En raison de la longueur exceptionnellede la séance 46 du 26 septembre 1997- près de 800 pages -le tiré à part sur le RD 281 et la R 344 n'a pu être inséré dans la base de consultation «Mémorial»

Débat

Mme Micheline Spoerri (L). Nous sommes bien au point 78, n'est-ce pas ?

Le président. Oui, Madame !

Mme Micheline Spoerri. Il peut effectivement paraître paradoxal, comme le relève le rapport du Conseil d'Etat, de s'appuyer simultanément sur un principe de concurrence et sur une vision planificatrice du système sanitaire. L'ambiguïté relève du fait que l'offre médicale est bel et bien basée sur des règles d'économie de marché, alors que le financement est soumis, lui, à une réglementation cantonale et fédérale et qu'il dépend à la fois des collectivités publiques, des caisses maladie et des patients.

De plus, le caractère hautement subjectif de la notion de santé et totalement aléatoire de la maladie complique le modèle de façon très significative.

Enfin, le constat du vieillissement de la population nous conduit naturellement à reposer un certain nombre de questions d'ordres éthique et financier.

C'est dire avec quelle prudence nous devrons nous prononcer sur la proposition de planification sanitaire d'un modèle aussi complexe.

Selon le groupe libéral, cette résolution devra garder un caractère essentiellement prospectif et de coordination et non pas centralisateur et rigide. Son objectif constant visera tout d'abord la garantie de l'accès aux soins pour tous, la qualité des prestations médicales et la liberté pour les patients de décider en tout temps des prestations et prestataires auxquels ils entendent recourir.

A l'occasion de cette étude, il nous paraît indispensable d'envisager le système sanitaire suisse et genevois non pas seulement sous l'angle des coûts mais en terme de ressources : c'est-à-dire de savoir-faire, d'excellence, de progrès et de sources économiques fondamentales, dont nous aurions tort de nous amputer.

En effet, je ne crois pas me tromper en disant qu'actuellement un Suisse sur six vit indirectement des activités liées à la santé publique.

En dernier lieu, je tiens à souligner que notre engagement, tout à fait réjouissant, dans la collaboration intercantonale Vaud-Genève et de Suisse occidentale appelle néanmoins une nouvelle prise de conscience et une nouvelle approche de ce que peut être une planification sanitaire fructueuse. S'abstraire de cette nouvelle dynamique conduirait sans doute à commettre des erreurs, voire même à nous engager à contresens d'un réel progrès.

C'est la raison pour laquelle les travaux de commission devront être conduits, sous certains aspects en tout cas, en tenant compte de notre collaboration intercantonale. Cela me paraît d'autant plus intéressant que les orientations du canton de Vaud ne sont pas en tout point semblables à celles qui nous sont proposées dans le rapport. Loin de nous effrayer, nous souhaitons, pour notre part, que cette diversité d'approche enrichisse le débat et, surtout, les résultats.

A ce propos, d'ailleurs, les principaux indicateurs, qui figurent dans le rapport et qui constituent l'un des cinq instruments existants actuellement de la planification, sont particulièrement issus d'expériences qui ont été effectuées dans le cadre Vaud-Genève, concernant plus particulièrement la mise en place du premier contrat de prestations à Lausanne.

Sur le plan politique, les points sensibles portent actuellement, pour les libéraux, sur deux des principes fondamentaux, à savoir les soins à domicile et les établissements médico-sociaux où, précisément, l'approche centralisatrice ne répond pas aux critères que nous voulons faire prévaloir. Pour ce qui concerne les nouveaux instruments de planification, à savoir le numerus clausus, la clause du besoin et le carnet de santé, nous sommes extrêmement réservés. Le contrôle de l'offre dans le système de santé ne peut être une fin en soi. Ce serait précisément pour nous le contresens manifeste d'une planification.

Ce qui nous importe, je le répète, c'est de garantir l'accès aux soins pour tous, de maintenir la qualité de notre médecine et d'empêcher, en tout temps, que la volonté d'une instance ne se substitue à la volonté du patient.

C'est ce que nous entendons examiner et défendre essentiellement au sein de la commission de la santé.

M. Philippe Schaller (PDC). Il serait regrettable de passer sous silence le rapport du Conseil d'Etat et de ne pas en donner acte.

Le parti démocrate-chrétien accueille favorablement ce rapport, qui nous permet de comprendre quelle a été la politique de santé suivie par le Conseil d'Etat durant ces dernières années et quelles sont ses perspectives pour les quatre prochaines années.

Il résume un certain nombre de documents comme le bilan de santé des Genevois, les enquêtes suisses sur la santé, l'évaluation du système de santé genevois.

Le Conseil d'Etat nous présente ses principes et ses instruments de planification hospitalière. Nous acceptons ces sept principes. Nous pensons qu'il était urgent d'établir les démarches politiques et législatives qui ont conduit, entre 1990 et 1997, à l'organisation sanitaire que nous connaissons dans ce canton.

Il est vrai que nous devrons encore discuter prochainement de la loi sur les établissements médico-sociaux. Je pense, comme vous l'avez lu dans la planification, que ce projet de loi s'inscrit bien dans la planification et suit une certaine logique.

