République et canton de Genève
Grand Conseil
Séance du vendredi 27 octobre 2000 à 17h
54e législature - 3e année - 11e session - 47e séance
RD 372 et objet(s) lié(s)
Rapport du Conseil d'Etatcommuniquant au Grand Conseil le deuxième rapport d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile (K 1 05)(RD 372)
Par ces quelques lignes, le Conseil d'Etat vous présente le deuxième rapport de l'instance extérieure chargée d'évaluer les effets de la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992 (voir article 9, alinéa 4 K 1 05).
INTRODUCTION
Les propositions du Conseil d'Etat
Le Conseil d'Etat, entendant poursuivre le transfert des soins hospitaliers vers les soins à domicile et maintenir le moratoire sur la construction de nouveaux EMS, a proposé au Grand Conseil, en août 1996 :
- d'une part, différentes modifications législatives et organisationnelles ;
- d'autre part, de voter un 2e crédit quadriennal pour l'aide à domicile (1997-2000), d'un montant total de 289 500 000 F, financé par le centime additionnel pour l'aide à domicile, accepté en votation populaire du 16 février 1992, et par des transferts de crédits hospitaliers.
1.2 Les décisions du Grand Conseil
Le 5 décembre 1996, le Grand Conseil a voté les différentes modifications proposées par le Conseil d'Etat et a ouvert un crédit quadriennal de 289 500 000 F, destiné à financer la poursuite du développement des soins à domicile durant la période 1997-2000.
1.3 Le Comité de direction de l'aide à domicile
Afin d'assurer la mise en oeuvre de diverses réformes et de veiller au bon usage du 2e crédit quadriennal (1997-2000) de l'aide à domicile, le Conseil d'Etat et le Grand Conseil ont mis en place le Comité de direction de l'aide à domicile.
Le comité de direction est composé de huit membres, dont cinq représentants des directions des services publics et privés d'action sociale et d'aide à domicile et deux représentants des coordinateurs des centres d'action sociale. Il est présidé, à plein temps, dès le 1er juin 1997, par une haute fonctionnaire nommée par le Conseil d'Etat, Mme Nicole Fichter.
1.4 L'organisation par secteurs territoriaux desservis par des centres d'action sociale et de santé (CASS)
Conformément à la nouvelle législation votée le 5 décembre 1996, le Conseil d'Etat a chargé le comité de direction de la mise en place de la nouvelle organisation qui comprend :
a) une organisation par secteurs, desservis par 22 centres d'action sociale et de santé (CASS), regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et d'aide à domicile ;
b) une action décentralisée au niveau des secteurs, mais intégrée dans les CASS, en renforçant la coordination entre les services publics et privés, notamment par la constitution d'un dossier unique du client ;
c) de veiller à la coordination et à la gestion de l'ensemble du secteur des soins à domicile, représentant 1800 collaborateurs et un budget de 107 millions par année.
1.5 L'informatique commune
Afin de permettre la réalisation, dans les meilleures conditions, de la décentralisation et de l'intégration des activités des services d'action sociale et d'aide à domicile dans les centres de secteurs, le Conseil d'Etat a décidé, le 28 mai 1997, de mettre en place un système informatique (hardware et software) unique, commun aux services, privés et publics, qui assurent les prestations d'aide sociale (Hospice général) et les prestations d'aide à domicile et de soins à domicile (Fédération des services d'aide à domicile).
1.6 Le premier rapport d'évaluation des effets de la loi
Conformément à l'article 9, alinéa 4 de la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992, le département de l'action sociale et de la santé a confié à Mme Marthe Erismann, consultante en organisation sanitaire et médico-sociale (ORES Conseil), un premier mandat d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile, portant sur la période 1996-1998.
1.6.1 Le rapport du Conseil d'Etat
Le 18 novembre 1998, le Conseil d'Etat a communiqué au Grand Conseil un résumé du premier rapport d'évaluation, portant sur 18 mois, rédigé par son auteur (RD 311).
Dans ses commentaires, transmis au Grand Conseil, le Conseil d'Etat soulignait que « l'aide à domicile a trouvé sa place au sein de la politique de la santé et qu'elle a gagné sa légitimité par rapport aux soins hospitaliers. »
Relevant les diverses résistances rencontrées dans la mise en place des centres d'action sociale et de santé - en particulier du coté des services d'action sociale - le Conseil d'Etat indiquait alors qu'elles devraient s'atténuer avec la mise en place du guichet unique et du dossier unique. A défaut, les mesures nécessaires seraient prises en septembre 2000, à l'occasion de la présentation du 3e crédit quadriennal (2001-2004).
1.6.2 Le rapport du Grand Conseil
Dans son rapport du 3 mai 1999 (RD 311-A), la Commission des affaires sociales du Grand Conseil considère, « suivant l'évolution, qu'il sera certainement judicieux d'approfondir la définition de la politique de l'aide à domicile, et souhaite vivement que s'éclaircisse la répartition des tâches entre les communes et l'Etat ».
1.7 Le deuxième rapport d'évaluation des effets de la loi
Conformément à l'article 9, alinéa 4 de la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992, le Département de l'action sociale et de la santé a confié à Mme Marthe Erismann, consultante en organisation sanitaire et médico-sociale (ORES Conseil), un deuxième mandat d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile, portant sur la période 1998-2000.
Par le présent rapport, le Conseil d'Etat communique au Grand Conseil :
a) ci-après, sous chiffre 2, un résumé du rapport d'évaluation, rédigé par son auteur ;
b) en annexe, le rapport d'évaluation dans son intégralité.
2. RÉSUMÉ DU DEUXIÈME RAPPORT D'ÉVALUATION
2.1 Généralités
Depuis 1992, l'Etat de Genève développe une politique de renforcement et de redéploiement du dispositif de l'aide à domicile. Les objectifs recherchés sont de rationaliser un domaine jusque là peu coordonné et de mieux l'articuler avec l'hospitalier et l'hébergement, les deux autres volets du tryptique de la santé. Pour suivre et contrôler ce développement, un bilan est dressé tous les quatre ans qui sert de base pour le vote d'un programme et d'un crédit quadriennal votés par le Grand Conseil. Selon cette règle, le Conseil d'Etat présentera un rapport au Parlement, en automne 2000, qui jettera les bases de l'aide à domicile pour les quatre années à venir.
La présente étude se situe dans cette perspective et découle d'une disposition de la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992, modifiée en 1996. Celle-ci prévoit que les effets sont évalués par une instance extérieure (loi K 1 05 - art. 9, al. 4) selon une périodicité biennale. Cette analyse a été confiée par M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat chargé du Département de l'action sociale et de la santé, à ORES Conseil Marthe Erismann qui a produit un premier rapport remis au mandant le 31 août 1998.
2.2 Les caractéristiques du mandat
La présente évaluation des effets de la loi porte, elle, sur la période de septembre 1998 à avril 2000, soit vingt mois. Elle s'inscrit à un moment précis de la planification de la politique de l'aide à domicile comme le montre la figure suivante :
Légende : Le tableau ci-dessus situe les évaluations I en 1998 et II en 2000 dans l'agenda de la politique d'aide à domicile, dont le point de départ remonte à l'adoption par le peuple de la loi en 1992.
Couvrant la deuxième moitié du deuxième programme quadriennal, cette étude évaluative tient compte des priorités fixées par le Conseil d'Etat pour cette séquence temporelle :
la définition et l'application de principes directeurs ;
la modification du mode de fonctionnement de la commission cantonale ;
la création du comité de direction de l'aide à domicile ;
la révision complète du fonctionnement des centres d'action sociale et de santé (les CASS) desservant les vingt-deux secteurs géographiques d'intervention.
Le Gouvernement détaillait les neuf principes directeurs :
placer le client au centre du dispositif ;
centraliser la politique générale ;
décentraliser l'action dans les secteurs ;
instaurer une coordination organisée ;
améliorer la cohérence de l'ensemble du dispositif ;
améliorer les instruments de pilotage ;
améliorer l'information et la communication ;
améliorer l'efficacité ;
rechercher la collaboration de l'entourage.
Il existe bien entendu un enchaînement, voire des chevauchements, entre l'évaluation 2000 et celle de 1998. La deuxième par rapport à la première se présente comme :
un approfondissement de questions particulières ;
un inventaire des démarches abouties ou en cours ;
une vérification de la permanence de certains acquis ;
un suivi d'indicateurs.
L'évaluation 2000 est focalisée sur six champs d'évaluation et des synthèses orientées vers l'avenir. Sous une autre formulation, les six thèmes d'étude figuraient déjà dans l'évaluation 1998. Le tableau qui suit montre les orientations de l'évaluation présentée dans ce résumé :
1.
L'inventaire des chantiers
Un regard
2.
Le fonctionnement des instances dirigeantes
en arrière
3.
Le fonctionnement des CASS
4.
La position du client
Une analyse
5.
Les outils de pilotage
du présent
6.
L'articulation avec d'autres domaines
Le bilan des forces, faiblesses et points à améliorer
Une ouverture
Les scénarios du futur
sur l'avenir
Pour la récolte des données, la mandataire a sélectionné quatre sources d'informations :
les entretiens individuels qui ont permis de rencontrer les responsables de l'aide à domicile. Cette série d'une quarantaine de rencontres ont revêtu un caractère soit préparatoire, d'exposition de la démarche évaluative, de récolte ou de validation d'informations ;
les visites et entretiens dans les CASS. Renouvelant l'expérience du printemps 1998, la mandataire a visité l'ensemble des CASS. Il lui est apparu nécessaire d'observer in situ comment le modèle d'organisation du fonctionnement des centres se mettait en place, pièce par pièce. Les journées, qui s'achevaient par une synthèse orale des forces et faiblesses de chaque CASS, ont permis d'écouter plus de six cents professionnels. Une visite de sept immeubles à encadrement social a également été réalisée ;
l'analyse de contenu des documents. Grâce aux procédures de collaboration, l'abondante création textuelle (mandats d'étude, procès-verbaux, rapports des groupes de travail, courrier…) a pu être analysée systématiquement ;
l'analyse des résultats. Dans la mesure où les chiffres existaient, l'analyse secondaire des statistiques a facilité le suivi des évolutions et l'établissement de comparaisons pertinentes.
2.3 Les chantiers mis en oeuvre
Le rapport souligne la quantité et la variété des travaux entrepris pendant la période de référence. Un tableau, qui est loin d'être exhaustif, récapitule ces actions, dont l'état de réalisation est plus ou moins avancé. Déjà relevé en 1998, ce feu roulant d'idées et d'initiatives suscite l'étonnement. Il est le fait, essentiellement, du dynamisme du comité de direction et en particulier de sa présidente; ceux-ci jouant un rôle d'instigateur, de propulseur et de propagateur de l'aide à domicile. On peut toutefois s'interroger sur certaines limites de cette activité débordante : processus de décision lourd, priorités parfois peu définies, délais très courts pour les mandats, résistance passive des responsables trop sollicités.
2.4 Le rôle des instances dirigeantes
Cheville ouvrière de la réforme, le comité de direction risque de s'épuiser à la tâche. Trouvant sa limite dans sa composition hétérogène, il gagnerait à se centrer sur des options stratégiques. Quatre de ses membres sont censés représenter les directions des services dits employeurs et deux coordinateurs représentent leurs homologues tout en dépendant hiérarchiquement de ces mêmes employeurs. La cohérence du comité de direction est dans ces circonstances loin d'être toujours assurée, ses membres pouvant se trouver écartelés entre deux loyautés. La présidente du comité, quant à elle, occupe une position-clé mais aussi inconfortable.
La commission cantonale est une plate-forme où devraient s'exprimer courants, intérêts généraux et visées globales. Comme ce fut déjà signalé en 1998, cet organe fait un usage limité de ce pouvoir de proposer, de concevoir la politique d'aide à domicile, étant trop occupé par des questions organisationnelles.
Le bureau de la commission, de son côté, remplit un rôle de filtre et de recherche de consensus à propos des projets du comité de direction. A plusieurs reprises, il a demandé à celui-ci de revoir ses projets ne les estimant pas mûrs.
La composition tant du comité de direction que de la commission mériterait d'être reconsidérée à la lumière de deux constats : les cadres supérieurs ou stratégiques trouvent tâche à leur mesure dans la commission, alors que les responsables de secteurs opérationnels excellent dans le comité de direction, grâce à leur connaissance du terrain. Par ailleurs, le regroupement dans une fondation unique des services d'aide à domicile a provoqué un déséquilibre dans la composition du comité.
2.5 La centralisation et la décentralisation
Dans cette dialectique, il y a lieu de noter la tendance du comité directeur de mettre en place des organes communs, dans lesquels sont représentés les différents services prestataires. Des comités de pilotage ont ainsi été constitués dans des secteurs comme l'information, l'informatique, les locaux des CASS, la sécurité ou la formation continue.
Dans le sens de la décentralisation, on peut relever un budget de fonctionnement dorénavant géré au niveau des CASS. La gestion des ressources humaines devrait être à son tour décentralisée.
2.6 La coordination : la création de la FSASD
Trois services privés d'aide et de soins à domicile ont été regroupés dans une fédération, puis intégrés dans une fondation de droit privé poursuivant un but d'utilité publique. Un arrêté du Conseil d'Etat, du 14 décembre 1998, reconnaissait ce nouvel organe qui devait adopter un organigramme inédit et mettre en place une procédure de recrutement.
La FSASD allait se restructurer en distinguant les services centralisés et les CASS. Elle allait constituer 38 nouvelles équipes regroupant de 38 à 60 professionnels. Cette dernière opération devait entraîner des changements d'affectation et la création de nouvelles fonctions. La fusion des trois services n'a toutefois pas porté atteinte à l'emploi.
Pendant cette période de bouleversement, le président de la fondation et les membres de la direction ont eu le souci d'informer régulièrement le personnel.
2.7 Le fonctionnement des CASS
Pour donner corps à ces centres de proximité, trois étapes ont été franchies : la définition de la mission, l'adoption d'un modèle d'organisation et l'élaboration d'une Charte.
Le document sur la mission énumère en dix points les tâches fondamentales des CASS aussi bien dans le domaine de la santé que dans celui du social.
Le modèle d'organisation du fonctionnement des CASS prévoit une subdivision en trois unités de service : accueil et secrétariat, aide et soins et action sociale. La coordination entre ces trois unités est assurée par la présence d'un coordinateur et relève de la responsabilité du comité de direction. Le modèle d'organisation et ses procédures sont instituées en fonction de la demande formulée par le client, selon qu'il s'agisse d'un besoin d'information sociale, d'une demande homogène (qui concerne, soit l'unité aide et soins, soit l'unité action sociale) ou encore d'une demande hétérogène (les deux unités sont concernées), les cheminements seront différents.
Le schéma d'organisation prévoit aussi la tenue régulière de réunions professionnelles (colloques inter-unités de service).
La Charte des CASS est un remarquable document qui définit les relations entre les collaborateurs des centres et les clients. Fixant les règles du jeu, situant le contexte relationnel, voire éthique des actes des professionnels, il est un repère des droits et devoirs des partenaires (clients et professionnels).
2.7.1 L'unité accueil et secrétariat social
Porte d'entrée des CASS, cette unité ne s'est pas vraiment mise en place. Composée pour l'essentiel de secrétaires sociales et rattachée à deux employeurs, cette petite entité a été un noeud de problèmes dont les plus importants ne sont pas encore résolus.
Un nouveau concept de l'action sociale, en discussion à l'Hospice général, pourrait contribuer à débloquer la situation. Ce document affirme que les secrétaires sociales doivent remplir un rôle central pour les CASS et offrir un accueil général aux clients des deux autres unités de service. Constituer réellement l'unité accueil et secrétariat des CASS est l'une des priorités de l'aide à domicile.
2.7.2 L'unité de service aide et soins
Découlant de la création de la fondation, cette unité a été (re)constituée dans un court temps grâce à un remarquable travail d'intégration et de coordination.
Pour mettre en place le dispositif, des procédures de fonctionnement ont été élaborées; ces fiches descriptives indiquent les informations essentielles sur le contexte, les objectifs, le champ d'application, les étapes de l'action et la délégation des responsabilités. Ces aide-mémoire unifient les pratiques et orientent rapidement les nouveaux collaborateurs. Ils peuvent former la base d'un système d'assurance de la qualité.
Suivant le modèle d'organisation du fonctionnement des CASS, la FSASD a distingué les demandes des clients, homogènes ou hétérogènes, pour en dégager une succession d'opérations : la réception de la demande, l'espace d'orientation, l'espace de coordination, l'évaluation des besoins, le colloque « clients », la désignation du référent de situation.
2.7.3 L'unité action sociale
Deux prestataires de service - l'Hospice général et les services sociaux communaux - sont concernés par l'aide sociale. Leur difficile cohabitation a déjà été analysée en 1998. Aucun élément nouveau ne permet d'espérer que la dualité de l'action sociale soit dépassable. Aujourd'hui les assistants sociaux se lassent d'une tension qui est plus une affaire d'appareil que de vécu dans la réalité du terrain.
La visite dans les CASS a permis de saisir l'inquiétude des assistants sociaux face à une charge de travail croissante en nombre et en complexité. Les professionnels de l'Hospice général déplorent un appauvrissement de leurs activités, les aspects financiers et administratifs d'un dossier occupant l'essentiel de leur temps, au détriment des données psychologiques et d'accompagnement social. Quant aux assistants sociaux communaux (en particulier ceux de la ville de Genève), leurs activités, non intégrées dans les statistiques des CASS, sont sous-estimées, bien qu'elles soient également en augmentation et indispensables à la population.
2.7.4 Les coordinateurs
Même si la loi prévoit que chaque CASS est placé sous la responsabilité d'un coordinateur, la position de celui-ci est très inconfortable. En apparence tout a été fait pour limiter le développement de cette fonction : taux d'activité partiel, recrutement paradoxal (par cooptation et par voie hiérarchique), double rattachement (service employeur et comité de direction, indemnisation et non rétribution, absence de pouvoir hiérarchique).
Les coordinateurs se trouvent dans l'embarras car il leur faut deux "catégories" de temps, l'un réservé à la coordination, l'autre destiné à leur métier de base. Outre le problème de conscience professionnelle, leur double rattachement provoque de nombreux dysfonctionnements et désagréments. Les coordinateurs ne se sentent pas reconnus, ni dans leur fonction, ni dans leurs activités. Le taux d'activité de ces collaborateurs a été un problème récurrent.
Le rapport d'évaluation propose de revoir fondamentalement la fonction de coordination pour en faire un poste de responsable de centre reconnu, doté d'un pouvoir décisionnel et de moyens adaptés à la fonction.
2.7.5 La normalisation des locaux
Dans bien des CASS, les locaux demeurent inadaptés pour l'usage qui doit en être fait. L'insuffisance des espaces disponibles, l'inexistence de locaux d'accueil, voire les manques à l'hygiène sont autant de sujets de plaintes justifiées. Un tableau du rapport montre l'évolution de l'état des locaux depuis 1994, mais aussi la pérennité de certaines carences.
Il faut rappeler que la mise en oeuvre de la loi ne sera pas achevée tant que les infrastructures de base (locaux, équipements, réseau téléphonique) n'auront pas été adaptées.
Des mesures ont été toutefois prises pour faire avancer le dossier « locaux » : création d'un comité de pilotage, engagement d'un coordinateur des locaux, attribution d'un mandat pour élaborer un plan directeur des locaux.
2.7.6 Le réseau téléphonique
Les communes se sont préoccupées, de manière très inégale, du problème de l'équipement téléphonique basé sur trois principes : constitution d'un réseau, usage d'un numéro de téléphone unique, établissement d'un plan de numérotation. Pour accélérer le processus, le canton a dû finalement décider de prendre en charge l'achat et l'installation des centraux téléphoniques.
2.7.7 La dotation en personnel
Lors des entretiens dans les CASS, le problème de la sous-dotation en personnel pour répondre aux demandes et son corollaire, la surcharge de travail resurgissent.
La recommandation de 1998 demeure valable : il est nécessaire d'établir des critères de dotation de base en personnel, valables dans tous les CASS.
Le rapport fait mention d'une étude de l'Hospice général qui met en évidence l'augmentation de la charge de travail due à la hausse du nombre de nouvelles situations de clients cumulant plusieurs difficultés sociales (dossiers appelés « moyens et lourds »).
La charge de travail élevée vécue par les professionnels tant du social que de la santé laisse une place réduite à la portion congrue aux activités communautaires d'information et de promotion de la santé. Une des missions des CASS est ainsi peu valorisée.
2.7.8 Les réunions professionnelles internes
Un tableau du rapport dresse une liste des réunions professionnelles organisées dans les CASS. Qu'il s'agisse de débattre sur des questions de fonctionnement, de traiter les demandes des clients, ou encore de vivre en commun un apprentissage, ces rencontres sont de nature différentes. A ce stade de l'expérience, il est prématuré de se prononcer sur le bien-fondé (et les bénéfices) de ces espaces de (prise de) paroles. On peut supposer qu'ils contribuent à créer un « esprit » CASS et à assurer des prestations de qualité élevée aux clients.
2.7.9 Les commissions consultatives
Après nomination de leurs membres par arrêtés du DASS, ces commissions se sont réunies à une ou deux reprises dans chaque secteur. Si ces organes sont appelés à développer localement des projets, il est nécessaire de les doter de moyens.
2.8 La position du client de l'aide à domicile
Le premier principe directeur du 2e programme quadriennal est une injonction « placer le client au centre du dispositif ». Trois moyens sont indiqués pour y parvenir : la « porte d'entrée unique », la réponse pluriprofessionnelle et le dossier unique.
La position du client a été consolidée par différentes initiatives qui donnent à celui-ci la parole et le pouvoir de contrôle.
2.8.1 Au niveau de la demande
Dans la nouvelle organisation de l'unité aide soins, le client et sa demande sont renforcés de trois manières : une évaluation initiale est faite, un contrat de prestations est établi et un référent de situation est désigné. Le client est un partenaire qui participe et non une personne qui subit.
Un problème demeure toutefois entier : celui des changements fréquents d'intervenants pour le même client. Cette rotation des professionnels est préjudiciable car elle réduit la relation à des séquences Elle peut même être déstabilisante pour les usagers. La FSASD a inscrit cette question comme priorité à traiter en 2000.
2.8.2 Au niveau de l'appréciation
L'opinion des clients est dorénavant connue. En effet, grâce à une étude de notoriété, d'image et de satisfaction confiée à un institut spécialisé, la position des usagers, mais aussi celles du grand public et des partenaires sont dévoilées. Cette enquête montre que les clients sont hautement satisfaits des démarches entreprises, de l'accueil obtenu, de l'adéquation des prestations et des relations avec le personnel.
