La séance est ouverte à 17h00, sous la présidence de M. Eric Leyvraz, président.

Assistent à la séance: MM. François Longchamp, Pierre-François Unger et Charles Beer, conseillers d'Etat.

Exhortation

Le président. Mesdames et Messieurs les députés, prenons la résolution de remplir consciencieusement notre mandat et de faire servir nos travaux au bien de la patrie qui nous a confié ses destinées.

Personnes excusées

Le président. Ont fait excuser leur absence à cette séance: MM. David Hiler, président du Conseil d'Etat, Laurent Moutinot, Robert Cramer et Mark Muller, conseillers d'Etat, ainsi que Mmes et MM. Christophe Aumeunier, Marcel Borloz, Victoria Curzon Price, René Desbaillets, Jacques Follonier, Mariane Grobet-Wellner, Jean-Michel Gros, Nelly Guichard, Yves Nidegger et René Stalder, députés.

Discussion et approbation de l'ordre du jour

Le président. Nous avons une demande de Mme Emery-Torracinta, à qui je passe la parole.

Mme Emery-Torracinta (S). Le groupe socialiste réitère la demande qu'il vous a faite hier de lier deux points à l'ordre du jour. Ces derniers, 152 et 149 bis, concernent la FASe, c'est-à-dire la proposition de motion 1854 et le rapport PL 10383-A que nous allons voter tout à l'heure. Cette proposition de motion n'est pas la même que celle que vous avez eue sur vos tables précédemment, et le but est vraiment de n'avoir qu'une seule fois le débat, quelle que soit la position que vous pouvez avoir sur le fond.

Le président. Merci, Madame la députée. Je rappelle que les demandes d'urgence doivent se faire le premier jour des sessions, soit le jeudi. Là, nous pouvons voter, mais vous devez obtenir avoir les deux tiers des voix de cette assemblée.

Mis aux voix, le traitement en urgence de la proposition de motion 1854 est adopté par 43 oui contre 15 non et 1 abstention.

Le président. Cet objet sera donc traité en urgence avec le rapport PL 10383-A.

M. Eric Stauffer (MCG). Comme nos amis socialistes, j'aimerais réitérer une demande. On va essayer cela avec le point 163, il s'agit d'une proposition de résolution concernant l'école de Cressy. J'ai lu sur un blog que l'un de vos députés avait pris fait et cause et que vous aviez rajouté l'invite; c'est pourquoi je demande que ce point soit traité en urgence.

Le président. Très bien, Monsieur le député. Il vous faut aussi les deux tiers des voix de cette assemblée.

Mis aux voix, le traitement en urgence de la proposition de résolution 568 est rejeté par 33 non contre 22 oui et 5 abstentions.

Annonces et dépôts

Néant.

Interpellations urgentes écrites

Le président. Mesdames et Messieurs les députés, vous avez trouvé sur vos places les interpellations urgentes écrites suivantes:

Interpellation urgente écrite de M. Olivier Sauty : Conseil d'Etat et service juridique, que se passe-t-il ? (IUE-688)

Interpellation urgente écrite de Mme Anne Emery-Torracinta : Qu'en est-il de la subvention versée à l'Association des Familles Monoparentales ? (IUE-689)

Interpellation urgente écrite de Mme Janine Hagmann : Genève fêtera-t-elle vraiment Calvin en toute austérité ? (IUE-690)

Interpellation urgente écrite de Mme Véronique Pürro : Libre circulation des personnes: quelles garanties pour prendre en compte les inquiétudes légitimes de la population et des travailleur-euse-s du canton, soutenir les revendications de leurs représentant-e-s et favoriser ainsi un large soutien de citoyen-ne-s genevois-es ? (IUE-691)

Interpellation urgente écrite de M. Claude Jeanneret : Les SIG sont-ils au dessus des lois ? (question 1) (IUE-692)

Interpellation urgente écrite de M. Eric Stauffer : L'Etat incite-t-il à engager des frontaliers dans le secteur privé au détriment des résidents genevois? (IUE-693)

Interpellation urgente écrite de M. Roger Deneys : Places de parking à l'Etat : encore quelques précisions, svp ! (IUE-694)

Interpellation urgente écrite de M. Claude Jeanneret : Les SIG sont-ils au dessus des lois (question 2) (IUE-695)

Interpellation urgente écrite de M. Roger Deneys : Parkings dans les institutions publiques autonomes : quelles politiques tarifaires ? (IUE-696)

Interpellation urgente écrite de M. Roger Deneys : Des bus des transports publics genevois qui ne s'arrêtent pas aux arrêts : est-ce une nouvelle mode ? (IUE-697)

Interpellation urgente écrite de Mme Anne Emery-Torracinta : L'Hospice général « évacue » : quelle est la position du Conseil d'Etat? (IUE-698)

IUE 688 IUE 689 IUE 690 IUE 691 IUE 692 IUE 693 IUE 694 IUE 695 IUE 696 IUE 697 IUE 698

Le président. Conformément à l'article 162D de notre règlement, le Conseil d'Etat, respectivement le conseiller d'Etat interpellé, répondra par écrit lors de la session suivante.

Premier débat

M. Jacques Jeannerat (R), rapporteur de majorité. Mesdames et Messieurs les députés, avec ce projet de loi et ce contrat de prestations, nous sommes en présence d'un très bon exemple de gestion moderne d'un établissement public. Il montre que les HUG ont su évoluer en mettant l'accent parallèlement sur la maîtrise des coûts, une gestion dynamique du personnel, une médecine de pointe au service de la population, une réduction de la durée des séjours hospitalier - qui a une influence sur les coûts de la santé - et sur un pôle d'excellence en matière de formation, universitaire, mais aussi non universitaire. Tout cela, Mesdames et Messieurs les députés, Monsieur le président, s'est construit au travers du plan Victoria. Il faut donc souligner l'effort de la direction des HUG envers ce plan.

Le contrat de prestations et le projet de loi que nous examinons prévoient certes une augmentation des subventions d'ici à 2011, mais de façon tout à fait raisonnable. C'est ce qu'a jugé la très grande majorité de la commission des finances, qui vous recommande ainsi d'adopter ce projet de loi.

M. Alain Charbonnier (S), rapporteur de minorité. Le rapporteur de majorité a soulevé quelques points intéressants lors de son intervention: une gestion moderne du personnel, un excellent service à la population, une diminution du temps de séjour hospitalier; il a aussi insisté sur la formation: autant la formation universitaire que non universitaire, de même, j'imagine, que les recherches faites au sein des HUG. Je pense que c'était un petit oubli - mais c'est important - que nous partageons ce point de vue là, Monsieur Jeannerat.

J'aimerais simplement rappeler qu'aujourd'hui un fait nouveau est tout de même venu s'inscrire depuis le vote en commission des finances, lors duquel notre groupe, en tout cas en partie, a refusé ce contrat de prestations - j'y reviendrai dans mon l'explication tout à l'heure. Le fait nouveau est une crise financière majeure qui nous attend à l'aube de 2009, ce qui entraîne toujours du chômage et une précarisation de la population. On peut constater les différences auprès de l'office cantonal de la statistique: chaque fois qu'il y a précarisation - crise financière - il y a augmentation des hospitalisations aux urgences, en psychiatrie et autres. Je pense que c'est un fait nouveau important qui s'est greffé sur une situation qui n'était déjà pas facile aux HUG, tant pour le personnel que pour la population.

Une diminution de la durée des séjours hospitaliers a été relevée. Dans la presse aussi, différents témoignages de la population et du personnel se sont ajoutés aux statistiques des HUG, mais davantage par mécontentement. En effet, le personnel se retrouve toujours avec des lits que l'on peut dire «aigus», c'est-à-dire avec des patients ayant besoin de beaucoup de soins, puisque les autres, qui commencent à aller un peu mieux, sont renvoyés d'office à la maison alors qu'à l'époque ils restaient encore quelques jours à l'hôpital. Par ailleurs, il y avait aussi des lits que l'on pourrait dire «froids», mais dont les chefs de service décrient aujourd'hui la disparition; en effet, ces lits permettaient de gérer le service d'une façon plus économe peut-être, mais, surtout, de manière à pouvoir observer un rythme de travail correct. Ce qui, avec un taux d'occupation fréquent de 100%, n'est aujourd'hui plus possible pour le personnel ! Et, de cela, la population aussi se rend compte.

A ce propos, des études de satisfaction sont évidemment menées auprès de la population; je tiens cependant à préciser qu'elles le sont par les HUG. Il serait donc intéressant de prendre connaissance d'une étude neutre et, je m'empresse de le dire, pas celle - de comparis.ch - que l'on a pu lire dans la presse et qui est un brin à la solde des assurances-maladie. C'est pourquoi une étude sérieuse sur le taux de satisfaction de la population en général devrait être entreprise.

Quant aux délais d'attente relatifs aux opérations en chirurgie orthopédique, principalement, mais aussi, semble-t-il, pour certains autres problèmes types comme le cancer du sein, ils sont un peu plus longs aux HUG que dans le privé et le deviennent de plus en plus. Concernant les délais d'attente, je rappelle qu'une motion est à l'étude à la commission de la santé. Cela fait, je crois, bientôt six semaines ou deux mois que l'on a auditionné le directeur de l'Hôpital cantonal. Il ne nous a toujours pas répondu pour nous expliquer quelle est la cause de ces attentes en chirurgie: le manque de lits ? de tables d'opération ? de personnel ? En commission, il est resté bouche cousue et nous a dit qu'il nous répondrait par écrit. Manifestement - et on a pu le ressentir au sein de la commission, en tout cas de notre côté - c'est avant tout un problème de personnel et, certainement aussi, de lits en aval des salles d'opération. En effet, le directeur de l'Hôpital cantonal nous a dit pouvoir ouvrir les salles d'opération encore plus largement, donc, du point de vue matériel, logistique, il semble qu'il n'y ait pas de problème. C'est au niveau du personnel et des lits qu'il se situe.

Evidemment, M. le rapporteur de majorité glorifie le plan Victoria... C'est 300 lits en moins et 320 postes supprimés en trois ans: 2007, 2008, 2009. Des économies de 100 millions qui font dire au rapporteur de majorité: «C'est magnifique: voilà une entreprise qui fonctionne royalement et dont tout le monde est content !» Mais nous ne sommes pas d'accord avec cela, et de loin pas ! D'ailleurs, la plupart des gens sont contents avec le fonctionnement des HUG tel qu'il est aujourd'hui !

Une étude des HUG eux-mêmes, que j'ai incluse dans mon rapport, a été publiée dans un article de la «Tribune de Genève» du 6 octobre dernier. Sans en venir à la qualité des soins, et j'aimerais insister à ce propos, elle n'est pas en cause pour l'instant - pour l'instant ! - il faut quand même relever qu'on est à la limite: cette étude interne aux HUG démontre que le taux d'encadrement a été réduit à 1,9 personne par patient, et les HUG expliquent qu'en relevant le taux à 2,2 on diminuerait de 25% le risque pour les patients d'attraper des maladies nosocomiales... Donc, ce n'est pas du tout innocent ! En diminuant le personnel, même de façon infime à vos yeux, Monsieur Jeannerat, vous augmentez très fortement les risques de maladies nosocomiales, soit ces maladies dues aux infections contractées à l'hôpital. En effet, quand l'encadrement est moins bon dans les services, tout le monde doit courir un peu plus et des précautions d'usage peuvent être oubliées - du temps est consacré à l'urgence des soins, et c'est parfois au détriment de la prévention des maladies nosocomiales.

Venons-en aux chiffres concernant les indemnités versées aux HUG pour 2008, 2009, 2010 et 2011. Actuellement, le financement des HUG s'effectue par la subvention publique, d'une part, et par les assurances-maladie, de l'autre. Or le taux de couverture de la subvention publique, d'après la LAMal, doit être au minimum de 50%. Au minimum ! Parce qu'à l'époque, quand la LAMal a été votée, des cantons de Suisse alémanique étaient bien en dessous de ces 50%, et la Confédération a voulu monter, au minimum, à 50 points. Ce n'est pas le contraire ! Il est important de le savoir, la volonté du législateur de l'époque n'a pas été d'amener tout le monde à 50%, mais de hausser à 50% ceux qui étaient les plus bas.

