a) Rapport du Conseil d'Etat au Grand Conseil sur le programme quadriennal (1993-1996) de l'aide à domicile. ( -) RD262 b) Projet de loi du Conseil d'Etat modifiant la loi sur l'aide à domicile (K 1 2) (financement du 2e programme quadriennal - 1997-2000 - de l'aide à domicile). ( -)

PL7497Ce projet de loi déposé par le Conseil d'Etat le 27 août 1996 a été renvoyé par le Grand Conseil lors de sa séance du 12 septembre 1996, à la commission des affaires sociales.La commission des affaires sociales, présidée jusqu'au 11 novembre 1996 par Mme Claude Howald, puis dès le 12 novembre 1996 par M. Pierre Marti, s'est réunie à six reprises pour traiter le projet de loi. Assistaient aux travaux de la commission, MM. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et et de la santé, Albert Rodrik, directeur de cabinet, et Robert Cuenod, directeur de l'action sociale.** *1. IntroductionAu cours de ces dernières années, une nouvelle répartition des ressources au sein du système de soins a conduit à un transfert progressif des soins hospitaliers vers les soins à domicile.Dans notre canton, cette évolution a été encouragée par la population qui, en février 1992, par un vote, a inscrit l'aide à domicile dans un système de santé moderne tout en lui donnant les moyens nécessaires à un développement rapide.Dans le rapport présenté au Grand Conseil, le Conseil d'Etat fait le bilan des 36 premiers mois d'application de la nouvelle législation (du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1995) en examinant les activités des différents organes chargés d'appliquer la loi (commission cantonale de l'aide à domicile, services privés d'aide et de soins à domicile et communes).Retraçant l'évolution des prestations (aides ménagères, aides familiales, soins corporels, soins infirmiers, repas à domicile, sécurité à domicile), le Conseil d'Etat constate qu'elles ont augmenté globalement d'environ 30% alors que le nombre des clients a augmenté d'environ 27%, la différence s'expliquant par l'augmentation du nombre de situations complexes.En 1995, 1 465 collaboratrices aident, à leur domicile, plus de 16 000 clients, qui sont des personnes âgées (80% des clients ont plus de 65 ans) et très âgées (50% des clients ont plus de 80 ans).De manière générale, le Conseil d'Etat considère que la nouvelle législation a permis d'obtenir des résultats clairement positifs: tout en répondant aux besoins des clients, le développement des prestations a permis de diminuer les prises en charge dans les hôpitaux - dont les subventions, en 1996, sont diminuées de 16,5 millions de francs - et dans les établissements médico-sociaux pour personnes âgées (EMS) - dont la construction est soumise à un moratoire.Certains défauts ont cependant été constatés au niveau du fonctionnement des centres de quartier: c'est pourquoi le Conseil d'Etat propose de modifier la loi en donnant une nouvelle définition des centres d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile, qui seront placés sous la responsabilité d'un coordinateur.Enfin, le Conseil d'Etat, entendant poursuivre le transfert des soins hospitaliers vers les soins à domicile et maintenir le moratoire sur la construction de nouveaux EMS, propose au Grand Conseil de voter un 2e crédit quadriennal pour l'aide à domicile (1997-2000), d'un montant total de 289 500 000 F, qui continuera à être partiellement financé par le centime additionnel pour l'aide à domicile, accepté en votation populaire du 16 février 1992.2. Point de vue du Conseil d'EtatM. Guy-Olivier Segond présente le rapport du Conseil d'Etat qui est constitué de deux volets concernant le projet de loi modifiant la loi d'aide à domicile (K 1 2) au financement du 2e programme quadriennal 1997-2000 de l'aide à domicile: - le premier concerne l'évaluation du fonctionnement à ce jour (1993-1996);- le second apporte certaines modifications grâce à des propositions concrètes de réorganisation de l'aide à domicile.M. Guy-Olivier Segond commente l'évolution du budget alloué aux soins à domicile en comparaison du budget des Hôpitaux universitaires de Genève.Reprenant le rapport du Conseil d'Etat, il relève que l'on peut analyser l'effet du transfert (pages 80-82).A. Subventions cantonales (1992-1996)A.1 De façon théoriqueL'évolution théorique des subventions cantonales de 1992-1996 (selon un taux d'inflation de + 8,2%) serait la suivante 19921996Hôpitaux (HUG)603 008652 454Aide à domicile 34 574 37 409TOTAL637 582689 863A.2 En réalitéL'évolution réelle des subventions cantonales a été bien différente de l'évolution théorique:19921993199419951996Hôpitaux (HUG)603 008599 002597 313583 474592 363(-60 091)Aide à domicile 34 574 40 656 46 450 53 730 60 150(+22 741)TOTAL637 582639 658643 763637 204652 513(-37 350)A.3 CommentairesDu point de vue de l'Etat - qui verse les subventions cantonales -, les subventions qui étaient, au total, en 1992, de 637 582 000 F pour les soins hospitaliers et les soins à domicile auraient dû s'élever, en 1996, à 689 863 000 F si elles avaient été indexées au coût de la vie (soit: +8,2%).Or, en réalité, les subventions cantonales pour les soins hospitaliers et pour les soins à domicile se sont élevées à 652 513 000 F. Elles sont donc inférieures de 37 350 000 F à l'évolution du coût de la vie !A l'intérieur du système de soins, on voit que les soins hospitaliers sont en forte diminution (-60 millions de francs) alors que les soins à domicile sont en forte hausse (+22 millions de francs), ce qui correspond à la volonté populaire.Ce même phénomène se répète si l'on examine non plus les subventions cantonales, mais les budgets globaux, qui tiennent compte des subventions de l'Etat et des versements des caisses-maladie.B. Budgets globaux (1992-1996)B.1 De façon théoriqueL'évolution théorique des budgets globaux de 1992-1996 (selon un taux d'inflation de +8,2%) serait la suivante:19921996Hôpitaux (HUG)  964 7041 043 809Aide à domicile   64 590   69 886TOTAL1 029 2941 113 695B.2 En réalitéL'évolution réelle des budgets globaux a été bien différente de l'évolution théorique:19921993199419951996Hôpitaux (HUG)  964 704  966 499  981 780  974 227  980 243(-63 566)Aide à domicile   64 590   70 150   81 000   88 150   93 629(+23 743)TOTAL1 029 9241 036 6491 062 7801. 062 3771 073 872(-39 823)B.3 CommentairesEn 1992, le budget total des soins hospitaliers et des soins à domicile (subventions étatiques et aux assurances-maladie) s'élevait à 1 029 924 000 F, soit 964 704 000 F pour les HUG et 64 590 000 F pour l'aide et les soins à domicile.Selon l'évolution du coût de la vie - qui a été de +8,2% sur la période 1992-1996, le budget total des soins hospitaliers et des soins à domicile aurait dû être de 1 113 695 000 F, soit 1 043 809 000 F pour les HUG et 69 886 000 F pour l'aide et les soins à domicile.Dans la réalité, l'évolution des budgets globaux est différente:a) le budget total des soins hospitaliers et des soins à domicile qui aurait dû être, en 1996, selon l'évolution du coût de la vie, de 1 113 695 000 F a été, en réalité, de 1 073 872 000 F (soit une diminution de 39 823 000 F par rapport à l'évolution du coût de la vie depuis 1992);b) le budget des HUG qui aurait dû être en 1996, selon l'évolution du coût de la vie, de 1 043 809 000 F a été, en réalité, de 980 243 000 F (soit une diminution de 63 566 000 F par rapport à l'évolution du coût de la vie depuis 1992);c) le budget des soins à domicile, qui aurait dû être, en 1996, selon l'évolution du coût de la vie, de 69 886 000 F a été, en réalité, de 93 629 000 F (soit une augmentation de 23 743 000 F par rapport à l'évolution du coût de la vie depuis 1992).