Les résultats de cette étude peuvent être compris comme un satisfecit, même s'ils montrent que les partenaires du réseau sont plus réservés que les prescripteurs et plus critiques que les clients.
2.8.3 Au niveau des plaintes
Une procédure d'enregistrement des plaintes a été mise en place. Le dispositif fonctionne bien et signale pour l'année 1999 quatre-vingt-trois cas litigieux, ce qui est un chiffre modeste par rapport au nombre élevé d'intervenants et de clients.
2.8.4 Le dossier unique informatisé du client (DUI)
Une autre base pour assurer au client une position centrale va se réaliser cette année encore. En effet, le dossier informatisé du client est en voie d'implantation. Cet instrument indispensable pour gérer l'information et créer une mémoire commune qui servira pour de multiples fonctions (enregistrement des prestations fournies, facturation, statistiques) entrera en application dans les CASS en 2000.
2.9 L'articulation avec d'autres domaines
Le domiciliaire, l'hospitalier et l'hébergement en EMS forment un triangle dont les côtés sont interdépendants. Des mesures ont été prises pour faciliter les transferts d'un domaine à l'autre. Une équipe a été constituée, dans cet ordre d'idée, pour éviter l'hospitalisation. Cette expérience du RUMS (relais des urgences médico-sociales) qui s'est occupée de 786 clients en 1999 est très positive.
Par ailleurs, un accord a été récemment signé entre les HUG et l'aide à domicile pour garantir que la bonne information soit délivrée au bon moment, entre les professionnels des HUG et des CASS, lors des entrées et des sorties des clients de l'hôpital. Le but est d'assurer la continuité de la prise en charge sociale et de soins.
Quant à la collaboration avec les EMS, les comités de direction des HUG et de l'aide à domicile ont établi un projet de mandat pour un groupe de travail tripartite que devra étudier les modalités de coopération et rendre son rapport à la fin de l'année 2000.
2.10 Les structures intermédiaires
Outre des partenaires externes, l'aide à domicile dispose d'un certain nombre de structures internes au dispositif telles que les sages-femmes à domicile, SOS Pharmaciens, l'équipe mobile de soins palliatifs, la garde d'enfants malades, la coopérative de soins infirmiers, avec qui des relations s'instaurent en fonction des besoins des clients. Parmi ces prestations s'inscrivent également des structures intermédiaires qui ont fait l'objet d'une étude particulière.
2.10.1 Les immeubles à encadrement
Le rapport analyse la situation des immeubles à encadrement social, des logements construits entre 1969 et 1992 qui offrent des garanties de sécurité et d'assistance. Accueillant près de 1300 personnes, ces structures bénéficient d'un encadrement social (présence d'un gérant social la journée) et d'une permanence nocturne.
Trois événements ont affecté le devenir de ces immeubles : la suppression de l'encadrement en soins de base et en soins infirmiers, l'adoption d'une convention sous l'égide de la direction générale de l'action sociale et le transfert dans le dispositif de l'aide à domicile.
La place de ces logements à loyer bas et à encadrement peut être analysée à partir de trois points de vue : celui de la personne âgée à qui on offre un éventail de choix, celui de la politique du logement social et celui de la planification sanitaire avec la priorité accordée au maintien à domicile et à la maîtrise des coûts. Le futur de ces immeubles pourrait faire partie de la réflexion sur l'après moratoire qui gèle la construction des EMS.
2.10.2 Les foyers de jour
Le rapport évoque également le rôle spécifique joué par une autre structure intermédiaire : les foyers de jour. Ceux-ci rendent des services importants à l'articulation du réseau formel (les services professionnels) et du réseau informel (la famille, les proches), participant ainsi au maintien à domicile de personnes âgées en perte naissante d'autonomie.
2.11 Les outils de pilotage
Plusieurs réflexions ont été menées pour définir des indicateurs de suivi de l'aide à domicile, sans aboutir à des résultats concluants. En l'absence de critères précis, il serait impensable d'établir aujourd'hui un rapport entre les ressources investies et les prestations fournies à la clientèle (critère d'efficience). L'aide à domicile n'est pas pour autant démunie d'outils de pilotage. Pour maîtriser la gestion de ce domaine, la décentralisation de budgets, l'informatisation des dossiers et les données statistiques sont autant de démarches ou d'informations de base utiles.
2.11.1 L'informatisation de l'aide à domicile
La FSASD et l'Hospice général ont signé en juin 1999 une convention pour la création d'un service commun : le service d'informatique sociale (SIS) qui assurera le bon fonctionnement de l'informatique commune. Un bureau de quatre membres chapeaute ce nouvel organe. Le SIS compte, aujourd'hui, un effectif de trente postes de travail, dotation qui est renforcée avec l'engagement des correspondants informatiques pour les CASS. Parmi les tâches de ce nouveau service figure l'infocentre qui est un projet de création d'une base de données et l'adoption d'outils permettant l'extraction de données spécifiques (statistiques, tableaux de bord). L'introduction du dossier client informatisé dans les CASS représente la plus lourde opération que mène le SIS. Pour le pilotage de cette implantation, un groupe se réunit tous les mois, la direction opérationnelle étant confiée à un chef de projet.
2.11.2 Les données statistiques
Sous ce titre, le rapport consacre dix-sept pages à des analyses statistiques qui permettent de :
connaître des évolutions (clientèle, prestations, personnel).
cerner les indicateurs de substitution HUG - aide à domicile - EMS.
Les chiffres montrent ainsi que :
15 502 clients ont bénéficié des prestations de la FSASD en 1999 ;
49,5 % de ces clients ont reçu des prestations de soins au sens de la LAMal ;
les soins infirmiers enregistrent une forte augmentation (+ 40 % en 4 ans) ;
l'augmentation du nombre de personnes âgées dans la population a des incidences sur le nombre et la nature des prestations à domicile ;
une augmentation globale du nombre de clients (+ 10 %) et un élargissement de la clientèle et des prestations offertes par l'ensemble des services de la FSASD ;
l'effectif de la FSASD a augmenté de 187,55 postes de 1996 à 1999 (+ 18,8 %) ;
les dossiers d'assistance financière de l'Hospice général passent de 3 581 (1996) à 3 752 (1999), soit une augmentation de + 4,8 % ;
l'effectif de l'Hospice général dans les CASS a passé de 121,5 postes en 1996 à 142,55 postes en 1999.
2.11.3 Les indicateurs de substitution HUG - aide à domicile - EMS
La réforme de l'aide à domicile est censée opérer un déplacement des charges de l'hospitalier au domiciliaire (moins coûteux). Dans son rapport au Grand Conseil, le Conseil d'Etat proposait en 1996 des indicateurs de substitution d'un domaine à l'autre. Les éléments suivants font penser que le transfert est une réalité, de 1996 à 1999 :
le nombre de lits d'hôpitaux diminue de 400 lits (- 15 %) ;
le nombre de journées d'hospitalisation régresse (- 11,4%) ;
la durée moyenne de séjour de l'hôpital cantonal est passée de 11,7 à 9,1 jours (- 2,6 jours).
Le rôle joué par l'aide à domicile dans ces résultats ne doit pas cacher les différentes réorganisations et mesures internes d'économie dans les HUG, qui ont aussi contribué à ces économies.
Le même glissement est recherché entre l'aide à domicile et les EMS. Le but à atteindre est de différer lorsque cela est possible le placement en établissement médico-social. Les indicateurs de substitution indiquent que ce décalage se réalise :
la population hébergée en EMS vieillit; le taux des personnes âgées de 90 à 94 ans a augmenté de 20 à 24 %, de 1992 à 1998 ;
la proportion de personnes fortement handicapées à l'entrée en EMS est en hausse régulière depuis 10 ans (+ 23 %, de 1988 à 1999), alors que le nombre de personnes plus faiblement handicapées diminue d'autant.
Les effets positifs recherchés et obtenus n'empêchent toutefois pas de s'interroger sur les limites de la substitution et sur ses impacts. Si le transfert se poursuit, dans quelle mesure les moyens actuels de l'aide à domicile devront-ils être redéfinis ?
2.11.4 Le financement de l'aide à domicile (aide et soins)
L'analyse des enveloppes budgétaires montre une maîtrise des coûts, tant de l'hospitalisation (+ 4,86% en 4 ans) que du domiciliaire (+ 15,9 % en 4 ans), ce dernier étant parti de très bas et ayant fortement augmenté ses prestations de 1997 à 2000.
Le rapport met aussi en évidence que les crédits votés ces trois dernières années sont inférieurs aux montants votés lors de l'adoption du crédit quadriennal. Les difficultés budgétaires de l'Etat, pendant cette période, ont coupé le développement des moyens mis à disposition de l'aide à domicile. Les deux tableaux suivants montrent l'évolution des subventions cantonales durant le 2e crédit quadriennal (1997 - 2000)
Domaine/ Années
1996
1997
1998
1999
2000
Evolution
1997-2000
Hôpitaux (HUG)
592 363
588 863
595 216
611 556
621 185
+ 4,86% =
28 822 mios
Aide à
domicile
60 150
64 500
65 500
66 208
69 740
+ 15,9% =
9 590 mios
TOTAL
652 513
653 363
660 716
677 764
690 925
+ 5,9% =
38 412 mios
En millions de francs
Nous pouvons également observer la comparaison des crédits inscrits dans la loi sur l'aide à domicile en 1996 et les crédits votés annuellement.
2e crédit quadriennal 1997 - 2000 (en francs)
Loi
Voté
Différence
1997
64 500 000
64 500 000
0.00
+ 0.00%
1998
70 000 000
65 500 000
- 4 500 000
- 6,43%
1999
75 000 000
66 208 000
- 8 792 000
- 11,72%
2000
80 000 000
69 740 000
- 10 260 000
- 12,83%
TOTAL
289 500 000
265 948 000
- 23 552 000
- 8,14%
2.12 La synthèse de l'essentiel
Dans le dernier chapitre du rapport, l'évaluation prend de la hauteur, porte une appréciation générale, indique des pistes pour l'avenir (le 3e programme quadriennal).
2.12.1 Le bilan des points forts, faibles est à améliorer
Une sorte de baromètre de l'aide à domicile est dessiné. Cet exercice permet de repérer les points forts, les points faibles ou les points à améliorer du dispositif. Chaque aspect de la réforme est classé selon quatre tendances : ì en cours de réalisation, ✓ réalisés, ➔ pas d'évolution et î en régression. Le tableau ainsi obtenu indique les endroits où il faut agir et les aspects sur lesquels on peut s'appuyer. Il est un indicateur des avancées, mais aussi des blocages. Ainsi sur 43 éléments évalués, 24 font partie des points forts, alors que 19 peuvent encore être améliorés. Le domaine réservé aux clients est celui qui est le plus abouti.
2.12.2 Objectifs généraux, effets attendus, indicateurs d'effets
Deux tableaux, l'un traitant du niveau politique, l'autre décrivant le plan administratif, permettent de rappeler les différentes étapes de la réforme. L'enchaînement des faits va du général au particulier : les choix politiques se traduisent en objectifs généraux, ceux-ci conditionnent les effets recherchés qui sont mesurés selon des indicateurs. Cette présentation permet une comparaison entre ce qui est recherché (ou a été recherché) et ce qui a été obtenu.
2.12.3 Le bilan quadriennal
Dans cette section et la suivante, le rapport fournit quelques suggestions sur le contenu du bilan quadriennal et sur d'éventuels changements de la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992.
2.12.4 Trois scénarios pour l'avenir
On peut imaginer trois scénarios pour l'avenir de l'aide à domicile. Le premier, le statu quo, table sur l'émergence progressive de solutions, la résolution des conflits, le renforcement de la dynamique. Le changement est un processus qui ne se brusque pas. Il faut laisser du temps au temps.
La seconde attitude consiste à renforcer les CASS en augmentant les capacités de gestion. Ce choix correspond à accroître l'autonomie des centres qui sont appelés dans un secteur géographique à être un guichet universel. Pour favoriser le développement des CASS, il est possible d'agir à plusieurs niveaux (clarifier le rôle des communes, nommer un véritable responsable de CASS).
La troisième hypothèse prend le problème par l'autre bout : c'est la tête, le centre de décision du dispositif qu'il faut renforcer. Dans cette perspective, les corrections par rapport à la situation actuelle portent sur des points précis : clarification du statut du centre décisionnel, redéfinition des rapports avec les services prestataires. Entre ces trois approches, le rapport d'évaluation n'a pas à trancher car, en arrière-plan du choix, il y a des carrefours d'intérêts, des choix politiques fondamentaux.
2.13 La liste récapitulative des recommandations 2000
Lorsque les analyses et les constats le justifient, la mandataire a énoncé une recommandation. Elle s'est abstenue de le faire lorsque des activités sont déjà engagées pour mettre fin aux dysfonctionnements. Dans ce cas, figure l'indication : ➢ Actions en cours de réalisation.
Légende : Degré de priorité : 1,2,3
Type de mesure : D : définition O : organisation I : information E : évaluation
Responsabilités: R : responsable de la décision Ex : responsable de l'exécution C : collabore
DASS : département de l'action sociale et de la santé
CCAD : commission cantonale de l'aide à domicile
Recommandations
Type de mesure
Responsabilités
1
2
3
D
O
I
E
DASS
CCAD
CD
SE
CASS
1. Revoir la composition de la commission cantonale et du comité de direction.
X
X
R
Ex
C
2. Equilibrer le comité directeur pour tenir compte équitablement des domaines social et santé.
X
X
R
Ex
C
3. Etablir une hiérarchie et une planification réaliste des actions à entreprendre.
X
R
Ex
C
4. Redéfinir et délimiter l'unité accueil et secrétariat des CASS.
X
X
R
Ex
C
5. Définir le rôle des communes dans l'aide à domicile.
X
R
Ex
C
6. Clarifier le rôle respectif des assistants sociaux et des secrétaires sociales.
X
X
R
Ex
C
7. Parvenir à une définition claire et concertée des zones d'intervention HG / communes.
X
X
R
C
Ex
8. Renforcer la pluridisciplinarité du colloque "client" (assistant social, médecin).
X
X
R
Ex
9. Elargir la représentativité des membres du CIUS pour en faire un véritable colloque de gestion du CASS.
X
X
R
C
Ex
10. Revoir fondamentalement la fonction de coordinateur pour en faire un responsable reconnu.
X
R
Ex
C
11. Réaliser une analyse des horaires des collaborateurs pour diminuer le nombre d'intervenants à domicile.
X
C
R
Ex
12. Définir les limites (ressources humaines, matérielles, écono-miques, sécuritaires) du maintien à domicile prolongé pour les cas complexes et les sorties précoces des HUG.
X
R
Ex
C
13. Rendre le domaine d'activités du SIS accessible par une simplification des termes techniques et des procédures.
X
X
R
Ex
14. Introduire dans le relevé des patients hospitalisés en attente de placement l'indication de la provenance du domicile avec ou sans prestations d'aide à domicile.
X
X
R
Ex
C
Si l'on dirige le regard à plus long terme, se posent aussi des questions de fonds : quelle est la limite entre l'hospitalier et le domiciliaire ? Entre l'aide à domicile et l'hébergement en EMS ? Le déplacement de l'un vers l'autre n'est pas infini et peut devenir contre-productif en termes de coûts, de qualité des prestations et des services.
En guise de conclusion, le rapport constate que la réforme de l'aide à domicile a atteint un point de non retour. Programmée parce qu'elle reposait sur un consensus, cette action politique a de bonnes chances de réussite : une adhésion majoritaire de la population, un système cantonal de santé et social de haut niveau, un travail de proximité (la sectorisation), une approche pluridisciplinaire, des interfaces avec les autres domaines de la santé.
En dernier ressort, l'avenir de la réforme se trouve dans les mains, ou plutôt les esprits de ses acteurs. Ceux-ci ont intérêt à penser en termes de gains et non de pertes, d'espaces à construire et non de places à défendre, de convergence de valeurs et non de différences plus ou moins entretenues. Des signes montrent que cette conversion est en train de se faire.
3. CONCLUSION
Conformément à l'article 9, alinéa 4 de la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992, (K 1 05), le Conseil d'Etat communique, en annexe, l'intégralité du rapport, qui a été résumé par son auteur au chiffre 2.
De l'avis du Conseil d'Etat, le rapport d'évaluation montre clairement :
une adhésion majoritaire de la population au dispositif d'aide sociale, d'aide et de soins à domicile ;
une approche pluridisciplinaire dans les centres d'action sociale et de santé ;
des collaborations concrètes avec les partenaires du réseau socio-sanitaire genevois.
Certaines difficultés organisationnelles et les résistances mises en évidence dans le premier rapport d'évaluation subsistent en particulier au niveau des services d'action sociale, de la décentralisation de l'action et de l'organisation des centres d'action sociale et de santé, des prestations offertes et des professionnels.
En conséquence, le Conseil d'Etat propose au Grand Conseil, dans son rapport sur le 2e programme quadriennal (1997-2000) de l'aide à domicile, des modifications législatives pour le financement du 3e crédit quadriennal (2001-2004) de l'aide à domicile.
Annexe :
Rapport d'évaluation des effets de la loi sur de l'aide à domicile
Couverture
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
i
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
une note aux lecteurs
Par ces quelques lignes, le Conseil d'Etat vous présente son rapport sur le deuxième programme quadriennal (1997-2000) de l'aide à domicile, accompagné :
a) d'un projet de loi sur les centres d'action sociale et de santé ;
b) d'un projet de loi modifiant la loi sur l'assistance publique ;
c) d'un projet de loi modifiant la loi sur l'aide à domicile et ouvrant le 3e crédit quadriennal (2001-2004) de l'aide à domicile.
Le rapport sur le deuxième programme quadriennal (1997-2000) de l'aide à domicile répond également à la motion M 1145-A.
MOTION(1145)
pour des prestations sociales coordonnées et répondant aux besoinsde la population genevoise
Le GRAND CONSEIL de la République et canton de Genèveconsidérant :
- qu'il est nécessaire, devant les difficultés que rencontre un nombre croissant de personnes démunies, qu'une aide sociale adaptée et active soit offerte pour l'ensemble du canton, et cela en coordination avec les communes ;
- que, depuis de nombreuses années, les prestations sociales sur le territoire de la Ville de Genève sont dispensées par les divers services communaux et cantonaux en parallèle, et de manière le plus souvent non concertée ;
- que, compte tenu des problèmes financiers que traversent nos collectivités publiques, il est indispensable d'utiliser les deniers publics de manière optimale ;
- qu'en 1996, une modification de l'article 14 de la loi cantonale sur l'assistance publique donne compétence à l'Hospice général « d'appliquer la politique sociale définie par le Grand Conseil et le Conseil d'Etat » et que, par conséquent, cette institution est désormais habilitée à assurer une coordination de l'aide au niveau cantonal,
invite le Conseil d'Etat
- à faire l'inventaire des différentes prestations sociales (aides financières, soutien social individuel, prévention, animation, soins, etc.) offertes par le canton et les communes ;
- à clarifier en conséquence, en concertation avec les partenaires concernés, la répartition des tâches respectives qui leur incombent, en vue d'améliorer la qualité et l'efficacité de l'action sociale et d'assurer à la population un système qui soit plus cohérent, compréhensible et soucieux de l'égalité de traitement ;
- à étudier, puis à négocier le cas échéant, la mise en oeuvre de cette réorganisation.
A. RÉSUMÉ DU RAPPORT ET DES PROJETS DE LOI
Au cours de ces dernières années, une nouvelle répartition des ressources au sein du système de soins a conduit à un transfert progressif des soins hospitaliers vers les soins à domicile.
A Genève, cette évolution a été encouragée par la population qui, en février 1992, par un vote, a inscrit l'aide à domicile dans un système de santé moderne tout en lui donnant les moyens nécessaires à un développement rapide.
Dans son rapport au Grand Conseil du 27 août 1996 (RD 262), le Conseil d'Etat a fait le bilan des 36 premiers mois d'application de la nouvelle législation (du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1995), en examinant les activités des différents organes chargés d'appliquer la loi (commission cantonale de l'aide à domicile, services privés d'aide et de soins à domicile et communes) et en proposant diverses modifications légales et une nouvelle organisation, fondée sur les centres d'action sociale et de santé.
*
* *
Le 5 décembre 1996, le Grand Conseil a voté les différentes modifications proposées par le Conseil d'Etat et a ouvert un crédit quadriennal de 289 500 000 F, destiné à financer la poursuite du développement des soins à domicile durant la période 1997-2000.
Dans le rapport qui suit, le Conseil d'Etat fait le bilan, sur 36 mois, du 2e programme quadriennal (du 1er janvier 1997 au 31 décembre 1999) en examinant les activités des différents organes chargés d'appliquer la loi (commission cantonale, comité de direction de l'aide à domicile, centres d'action sociale et de santé, services privés d'aide et de soins à domicile, services publics d'action sociale, communes).
Au 31 décembre 1999, 15 502 personnes bénéficient des prestations d'aide et de soins à domicile. Sur ces 15 502 personnes :
a) 74.25 % sont des femmes et 25.75 % sont des hommes ;
b) 73.20 % sont des personnes de plus de 65 ans, 44.1 % étant des personnes de plus de 80 ans ;
c) 38 % sont des rentiers AVS-AI bénéficiant des prestations financières de l'OCPA.
Du 31 décembre 1996 au 31 décembre 1999, les prestations d'aide et de soins à domicile se sont fortement développées. Ainsi, le nombre :
a) de visites d'infirmières à domicile a passé de 128 816 à 222 761 (+73 %) ;
b) de visites d'aides extrahospitalières à domicile a passé de 108 519 à 133 022 (+23 %) ;
c) de visites d'ergothérapeutes à domicile a passé de 2 041 à 6 111 (+199 %) ;
d) de repas à domicile a passé de 306 366 à 360 614 (+17.6 %).
En revanche, le nombre d'heures d'aide ménagère a passé de 606 927 à 536 318 (-11 %) en raison d'une application plus stricte des critères d'attribution afin d'éviter des abus.
Enfin, le nombre de postes du personnel a passé de 1 000 postes (1 442 personnes) à 1 187.50 (1 792 personnes), soit une augmentation de 18.8 % du nombre de postes.
*
* *
Dans la dernière partie de ce rapport, le Conseil d'Etat relève que les principales critiques faites à la nouvelle organisation mise en place en 1996 n'ont pas porté sur les prestations à la population - qui, dans l'ensemble, sont considérées comme bonnes -, mais sur les structures et sur la répartition des compétences.
