R 410

EXPOSÉ DES MOTIFS

Les Chambres fédérales ont adopté, le 18 mars 1994, une nouvelle loi sur l'assurance-maladie destinée à remplacer celle de 1911, au terme de longues péripéties et de plusieurs échecs populaires.

Cette nouvelle loi était supposée, entre autres, donner aux cantons, aux assureurs et aux prestataires de soins, des moyens en vue de contenir les coûts de la santé.

Le 4 décembre 1994, le peuple suisse approuvait ce texte avec l'espoir de parvenir effectivement à contenir cette progression et également à élargir la palette de prestations, singulièrement restreinte à teneur de la loi de 1911.

Les artisans de cette loi avaient indiqué pendant la campagne que, grâce en particulier à un système de concurrence entre les assureurs-maladie, l'on connaîtrait la vérité des coûts et on les maîtriserait.

La date d'entrée en vigueur de cette loi a été fixée au 1er janvier 1996.

Si l'application de cette loi atteint un jour un rythme de croisière, les historiens diront si le législateur fédéral a trouvé les instruments adéquats pour limiter les coûts de la santé. Ce que le peuple suisse a constaté immédiatement - singulièrement les habitants des cantons de Genève et de Vaud - c'est la spirale vertigineuse des primes dont la hausse à Genève, en 4 ans, a été supérieure à 50 %!

En dépit de l'énorme effort financier consenti par le biais des subsides - qui s'élèveront, à Genève, en 2000, à 204 millions, l'accroissement des primes d'assurance-maladie est en train de déséquilibrer le budget d'une grande majorité de nos concitoyens, sans explication et sans justification plausibles.

Ainsi, surpris de la nouvelle hausse de 7,4 % des primes 2000, le Conseil d'Etat a comparé les statistiques 1998 du Concordat suisse des assureurs-maladie avec les comptes 1998 des Hôpitaux universitaires de Genève, qui ont été contrôlés par un organe externe et par l'inspection cantonale des finances.

Le Conseil d'Etat a fait alors les constatations suivantes :

- d'une part, pour les Hôpitaux universitaires de Genève, les recettes provenant des assureurs-maladie (secteur stationnaire et secteur ambulatoire) ont passé de 243,3 millions en 1997 à 245,7 millions en 1998, soit une hausse de 0,98 %;

- d'autre part, pour le Concordat suisse des assureurs-maladie, les dépenses pour les mêmes Hôpitaux ont passé de 219,2 millions à 288,4 millions, soit une hausse de 31,5 %!

Préoccupé par cette profonde divergence, le Conseil d'Etat a cherché à obtenir une explication, qui, à ce jour, n'a pas été fournie.

A cette occasion, le Conseil d'Etat a appris plusieurs faits qui laissent perplexes sur la réalité et l'efficacité du contrôle fédéral des primes. Ainsi, par exemple :

1. Les comptes 1998 présentés par les assureurs ne donnent pas toujours un état détaillé par canton et par prestataires de soins.

2. Seules des statistiques indicatives, mais non exhaustives, par canton, sont à disposition de l'OFAS, certains assureurs ne répondant pas au questionnaire fédéral.

3. Aucun détail des montants des réserves par assureur et par canton ne peut être obtenu.

4. Il est impossible de mesurer l'effet du retrait de Visana de l'assurance-maladie obligatoire alors qu'il est vraisemblable que, comme l'indique la Conférence suisse des directeurs cantonaux des affaires sanitaires, ";Visana est parvenue à soutirer impunément des réserves étant donné qu'en cas de changement d'assurance d'une personne, la caisse précédente peut conserver le montant total des réserves" (communiqué de presse du 8 octobre 1999).

Dans ces conditions, la question de la qualité et de la fiabilité des documents et statistiques fournis à l'OFAS par les assureurs-maladie se pose.

C'est la raison pour laquelle le Grand Conseil est appelé à exercer le droit d'initiative cantonale, au sens de l'article 93, alinéa 2 de la Constitution fédérale, pour demander aux Chambres fédérales l'adjonction de nouvelles dispositions à la LAMal.