** *Période 1997-2000En ce qui concerne la période 1997-2000, M. Guy-Olivier Segond explique que les prévisions et les calculs du Conseil d'Etat ont été faits de la manière suivante:a) en 1997, les subventions aux soins hospitaliers et aux soins à domicile s'élèvent à 667,4 millions de francs, soit 602,9 millions pour les soins hospitaliers et 64,5 millions pour les soins à domicile;b) sur la période 1997-2000, cette somme est indexée au coût de la vie présumée selon les prévisions de 6 instituts. Sur cette base, le montant total des subventions aux soins hospitaliers et aux soins à domicile serait, en 2000, de 693,5 millions de francs;c) la répartition des tranches annuelles entre les soins hospitaliers et les soins à domicile se fait en faveur des soins à domicile - qui progressent plus vite que les soins hospitaliers ;d) le tableau ci-après montre les progressions. Il a servi à calculer les tranches annuelles du crédit quadriennal qui figure dans la loi;1997199819992000TOTAL667,4676,4684,9693,5Hôpitaux602,9606,4609,9613,5Aide à domicile 64,5 70,0 75,0 80,0e) à noter que l'augmentation totale des subventions pour les soins à domicile est de 16 millions de francs en 2000, soit environ le rendement du centime additionnel, voté en février 1992, qui est maintenu pour une nouvelle période de 4 ans. Le centime couvre donc la progression de la dépense, pas la dépense elle-même.Il s'ensuit un débat entre les commissaires et le Conseiller d'Etat sur la validité de la prise en compte du coût de la vie et non du coût de la santé ainsi que sur la non-prise en considération du coût des EMS dans les calculs.Les avis sont partagés sur le fait que l'aide à domicile aurait permis de contenir le coût des hospitalisations.M. Guy-Olivier Segond présente la démarche qui a précédé l'élaboration de ce projet de loi. Celle-ci a consisté dans une évaluation du système réalisée par deux instances: premièrement un consultant extérieur et deuxièmement par un groupe présidé par M. Bernard Gruson ayant pour mission de régler la question du fonctionnement des centres de quartier et de commune.Ces deux rapports ont servi de base à l'élaboration de la modification légale de la loi d'aide à domicile.Les changements notables se situent:a) dans la réorganisation de la commission cantonale d'aide à domicile selon le même schéma que les autres établissements publics (introduction d'un comité de direction, etc.);b) dans la restructuration des centres de quartier et de commune avec l'intégration des services et un coordinateur à la tête de chaque centre.3. AuditionsAudition de la Fédération des services privés d'aide et de soins à domicile (désignée ci-après: FSAD) représentée par Mmes Marcelle Perrin, directrice de l'AGAD, Maryse Valmalle Perron, directrice de l'APADO, M.-O. Michau, directrice du SASCOM, MM. R. Ducret, vice-président de l'AGAD, et F. Payot, président de la Croix-Rouge genevoise et président de la FSAD.M. Payot fait un bref historique de création de la FSAD depuis 1991.En ce qui concerne les cinq dernières années, il dresse un bilan positif de la collaboration entre les membres de ladite fédération, permettant ainsi la conduite d'une action commune pour les soins et l'aide à domicile. Il relève que le rapport du Conseil d'Etat a été examiné avec intérêt par la FSAD et que cette dernière adhère tant au diagnostic qu'aux priorités fixées pour l'avenir.Les commissaires souhaitent des précisions sur différents points concernant le nombre de personnes âgées prises en charge par les soins à domicile, en lieu et place des EMS.Il est répondu qu'il n'y a pas de chiffres précis mais que l'on relève qu'il y a 10 000 clients dont 50% de 80 ans et plus.Ils s'interrogent sur la réduction de la durée moyenne des jours d'hospitalisation qui pourrait être une indication de substitution aux soins à domicile. Les éléments en possession de la FSAD ne permettent pas une réponse précise.Les commissaires débattent sur la pertinence d'un dossier unique. De plus, une discussion s'engage avec les représentants de la FSAD sur la ventilation des coûts horaires par intervention. Les commissaires sont unanimes à souligner que la FSAD doit tendre à favoriser la polyvalence de ses collaborateurs et continuer à rationaliser son activité.1re audition de M. Bernard Gruson, directeur général de Belle-IdéeM. Bernard Gruson explique qu'il a présidé une commission comprenant des représentants de la FSAD, des communes et de l'Hospice général chargée d'établir un rapport à l'intention du chef du département de l'action sociale et santé. Il relève que ce rapport a porté essentiellement sur le bilan des secrétariats des centres et sur l'organisation du système de l'aide à domicile et de l'action sociale.Suite aux problèmes constatés et aux auditions effectuées, des propositions ont été faites:1. Les neuf principes directeurs repris dans le rapport du Conseil d'Etat.2. Un nouveau modèle d'organisation avec trois suggestions qui consistent:a) à mettre le client au centre du dispositif;b) à clarifier les compétences de chacun, donner les moyens de travailler à la commission cantonale et créer un bureau pour les affaires courantes;c) à créer un comité de direction pour engager les responsables dans des programmes concertés.Certains commissaires relèvent la complexité de la collaboration des travailleurs des centres, entre eux, dans la mesure où ils sont dépendants d'employeurs différents. M. Bernard Gruson rappelle que la commission a dû tenir compte du passé et faire des propositions immédiatement réalisables. Enfin, il souligne que la nouvelle structure va permettre de sensibiliser les différents intervenants à une meilleure coordination.Audition de l'Association des communes genevoises (désignée ci-après: ACG) représentée par Mmes Madeleine Bernasconi, maire de Meyrin, G. Falquet, conseillère administrative de Vernier, et M. Michel Hug, secrétaire général de l'ACG.Les représentants de l'ACG se déclarent dans l'ensemble satisfaits des résultats obtenus dans le cadre de la première période d'application du nouveau dispositif en matière d'aide et de soins à domicile. Par ailleurs, ils sont très favorables au nouveau concept défini pour le deuxième programme quadriennal et ont apprécié d'être associés à l'élaboration de cette nouvelle étape.Les représentants des communes insistent sur la consolidation de la cohésion des secteurs qui peuvent se concrétiser par des moyens de communications simplifiés ou par une signalisation homogène.L'ACG ne se prononce pas sur la question de l'employeur unique malgré des positions mitigées relatives à la grandeur de la commune. Ils souhaitent laisser aux communes une libre appréciation de la situation. De plus, ils sont attentifs au renforcement de la coordination des différents intervenants du terrain tout en respectant leurs identités propres. Ils attirent l'attention des commissaires sur le fait qu'il faudra veiller à respecter la répartition des rôles de chaque partenaire public et à ne pas effectuer de transferts supplémentaires sur les communes.Un commissaire se demande s'il ne devrait pas y avoir une discussion sur la répartition des tâches entre les communes et le canton.M. Hug affirme qu'il n'y a pas de réponse unique à des préoccupations multiples. Mme Bernasconi ajoute que la commune sera toujours proche du citoyen pour résoudre ses problèmes sociaux et relève que le rôle du canton est complémentaire à celui des communes. En effet, il n'existe pas toujours d'infrastructure sociale dans les petites communes. C'est l'Hospice général qui supplée à cette absence.Un commissaire donne l'exemple du fonctionnement de Meyrin comme référence d'un employeur unique Un commissaire s'inquiète des doublons possibles dans les centres de quartier entre les assistants sociaux de l'Hospice général et ceux des communes.M. Hug répond qu'il existe des structures d'aiguillage qui canalisent les cas lourds vers l'Hospice général ou la commune. Il n'y a donc pas double action.Mme Falquet explique que le bon cadrage vise à ce que chacun trouve sa place dans le domaine de l'aide sociale et souligne la nécessité de mettre l'usager au centre des préoccupations.Audition des représentants des syndicats et du personnel dans la précurse représentés par Mmes M. Cattani, R. Mimbela, J. Haller, O. Fioux et M. R. Grand.Les représentants des syndicats relèvent le bilan positif du développement de l'aide à domicile.Les syndicats se félicitent de l'esprit qui a régné lors des négociations avec les employeurs, finalisées par une convention collective entrée en vigueur