Et aujourd'hui, que fait-on à Genève ? On diminue ! On diminue année après année: en 2008, la part cantonale publique dans la subvention pour les HUG est de 54,3%; en 2011, elle arrivera à 53,2%. Qu'est-ce que cela veut dire ? Cela veut dire que, en gros, ce sont les assurances qui vont devoir payer, puisqu'elles sont l'autre «financeur» de l'Hôpital cantonal. Et qui finance les assurances ? Nos primes d'assurance-maladie ! On va donc faire payer l'assurance-maladie... Or, la prime est la même pour tout le monde, je vous le rappelle. Ce n'est pas une prime en fonction du revenu, comme l'est l'impôt républicain ! Par conséquent, ce sont les gens ayant de petits revenus qui vont devoir payer. Et ce sont ces mêmes personnes, aux revenus moyens et modestes, qui ne peuvent pas se permettre d'avoir des primes complémentaires et de se faire opérer ou soigner dans le privé.

Donc, ce sont les mêmes personnes qui subiront la diminution de la part cantonale à cause des économies que l'on voit aujourd'hui, et que l'on verra, parce que - M. Gruson nous l'a rappelé en commission - Victoria n'est pas un plan appelé à s'arrêter: Victoria est un plan appelé à se développer, à déployer ses effets, et à rechercher toujours d'avantage d'économies plus importantes et nouvelles. J'en citerai quelques-unes qui ont déjà abouti: la fermeture du Petit Beaulieu, la fermeture du Centre de paraplégie et, pour 2004, une diminution des consultations destinées aux enfants et adolescents, à savoir une suppression de 4,4 postes en pédiatrie. C'est un peu le monde à l'envers, quand on voit ce qui se passe par rapport aux enfants et - pour les citer à nouveau - par rapport aux délais d'attente et aux urgences ! D'ailleurs, nous avons aussi examiné des motions, entre autres de l'UDC, relatives aux urgences... Eh bien, aux urgences - pour d'autres raisons aussi, pas uniquement à cause de Victoria - quand on diminue le personnel et le nombre de lits, je ne vois pas comment on peut éviter de causer des bouchons et comment faire en sorte de répondre aux attentes de toute la population !

Nous proposerons tout à l'heure un amendement sur ces indemnités aux HUG, qui leur permettront tant bien que mal d'assurer la qualité des soins, qualité que l'on ne remet pas du tout en question quant au contrat de prestations. Ce que nous, groupe socialiste, nous remettons en question, ce sont uniquement les indemnités: pour 2009, elles sont exactement les mêmes que pour 2008 ! En effet, malgré la hausse du nombre des demandes de soins et malgré l'augmentation de la population, le niveau des indemnités reste le même !

M. Jeannerat, rapporteur de majorité, parlait tout à l'heure de la formation et de la recherche... Eh bien, pendant les quatre prochaines années, les indemnités seront bloquées pour ces postes-là, ce qui paraît complètement incroyable quand on sait quelles sont les exigences des métiers techniques !

Le dernier point pour lequel la subvention n'augmente pas non plus concerne tout ce qui a trait aux missions d'intérêt général. On ne voit pas toujours ce qu'elles représentent, pourtant, dans ce poste-là, il y a, par exemple le 144: les urgences ! Il y a quelques mois, on a pu auditionner M. Niquille, responsable du service des urgences; il nous a dit que, ici, on manquait cruellement - cruellement ! - de matériel et de personnel pour ce service et que, à Genève, en cas d'accident majeur - comme celui ayant eu lieu le printemps passé sur l'autoroute près de Lausanne, au-dessus de Lavaux - toutes nos ambulances seraient alors mobilisées et qu'on n'en aurait plus aucune de disponible dans le canton...

Ainsi, concernant les trois catégories décrites à la page 9 du projet de loi, il y a vraiment un manque cruel d'indemnités pour demain déjà - et pas pour seulement l'avenir - c'est-à-dire pour 2009. Le 1er janvier 2009: pas d'augmentation ! C'est un scandale ! Nous pensons que la santé mérite mieux que cela. C'est pourquoi nous souhaitons que, pour 2009, le domaine de la santé ne soit plus inclus dans les mesures d'économie prises il y a trois ans par le Conseil d'Etat. C'est-à-dire que, comme...

Le président. Il vous faut terminer, Monsieur le rapporteur !

M. Alain Charbonnier. Je termine, je termine ! ...comme pour le corps enseignant et pour le corps de police, qui ont été extraits des mesures d'économie du Conseil d'Etat, nous souhaiterions qu'il en soit aujourd'hui de même pour le secteur de la santé, de façon à pouvoir répondre ainsi aux besoins de la population. (Applaudissements.)

M. Michel Forni (PDC). Ce projet de loi, comme il l'a été dit, traite d'une indemnité monétaire. Le fonctionnement est associé à ce contrat de prestations. Et grâce à ce dernier, nous arrivons à décliner trois catégories de prestations: les indemnités pour les soins, les indemnités pour la formation et la recherche et les indemnités qui vont s'adresser aux missions d'intérêt général. Il n'est donc pas question de lits; nous ne parlons pas de chaque membre du personnel, nous ne sommes pas face à une stratification des plafonds ni des rideaux. Nous arrivons par contre à un contrat basé sur un modèle permettant de réaliser un plan stratégique, un plan d'action et une gouvernance opérationnelle. Et cela s'appelle un programme de santé, dont les Hôpitaux de Genève sont le fer de lance. Il y a aussi un aspect technique qui repose sur et qui est analysé grâce à des indicateurs. Ces derniers sont connus dans le domaine des soins, de la recherche, et ils permettent aussi d'analyser la gestion et le financement.

De plus, ce contrat de prestations offre une clarification dans la stratégie hospitalière et permet une planification qui va ouvrir la voie à un nouveau débat, à savoir la confrontation à la santé de demain, à son évolution, en retrouvant un équilibre - il s'agira de liberté mais, surtout, de sécurité. Ce contrat permet surtout de maintenir la qualité de vie après la maladie, après l'accident, et aussi face au vieillissement. Enfin, il donne aussi la possibilité d'imaginer une médecine de demain, il faut le dire, avec quatre «P»: participation, préemption, personnalisation et prédiction... prédictivité.

Derrière ces stratégies financières, il y a aussi une mutation technologique et des pratiques qui offrent, il est vrai, des droits nouveaux, mais aussi des devoirs nouveaux; elles vont permettre de jongler avec l'ingénierie tissulaire, les biomatériaux, la nanotechnologie et la transplantation. Surtout, elles vont permettre d'éviter les dérapages financiers et l'accroissement des inégalités.

La qualité, la pertinence, l'efficacité, l'efficience d'un tel système, ne sont pas simplement l'affaire des experts et des indicateurs de performances. Les hôpitaux doivent aussi conjuguer une vision claire dans cette qualité grâce à un système d'incitation et à leur gouvernance - qui est responsable, il faut le souligner - et, pourquoi pas, face à la reconnaissance des usagers; ils doivent même permettre, il faut le dire, un input dans le développement local. Alors, oser poser la question de la qualité, oser la comparaison, voire la concurrence, accepter la subsidiarité et être à l'écoute de l'usager, c'est un concept nouveau qui se dégage de ce projet de loi.

La mise en place d'un véritable système de santé ne saurait se réduire à des formules de participation erratiques, d'amputation, de marchandage, de mesurettes, ou même de destruction, en se réfugiant dans un monde qui est celui d'aujourd'hui, mais pas celui de demain. C'est la raison pour laquelle le PDC souscrit totalement à ces stratégies hospitalières et dénonce les manoeuvres qui doivent spéculer sur des sommes décrites dans un contrat de prestations, car nous voulons, avec ce projet, conserver une visibilité institutionnelle, académique et anti-inégalitaire.

Enfin, en considérant que le défi est à court terme, que les conditions de ce projet de loi se placent dans une sage adéquation financière, opérationnelle et d'efficience médicale, nous vous recommandons de le soutenir et, surtout, de l'adopter.

M. Alberto Velasco (S). En tant que membres de la commission des finances nous avons, dans le cadre du budget, auditionné l'Hôpital cantonal. Il est vrai que, quand on nous présente le plan Victoria, nous prenons acte d'éléments financiers, factuels; cependant, il nous est toujours très difficile d'entrer dans les détails, parce nous ne savons pas si les gains de productivité et l'efficacité sont traduits par une baisse de prestations ou pas. C'est dans ce sens, Monsieur le président, que j'ai demandé qu'à la fin du programme Victoria une évaluation ait tout de même lieu - par un organe neutre, évidemment - qui indique clairement quel est l'impact du programme Victoria sur les prestations, l'emploi et le reste.

Mon collègue a soulevé un point important - je viendrai là-dessus, puis terminerai - il s'agit du transfert des charges non proportionnées sur les patients. Par exemple, je prends le cas des lits. C'est vrai qu'il y a eu une diminution de lits, mais, en parallèle, il y a eu une augmentation de l'ambulatoire. Or en ambulatoire - qui est très bien, je suis d'accord - chaque patient doit payer 10% de la facture. C'est-à-dire que, si la personne va en lit, c'est l'assurance qui prend pratiquement la totalité en charge; mais si elle va en ambulatoire, ce qui permet quand même un gain vital, elle doit payer de sa poche 10%, et, je le souligne, non proportionnés. Tout le monde au même tarif, quel que soit le revenu ! Voilà un problème de fond quant au subventionnement de nos organismes de santé.

Cette question a été posée, Monsieur le président: si l'objectif est d'atteindre 50% de subventions publiques et que les autres 50% proviennent des assurances, eu égard au fait que dans ce pays nous n'avons malheureusement pas de primes proportionnées, la baisse de subvention publique - subvention qui, elle, est républicaine et proportionnée... (Brouhaha.) Eh bien, cette baisse se fait effectivement au détriment des classes les plus défavorisées. Celles-ci auront à payer, à travers les assurances, une prime qui est la même pour tous et qui augmente quel que soit le gain de la personne. C'est vraiment un problème sur lequel, Monsieur le président, il faudra se pencher.

Quand on nous donne un contrat de prestations dont les sommes sont pratiquement constantes pendant quatre années, cette question se pose: si l'on veut une santé, disons un peu plus sociale du point de vue de son financement, est-ce que ces sommes correspondent à cette volonté ? Est-ce que ces sommes atteignent l'objectif d'un financement vraiment social, selon lequel les plus défavorisés ne doivent pas contribuer autant que les plus favorisés ? Je crois donc, Monsieur le président, qu'un problème de fond se présente ici et qu'il nous faudra l'examiner.

Mme Brigitte Schneider-Bidaux (Ve). Quand on parle de l'Hôpital cantonal, on parle d'un lieu incontournable d'accès aux soins pour toute la population. Et, pour les Verts, il est aussi important de lier la qualité des prestations et l'efficience. Mais l'efficience ne signifie pas composer avec une diminution des prestations et une prise de risques pour les patients. Prise de risques, parce qu'une réduction du personnel - M. le rapporteur de minorité l'a dit - peut poser certains problèmes, par exemple en ce qui concerne les maladies nosocomiales. L'efficience à l'hôpital, dans une aussi grande maison que l'hôpital, peut aussi consister en une économie d'énergie, en gestion des déchets, etc. Or une chose ne doit pas diminuer: le ratio de personnel par rapport aux patients, parce que cela peut effectivement soulever des problèmes.

Le plan Victoria a permis d'augmenter l'efficience, ce qui a été démontré, mais je pense que l'on atteint maintenant des limites qu'il ne faut probablement pas dépasser. La preuve: des lits ont été rouverts ces dernières semaines parce que la demande se faisait pressante; dans le même temps, il faut accroître le personnel - ou en tout cas cesser de le réduire.