Ces trois adjonctions ont pour objectifs :

a) d'obliger les assureurs-maladie à tenir une comptabilité analytique selon une méthode uniforme définie par l'autorité fédérale, exigence qui est déjà posée par la LAMal pour les hôpitaux (cf. Article 49, alinéa 6 LAMal) et qui est remplie par les Hôpitaux universitaires de Genève;

b) d'obliger les assureurs-maladie à présenter, selon une méthode uniforme définie par l'autorité fédérale, une statistique :

- de leurs coûts annuels, par canton et par prestataires de soins;

- des réserves constituées, par canton et par assuré;

c) de permettre au Conseil fédéral de confier aux cantons, sous l'autorité de l'OFAS, un contrôle des comptes et de primes des assureurs-maladie exerçant sur le territoire des cantons concernés, quitte à ce que la décision formelle puisse être celle de l'OFAS nanti par le canton d'un contrôle effectif et probant.

Au bénéfice de ces explications, nous vous prions, Mesdames et Messieurs les députés, d'exercer le droit d'initiative du canton auprès des Chambres fédérales.

R 350-A

Suite aux augmentations massives des primes des assurances-maladie dans le canton de Genève année après année, et ce malgré des discordances évidentes avec les augmentations des coûts de la santé dans le canton, le projet de résolution 350 a été déposé afin d'obtenir des explications convaincantes des assurances-maladie mais aussi des autorités fédérales et cantonales, en particulier du DASS.

Le Grand Conseil genevois a renvoyé cette proposition de résolution devant la Commission conjointe sociale et santé. Les présidents des deux commissions concernées, Mme de Tassigny et M. Godinat, se sont mis d'accord que seule la Commission sociale traiterait cette proposition, par gain de temps.

La Commission sociale s'est donc réunie le 23 juin, les 8, 22 et 29 septembre 1998.

Dans un premier temps, elle a souhaité auditionner M. Otto Piller, directeur de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), ce qui n'a pas été possible, une commission cantonale ne pouvant convoquer un fonctionnaire fédéral.

Elle a alors demandé l'audition de représentants du Concordat des assurances-maladies suisse (CAMS). A sa surprise, elle a constaté que le CAMS n'a délégué que des représentants régionaux d'assurances et s'est contenté d'une lettre qui n'apprenait rien de nouveau aux commissaires et montrait son dédain à l'égard des élus cantonaux. L'audition des représentants des assurances n'a non plus rien apporté de nouveau, ces derniers insistant sur le fait que les assurances n'ont de comptes à rendre qu'à l'OFAS.

Il apparaît pourtant évident qu'après avoir voté une planification sanitaire cantonale les députés genevois puissent bénéficier de chiffres et de statistiques précis qui permettent de mieux appréhender le coût de cette planification, d'en corriger le cas échéant certaines applications et de savoir également où va l'argent des assurés, mais aussi des contribuables. Comment expliquer en effet que, par exemple, entre 1996 et 1997 il y a eu à Genève une augmentation des coûts de la santé de 3 % et que dans le même temps les primes ont augmenté de 16 %...

Jusqu'en 1995, la surveillance de la gestion des assurances-maladie relevait de chaque canton. Depuis 1996, l'introduction de la LAMal a attribué ce contrôle à la Confédération, les autorités cantonales n'ayant qu'un droit de regard limité à quelques heures, regroupées en une journée, pour étudier la comptabilité de l'ensemble des assurances-maladie présentes dans leur canton.

A l'issue de leurs travaux, les commissaires constatent que :

les chiffres mis à disposition par les autorités cantonales ne sont pas satisfaisants dans la mesure où ils ne permettent pas une vision transparente des coûts de la santé à Genève ;

que cette absence de transparence est aggravée par le fait que le contrôle de la gestion des assurances est du ressort de l'OFAS exclusivement, qu'il échappe par conséquent aux autorités cantonales.

Il apparaît indispensable qu'en plus de la mise en place d'une comptabilité analytique des dépenses de la santé au niveau cantonal, il soit demandé aux autorités fédérales d'imposer aux assurances-maladie une comptabilité analytique qui soit également accessible aux autorités cantonales compétentes et que toute hausse de prime non justifiable puisse être contestée voire refusée.

A l'unanimité, la commission propose de rajouter un considérant en deuxième place formulé comme suit :

que certains prestataires de soins ont déjà l'obligation de fournir une comptabilité analytique ;

La commission propose également, toujours à l'unanimité, la rédaction suivante pour les invites, augmentées d'une troisième :

invite le Conseil d'Etat et la délégation des élus genevois aux Chambres fédérales

à intervenir auprès des Autorités fédérales

afin d'imposer aux assureurs-maladie une comptabilité analytique rendant explicite chaque poste de charge ;

afin de faciliter aux instances cantonales l'accès aux données des différentes assurances

et de contester toute hausse de primes, voire d'imposer un moratoire, aux assureurs qui ne pourraient ainsi les exprimer.