le 1er janvier 1995.Mme Cattani soutient la version du budget figurant dans le projet de loi car l'effort financier permettra d'assurer l'accueil à domicile de personnes gravement handicapées et de poursuivre la formation du personnel de base.M. Grand insiste sur la nécessité de favoriser la centralisation. Il confirme l'approbation des syndicats concernant les nouvelles structures qui régissent les centres (Conseil d'administration, coordinateur).Les syndicats sont favorables à un employeur unique pour les secrétariats des centres et soutiennent la motion 1069.Audition des représentants de SITEX SA représentée par MM. John Spycher et Raphaël Negron, directeurs.M. Negron présente SITEX, société fondée en 1991. Ce service privé offre, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, une solution alternative à l'hospitalisation systématique ou prolongée. Des pharmaciens et infirmières assurent des soins à domicile (chimiothérapie, etc.). SITEX bénéficie d'un mandat de prestations du Conseil d'Etat pour pharmacie d'hospitalisation à domicile.Le souhait de SITEX est de pouvoir jouer un rôle actif dans le secteur de l'aide à domicile.M. Negron souligne la collaboration qui règne actuellement avec les autres services qui font appel à eux, en particulier pour des cas complexes.Il confirme que les prestations de SITEX sont considérées comme remboursables par toutes les caisses-maladie.SITEX émet le souhait de faire partie de la commission cantonale d'aide à domicile pour mieux faire entendre le point de vue des privés.Les commissaires se rallient au point de vue de M. Guy-Olivier Segond, à savoir que la prise en compte de SITEX se fera dans le cadre de la planification sanitaire et des mandats de prestations demandés par la LAMal.Audition des représentants de l'Association des médecins du cantonde Genève (désigné sous AMG) représentée par le Dr Claude Aubert etM. J.-M. GuinchardLe Dr Aubert expose la position des médecins vis-à-vis du bien du patient. Il remarque que, souvent, l'hospitalisation n'est pas bien ressentie par les patients qui préfèrent rester chez eux. L'AMG est favorable aux soins à domicile car ces derniers concourent au confort du malade.Il souligne les difficultés soulevées par la large définition «des soins à domicile». En effet, l'aide est souvent nécessaire, mais seuls les soins sont pris en considération par la LaMal. Pour certains patients de condition économiquement faible, l'hôpital reste plus abordable. Il insiste sur le fait qu'il ne faut pas développer une aide à deux vitesses. Le Dr Aubert estime qu'il est capital de favoriser l'aide à domicile mais que les soins à domicile ont relativement peu d'effet sur la fréquentation hospitalière.Un commissaire propose la création d'une commission consultative d'aide à domicile par quartier intégrant les médecins généralistes et les représentants sociaux pour établir une meilleure coopération.Le Dr Aubert approuve entièrement cette proposition.Audition des représentants des Foyers de jour représentés par Mmes Vidoudez, directrice du Foyer des cinq colosses, Blineau, de la Fondation Butini, et M. A. Pilet, de la Fondation Butini.Mme Vidoudez fait un historique du développement des foyers de jour depuis la fin des années 60. Ces derniers ont pour mission d'être des lieux d'accueil et de soutien pour les personnes âgées, mais pas des lieux de traitement. Les foyers sont gérés par des associations ou fondations, sauf celui des cinq colosses.Il ressort des divers échanges que les foyers de jour ne sont concernés que pour une toute petite part des crédits d'aide à domicile. Néanmoins, il est relevé que ces lieux d'accueil permettent à de nombreuses personnes âgées de rester à domicile grâce à cette prise en charge de jour. Cette indication est toujours accompagnée d'un certificat médical.Les personnes représentant ces organismes sont heureuses de la prise en compte des foyers de jour et soulignent la bonne collaboration avec les services de soins à domicile.2e audition de M. Bernard Gruson, directeur général de Belle-IdéeIl rappelle les grands axes de la structure qui régit les soins à domicile sont du même modèle que les hôpitaux universitaires genevois.M. Bernard Gruson estime qu'il est faux d'opposer le bénévolat et le professionnalisme dans le cadre de l'aide et des soins à domicile. Il est souhaitable d'encourager le volontariat en le soutenant par la formation et l'encadrement nécessaire.Un commissaire soulève le problème du transfert du système hospitalier sur l'aide et les soins à domicile, alors que l'on ne cite pas le transfert des EMS.M. Bernard Gruson relève que certains transferts des secteurs hospitaliers et des EMS ont eu lieu mais que le résultat n'est pas encore suffisant au niveau de l'organisation.M. Bernard Gruson répond à une commissaire sur la théorie qui soutient que l'augmentation de l'aide à domicile n'a pas d'effet sur la diminution des coûts hospitaliers. Il rétorque que, sous la pression de la LaMal et de la situation économique, une politique de diminution du nombre et de la durée des hospitalisations est très perceptible actuellement.Une commissaire soulève la complexité et la reconnaissance insuffisante du poste de coordinateur des centres. Elle craint que ce statut ne puisse pas convenir à long terme.Un débat nourri s'instaure entre les commissaires sur les moyens d'évaluation indispensable au contrôle de qualité de interventions, de l'organisation du système et surtout de la «juste réponse» aux attentes de la population.Un commissaire estime primordial que des objectifs et les moyens financiers soient fixés au niveau des centres.4. DiscussionsCertaines précisions sont apportées sur le CFC d'aide familiale. Certains commissaires s'interrogent sur l'augmentation du budget alloué aux soins à domicile et sur l'impact de la LaMal en matière de participation financière. Un débat nourri s'instaure entre les commissaires sur les aspects financiers de la nouvelle loi et surtout sur les futurs effets de la rationalisation des services d'aide et de soins à domicile sur le nouveau crédit.M. Guy-Olivier Segond confirme que la participation de la LaMal figure dans le budget mais selon une estimation, car les tarifs-cadre contre lesquels des recours ont été déposés n'ont pas été tranchés par le Conseil fédéral depuis onze mois.Les commissaires relèvent que les prestations des soins et aide à domicile ont été améliorées durant ces quatre ans grâce à l'élargissement des horaires le matin, le soir et les week-ends.M. Guy-Olivier Segond insiste sur le fait que le système de santé dépend de la législation fédérale et cantonale. Ce système des soins à Genève est divisé en deux grands types, les soins hospitaliers et les soins à domicile. Dans chacun des deux secteurs, il y a des acteurs privés et publics (dans lesquels sont compris les services privés subventionnés). Grâce à la LaMal des mandats de prestation doivent être délivrés par le Conseil d'Etat ainsi que la mise en place obligatoire d'une comptabilité analytique pour le 1er janvier 1998.