Le fait que le personnel soit constamment sous pression pose effectivement un problème. Mais notre plus grand souci est le temps d'attente pour des interventions qui, de fait, ne le supporteraient pas. Je pense à certains cas de cancer, à des interventions chirurgicales qui sont déplacées de jour en jour et pour lesquelles les patients restent à jeun le matin pour pouvoir les subir. Ces personnes attendent et, le lendemain, on leur dit: «Eh bien, ce sera demain», puis «Ce sera demain», et encore «Ce sera demain»... Cela peut durer quelques jours. Pour une personne de plus de septante ou quatre-vingts ans, cette situation est très pénible à vivre, en plus des problèmes physiques que cela peut imposer.

Pour ce qui est de ce contrat de prestations, il était impossible pour les Verts de ne pas le voter, puisqu'il était impensable de ne pas soutenir financièrement l'Hôpital cantonal; en revanche, il y a des limites à ne pas dépasser, et je vous les ai décrites.

M. Pierre Losio (Ve). Monsieur le président, je vais renoncer à mon tour de parole pour l'instant, puisque je souhaitais intervenir sur l'amendement qui a été déposé par le groupe socialiste et qu'il sera traité, je suppose, lors deuxième débat.

Le président. Tout à fait, Monsieur le député.

M. Pierre Losio. Alors j'en prends note.

M. Edouard Cuendet (L). Tout d'abord, je m'étonnerai ici de n'avoir, depuis le début du débat, entendu personne, et notamment pas le rapporteur de minorité, louer la qualité et le professionnalisme de notre hôpital, qui est un centre d'excellence reconnu aux niveaux national et international, alors que le rapport de minorité - comme d'autres motions qui ont été déposées dans la même affaire - n'ont de cesse de jeter le discrédit sur cette institution, ce que je trouve absolument lamentable; on le sait et on l'a entendu de nombreuses parts, cela déstabilise cette institution remarquable... (Rires.) Absolument, Monsieur Charbonnier ! Vous rigolez, mais vos motions innombrables commencent à déstabiliser cette institution; il s'agit d'un travail de sape qui doit absolument être dénoncé ici avec la plus grande fermeté.

On rappellera ici que le projet Victoria, contre lequel le rapporteur de minorité tire à boulets rouges à chaque occasion, a été approuvé non seulement par le conseil d'administration des HUG, mais également par les services concernés, dans le cadre d'une large concertation. Evidemment, on a vu, lors des différents débats, qu'il y a eu des problèmes d'information à tous les niveaux, mais des efforts énormes ont été fournis en la matière. M. Gruson est venu de multiples fois témoigner devant diverses commissions pour dire qu'il faisait son mea culpa sur ce point et qu'il ferait des efforts, et il les a faits.

Donc, on remarque que l'hôpital a réussi à obtenir des gains d'efficience que certains départements ne sont pas parvenus à réaliser, notamment ceux dont les conseillers d'Etat sont issus du même parti que le rapporteur de minorité; ces gains d'efficience ont été obtenus sans péjorer la qualité des soins, sans rationner les soins... En effet, je vous rappelle que, au sujet du rationnement des soins, on a entendu certaines associations qui s'intéressent à la médecine - notamment à la commission de la santé, dont je faisais encore partie - venir nous faire état d'un rapport national sur le rationnement des soins. Mais elles ont été absolument incapables de nous donner un cas concret concernant l'hôpital de Genève.

Le Petit Beaulieu ! Le Petit Beaulieu qui nous est resservi à chaque occasion ! Comment cela s'est-il passé ? Une motion demandait de conserver le Petit Beaulieu. Malheureusement, des gens qui vivent des drames vis-à-vis de l'alcool ont été instrumentalisés dans cette affaire. Une fois que les professionnels de la matière, plusieurs professeurs, ont été entendus - dûment entendus - et que l'on nous a expliqué que la thérapie appliquée à Genève, au Petit Beaulieu, n'avait cours nulle part ailleurs, était totalement dépassée et inefficace, alors le cas s'est dégonflé comme un ballon. Les premiers échos sur la nouvelle thérapie mise en place arrivent maintenant: il semblerait que les résultats sont probants. Et, comme dans celle-ci sont engagés tant l'hôpital que le Conseil d'Etat, un rapport sera fait à ce sujet, mais évidemment pas dans les mois qui suivent, parce qu'il faut un peu de recul pour voir l'efficacité des nouvelles mesures.

Concernant la pédiatrie, le misérabilisme est évidemment facile: il s'agit d'enfant, tout le monde peut être touché, alors on dit que rien ne va en pédiatrie. Eh bien, je vais vous parler d'un cas, ce que je ne fais jamais en commission ! Parce que, contrairement aux socialistes, je n'aime pas me fonder sur des cas particuliers, voire personnels. Eh bien, je peux vous dire qu'en chirurgie pédiatrique un membre de ma famille a été récemment opéré, à notre plus grande satisfaction, avec compétence, gentillesse, disponibilité. Et je trouve indécent de tout le temps taper sur ces services extrêmement compétents. Je tenais à le dire, ce que ne fais jamais. Voilà !

Le contrat de prestations est un contrat essentiel, qui a été négocié - M. Unger, chef du département, pourra nous le dire - dans un esprit de confiance entre l'hôpital et le Conseil d'Etat. Les négociations ont duré extrêmement longtemps. Ce contrat de prestations est un contrat absolument exemplaire, qui respecte toutes les normes fixées pour les contrats de prestations. Chaque point a été négocié. Il y a notamment des indicateurs que l'on ne trouve pas ailleurs, ce qui se justifie vu l'ampleur du montant alloué. Donc, je trouve que l'amendement socialiste est totalement irresponsable, puisqu'il risque de mettre en danger un contrat de prestations qui doit entrer en vigueur pour le bien de l'hôpital et de tous nos concitoyens, qui ont besoin d'un hôpital d'excellence. Je vous remercie.

Une voix. Bravo ! (Applaudissements.)

Le président. Merci, Monsieur de député. Ont encore demandé la parole: les rapporteurs, Mme et MM. Gautier, Brunier, Odier, Jeanneret, Fehlmann Rielle, de même que M. le conseiller d'Etat Unger. Le Bureau décide de clore la liste... Les rapporteurs s'exprimeront en dernier. Je donne la parole est à M. Gautier... qui n'est pas là. Eh bien, il saute son tour ! La parole est à...

Des voix. Il arrive !

Le président. Monsieur Gautier, si vous demandez la parole, il serait bon que vous soyez présent... (Commentaires.) Je vous passe la parole.

M. Renaud Gautier (L). Je vous accorde ce point, Monsieur le président. Ce qui me paraît intéressant dans le débat que nous avons ici, c'est que nous nous éloignons... (Brouhaha. Rires.) ...de fait ! (Commentaires.) Monsieur le rapporteur, on vous entend même dans la buvette, c'est dire ! Le débat que nous avons ici pose la question du sens que l'on accorde au contrat de prestations. On a entendu le rapport de minorité: il a apporté de nombreux sujets intéressants, comme les ambulances ou les assurances sociales. Ce n'est malheureusement pas le sujet dont nous avons à débattre ce soir et ici. Ce dont nous avons à débattre ce soir et ici, c'est de l'ensemble des éléments qui constituent le contrat de prestations qui est signé entre le département et l'hôpital et dont, objectivement, nous n'avons pas à rougir. M. le président du Conseil d'Etat - qui est assis juste au-dessus des fleurs qui sont là - nous a expliqué en commission - et vous étiez témoin, Monsieur le rapporteur de minorité - que, dans le cadre du budget de prestations, la prestation la plus importante que nous avons à Genève, c'est l'hôpital; que l'Hôpital universitaire de Genève se positionne dans une région où il est effectivement une référence, puisque, dans le fond, il rayonne, si je puis dire, largement au-delà des frontières cantonales, et que ce rayonnement est dû à l'ensembles des politiques qui ont été adoptées jusqu'à maintenant.

Venir aujourd'hui remettre en question le contrat de prestations ou - comme nous le verrons tout à l'heure - venir demander une augmentation, donc renvoyer le contrat de prestations à la commission des finances et, de fait, supprimer les paiements vraisemblablement à partir du mois de janvier ne m'a pas l'air d'être de bonne guerre. Pourquoi n'est-ce pas de bonne guerre ? Parce que, somme toute, dans l'ensemble des arguments, il n'y a aucune critique objective de la qualité des prestations fournies par l'hôpital. Vous avez évoqué un certain nombre d'éléments qui sont périphériques à l'hôpital, mais qui ne dépendent pas expressis verbis de ce contrat de prestations.

Régler les problèmes qui sont périphériques est probablement une chose, mais qui ne peut pas et ne doit pas être faite à l'intérieur de ce contrat de prestations. Elle ne peut être réalisée que d'une manière complémentaire ou subsidiaire. C'est la raison pour laquelle, j'en suis sûr, vous vous rallierez à ces arguments - Monsieur le rapporteur de minorité - et vous voterez comme un seul homme, si je puis dire, ce contrat de prestations avec l'hôpital.

M. Christian Brunier (S). Mesdames et Messieurs les députés, je vais commencer étrangement mon intervention, puisque je vais faire plaisir à M. Cuendet. M. Cuendet a interpellé le groupe socialiste en disant: «Finalement, vous ne dites jamais que l'hôpital est bien géré et que le personnel travaille bien.» Moi, je le dis: l'hôpital est très bien géré; je crois que M. Gruson est un bon directeur d'entreprise et d'hôpital; et le personnel fait un travail fantastique ! Fantastique, le personnel ! Mais alors, allez jusqu'au bout des choses, Monsieur Cuendet. Je vous rappelle que vous avez un projet de loi, actuellement en attente en commission, qui démantèle le statut du personnel des HUG. Donc, si le personnel travaille si bien, je ne vois pas pourquoi vous allez démanteler son statut alors qu'il veut le conserver ! Donc, allez jusqu'au bout et retirez votre projet de loi ! Et voyez, on pourrait être d'accord.

Alors, c'est vrai que nous ne sommes pas là pour faire le procès des HUG. Nous sommes là pour prendre notre responsabilité politique, puisque nous sommes en train de conclure le contrat avec les HUG et de définir les moyens que nous allons leur donner pour qu'ils atteignent les objectifs que nous allons fixer. Alors attention ! Parce que les objectifs sont très compliqués. Que demandons-nous aux HUG ? On leur dit: «Vous devez contribuer à la diminution des coûts médicaux.» Cela n'est déjà pas facile, d'autant moins que, en même temps, nous leur demandons de conserver un haut niveau en matière de qualité des soins.

En outre, il y a le contexte, ne l'oublions pas: vieillissement de la population - on peut le constater tous les jours à Genève, on commence à avoir de la peine à trouver des jeunes de moins quatre-vingts ans; soins ambulatoires de plus en plus nombreux dans les hôpitaux publics, problèmes psychiatriques fort inquiétants à Genève, en progression assez gigantesque; et enfin, des soins à une population précarisée qui augmente aussi.

Alors, que faut-il faire, étant donné que la majorité du parlement, depuis quelques années, donne des moyens relativement limités aux hôpitaux, voire les déstabilise, alors que les coûts sont de plus en plus compliqués à gérer ? Bien sûr, la première mesure à prendre consiste à améliorer l'efficience. En commission, le groupe socialiste a dit: «Nous pensons que l'on peut améliorer, dans certains services, l'efficience des HUG.» Un plan d'économie: pourquoi pas ? Nous avons dit que nous n'y étions pas forcément opposés. Mais attention, «efficience» ne signifie pas «moins», «toujours moins» ! Pourtant, on entend cela aujourd'hui... L'efficience aux HUG - son impulsion, par la majorité parlementaire - revient à dire: «Faites toujours moins avec moins.» Eh bien non ! L'efficience, c'est faire mieux. C'est faire mieux !

Je vous rappelle quelques chiffres - là, nous ne pouvons pas incriminer la direction de l'hôpital ! Et je ne crois pas que l'on puisse faire beaucoup mieux que ce qu'il réalise. Mais tout de même: moins 100 millions en trois ans... Moins 100 millions en trois ans ! De plus, avec les perspectives du contrat de prestations, on continue dans la même direction: moins 140 postes, plus l'augmentation du nombre de postes vacants... Moins 140 postes aux HUG en trois ans ! Et là aussi, la tendance se poursuit.