Au moment où de nouvelles hausses sont annoncées pour l'an 2000, en particulier en ce qui concerne Genève (+ 7,4 %), la Commission des affaires sociales vous demande à l'unanimité, Mesdames et Messieurs les députés, de voter cette résolution telle qu'elle a été augmentée.

Débat

M. Guy-Olivier Segond. Le projet de résolution qui vous est soumis par le Conseil d'Etat vous propose donc d'exercer, comme nous avons dû le faire il y a trois ans, le droit d'initiative cantonale à propos de la loi fédérale sur l'assurance-maladie.

Il y a trois ans, nous avons utilisé la même procédure pour obtenir que les cantons qui le voulaient et qui le pouvaient soient associés au contrôle des assureurs maladie. Bien qu'à l'époque le Conseil fédéral comme l'OFAS se soient opposés à cette initiative cantonale, le Parlement fédéral y a donné, pour l'essentiel, une suite favorable.

Cette année, nous avons donc été associés à la surveillance de l'OFAS, conformément à la nouvelle législation. Nous avons alors constaté à cette occasion que les documents qui étaient fournis par les assureurs maladie à l'OFAS permettaient de rester perplexes sur la réalité et l'efficacité du contrôle fédéral des primes : la plupart des documents fournis par les assureurs maladie étaient inexacts, indicatifs ou incomplets. D'où l'idée de demander à nouveau une modification de la législation fédérale sur l'assurance-maladie sur deux éléments principaux :

- d'abord, obliger les assureurs maladie à tenir une comptabilité analytique selon une méthode uniforme définie par l'autorité fédérale, exigence qui est déjà posée par la LAMal, mais pour les prestataires de soins et notamment pour les hôpitaux - exigence qui est par ailleurs satisfaite par les hôpitaux universitaires de Genève qui ont été les premiers à présenter à l'OFAS une comptabilité analytique;

- ensuite, obliger les assureurs maladie à présenter dans le cadre du contrôle fédéral, selon une méthode uniforme, une statistique exacte, complète, exhaustive, de leurs coûts annuels par canton et par prestataire de soins et, d'autre part, des réserves constituées, par canton et par assuré.

En effet, comme cela est clairement dit dans l'exposé des motifs, il n'a notamment pas été possible de mesurer l'impact du retrait de Visana de l'assurance-maladie obligatoire, et, en particulier, de connaître le destin des réserves constituées sur la tête de seize mille assurés genevois de la Visana au moment où celle-ci a abandonné l'assurance-maladie dans le canton de Genève, comme dans sept autres cantons.

Telles sont les raisons pour lesquelles le Conseil d'Etat, compte tenu de l'actualité, a demandé au Bureau du Grand Conseil et aux chefs de groupe de bien vouloir inscrire, compte tenu de l'urgence, cette proposition de résolution à l'ordre du jour de votre présente session, ce qui a été accepté par le président, le Bureau et les chefs de groupe que nous remercions.

M. Dominique Hausser (S). Le système actuel de l'assurance-maladie est moribond. Ce n'est pas nouveau : nous l'avons déjà dit à plusieurs reprises !

Il y a déjà une dizaine d'années que les socialistes ont fait une première proposition au niveau fédéral, visant à déterminer le montant des cotisations sur la base de la capacité financière des citoyens. Le Parlement fédéral, à l'époque, a décidé de soumettre un contre-projet à cette initiative, et c'est la loi sur l'assurance-maladie actuelle qui a finalement été adoptée par le peuple. Basée principalement sur le principe de la concurrence, cette loi sur l'assurance-maladie était censée régler, voire contrôler l'explosion des coûts de la santé et le coût des cotisations de l'assurance-maladie. Si le texte de loi laissait une certaine ouverture, les ordonnances d'application, totalement restrictives, ont fait la part belle aux assureurs, qui, en fait, ne sont - c'est peut-être un peu méchant - que de petits comptables, visant uniquement à encaisser des bénéfices sur le dos des contribuables, des citoyens et, plus particulièrement, de ceux qui ont de petits revenus. En effet, on ne peut attendre d'eux qu'ils établissent une politique de santé, et il n'est pas étonnant qu'ils ne se donnent aucun moyen pour fournir des données comptables qui permettraient de comprendre comment est déterminé le montant de leurs dépenses.