** *Le vote d'entrée en matière du projet de loi est voté à l'unanimité.5. Commentaire article par articleRépondant aux demandes des commissaires, le département de l'action sociale et de la santé remet, le 19 novembre 1996, à la commission des propositions d'amendement concernant l'article 9, alinéa 2, et l'article 14, alinéa 4.Ces amendements visent particulièrement à mettre en place une évaluation régulière du système de l'aide et soins à domicile, sur le modèle de la loi sur le RMCAS.Article 1), 2e considérant, article 3), lettre d: pas de commentaire.OUI à l'unanimité.Article 4), lettre a: pas de commentaire.OUI à l'unanimité.Article 4), lettre b: nouvelle.On y définit les centres où l'on «regroupe et intègre» les différentes activités. C'est la base légale du dossier unique.OUI à l'unanimité.Article 4), lettre c: pas de commentaire.OUI à l'unanimité.Vote de l'article 4OUI à l'unanimitéArticle 6), alinéa 2: une précision est donnée concernant les associations de bénéficiaires de prestations à domicile. Il s'agit des associations de personnes âgées, les PVA, les associations d'handicapés, etc. OUI à l'unanimité.Article 6), alinéa 5: des précisions sont données concernant les «groupes de travail». Ils sont composés de membres de la commission et de personnes extérieures. Leurs mandats seront limités strictement dans le temps.De plus, l'innovation consiste en la participation à la commission cantonale de cinq représentants du personnel des centres dont l'élection est organisée par le service des votations et élections.OUI à l'unanimitéVote de l'article 6OUI à l'unanimitéArticle 7): le texte antérieur est précisé et mis en harmonie avec l'article 4 (nouveau).OUI à l'unanimité.Article 7A), alinéa 1: cet article instaure une organisation comparable à celle des Hôpitaux universitaires de Genève. La commission cantonale correspond au conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève et chapeaute le comité de direction. En dessous se trouvent les centres d'action sociale et de santé. Le président du comité de direction ne sera pas le même que celui de la commission cantonale.OUI à l'unanimité.Article 7A), alinéa 2: le poste figure au budget du département de l'action sociale et de la santé. C'est un poste à plein temps qui permettra de faire travailler ensemble toutes les directions de service.OUI à l'unanimité.Vote de l'article 7 A)OUI à l'unanimitéArticle 7B), alinéa 1: pas de commentaire.OUI à l'unanimité.Article 7B), alinéa 2: Mme Torracinta-Pache propose d'amender le texte en rajoutant «cette nomination est renouvelable une fois».Vote de l'amendement de Mme Torracinta-Pache oui  : 2 (1 S - Ve) non  : 5 (4 L - 1 R) abst  : 6 (2 DC - 1 S - 2 ADG - 1 R) REFUSEVote de l'article 7 B, alinéa 2 oui  : 11 (4 L - 2 R - 2 DC - 2 ADG - 1 S) non  : 0 abst  : 2 (1 S - Ve)Article 7B), alinéa 3 (nouveau): un amendement qui constitue un nouvel article est proposé par deux commissaires (Schaller-Clerc). «3 Chaque centre constitue une commission consultative à laquelle sont associés les usagers et les partenaires publics et privés. Elle se réunit au moins deux fois l'an.»Vote de l'article 7B), alinéa 3 oui  : 13 (3 ADG - 2 S - 1 Ve - 2 DC - 1 R - 4 L) non  : 0 abst  : 1 RArticle 9), alinéa 2: nouvelle formulation. «Ces documents et directives, élaborés et tenus à jour par le département de l'action sociale et de la santé, portent notamment sur les domaines suivants:».OUI à l'unanimité.Article 9), alinéa 4: nouvelle formulation. «Les effets de la présente loi sont évalués par une instance extérieure. Tous les deux ans, en septembre, le Conseil d'Etat présente au Grand Conseil un rapport communiquant les résultats de cette évaluation.»En note marginale indiquer: «Mesures d'organisation et évaluation».OUI à l'unanimité.Article 14), alinéa 1: un débat s'instaure face à l'amendement du Groupe libéral de la commission qui remet en question le montant du crédit quadriennal. Ce groupe propose l'amendement suivant :1 En application de l'article 12, alinéa 1, un crédit de 240 000 000 F est ouvert au Conseil d'Etat.3 Il est libéré par tranches annuelles, après présentation d'un rapport d'évaluation, dont le montant, inscrit au budget de l'Etat est le suivant:a) 60 000 000 F en 1997b) 60 000 000 F en 1998c) 60 000 000 F en 1999d) 60 000 000 F en 2000Vote de l'amendement oui  : 4 L non  : 10 (3 ADG - 2 S - 1 Ve - 2 DC - 2 R) abst  : 0REFUSÉVote de l'alinéa 1 de l'article 14 oui  : 10 (3 ADG - 2 S - 1 Ve - 2 DC - 2 R) non  : 0 abst  : 4 LArticle 14), alinéa 2: pas de commentaire.Vote de l'alinéa 2 de l'article 14 oui  : 10 (3 ADG - 2 S - 1 Ve - 2 DC - 2 R) non  : 0 abst  : 4 LArticle 14), alinéa 3: pas de commentaireVote de l'alinéa 3 de l'article 14 oui  : 10 (3 ADG - 2 S - 1 Ve - 2 DC - 2 R) non  : 0 abst  : 4 LArticle 14), alinéa 4: nouvelle formulation: «en couverture partielle des dépenses prévues à l'alinéa 3, pour la période 1997-2000, la perception d'un centime additionnel par franc et fraction de franc sur le montant de l'impôt sur le revenu et la fortune des personnes physiques, acceptée en votation populaire le 16 février 1992, est maintenue pour les exercices fiscaux 1997, 1997, 1999 et 2000».OUI à l'unanimité.Vote de l'article 14 oui  : 10 (3 ADG - 2 S - 1 Ve - 2 DC - 2 R) non  : 0 abst  : 4 L6. Conclusion et voteQuatre ans après le vote de février 1992 inscrivant l'aide à domicile dans un système de santé moderne, on ne peut que confirmer la valeur de ce service à la population. L'aide à domicile est un facteur capital pour maintenir l'insertion sociale.En effet, grâce aux multiples interventions des services d'aide et soins à domicile, tout individu peut bénéficier, malgré ses problèmes de santé et d'isolement, de l'environnement affectif et sécurisant que représente son «chez-soi». De plus, les commissaires ont pris en compte le fait que les soins de base font partie intégrante du système social permettant de maintenir la personne en santé.L'expérience de ces trente-six derniers mois permet, dans ce projet de loi, d'améliorer la structure qui régit l'aide et les soins à domicile par la création d'un comité de direction de l'aide à domicile.La nouvelle loi poursuit la rationalisation déjà entamée par les premières fusions des services d'aide, notamment le service d'aide AMAF, SAF et aides ménagères de la Ville de Genève. De plus, elle propose une nouvelle définition et réorganisation des centres de quartier qui deviennent des centres d'action sociale et de santé sous la houlette d'un coordinateur. Cette dernière fonction devrait favoriser l'unité de gestion. Cette logistique révisée doit permettre aussi de renforcer la polyvalence, la coordination des collaborateurs et, si possible, d'offrir une réponse personnalisée à l'usager.Ces différents éléments de refonte et de recentrage du système d'aide et de soins à domicile vont modifier sensiblement l'approche des intervenants. Ces derniers doivent fournir des prestations de qualité tout en veillant à une utilisation optimale des ressources dont ils disposeront. Cela implique adaptation et formation. Au vu de ce qui précède, la commission, à l'unanimité, a approuvé le projet de loi 7497.Elle vous recommande donc, Mesdames et Messieurs les députés, d'en faire de même.2021Premier débatMme Marie-Françoise de Tassigny, rapporteuse (R). Je dirai simplement que ce projet de loi renforce et améliore la politique de santé menée à Genève. Il permettra d'offrir un véritable choix de vie aux plus faibles, atteints dans leur santé. Nous sommes heureux qu'il ait été approuvé à l'unanimité de la commission, et nous vous recommandons de faire de même. Mme Claire Torracinta-Pache (S). Je voudrais tout d'abord remercier Mme de Tassigny qui, in extremis, a été nommée rapporteuse de notre commission. Elle a rendu son rapport dans les trois ou quatre jours. Il fallait le faire ! Dont acte et encore merci !Ce projet de loi recueille notre soutien, notamment en ce qui concerne le prochain plan quadriennal de financement de l'aide et des soins à domicile. D'une part, il maintient le centime additionnel voté en 1992, en couverture partielle des dépenses prévues et, d'autre part, stipule une augmentation des tranches annuelles qui progressent plus que celles affectées aux soins hospitaliers. Cela nous semble judicieux si l'on songe que l'un des buts de cette loi est de favoriser le maintien à domicile plutôt que l'hospitalisation.Ce financement devrait permettre de répondre aux besoins actuels et futurs inhérents au maintien à domicile de personnes fortement handicapées et aux besoins de formation des collaborateurs.De toute évidence, il fallait refuser l'amendement présenté en commission par le parti libéral, qui consistait à ramener le crédit quadriennal prévu de 289 millions à 240 millions. Si cet amendement avait été accepté, il aurait été impossible de faire face aux besoins non seulement futurs mais actuels. Une telle réduction aurait probablement eu pour conséquence de renverser à nouveau la vapeur, à savoir une augmentation des coûts hospitaliers. Elle aurait également signifié une augmentation du coût des soins inférieure à celle du coût de la vie, ce