Donc, le Grand Conseil doit aujourd'hui donner aux Hôpitaux universitaires les moyens de réussir ! Car nous n'arriverons pas à préserver les prestations en diminuant autant les moyens ou en les coinçant. Forcément, si l'on conserve les chiffres fixés dans le contrat de prestations, il y aura une diminution des prestations, une diminution de l'humanisation des soins - à coup sûr ! - de même qu'une réduction du personnel et une baisse de la qualité des conditions de travail. Et ces dernières sont, je crois, déjà extrêmement difficiles aux HUG. Cela a été relevé, plusieurs personnes attendent notamment de se faire opérer. Les HUG nous ont dit: «Oui, il s'agit de personnes qui souffrent - et ils ont reconnu qu'il n'est pas facile d'attendre quand on souffre - mais jamais dont la vie est en danger; si elle l'est, les délais sont alors très courts.» Sans parler de cas particuliers, Monsieur Cuendet ! Eux - et heureusement - représentent certainement des cas marginaux, jusqu'à présent. Or, si vous continuez à limiter les moyens, ces cas marginaux seront de plus en plus nombreux. Nous venons de signaler des situations personnelles, dont une patiente - atteinte d'un cancer du sein - qui a dû attendre deux mois pour se faire opérer... Je vous rappelle que, dans une clinique privée, l'attente est de trois à cinq jours pour se faire opérer d'un cancer ! Alors, bien sûr, le cas de cette patiente est une situation personnelle sur laquelle on ne va pas se baser, néanmoins je vous signale qu'on n'arrivera, à un moment donné, plus à faire avec si peu de moyens !

Nous devons prendre nos responsabilités politiques ! Ce n'est pas M. Gruson qui gère mal les HUG, c'est nous ! Nous devons donner les moyens aux HUG de conserver des prestations de qualité, nous devons cela aux Genevois. Vous dites que les résultats financiers du canton sont plutôt bons ces derniers temps et qu'il faut redonner de l'argent à la population - certains veulent le redonner sous forme de rabais aux plus privilégiés... Nous, nous disons: «On redonnera à la population à travers l'amélioration des soins aux HUG» !

C'est pourquoi nous présentons un amendement... raisonnable ! Plus 3% chaque année, ce n'est pas énorme quand on connaît l'inflation et les problèmes en relation qu'il peut y avoir. Plus 3%, ce sont les gains que l'Etat a obtenus et qui sont reversés à la population ! Ce n'est peut-être pas la population que vous visez, mais c'est celle que nous, nous favorisons aujourd'hui ! (Applaudissements.)

M. Jean-Marc Odier (R). Mesdames et Messieurs les députés, nous pensons qu'effectivement augmentation il doit y avoir; mais augmentation de la part cantonale et des assureurs. Donc c'est une négociation avec les assureurs qu'il faut. Il n'est pas pensable - pour nous en tout cas - de dire: «On va continuer d'augmenter la part cantonale.» Il est vrai que la part cantonale représente 55%, mais on ne parle pas des investissements concernant les bâtiments, par exemple, et certains équipements médicaux lourds pour lesquels les investissements figurent dans les comptes de l'Etat.

Monsieur le rapporteur, vous parlez du Petit Beaulieu en disant: «Si c'est juste pour économiser 140 000 F»... Ce n'est pas simplement 140 000 F. Il s'agit d'une infrastructure qui est petite et comporte de l'administratif; si vous la liez au secteur de Belle-Idée, vous obtenez probablement une efficience dans le secteur administratif. C'est bien ce que l'on recherche: avoir moins d'administratif et limiter la diminution du personnel soignant.

Vous parlez des paraplégiques et des tétraplégiques, pour lesquels il n'y a plus de service. Or, là encore, si l'on n'a plus de patients, ou plus suffisamment, il me semble logique d'orienter les éventuels cas dans les services spécialisés, vers ceux de Nottwil, près de Lucerne, ou en Valais, ou à Bâle !

Le temps d'attente en chirurgie peut être considérable, c'est vrai, mais il n'est pas permanent: il est fluctuant. Probablement que, pour cet aspect-là, il devrait y avoir une organisation, peut-être une collaboration encore améliorée avec le secteur privé. Des efforts vont dans ce sens-là, le département a donné cette orientation, mais il y a certainement encore beaucoup à faire. Dans ma pratique personnelle d'ambulancier, il est vrai que nous avons maintenant un réseau d'établissements vers lesquels nous pouvons conduire les patients, mais les prises en charge ne sont pas encore tout à fait évidentes. Donc il y a, de ce côté-là aussi, une efficience à rechercher.

La négociation avec les assureurs est normale, mais lorsque vous leur dites qu'il va falloir augmenter de 3,4% la masse salariale - masse salariale et négociations qui répondent aux conventions - je crois qu'il est correct qu'ils répondent: «Attendez, on ne va pas pouvoir le faire tout de suite et n'importe comment.» Je pense donc que la tâche de la direction et du conseil d'administration de l'hôpital n'est pas simple: il y a d'une part une négociation avec les assureurs et, d'autre part, avec les collaborateurs, et l'on ne peut pas dire que la direction s'en tire mal. Je crois qu'il l'a été rappelé dans cette enceinte, et nous le relevons aussi: l'hôpital est bien dirigé, et nous ne pouvons qu'appuyer cette direction.

Je terminerai simplement en disant que, même si au sein de la population il est vrai que l'on entend souvent: «Oui, il y a du monde aux urgences», «Oui, il y a de l'attente aux urgences», je crois qu'en revanche vous n'entendrez personne dire qu'à Genève on est mal soigné. Au contraire, chacun est prêt à reconnaître que l'Hôpital cantonal est un établissement où l'on est bien soigné et qui donne toutes les satisfactions et garanties. Le groupe radical votera ce projet de loi et ce contrat de prestations.

M. Claude Jeanneret (MCG). Chers collègues députées et députés, j'ai entendu plein de choses ce soir. Il y a tout de même un point qui me gêne dans ce parlement: si l'on émet une critique, il semble que rien ne fonctionne... Je ne suis pas d'accord avec cela. Je crois que personne ici ne conteste la qualité des soins dispensés par l'Hôpital cantonal. Mais cela ne veut pas dire qu'il ne peut pas y avoir de progrès et d'améliorations. Je suis surpris d'entendre, parce que quelqu'un critique - nos amis de gauche disent qu'il y a des choses à faire - des gens parler d'excellence et affirmer qu'il n'y a rien à dire... Non ! Je pense que c'est par une critique objective que l'on peut construire quelque chose de meilleur pour l'avenir, mais pas par une critique destructrice.

On parle du plan Victoria. C'est vrai que sa réalisation est, dans l'ensemble, assez extraordinaire. Mais tout de même, il y a de petits dérapages. Lorsqu'au quatrième étage de l'Hôpital des Trois-Chêne on mélange des psys et des vieux, parce qu'on a fermé trois pavillons psy, là je trouve que l'on dérape un peu. Or ce n'est pas pour cela que l'opération n'est pas bonne !

Ce qui me gêne aussi dans cette affaire, c'est qu'elle me fait penser à la restructuration des industries au XIXe siècle, où l'on a minuté les ouvriers, mais on a oublié de minuter les chefs ! Et je dois dire que, à l'hôpital, cela m'a donné cette impression. Quand on pense qu'on a l'un des meilleurs blocs opératoires d'Europe et qu'on pourrait éventuellement prolonger d'une ou deux heures par jour le temps consacré aux opérations, mais qu'on ne le fait pas... Il est clair que pour M. Gruson, le directeur général, il est toujours facile - parce que c'est un très bon gestionnaire, il faut bien le dire - d'organiser le petit personnel; mais donner des ordres à des professeurs - donner des ordres à dieu ! - ce n'est pas possible... Il y a donc quelque chose de gênant à ce niveau-là.

Je dirai encore ceci. Dans tous les pays d'Europe et du monde, un hôpital universitaire, en principe, est construit et fonctionne pour un bassin d'à peu près 2 à 2,5 millions d'habitants. Or, en Suisse romande, nous avons deux hôpitaux universitaires, de même excellence - à Genève et à Lausanne - qui officient pour un bassin de 1 à 1,5 million d'habitants. Il y a donc un petit problème ! On ne peut pas, d'un côté, avoir la qualité sans, de l'autre, en payer le prix ! Et il est vrai que, grâce à l'Hôpital universitaire, les soins sont très certainement supérieurs à ce que l'on peut attendre d'un hôpital prévu pour une région ou un canton de 400 000 habitants.

Et s'il est délicat de trop critiquer, il l'est également d'accorder un blanc-seing sur ce qui se réalise... Je crois qu'il y a beaucoup de choses à améliorer, il doit y avoir de la bonne volonté, au sein de l'hôpital, de la part des animateurs, et je ne parle pas du personnel soignant, parce que lui fait un travail remarquable, il est toujours présent et auprès des patients. De plus, le personnel a connu une diminution d'effectifs, ce qui a été accepté avec beaucoup de bonne volonté et lui cause aujourd'hui une pression supplémentaire; c'est pourquoi l'effort à réaliser maintenant doit l'être ailleurs.

Par exemple, si l'hôpital augmentait sa prestation concernant les opérations - puisqu'on parle de retards en ce domaine - peut-être pourrait-on gagner des dizaines de milliers ou de millions en plus, plutôt que de miser uniquement sur l'économie. En effet, dans une saine gestion, il n'y a pas que l'économie: il y a aussi le développement des prestations !

Compte tenu de cela, et peut-être avec certaines réserves, le budget présenté est bon. Il permet une activité saine, qui rend service à la population. Cela ne veut pas dire que l'on approuve tout ce qui est réalisé; mais on approuve nettement ce qui est bien fait maintenant ! Ainsi, ce budget doit être accepté, pour permettre à l'hôpital de continuer à dispenser les soins que l'on attend de lui. C'est la raison pour laquelle le MCG votera ce budget.

Mme Laurence Fehlmann Rielle (S). Mesdames et Messieurs les députés, je serai brève, puisque mes préopinants socialistes ont déjà dit l'essentiel. Néanmoins, je souhaitais m'inscrire en faux contre les accusations proférées par M. Cuendet à l'encontre du rapporteur de minorité, selon lequel un travail de sape aurait été fait au travers des inquiétudes émises par rapport aux prestations fournies par l'hôpital. On l'a dit, le taux d'encadrement baisse, entraînant entre autres des risques de maladies nosocomiales; le nombre de lits a tendance à baisser également; voilà des faits concrets qui, au bout du compte, vont aboutir à une baisse de prestations.

Je rappellerai que M. Gruson avait signalé que l'hôpital devait répondre à un certain nombre d'objectifs, notamment la qualité des soins et la satisfaction des patients. A ce titre-là, je pense qu'il serait intéressant de pouvoir connaître les résultats pour 2007 du sondage qui est fait régulièrement concernant la satisfaction des patients; normalement, il devait être disponible dans le courant de 2008 et je pense que c'est un indicateur important. Ensuite, il y a le souci d'économie et d'efficience, ç'a été relevé, et enfin, il y a l'épanouissement du personnel.

Alors tout cela, placé dans la fameuse opération Victoria, nous semble être la quadrature du cercle: il est difficile de faire toujours plus avec moins ! Donc, notre souci n'est pas de saper le moral du personnel, mais bien d'aboutir non pas à un rationnement des soins, mais à des rationalisations, si c'est possible. Or on voit bien que, pour l'instant, c'est malheureusement plutôt vers un rationnement que l'on se dirige.

Enfin, j'aimerais aussi dire qu'il est honteux d'affirmer à propos du Petit Beaulieu que les pétitionnaires auraient été instrumentalisés de l'intérieur. C'est totalement faux ! Il s'agit de groupes de proches qui ont une tête pour réfléchir, qui voient bien la réalité et qui se sont rendu compte avec inquiétude et, je crois, avec raison, que, malheureusement, la fermeture du Petit Beaulieu pouvait porter préjudice aux patients. J'espère qu'une évaluation honnête sera effectuée de ce transfert vers Belle-Idée, parce que, pour l'instant, nous n'avons pas l'impression que ce sera forcément un gain, même si, sur le plan administratif, cela peut sembler relativement intéressant. Je crois que, derrière l'administratif et les quelques gains d'efficience ou les économies de 140 000 F de loyer, il y a des personnes que l'on doit soigner, et nous attendons que le mieux soit fait pour elles.