Pour l'essentiel, ces critiques portent en effet :
a) sur les structures faîtières (commission cantonale et comité de direction) ;
b) sur les structures opérationnelles (centres d'action sociale et de santé) ;
c) sur la répartition des tâches entre l'Etat et les communes dans le domaine de l'action sociale.
Afin d'apporter les améliorations nécessaire, le Conseil d'Etat propose donc au Grand Conseil trois projets de loi, soit :
a) un projet de loi sur les centres d'action sociale et de santé, qui est un projet de loi d'organisation (PL 8308) ;
b) un projet de loi modifiant la loi sur l'assistance publique, définissant le rôle de l'Hospice général dans les CASS (PL 8309) ;
c) un projet de loi modifiant la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992, définissant le rôle de la fondation des services d'aide et de soins à domicile dans les CASS et ouvrant le 3e crédit quadriennal (2001-2004) (PL 8310).
Enfin, de manière générale, le Conseil d'Etat considère que la législation votée par le peuple en 1992, révisée en 1996, a permis d'obtenir des résultats clairement positifs : tout en répondant aux besoins des clients, le développement des prestations d'aide et de soins à domicile (+516 postes en 10 ans) a permis de diminuer les prises en charge dans les hôpitaux (-628 postes en 10 ans)
B. PLAN DU RAPPORT
Le Conseil d'Etat dépose un rapport qui traite successivement des points suivants :
1. GÉNÉRALITÉS
1.1 Une nouvelle vision de la santé
1.2 Une nouvelle approche du système de soins
1.3 La planification sanitaire
1.4 Soins hospitaliers et soins à domicile
1.5 L'évolution démographique
1.6 La nouvelle législation
2. LA RÉVISION DE LA LOI SUR L'AIDE À DOMICILE (1996)
2.1 Les propositions du Conseil d'Etat
2.2 Les décisions du Grand Conseil
2.3 Le comité de direction de l'aide à domicile
2.4 L'organisation par secteurs territoriaux desservis par des centres d'action sociale et de santé (CASS)
2.5 L'informatique commune
2.6 L'évaluation des effets de la loi
3. L'ORGANISATION DE L'AIDE À DOMICILE
3.1 La commission cantonale de l'aide à domicile
3.1.1 Les compétences
3.1.2 La composition
3.1.3 Les travaux
3.2 Le bureau de la commission cantonale de l'aide à domicile
3.2.1 Les compétences
3.2.2 La composition
3.2.3 Les travaux
3.3 Le comité de direction de l'aide à domicile
3.3.1 Les compétences
3.3.2 La composition
3.3.3 Les travaux
3.4 Les services privés d'aide et de soins à domicile
3.4.1 Les conditions de reconnaissance
3.4.2 Les conditions de subventionnement
3.4.3 Les services reconnus
3.5 Les secteurs d'intervention
3.6 Les centres d'action sociale et de santé
3.6.1 La mission
3.6.2 L'organisation
3.6.3 La commission consultative du centre d'action sociale et de santé
3.6.4 Le rôle des communes
3.6.5 Les locaux et le subventionnement
3.6.6 La situation dans les secteurs d'intervention
3.6.7 La signalisation
3.6.8 Le réseau téléphonique de l'aide à domicile
3.6.9 Les subventions cantonales
3.7 Les services employeurs
3.8 L'informatisation
3.8.1 Le service d'informatique sociale
3.8.2 L'informatisation des centres d'action sociale et de santé
3.8.3 Les subventions cantonales
3.8.4 La commission d'éthique « dossier unique du client de l'informatique sociale »
4. LES PRESTATIONS
4.1 Les définitions
4.2 Les services prestataires
4.2.1 Les services privés d'aide et de soins à domicile
4.2.2 Les services publics d'action sociale
4.3 L'évolution globale des prestations
4.3.1 Les prestations de l'unité de service aide et soins à domicile dans les centres d'action sociale et de santé
4.3.2 Les prestations de l'unité de service action sociale dans les centres d'action sociale et de santé
4.3.3 Les autres prestations de soins infirmiers
4.3.4 La sécurité à domicile
4.3.5 Les repas à domicile
4.4 La qualité des prestations
5. LES CLIENTS
5.1 La définition légale
5.2 Le profil des clients
5.3 L'évolution du nombre de clients
5.3.1 De l'unité de service aide et soins à domicile dans les centres d'action sociale et de santé
5.3.2 De l'unité de service action sociale dans les centres d'action sociale et de santé
5.3.3 Clients communs de l'action sociale, de l'aide et des soins à domicile
5.3.4 Sécurité et repas à domicile
5.4 L'âge des clients
6. LE PERSONNEL
6.1 La définition légale
6.2 L'augmentation du personnel
6.2.1 De la fondation des services d'aide et de soins à domicile
6.2.2 De l'Hospice général dans les centres d'action sociale et de santé
6.3 La convention collective et les salaires de la fondation des services d'aide et de soins à domicile
6.4 Les catégories professionnelles dans les centres d'action sociale et de santé
6.4.1 De l'unité de service aide et soins à domicile
6.4.2 Des unités de service accueil et secrétariat social et action sociale
6.5 La formation continue des personnels des centres d'action sociale et de santé
7. LE FINANCEMENT
7.1 La définition légale
7.2 Les subventions cantonales
7.3 Les tarifs et l'assurance maladie
7.3.1 L'évolution des tarifs des prestations remboursables par les caisses d'assurance maladie
7.3.2 L'évolution des tarifs des prestations non remboursables par les caisses d'assurance-maladie
7.4 Les recettes de la fondation des services d'aide et de soins à domicile
7.5 Les dépenses de la fondation des services d'aide et de soins à domicile
8. LES INTERACTIONS AVEC LES HÔPITAUX ET LES EMS
8.1 Le système de santé et les soins à domicile
8.2 Les interactions avec les hôpitaux
8.2.1 Les phénomènes observés
8.2.2 L'arcade d'information
8.2.3 La ligne d'accueil des demandes (LAD)
8.2.4 Le relais des urgences médico-sociales (RUMS)
8.2.5 Les infirmières et assistants sociaux de liaison
8.2.6 Les programmes de soins
8.2.7 Les synergies de moyens
8.3 Les interactions avec les EMS
8.3.1 Les phénomènes observés
8.3.2 Les unités d'accueil temporaire des EMS
8.3.3 Le processus d'admission en EMS
8.4 La collaboration avec la médecine privée
9. APPRÉCIATION GÉNÉRALE
9.1 Le premier rapport d'évaluation des effets de la loi
9.1.1 Le rapport du Conseil d'Etat
9.1.2 Le rapport du Grand Conseil
9.2 Le deuxième rapport d'évaluation des effets de la loi
9.3 L'appréciation politique
9.4 Les effets pour la population
9.5 Les effets pour les hôpitaux et les EMS
9.6 Les résultats positifs
9.7 Les difficultés observées
9.8 Les obstacles à la réforme
9.9 Les travaux d'analyses
10. LES PROJETS DE LOI ET LE 3ème CRÉDIT QUADRIENNAL (2001-2004)
10.1 Introduction
10.2 Le projet de loi sur les centres d'action sociale et de santé
10.2.1 Les principales caractéristiques
10.2.2 Les principes d'organisation
10.2.3 Les différents organes
10.2.4 Le Conseil d'Etat
10.2.5 La commission cantonale des centres d'action sociale et de santé
10.2.5.1 La composition
10.2.5.2 Les compétences
10.2.6 Le comité de direction des centres d'action sociale et de santé
10.2.6.1 La composition
10.2.6.2 Les compétences
10.2.7 Les centres d'action sociale et de santé (CASS)
10.2.7.1 L'organisation
10.2.7.2 L'administrateur
10.2.8 La répartition des tâches entre l'Etat et les communes
10.2.9 L'évaluation des effets de la loi
10.3 Le projet de loi modifiant la loi sur l'assistance publique, du 19 septembre 1980 (J 4 05)
10.3.1 L'organisation des centres d'action sociale et de santé
10.3.2 Le rôle de l'Hospice général et de l'unité d'action sociale
10.4 Le projet de loi modifiant la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992 (K 1 05)
10.4.1 Le rôle de la fondation et de l'unité d'aide et de soins à domicile
10.4.2 Les autres modifications de la législation existante
10.5 Le 3ème crédit quadriennal (2001-2004)
10.5.1 Le 2ème crédit quadriennal (1997-2000)
10.5.2 Le 3ème crédit quadriennal (2001-2004)
11. CONCLUSION
*
* *
1. GÉNÉRALITÉS
1.1 Une nouvelle vision de la santé
Au cours des dernières années du siècle écoulé, une nouvelle vision de la santé dans notre société s'est progressivement imposée, fondée sur deux phénomènes :
d'une part, l'évidence est là : le bon état de santé d'une population dépend de mesures qui ne sont pas toujours d'ordre médical. Protéger l'environnement, bien aménager le territoire, lutter contre le chômage, assurer une bonne instruction, sont autant de mesures qui peuvent avoir davantage d'effets sur la santé d'une population que des investissements technologiques dans les systèmes hospitaliers et des développements de la médecine privée ;
d'autre part, il est admis qu'il n'est plus acceptable d'engager des moyens de plus en plus coûteux pour traiter des maladies si l'on n'engage pas simultanément, en amont, des actions importantes permettant d'éviter d'être malade.
1.2 Une nouvelle approche du système de soins
Une nouvelle approche du système de soins s'impose :
d'abord, en mettant l'accent sur la promotion de la santé et la prévention des maladies et des accidents ;
ensuite, en faisant évoluer les services de soins vers une médecine plus communautaire : le développement des soins à domicile, la médecine ambulatoire ;
enfin, en améliorant l'environnement social (emploi, logement, relations sociales) et l'environnement physique (eau, air, bruit).
1.3 La planification sanitaire
L'augmentation continuelle des coûts de la santé - qui croissent plus rapidement que la capacité collective de les financer - a conduit les autorités, fédérales et cantonales, à inscrire dans la législation l'exigence d'une planification sanitaire.
Le 5 novembre 1998, le Grand Conseil a approuvé les principes de la politique de santé (égalité d'accès aux soins, qualité des soins, rôle du médecin et rôle du réseau de soins ), les principales mesures de planification sanitaire et la mise en oeuvre d'instruments existants de la planification sanitaire (statistiques, comptabilité analytique, indicateurs de qualité, liste des fournisseurs de prestations, contrats de prestations).
1.4 Soins hospitaliers et soins à domicile
Les mesures liées à la planification sanitaire ont permis la poursuite de la répartition des ressources à l'intérieur même du système de soins, engagée dès 1992 : le développement de la médecine ambulatoire et des soins à domicile au lieu des soins hospitaliers.
Ainsi, le système de soins hospitaliers a poursuivi sa décroissance alors que le système de soins à domicile a poursuivi sa croissance.
De 1990 à 1999, les phénomènes suivants ont été constatés dans les hôpitaux universitaires de Genève :
a) le nombre de lits a passé de 2 672 à 2 187, soit une diminution de 485 lits (-18.2 %);
b) le nombre de journées d'hospitalisation a passé de 867 214 à 736 388, soit une diminution de 130 826 journées d'hospitalisation (-15.1 %);
c) la durée moyenne des séjours a passé :
à l'Hôpital cantonal, de 12.6 à 9.1 jours (-27.8 %);
au département de gériatrie des hôpitaux universitaires de Genève, de 53 à 45 jours (-15.1 %)
au département de Loëx des hôpitaux universitaires de Genève, de 855 à 189 jours (-77.9 %)
d) le nombre de postes a passé de 8 190 à 7 562 (hors transfert d'activité), soit une diminution de 628 postes (- 7.66 %).
Durant la même période, les phénomènes suivants ont été constatés dans le domaine de l'aide à domicile :
a) le nombre de clients ayant reçu des prestations d'aide et de soins à domicile a augmenté de 38 % ;
b) les soins prodigués ont été plus complexes (soins infirmiers plus complexes, malades chroniques, malades en fin de vie, malades mentaux) ;
c) le nombre de postes a augmenté de 516 postes.
1.5 L'évolution démographique
Depuis l'entrée en vigueur de la nouvelle législation sur l'aide à domicile, le 10 mars 1992, la population résidente du canton a augmenté de 17 174 personnes.
Parmi les 408 350 habitants recensés au 31 décembre 1999, la population âgée (65 ans et plus) s'élève à 58 357 personnes, soit le 14.29 % de la population totale.
La tendance d'évolution pour le groupe entier des personnes âgées est à la hausse. Elle est à la croissance forte pour la population de 65 à 79 ans, soit 43 093 personnes (10.55 % de la population totale), mais à la stabilité (dès 1996) pour la population de 80 ans et plus, qui atteint 15 264 personnes (3.74 % de la population totale) au 31 décembre 1999.
Si l'on considère une période plus large (1980-1999), on constate que l'augmentation de la population active (20 à 64 ans, + 18 %) et de la population des jeunes (0 à 19 ans, + 7 %) ne suit pas, et de loin, l'augmentation de la population âgée (65 à 79 ans, + 19 %, 80 ans et plus, + 52 %).
1.6 La nouvelle législation
Le 12 mai 1985, une initiative populaire non formulée, demandant un développement important de l'aide à domicile a été déposée, soutenue par 15 000 signatures.
Après 6 ans de travaux, le Grand Conseil a voté, le 12 septembre 1991, une loi sur l'aide à domicile concrétisant cette initiative.
La nouvelle loi a pour buts principaux :
a) de définir le champ d'action de l'aide à domicile;
b) de mettre en place une organisation par secteur;
c) de régler la répartition des tâches entre le canton, les communes et les services privés d'aide à domicile;
d) d'instituer la commission cantonale de l'aide à domicile, réunissant tous les milieux intéressés, publics et privés.
Pour l'essentiel, la loi codifie ce qui existe déjà : elle prévoit expressément que l'aide à domicile recherche la collaboration des familles et des voisins (article 2, alinéa 3). Enfin, elle assure le financement des nouvelles prestations des services privés d'aide à domicile.
Le 16 février 1992, la loi a été acceptée en votation populaire par 47 959 oui contre 32 119 non (participation : 41.52 %). Elle est entrée en vigueur le 10 mars 1992.
Dans son rapport au Grand Conseil du 27 août 1996, le Conseil d'Etat a fait le bilan des 36 premiers mois d'application de la nouvelle législation (du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1995) en examinant les activités des différents organes chargés d'appliquer la loi (commission cantonale de l'aide à domicile, services privés d'aide et de soins à domicile et communes).
De manière générale, le Conseil d'Etat considère que la nouvelle législation a permis d'obtenir des résultats clairement positifs : tout en répondant aux besoins des clients, le développement des prestations a permis de diminuer les prises en charge dans les hôpitaux - dont les subventions, en 1996, sont inférieures de 60 millions à l'évolution du coût de la vie - et dans les établissements médico-sociaux pour personnes âgées (EMS) - dont la construction est soumise à un moratoire.
Certains défauts ont cependant été constatés au niveau du fonctionnement des centres de quartier : c'est pourquoi le Conseil d'Etat a proposé de modifier la loi en donnant une nouvelle définition des centres d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile.
2. LA RÉVISION DE LA LOI SUR L'AIDE À DOMICILE (1996)
2.1 Les propositions du Conseil d'Etat
Le Conseil d'Etat, entendant poursuivre le transfert des soins hospitaliers vers les soins à domicile et maintenir le moratoire sur la construction de nouveaux EMS, a proposé au Grand Conseil, en août 1996 :
d'une part, les différentes modifications législatives et organisationnelles ;
d'autre part, de voter un 2ème crédit quadriennal pour l'aide à domicile (1997-2000), d'un montant de 289 500 000 F, qui continuera à être financé par le centime additionnel pour l'aide à domicile, accepté en votation populaire du 16 février 1992, et par des transferts de crédits hospitaliers.
2.2 Les décisions du Grand Conseil
Le 5 décembre 1996, le Grand Conseil a voté les différentes modifications proposées par le Conseil d'Etat et a ouvert un crédit quadriennal de 289 500 000 F, destiné à financer la poursuite du développement des soins à domicile durant la période 1997-2000.
Le montant des subventions versées aux services privés d'aide à domicile augmente, afin d'assurer le développement des prestations. Ainsi, la loi prévoit que ces services - qui recevaient, en 1996, 56 550 000 F de subventions cantonales - reçoivent des subventions cantonales de :
64 500 000 F en 1997 (soit + 7 950 000 F par rapport à 1996);
70 000 000 F en 1998 (soit + 13 450 000 F par rapport à 1996);
5 000 000 F en 1999 (soit + 18 450 000 F par rapport à 1996);
80 000 000 F en 2000 (soit + 23 450 000 F par rapport à 1996).
Sur 4 ans, l'augmentation totale des subventions prévues est donc de 63 300 000 F, soit en moyenne, de 15 825 000 F par an. Elle est financée par une augmentation d'un centime additionnel sur l'impôt sur le revenu des personnes physiques, qui rapporte environ 16 000 000 F par an.
2.3 Le comité de direction de l'aide à domicile
Afin d'assurer la mise en oeuvre de diverses réformes et de veiller au bon fonctionnement du 2èmecrédit quadriennal (1997-2000) de développement de l'aide à domicile, le Conseil d'Etat et le Grand Conseil ont mis en place le comité de direction de l'aide à domicile.
Le comité de direction est composé de sept membres, dont cinq représentants des directions des services publics et privés d'action sociale et d'aide à domicile et deux représentants des coordinateurs des centres d'action sociale et de santé de quartier et de commune. Il est présidé, à plein temps, dès le 1er juin 1997, par une haute fonctionnaire nommée par le Conseil d'Etat.
2.4 L'organisation par secteurs territoriaux desservis par des centres d'action sociale et de santé (CASS)
Conformément à la nouvelle législation votée le 5 décembre 1996, le Conseil d'Etat a chargé le comité de direction de la mise en place de la nouvelle organisation qui comprend :
a) une organisation par secteurs, desservis par 22 centres d'action sociale et de santé (CASS), regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et d'aide à domicile ;
b) une action décentralisée au niveau des secteurs, mais intégrée dans les centres d'action sociale et de santé, en renforçant la coordination entre les services publics et privés, notamment par la constitution d'un dossier unique du client ;
c) la coordination et à la gestion de l'ensemble du secteur des soins à domicile, représentant 1 800 collaborateurs et un budget de 107 millions par année.
2.5 L'informatique commune
Afin de permettre la réalisation, dans les meilleures conditions, de la décentralisation et de l'intégration des activités des services d'action sociale et d'aide à domicile dans les centres de secteurs, le Conseil d'Etat a décidé, le 28 mai 1997, d'étudier et de mettre en place un système informatique (hardware et software) unique, commun aux services, privés et publics, qui assurent les prestations d'aide sociale (Hospice général) et les prestations d'aide à domicile et de soins à domicile (fédération des services d'aide à domicile).
2.6 L'évaluation des effets de la loi
Conformément à l'article 9, alinéa 4 de la loi sur l'aide à domicile, révisée le 5 décembre 1996, le département de l'action sociale et de la santé a confié à une instance extérieure, deux mandats d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile, portant respectivement sur les périodes 1996-1998 et 1998-2000.
3. L'ORGANISATION DE L'AIDE À DOMICILE
3.1 La commission cantonale de l'aide à domicile
3.1.1 Les compétences
Selon l'article 7 de la loi, la commission cantonale de l'aide à domicile :
a) assiste le Conseil d'Etat dans l'élaboration et la mise en oeuvre de la politique d'aide à domicile ;
b) veille au bon fonctionnement des services et, en particulier, supervise la mise en place d'une organisation par secteur, desservi par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services publics et privés ;
c) s'assure du respect des conditions mises à l'octroi des subventions ;
d) donne son préavis sur les documents et directives cantonales nécessaires à l'application de la loi ;
e) propose toute mesure utile à l'amélioration et au développement de l'aide à domicile.
3.1.2 La composition
Selon l'article 6 de la loi, la commission cantonale, présidée par le conseiller d'Etat chargé du Département de l'action sociale et de la santé, se compose de 22 membres, nommés par le Conseil d'Etat pour la durée de la législature, soit :
a) 2 représentants de l'administration cantonale (département de l'action sociale et de la santé et département des finances) ;
b) 2 représentants de l'Association des communes ;
c) 1 représentant de la Fédération genevoise des caisses-maladie ;
d) 1 représentant de l'Association des médecins de Genève ;
e) 1 représentant du comité de direction des hôpitaux universitaires de Genève ;
f) 3 représentants de la Fédération des services privés d'aide et de soins à domicile ;
g) 2 représentants des services publics d'action sociale ;
h) 2 représentants des services privés d'action sociale ;
i) 3 représentants des associations réunissant des personnes bénéficiaires de prestations à domicile ;
j) 5 représentants des personnels employés dans les centres d'action sociale et de santé, élus en appliquant par analogie les dispositions relatives à l'élection des représentants du personnel au conseil d'administration des hôpitaux universitaires de Genève.
Le secrétariat de la commission a été assuré par la présidence du comité de direction de l'aide à domicile.
La liste des membres de la commission au 30 juin 2000 figure en annexe n° 1.
3.1.3 Les travaux
Du 27 mai 1997 au 30 juin 2000, la commission cantonale de l'aide à domicile a tenu 16 séances.