qui aurait été demander beaucoup.Nous sommes également favorables à une évaluation bisannuelle de l'organisation et de son fonctionnement, parce que plus efficace qu'une évaluation annuelle.Nous acceptons également les modifications touchant au fonctionnement de l'organisation, mais considérons qu'il s'agit là d'un minimum. Nous sommes conscients qu'il faut tenir compte du passé, du chemin déjà parcouru et des différents partenaires impliqués. Pour nous, il ne s'agit que d'une étape qui devra être suivie par d'autres si nous voulons vraiment atteindre une efficacité maximale et placer le client au centre du dispositif, tel que préconisé dans le rapport Gruson, du nom du président du groupe de travail qui l'a élaboré. Ce rapport présente un constat plutôt sévère du fonctionnement actuel, ainsi que plusieurs propositions pour l'améliorer.Certaines de ces propositions ont été reprises dans le projet de loi, comme la mise en place d'une organisation par secteur, au moyen de centres d'action sociale et de santé regroupant les différents partenaires. Cela nous semble être le préalable indispensable au dossier unique par client - une évidence à nos yeux - mais un dossier compliqué à établir par plusieurs partenaires au service d'une même personne.Autre innovation : la mise en place d'un comité de direction, présidé par une personne nommée à plein temps par le Conseil d'Etat et chapeautée par la commission cantonale. Cette commission correspond au conseil d'administration des HUG.Suite à un amendement proposé en commission, le projet de loi prévoit encore la création d'une commission consultative, réunissant usagers et partenaires publics et privés, telle que la proposait une motion de la gauche sur laquelle nous reviendrons ultérieurement.Voilà les points positifs qui nous font accepter ce projet de loi.Il n'en demeure pas moins que la réunion dans un même centre de trois services privés d'aide et de soins à domicile - l'AGAD, le SASCOM et l'APADO - ainsi que de deux services publics ou parapublics - le service social de l'Hospice général et ceux de la Ville et des communes - n'est pas sans poser quelques problèmes : employeurs différents pour les collaborateurs d'un même centre, multiplicité des interlocuteurs du client, risques de doublons entre les services sociaux et manque de coordination.Le projet de loi ne résoudra pas tout, il faut bien le reconnaître, notamment pour ce qui est de la coordination. En effet, si tous reconnaissent l'importance de la coordination entre ces interlocuteurs différents, la réponse donnée laisse perplexe. Le rapport Gruson prévoyait que chaque centre serait dirigé par un coordinateur, nommé pour quatre ans par le comité de direction. Précisons que l'importance du cahier des charges de ce coordinateur impliquera un temps de travail considérable, surtout dans les grands centres. A notre avis, le rôle de ce coordinateur sera fondamental pour l'efficacité et le bon fonctionnement de la structure.Le projet de loi du Conseil d'Etat va moins loin que le rapport Gruson, puisqu'il propose une formulation différente : chaque centre est placé sous la responsabilité d'un coordinateur nommé pour deux ans, ce qui est vraiment un minimum, par le comité de direction sur proposition des collaborateurs. De plus, la personne désignée - un peu à l'instar d'un doyen de collège, comme nous l'a expliqué M. Segond - assumera cette tâche en plus de son activité de collaborateur du centre et ne recevra qu'une indemnité supplémentaire. Cette solution ne me paraît pas satisfaisante, et l'avenir le prouvera sans doute.On m'a bien chuchoté dans le creux de l'oreille qu'il s'agissait là du résultat d'une négociation taboue entre le Conseil d'Etat et les syndicats, et qu'il ne fallait surtout pas y revenir. N'étant ni conseillère d'Etat ni syndicaliste, mais une députée ayant à coeur que le fonctionnement d'aide et des soins à domicile soit performant, je vous le dis très franchement : autant faut-il éviter de trop hiérarchiser une structure, autant ne faut-il pas tomber dans la «chef-phobie»; il convient de reconnaître l'utilité d'un bon directeur à qui l'on donne les moyens et le temps d'accomplir sa tâche.Dernier point négatif : le manque de locaux adéquats dans certains secteurs, locaux devant être mis à disposition par les communes. Ils sont indispensables à la mise sur pied de centres sociaux efficaces, ces derniers devant offrir de bonnes conditions de travail aux collaborateurs qui doivent placer le client au centre du dispositif.D'autres améliorations seront discutées quand le rapport sur la motion 1069, qui traite du même sujet, sera inscrit à notre ordre du jour.Je conclus sur une note optimiste : celle des réactions extrêmement positives de personnes ayant bénéficié de l'aide et des soins à domicile et de leur entourage. Ces réactions sont aussi importantes que les simples constats de la diminution des jours d'hospitalisation et de ses conséquences économiques. Mme Gabrielle Maulini-Dreyfus (Ve). Bien des choses ayant été dites par Mmes de Tassigny et Torracinta-Pache, je ne reviendrai que sur quelques points.Notre soutien à ce projet est entier, parce qu'il correspond à l'esprit de la loi d'il y a quatre ans. Il ne s'en différencie que par les moyens mis à disposition pour atteindre les objectifs. Ces moyens devraient permettre de combler les quelques lacunes existant encore dans l'aide à domicile, telle que décrite voici quatre ans, en matière d'organisation, de coordination et de collaboration.Malheureusement, le rapport Gruson, qui devait permettre le travail de ce Grand Conseil et des députés de la commission, nous est parvenu très tardivement. Par conséquent, il en a été de même pour le rapport du Conseil d'Etat et le projet de loi : nous les avons reçus trop tard pour que nous ayons pu approfondir notre travail en commission.Par conséquent, nous acceptons ce projet de loi qui permet à l'aide à domicile de continuer sur sa lancée, mais qui traite peu des moyens pour développer la coordination souhaitée dès l'origine de la loi. Le traitement de motions en commission devrait suppléer au projet actuel.La question des locaux a déjà été évoquée. En commission, on nous a dit qu'ils existaient dans vingt secteurs sur vingt-trois. Certes, ils existent, mais ils ne répondent pas à l'objectif voulu, à savoir le regroupement des services. Bien moins de vingt secteurs sur vingt-trois remplissent cette exigence ! Or cette exigence constitue l'étape indispensable, comme l'a relevé Mme Torracinta-Pache, à la collaboration interne des services.Cette collaboration existe à l'égard des personnes prises en charge. Nul professionnel n'est assez sot pour s'imaginer pouvoir travailler dans son coin et se passer de concertation avec les autres collaborateurs intervenant dans le même foyer.Les services, eux, n'ont pas encore de motifs suffisants pour entamer une collaboration totale, centrée sur le patient. Je vous rappelle que cet objectif était inscrit dans la loi antérieure, tout comme celui d'établir des secteurs décentralisés qui répondent aux besoins des patients avant de répondre aux besoins des services représentés.Les locaux ne sont pas communs dans de nombreux secteurs. Dans d'autres, ils ne suffisent pas. Par conséquent, les conditions de leur affectation doivent être remplies rapidement, et c'est aux communes de s'en charger.L'organisation commune, dans les centres sectorisés, est des plus modestes. Le peu de temps que nous avons eu pour en débattre fait que nous acceptons finalement ce projet de loi, assorti de la proposition de nommer un coordinateur dans les conditions décrites par Mme Torracinta-Pache. Si le principe d'un mandat de coordinateur à durée limitée se justifie c'est parce que ce principe devrait se généraliser. Partout où c'est possible, il est souhaitable que les travailleurs compétents, à partir d'un certain nombre d'années de pratique, prennent des responsabilités sans pour autant les assumer à vie. Ils feraient ainsi une expérience et retourneraient ensuite à la pratique, c'est-à-dire à leur profession d'origine.Dans le