Dans l'attente de l'adoption de la nouvelle initiative socialiste déposée en juin dernier, il est grand temps que le politique non seulement renforce, reprenne son contrôle - en tout cas au niveau fédéral, parce qu'il reste extrêmement limité - mais encore qu'il puisse véritablement mettre son nez dans les comptes des assureurs qui n'en font qu'à leur tête. C'est la raison pour laquelle nous vous invitons à suivre la proposition du Conseil d'Etat qui n'est évidemment rien d'autre qu'un emplâtre, mais qui permettra peut-être d'éviter d'autres désastres jusqu'à l'adoption de l'initiative socialiste...

Mme Nelly Guichard (PDC). Notre groupe, ou du moins le membre qui est présent... (Rires.)

Une voix. On est deux !

Mme Nelly Guichard. Deux ! ...soutiendra évidemment la résolution proposée par le Conseil d'Etat. Nous n'estimons pas normal que les comptes des assurances ne soient connus ni de l'Etat ni des personnes affiliées d'ailleurs, et il nous paraît un peu facile et intolérable d'affirmer que les coûts augmentent - pour le canton de Genève en particulier - alors que les chiffres que nous avons en mains, pour l'hôpital par exemple, n'accusent pas du tout la courbe ascendante dont les assurances font état.

Je profite de la parole qui m'est donnée pour vous rappeler, Monsieur le président, que nous avions décidé, si je ne me trompe pas, de traiter en même temps la résolution 350-A qui figure au point 108, si je ne m'abuse, et dont M. Christian de Saussure est le rapporteur. 

Le président. Bien nous poursuivons nos travaux. Effectivement, nous traitons en même temps la résolution 350-A. Le rapport étant très complet, je ne pense pas que vous ayez quelque chose à rajouter, Monsieur le rapporteur... Nous allons donc voter d'abord la résolution 410.

R 410

Mise aux voix, cette résolution est adoptée. Elle est renvoyée aux autorités fédérales.

Elle est ainsi conçue :

Résolution(410)

du Grand Conseil genevois à l'Assemblée fédérale exerçant le droit d'initiative cantonale à propos de la loi fédérale sur l'assurance-maladie

Le GRAND CONSEIL de la République et canton de Genèvevu:

- l'article 93, alinéa 2, de la Constitution fédérale,

- l'article 156 de la loi portant règlement du Grand Conseil de la République et canton de Genève,

- la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994, plus particulièrement ses articles 21 et suivants, instituant un système de contrôle du fonctionnement des assureurs-maladie;

- le niveau de toutes les primes commence à atteindre des niveaux insupportables pour la très grande majorité de la population en dépit de l'aide apportée sous forme de subsides aux assurés à ressources modestes,

demande à l'Assemblée fédérale

d'introduire dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie (RS 832.10) les nouvelles dispositions suivantes :

Art. 23, al. 2 (nouveau, l'alinéa 2 ancien devenant l'alinéa 3)

2Le Conseil fédéral veille en particulier à ce que les assureurs présentent, selon une méthode uniforme, une statistique

a) de leurs coûts annuels, par canton et par prestataires de soins;

b) des réserves constituées, par canton et par assuré.

Art. 60, al. 4 (nouveau)

4Le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires, notamment sur la tenue de la comptabilité, la présentation et le contrôle des comptes, la constitution des réserves et le placement des capitaux. Il veille à ce que les assureurs tiennent une comptabilité analytique selon une méthode uniforme.

Art. 60, al. 5 (nouveau)

5Le Conseil fédéral peut décider, d'entente avec les cantons, que des services d'une administration cantonale procèdent, sous la direction de l'office fédéral et à son intention, à un contrôle des comptes et des primes des assureurs-maladie exerçant leurs activités sur le territoire des cantons concernés.

Le président. Je passe la parole au rapporteur, M. de Saussure, concernant la résolution 350-A.

M. Christian de Saussure (L), rapporteur. Il y a effectivement maintenant un certain temps, le groupe radical avait demandé à ce que la question des assurances-maladie soit réexaminée, compte tenu des chiffres particulièrement différents entre ceux produits par le canton et ceux produits par le concordat des assurances-maladie.

Nous étions aussi, à l'époque, lorsque la commission s'est réunie sur ce sujet, assez surpris par l'absence de transparence des chiffres publiés par l'OFAS, mais aussi, je dois le dire, par ceux publiés par le département de l'action sociale... Il y avait là un certain nombre de points assez mystérieux sur lesquels nous n'avons jamais eu de réponse.