Dans cet esprit, nous souhaitons qu'un bon accueil soit réservé à l'amendement présenté par le groupe socialiste et qui sera expliqué par M. Alain Charbonnier.

M. Gilbert Catelain (UDC). La commission de la santé a donné un préavis positif unanime à ce contrat de prestations. Il y a unanimité, puisque seuls trois socialistes se sont abstenus et qu'il n'y a pas eu d'opposition. Il est du devoir du directeur général de l'hôpital de le diriger, d'adapter sa structure aux nouveaux besoins, de maintenir des coûts acceptables à la fois pour l'Etat et les assureurs, tout en conservant la qualité des soins. En mettant en oeuvre le plan Victoria, le directeur général de l'hôpital n'a qu'un seul but: garantir la pérennité de ce dernier, le maintenir à son haut niveau en matière de recherches universitaires, et finalement répondre aux besoins de ses usagers.

Il aurait été intéressant de savoir pour quels motifs les charges de personnel vont augmenter de 3,4%, alors que dans d'autres secteurs d'activité elles ne vont augmenter que de 1%. Concernant l'amendement socialiste, qui propose une augmentation de 3% - ce qu'ils n'ont pas demandé, en tout cas à la commission de la santé - je rappelle qu'il y a encore des possibilités d'amélioration, puisque le Conseil d'Etat a répondu à l'interpellation écrite de M. Claude Marcet sur l'absentéisme à l'hôpital. On s'aperçoit en effet que le taux moyen d'absentéisme est plus ou moins le même ces dernières années, à savoir qu'il se maintient à 7,4% - ce qui est tout de même relativement élevé - et que, dans certains secteurs de l'hôpital, il dépasse les 9%, soit 9,4% dans le département de l'enfant et de l'adolescent et 9,3% dans le département de réhabilitation et gériatrie.

En résumé, il y a encore des marges de progression dans l'efficience de l'hôpital sans devoir amender ce projet de loi et demander aux contribuables genevois de payer une nouvelle fois un supplément. Nous ne soutiendrons donc pas cet amendement.

M. Jacques Jeannerat (R), rapporteur de majorité. Brièvement, quatre petits éléments. Tout d'abord, le rapporteur de minorité nous dit qu'il y a un fait nouveau. Mais le fait nouveau, selon lui, est la crise financière. Je rappelle seulement que le projet de loi a été voté par la commission des finances dans la première quinzaine d'octobre; or, on était déjà dans la crise financière. Donc, pour moi, ce n'est pas un fait nouveau. De plus, il est d'autant plus important d'avoir une gestion rigoureuse en début de crise financière, parce que cela évitera une spirale infernale, une spirale négative.

Deuxième élément - et je crois que c'est important pour que tout le monde comprenne bien cette subvention qui est calculée sur quatre ans au travers du contrat de prestations et de ce projet de loi - à l'article 2, alinéa 2, il est précisé, et je lis: «Il est accordé dès 2010, au titre des mécanismes salariaux annuels, un complément d'indemnité calculé sur la masse salariale.» Ainsi, ces subventions, qui sont dans ce projet de loi et donc dans ce contrat de prestations, vont être adaptées en fonction de l'augmentation du coût de la vie; il est important de le préciser.

Troisième élément, notre collègue du parti des Verts nous disait tout à l'heure: «Oui, c'est bien gentil de réduire le nombre de lits, mais de temps en temps il faut augmenter à nouveau le nombre de lits.» Eh bien oui ! Eh bien oui ! C'est bien la démonstration qu'une gestion rigoureuse d'un établissement aussi grand que celui-là peut être dynamique. Et quand il s'agit de répondre temporairement à un besoin sanitaire, avec une gestion telle qu'elle est prévue dans le plan Victoria, on peut se permettre de rouvrir temporairement des lits supplémentaires pour répondre aux besoins.

Enfin, venons-en à l'amendement des socialistes, qui, comme l'a dit notre collègue de l'UDC, n'a au préalable pas été présenté à la commission de la santé, et encore moins à la commission des finances. Il faut seulement préciser que, si nous votons cet amendement ce soir, nous devrons automatiquement renvoyer ce projet de loi au département de l'économie et de la santé, puisqu'il devra renégocier avec les HUG le contrat de prestations. Alors, j'aimerais bien que le conseiller d'Etat qui a demandé la parole puisse s'exprimer - le Conseil d'Etat demande ce soir l'urgence sur ce point... Maintenant, si l'on vote l'amendement socialiste qui consiste à dire qu'il faut 3% de plus, quelles conséquences cela a-t-il, Monsieur le conseiller d'Etat ? Merci de nous donner des précisions.

M. Alain Charbonnier (S), rapporteur de minorité. Je devrais presque en rire, mais non... Finalement, ce que nous raconte le rapporteur de majorité est plutôt triste. D'abord, il ne lit pas les articles de loi jusqu'au bout ! L'indexation et les mécanismes salariaux sont calculés au prorata de la participation de l'Etat. Voilà bien le problème, Monsieur Jeannerat ! Parce que, s'ils sont calculés au prorata, cela signifie 50% environ - et pas plus - ce qui fait que les HUG devront aller trouver ces 50% ailleurs. Malgré l'alinéa que l'on va présenter tout à l'heure, demandant à l'Etat de mener des négociations avec Promotion Santé Suisse de façon à augmenter sa contribution afin de maintenir la qualité des soins, je doute - je doute fortement ! - que les assureurs paient aussi la moitié de l'indexation et les mécanismes salariaux du personnel des HUG. Voilà ! C'est vraiment une malhonnêteté que de ne pas lire jusqu'au bout les articles de lois.

Ensuite, pour la procédure... alors laissez-moi rire ! Vous croyez qu'il va y avoir six mois de négociations ? Quand l'Etat va venir vers les HUG et leur dire: «Finalement le Grand Conseil vous donne un petit peu plus, un chouïa de plus, 3% par année de plus», vous croyez que les HUG vont sauter au plafond et dire: «Non, non, nous ne sommes pas d'accord, nous n'allons pas signer» ?! Ils vont signer lundi, mardi ou mercredi prochain, et ce dossier pourra revenir pour notre plénière de décembre. Ce qui fait que le 1er janvier, de toute façon, quoi qu'il arrive, contrat de prestation ou pas, les HUG auront leur subvention au 1er janvier 2009, nous sommes là pour nous en assurer. D'ailleurs, un article de loi constitutionnelle garantit cela. Donc, il n'y a pas forcément besoin de voter ce projet de loi d'ici au 31 décembre.

Beaucoup de personnes qui vantent ce contrat de prestations nous ont parlé des indicateurs. Mais alors, qu'elles prennent la page 100 du contrat de prestations, là elles verront que, sur la moitié des indicateurs - la moitié ! - on n'a ni la cible 2011, ni la valeur de base - c'est encore mieux ! On ne sait pas d'où on part... On nous dit: «Cela va être calculé en 2008.» Mais 2008 finit dans quelques semaines et, pour l'instant, on n'a pas reçu ces valeurs de base et on n'a pas les cibles. Donc, laissez-moi rire ! Car des indicateurs de base qui nous donnent le but à suivre pour les HUG...

De plus, certains de ces indicateurs sont tout de même importants. Par exemple, sous chiffre 19, «Liste d'attente et temps écoulé entre la demande et l'admission par groupe de patients aux urgences pour les interventions chirurgicales», puis, sous chiffre 20, «Proportion de réadmissions dans un délai de trois mois pour une affection d'un même système...». Ces types d'indicateurs, les HUG ne les ont même pas aujourd'hui ! Pourtant, ils coupent dans leur budget ! Là-dessus, ils sont très bons élèves. C'est vrai qu'ils ont reçu des directives du Conseil d'Etat, les 30 millions correspondent aux 5% d'économies par année que doivent réaliser les HUG, alors ils ont fait cela en très bons élèves, il n'y a rien à dire à ce propos.

Pour le management, il fallait bien trouver quelque chose, ils ont trouvé les parkings... Bon, c'est un début... C'est très bien concernant le développement durable, mais j'imagine que ce n'est pas là que les HUG trouveront ces 30 millions par année.

Monsieur Cuendet, je suis désolé, mais je ne peux pas admettre que vous veniez nous faire un procès d'intention en disant que nous jouons sur l'émotif et le misérabilisme en évoquant la pédiatrie. Je vais vous dire pourquoi j'ai cité la pédiatrie: parce qu'elle figure dans les coupes Victoria de 2009. Je ne fais aucune allusion à quelque article que ce soit dans la presse, c'est mentionné dans les fiches Victoria: enfants et adolescents, réduction de 4,4 postes. Je ne l'ai pas inventé, c'est écrit noir sur blanc dans les fiches Victoria ! Vraiment, je crois qu'à votre place je présenterais mes excuses au groupe socialiste d'avoir laissé entendre une chose pareille.

Au sujet de la procédure et du contenu... Je vois que M. Gautier est revenu, alors on va pouvoir évoquer un peu ce qu'il a dit. Donc, sur la procédure, j'en ai parlé, il n'y a pas de problème. Les HUG seront tout contents, je le rappelle, de ces 3%, donc ils signeront le nouveau contrat la semaine prochaine. Quant au contenu... (Remarque de M. Renaud Gautier.) Je n'ai pas très bien compris ce que M. Gautier a voulu me dire, peut-être pourra-t-il le répéter tout à l'heure, je ne sais pas... Mais il dit, concernant le contenu, que l'on n'a pas à s'occuper des temps d'attente en chirurgie ni des ambulances... Moi je parlais du 144, il fait partie des missions d'intérêt général des HUG. Il est question d'une indemnité pour ces prestations, qui sont bloquées sur quatre ans. Je disais seulement qu'il sera impossible pour le 144 de maintenir ses prestations et, pour le personnel, les conditions salariales qui découlent de la politique du statut des HUG. Avec la même somme sur quatre ans, c'est impossible pour eux de tenir ce rythme-là, de pouvoir simplement maintenir les mêmes prestations !

Pour terminer, j'en viens aux taux d'absentéisme - et merci, Monsieur Catelain ! C'est vrai que c'est très intéressant, les chiffres... En gériatrie, en pédiatrie, il y a des taux assez élevés d'absentéisme. Et je crois que ce n'est précisément pas le moment de couper dans les postes - en tout cas pas - ni de supprimer des lits. Au contraire, il faut donner à ces équipes les moyens de pouvoir faire leur boulot ! Il ne faut surtout pas rechercher l'efficience au moment où il y a un taux d'absentéisme si élevé... Malgré les modifications intervenues, la qualité de soins est restée irréprochable. Cela, je l'ai dit lors de ma première intervention, mais certaines personnes font un peu la sourde oreille. Chaque membre du groupe socialiste l'a relevé: la qualité des soins n'est pas en question, or quand le taux d'absentéisme est aussi élevé en gériatrie, il faut se poser des questions et ne continuer à couper dans les postes dans ces institutions !

M. Pierre-François Unger, conseiller d'Etat. Mesdames et Messieurs les députés, il n'y a au fond qu'une chose qui a réuni la majorité et la minorité ce soir: c'est la reconnaissance du travail des Hôpitaux universitaires de Genève, la fierté que chacune et chacun d'entre nous nourrit en voyant travailler les Hôpitaux universitaires de Genève et l'importance de leur donner les moyens adéquats pour effectuer leur travail. C'est vrai que c'est un peu court, vu comme cela, mais au moins là-dessus, vous étiez tous d'accord. Pourquoi est-ce très fondamental ? C'est très fondamental - et dieu que je partage le sentiment que vous avez exprimé ! - parce que, vous le savez bien, les Hôpitaux universitaires de Genève sont face à des enjeux considérables. Tout d'abord, assurer la santé à toutes celles et tous ceux qui s'y présentent. J'ai entendu M. Charbonnier dire que, dans les missions d'intérêt général, il y avait le 144 - c'est vrai - et que l'augmentation ne portait pas là-dessus, ce qui est exact puisqu'elle est portée via l'indexation qui est réservée dans l'un des articles du projet de loi, et qu'il ne s'agit que de personnel, et qu'il n'a pas de recettes propres, et que, donc, les mécanismes seront indexés... Alors, il ne faut pas dire trop de sottises ! Le 144, c'est un million et quelques sur les 40 millions. Le reste correspond à des missions: la prévention, le Bus Santé, l'aide à des clandestins. Cette aide directe, c'est aussi celle qui a été consentie lorsque les assureurs ne remboursaient plus un certain nombre de prestations, puisque les clients n'avaient pas payé leurs factures.