Ces réunions ont permis d'aboutir aux résultats suivants :
a) adoption des règlements relatifs à l'organisation, respectivement, de la commission cantonale de l'aide à domicile, du comité de direction de l'aide à domicile, de la commission consultative du centre d'action sociale et de santé et de la commission d'éthique « dossier unique du client de l'informatique sociale » ;
b) approbation du cahier des charges du coordinateur du centre d'action sociale et de santé ;
c) décentralisation d'un budget de fonctionnement dans les centres d'action sociale et de santé pour l'achat de matériel ;
d) approbation de la liste des secteurs d'intervention des centres d'action sociale et de santé et de leurs antennes ;
e) approbation de la mission des centres d'action sociale et de santé ;
f) actualisation du programme-cadre des locaux pour l'action socio-sanitaire de secteur 1997-2000, mis à disposition des communes ;
g) actualisation des principes de subventionnement des communes pour la mise à disposition de centres d'action sociale et de santé ;
h) introduction d'un numéro de téléphone unique de l'aide à domicile ;
i) approbation du modèle d'organisation du fonctionnement des centres d'action sociale et de santé ;
j) convention de collaboration relative au service d'informatique sociale entre la fondation des services d'aide et de soins à domicile et l'Hospice général ;
k) réunion des services informatiques de l'Hospice général et de la fondation des services privés d'aide et de soins à domicile en un seul lieu ;
l) création du dossier unique informatisé du client ;
m) fusion des trois services d'aide et de soins à domicile (AGAD, APADO et SASCOM), par la création d'une fondation de droit privé des services d'aide et de soins à domicile ;
n) modification de la structure et de l'organisation de l'unité de service aide et soins à domicile dans les centres d'action sociale et de santé ;
o) approbation de la charte graphique de l'aide à domicile et du concept de signalisation des bâtiments et des locaux des centres d'action sociale et de santé ;
p) transfert de l'équipe mobile de soins palliatifs de l'association genevoise de soins palliatifs, à la fondation des services d'aide et de soins à domicile ;
q) approbation du système et programme de formation continue des personnels de l'aide à domicile, intégré au centre de formation du personnel des hôpitaux universitaires de Genève ;
r) modification des horaires d'ouverture des centres d'action sociale et de santé ;
s) harmonisation des statistiques d'activité des services ;
t) édition et diffusion d'une plaquette de présentation de l'aide à domicile pour les clients, le personnel des services et les partenaires ;
u) suivi de la mise en oeuvre des recommandations émises dans le rapport d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile 1996-1998 ;
v) suivi des plaintes des clients ;
w) dotation des effectifs pour chaque centre d'action sociale et de santé, par unité de service et par fonction ;
x) modification de la politique tarifaire des services ;
Par ailleurs, diverses études ont été réalisées ou sont engagées :
Les études réalisées sont les suivantes :
a) enquête de satisfaction des clients des centres d'action sociale et de santé ;
b) sondage de notoriété auprès de la population du canton de Genève.
Les études en cours sont les suivantes :
a) programme qualité de l'aide à domicile ;
b) élaboration d'un plan directeur des locaux des centres d'action sociale et de santé pour la période 2000-2010;
c) la répartition des tâches entre l'Etat et les communes dans le domaine de l'action sociale.
3.2 Le bureau de la commission cantonale de l'aide à domicile
3.2.1 Les compétences
Selon l'article 6 alinéa 5 de la loi, le bureau de la commission cantonale de l'aide à domicile est chargé des affaires courantes.
3.2.2 La composition
Selon l'article 6 alinéa 5 de la loi, la commission cantonale élit les membres du bureau, formé, outre le président, d'un vice-président, d'un secrétaire et d'un membre.
Le secrétariat du bureau de la commission a été assuré par la présidence du comité de direction de l'aide à domicile.
La liste des membres du bureau au 30 juin 2000 figure en annexe n°1.
3.2.3 Les travaux
Du 1er juin 1997 au 30 juin 2000, le bureau de la commission cantonale de l'aide à domicile a tenu 27 séances.
Ces réunions ont permis de préparer les séances de la commission cantonale de l'aide à domicile et de traiter les affaires de personnel. Elles ont, de plus, permis d'aboutir aux résultats suivants :
a) approbation des procédures de nomination respectives des coordinateurs des centres d'action sociale et de santé et des coordinateurs membres du comité de direction ;
b) approbation des taux d'activité pour l'exercice de la fonction de coordinateur ;
c) approbation des critères d'attribution d'une indemnité de fonction pour les coordinateurs des centres d'action sociale et de santé et de son montant ;
approbation de la nomination des coordinateurs des centres d'action sociale et de santé pour les périodes 1998-2000 et 2000-2001 ;
e) approbation annuelle du budget et des comptes de la présidence du comité de direction de l'aide à domicile ;
f) approbation du set administratif pour le personnel des centres d'action sociale et de santé ;
g) séminaire relatif à l'organisation des centres d'action sociale et de santé et réflexions sur les scénarios d'organisation future avec les membres du bureau du conseil de fondation des services d'aide et de soins à domicile, les membres du conseil de direction de l'Hospice général et le comité de direction de l'aide à domicile ;
h) collaborations concrètes entre les hôpitaux universitaires de Genève et les centres d'action sociale et de santé.
L'étude suivante est en cours : amélioration du processus d'admissions des patients des hôpitaux universitaires de Genève et des clients des centres d'action sociale et de santé dans les EMS.
3.3 Le comité de direction de l'aide à domicile
3.3.1 Les compétences
Selon l'article 7A de la loi, le comité de direction :
a) applique les décisions prises par le Conseil d'Etat et la commission cantonale de l'aide à domicile ;
b) met en place une organisation par secteur, desservi par un centre d'action sociale et de santé, décentralisant et intégrant les différentes activités ;
c) veille au bon fonctionnement des centres d'action sociale et de santé.
3.3.2 La composition
Selon l'article 7A de la loi, le comité de direction, sous la direction de son président, nommé à plein temps par le Conseil d'Etat, réunit, tous les 15 jours, 7 membres, soit :
a) 5 représentants des directions des services publics et privés d'action sociale et d'aide à domicile ;
b) 2 représentants des coordinateurs des centres d'action sociale et de santé.
Un règlement de la commission cantonale définit l'organisation du comité de direction.
Le secrétariat du comité de direction a été assuré par la présidence du comité de direction.
La liste des membres du comité de direction au 30 juin 2000 figure en annexe n° 2.
3.3.3 Les travaux
Du 1er juin 1997 au 30 juin 2000, le comité de direction a tenu 60 séances.
Ces réunions ont permis de préparer les dossiers soumis à l'approbation de la commission cantonale et/ou de son bureau, et de traiter ses demandes. Elles ont également porté sur les travaux suivants :
a) définition et mise en oeuvre :
du modèle d'organisation du fonctionnement des centres d'action sociale et de santé et d'une première évaluation après 8 mois d'introduction ;
d'un concept d'informatisation des centres d'action sociale et de santé et du dossier unique du client de l'informatique sociale ;
d'un plan directeur de la communication ;
d'une comptabilité unique pour les services d'aide et de soins à domicile ;
de tableaux de bord communs à l'action sociale et à l'aide et aux soins à domicile, relatifs aux clients et aux ressources humaines ;
b) suivi de la mise en oeuvre du programme-cadre des locaux avec les autorités communales ;
c) choix de la fondation des services d'aide et de soins à domicile et de l'Hospice général du logiciel de gestion intégrée du personnel (GGIP), identique aux hôpitaux universitaires de Genève ;
d) programmes de formation pour les coordinateurs et les secrétaires sociales des centres d'action sociale et de santé ;
e) mise en place des commissions consultatives des centres d'action sociale et de santé ;
f) mise en place de la commission d'éthique « dossier unique du client de l'informatique sociale » ;
g) mise en place du comité de programme de formation des personnels de l'aide à domicile ;
h) définition de processus et de procédures :
de commandes de matériel ;
de gestion des plaintes des clients ;
de mesures de sécurité pour les clients et le personnel des centres d'action sociale et de santé ;
décentralisation dans les centres d'action sociale et de santé d'un budget de fonctionnement, destiné à la formation des collaborateurs, à l'achat de fournitures de bureaux et à l'organisation de manifestations pour les habitants du quartier ou de la commune ;
j) mise en oeuvre des recommandations décrites dans le rapport d'évaluation des effets de la loi, notamment les suivantes :
développer une réflexion sur les valeurs professionnelles ;
organiser une réflexion sur la multidisciplinarité ;
établir un plan de formation sur l'accompagnement du changement ;
lancer des actions pour renforcer le sentiment d'appartenance ;
développer des séjours de courte durée dans les EMS ;
imaginer des scénarios d'organisation future.
k) extension des activités de la ligne d'accueil des demandes (LAD), anciennement intitulée ligne téléphonique EPM, au domaine social, pour répondre aux demandes d'intervention dans des situations de crise sociale ;
l) mise en place d'infirmières de liaison dans les hôpitaux universitaires de Genève pour améliorer le suivi de la prise en charge des patients avec les centres d'action sociale et de santé ;
m) organisation d'un séminaire entre les milieux médicaux et sociaux des hôpitaux universitaires de Genève, les médecins privés et les comités de direction respectifs des hôpitaux universitaires de Genève et de l'aide à domicile ;
n) organisation d'un séminaire destiné aux professionnels des centres d'action sociale et de santé sur le thème de l'action multidisciplinaire autour et pour les mêmes clients ;
o) mise en place du relais des urgences médico-sociales au sein de la division des urgences médico-chirurgicales des hôpitaux universitaires de Genève ;
p) convention de collaboration entre la fondation des services d'aide et de soins à domicile et les EMS, relative à la mise à disposition de lits en unités d'accueil temporaire dans les EMS.
Les études en cours sont les suivantes :
a) le guichet unique ;
b) définition des cahiers des charges des collaborateurs des centres d'action sociale et de santé ;
c) évaluation de la charge de travail des professionnels de l'unité de service aide et soins à domicile ;
d) limites des missions des trois unités de service dans les centres d'action sociale et de santé ;
e) définition d'indicateurs de suivi de l'aide à domicile.
3.4 Les services privés d'aide et de soins à domicile
3.4.1 Les conditions de reconnaissance
Pour être reconnus d'utilité publique, les services privés d'aide à domicile doivent, selon l'article 10 de la loi :
a) jouir de la personnalité juridique ;
b) faire approuver leurs statuts par l'Etat ;
c) ne poursuivre aucun but lucratif ;
d) disposer de ressources propres ;
e) assurer des prestations de qualité, accessibles à chacun ;
f) poursuivre une politique salariale conforme aux conventions collectives, ou, à défaut, aux normes appliquées dans le canton aux professions concernées ;
g) offrir à leur personnel une formation adéquate.
3.4.2 Les conditions de subventionnement
Pour pouvoir bénéficier de l'aide financière de l'Etat, les services privés d'aide à domicile doivent, selon l'article 11 de la loi :
a) être reconnus d'utilité publique ;
b) consacrer une part prépondérante de leur activité à l'aide à domicile;
c) soumettre leur budget et leurs comptes à l'autorité cantonale ;
d) tenir leur comptabilité et leurs statistiques conformément aux directives de l'autorité cantonale ;
e) appliquer les tarifs harmonisés reconnus par l'autorité cantonale ;
f) se conformer aux horaires d'intervention reconnus par l'autorité cantonale ;
g) respecter le plan de sectorisation et se raccorder au numéro d'appel téléphonique du secteur.
3.4.3 Les services reconnus
Ont répondu aux conditions de reconnaissance et de subventionnement 15 services et institutions, soit :
a) l'association genevoise d'aide à domicile (AGAD) ;
b) le service d'aide et de soins communautaires de la section genevoise de la Croix-Rouge (SASCOM) ;
c) l'association pour l'aide à domicile (APADO) ;
d) le foyer de jour Butini ;
e) le foyer de jour des Caroubiers ;
f) le foyer de jour des 5 Colosses ;
g) le foyer de jour Le Relais Dumas ;
h) le foyer de jour Livada ;
i) le foyer de jour Soubeyran ;
j) le foyer de jour Oasis ;
k) l'association genevoise de soins palliatifs ;
l) l'arcade sages-femmes de l'association des sages-femmes à domicile ;
m) la coopérative de soins infirmiers de l'association suisse des infirmier(ière)s (ASI);
n) SOS Pharmaciens, de l'association genevoise des pharmacies ;
o) l'école d'aides familiales.
Le 1er janvier 1999, la tutelle de l'école d'aides familiales a été transférée au Département de l'instruction publique.
Le 30 novembre 1998, le Conseil d'Etat a pris un arrêté relatif aux statuts de la fondation de droit privé des services d'aide et de soins à domicile.
La fondation, regroupant les services de l'association genevoise d'aide à domicile (AGAD), de l'association pour l'aide à domicile (APADO), de la section genevoise de la croix-rouge suisse (CRG), agissant par le service d'aide et de soins communautaires (SASCOM), a débuté ses activités le 1er janvier 1999.
Etant donné que 90 % des crédits sont accordés à la fondation des services d'aide et de soins à domicile, le Conseil d'Etat consacrera l'essentiel de ce rapport aux activités de la fondation dans les centres d'action sociale et de santé. Tous les renseignements nécessaires sur les autres activités pourront être fournis en commission par le Conseil d'Etat.
Au 31 décembre 1999, 1 792 collaboratrices aident, à leur domicile, 15 502 clients, qui sont des personnes âgées (29.11 % des clients ont plus de 65 ans) et très âgées (44.08 % des clients ont plus de 80 ans).
3.5 Les secteurs d'intervention
Selon l'article 3 de la loi, l'aide à domicile doit être organisée par secteurs d'intervention.
Ces 22 secteurs sont les suivants :
a) 9 secteurs en Ville de Genève, soit : Pâquis, Grottes, Petit-Saconnex/Servette, Saint-Jean, Charmilles, Jonction, Plainpalais, Champel et Eaux-Vives ;
b) 9 secteurs dans les communes urbaines, soit : Grand-Saconnex, Meyrin, Vernier, Plan-les-Ouates, Onex, Lancy, Carouge, Veyrier et Trois-Chêne ;
c) 4 secteurs dans les communes rurales de la Champagne et du Mandement, communes rurales rive droite, communes rurales rive gauche.
La carte géographique des secteurs figure en annexe n° 3.
3.6 Les centres d'action sociale et de santé
Selon l'article 7B de la loi :
chaque secteur est desservi par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et d'aide à domicile ;
organisé en unités de service, chaque centre est placé sous la responsabilité d'un coordinateur, nommé pour 2 ans par le comité de direction, sur proposition des collaborateurs travaillant dans le centre ;
chaque centre constitue une commission consultative à laquelle sont associés les usagers et les partenaires publics et privés. Elle se réunit au moins deux fois par an.
3.6.1 La mission
En juin 1999, la commission cantonale a approuvé la mission des centres d'action sociale et de santé :
fournir l'information sociale et de santé à la population du secteur ;
offrir des prestations d'aide sociale et financière, d'aide et de soins à domicile aux habitants du secteur géographique concerné ;
favoriser la circulation de l'information sociale et de santé entre les différents partenaires publics et privés installés dans le secteur ;
détecter les besoins sociaux et de santé de la population du secteur ;
mener des actions de prévention et d'éducation pour la santé, en collaboration avec les services publics et privés d'action sociale et de santé ;
contribuer à l'amélioration des prestations d'action sociale qui découlent de la politique sociale, notamment par des démarches collectives ;
assurer la continuité de la prise en charge des clients momentanément hospitalisés, tant sur le plan de l'aide sociale et financière que du soutien à l'entourage ;
rechercher la collaboration des familles et de l'entourage du client ;
favoriser la collaboration avec les milieux associatifs oeuvrant dans le domaine socio-sanitaire et les organisations de bénévoles ;
collaborer avec les autorités communales et leur dispositif de proximité.
3.6.2 L'organisation
Le modèle d'organisation des centres d'action sociale et de santé, adopté par la commission cantonale en octobre 1998, identique dans la règle, mais adapté aux tailles respectives des secteurs, est le suivant :
a) les différents collaborateurs - quel que soit leur service d'origine - sont répartis en unités de service qui offrent des prestations similaires à la population ;
b) les unités de service sont au nombre de 3 (accueil et secrétariat social; aide sociale et financière, aide et soins à domicile) ;
c) les professionnels de l'unité de service accueil et secrétariat social accueillent tous les clients, quelle que soit leur demande de prestation et les orientent soit vers les professionnels de l'action sociale, soit vers les professionnels de l'aide et des soins à domicile ;
d) un service de permanence est assuré par un assistant social et une infirmière pour répondre, dans un délai rapide, à toute demande de prestation qui concerne à la fois l'action sociale et l'aide et les soins à domicile ;
e) les horaires d'ouverture de l'ensemble des centres d'action sociale et de santé sont fixés de 9h.00 à 17h.00, tous les jours ouvrables ;
f) horaires d'intervention à domicile des professionnels de l'aide et des soins à domicile sont fixés de 7h.00 à 20h.00, 7 jours sur 7 ;
g) chaque centre d'action sociale et de santé est dirigé par un coordinateur, dont le taux d'activité dans la fonction (entre 30 % et 70 %) a été fixé en fonction de la taille du secteur et du nombre de collaborateurs en activité dans le centre. Une indemnité de fonction correspondant au taux d'activité (de 240 F à 400 F) lui est octroyée mensuellement. Entrés en fonction en janvier 1998, 5 coordinateurs ont mis fin à leur activité en cours de mandat. Le mandat a été renouvelé pour 15 d'entre eux pour la période 2000-2001 ;
h) les coordinateurs veillent au bon fonctionnement du centre, à la qualité de la réponse individuelle et collective donnée aux besoins des clients et de la population, ainsi qu'à la circulation de l'information entre les différentes unités de service du centre ;
i) les coordinateurs sont responsables d'un budget de fonctionnement, destiné à la formation continue des professionnels, à l'achat de matériel de bureau et à l'organisation de manifestations pour les habitants du quartier ou de la commune ;
j) un colloque inter-unités de service, présidé par le coordinateur, réunit une fois par mois deux professionnels de chaque unité de service, dans le but de coordonner les activités du centre ;
k) un colloque de centre, présidé par le coordinateur, réunit une fois par année l'ensemble des collaborateurs du centre pour établir un bilan des activités et définir les objectifs d'actions pour l'année suivante ;
l) chaque unité de service aide et soins à domicile est dirigée par une responsable d'une équipe pluridisciplinaire depuis la création de la fondation des services d'aide et de soins à domicile.
La liste des coordinateurs au 30 juin 2000 figure en annexe n° 4.
3.6.3 La commission consultative du centre d'action sociale et de santé
Son organisation a fait l'objet d'un arrêté du Conseil d'Etat en mai 1998. Présidée par le coordinateur, elle est composée de 8 à 11 représentants des autorités communales, de l'Office de la jeunesse, de médecins, d'associations ou d'institutions à caractère socioculturel, d'usagers ou d'associations de défense des intérêts des habitants, nommés par le président de la commission cantonale de l'aide à domicile.
Elle se réunit au moins deux fois par an et a pour missions :
de s'assurer de la bonne adéquation entre les besoins de la population du quartier et l'ensemble des prestations du centre d'action sociale et de santé ;
de favoriser la communication et la collaboration entre le centre d'action sociale et de santé, les usagers et ses partenaires extérieurs ;
d'informer le comité de direction de l'aide à domicile à propos de situations sur lesquelles elle souhaite le voir intervenir.
3.6.4 Le rôle des communes
Selon l'article 5 de la loi, les communes mettent à disposition et entretiennent gratuitement les locaux et le mobilier nécessaires aux services publics et privés d'aide à domicile. Elles peuvent recevoir une subvention cantonale, proportionnelle à leur capacité financière, pour la construction de locaux destinés à l'aide à domicile.
3.6.5. Les locaux et le subventionnement
Sur cette base, l'autorité cantonale, en liaison avec la commission cantonale de l'aide à domicile et avec l'association des communes, a :
a) actualisé le programme-cadre des locaux des centres d'action sociale et de santé desservant les secteurs d'intervention ;
b) actualisé les principes relatifs à l'octroi de subventions aux communes pour la mise à disposition de locaux ;
c) mis en place une organisation téléphonique des centres d'action sociale et de santé permettant l'introduction d'un numéro de téléphone unique pour les clients, le public et les professionnels.
3.6.6 La situation dans les secteurs d'intervention
En octobre 1999, l'Etat de Genève, par l'intermédiaire du département de l'action sociale et de la santé, a confié à un architecte l'élaboration d'un plan directeur des locaux des centres d'action sociale et de santé pour la période 2000-2010.
L'élaboration de ce plan directeur, dont le rapport est attendu pour l'automne 2000, est constituée des étapes suivantes :
inventaire de l'état existant et mise à jour des plans des locaux existants ;
analyse de la population par secteur d'intervention ;
prévisions et évolutions quantitatives et sociologiques de la population par secteur d'intervention ;
analyse de la fonctionnalité actuelle et future des centres d'action sociale et de santé ;
propositions d'adaptation des locaux des centres d'action sociale et de santé à court et moyen terme.
Au 30 juin 2000, sur les 22 secteurs, 20 sont desservis par des centres d'action sociale et de santé, et leurs antennes. Le programme d'équipement doit encore être complété par la mise à disposition de locaux adéquats dans les secteurs 1 (Campagne-rive droite), 3 (Meyrin), 6 (Champagne), 9 (Lancy), 10 (Carouge), 11 (Veyrier-Troinex), 12 (Trois-Chêne), 13 (Campagne rive gauche), 16 (Genève-Petit-Saconnex-Servette), 20 (Genève-Centre-Plainpalais), 21 (Genève-Champel), 22 (Genève-Eaux-Vives). Dans ces 12 cas, les autorités communales ont, pour certaines, prévu des locaux; d'autres restent en attente des propositions qui seront formulées dans le plan directeur des locaux.
3.6.7 La signalisation
Un concept de signalisation des bâtiments abritant les centres d'action sociale et de santé a été adopté par la commission cantonale et les autorités communales.
Les anciennes signalisations - centres sociaux, AGAD, SASCOM - ont été remplacées par la nouvelle définition des centres d'action sociale et de santé et la mention des communes du secteur d'intervention.
3.6.8 Le réseau téléphonique de l'aide à domicile
Pour faciliter l'accès aux prestations, un réseau téléphonique de l'aide à domicile a été mis en place, permettant l'introduction d'un numéro de téléphone unique pour le public, les clients et les professionnels.
3.6.9 Les subventions cantonales
Les subventions cantonales accordées aux communes entre 1996 et 1999 ont été les suivantes :
secteur 2 Grand-Saconnex 129 280 F
secteur 4 Vernier 31 964 F
secteur 7 Plan-les-Ouates 629 763 F
secteur 10 Carouge 39 000 F
secteur 22 Genève - Eaux-Vives 29 550 F
secteurs 14 à 22 Genève 288 391 F
(frais de location et de mobilier des centres d'action sociale et de santé de la Ville de Genève)
3.7 Les services employeurs
Les services publics et privés, d'action sociale, d'aide et de soins à domicile, représentés à la commission cantonale et au comité de direction, actifs dans les centres d'action sociale et de santé, sont :
la fondation des services d'aide et de soins à domicile
(1 792 collaborateurs) ;
l'Hospice général (181 collaborateurs) ;
les services sociaux communaux (32 collaborateurs).