Du reste, les travaux de la commission ont été singulièrement compliqués par le fait que, par exemple, alors que nous souhaitions entendre le directeur de l'OFAS, M. Otto Piller, il nous a été répondu par M. Segond qu'une commission ne pouvait pas convoquer un représentant d'un organisme fédéral. Par ailleurs, la lettre que nous avions écrite par l'intermédiaire de la présidente de notre groupe n'est, semble-t-il, jamais arrivée à Berne. Nous n'avons donc pas eu l'occasion de connaître directement la position de l'OFAS ni de savoir pourquoi il était aussi difficile d'obtenir des chiffres de la part du CAMS. Dans un deuxième temps, lorsque nous avons convoqué le CAMS, nous n'avons eu pour partenaires que les représentants d'assurances qui avaient un certain nombre d'assurés à Genève, le CAMS nous ayant souverainement méprisés - le mot n'est pas trop fort !

Il est d'ailleurs intéressant de constater que ce parlement ne compte aucun représentant des assureurs, ce qui montre bien à quel point ils estiment que le Grand Conseil genevois n'est pas un organe de pression suffisant, et que tout se passe au niveau fédéral. C'est en tout cas ce qu'ils nous ont laissé entendre lorsqu'ils sont venus s'exprimer à Genève ! Les cantons ne les intéressent pas ! Tout se négocie au niveau fédéral.

Nous avons aussi été extrêmement déçus de voir la discrépance entre les chiffres présentés, d'une part, par l'Etat de Genève, via le DASS, concernant les institutions publiques et, d'autre part, ceux du CAMS; ceux-ci présentent des différences toujours importantes, puisque le CAMS parle d'une augmentation de plus de 30% des dépenses de l'hôpital cantonal alors que M. Segond les chiffre à 1% à peine. Qui a raison, qui a tort ? Nous n'avons jamais pu le savoir, raison pour laquelle la commission a pensé à l'unanimité qu'il fallait obtenir une transparence des comptes au travers d'une comptabilité analytique fournie par les assurances, mais aussi par les institutions universitaires genevoises.

Il est vrai qu'aujourd'hui, alors que des hausses de 7,4% sont annoncées pour l'an 2000, il devient tout à fait urgent que cette guerre des chiffres puisse être dépassée par une bien meilleure transparence et une ouverture plus grande et de la part des autorités cantonales et de la part de l'OFAS à tous ceux qui se posent des questions, à commencer par la population genevoise, véritablement rackettée par les assurances ! 

R 350-A

Mise aux voix, cette résolution est adoptée. Elle est renvoyée au Conseil d'Etat et aux autorités fédérales.

Elle est ainsi conçue :

Résolution(350)

Le GRAND CONSEIL de la République et canton de Genèveconsidérant :

le rôle de santé publique reconnu aux assureurs-maladie;

que certains prestataires de soins ont déjà l'obligation de fournir une comptabilité analytique;

- la part croissante du budget individuel et familial prise par les cotisations aux assureurs-maladie;

- la poursuite annoncée de l'augmentations de ces cotisations;

- des provisions déjà vraisemblablement surévaluées et

- la nécessité de prendre des décisions politiques visant à un meilleur équilibre des coûts de la santé;

afin d'imposer aux assureurs-maladie une comptabilité analytique rendant explicite chaque poste de charge;

afin de faciliter aux instances cantonales l'accès aux données des différentes assurances ;

- et de contester toute hausse des primes, voire d'imposer un moratoire, aux assureurs qui ne pourraient ainsi les exprimer.

Le président. Je vous propose de faire signer ces deux résolutions conjointement par les deux corps constitués des autorités cantonales, soit le parlement et le Conseil d'Etat de manière qu'elles aient plus de poids. (Applaudissements.)

M. Claude Blanc. Pourquoi ?

Le président. Parce que, Monsieur Blanc, des initiatives cantonales, de Zurich ou d'ailleurs, signées par un des Conseils seulement, ne sont toujours pas traitées en commission à Berne, car on attend la réponse du Conseil d'Etat ! Lorsque les deux instances signent tout de suite, il est beaucoup plus facile pour les Chambres fédérales de savoir où et comment il faut adresser cette résolution. Ce mode de faire devra être suivi à mon avis, d'autant plus qu'il y a unanimité des deux Conseils.

Nous avons décidé de traiter encore un objet en urgence : la résolution 409 concernant la fermeture de la poste de Saint-Jean.