cas présent, ce seul principe suffit à garantir l'absence de mainmise d'une catégorie sur une autre, puisque l'alternance de professionnels, appartenant à l'un ou à l'autre service, garantira la fiabilité de la négociation, de l'organisation et de la collaboration.Pour le surplus, minimiser ce poste relève de deux erreurs :La première aboutirait à se priver des moyens de concrétiser les secteurs, de procéder aux regroupements et d'intégrer les différentes activités de services, à teneur de l'article 4 b et l'article 7 b nouveau, alinéa 1.La fonction de directeur correspondrait mieux à l'objectif d'intégration que la qualification de coordinateur. Il ne s'agit pas de multiplier des niveaux hiérarchiques supplémentaires, mais, au contraire, de les créer là où ils sont nécessaires.La deuxième erreur singulariserait les domaines social et de la santé en les dévalorisant. Comme déjà dit, la fonction de coordinateur s'apparente bien plus à celle d'un directeur de collège qu'à celle d'un doyen; ces directeurs feraient bien d'intégrer dans leur carrière des retours à la pratique et ne pas la concevoir uniquement en termes administratifs ascensionnels. Une discussion sur le bénévolat a également eu lieu en commission. Certains députés ont déploré que les associations de bénévoles soient tenues à l'écart du développement de l'aide à domicile, en tout cas peu concernées. Nous affirmons ici que ces associations ne constituent pas une alternative. Ce n'est pas le bénévolat ou l'Etat providence ! Nous avons besoin des deux !Pour ce faire, la seule avancée, proposée par M. Schaller, que nous ayons faite est la concrétisation du colloque de secteurs évoqué dans le rapport Gruson. Ce colloque doit rassembler tous les partenaires locaux concernés par le secteur. M. Gilles Godinat (AG). Notre groupe accueille ce projet de loi avec une grande satisfaction, puisqu'il concrétise l'initiative telle que nous l'avons voulue à l'époque et prolonge l'effort déjà entrepris, comme l'ont relevé Mmes Torracinta-Pache et Maulini-Dreyfus.Je me bornerai à attirer votre attention sur deux points, le premier étant l'évolution des besoins. Ces derniers iront croissant tant quantitativement que qualitativement. Je n'énumérerai pas tout ce qui figure dans certains documents, mais je me limiterai à citer la part toujours croissante des troubles psychiques, telle qu'elle ressort des enquêtes menées à l'hôpital cantonal. Ne pas tenir compte de cette dimension nécessitera, plus tard, un effort de formation supplémentaire.Le deuxième point est le projet organisationnel présenté, à savoir une logique de proximité renforcée, que le projet favorise effectivement. C'est un bon argument pour défendre ce projet de loi qui permettra, dans les quartiers et les régions dotés de centres, de dynamiser toutes les potentialités et ressources locales, y compris le bénévolat si précieux dans les situations d'aide à domicile.La fonction de coordinateur, telle qu'elle est actuellement définie, c'est-à-dire avec un maximum de souplesse, permettra aux équipes de s'adapter aux situations et de développer des dynamiques qui empêcheront les structures de se figer, ce qui prétériterait l'avenir des centres de quartier tels que prévus.Nous sommes donc favorables à cette évolution et félicitons la commission de son travail. M. Olivier Vaucher (L). Je serai encore plus bref que notre collègue Godinat. Tout ce qui a été dit concernant l'aide et les soins à domicile et, en particulier, leurs bienfaits, n'est plus à répéter.Notre groupe ne se heurte qu'à un seul point : le financement. C'est pourquoi nous avons décidé d'apporter un amendement à l'article 14, alinéa 1.En effet, si nous prenons le projet budgétaire et le plan financier quadriennal précédent pour l'aide à domicile, nous constatons que nous avons commencé avec 34 millions pour terminer avec 60 millions en 1996. Il fallait accorder à ce service les moyens nécessaires pour répondre aux besoins de tous en matière d'aide et de soins à domicile. En 1996, ce service a tourné avec 60,15 millions. De nombreuses lacunes ont été décelées dans son organisation; beaucoup de travail reste à faire, et nous assurons les responsables de notre confiance.Comme le rapport Gruson a évoqué des possibilités de rationalisation de l'organisation, le groupe libéral ne vous proposera pas un amendement pour absorber le taux d'inflation inhérent à l'évolution du coût de la vie pour les quatre prochaines années. En effet, il estime qu'avec la fourchette financière accordée en 1996 et les indices fournis pour réorganiser et améliorer ce service celui-ci pourra effectuer un excellent travail avec le budget 1996 reconduit sur les quatre prochaines années.C'est pour ces raisons que je déposerai auprès de vous, Madame la présidente, l'amendement du parti libéral demandant le maintien du budget actuel de 60,15 millions qui, multiplié par quatre, totalisera 240,6 millions en lieu et place des 289,5 millions. Cela permettra une économie qui pourra être appréciée dans d'autres départements.Mme Maulini-Dreyfus a évoqué le bénévolat. Nous sommes heureusement tous d'accord pour que le bénévolat participe à l'activité future des soins et de l'aide à domicile. Je rappelle que les personnes auditionnées, professionnelles en la matière, avaient laissé entendre qu'il était appelé à disparaître. J'espère que nous veillerons à ce que ce bénévolat subsiste parallèlement aux organisations qui seront mises en place. M. Roger Beer (R). Tout a été dit et bien dit dans le rapport sur ce projet de loi. A la commission des affaires sociales, M. Vaucher a fait le même laïus en présentant son amendement et a donné à M. Segond l'opportunité de revenir systématiquement sur le tableau de la page 81 qui, comme par miracle, est devenu le tableau de la page 7. Peu importe, d'ailleurs, puisque je constate que vous ne l'avez toujours pas consulté.En commission, j'ai déclaré que, nonobstant l'importance du montant, ces 290 millions devaient être votés. J'avoue mieux comprendre, Monsieur Vaucher, qu'appartenant à un parti qui propose de diminuer sans autre les impôts de 15% vous ayez saisi l'occasion de proposer quelque chose de concret.Inutile de dire que la majorité du parti radical ne vous suivra pas; nous voterons le projet de loi tel qu'il est ressorti de la commission. M. Bernard Annen (L). Si un défi doit être relevé ces prochaines années, c'est bien celui de l'explosion des coûts des soins, qu'ils soient dispensés à domicile ou à l'hôpital. Pour s'en convaincre, il suffit de constater l'explosion parallèle des cotisations d'assurance-maladie.Nous sommes d'accord avec les principes généraux du projet de loi, contrairement à ce que laisse entendre M. Beer... (Brouhaha.)La présidente. Un peu de silence !M. Bernard Annen. Madame la présidente, laissez la vox populi s'exprimer ! La problématique des soins à domicile par rapport aux coûts de la santé n'a pas été démontrée. Contrairement à ce que dit Mme Torracinta, aucune des personnes auditionnées n'a pu démontrer la concrétisation des chiffres cités par M. Beer. En effet, ce projet de loi et le principe des soins à domicile n'induisent pas nécessairement une diminution des coûts hospitaliers. Personne, vraiment personne, excepté peut-être Mme Torracinta, n'a pu affirmer le contraire, et c'est ce qui nous préoccupe particulièrement.L'interprétation des chiffres par des statisticiens n'a d'égale que l'interprétation de la loi par des avocats.C'est dire que plusieurs interprétations sont possibles et selon le côté où l'on se trouve, on constate, dans ce débat, que l'interprétation du Conseil d'Etat, par M. Segond en particulier, n'a d'égales que les économies extraordinaires qu'il affirme sans les prouver.Si nous sommes d'accord avec le principe même des soins à domicile, nous nous soucions, en revanche, de maîtriser leurs coûts. Force est de constater que rien, dans ce projet de loi et son bilan, ne nous permet d'affirmer qu'ils le seront. C'est l'unique chose qui nous inquiète, Monsieur Beer. Pour le reste, nous partageons votre avis, contrairement à ce que vous tentez