Dans l'organisation définie par le Conseil d'Etat, les services employeurs, publics et privés, ont les tâches suivantes :
a) affecter aux secteurs de l'aide à domicile des collaborateurs qualifiés vis-à-vis desquels ils gardent le lien contractuel ;
b) veiller à la bonne application des lois, règlements, statuts et directives qui régissent le cadre et le contenu des activités déléguées ;
c) être responsables :
de la qualité des prestations offertes par leurs collaborateurs affectés aux centres d'action sociale et de santé ;
des normes et directives qui régissent l'octroi des prestations ;
des principes généraux d'action vis-à-vis de la clientèle de leurs services ;
du contrôle permanent de la qualité ;
de la gestion des ressources humaines en matière de :
traitements et indemnités ;
contrat de travail (engagements, mutations, résiliations, etc.) ;
cahier des charges ;
procédures disciplinaires ;
formation et perfectionnement.
d) définir la délégation de pouvoirs à leurs représentants à la commission cantonale et au comité de direction ;
e) veiller à la bonne coordination de leurs actions et à la définition d'un concept, global et coordonné, de l'action sociale et de l'aide à domicile, décentralisées et intégrées dans les centres d'action sociale et de santé.
3.8 L'informatisation
3.8.1 Le service d'informatique sociale
Par un arrêté du 23 juin 1999, le Conseil d'Etat a approuvé la convention de collaboration relative au service d'informatique sociale conclue entre la fondation des services d'aide et de soins à domicile et l'Hospice général.
Les principales caractéristiques de cette convention sont les suivantes :
a) les deux institutions mettent leurs collaborateurs informatiques à disposition du service d'informatique sociale. Ces derniers restent administrativement rattachés à leur employeur et conservent leur statut ;
b) les parties transfèrent leur budget d'exploitation informatique sur un compte commun, créé au niveau de la présidence du comité de direction ;
c) un bureau du service d'informatique sociale est créé pour assurer la gestion du service, définir la stratégie, valider le budget et l'ensemble des projets informatiques. Il est présidé en alternance annuelle par l'un des directeurs généraux.
3.8.2 L'informatisation des centres d'action sociale et de santé
Les principales réalisations sont les suivantes :
a) la création d'une base de données unique des clients des centres d'action sociale et de santé, qui constitue la première étape de la réalisation du dossier unique du client ;
b) la mise en place d'un système bureautique unique et d'une messagerie électronique pour les collaborateurs des centres d'action sociale et de santé ;
c) la modification des outils de gestion, principalement des programmes comptabilité et salaires de la fondation des services d'aide et de soins à domicile ;
d) l'équipement de tous les professionnels de l'unité de service aide et soins à domicile dans les centres d'action sociale et de santé, d'un outil de prises de données, appelé «BARman » (code barre- manager), qui permet une saisie automatique des prestations et supprime un nombre important de documents ;
e) l'augmentation des capacités du réseau de communication pour améliorer les temps de réponse.
Les réalisations en cours sont les suivantes :
a) la mise en production des parties « métiers » du dossier unique informatisé du client ;
b) la décentralisation de l'enregistrement des données administratives du client dans les centres d'action sociale et de santé.
3.8.3 Les subventions cantonales
Afin de mettre en oeuvre le programme d'informatisation des centres d'action sociale et de santé visant à une intégration des activités d'aide sociale, d'aide et de soins à domicile, une subvention cantonale de 7 500 000 F a été accordée à la fondation des services d'aide et de soins à domicile, pour les années 1996 à 1999.
Durant la même période, une subvention cantonale de 3 500 000 F a été accordée à l'Hospice général pour l'informatisation des centres d'action sociale et de santé.
3.8.4 La commission d'éthique « dossier unique du client de l'informatique sociale »
Le règlement de cette commission a été approuvé en juin 1999 par la commission cantonale.
La commission est composée de membres du personnel élus, représentatifs des différentes professions des centres d'action sociale et de santé, de représentants des usagers, d'un médecin généraliste, d'un juriste et d'un représentant des employeurs, nommés par le comité de direction.
Elle a pour compétences d'émettre, à l'intention du comité de direction, des recommandations quant à la confidentialité des données et des droits d'accès des collaborateurs au dossier unique du client.
La commission s'est réunie pour la première fois en février 2000. Elle se réunit tous les deux mois sur convocation de son président, nommé par le bureau de la commission cantonale.
4. LES PRESTATIONS
4.1 Les définitions
Selon l'article 2 de la loi, l'aide à domicile est une activité ambulatoire qui s'adresse à des personnes dont l'état de santé, physique ou mental, exige des soins, tant curatifs que palliatifs, des contrôles ou des aides, temporaires ou durables. S'étendant à des familles momentanément en difficulté, elle comprend :
a) les traitements et soins prescrits par un médecin ;
b) les soins infirmiers ;
c) les soins corporels ;
d) les tâches d'économie ménagère ;
e) les prestations des services sociaux ;
f) les actions d'information, de prévention et d'éducation pour la santé.
4.2 Les services prestataires
4.2.1 Les services privés d'aide et de soins à domicile
Ils sont représentés jusqu'au 31 décembre 1998 :
a) par l'AGAD pour les aides ménagères, les aides familiales et une partie des aides extra-hospitalières ;
b) par le SASCOM pour les soins infirmiers et pour une partie des aides extra-hospitalières ;
c) par l'APADO pour la sécurité à domicile et les repas à domicile.
Dès le 1er janvier 1999, les services privés d'aide et de soins à domicile sont représentés par la fondation des services d'aide et de soins à domicile, regroupant les soins infirmiers, les ergothérapeutes, les physiothérapeutes, les aides extra-hospitalières, les aides ménagères, les aides familiales, la sécurité à domicile et les repas à domicile.
4.2.2 Les services publics d'action sociale
Ils sont représentés :
a) par l'Hospice général pour la plus grande partie des assistants sociaux et des secrétaires sociales ;
b) par les services sociaux communaux pour une plus faible partie des assistants sociaux et des secrétaires sociales.
4.3 L'évolution globale des prestations
4.3.1 Les prestations de l'unité de service aide et soins à domicile dans les centres d'action sociale et de santé
L'évolution générale des prestations est retracée par les statistiques suivantes :
AGAD
Fondation des services d'aide et de soins à domicile
Heures de présence à domicile
1996
1997
1998
1999
1996-1999
diff. %
Aide pratique, suppléance enfant malade, nettoyage (non facturées LAMal)
606 927
581 315
572 886
536 318
- 11.6
SASCOM
Fondation des services d'aide et de soins à domicile
1996
1997
1998
1999
1996-1999
diff. %
Nombre de visites infirmières *)
128 816
146 536
178 734
222 761
+ 73.0
Nombre de visites aides extra-hospitalières
108 519
103 675
101 155
133 022
+ 23.0
Nombre de visites ergothérapie
2 041
2 710
4 150
6 111
+ 199.0
TOTAL SASCOM
239 376
252 921
284 039
361 894
+ 51.0
*) Consultations santé maternelle et infantile non comprises.
Un tableau plus détaillé, présentant le nombre de repas livrés, d'abonnements sécurité, d'heures et de visites, par secteur socio-sanitaire, figure en annexe n° 5.
a) Les prestations de soins infirmiers
Les infirmières ont vu un accroissement de 73 % du nombre de visites entre 1996 et 1999. Deux éléments viennent expliquer cette augmentation : les effets de la LAMal et la diminution de la durée moyenne de séjour dans les hôpitaux.
L'entrée en vigueur de la nouvelle LAMal a contraint les services d'aide et de soins à domicile à redéfinir l'organisation des soins en 3 catégories : instructions et conseils, examens et soins, et soins de base.
La LAMal a également obligé les services à procéder à une évaluation des soins pour toute nouvelle situation exigeant, par ailleurs, une prescription ou un mandat médical. Cette évaluation consiste à apprécier globalement la situation du client, à évaluer son environnement, ses besoins en soins et aide individuels. Cette évaluation doit être refaite systématiquement pour les situations nécessitant plus de 60 heures de soins par trimestre. Conséquemment, le nombre de visites effectuées par les infirmières s'en est trouvé augmenté.
Les sorties d'hôpital sont de plus en plus rapides. L'organisation des soins à domicile a dû s'adapter à ces besoins. La création de l'équipe hospitalisation à domicile (HAD) en 1997 et du relais des urgences médico-sociales (RUMS) en 1999, a favorisé la prise en charge rapide de situations nécessitant une organisation spécifique, en complémentarité avec les centres d'action sociale et de santé (CASS).
Il convient de relever l'augmentation du suivi des jeunes enfants en provenance de l'Hôpital des enfants et la progression des consultations pour parents et enfants dans les centres d'action sociale et de santé. Des actions d'informations, de prévention et d'éducation à la santé ont été développées au cours de ces années.
b) Les prestations des aides extra-hospitalières (AEH)
Le nombre de visites a progressé de 23 % en 4 ans.
L'aide aux soins corporels représente le tiers des prestations effectuées par les aides extra-hospitalières (AEH).
Depuis l'entrée en vigueur de l'Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) du 29 septembre 1995, modifiée le 8 juillet 1997, les prestations des AEH sont définies par un mandat médical pour les prestations liées aux soins de base. L'évaluation en soins requis est effectuée par une infirmière, qui assure également le suivi des prestations déléguées aux aides.
Les prestations d'aide à la vie quotidienne, telles que habillage, déshabillage, lever, coucher, représentent un autre tiers des prestations effectuées. Les besoins de prestation après 18 heures se confirment pour une partie de la population, notamment pour les personnes souffrant d'un handicap.
L'administration des médicaments, les courses pour le client et les activités domestiques représentent le dernier tiers de l'activité des AEH.
c) Les prestations d'aide pratique et de suppléance
La diminution de ces prestations, assurées par les aides ménagères et les aides familiales, s'explique par trois phénomènes :
une définition plus précise des critères d'octroi de prestations d'aide au ménage. Ces prestations concernent les personnes atteintes dans leur santé : maladies chroniques invalidantes, maladies aiguës, handicaps, déficiences psychiques, traitements ambulatoires lourds, accidents, grossesses à risques, accouchements à domicile et ambulatoires, retours de maternité et déficiences du réseau familial ;
l'application des décisions du Conseil d'Etat : « augmenter les effectifs des services de soins à domicile par rapport aux services d'aide à domicile afin de rejoindre progressivement les proportions observées dans d'autres cantons romands » ;
l'instauration de collaborations entre des organismes privés, non subventionnés, d'aide au ménage. Les clients qui ne répondent pas aux critères d'octroi des prestations sont orientés, après une évaluation de leur situation, auprès de tels organismes.
4.3.2 Les prestations de l'unité de service action sociale dans les centres d'action sociale et de santé
Les dossiers avec assistance financière passent de 3 581 à fin 1996 à 3 752 à fin 1999 (+4.8 %). Les dossiers sans aide financière augmentent quant à eux de 15 % entre 1996 et 1999.
4.3.3 Les autres prestations de soins infirmiers
a) Les prestations du relais des urgences médico-sociales (RUMS)
En janvier 1999, une équipe d'intervention (24h/24h, 7 jours sur 7), composée d'infirmières, d'aides extra-hospitalières et d'aides familiales, a été mise en place pour diminuer les hospitalisations inappropriées des personnes en âge AVS et favoriser leur maintien à domicile.
Lorsque le diagnostic médical posé à la division des urgences médico-chirurgicales (DUMC) des hôpitaux universitaires de Genève exclu toute indication à l'hospitalisation, une infirmière de l'aide à domicile, présente à la DUMC, oriente le patient, soit à domicile, soit en policlinique de gériatrie, soit en unité d'accueil temporaire (UAT), d'un EMS.
L'évolution, en 1999, du nombre de clients pris en charge par les professionnels du relais des urgences médico-sociales (RUMS), est retracée par les statistiques suivantes :
1999
janv.
fév.
mars
avril
mai
juin
juil.
août
sept.
oct.
nov.
déc.
Total
Nb total de clients ayant bénéficié d'un entretien d'orientation par l'infirmière du RUMS à la division des urgences médico-chirurgicales des HUG (DUMC)
37
94
70
65
78
41
64
74
65
58
58
82
786
Nb total de clients ayant fait appel directement au RUMS
/
/
4
14
12
22
20
26
15
22
23
38
196
Total clients RUMS
37
94
74
79
90
63
84
100
80
80
81
120
982
dont clients déjà connus de la FSASD
17
22
21
31
39
2
32
34
24
30
23
29
304
dont nouveaux clients
20
72
53
48
51
61
52
66
56
50
58
91
678
Un tableau plus détaillé, indiquant les destinations des clients vus à la division des urgences médico-chirurgicales (DUMC), par le RUMS, figure en annexe n° 6.
b) Les prestations d'hospitalisation à domicile (HAD)
Une équipe, composée d'une douzaine d'infirmières, a été créée en avril 1997, dans le but d'offrir à domicile, pour les personnes qui le désirent, des soins de type hospitalier, tout en garantissant maîtrise, sécurité, qualité et confort. Elle tend ainsi à raccourcir la durée des hospitalisations. Ses prestations couvrent une plage horaire de 7 à 23 heures, 365 jours par an, et sont assurées sur tout le canton.
Son organisation permet la prise en charge, dans l'heure qui suit la demande, de situations nécessitant du matériel médico-technique, des médicaments intraveineux, des préparations médicamenteuses sous flux laminaire. Elle coordonne ses activités avec ses principaux partenaires : le médecin traitant, SOS Pharmaciens, les infirmières de la coopérative de soins infirmiers.
70 % des interventions sont des traitements intraveineux. On constate une augmentation des demandes de prise en charge de courtes durées (1 à 6 jours), avec plusieurs interventions quotidiennes d'une durée totale se situant entre 1 et 3 heures.
Elle touche principalement une clientèle :
d'enfants ou d'adultes pour traitements intraveineux divers : antibiothérapie, chimiothérapie, transfusions ;
de personnes souffrant de pathologies cancéreuses nécessitant une alimentation entérale ou parentérale, des chimiothérapies, des contrôles de la douleur, des soins globaux d'hygiène et de confort.
Les activités mensuelles et le type de soins figurent en annexe n° 7.
c) La coopérative de soins infirmiers (CSI)
Afin de pouvoir assurer la sécurité des clients entre 22h.00 8h.00 et offrir une réponse téléphonique, suivie si nécessaire de l'intervention d'une infirmière, une subvention a été accordée à la CSI. De 1996 à 1999, 231 clients ont été suivis par les infirmières de la CSI entre 22h.00 et 8h.00, totalisant 212 interventions en moyenne par année.
Les interventions en urgence pour les clients de la FSASD concernent des soins tels que des injections, perfusions, pose de sonde vésicale, changement de poches de colostomie.
4.3.4 La sécurité à domicile
L'évolution générale des prestations de sécurité à domicile est retracée par les statistiques suivantes :
APADO
Fondation des services d'aide et de soins à domicile
Nombre de visites
1996
1997
1998
1999
1996-1999
diff. %
Sécurité à domicile
4 396
3 837
4 593
4 335
- 1.4
Bien que le nombre de clients ait connu une augmentation de 11.5 % en 4 ans (voir plus loin, chiffre 5.3.4), le nombre de visites a baissé pendant cette même période. En effet, les visites de contrôle de fonctionnement ont été moins nombreuses en raison d'une fiabilité accrue du nouveau Téléalarm S10 introduit dès 1996.
Le service de sécurité à domicile privilégie l'aspect relationnel et le renforcement des contacts entre usagers et entourage lors de la mise à disposition des systèmes de sécurité. Ainsi, les répondants prioritaires lors d'un appel à l'aide sont des personnes privées choisies parmi la famille et les proches de l'utilisateur. On constate que chaque utilisateur a en moyenne 3 à 4 répondants. Le réseau des répondants privés, pour les appareils installés à ce jour, est estimé à environ 10 000 personnes.
Les utilisateurs sont majoritairement des femmes (83.1 %) et d'une moyenne d'âge de 84.8 ans. 26 % ont plus de 90 ans, dont 16 ont plus de 100 ans.
En 1998, le service a mis en place une permanence de réponse 24h/24 assurée par le personnel de la ligne d'accueil des demandes (LAD), afin de prendre en charge les appels que le réseau privé n'aurait pas traité.
Le service réalise par ailleurs des installations et signalisations lumineuses pour malentendants. La demande pour ce type d'appareil est en progression; 84 personnes en sont équipées.
A fin 1992, un groupe de bénévoles a été constitué dans le but de compléter l'action des professionnels du service Télécontact, dans le domaine de la sécurité à domicile. Les passages réguliers des bénévoles chez les abonnés sont l'occasion d'un rappel du fonctionnement de leur appareil et aussi d'un contrôle du matériel. L'équipe des bénévoles compte 17 personnes à la fin 1999 et a effectué 149 visites au domicile de 108 personnes durant l'année.
4.3.5 Les repas à domicile
L'évolution générale du nombre de repas livrés à domicile est retracée par les statistiques suivantes :
APADO
Fondation des services d'aide et de soins à domicile
Nombre de repas livrés
1996
1997
1998
1999
1996-1999
diff. %
Repas à domicile
306 366
316 607
344 965
360 314
+ 17.6
Le service des repas à domicile assure la livraison de repas au domicile de personnes âgées et/ou handicapées, qui n'arrivent pas à s'alimenter de manière satisfaisante par leurs propres moyens. Cette prestation est assurée sur tout le canton.
La fréquence hebdomadaire des livraisons répond aux besoins du client, à ses possibilités de faire les courses, de préparer lui-même certains repas ou d'aller manger à l'extérieur. Le repas peut être porté pour chaque jour, y compris les week-ends et les jours fériés, à la fréquence nécessaire, pour un dépannage ou une période prolongée.
Une bonne alimentation joue un rôle important sur l'état de santé des aînés. Le repas livré aide la personne âgée à bien se nourrir, il correspond au repas principal de la journée. Variété, besoins et goûts alimentaires de la population servie représentent les critères de base retenus pour l'élaboration des menus, afin que soit retrouvé ou maintenu le plaisir de manger.
Ces quatre années sont marquées par une augmentation importante de la demande. Chaque mois, plus de 30 000 repas sont portés à 1 750 personnes, dont la moyenne d'âge s'élève à 82 ans.
Par leurs passages réguliers, les collaborateurs livreurs ont un rôle de relais social. Outre le repas, ils apportent une prestation de contact, de dialogue et de sécurité.
4.4 La qualité des prestations
Les services d'aide et de soins à domicile se sont référés aux normes et critères qualité définis par l'association suisse des services d'aide et de soins à domicile (ASSASD). Les démarches réalisées sont les suivantes :
a) définition d'un concept commun de la prise en charge et du travail en équipe pluridisciplinaire ;
b) définition de protocoles de soins et de critères d'évaluation des soins donnés : traitement des plaies, prévention des escarres ;
c) désignation d'un professionnel référent pour chaque situation. Interlocuteur privilégié du client pour l'ensemble des prestations, il coordonne les interventions des différents professionnels ; il est l'interface avec la famille et l'entourage ;
d) évaluation de la demande du client ;
e) établissement des objectifs de la prise en charge en accord avec le client ;
f) définition d'un plan d'intervention ;
g) évaluation après trois mois de l'atteinte des objectifs.
5. LES CLIENTS
5.1 La définition légale
Selon l'article 2 de la loi, les clients des services d'aide à domicile sont des personnes dont l'état de santé, physique ou mentale, exige des soins tant curatifs que palliatifs, des contrôles ou des aides, temporaires ou durables.
5.2 Le profil des clients
La clientèle des services d'aide à domicile est constituée à plus de 82.5 % de personnes âgées au sens de l'AVS. La population très âgée (+ de 80 ans) représente le 47.8 % des clients bénéficiant de prestations d'aide, le 58.8 % des clients bénéficiant de soins, le 60.9 % des clients bénéficiant des repas à domicile et le 74.9 % des clients bénéficiant du système de sécurité à domicile.
La réalisation du dossier unique informatisé du client dès 1999, met en évidence un nombre total de 15 502 clients pour l'année 1999, dont 5 872, soit 37.88 %, sont des clients qui ont reçu plusieurs types de prestations des ex-services de l'AGAD et/ou du SASCOM et/ou de l'APADO.
En effet, 4.18 % des clients ont reçu quatre types de prestations différentes : 11.37 % ont reçu trois types de prestations, 22.33 % ont reçu deux types de prestations, 62.12% ont reçu un type de prestation.
Les années précédentes, avant la constitution de la fondation des services d'aide et de soins à domicile (FSASD) et la réalisation du dossier unique informatisé, les clients étaient additionnés. En gardant la logique des trois types d'employeurs précédents, AGAD-SASCOM-APADO, le nombre total de clients s'élèverait à 24 450, comme le montre l'addition, en 1999, du nombre de clients de l'AGAD, du SASCOM et de l'APADO (statistiques ci-dessous).
32 % des clients de la fondation des services d'aide et de soins à domicile (FSASD) sont au bénéfice des prestations complémentaires (OCPA).
Des statistiques plus détaillées sur la répartition des clients par nombre de prestations figurent en annexe n° 8.
5.3 L'évolution du nombre de clients
5.3.1 De l'unité de service aide et soins à domicile dans les centres d'action sociale et de santé
Le nombre de clients ayant bénéficié de soins infirmiers a augmenté de 40 % en 4 ans.
Parallèlement, le nombre de clients ayant bénéficié de prestations d'aide a augmenté d'environ 1 %, suivant ainsi l'évolution du nombre de prestations.
Cette évolution est conforme aux variations observées dans la répartition professionnelle des aides et des infirmières et répond ainsi aux exigences du Conseil d'Etat de ces dernières années, demandant une diminution du personnel d'aide au profit du personnel de soins.
Clients
1996
1997
1998
1999
Fondation des services d'aide et de soins à domicile
1996-1999
diff. %
AGAD
10 099
10 441
10 707
10 187
+ 0.9
SASCOM
5 475
5 699
6 395
7 678
+ 40.2
Des statistiques plus détaillées, par secteur et par service, figurent en annexe n° 9.
5.3.2 De l'unité de service action sociale dans les centres d'action sociale et de santé
Les dossiers avec assistance financière passent de 3 581 à fin 1996 à 3 752 à fin 1999 (+4.8 %). Les dossiers sans aide financière augmentent quant à eux de 15 % entre 1996 et 1999.
5.3.3 Clients communs de l'action sociale, de l'aide et des soins à domicile
La réalisation du dossier unique informatisé du client en 1999, permet d'identifier 314 clients communs à la fondation des services d'aide et de soins à domicile et à l'Hospice général ; non inclus les clients des services sociaux communaux.