Il faut le dire, avoir un hôpital qui soigne toutes celles et tous ceux qui s'y présentent est un enjeu de santé public ! Et cet enjeu est garanti par le simple fait que nous avons identifié - ce que, à ma connaissance, aucun autre hôpital n'a fait en Suisse, qu'il soit universitaire ou non - des missions dont on accepte qu'elles ne soient subventionnées ou financées que par la subvention de l'Etat, puisqu'il n'y a pas d'autres ressources pour cela. Alors il conviendra, Monsieur, de les rajouter, dans ce que vous appelez être des régressions.

La deuxième mission, c'est celle de former; la troisième, celle de rechercher - on ne va pas s'étendre là-dessus. Vous savez que, grâce à ce que prévoit la nouvelle loi sur l'université, on va pouvoir travailler sur un règlement commun entre le département de M. Beer et le mien pour régler le mieux possible les modalités de coopération dans ces domaines si difficiles que sont les soins, la recherche et la formation en raison de leur intrication.

Le deuxième enjeu - il a été évoqué, mais un peu superficiellement - est que nous sommes en train de nous intégrer dans une région - c'est le député Gautier qui y a fait référence. Au fond, notre hôpital est un peu surdimensionné, mais il l'est par rapport à Genève. Or il n'est pas surdimensionné par rapport à la région, qui comprendra d'ici à vingt ans environ 1,2 million d'habitants, alors que nous sommes plutôt 700 000 à 800 000 maintenant. Ce n'est pas une mythologie - et ce n'est pas grâce à votre aide, Monsieur le rapporteur de minorité - que les Hôpitaux universitaires de Genève figurent dans le SROS français - Schéma Régional d'Organisation Sanitaire. Les Hôpitaux universitaires de Genève, Monsieur, sont les seuls hôpitaux dans toute l'Europe - y compris l'«Europe européenne», et pas l'Europe uniquement bilatérale - qui sont compris dans le SROS français. Cela a l'air de vous indifférer ou de vous faire sourire... C'est en tout cas un gage extrêmement important, pour faire survivre un hôpital universitaire, que d'avoir des malades à soigner, et d'en avoir suffisamment pour que l'on puisse y assurer une formation et une recherche de qualité. Et pourquoi est-ce important ? Parce que, pour le rayonnement de Genève, pour toutes les Genevoises et tous les Genevois, mais aussi pour le rayonnement de la Genève internationale, la croix qui a été faite il y a sept ans sur le Schéma d'Organisation Sanitaire suisse, concernant l'Hôpital universitaire de Genève, eh bien cette croix a disparu ! Elle a disparu, et notre hôpital est désormais reconnu comme un hôpital universitaire à part entière, avec toutes les prérogatives qui sont les siennes. Voilà les enjeux auxquels notre hôpital doit faire face !

Deuxième élément, tout le monde le sait, c'est un hôpital qui coûte très cher, et les raisons en sont nombreuses. Il est vrai que l'évolution démographique dans notre canton fait qu'un nombre important de personnes âgées doivent recourir à nos hôpitaux. Nos hôpitaux coûtent cher aussi parce qu'ils sont universitaires. Les coûts de la recherche et de la formation, c'est comme s'ils n'existaient pas, pourtant ils sont montrés, isolés dans la subvention que nous faisons: c'est un surcoût.

Enfin, notre hôpital est urbain. On sait qu'en milieu urbain - vous avez fait référence à la psychiatrie, c'est un phénomène que l'on retrouve dans toutes les grandes villes - le nombre de situations de crises psychiatriques va en s'accroissant ces dernières années, et c'est une préoccupation de la plus grande importance.

Vous avez dit, face à ces enjeux qui ont été plus ou moins évoqués par les uns et les autres, qu'il y avait une baisse de 100 millions dans les budgets des Hôpitaux universitaires de Genève. Je vous suggère simplement de prendre le budget des hôpitaux au cours de ces trois dernières années pour vous rendre compte qu'il s'accroît de 20 à 30 millions par année. Donc, parler d'une diminution de 100 millions, vous l'avez dit très clairement, c'est tout simplement une forfaiture ! Le budget augmente; les 100 millions économisés, c'est 100 millions économisés par rapport à une situation qui serait survenue dans celle que vous semblez préconiser, qui est le laisser-faire. Eh bien, nous avons décidé de ne pas laisser faire, mais de dire: «Bien sûr que le budget doit s'accroître pour les raisons que l'on a vues tout à l'heure, mais bien sûr qu'il doit s'accroître aussi dans des conditions qui soient financièrement supportables.» (Brouhaha.)

Nous savons tous comment l'hôpital est financé. Il l'est par les assureurs-maladie, c'est le fondement même des revenus des hôpitaux. Pour une part, il est financé par les participations et franchises des patients, mais ces participations et franchises, personnes ne l'a répété, sont dieu merci plafonnées au cours d'une année ! Et ce n'est pas 10%, comme cela a été dit, d'un montant éternel ! C'est 10% jusqu'à une participation totale de 700 F environ. Certains aimeraient accroître ce montant - je n'y suis évidemment pas favorable - mais, en tout cas, il est plafonné. Et puis, ces participations et ces franchises - là aussi on a voulu faire un peu de misérabilisme - sont épargnées aux gens qui sont dans la difficulté la plus grandes, puisque, lorsque l'on reçoit un subside complet d'assurance-maladie, on reçoit en même temps - en même temps ! - le comblement des franchises et des forfaits. C'est la raison pour laquelle, au fond, les personnes les plus défavorisées ne sont pas du tout menacées dans la situation qui est celle qui a été décrite.

On a beaucoup parlé de l'efficience. Cette efficience est obtenue par un certain nombre de réorganisations, et il n'est pas de réorganisation qui soit totalement facile dans un monde aussi complexe, avec un nombre de collaborateurs qui est à peu près égal au nombre d'habitants de la ville de Nyon. Ce sont donc des choses, des masses, des flux, des organisations... dont il faut comprendre qu'elles ne sont pas simples. Et, on l'a souvent relevé, il y a de la difficulté, notamment dans la communication. On sait à quel point il est difficile de faire passer jusqu'en périphérie l'ensemble des informations qui sont en plus jugées pertinentes par la personne qui en a besoin.

Cette efficience s'est faite avec une fermeture de lits que votre Grand Conseil a souhaitée à travers la planification sanitaire que vous avez adoptée il y a quatre ans, et qui doit se refaire l'année prochaine parce que le monde change et qu'une nouvelle planification doit s'effectuer. Il est clair que, lorsqu'on ferme des lits, assez naturellement on ne garde pas tout le personnel qui était occupé à ces lits ! On a en revanche augmenté les taux d'encadrement, contrairement à ce qui a été dit, de telle manière que, devant faire davantage de choses dans un temps plus court, le nombre de collaborateurs disponibles pour cela soit évidemment suffisant.

On a réalloué des moyens. On a parlé des files d'attente en chirurgie et à la maternité... On précisera tout de même qu'à la maternité les attentes ne sont pas relatives aux accouchements, mais à des situations réellement très difficiles à vivre pour les femmes qui patientent en vue d'une intervention pour le cancer du sein. Des mesures ont été prises, elles ont été présentées au conseil d'administration, qui les a acceptées.

On a parlé de l'orthopédie. Une salle complète pour toutes les urgences d'orthopédie a été libérée pour que ces dernières ne soient pas amenées à attendre de trouver une place dans le programme électif. Cela déploie gentiment ses effets, puisque le nombre d'attentes a diminué de moitié depuis cette mise en route. Le 1er janvier ouvriront deux salles destinées aux prothèses de hanches et de genoux - il y avait là aussi un problème d'attente - évidemment avec les équipes médicales: infirmières, instrumentistes et anesthésistes. Cela se fait au moyen de réallocations internes, lesquelles sont très importantes.

Enfin, le dernier type d'efficience consiste en des réallocations non pas internes, mais externes, par le développement de partenariats. Je mentionne encore les accords passés - et qui sont cités en exemple dans toute la Suisse - entre le CHUV et Genève sur la médecine hautement spécialisée ou sur certains de ses domaines. Il y a aussi, pour les prothèses qui posaient des problèmes particuliers, des partenariats avec l'hôpital de Nyon. Là aussi, les choses sont en cours. Comme tous les changements, ils posent quelques problèmes, mais ces derniers ne sont pas là pour ne pas exister: ils sont là pour être résolus, ce qui se fera bientôt.

Mesdames et Messieurs, je réaffirme que ce contrat de prestations est le fruit d'un travail extrêmement considérable que j'aimerais bien que vous puissiez couronner ce soir. C'est le travail des hôpitaux, qui ont, à notre demande, établi un plan stratégique, parce qu'il n'y a pas de contrat de prestations si l'on ne sait à quoi les gens accordent la plus grande importance. Ce plan stratégique a été adopté il y a trois ans par le conseil d'administration et par le Conseil d'Etat. Et puis, derrière, se sont développés des plans d'action, de manière à mettre en route ce plan stratégique, et des outils de gestion, de façon à en vérifier la pertinence. C'est sur ces bases-là - qui représentaient déjà une révolution copernicienne - de dire que l'on doit faire des choix prioritaires dans un développement stratégique qu'a été établi le contrat de prestations.

Alors, on rit beaucoup d'entendre dire: «Mais on ne connaît pas le taux de réadmissions - c'est incroyable, l'hôpital ne connaît pas ses taux de réadmissions !» Cela n'a pas empêché ceux qui le disent maintenant de proclamer haut et fort dans la république que, depuis qu'il y avait Victoria, ces taux s'étaient considérablement accrus ! Je leur ai demandé les chiffres, malheureusement ils n'en disposaient pas. C'était donc une espèce d'argument de campagne pour dire que rien n'allait, que rien n'était souhaitable, qu'il fallait surtout ne rien faire.

Je souhaite, Mesdames et Messieurs les députés, que vous puissiez démontrer ce soir un soutien fort aux hôpitaux et à ce contrat de prestations qui va réellement honorer leur capacité d'adaptation. Il va l'honorer puisque, dans l'article qui concerne la thésaurisation, vous avez consenti à dire que, dans une institution qui fait autant d'effort pour se restructurer, on peut admettre que le non-dépensé de la subvention soit gardé à 75%, et seuls 25% rendus à l'Etat, alors que dans tous les autres contrats de prestations c'est l'inverse qui se produit ! Vous avez donc eu pleine conscience de la difficulté de la tâche et l'avez respectée; l'hôpital respectera également ses engagements. Merci de voter ce contrat de prestations. (Applaudissements.)

Mis aux voix, le projet de loi 10281 est adopté en premier débat par 77 oui (unanimité des votants).

Deuxième débat

Mis aux voix, le titre et le préambule sont adoptés.

Le président. Mesdames et Messieurs les députés, nous sommes en projet LIAF. Je ne peux pas vous faire voter l'article 1 avant le 2, car nous n'avons pas la possibilité d'accepter un contrat de prestations à l'article 1, qui serait modifié à l'article 2 par la demande d'amendement que nous avons reçue.

Nous passons donc à l'article 2. L'amendement de M. Charbonnier réclame une augmentation du montant de l'indemnité monétaire de fonctionnement, vous avez toutes et tous le texte sous les yeux. Monsieur Charbonnier, je vous donne la parole.

M. Alain Charbonnier (S), rapporteur de minorité. On en a parlé tout à l'heure, l'idée consiste à donner 3% d'augmentation sur la base de 2008, ces 3% se répétant en 2010 et 2011 en s'additionnant évidemment à ce qui aura été accordé dès 2009. Ensuite, nous avons tenu à détailler ces sommes, comme elles le sont d'ailleurs en toute transparence dans le projet de loi, c'est-à-dire divisées en trois catégories: les indemnités pour les prestations de soins, les indemnités pour les prestations de formation et de recherche clinique, ainsi que les indemnités pour les prestations relatives aux missions d'intérêt général.