de faire passer dans cette enceinte. M. Bernard Clerc (AG). Nous venons d'assister à l'entraînement du parti libéral pour son entrée, l'année prochaine, dans l'opposition !C'est le seul groupe, ce soir, qui propose une réduction de 50 millions au budget de l'aide à domicile. Il a ainsi l'occasion de faire ses armes pour le futur, et je trouve cela encourageant. Mais trêve de plaisanterie !Vous estimez, Monsieur Vaucher, que ces 50 millions pourraient être mieux utilisés dans d'autres départements. Cela me semble contradictoire, car j'avais cru comprendre que vous vouliez économiser ce montant et non le transférer. Nous aimerions savoir à qui vous entendez faire attribuer ces 50 millions. Cela conférerait à votre proposition un aspect plus complet et précis.J'en viens à l'impact sur les coûts de la santé de l'aide et des soins à domicile. Certes, les tableaux qui nous ont été présentés n'ont pas toujours démontré un transfert automatique - je le reconnais, ne serait-ce que par souci de rigueur intellectuelle - mais il faut tenir compte d'un certain nombre d'autres choses.L'une est que le département fait des comparaisons en se basant sur l'évolution du coût de la vie. Or chacun sait que cette évolution n'est pas la même que celle des coûts de la santé. Si les dépenses de santé, en matière d'hospitalisation et de soins à domicile, avaient été indexées au coût de la santé, nous serions parvenus à des chiffres plus significatifs que ceux des tableaux annexés au projet de loi.Un point me paraît évident : les hospitalisations diminuent, surtout dans la durée et certains placements en EMS ne sont plus pratiqués, à preuve le moratoire sur les lits, dont le nombre est constant depuis 1992.Je vous rappelle mon opposition à la construction d'une pension dans le Mandement, que vous aviez votée. Vous préférez, en fait, que les gens aillent dans les établissements médicaux sociaux plutôt que de développer les moyens nécessaires à leur maintien à domicile.En ce qui me concerne, j'attache beaucoup d'importance à un facteur - et je l'ai dit en commission - non mesurable en termes financiers : la qualité de vie des personnes prises en charge par l'aide à domicile. En conclusion, je vous demande de rejeter l'amendement de M. Vaucher. M. Andreas Saurer (Ve). Je suis très heureux d'apprendre de M. Vaucher que le parti libéral est maintenant d'accord avec le plan quadriennal précédent ! Il n'est jamais trop tard pour bien faire, Monsieur Vaucher, mais je vous rappelle en passant que ce n'était pas, à l'époque, le discours du parti libéral, notamment celui de Mme Spoerri, qui présidait le comité contre l'aide à domicile. Bien au contraire ! Vous me direz que seuls les imbéciles ne changent pas d'avis, et je suis ravi de constater que le parti libéral évolue... systématiquement avec quatre ans de retard ! En l'an 2000, un député libéral nous dira son désaccord avec le troisième plan quadriennal tout en précisant son acceptation du plan voté en 1996 !Monsieur Annen, votre discours contient une part de vérité. De mon côté et à plusieurs reprises, j'ai essayé de faire comprendre à M. Segond qu'il n'y a pas de relation directe entre l'augmentation de l'aide à domicile et la diminution des journées d'hospitalisation. Bien sûr, il y a un lien comptable : vous diminuez d'un côté et vous augmentez de l'autre. Il y a quatre ans, lors de la votation, le comité d'initiative avait déjà attiré l'attention sur le fait que l'augmentation de l'aide à domicile ne diminuerait pas nécessairement les journées d'hospitalisation. Nous avions seulement dit que le développement de l'aide à domicile permettait de freiner l'évolution de ces journées d'hospitalisation.L'intérêt de l'aide à domicile doit plutôt être évalué par rapport aux établissements pour personnes âgées. Le moratoire aidant, nous avons pu prouver que le maintien à domicile était possible et efficace.Nous devons veiller à ne pas faire croire que l'aide à domicile diminuera les séjours hospitaliers. Il en va un peu comme de la prévention. Comme je vous l'ai expliqué en novembre, une prévention efficace n'induira pas automatiquement une réduction du coût de la santé.Pourquoi faut-il augmenter le budget du plan quadriennal ? Comme l'a dit M. Godinat, la demande en soins psychiatriques s'accroît. Les hospitalisations augmentent considérablement. Il est donc judicieux de développer l'aide à domicile au vu de cette situation.L'autre problème est lié au vieillissement de la population et à une certaine tension au niveau des EMS. Pour maintenir le moratoire, il faut absolument poursuivre le développement de l'aide à domicile, comme le prévoit le plan quadriennal.Par conséquent, Monsieur Vaucher, votre amendement est nul et non avenu. D'ores et déjà, je me réjouis de vous entendre, d'ici quatre ans, déclarer avoir été d'accord avec le deuxième plan quadriennal ! M. Pierre-Alain Champod (S). Je serai bref du fait que les bons arguments pour rejeter l'amendement de M. Vaucher ont été successivement développés par MM. Beer, Clerc et Saurer.La demande actuelle en matière d'aide à domicile ne peut être entièrement satisfaite par les services. Ils ne peuvent y répondre, faute de moyens.Si nous suivions les libéraux - étant donné le vieillissement de la population - nous devrions voter demain des montants bien plus importants que ceux en cause pour construire de nouveaux établissements médicaux sociaux.M. Saurer a encore attiré notre attention sur les lacunes existant au niveau des patients psychiques qui, faute d'aide à domicile, sont trop souvent hospitalisés.Enfin, je réponds à M. Vaucher au sujet du bénévolat. Nous n'avons jamais dit que nous entendions le supprimer. Pour ce qui est du maintien à domicile de personnes âgées gravement malades, celui-ci n'est possible que si un entourage existe, composé de la famille, de voisins, du réseau de quartier, et cet entourage est fortement sollicité. En outre, je travaille dans un service qui collabore avec deux cent cinquante bénévoles. Je connais leur valeur, leurs bienfaits, mais aussi leurs limites. Dans certaines situations, les professionnels doivent prendre la relève du bénévolat.Pour toutes ces raisons, je vous invite à rejeter l'amendement libéral et à voter le projet de loi tel qu'il ressort des travaux de la commission. Mme Micheline Spoerri (L). Je désirais garder un silence religieux, mais je ne peux m'empêcher de répondre au docteur Saurer qui m'a interpellée.Je lui rappelle que, contrairement à son interprétation des propos de M. Vaucher, le parti libéral, il y a quatre ans, était d'accord sur le principe et déjà fort sceptique à l'égard du financement.Il avait raison, puisque aujourd'hui on nous propose de reconduire le centime additionnel.Par conséquent, je désirais remettre l'église au milieu du village et vous déclarer que personne n'est capable de prédire l'évolution financière des soins à domicile. Vous admettez ce fait en maintenant votre position, nous l'admettons aussi en renouvelant notre scepticisme. C'est de bonne guerre ! M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat. Comme vous le savez, une nouvelle répartition des ressources a eu lieu à l'intérieur du système de soins, au cours de ces dernières années, entre les soins hospitaliers, d'une part, et les soins à domicile, d'autre part.A Genève, cette répartition a été encouragée par la population qui, en 1992, a voté l'inscription de l'aide à domicile dans le système de santé et lui a donné les moyens d'un développement rapide.Cette nouvelle répartition des ressources n'est pas spectaculaire : les hôpitaux continuent à recevoir environ 600 millions de subventions alors que l'aide à domicile perçoit environ 60 millions de subventions.Il n'en demeure pas moins que deux phénomènes ont surgi pour la première fois depuis longtemps :- une évolution globale du système de soins inférieure à celle du coût de la vie sur une période de quatre ans, d'une part;- le système des soins hospitaliers en décroissance et le système des soins à domicile en croissance, d'autre part.Le Conseil d'Etat, les députés et les usagers ont