5.3.4 Sécurité et repas à domicile
L'évolution du nombre de clients est reflétée par les statistiques suivantes :
APADO
Fondation des services d'aide et de soins à domicile
Clients
1996
1997
1998
1999
1996-1999
diff. %
Sécurité à domicile
2 657
2 834
3 067
2 963
+ 11.5
Repas
3 072
3 234
3 479
3 622
+ 17.9
5.4 L'âge des clients
La répartition des clients en 1999, par tranche d'âge et par domaine, se présente de la manière suivante :
Année
en %
population résidente
fondation des services d'aide et de soins à domicile
immeubles avec encadrement social
foyers de jour
établissements médico-sociaux
1998
AIDE
SOINS
REPAS
SECURITE
1999
0-59 ans
81
18
11
6
3
3
0
1
60-64 ans
9
4
3
3
2
3
2
1
65-69 ans
6
6
4
2
8
5
3
70-74 ans
6
9
8
8
6
15
13
5
75-79 ans
16
14
16
12
23
19
10
80-84 ans
3
18
18
19
22
23
20
16
85-89 ans
17
21
23
27
17
23
30
90 ou plus
1
12
20
19
26
10
18
33
En 4 ans, la population résidente dans le canton de Genève a connu une augmentation des personnes de 90 ans et plus (+13 %). Les clients des services d'aide à domicile ont évolué dans le même sens : les clients de plus de 90 ans ont augmenté de 19 % pour l'aide, de 4.9 % pour les soins, de 13.3 % pour les repas et de 7.4 % pour la sécurité à domicile.
Des statistiques plus détaillées sur la répartition des clients par groupe d'âge et par prestation figurent en annexe n°10.
6. LE PERSONNEL
6.1 La définition légale
Selon l'article 10 de la loi, les services d'aide à domicile doivent poursuivre une politique salariale conforme aux conventions collectives, ou, à défaut, aux normes appliquées dans le canton aux professions concernées. En outre, ils doivent offrir à leur personnel une formation adéquate.
6.2 L'augmentation du personnel
6.2.1 De la fondation des services d'aide et de soins à domicile
De manière générale, l'effectif du personnel de la fondation des services d'aide et de soins à domicile a augmenté de 188 postes de 1996 à 1999 (soit +18.8 %).
Cette évolution est retracée par les statistiques suivantes :
Année
AGAD
SASCOM
APADO
TOTAL
1996
postes
578
324
98
1 000
personnes
869
392
181
1 442
1997
postes
626.7
315
101.9
1 043.6
personnes
1 023
387
188
1 598
1998
postes
719.7
330.6
103
1 153.3
personnes
1 083
446
197
1 726
FONDATION DES SERVICES D'AIDE ET DE SOINS A DOMICILE
1999
direction et services centraux
aides-ménagères et aides familiales
infirmières et aides extra-hospitalières
sécurité et repas
TOTAL
postes
107.60
528.10
450
101.85
1 187.55
personnes
172
908
510
202
1 792
Variations entre 1996 et 1999
%
postes
- 8.6
+ 38.9
+ 3.9
+ 18.8
%
personnes
+ 4.5
+ 30.1
+ 11.6
+ 24.3
La grande majorité des postes (plus de 90 %) est occupée par des femmes. 81 % des postes sont à temps partiel.
6.2.2 De l'Hospice général dans les centres d'action sociale et de santé
De manière générale, l'effectif du personnel de l'Hospice général dans les centres d'action sociale et de santé a augmenté de 21 postes de 1996 à 1999 (soit +17.3 %).
Cette évolution est retracée par les statistiques suivantes :
Année
Postes
Personnes
1996
postes 121.5
personnes 151
1997
postes 117.65
personnes 158
1998
postes 135.95
personnes 172
1999
postes 142.55
personnes 181
variations entre 1996 et 1999
%
postes + 17.3
%
personnes + 19.9
Des statistiques plus détaillées sur la répartition de la dotation en effectif par fonction, par unité de service et par centre d'action sociale et de santé, figurent en annexe n°11.
6.3 La convention collective et les salaires de la fondation des services d'aide et de soins à domicile
La convention collective de travail, signée en 1994 par la fédération des services d'aide à domicile et les syndicats SIT et SSP/VPOD, a été reconduite en 1999 avec la fondation des services d'aide et de soins à domicile.
En 1996, la direction générale de l'Office cantonal du personnel de l'Etat a reconnu la fédération, remplacée en 1999 par la fondation, comme organisme appliquant les normes salariales de l'Etat. Chaque année, le Conseil d'Etat communique à la fondation les dispositions prises pour le personnel de l'Etat, applicables par analogie au personnel des services privés d'aide et de soins à domicile.
6.4 Les catégories professionnelles dans les centres d'action sociale et de santé
6.4.1 De l'unité de service aide et soins à domicile
La restructuration de l'unité de service aide et soins à domicile dans les centres d'action sociale et de santé, inhérente à la création de la fondation, s'est concrétisée par une diminution de 82 postes d'encadrement. Une responsable d'équipe de l'unité de service aide et soins à domicile, dirige une équipe pluridisciplinaire, composée d'infirmières, d'aides soignantes, d'aides familiales et d'aides ménagères.
Deux nouvelles fonctions ont été créées, en appui de la responsable d'équipe : une fonction d'assistante administrative, chargée de la planification des interventions auprès des clients, et une fonction d'évaluatrice, chargée d'évaluer les demandes de prestations d'aide au ménage.
Cette réorganisation s'est faite sans licenciement et le personnel concerné par ces restructurations s'est vu proposer une nouvelle fonction dans cette organisation.
Les cahiers des charges du personnel d'aide - aide ménagère, aide familiale, aide extra-hospitalière - ont été harmonisés pour favoriser la polyvalence.
6.4.2 Des unités de service accueil et secrétariat social et action sociale
Dans les huit centres d'action sociale et de santé de la Ville de Genève, les cahiers des charges des secrétaires sociales ont été harmonisés entre l'Hospice général et le service social de la Ville de Genève. Les cahiers des charges des assistants sociaux diffèrent dans ces huit centres, répondant aux exigences respectives de l'Hospice général et du service social de la Ville de Genève.
6.5 La formation continue des personnels des centres d'action sociale et de santé
Le système de formation continue des personnels des centres d'action sociale et de santé, intégré au centre de formation des hôpitaux universitaires de Genève, a été adopté par la commission cantonale en 1999. Ce système, piloté par le directeur du centre de formation des hôpitaux universitaires de Genève, implique un partenariat avec les organismes de formation existants, notamment avec le service de formation de l'Hospice général. Il met un accent particulier sur l'apprentissage de l'interdisciplinarité, le développement des compétences et de l'identité professionnelle.
Le programme de formation continue, qui fera l'objet d'un premier catalogue en 2001, s'articule autour de trois axes principaux : « métiers » et « clients » pour les collaborateurs, « management » et « clients » pour les cadres, « centre d'action sociale et de santé » pour tous les collaborateurs.
Pour accompagner les nombreux changements organisationnels, des séminaires de formation à l'accompagnement du changement, intitulés « l'interdisciplinarité au service du client », sont mis en place en 2000 pour l'ensemble des personnels des centres d'action sociale et de santé.
Un programme de formation continue a été mis en place chaque année, pour les coordinateurs. Les thèmes traités ont pour but de favoriser leur adaptation à la nouvelle fonction et de les aider à mettre en place le nouveau modèle de fonctionnement des centres d'action sociale et de santé.
En application des décisions du Conseil d'Etat relatives à la situation de la psychiatrie adulte à Genève, une ou plusieurs infirmières par centre d'action sociale et de santé sont formées dans le domaine de la psychiatrie.
7. LE FINANCEMENT
7.1 La définition légale
Selon l'article 8 de la loi, les prestations d'aide à domicile sont financées par les bénéficiaires, les subventions publiques, les caisses-maladie et, cas échéant, les compagnies d'assurance.
7.2 Les subventions cantonales
Selon l'article 14 de la loi, les subventions cantonales prévues étaient de :
a) 64 500 000 F en 1997 ;
b) 70 000 000 F en 1998 ;
c) 75 000 000 F en 1999 ;
d) 80 000 000 F en 2000.
Toutefois, ces subventions ont subi des modifications à la baisse dès 1998 (en tenant compte du transfert de la subvention cantonale de l'école d'aides familiales au département de l'instruction publique), suivant ainsi les recommandations émises par le Conseil d'Etat dans son rapport du 27 août 1996 au Grand Conseil, qui préconisait de nouvelles mesures de rationalisation.
En définitive, les subventions inscrites chaque année au budget de l'Etat et votées par le Grand Conseil, se sont élevées à :
a) 64 500 000 F en 1997 ;
b) 65 500 000 F en 1998 ;
c) 66 208 000 F en 1999 ;
d) 69 740 000 F en 2000.
Ainsi, alors que le versement de 289.5 millions était prévu, seuls 265.9 millions ont effectivement été versés, en raison de la situation défavorable des finances publiques.
Chaque année, ces subventions ont été utilisées pour financer :
a) les services de la fédération des services d'aide et de soins à domicile (FSAD) jusqu'au 31 décembre 1998 et, dès le 1er janvier 1999, la fondation des services d'aide et de soins à domicile (FSASD) ;
b) les autres associations d'aide à domicile ;
c) les foyers de jour ;
d) l'aide aux communes pour la mise à disposition des centres d'action sociale et de santé (CASS), leur construction, leurs équipements et leur mobilier ;
e) le financement de l'achat et de l'installation des centraux téléphoniques dans les centres d'action sociale et de santé, permettant l'introduction d'un numéro de téléphone unique ;
f) les activités à la présidence du comité de direction de l'aide à domicile, constitué le 1er juin 1997 ;
g) les actions propres à constituer l'identité des centres d'action sociale et de santé (CASS), telles que la charte graphique, la signalisation externe et interne des bâtiments et celles propres à faire connaître leurs prestations, telle que la plaquette de présentation de l'aide à domicile ;
h) les mandats d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile prévus à l'article 9, alinéa 4 de la loi ;
i) le mandat d'élaboration du plan directeur des locaux des centres d'action sociale et de santé.
La ventilation détaillée de l'utilisation des sommes sera présentée à la commission du Grand Conseil. Comme indiqué sous chiffre 3.4.3, le Conseil d'Etat se concentre dans ce rapport sur la fondation des services d'aide et de soins à domicile, qui représente plus de 90% des subventions cantonales.
7.3 Les tarifs et l'assurance maladie
7.3.1 L'évolution des tarifs des prestations remboursables par les caisses d'assurance maladie
En l'absence de convention tarifaire entre les services d'aide à domicile et les assureurs-maladie, le Conseil d'Etat a édicté un tarif-cadre en 1995. Un recours a été déposé par la fédération genevoise des assureurs maladie (FGAM) contre ce tarif-cadre.
Le Conseil fédéral a fixé les tarifs des prestations, à compter du 1er janvier 1996 et jusqu'au droit connu sur le fond du recours :
à 15 F le quart d'heure (60 F par heure) pour les prestations infirmières ;
à 12 F le quart d'heure (48 F par heure) pour les prestations des aides extra-hospitalières et des aides-familiales.
Le 1er juillet 1998, le Conseil fédéral informe le Conseil d'Etat, par arrêté, que le recours de la FGAM du 22.12.1995 est admis.
En 1998, un nouvel article de l'OPAS (art. 9a) fixe les tarifs-cadres à l'heure.
En décembre 1998, le Conseil d'Etat approuve la convention signée entre les services de la fédération des services d'aide à domicile (FSAD) et la fédération genevoise des assureurs maladie (FGAM).
Elle fixe les tarifs des prestations de la manière suivante :
60 F par heure pour les prestations de soins à domicile, au sens de l'article 9a ;
45 F par heure pour les prestations d'aide à domicile, au sens de l'article 9a.
Dans les faits, la participation de l'assurance-maladie a baissé en 1998 et 1999 pour les prestations de soins de base. Elle est restée stable pour les prestations de soins infirmiers.
L'utilisation de l'outil de prises de données, appelé BARman (code barre - manager), s'est généralisée à l'ensemble des professionnels en 1997 et a permis un mode de facturation adapté à la nouvelle classification de la LAMal.
7.3.2 L'évolution des tarifs des prestations non remboursables par les caisses d'assurance-maladie
Elles concernent :
a) De 1996 à 1998
les prestations d'aide au ménage : basé sur le revenu imposable du client, le tarif horaire s'étend de 6.10 F par heure à 30.60 F par heure ;
les tarifs des repas à domicile, soit 12 F par repas et 11 F par repas pour les bénéficiaires de l'OCPA ;
les tarifs de location des appareils de sécurité, soit 25 F par mois.
Dès le 1er janvier 1998, compte tenu du fait que la TVA s'applique aux services d'aide à domicile, à l'exclusion des services infirmiers, une facturation de cette taxe a concerné les bénéficiaires des prestations d'aide au ménage.
b) En 1999
les prestations d'aide au ménage ont augmenté : basé sur le revenu imposable du client, le tarif horaire s'étend de 6.80 F par heure à 34.10 F par heure ;
les tarifs des repas à domicile ont augmenté à 12.50 F par repas, y compris pour les bénéficiaires de l'OCPA ;
les tarifs de location des appareils de sécurité ont augmenté à 26 F par mois.
7.4 Les recettes de la fondation des services d'aide et de soins à domicile
AGAD / SASCOM / APADO
Recettes
AGAD
%
SASCOM
%
APADO
%
FSAD
%
TOTAL
%
1996
Facturation clients
8 561
18.2
6 835
19.7
4 457
31.2
19 853
20.7
soins LAMal (part assurances : 90%)
2 313
5 783
8 096
soins LAMal (part clients : 10%)
257
642
899
aides au ménage à la famille
5 991
5 991
repas, télécontact, matériel (ergo, soins)
410
4 457
4 867
OFAS
10 374
22.1
6 574
18.9
1 680
11.8
18 628
19.4
Canton
25 592
54.4
21 205
61.1
8 203
57.4
55 000
57.3
Canton : ristourne
-678
-4.7
-678
-0.7
Autres
2 510
5.3
98
0.3
620
4.3
3 228
3.4
Total 1996
47 037
100.0
34 712
100.0
14 282
100.0
96 031
100.0
1997
Facturation clients
9 225
18.2
6 866
19.5
4 644
31.9
20 735
20.4
soins LAMal (part assurances : 90%)
3 128
5 809
8 937
soins LAMal (part clients : 10%)
348
645
993
aides au ménage à la famille
5 749
5 749
repas, télécontact, matériel (ergo, soins)
412
4 644
5 056
OFAS
10 888
21.5
6 794
19.3
1 841
12.6
19 523
19.2
Canton
27 477
54.4
21 722
61.6
7 601
52.2
1 200
99.9
58 000
57.1
Autres
2 977
5.9
-125
-0.4
475
3.3
1
0.1
3 328
3.3
Total 1997
50 567
100.0
35 257
100.0
14 561
100.0
1 201
100.0
101 586
100.0
1998
Facturation clients
10 797
19.9
7 916
21.5
5 062
31.9
23 775
22.2
soins LAMal (part assurances : 90%)
4 584
6 697
11 281
soins LAMal (part clients : 10%)
509
744
1 253
aides au ménage à la famille
5 704
5 704
repas, télécontact, matériel (ergo, soins)
475
5 062
5 537
OFAS
11 438
21.1
7 115
19.3
1 885
11.9
20 438
19.0
Canton
29 229
53.8
21 324
57.8
8 447
53.3
59 000
55.0
Autres
2 834
5.2
510
1.4
459
2.9
294
100.0
4 097
3.8
Total 1998
54 298
100.0
36 865
100.0
15 853
100.0
294
100.0
107 310
100.0
FONDATION DES SERVICES D'AIDE ET DE SOINS A DOMICILE
1999
Facturation clients
27 722
24.6
soins LAMal (part assurances : 90%)
11 774
soins LAMal (part clients : 10%)
1 308
aides au ménage à la famille
9 089
repas, télécontact, matériel (ergo, soins)
5 551
OFAS
21 888
19.5
Canton
59 938
53.3
Autres
2 944
2.6
Total 1999
112 492
100.0
La progression de la facturation clients est due à l'augmentation du nombre de prestations et de clients (voir chiffres 4.3 et 5.3), à l'augmentation, en 1999, des tarifs d'aide au ménage, de repas, de location d'appareils de sécurité et à l'application de la TVA aux services d'aide à domicile, à l'exclusion des services infirmiers.
7.5 Les dépenses de la fondation des services d'aide et de soins à domicile
AGAD / SASCOM / APADO
Dépenses
AGAD
%
SASCOM
FSAD
%
TOTAL
%
1996
Personnel
43 872
93.5
28 658
79 617
83.8
Exploitation
3 049
6.5
6 004
15 356
16.2
Total 1996
46 921
100.0
34 662
94 973
100.0
1997
Personnel
47 781
94.6
32 672
88 027
86.8
Exploitation
2 752
5.4
2 582
1 201
100.0
13 331
13.2
Total 1997
50 533
100.0
35 254
1 201
100.0
101 358
100.0
1998
Personnel
50 482
93.0
31 299
106
10.8
89 699
83.8
Exploitation
3 815
7.0
5 566
878
89.2
17 301
16.2
Total 1998
54 297
100.0
36 865
984
100.0
107 000
100.0
FONDATION DES SERVICES D'AIDE ET DE SOINS A DOMICILE
1999
Personnel
98 042
87.1
Exploitation
13 782
12.3
Hors exploitation
667
0.6
Total 1999
112 491
100.0
La progression des dépenses est due à :
la reprise des mécanismes salariaux décidés en juin 1999 ;
des engagements de collaborateurs pour répondre à l'augmentation du nombre de prestations et de clients.
Le montant élevé en 1998 des frais d'exploitation est dû à la constitution de provisions en vue de la restructuration de la FSASD.
Les frais hors exploitation contiennent notamment les dotations à la provision pour débiteurs douteux et à la réserve pour salaires.
8. LES INTERACTIONS AVEC LES HÔPITAUX ET LES EMS
8.1 Le système de santé et les soins à domicile
L'objectif principal de l'initiative populaire et de la loi votée par le Grand Conseil, révisée par ce dernier en 1996, a été de mieux insérer l'aide et les soins à domicile dans le système de santé genevois, tout en assurant un développement réel.
Le moratoire sur la construction de nouveaux établissements médico-sociaux destinés à l'hébergement de personnes âgées, décidé par le Conseil d'Etat, est resté en vigueur depuis le vote populaire de la nouvelle législation. Par ailleurs, la prise en charge des patients par le système hospitalier a continué à fléchir.
8.2 Les interactions avec les hôpitaux
8.2.1 Les phénomènes observés
Du 1er janvier 1996 au 31 décembre 1999, les hôpitaux universitaires de Genève ont enregistré les phénomènes suivants :
le nombre de lits est passé de 2 357 à 2 187, soit une baisse de 170 lits (-7.2 %) ;
le nombre de journées d'hospitalisation a continué à fléchir et est passé de 767 806 à 736 388, soit une baisse de 31 418 journées (-4.1 %).
Ces phénomènes s'expliquent par trois facteurs principaux, soit :
a) le développement de l'aide à domicile;
b) la réduction de la durée moyenne des séjours, qui est passée de :
10.6 à 9.1 jours pour l'Hôpital cantonal
46 à 45 jours pour le département médical de gériatrie des hôpitaux universitaires de Genève
271 à 189 jours pour le département médical de Loëx des hôpitaux universitaires de Genève
c) le développement des consultations ambulatoires, dont le nombre a augmenté de 460 315 à 549 147 (+19.3 %).
8.2.2 L'arcade d'information
Ouverte en 1993 dans le hall principal de l'Hôpital cantonal, l'arcade d'information est gérée par les services d'aide et de soins à domicile.
Cette arcade est fréquentée par environ 250 personnes par mois, qui sont des patients, des visiteurs et des professionnels des hôpitaux universitaires de Genève. Des actions de promotion de la santé et de prévention des maladies et accidents y sont réalisées.
Une borne interactive a été installée pour permettre au public de rechercher de manière indépendante toutes les informations relatives aux centres d'action sociale et de santé et aux autres institutions du domaine de la santé et de l'action sociale.
Des présentoirs d'information et de documentation sont mis à disposition du public et des patients, à Beau-Séjour, en ophtalmologie, à la Maternité, au CESCO, à l'Hôpital de gériatrie, à Loëx et à Joli-Mont.
8.2.3 La ligne d'accueil des demandes (LAD)
Les statistiques suivantes permettent de mesurer, de 1996 à 1999, l'activité de la ligne d'accueil des demandes (LAD), anciennement intitulée ligne téléphonique EPM.
AGAD
Année
Nouveaux clients
Anciens clients
Total
Total général
HCUG / Autres
HCUG / Autres
HCUG / Autres
1996
730 / 497
502 / 963
1232 / 1460
2692
1997
838 / 572
644 / 1155
1482 / 1727
3209
1998
768 / 647
635 / 1217
1403 / 1864
3267
SASCOM
Année
Nouveaux clients
Anciens clients
Total
Total général
HCUG / Autres
HCUG / Autres
HCUG / Autres
1996
949 / 532
432 / 607
1381 / 1139
2520
1997
1210 / 562
517 / 761
1727 / 1323
3050
1998
1365 / 850
634 / 869
1999 / 1719
3718
FONDATION DES SERVICES D'AIDE ET DE SOINS A DOMICILE
1999
3197 / 1387
1728 / 1709
4925 / 3096
8021
Le groupe « HCUG » comprend : HC (le bâtiment des lits), la maternité, l'Hôpital des enfants, l'ophtalmologie, Beau-Séjour, les policliniques.
Le groupe « Autres » comprend, de 1996 à 1998 : les départements médicaux de Belle-Idée, JOLIMONT, MONTANA. Dès 1999, le groupe « Autres » comprend également : les cliniques, les médecins, les clients et les professionnels de l'aide à domicile.
Des statistiques plus détaillées sur la provenance des appels (départements médicaux des hôpitaux universitaires de Genève et autres professionnels de la santé) et sur les prestations demandées, figurent en annexe n° 12.
8.2.4 Le relais des urgences médico-sociales (RUMS)
Une équipe d'intervention (24 h sur 24 h, 7 jours sur 7) composée d'infirmières, d'aides extra-hospitalières et d'aides familiales, a été mise en place pour diminuer les hospitalisations inappropriées des personnes en âge AVS et favoriser leur maintien à domicile.
Lorsque le diagnostic médical posé à la division des urgences médico-chirurgicales (DUMC) exclu toute indication à l'hospitalisation, une infirmière de l'aide à domicile, présente à la DUMC, oriente le patient, soit à domicile, soit en Policlinique de gériatrie, soit en unité d'accueil temporaire (UAT) d'un EMS.
8.2.5 Les infirmières et assistants sociaux de liaison
Les infirmières de liaison de l'aide à domicile, situées sur le site hospitalier, identifient à la division des urgences médico-chirurgicales (DUMC) et au département de gériatrie, si les patients admis pour une hospitalisation sont déjà suivis par un centre d'action sociale et de santé.