Je reviendrai sur ces dernières, parce qu'il est vrai que l'on a beaucoup parlé des ambulances, mais dans ces missions il y aussi la catégorie des patients précarisés, avec tout le département de médecine communautaire et de premier recours, le Centre d'accueil d'urgence pour ces personnes, les départements des neurosciences, de chirurgie, de médecine interne, de l'enfant et de l'adolescent, de psychiatrie, de gynécologie et d'obstétrique, d'anesthésiologie, de pharmacologie et de soins intensifs, etc. C'est-à-dire tout ce qui représente la prise en charge des personnes précarisées. Donc, cela justifie d'autant plus que ces missions d'intérêt général soient modestement augmentées à l'image des deux autres catégories. De même, la formation et la recherche clinique.

En effet, même si la nouvelle loi sur l'université permet des accords entre les HUG et l'Université, il nous semble tout de même primordial que les HUG, de leur côté, puissent aussi développer des projets sans devoir toujours compter sur le privé - qui ne finance pas tout, malheureusement, dans ces domaines.

Je rappelle aussi que l'indexation des mécanismes salariaux - ce que n'a pas lu jusqu'au bout le rapporteur de majorité - se réalise au prorata de la subvention de l'Etat, c'est-à-dire environ 53-54%. Le reste, c'est donc aux HUG d'aller le chercher dans l'efficience et dans Victoria Plan2 qui, dès 2009, à n'en pas douter, se perpétuera en 2010, 2011, 2012, voire beaucoup plus loin, et certainement aussi dans le nouveau plan stratégique que l'on aura dès 2011, avec une continuité dans la diminution toujours importante des postes et des lits.

Je tiens à revenir sur les indicateurs - là, il y a tout de même un grief à l'égard de la direction de l'hôpital. On dit qu'ils font un travail formidable, fantastique, que ce sont des gestionnaires magnifiques... Mais je trouve assez fou qu'ils ne soient pas capables de nous donner simplement la base des indicateurs les plus importants - en tout cas à nos yeux - concernant le taux de réadmissions ! En effet, je n'ai jamais entendu des gens donner de chiffres, différents professionnels de la santé soupçonnent une réadmission plus importante, mais on n'a pas les chiffres. Puisqu'on ne travaille pas à l'hôpital, on n'a pas ses statistiques, or l'hôpital n'est pas capable de les donner aujourd'hui... D'ailleurs, M. Gruson l'a confirmé lors de l'audition d'octobre 2008: il estime que le risque de retour plus rapide à l'hôpital est une information qui reste à vérifier. Pourtant, ç'aurait été la première chose à contrôler de la part du directeur de l'hôpital, du moment qu'était instaurée cette nouvelle façon de facturer. On en n'a pas parlé jusqu'à maintenant, mais depuis le début de l'année passée il y a une nouvelle façon de facturer ! On facture les prestations par rapport aux pathologies: c'est donc un forfait selon la pathologie et non plus un forfait par rapport aux patients. Dans ces conditions, l'hôpital a évidemment intérêt à chasser ses patients le plus vite possible - en tout cas quand c'est possible - puis, à ce moment-là, ce sont les soins à domicile qui prennent le relais. Mais malheureusement - j'ai pu le constater personnellement - il arrive toutefois que les patients doivent retourner à l'hôpital parce qu'ils sont sortis un peu prématurément.

Nous vous demandons donc de soutenir cet amendement. Dans la procédure, je le répète, c'est une histoire de quelques jours. M. Gruson sera, à n'en pas douter, tout content d'avoir ces 3% supplémentaires; il n'y aura pas besoin de six mois de négociations entre l'Etat et les HUG pour accepter ces 3% d'augmentation annuelle.

M. Pierre Losio (Ve). J'avoue que je m'interroge sur cette curieuse façon de faire de la politique et sur ce qui s'est passé depuis le jour où M. Claude Aubert a déposé son rapport de préavis, c'est-à-dire le 25 septembre, sur lequel le groupe socialiste s'était abstenu. Je pense qu'à la commission de la santé on a discuté des problèmes de fond. Je n'ai aucune compétence particulière dans le domaine de la santé, je voudrais seulement m'exprimer sur la façon dont le groupe socialiste a travaillé sur ce dossier.

Que s'est-il passé entre le 25 septembre et le début des travaux de la commission des finances ? Il me semble qu'à la commission des finances, quand on reçoit un préavis d'une commission, nous étudions l'aspect financier et le contrat de prestations. C'est le travail que fournit la commission des finances. Nous avons tenu deux séances. Il s'est écoulé un certain temps entre le 25 septembre et les premiers travaux de la commission des finances, c'est-à-dire le 1er octobre, puis le 8 octobre. Etant donné les critiques assez fortes que le groupe socialiste avait portées sur le projet de loi concernant l'hôpital, nous nous attendions à ce que des amendements fussent déposés lors de la séance de la commission des finances. Je m'en suis même enquis auprès de mon collègue Charbonnier, mon voisin de table à la salle de l'Alabama. Or, nous n'avons vu apparaître aucune proposition d'amendement à ce moment-là.

Je m'étonne donc de voir sortir cet amendement en plénière. D'une manière ou d'une autre, il a déjà anticipé sur le débat budgétaire, puisqu'il va s'agir de modifier la subvention figurant dans la loi budgétaire; il rend ce contrat de prestations absolument caduc; et il nécessite dans un délai extrêmement restreint le retour de ce projet de loi à la commission des finances, avec pour mission de rédiger, je ne sais dans quel délai, un rapport afin que ce projet de loi puisse être avalisé - modifié si l'amendement passe - tant par le Conseil d'Etat que par l'Hôpital cantonal, puis finalement par la commission des finances.

Je ne vous cache pas que je suis assez interloqué par cette façon de procéder et cette cohérence. Si je dis le mot «cohérence» c'est que, hier soir, tout à la fin du débat, notre collègue Charbonnier a parlé avec beaucoup de vigueur de la cohérence de la démarche du GPS, le «Grand Parti Socialiste», qui semble, sur ce dossier, naviguer plutôt à vue... (Rires.) ...et il a insisté sur le fait que le parti socialiste avait effectivement des démarches cohérentes. Oui, Monsieur Charbonnier, il existe une cohérence dans les démarches du parti socialiste, mais je n'ai pas les lectures de votre collègue Arendt, moi je me contente de la lecture de Michel Audiard: s'il est vrai qu'il y a des démarches socialistes cohérentes, je vous dirai qu'«il y a aussi des poissons volants, mais qu'ils ne constituent pas la majorité de l'espèce !» (Applaudissements.)

M. Christian Brunier (S). Mesdames et Messieurs les députés, d'abord une petite parenthèse pour M. Losio, qui s'interroge: «Peut-on modifier un contrat de prestations en dernière minute ?» Je pense que vous pouvez vous faire expliquer la démarche par M. Hiler, puisqu'à l'époque, quand il était député, il avait préconisé en dernière minute un changement du contrat de prestations des TPG - à raison - et l'on avait très bien réussi à le faire. Je crois qu'on a le temps d'agir quand on a une volonté politique. J'en viens au contrat de prestations et à l'amendement. M. Unger a présenté le programme politique. Il a raison, l'un des grands pans du contrat de prestations, c'est la vision politique: notre vision politique, mais partagée avec les HUG; c'est, comme vous l'avez dit, le plan stratégique avec les plans d'actions qui se mettent ensuite en marche.

Sur la vision politique, nous n'avons pas grand-chose à dire. D'ailleurs, sur les dernières modifications de la politique de la santé, les socialistes ont toujours été suiveurs ou meneurs, selon les moments. Sur la carte santé, je vous rappelle que nous avions mis les pieds au mur, parce que nous trouvions que le financement n'était pas bon; quand vous êtes venus avec un financement qui tenait bien la route, je crois que nous avons plutôt été dans les meneurs. Cet après-midi, nous avons voté, d'ailleurs à l'unanimité, l'accord sur la médecine de pointe; là aussi, je crois que nous avons joué le jeu, etc. Je crois donc que, sur la politique de santé, nous n'avons pas de grandes divergences dans ce parlement. En tout cas, il n'y a pas beaucoup de divergences entre la volonté politique du gouvernement et le programme politique du parti socialiste.

Mais le contrat de prestations, ce n'est pas que la vision politique, c'est aussi les moyens que l'on investit pour atteindre les objectifs de cette politique ! Et c'est là-dessus qu'on a une petite divergence. A droite, beaucoup se disent les champions de la gestion d'entreprises... Alors on va sortir du monde politique et parler un instant de gestion d'entreprises.

Premièrement, prenez n'importe quelle entreprise. Là, on parle des HUG, mais on pourrait prendre n'importe quel exemple, une entreprise publique ou privée, on aurait les mêmes conditions. Imaginez une entreprise privée à qui l'on dit: «Les charges vont augmenter»... Dans les quatre prochaines années, les charges de toutes les entreprises augmentent, et ce n'est pas d'un pourcent. Je ne crois pas qu'il y ait des gestionnaires d'entreprise privée qui osent répondre: «Oui, oui, les charges de mon entreprises, dans les quatre années à venir, augmenteront au maximum d'un pourcent.» Ce serait de la bêtise de le dire, et je crois que pas un chef d'entreprise ne le ferait.

De plus, il y a un contexte particulier. Pour une entreprise privée, ce peut être la concurrence qui devient de plus en plus forte. Pour les HUG, on l'a dit: vieillissement impressionnant de la population, augmentation profonde des soins ambulatoires, explosion du nombre de problèmes à Genève - problèmes de précarité, etc. Tout le monde a souligné que le contexte est de plus en plus dur et complexe, et, parallèlement, on veut conserver un haut niveau de soins, voire les améliorer... Cela a été relevé, les HUG, à part quelques petits problèmes, ont en principe un très bon niveau. Alors comment faire ? Comment faire ?! Et là, je pose la question aux responsables d'entreprises: comment feriez-vous si c'était à votre entreprise que l'on fixait cet objectif-là ? On n'y arriverait pas ! La première chose serait d'améliorer l'efficience. Mais là, effectivement, M. Gruson et son équipe de direction ont déjà fait de sérieux efforts ! Et ils ont atteint de sérieux objectifs. M. Unger joue un peu avec les chiffres, il dit: «Oui... non... mais arrêtez de dire que c'est bon, on a économisé 100 millions...». Pourtant, quand on lui demande quel est le bilan du plan Victoria, s'il a atteint les objectifs, il répond: «Oui, on a atteint les objectifs: on a économisé 100 millions.» Donc, il y a bien 100 millions d'économie, et c'est bien. Tant mieux ! Mais, quand vous avez déjà économisé 100 millions, montant que vous avez économisé sur le personnel, que vous avez économisé partout... à un moment donné, où est-ce que vous allez chercher les économies ?!

Ainsi, on fixe un programme ambitieux, les efficiences, les progressions d'efficiences, sont déjà au rendez-vous, puis on dit: «Eh bien continuez et faites mieux !» A un moment donné, ce n'est plus possible ! Ou bien on leur donne un peu plus de moyens, et c'est ce que propose l'amendement socialiste - je le rappelle, c'est très pragmatique, plus 3% chaque année, on n'est pas en train de ruiner l'Etat de Genève; ou bien l'on donne plus de moyens; ou alors on annonce clairement que l'on coupe dans les prestations. Mais vous ne pouvez pas dire: «On ne donne pas plus de moyens, on n'augmente pas le budget - ou seulement d'un pourcent sur quatre ans - mais on ne coupera pas dans les prestations.» Ce n'est pas possible ! Aucune entreprise ne peut accepter ce challenge-là, et il n'y a pas de raison que les HUG y arrivent !

Donc maintenant, ou bien vous votez ces moyens supplémentaires, ou alors dites-nous où il faudra couper durant les quatre ans à venir ! (Applaudissements.)