constaté certains défauts dans le fonctionnement quotidien de la loi votée par le peuple. C'est la raison pour laquelle le Conseil d'Etat a demandé à M. Gruson, qui a présidé un groupe de responsables de ces différents services, d'identifier ces défauts de fonctionnement et d'y apporter les remèdes nécessaires. Sur la base des conclusions de ce rapport, soumises - à l'instar de toutes les réformes structurelles - à une procédure de concertation avec les organisations syndicales, le Conseil d'Etat a proposé de modifier la loi, principalement dans le sens d'une nouvelle définition des centres d'action sociale et de santé, en regroupant et intégrant les différents services sociaux - publics et privés - d'aide et de soins à domicile qui seront placés sous la responsabilité d'un coordinateur.Le Conseil d'Etat, qui entend prolonger le moratoire sur les établissements médico-sociaux, vous demande de bien vouloir voter la loi telle qu'elle ressort des travaux de la commission, avec l'amendement de M. Schaller - une commission consultative attachée à chaque centre - et avec la nouvelle disposition pour l'aide à domicile, reprise de la loi sur le RMCAS : l'évaluation par une instance extérieure, indépendante des services, qui rendra rapport au Grand Conseil tous les deux ans.Pour le reste, je vous remercie de voter le crédit proposé par le Conseil d'Etat et par la loi, et de rejeter l'amendement du parti libéral.Mis aux voix, ce projet est adopté en premier débat. Deuxième débatMis aux voix, le titre et le préambule sont adoptés.Article 1 (souligné)Mis aux voix, le 2e considérant (nouveau) est adopté. Mis aux voix, les articles 3, lettre d (nouvelle teneur) à 9, alinéa 2 et alinéa 4 (nouvelle teneur) sont adoptés. Art. 14 (nouvelle teneur), alinéa 1La présidente. Nous sommes saisis d'un amendement de M. Olivier Vaucher :«En application de l'article 12, alinéa 1, un crédit de 240 600 000 F est ouvert au Conseil d'Etat.»Mis aux voix, cet amendement est rejeté.Mis aux voix, l'alinéa 1 de l'article 14 (nouvelle teneur) est adopté, de même que l'alinéa 2. Art. 14 (nouvelle teneur), alinéa 3La présidente. Nous votons sur le deuxième amendement libellé en ces termes :«Il est libéré par tranches annuelles, dont le montant, inscrit au budget de l'Etat, est le suivant :a) 60 150 000 F en 1997;b) 60 150 000 F en 1998;c) 60 150 000 F en 1999;d) 60 150 000 F en 2000.»Mis aux voix, cet amendement est rejeté.Mis aux voix, l'alinéa 3 de l'article 14 (nouvelle teneur) est adopté, de même que l'alinéa 4.Mis aux voix, l'article 16 (abrogé) est adopté.Mis aux voix, l'article 1 (souligné) est adopté, de même que l'article 2 (souligné).Troisième débatCe projet est adopté en troisième débat, par article et dans son ensemble.La loi est ainsi conçue :loimodifiant la loi sur l'aide à domicile(K 1 2)(financement du 2e programme quadriennal (1997-2000) de l'aide à domicileLE GRAND CONSEILDécrète ce qui suit:Article 1La loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992 (K 1 2), est modifiée comme suit:2e considérant (nouveau)vu le rapport du Conseil d'Etat sur l'application de la nouvelle législation du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1995,Art. 3, lettre d (nouvelle teneur)d) de définir la composition et les compétences des différents organes chargés de l'application de la loi.CHAPITRE IIOrganisation (nouvelle teneur)Art. 4 (nouvelle teneur)Afin d'assurer à tous et partout l'accès des prestations d'aide sociale et d'aide à domicile de qualité, à des conditions financièrement supportables, le Conseil d'Etat:a) s'assure de la complémentarité et de la coordination de l'action des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile et favorise, le cas échéant, le regroupement d'activités;b) veille à la mise en place d'une organisation par secteur, desservie par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile;c) contribue, par des subventions cantonales annuelles, à assurer le bon fonctionnement des services privés d'utilité publique.Art. 6, al. 2, 1re phrase (nouvelle teneur)lettres e à i (nouvelle teneur)lettre j (nouvelle)al. 5 (nouvelle teneur)2 La commission se compose de 22 membres, soit:e) un représentant du comité de direction des Hôpitaux universitaires de Genève;f) 3 représentants de la Fédération des services privés d'aide et de soins à domicile;g) 2 représentants des services publics d'action sociale;h) 2 représentants des services privés d'action sociale;i) 3 représentants des associations réunissant des personnes bénéficiaires de prestations à domicile;j) 5 représentants des personnels employés dans les centres d'action sociale et de santé, élus en appliquant par analogie les dispositions relatives à l'élection des représentants du personnel au Conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève.5 La commission élit un bureau, chargé des affaires courantes, formé, outre le président, d'un vice-président, d'un secrétaire et d'un membre. Elle peut créer des groupes de travail, ayant une mission limitée dans le temps. En outre, elle peut également s'adjoindre des experts avec voix consultative.Art. 7, lettre b (nouvelle teneur)b) veille au bon fonctionnement des services et, en particulier, supervise la mise en place d'une organisation par secteur, desservi par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services publics et privés.Art. 7 A (nouveau)1 Il est constitué un comité de direction de l'aide à domicile, nommé par le Conseil d'Etat sur proposition des milieux intéressés, qui:a) applique les décisions prises par le Conseil d'Etat et la commission cantonale de l'aide à domicile;b) met en place une organisation par secteur, desservi par un centre d'action sociale et de santé, décentralisant et intégrant les différents activités;c) veille au bon fonctionnement des centres d'action sociale et de santé.2 Sous la direction de son président, nommé à plein temps par le Conseil d'Etat, il réunit, tous les 15 jours, 7 membres, soit:a) 5 représentants des directions des services publics et privés d'action sociale et d'aide à domicile;b) 2 représentants des coordinateurs des centres d'action sociale et de santé.Art. 7 B (nouveau)1 Chaque secteur est desservi par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et d'aide à domicile.2 Organisé en unités de service, chaque centre est placé sous la responsabilité d'un coordinateur, nommé pour 2 ans par le comité de direction, sur proposition des collaborateurs travaillant dans le centre.3 Chaque centre constitue une commission consultative à laquelle sont associés les usagers et les partenaires publics et privés. Elle se réunit au moins deux fois l'an.Art. 9, al. 2 et al. 4 (nouvelle teneur)Mesures d'organisation2 Ces documents et directives, élaborés et tenus à jours par le département de l'action sociale et de la santé, portent notamment sur les domaines suivants:4 Les effets de la présente loi sont évalués par une instance extérieure. Tous les deux ans, en septembre, le Conseil d'Etat présente au Grand Conseil un rapport communiquant les résultats de cette évaluation.CHAPITRE VIIDispositions finales et transitoires (nouvelle teneur)CHAPITRE VIIIDisposition transitoire (abrogé)Art. 14 (nouvelle teneur)Tranches annuelles1 En application de l'article 12, alinéa 1, un crédit de 289 500 000 F est ouvert au Conseil d'Etat.2 Le crédit est accordé pour une période de 4 ans, commençant le 1er janvier 1997.3 Il est libéré par tranches annuelles, dont le montant, inscrit au budget de l'Etat, est le suivant:a) 64 500 000 F en 1997;b) 70 000 000 F en 1998;c) 75 000 000 F en 1999;d) 80 000 000 F en 2000.4 En couverture partielle des dépenses prévues à l'alinéa 3 pour la période 1997-2000, la perception d'un centime additionnel par franc et fraction de franc sur le montant de l'impôt sur le revenu et la fortune des personnes physiques, acceptée en votation populaire le 16 février 1992, est maintenue pour les exercices fiscaux 1997, 1998, 1999 et 2000.Art. 16 (abrogé)Art. 2Entrée en vigueurLa présente loi entre en vigueur le 1er janvier 1997.RD 262-ALe Grand Conseil prend acte de ce rapport.