Elles informent et mettent en relation les professionnels du service dans lequel le patient est hospitalisé et les professionnels du centre d'action sociale et de santé concerné. Elles assurent la transmission des informations entre les intervenants.
Un assistant social de liaison exerce un rôle identique au département de psychiatrie.
8.2.6 Les programmes de soins
Différentes collaborations sont mises en place avec les services suivants :
a) service de néonatologie pour prévenir la violence et la négligence auprès des nouveaux-nés présentant un risque psychosocial ;
b) division des maladies osseuses pour la prévention et le traitement de l'ostéoporose ;
c) unité de prévention et de contrôle de l'infection pour la formation d'une infirmière en prévention et contrôle de l'infection ;
d) soins palliatifs par la coordination des activités entre les équipes mobiles de soins palliatifs respectives des hôpitaux universitaires de Genève et de la fondation des services d'aide et de soins à domicile, sous la responsabilité du comité chargé d'assurer la coordination du Réseau genevois de soins palliatifs.
8.2.7 Les synergies de moyens
Les collaborations s'effectuent avec :
a) le comité de direction des hôpitaux universitaires de Genève : par une coordination permanente assurée par la présidente du comité de direction de l'aide à domicile, membre du comité de direction des hôpitaux universitaires de Genève ;
b) les ressources humaines : par la mise à disposition, par les hôpitaux universitaires de Genève, du logiciel de gestion intégrée du personnel (GGIP) et par la gestion des formations du personnel de l'aide à domicile par le centre de formation du personnel des Hôpitaux universitaire de Genève ;
c) l'unité d'information médico-économique : par la constitution d'un référentiel statistique et d'indicateurs de suivi de la trajectoire des patients entre les hôpitaux universitaires de Genève et les centres d'action sociale et de santé ;
d) les soins infirmiers : par la coordination du dossier unique du client de l'informatique sociale ;
e) la division des finances des hôpitaux universitaires de Genève : par la tenue de la comptabilité de la présidence du comité de direction ;
f) par la mise à disposition de compétences pour des mandats particuliers et par la mise à disposition de locaux, pour la présidence du comité de direction ;
g) le service de stérilisation : pour la stérilisation du matériel de soins.
8.3 Les interactions avec les EMS
8.3.1 Les phénomènes observés
A la suite du vote populaire de février 1992, acceptant la nouvelle législation sur l'aide à domicile, le Conseil d'Etat a décrété, par arrêté du 15 juin 1992, un moratoire sur la construction de nouveaux établissements médico-sociaux.
Les effets de cette mesure, déjà visibles à la fin du 1er programme quadriennal de l'aide à domicile et ceux inhérents à l'entrée en vigueur, au 1er janvier 1998, de la loi relative aux établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées, se sont poursuivis entre 1996 et 1997 :
a) la capacité d'accueil a encore reculé (3 564 lits à fin 1996 et 3 403 à fin 1999) ;
b) le nombre moyen de places vacantes dans les établissements a légèrement diminué (47 places vacantes à fin 1996 et 42 en 1999) ;
Plus directement liés à l'aide à domicile, les effets suivants méritent d'être signalés :
a) diminution de la part de la population très âgée (80 ans et plus) vivant en institution, au profit de celle vivant à domicile (23 % en 1996 contre 22.3 % en 1999) ;
b) diminution du nombre des clients placés en provenance du domicile (249 clients en 1996 et 217 en 1999) ;
c) l'âge d'inscription dans les établissements reste stable (82 ans en 1997 et 82 ans en 1999) ;
d) élévation du degré de dépendance des pensionnaires : les personnes lourdement dépendantes passent de 50.9 % en 1996 à 59 % en 1999.
8.3.2 Les unités d'accueil temporaire des EMS
Une convention de collaboration est signée entre la fondation des services d'aide et de soins à domicile et les EMS disposant d'une unité d'accueil temporaire. Cette disposition a pour but d'organiser des séjours de courte durée (inférieurs à 30 jours) pour les clients du RUMS.
8.3.3 Le processus d'admission en EMS
Une étude visant à améliorer le processus d'admissions en EMS des patients des hôpitaux universitaires de Genève et des clients des centres d'action sociale et de santé, est menée conjointement par les hôpitaux universitaires de Genève, l'aide à domicile et les EMS.
8.4 La collaboration avec la médecine privée
Cette collaboration s'établit dans les domaines suivants :
a) soins palliatifs : dans le cadre de la mise en place du Réseau genevois de soins palliatifs, des médecins privés, formés dans le domaine des soins palliatifs, exercent un rôle de consultant pour leurs collègues et interviennent auprès des patients avec les infirmières de l'équipe mobile de soins palliatifs, sur demande du médecin traitant ;
b) soins psychiatriques et maladies chroniques : un médecin généraliste ou un médecin psychiatre, d'un quartier ou d'une commune, exerce un rôle de consultant, pour les professionnels de certains centres d'action sociale et de santé, pour les conseiller lorsqu'ils sont confrontés à des situations particulièrement complexes de maladie mentale ou de maladie chronique.
9. APPRÉCIATION GÉNÉRALE
9.1 Le premier rapport d'évaluation des effets de la loi
Conformément à l'article 9, alinéa 4 de la loi, révisée le 5 décembre 1996, le Département de l'action sociale et de la santé a confié à une instance extérieure et indépendante, un mandat d'évaluation des effets de la loi portant sur la période 1996-1998.
9.1.1 Le rapport du Conseil d'Etat
Le 18 novembre 1998, le Conseil d'Etat a communiqué au Grand Conseil un résumé du rapport d'évaluation, portant sur 18 mois, rédigé par son auteur et le rapport d'évaluation dans son intégralité.
Dans ses commentaires, transmis au Grand Conseil, le Conseil d'Etat souligne que « l'aide à domicile a trouvé sa place au sein de la politique de la santé et qu'elle a gagné sa légitimité par rapport aux soins hospitaliers. »
Relevant les diverses résistances rencontrées dans la mise en place des centres d'action sociale et de santé - en particulier du côté des services d'action sociale - le Conseil d'Etat indique qu'elles devraient s'atténuer avec la mise en place du guichet unique et du dossier unique. A défaut, les mesures nécessaires seront prises en septembre 2000, à l'occasion de la présentation du 3e crédit quadriennal (2001-2004).
9.1.2 Le rapport du Grand Conseil
Dans son rapport du 3 mai 1999, la commission des affaires sociales du Grand Conseil « se rallie sur le fait de laisser le choix au Conseil d'Etat de déterminer les options prioritaires ». Toutefois, elle considère « suivant l'évolution, qu'il sera certainement judicieux d'approfondir la définition de la politique de l'aide à domicile, et souhaite vivement que s'éclaircisse la répartition des tâches entre les communes et l'Etat ».
9.2 Le deuxième rapport d'évaluation des effets de la loi
Conformément à la loi, un deuxième mandat d'évaluation a été confié par le Conseil d'Etat à la même instance extérieure et indépendante, portant sur la période 1998-2000.
Le Conseil d'Etat a communiqué le 6 septembre 2000 :
a) un résumé du rapport d'évaluation, rédigé par son auteur ;
b) le rapport d'évaluation dans son intégralité.
9.3 L'appréciation politique
De l'avis du Conseil d'Etat, les 36 mois d'application du 2e programme quadriennal de l'aide à domicile ont permis une large satisfaction des principales exigences légales dans les domaines suivants :
a) mise en place d'un comité de direction, formé de professionnels, chargé de mettre en application les décisions de la commission cantonale de l'aide à domicile, et de mettre en oeuvre les différentes réformes ;
b) mise en place d'une organisation par secteurs desservis par 22 centres d'action sociale et de santé, dirigés par un coordinateur, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et d'aide et de soins à domicile ;
c) mise en place d'un service d'informatique sociale, regroupant dans un même lieu les activités informatiques de la fondation des services d'aide et de soins à domicile et de l'Hospice général, chargé de mettre en oeuvre le programme d'informatisation des centres d'action sociale et de santé ;
d) constitution du dossier unique du client ;
e) regroupement des services d'aide et de soins à domicile en une fondation de droit privé ;
f) actualisation des principes de subventionnement des communes pour la mise à disposition de locaux ;
g) mise en place d'une organisation téléphonique des centres d'action sociale et de santé permettant l'introduction d'un numéro de téléphone unique de l'aide à domicile ;
h) définition des horaires d'ouverture identiques à l'ensemble des centres d'action sociale et de santé ;
i) financement assuré, permettant un développement significatif de l'aide et des soins à domicile.
9.4 Les effets pour la population
En ce qui concerne la population, les 36 mois d'application du 2e programme quadriennal de l'aide à domicile, ont permis la poursuite du développement des prestations qui se traduit par les effets suivants :
a) augmentation du nombre de clients (+10 %) ;
b) élargissement des horaires d'intervention (7 jours sur 7, de 7h.00 à 23h.00) ;
c) interventions 24 h sur 24 h, 7 jours sur 7 pour les urgences médico-sociales ;
d) réponse à une clientèle nouvelle et/ou en augmentation (malades mentaux, malades en fin de vie, personnes handicapées, malades chroniques) ;
e) augmentation des soins infirmiers complexes de type hospitalisation à domicile (chimiothérapie, transfusions, alimentation parentérale) ;
f) augmentation du nombre de repas à domicile (+14 %) et des dispositifs de sécurité à domicile (+13 %) ;
g) augmentation du nombre d'appels à la ligne d'accueil des demandes (LAD) (+28 %) ;
h) sorties hospitalières plus rapides ;
i) admissions hospitalières évitées.
9.5 Les effets pour les hôpitaux et les EMS
Le développement de l'aide et des soins à domicile a permis de diminuer la prise en charge dans les hôpitaux et dans les établissements médico-sociaux pour personnes âgées.
9.6 Les résultats positifs
Grâce aux efforts déployés par les différents acteurs pour répondre aux attentes de la population et aux exigences légales, les résultats obtenus sont nombreux, notamment dans les domaines suivants :
a) satisfaction des clients et de la population révélée clairement par une enquête et un sondage, principalement sur le plan des prestations offertes, des compétences des professionnels, des horaires d'intervention et de l'emplacement des centres d'action sociale et de santé ;
b) le transfert des soins hospitaliers vers l'aide et les soins à domicile ;
c) la coordination organisée avec les partenaires privés (médecins, associations) et les partenaires publics (communes) ;
d) l'organisation des centres d'action sociale et de santé en 3 unités de service ;
e) le décloisonnement des services, amorcé par des modes d'intervention partagés entre les collaborateurs des services d'action sociale, d'aide et de soins à domicile dans les centres d'action sociale et de santé ;
f) la participation active des professionnels aux réformes ;
g) la mise en oeuvre du dossier unique informatisé du client.
9.7 Les difficultés observées
Certaines difficultés observées sont antérieures aux 36 mois écoulés. Elles concernent :
a) la répartition des missions d'action sociale dans les centres d'action sociale et de santé, entre l'Etat et les communes ;
b) l'intégration des activités d'aide, de soins et d'action sociale, principalement dans le domaine des prestations aux personnes âgées et aux personnes atteintes dans leur santé mentale ;
c) les locaux et leur intendance ;
d) le fonctionnement de l'unité de service accueil et secrétariat social et le guichet unique.
D'autres difficultés ont été observées au cours des 36 mois écoulés. Elles concernent :
a) l'adaptation des compétences des professionnels de l'aide à domicile à l'augmentation des prestations de soins de base (principalement des aides familiales) ;
b) les interférences entre les deux instances dirigeantes des services actifs dans les centres d'action sociale et de santé et la commission cantonale de l'aide à domicile ;
c) les compétences respectives du comité de direction de l'aide à domicile et des services employeurs, prestataires de service dans les centres d'action sociale et de santé ;
d) le rôle et les compétences attribués à la fonction de coordinateur des centres d'action sociale et de santé ;
e) la décentralisation, dans les centres d'action sociale et de santé, de moyens d'actions, en raison des difficultés de centralisation de la politique générale (budgets, outils de gestion) ;
f) les moyens d'actions des commissions consultatives des centres d'action sociale et de santé ;
g) les mesures visant à privilégier une visibilité - pour la population, les clients et les partenaires - des centres d'action sociale et de santé, les prestations offertes et les professionnels, plutôt que les services qui les emploient. Les clients ne sont pas à priori intéressés par l'origine des collaborateurs, l'histoire des services socio-sanitaires et leurs différentes contraintes organisationnelles ;
h) le programme d'informatisation des centres d'action sociale et de santé.
Les intentions du législateur et les objectifs qui en découlent sont donc partiellement satisfaits au terme de 36 mois d'application des modifications apportées à la loi.
9.8 Les obstacles à la réforme
Ils sont inhérents, à la fois, aux structures juridiques, aux organisations spécifiques et à la capacité humaine de s'adapter aux conséquences des changements organisationnels. Les phénomènes observés sont les suivants :
a) la difficulté rencontrée par les collaborateurs, face aux changements de structures et aux regroupements successifs des services d'aide et de soins à domicile : AGAD en 1995 (fusion du SAF et de l'AMAF), FSASD en 1998 (fusion de l'AGAD, de l'APADO et du SASCOM) ;
b) la difficulté pour les acteurs de l'action sociale, de l'aide et des soins à domicile, de passer de la cohabitation à la collaboration dans les centres d'action sociale et de santé ;
c) les missions partagées entre l'Etat et les communes, des services publics d'action sociale.
9.9 Les travaux d'analyses
Se référant à différents rapports d'analyses et de propositions, le Conseil d'Etat estime nécessaire d'apporter des adaptations complémentaires au système mis en place par la nouvelle législation.
Ces travaux de constats, d'analyses et de propositions sont les suivants :
a) rapport du Conseil d'Etat du 18 novembre 1998, communiquant au Grand Conseil le premier rapport d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile ;
b) rapport de la commission des affaires sociales du 4 mai 1999, chargée d'étudier le rapport divers du Conseil d'Etat communiquant au Grand Conseil le rapport d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile ;
c) rapport du Conseil d'Etat du 6 septembre 2000, communiquant au Grand Conseil le deuxième rapport d'évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile ;
d) rapport de l'Hospice général de décembre 1999, intitulé « préparer l'avenir » ;
e) rapport de la fondation des services d'aide et de soins à domicile d'avril 2000, intitulé « les centres d'action sociale et de santé, réflexion sur l'avenir » ;
f) conclusions des travaux d'un groupe de magistrats communaux ;
g) réflexions des employeurs, représentés au comité de direction de l'aide à domicile, des coordinateurs et des collaborateurs des centres d'action sociale et de santé, sur l'organisation future de l'aide à domicile ;
h) accord du 23 mai 2000 des présidents de l'Hospice général, de la FSASD; de l'association des communes genevoises et de la direction du service social de la Ville de Genève relatif aux propositions d'organisation des CASS pour le 3e programme quadriennal de l'aide à domicile.
10. LES PROJETS DE LOI ET LE 3e CRÉDIT QUADRIENNAL (2001-2004)
10.1 Introduction
Au cours de ces dernières années, les principales critiques faites à la nouvelle organisation mise en place en 1996 n'ont pas porté sur les prestations à la population - qui, dans l'ensemble, sont considérées comme bonnes -, mais sur les structures et sur la répartition des compétences.
Pour l'essentiel, ces critiques portent en effet :
a) sur les structures faîtières (commission cantonale et comité de direction) ;
b) sur les structures opérationnelles (centres d'action sociale et de santé) ;
c) sur la répartition des tâches entre l'Etat et les communes dans le domaine de l'action sociale.
Afin d'apporter les améliorations nécessaires, le Conseil d'Etat propose donc au Grand Conseil trois projets de lois, soit :
a) un projet de loi sur les centres d'action sociale et de santé, qui est un projet de loi d'organisation (PL 8308) ;
b) un projet de loi modifiant la loi sur l'assistance publique, définissant le rôle de l'Hospice général dans les CASS (PL 8309) ;
c) un projet de loi modifiant la loi sur l'aide à domicile, définissant le rôle de la fondation des services d'aide et de soins à domicile dans les CASS et ouvrant le 3e crédit quadriennal (2001-2004) (PL 8310).
10.2 Le projet de loi sur les centres d'action sociale et de santé
10.2.1 Les principales caractéristiques
Le projet de loi sur les centres d'action sociale et de santé (CASS) est un projet de loi d'organisation qui définit :
a) les principes de l'organisation permettant d'assurer à la population un service de proximité dans les domaines de la politique sociale et de la politique de santé ;
b) la mission et la composition de la commission cantonale des centres d'action sociale et de santé ;
c) la mission et la composition du comité de direction des centres d'action sociale et de santé ;
d) l'organisation des centres d'action sociale et de santé ;
e) la répartition des tâches entre l'Etat et les communes dans le domaine de l'action sociale.
10.2.2 Les principes d'organisation
Le but de la nouvelle législation est clair : assurer un service de proximité à la population dans les domaines de la politique sociale et de la politique de santé (art. 1).
A cet effet, le Conseil d'Etat est chargé de mettre en place avec les communes, des centres d'action sociale et de santé (CASS), desservant des secteurs du territoire cantonal en regroupant et en intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile (art. 1).
10.2.3 Les différents organes
Afin d'assurer une bonne application des lois sur l'aide et les soins à domicile et sur l'action sociale, la nouvelle législation définit les missions des différents organes, soit :
a) le Conseil d'Etat ;
b) la commission cantonale des centres d'action sociale et de santé ;
c) le comité de direction des centres d'action sociale et de santé ;
d) les centres d'action sociale et de santé.
10.2.4 Le Conseil d'Etat
Afin d'assurer à tous et partout l'accès à des prestations d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile de qualité, à des conditions financièrement supportables (art. 4, alinéa 1), le Conseil d'Etat :
a) s'assure de la complémentarité et de la coordination de l'action des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile et favorise, le cas échéant, le regroupement de ces activités (art. 4, alinéa 1) ;
b) veille à l'organisation par secteur des centres d'action sociale et de santé, qui est exclusive de toute autre organisation interne des services publics et privés (art. 4, alinéa 1) ;
c) contribue, par des subventions cantonales annuelles, à assurer le bon fonctionnement des services privés d'utilité publique (art. 4, alinéa 1).
En outre, après avoir pris le préavis de la commission cantonale des centres d'action sociale et de santé, le Conseil d'Etat adopte différentes directives d'application (art. 4, alinéa 2), qui portent notamment sur les domaines suivants (art. 4, alinéa 3) :
a) complémentarité et coordination de l'action des services publics et privés ;
b) sectorisation géographique de l'aide sociale et de l'aide et des soins à domicile ;
c) planification financière ;
d) planification en matière de personnel ;
e) organisation administrative, informatique et financière ;
f) mise à disposition de locaux ad hoc ;
g) élaboration et tenue des statistiques ;
h) information du public.
Enfin, chaque année, après examen des comptes et des projets de budgets des services et sur préavis de la commission cantonale des centres d'action sociale et de santé, le Conseil d'Etat approuve (art. 4, alinéa 4) :
a) le plan de répartition annuelle des subventions d'exploitation et d'investissement ;
b) les tarifs harmonisés ;
c) les horaires d'intervention.
10.2.5 La commission cantonale des centres d'action sociale et de santé
10.2.5.1 La composition
A la suite des critiques sur la composition et le fonctionnement de la commission cantonale de l'aide à domicile, le Conseil d'Etat a revu complètement cette question.
Selon la nouvelle législation projetée, la commission cantonale des centres d'action sociale et de santé - qui aura donc une nouvelle dénomination (art. 6, alinéa 1) - se composera dorénavant de 22 membres (art. 6, alinéa 2), soit :
a) 1 membre par parti représenté au Grand Conseil et élu par celui-ci ;
b) 6 membres désignés par le Conseil d'Etat ;
c) 3 membres qui sont magistrats communaux, dont l'un est désigné par la Ville de Genève et les 2 autres par l'Association des communes genevoises ;
d) 3 membres élus par les personnels employés dans les centres d'action sociale et de santé, en appliquant par analogie les dispositions relatives à l'élection des représentants du personnel au conseil d'administration des hôpitaux universitaires de Genève ;
e) 1 membre désigné par la Fédération genevoise des assureurs-maladie ;
f) 1 représentant des services privés d'action sociale ;
g) 2 représentants de l'administration cantonale (direction générale de l'action sociale et direction générale de la santé).
Continuant à être présidée par le conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et de la santé. 6, alinéa 3), la commission élira (art. 6, alinéa 5) un bureau, chargé des affaires courantes, formé, outre le président, d'un vice-président, d'un secrétaire et d'un membre. Son secrétariat sera assuré par le département de l'action sociale et de la santé (art. 6, alinéa 6).
10.2.5.2 Les compétences
Selon l'article 7 de la nouvelle législation, la commission :
a) assiste le Conseil d'Etat dans l'élaboration et la mise en oeuvre de la politique d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile ;
b) veille au bon fonctionnement des services et, en particulier, supervise l'organisation par secteur des centres d'action sociale et de santé ;
c) donne son préavis sur les documents soumis à l'approbation du Conseil d'Etat ;
d) s'assure du respect des conditions mises à l'octroi de subventions aux services privés d'aide et de soins à domicile ;
e) propose toute mesure utile à l'amélioration et au développement de l'aide sociale et de l'aide et des soins à domicile.
10.2.6 Le comité de direction des centres d'action sociale et de santé
10.2.6.1 La composition
A la suite des critiques sur le fonctionnement du comité de direction de l'aide à domicile, le Conseil d'Etat a revu cette question.
Selon la nouvelle législation projetée, le comité de direction des centres d'action sociale et de santé - qui aura donc une nouvelle dénomination (art. 8, alinéa 1) - se composera de 7 membres, soit :
a) le directeur général de l'Hospice général ;
b) le directeur du département municipal des affaires sociales, des écoles et de l'environnement de la Ville de Genève ;
c) le directeur général de la fondation des services d'aide et de soins à domicile ;
d) le secrétaire général de l'Association des communes genevoises ;
e) 2 représentants des administrateurs des centres d'action sociale et de santé ;
f) 1 représentant du comité de direction des hôpitaux universitaires de Genève.
Le comité de direction continuera à se réunir tous les 15 jours, sous la direction de son président, nommé à plein temps par le Conseil d'Etat (art. 8, alinéa 2).
10.2.6.2 Les compétences
Les compétences du comité de direction sont définies par l'article 8, alinéa 1. Il :
a) applique les décisions prises par le Conseil d'Etat et la commission cantonale ;
b) organise par secteur les centres d'action sociale et de santé ;
c) supervise l'activité des administrateurs des centres d'action sociale et de santé.