M. Renaud Gautier (L). Monsieur le président, vous permettrez que je m'adresse à mon cher collègue. Monsieur Brunier, c'est avec plaisir que je vous accueille dans le monde de l'économie réelle ! Je vois que vous avez commencé à faire le pas, donc tous les espoirs sont permis. Je vous suggère néanmoins de ne pas commencer par un sujet aussi complexe que celui de l'hôpital. Essayons de commencer par quelque chose de plus simple, par exemple les SIG ! (Rires.) Pour revenir à ce que disait fort justement notre collègue Losio, il y a un problème de fond et un problème de forme.

Vous postulez que la vision qui a été acceptée entre le Conseil d'Etat et l'hôpital est fausse et que les HUG n'arriveraient pas à fournir leurs prestations. Ce serait déjà une première faute dans l'économie réelle. Encore faudrait-il que vous arriviez à démontrer cela, sans juste postuler que ce n'est pas possible.

Deuxième remarque - et là, M. Losio a parfaitement raison... A vous, socialistes, cela m'amuse un peu de rappeler que, chaque fois qu'il a été proposé en commission des finances de changer des montants des budgets de contrats de prestations, par principe vous avez répondu: «Non, on ne change pas !» Vous voulez maintenant le changer ? Eh bien soit ! Mais vous devez accepter que la probabilité, comme l'a dit M. Losio tout à l'heure, que ce contrat revienne ici avant la fin de l'année est voisine de zéro. Vous devez donc accepter l'hypothèse que, toute proportion gardée et toute chose étant égale par ailleurs, ce n'est pas au début de l'année que les conditions de travail et les soins seront améliorés, dans la mesure où l'on sera effectivement... sans filet.

Donc, bienvenue dans le monde réel de l'économie ! Mais, d'une part, soyez attentif au fait que l'on parle d'un contrat entre deux parties, dont je ne pense pas ici que l'on soit en mesure de dire qu'il est faux; d'autre part, prenez en compte le fait que vous voulez changer le contrat de prestations. C'est possible, cela a déjà été fait, mais cela prend du temps.

Le président. Merci, Monsieur le député. Se sont encore annoncés pour prendre la parole: MM. Velasco, Charbonnier et Unger. La liste est close. Monsieur Velasco, vous avez la parole.

M. Alberto Velasco (S). Eh bien, j'apprends que notre collègue, M. Gautier, fait partie de l'économie réelle ! Jusqu'à présent, je ne pensais pas qu'il en faisait partie. Puisque vous nous accueillez, merci beaucoup, cher collègue ! (Remarque.) Oui, oui, mais vous avez une capacité pédagogique et pédante sans limite, cher collègue ! Donc, vous pouvez accueillir au moins deux socialistes. (Rires.) M. Gautier dit ici que les socialistes s'opposent à la modification des contrats de prestations... Mais attention, cher collègue: à la baisse ! A la baisse ! Effectivement, parce que...

M. Pierre Weiss. HEI ! Les HEI !

M. Alberto Velasco. Oui, mais ce n'était pas un contrat de prestations: c'était dans le cadre du budget du canton, où vous aviez déjà raclé 20 millions sur les charges de personnel. Et vous veniez ensuite augmenter de quelques millions la faculté qui vous intéresse, ce pour des raisons...

M. Pierre Weiss. Excellentes !

M. Alberto Velasco. ...tout à fait honorables, mais qui vous appartiennent. Toutefois, on ne peut pas couper aux uns pour donner aux autres ! Si vous voulez, vous laissez au budget les charges telles qu'elles étaient, et ensuite vous votez un complément à l'Université. Et là on le soutient ! Et là on le vote ! Mais cela, vous ne le faites pas. Donc, il faut être honnête !

J'insiste pour vous dire que, chaque fois que vous proposerez une augmentation pour un contrat de prestations, nous vous le voterons. Mais ce que nous ne ferons pas - c'est clair - c'est accepter les diminutions que vous demandez. Cela n'est pas possible !

Voilà, Monsieur le président, je tenais tout de même à apporter ces précisions, qui me semblent importantes à ce niveau du débat.

M. Alain Charbonnier (S), rapporteur de minorité. Certains nous donnent des leçons sur la cohérence... Je tiendrai tout de même à rappeler que, depuis le début de la législature - et même depuis la précédente, et encore de celle d'avant - le parti socialiste a proposé beaucoup de projets de lois, de motions, de résolutions, concernant la santé, les HUG en particulier, les EMS aussi. Donc, de ce côté-là, nous revendiquons certaines choses à travers cet amendement, que l'on a déjà demandées auparavant, et ce n'est pas nouveau. Il est vrai que d'autres se contentent, sur une indemnité de 750 millions, de simplement demander que l'article concernant le développement durable soit bien inscrit dans le contrat de prestations. C'est un gros apport sur la santé, on en convient ! Mais je crois que les gens qui nous donnent des leçons de cohérence feraient mieux de travailler un peu plus sur le thème de la santé plutôt que de développer uniquement certaines notions.

A propos de ce qu'a dit M. Gautier, je tiens seulement à rajouter, par rapport à l'intervention de mon collègue, M. Velasco, que leur proposition d'augmentation - c'est vrai qu'il y en a eu une, sur l'Institut des hautes études internationales et du développement - un pôle d'excellence d'après eux. C'est leur seule proposition d'augmentation pour un contrat de prestations. Nous l'avons effectivement refusée, puisque ces gens-là, eux, ne nous demandaient absolument pas d'augmentation. La preuve: ils ont reçu des financements externes... (Remarque de M. Jacques Jeannerat.) Non, ils ont obtenu des financements externes, ce que ne reçoit pas l'hôpital, Monsieur Jeannerat.

M. Pierre-François Unger, conseiller d'Etat. J'aimerais apporter deux éclaircissements pour suggérer de repousser cet amendement. Premier éclaircissement: il est vrai, Monsieur le député, que nous avons souvent trouvé des consensus en matière de santé, et je vous en remercie. Or, vous avez abordé le thème du rationnement, c'est un thème très préoccupant. J'ai commencé mon exposé en disant que l'un des enjeux, à travers le contrat de prestations, était de garder intact - je dis bien intact ! - l'accès aux soins. Et je m'engage ici à ce que l'accès intact aux soins soit évidemment un accès non rationné, parce qu'autrement il n'est pas intact. Vous ne devez pas nous suspecter d'imaginer faire un rationnement, surtout pas un rationnement implicite. Vous savez en effet que, dans les rares pays où cela s'est fait, les seules fois où il y a eu temporairement un peu de succès, le rationnement était explicite. Ce serait donc réellement nous faire un procès d'intention que je ne saurais tolérer, et que j'imagine que vous ne nous faites pas. C'est la raison pour laquelle je crois que l'on peut, pour le moment, en rester aux impératifs de rationalisation, précisément parce que, lorsqu'on réussit la rationalisation, donc les gains d'efficience, alors on se met à l'abri du rationnement.

Deuxième élément. Je le répète, s'agissant des indexations, des indemnités pour prestations de soins, de celles pour formation et recherche clinique et de celles relatives aux missions d'intérêt général, ces indexations, lorsqu'elles touchent des salaires, Monsieur le rapporteur de minorité, sont données au titre de l'article 2, alinéa 2, c'est-à-dire au prorata des recettes propres. Vous le savez bien, dans le domaine de la formation et de la recherche il n'y a pas beaucoup de recettes propres, pas plus qu'il y en a s'agissant des soins que l'on donne dans le cadre des missions d'intérêt général. C'est la raison pour laquelle, dans ces deux dernières rubriques, l'Etat payera l'entier de l'indexation salariale, puisqu'il n'y a pas de revenus propres. Mais dans la zone où il y a des revenus propres, vous admettrez tout de même qu'il serait un peu curieux que l'on rende caduque toute négociation des prestataires de soins des HUG avec les assureurs, puisque ces derniers pourraient se dire: «Mais au fond, nous n'avons rien de particulier à négocier, étant donné que l'Etat s'est engagé, à travers les amendements socialistes, à payer non seulement l'indexation, mais aussi l'augmentation due à tout, ce qui fait que nous n'avons aucun tarif à négocier.»

Cela me permet d'ailleurs d'anticiper sur l'amendement suivant que nous devrons discuter et qui mentionne ce que l'Etat devrait négocier avec Promotion Santé Suisse. Comme vous le savez, Promotion Santé Suisse est une espèce de nébuleuse comprenant 90 membres; 50 sont actifs à Genève; il s'agit d'assurances couvrant de 100 personnes à 500 000 ou 600 000. Ce ne sont donc évidemment pas des gens avec lesquels on peut négocier. Vous l'imaginez bien, ils sont d'une telle diversité qu'à peu près tous les collaborateurs des HUG devraient être des négociateurs si l'on devait tous les rencontrer. C'est donc bel et bien avec les assureurs - et les principaux assureurs - que la négociation se fait. Mais la LAMal dit très clairement que les négociations tarifaires s'effectuent entre le prestataire de soins et l'assureur ! Pas l'Etat ! Ce n'est pas par hasard que les Hôpitaux universitaires de Genève, depuis 1847, sont des établissements publics autonomes ! C'est parce qu'ils doivent avoir leur marge de négociation.

Or, voici ce qui passe mal dans la négociation, et à quoi vous essayez de trouver une solution par cet amendement qui n'est pas acceptable: les négociations avec Promotion Santé Suisse se passent trop tard. Et vous avez raison ! Parce que la subvention de l'Etat est prévue dans la constitution comme une subvention de comblement ! En d'autres termes, l'hôpital est autofinancé; lorsqu'il ne l'est pas, l'Etat verse quelque chose. A l'heure actuelle, les assureurs, bien malins, font traîner les négociations pour savoir ce que vous allez voter comme budget et donc calibrer ce qu'ils seront d'accord de négocier. Alors aidez-nous, parce que c'est aussi l'une des choses que l'on a envie de faire modifier dans l'assurance-maladie: l'obligation de conclure des conventions tarifaires avant que les budgets cantonaux ne soient publiés, de manière que ce soit bien la subvention qui vienne combler, et non pas les assureurs qui poussent à l'extrême les extrapolations de leur interprétation de la loi sur l'assurance-maladie.

Je récapitule. Etant donné que les salaires seront indexés - c'est prévu dans l'actuel projet de loi, alinéa 2 de l'article 2 - intégralement pour les activités sans ressources, partiellement pour celles avec ressources; compte tenu du fait que le rationnement n'aura pas lieu et que le respect de la LAMal impose que ce soient bien les partenaires qui négocient, et pas l'Etat, je vous propose de repousser ces deux amendements et d'adopter le projet de loi tel qu'il vous est présenté.

Le président. Merci, Monsieur le conseiller d'Etat. Nous allons nous prononcer sur l'amendement de M. Charbonnier, à l'article 2, intitulé «Indemnité». Je rappelle qu'en cas d'acceptation nous voterons, pour la forme, le renvoi en commission, qui sera alors obligatoire. Après les mots «...un montant total de», voici les modifications: «753 208 415 F en 2008; 776 208 415 F en 2009; 799 208 415 F en 2010; 822 208 415 F en 2011. Ces montants se déclinent selon les 3 catégories de prestations suivantes...», etc., vous avez le texte sous les yeux.

Mis aux voix, cet amendement est rejeté par 65 non contre 17 oui.

Le président. Monsieur Brunier, vous m'avez dit que, si cet amendement n'était pas accepté, vous ne déposeriez pas le suivant. (M. Christian Brunier acquiesce.) Très bien, nous pouvons donc reprendre le deuxième débat.

Mis aux voix, l'article 1 est adopté, de même que les articles 2 à 10.

Troisième débat

La loi 10281 est adoptée article par article en troisième débat.

Mise aux voix, la loi 10281 est adoptée en troisième débat dans son ensemble par 65 oui contre 10 non et 4 abstentions.

Loi 10281

Le président. Mesdames et Messieurs les députés, je rappelle que vous êtes conviés à partager le traditionnel souper sous la grande tente au parc des Bastions. Ce repas est offert par les organisateurs de la Course de l'Escalade, que nous remercions déjà. Je vous souhaite bon appétit ! Nous reprenons nos travaux à 20h30. (Applaudissements.)

La séance est levée à 18h50.