10.2.7 Les centres d'action sociale et de santé (CASS)
10.2.7.1 L'organisation
Chaque secteur du territoire cantonal, défini par le Conseil d'Etat (art. 3, alinéa 1), est desservi par un centre d'action sociale et de santé qui, selon l'art. 3, alinéa 2, comprend :
a) un service d'accueil formé de collaborateurs engagés par le comité de direction des centres d'action sociale et de santé, placé sous la responsabilité de l'administrateur du centre ;
b) une unité d'action sociale formée de collaborateurs de l'Hospice général, placée sous sa responsabilité ;
c) une unité d'action sociale communautaire de proximité formée de collaborateurs des communes, placée sous leur responsabilité;
d) une unité d'aide et de soins à domicile formée de collaborateurs de la fondation des services d'aide et de soins à domicile, placée sous sa responsabilité.
Cette nouvelle organisation - définie plus clairement que la précédente - implique que la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992(K 1 05) et la loi sur l'assistance publique, du 19 septembre 1980(J 4 05) soient précisées. Tel est le but des deux projets de loi présentés plus loin, sous chiffres 10.3 et 10.4.
10.2.7.2 L'administrateur
Afin de répondre aux critiques concernant la fonction de coordinateur d'un centre d'action sociale et de santé, le Conseil d'Etat propose de placer chaque CASS sous la responsabilité d'un administrateur, nommé pour le comité de direction qui en est l'employeur (art. 9, alinéa 1).
En outre, l'article 9, alinéa 2 précise que l'administrateur a les attributions suivantes :
a) il est responsable du service d'accueil du centre ;
b) il est responsable du respect des missions fixées à chaque unité de service du centre d'action sociale et de santé et de la coordination entre ces unités ;
c) il est responsable du budget de fonctionnement du centre ;
d) il veille à l'organisation adéquate du centre et à la bonne utilisation des moyens ou infrastructures mis à disposition.
Enfin, l'administrateur est, selon l'article 9, alinéa 3, assisté par un comité consultatif composé de :
a) un membre de la commission cantonale ;
b) un membre désigné par l'Association des médecins du canton de Genève ;
c) un membre désigné par la Fédération des centres de loisirs et de rencontres ;
d) un membre élu par le personnel employé dans le centre d'action sociale et de santé ;
e) le cas échéant, 2 représentants des usagers du centre.
10.2.8 La répartition des tâches entre l'Etat et les communes
De manière générale, la nouvelle législation reprend l'ancienne législation, qui s'était inspirée de la répartition des tâches existant dans le domaine de l'enseignement primaire. Ainsi, l'article 5, alinéa 1, reprend une ancienne disposition selon laquelle les communes mettent à disposition et entretiennent gratuitement les locaux et le mobilier nécessaires aux services publics et privés d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile. Elles peuvent recevoir une subvention cantonale, proportionnelle à leur capacité financière, pour la construction et la rénovation de locaux destinés à l'aide sociale et à l'aide et aux soins à domicile (article 5, alinéa 2).
Dans le domaine de l'action sociale, le Conseil d'Etat propose de trancher la lancinante question de la répartition des tâches entre l'Etat et les communes, toujours discutée, mais jamais résolue, de la manière suivante :
a) le canton - soit, pour lui, l'Hospice général - est responsable de l'appui social individuel (aides, conseils, assistance à des démarches, etc. ... ) et des prestations financières, ce qui permet de garantir l'égalité de traitement de tous les habitants, quel que soit leur commune de domicile ;
b) les communes sont responsables de l'action sociale communautaire de proximité - ce qui exclut l'aide financière individuelle régulière, source de nombreux doublons et de certains abus.
Il faut cependant relever que cette solution - qui permet d'assurer l'égalité de traitement de tous les habitants et qui correspond à l'organisation en vigueur pour les rentiers AVS-AI - ne fait pas l'unanimité. Si certaines communes l'appliquent déjà ou sont prêtes à l'appliquer, d'autres communes la refusent. Enfin, les syndicats représentant le personnel la contestent sans toutefois faire de contre-propositions.
10.2.9 L'évaluation des effets de la loi
Enfin, l'article 4, alinéa 5, reprend une disposition dorénavant traditionnelle, selon laquelle les effets de la nouvelle législation sont évalués par une instance extérieure. Tous les 2 ans, le Conseil d'Etat présente au Grand Conseil un rapport communiquant les résultats de cette évaluation.
10.3 Le projet de loi modifiant la loi sur l'assistance publique
10.3.1 L'organisation des centres d'action sociale et de santé
Comme cela a déjà été indiqué ci-dessus, sous chiffre 2.7.1, il est nécessaire de définir plus précisément les structures constitutives d'un centre d'action sociale et de santé.
Ainsi que l'indique l'article 3, alinéa 2 du projet de loi sur les centres d'action sociale et de santé, un centre d'action sociale et de santé comprend :
a) un service d'accueil formé de collaborateurs engagés par le comité de direction des centres d'action sociale et de santé, placé sous la responsabilité de l'administrateur du centre ;
b) une unité d'action sociale formée de collaborateurs de l'Hospice général, placée sous sa responsabilité ;
c) une unité d'action sociale communautaire de proximité formée de collaborateurs des communes, placée sous leur responsabilité ;
d) une unité d'aide et de soins à domicile formée de collaborateurs de la fondation des services d'aide et de soins à domicile, placée sous sa responsabilité.
Afin de préciser le rôle de chaque unité, il est nécessaire de modifier :
a) pour l'unité d'action sociale, la loi sur l'assistance publique, du 19 septembre 1980, qui définit notamment la mission de l'Hospice général ;
b) pour l'unité d'aide et de soins à domicile, la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992, qui définit notamment la mission de la fondation des services d'aide et de soins à domicile.
10.3.2 Le rôle de l'Hospice général et de l'unité d'action sociale
Le projet de loi modifiant la loi sur l'assistance publique définit le rôle de l'Hospice général et des unités d'action sociale des CASS.
Ainsi, il indique (art. 14, alinéa 4) que l'Hospice général est responsable des unités d'action sociale des centres d'action sociale et de santé. Afin de garantir l'égalité de traitement de tous ses bénéficiaires, il veille à une juste répartition des effectifs.
En outre, il précise (art. 21A) que chaque centre d'action sociale et de santé comprend une unité d'action sociale, placée sous la responsabilité de l'Hospice général, dont les attributions sont notamment les suivantes :
a) elle offre des prestations individuelles d'aide sociale et d'assistance publique et, en particulier, elle assiste, dans leurs démarches, les personnes qui requièrent l'intervention d'autres organismes quel que soit leur âge ;
b) elle fournit une aide matérielle, en espèces ou en nature ;
c) elle favorise la circulation de l'information entre les différents services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile.
10.4. Le projet de loi modifiant la loi sur l'aide à domicile (K 1 05)
10.4.1 Le rôle de la fondation et de l'unité d'aide et de soins à domicile
Pour les mêmes motifs, le projet de loi modifiant la loi sur l'aide à domicile (K 1 05) définit le rôle de la fondation et de l'unité d'aide et de soins à domicile.
Ainsi, il indique (art. 4) que la fondation des services d'aide et de soins à domicile est responsable des unités d'aide et de soins à domicile des centres d'action sociale et de santé. Afin de garantir l'égalité de traitement de tous ses bénéficiaires, elle veille à une juste répartition des effectifs.
10.4.2 Les autres modifications de la législation existante
A part des dispositions de la loi sur l'aide à domicile qui ont été transférées dans la nouvelle loi sur les centres d'action sociale et de santé - et qui, de ce fait, sont abrogées dans la loi sur l'aide à domicile -, les principales modifications apportées à la législation existante sont rédactionnelles ou techniques. Ainsi :
a) l'expression « les tâches d'économie ménagère » devient « les tâches ménagères » ;
b) l'expression « les caisses maladie et les compagnies d'assurance » devient « les assurances-maladie » (art. 8) ;
c) l'expression « tenir leur comptabilité et leurs statistiques conformément aux directives de l'autorité cantonale » devient « se conformer à l'organisation administrative, informatique et financière définie par l'autorité cantonale » (art. 11, alinéa 1) ;
d) l'expression « la commission cantonale de l'aide à domicile » devient « la commission cantonale des centres d'action sociale et de santé » (art. 11, alinéa 3).
10.5 Le 3e crédit quadriennal (2001-2004)
10.5.1 Le 2e crédit quadriennal (1997-2000)
Comme on l'a vu (cf. ci-dessus chiffre 7.2), le 2e crédit quadriennal (1997-2000) prévu par la loi n'a pas pu être entièrement respecté en raison de la situation des finances publiques :
SELON LA LOI EN RÉALITÉ
1997 64 500 000 F 64 500 000 F
1998 70 000 000 F 65 500 000 F
1999 75 000 000 F 66 208 000 F
2000 80 000 000 F 69 740 000 F
____________ ____________
289 500 000 F 265 948 000 F
10.5.2 Le 3e crédit quadriennal (2001-2004)
A l'évidence, la situation qui a caractérisé l'évolution du 2e crédit quadriennal - qui, encore une fois, s'explique par les déficits publics et l'effort de redressement des finances -, ne correspond à l'esprit de la volonté populaire, ce d'autant plus qu'à l'époque, un centime additionnel supplémentaire avait été affecté au développement de l'aide et des soins à domicile.
C'est pourquoi le Conseil d'Etat propose au Grand Conseil d'affecter à l'aide à domicile des crédits d'un montant de :
a) 77 000 000 F en 2001 ;
b) 82 000 000 F en 2002 ;
c) 87 000 000 F en 2003 ;
d) 92 000 000 F en 2004.
Enfin, en ce qui concerne le financement de ces augmentations de crédit, le Conseil d'Etat estime qu'il est nécessaire de continuer à percevoir, pour la période 2001-2004, le centime additionnel accepté en votation populaire du 16 février 1992.
11. CONCLUSION
Au cours de ces 10 dernières années, une nouvelle répartition des ressources au sein du système de soins a conduit à un transfert progressif des soins hospitaliers vers les soins à domicile.
A Genève, cette évolution a été encouragée par la population, qui, en février 1992, par un vote, a inscrit les soins à domicile dans un système de santé moderne tout en lui donnant les moyens nécessaires à un développement rapide.
Même si cette nouvelle répartition des ressources n'est pas spectaculaire - en 2000, les subventions versées aux hôpitaux publics (HUG) s'élèvent à 621 millions alors que les subventions versées aux soins à domicile s'élèvent à 69 millions -, il n'en donnera pas moins que le système de soins hospitaliers est, pour la première fois, en décroissance (- 628 postes en 10 ans) alors que le système de soins à domicile est en croissance (+ 516 postes en 10 ans).
De manière générale, les principales critiques faites ne portent pas sur les prestations à la population - qui sont considérées comme bonnes -, mais sur les structures d'organisation, qu'elles soient faîtières ou opérationnelles.
C'est pourquoi le Conseil d'Etat propose au Grand Conseil :
a) d'une part, de poursuivre l'effort engagé en votant un 3e crédit quadriennal (2001-2004) ;
b) d'autre part, de corriger les défauts de l'organisation actuelle.
Tels sont les motifs pour lesquels le Conseil d'Etat vous prie, Mesdames et Messieurs les députés, d'accepter le présent rapport et d'adopter les 3 projets de lois qui suivent.
Annexes :
Listes des membres de la commission cantonale et du bureau de la commission cantonale de l'aide à domicile.
Liste des membres du comité de direction de l'aide à domicile.
Carte des secteurs socio-sanitaires.
Liste des coordinateurs.
Fédération des services d'aide et de soins à domicile et fondation des services d'aide et de soins à domicile : nombre de repas livrés, d'abonnements sécurité, d'heures et de visites par secteur socio-sanitaire, de 1996-1999.
Destination des clients vus à la division des urgences médico-chirurgicales des HUG (DUMC) par le RUMS en 1999.
Prestations d'hospitalisation à domicile (HAD) en 1999.
Fondation des services d'aide et de soins à domicile : Répartition des clients par nombre de prestations en 1999.
Fédération des services d'aide et de soins à domicile et fondation des services d'aide et de soins à domicile : nombre de clients par secteur socio-sanitaire, de 1996 à 1999.
Fondation des services d'aide et de soins à domicile : répartition des clients par groupe d'âge, par prestation, par CASS en 1999.
Répartition de la dotation en effectif par fonction, par unité de service et par CASS, en 1999.
Ligne d'accueil des demandes - LAD : provenance des appels et des prestations demandées en 1999.
PL 8308
Projet de loisur les centres d'action sociale et de santé (K 1 07)
Le GRAND CONSEIL de la République et canton de Genève
vu le rapport du Conseil d'Etat sur le deuxième programme quadriennal de l'aide à domicile (1997-2000),
décrète ce qui suit :
Art. 1 Mission
Afin d'assurer un service de proximité à la population dans les domaines de la politique sociale et de la politique de santé, le Conseil d'Etat met en place, en collaboration avec les communes, des centres d'action sociale et de santé, qui desservent des secteurs du territoire cantonal en regroupant et en intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile.
Art. 2 Buts
La présente loi a pour buts :
Art. 3 Principes
1 Chaque secteur du territoire, défini par le Conseil d'Etat, est desservi par un centre d'action sociale et de santé.
2 Le centre d'action sociale et de santé comprend :
Art. 4 Compétences cantonales
1 Afin d'assurer à tous et partout l'accès à des prestations d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile de qualité, à des conditions financièrement supportables, le Conseil d'Etat :
2 Après avoir pris le préavis de la commission cantonale des centres d'action sociale et de santé, le Conseil d'Etat approuve les documents et directives relatifs à la mise en oeuvre de la présente loi.
3 Ces documents et directives, élaborés et tenus à jour par le département de l'action sociale et de la santé, portent notamment sur les domaines suivants :
4 Chaque année, après examen des comptes et des projets de budgets des services et sur préavis de la commission cantonale des centres d'action sociale et de santé, le Conseil d'Etat approuve :
5 Les effets de la présente loi sont évalués par une instance extérieure. Tous les deux ans, en septembre, le Conseil d'Etat présente au Grand Conseil un rapport communiquant les résultats de cette évaluation.
Art. 5 Compétences communales
1 Les communes mettent à disposition et entretiennent gratuitement les locaux et le mobilier nécessaires aux services publics et privés d'aide sociale et d'aide et de soins à domicile.
2 Elles peuvent recevoir une subvention cantonale, proportionnelle à leur capacité financière, pour la construction et la rénovation de locaux destinés à l'aide sociale et à l'aide et aux soins à domicile.
Art. 6 Commission cantonale
1 Dans l'accomplissement de ses tâches, le Conseil d'Etat est assisté par une commission consultative dite "commission cantonale des centres d'action sociale et de santé" (ci-après : la commission).
2 La commission se compose de 22 membres, soit :
3 La commission est présidée par le conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et de la santé ou son représentant.
4 La commission est élue pour une durée de quatre ans. Son mandat commence le 1er mars de l'année qui suit celle du renouvellement du Grand Conseil et du Conseil d'Etat.
5 La commission élit un bureau, chargé des affaires courantes, formé, outre le président, d'un vice-président, d'un secrétaire et d'un membre. Elle peut créer des groupes de travail, ayant une mission limitée dans le temps. En outre, elle peut également s'adjoindre des experts avec voix consultative.
6 Le secrétariat de la commission est assuré par le département de l'action sociale et de la santé.
Art. 7 Compétences de la commission
La commission :
Art. 8 Comité de direction
1 Le comité de direction des centres d'action sociale et de santé, nommé par le Conseil d'Etat sur proposition des milieux intéressés :
2 Sous la direction de son président, nommé à plein temps par le Conseil d'Etat, il réunit tous les quinze jours 7 membres, soit :
Art. 9 Administrateurs des centres d'action sociale et de santé
1 Le centre d'action sociale et de santé est placé sous la responsabilité d'un administrateur nommé par le comité de direction qui en est l'employeur.
2 Il a notamment les attributions suivantes :
3 L'administrateur du centre d'action sociale et de santé est assisté par un comité qui se compose de :
4 Les membres du comité sont nommés pour quatre ans par le comité de direction.
Art. 10 Règlement d'application
Le Conseil d'Etat fixe par règlement les dispositions relatives à l'application de la présente loi.
Art. 11 Entrée en vigueur
La présente loi entre en vigueur le 1er janvier 2001.
PL 8309
Projet de loimodifiant la loi sur l'assistance publique (J 4 05)
Le GRAND CONSEIL de la République et canton de Genève
vu le rapport du Conseil d'Etat sur le deuxième programme quadriennal de l'aide à domicile (1997-2000),
décrète ce qui suit :
Article 1 Modifications
La loi sur l'assistance publique, du 19 septembre 1980, est modifiée comme suit :
Art. 14, al. 4 (nouveau)
4 L'Hospice général est responsable des unités d'action sociale des centres d'action sociale et de santé. Afin de garantir l'égalité de traitement de tous ses bénéficiaires, il veille à une juste répartition des effectifs.
Art. 21A Centres d'action sociale et de santé (nouveau)
Chaque centre d'action sociale et de santé comprend une unité d'action sociale, placée sous la responsabilité de l'Hospice général, dont les attributions sont notamment les suivantes :
Article 2 Entrée en vigueur
La présente loi entre en vigueur le 1er janvier 2001.
PL 8310
Projet de loimodifiant la loi sur l'aide à domicile (K 1 05)
Le GRAND CONSEIL de la République et canton de Genève
vu le rapport du Conseil d'Etat sur le deuxième programme quadriennal de l'aide à domicile (1997-2000),
décrète ce qui suit :
Article 1 Modifications
La loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992, est modifiée comme suit :
Art. 1 Principe (nouvelle teneur)
L'Etat et les communes encouragent, dans le cadre d'une politique globale de la santé, le développement de l'aide et des soins à domicile (ci-après : aide à domicile).
Art. 2, al. 3, lettre d (nouvelle teneur)
Art. 2, al. 3, lettre e (abrogée, la lettre f devenant e)
Art. 3 Buts (nouvelle teneur)
La présente loi a pour buts :
Art. 4 Centres d'action sociale et de santé (nouvelle teneur)
La fondation des services d'aide et de soins à domicile est responsable des unités d'aide et de soins à domicile des centres d'action sociale et de santé. Afin de garantir l'égalité de traitement de tous ses bénéficiaires, elle veille à une juste répartition des effectifs.
Art. 5 à 7B (abrogés)
Art. 8 Sources de financement (nouvelle teneur)
Les prestations d'aide et de soins à domicile sont financées par :
Art. 10, al. 1 (nouveau, l'alinéa unique actuel devient l'al. 2)
1 L'Etat contribue, par des subventions cantonales annuelles, à assurer le bon fonctionnement des services privés d'utilité publique.
Art. 11, al. 1, lettre d (nouvelle, les lettres d à g deviennent e à h)
Art. 11, al. 3 (nouveau)
3 La commission cantonale des centres d'action sociale et de santé s'assure du respect des conditions mises à l'octroi des subventions.
Art. 14 Tranches annuelles (nouvelle teneur)
1 En application de l'article 12, alinéa 1, un crédit de 338 000 000 F est ouvert au Conseil d'Etat.
2 Le crédit est accordé pour une période de 4 ans, commençant le 1er janvier 2001.
3 Il est libéré par tranches annuelles, dont le montant, inscrit au budget de l'Etat, est le suivant :
4 En couverture partielle des dépenses prévues à l'alinéa 3 pour la période 2001-2004, la perception d'un centime additionnel par franc et fraction de franc sur le montant de l'impôt sur le revenu et la fortune des personnes physiques, acceptée en votation populaire le 16 février 1992, est reconduite pour les exercices fiscaux 2001, 2002, 2003, et 2004.
Article 2 Entrée en vigueur
La présente loi entre en vigueur le 1er janvier 2001.
Préconsultation
Mme Danielle Oppliger (AdG). L'aide à domicile est confrontée à une nette augmentation des prestations : les chiffres le démontrent clairement. Ainsi, la charge de travail augmente, mais les postes ne sont pas automatiquement ajustés : les professionnels du terrain sont surchargés, et il y a donc danger de baisse de la qualité des prestations.
En tant qu'infirmière à la Fondation des services d'aide et de soins à domicile, FSASD, je sais combien la situation est préoccupante et combien les professionnels oeuvrent dans des conditions souvent extrêmement difficiles. Les attentes des patients sont nombreuses, mais ils ont particulièrement besoin de recevoir des soins de qualité.
Rappelons que le peuple a accepté en 1992 une augmentation de centimes additionnels, afin qu'une politique de soins à domicile ambitieuse voit le jour. Ce vote a donc démontré l'importance que la population donne à la mise en place d'un service de soins à domicile. La situation de crise financière que traverse actuellement le secteur des soins à domicile révèle à quel point les professionnels de la branche manquent de moyens pour accomplir leur mission, mais, certes, chaque chose a un prix... Si le plan quadriennal est voté, ce que je souhaite fortement, la direction des soins à domicile doit s'engager à réformer sa structure décisionnelle.
Un certain nombre de points que je ne vais pas citer ici doivent, me semble-t-il, être discutés en commission. En conséquence, je vous recommande, Mesdames et Messieurs les députés, de suivre les conclusions du Conseil d'Etat et d'adopter le troisième crédit quadriennal.
M. Bernard Annen (L). J'interviens en qualité de signataire de la motion 1145, que nous avions déposée il y a quatre ou cinq ans, qui figure sous la lettre b), pour dire au Conseil d'Etat que nous sommes très étonnés de n'avoir aucune réponse à cette motion.
En effet, Monsieur le président, vous ne traitez aucunement le sujet, et, pour éluder la question, vous essayez de donner l'impression que les projets de lois présentés y répondent... Notre étonnement est vraiment grand, je le répète, et nous souhaiterions quand même avoir une réponse sur le fond.
Je rappelle que le but de cette motion était d'essayer de coordonner l'ensemble des aides sociales du canton sous forme d'un guichet unique ou d'une centralisation, de manière qu'il n'y ait pas de disparité ni d'inégalité de traitement entre les bénéficiaires. C'était la principale raison du dépôt de notre motion, et, comme vous pouvez le constater à la lecture de ce volumineux rapport, il n'y est pas répondu du tout.
RD 372
Le Grand Conseil prend acte de ce rapport.
RD 373
Le Grand Conseil prend acte de ce rapport.
M 1145-B
Le Grand Conseil prend acte de ce rapport.
PL 8308, PL 8309, PL 8310
Ces projets sont renvoyés à la commission des affaires sociales.