S'agissant de la résolution, nous la soutenons, tant dans les principes de la politique de santé que dans ceux de la planification sanitaire, et nous acceptons la procédure de consultation sur les nouveaux instruments qui sont : le carnet de santé, la clause du besoin et le numerus clausus.

Mesdames et Messieurs les députés, nous aurions sûrement apprécié d'aller un peu plus loin, mais peut-être n'est-ce pas l'ambition de ce rapport. Nous aurions souhaité que soient définis les spécificités du secteur sanitaire et les modes de régulation entre les pouvoirs publics, les fournisseurs de soins et les institutions.

Au sein de ce canton, nous devons développer rapidement - car il y a urgence - un projet sanitaire commun. Certes la planification n'est pas suffisante; il faut élaborer un projet sanitaire commun qui soit formulé pour les acteurs et qui détermine un certain nombre de valeurs autour desquelles tous adhèrent.

Limiter la croissance des coûts est une nécessité et une priorité aujourd'hui, mais, pour cela, il faut connaître les prix réels. Ce qui est important dans l'allocation des ressources aujourd'hui c'est qu'elle suive le patient. Nous devons élaborer non seulement un projet sanitaire mais également économique pour identifier le trajet du patient, de l'argent au sein du système de santé.

Nous devons nous dépêcher; ce projet est urgent. La planification en est un des instruments. Il faut rapidement traquer les gaspillages, les surcapacités, les inefficacités et les non-collaborations. Cela passe par une volonté d'imposer un système nouveau, innovateur. Nous pourrions nous poser la question quant à la manière de créer des réseaux de soins coordonnés pour le stationnaire et l'ambulatoire, pour le privé et le public, de manière à obtenir que l'argent de l'assurance-maladie et l'argent des pouvoirs publics se coordonnent au mieux au cours de la trajectoire du patient.

La discussion doit également s'adresser à la promotion du contrôle de qualité. Il est important que l'Etat s'engage avec les associations professionnelles pour la promotion de la qualité et oriente les systèmes de santé vers les prises en charge les plus économiques.

Agir sur la formation pré et post graduée a également son importance.

Il faudra, en outre, répondre à de nombreuses questions :

Comment trouver une cohérence entre l'hospitalier et l'ambulatoire ?

Comment stimuler les collaborations ? Vous savez que ce sujet me tient à coeur : comment faire collaborer les différents secteurs du système de santé genevois.

Comment forcer l'émergence d'un changement de mentalité ?

L'économie du système de soins est une économie faite d'incertitudes. Elle est protégée, administrée et complexe. Il faut absolument une régulation propre au système de soins permettant de concilier efficacité et équité : développer un projet commun autour de l'autorité publique - j'insiste, autour de l'autorité publique - ainsi qu'une régulation par le prix et la qualité des prestations de soins. Il faut développer des critères médicaux pour gérer les systèmes de soins et, surtout, créer un environnement coopératif et stimulant avec une volonté de décentralisation.

M. Andreas Saurer (Ve). Avant d'intervenir par rapport à la planification sanitaire, je tiens à faire une remarque suite aux propos tenus par M. Schaller.

Monsieur Schaller, vous suggérez que les subventions doivent suivre les patients. Je ne suis pas absolument convaincu que cela soit la bonne méthode pour gérer les systèmes de santé. Je vous rappelle tout simplement qu'en ce qui concerne les EMS et l'aide à domicile nous avons pris une autre voie. Nous avons décidé de subventionner les services, avec vous - entre autres - Monsieur Schaller, et non pas les patients.

Ce projet m'amène à faire trois autres remarques.

Ce projet concerne fondamentalement le canton de Genève, et je le regrette sincèrement. Nous avons eu un débat, il y a une semaine, sur le réseau hospitalier qui concerne les deux cantons, ce qui est une démarche que nous pouvons tout à fait comprendre et qui a sa logique. Comme nous l'avions déjà dit, nous regrettons qu'une loi sanitaire commune Vaud-Genève ne nous soit pas présentée. C'est exact qu'une loi sanitaire existe dans le canton de Vaud. Madame Spoerri, vous y faisiez allusion tout à l'heure. Vous avez constaté qu'il y avait des différences - moi-même je ne l'ai pas lue, mais je vous crois très volontiers, Madame Spoerri - ce que je trouve relativement grave. En effet, je trouve grave que les cantons de Vaud et de Genève présentent deux lois sanitaires différentes qui ne sont apparemment, selon les informations provenant des bancs d'en face, même pas complémentaires.

Pour moi, c'est un manque très grave de cohérence politique en matière de santé. C'était ma première remarque.

En ce qui concerne la planification quantitative - elle se résume aux lits hospitaliers ou journées d'hospitalisation, dans la mesure où on peut les contrôler - j'ai examiné l'évolution de la situation en comparant les quatre années précédant les quatre années touchées par la loi sanitaire. Au niveau des EMS rien n'a changé.

S'agissant des lits hospitaliers de l'hôpital cantonal : pendant les quatre années précédentes, le nombre des lits a diminué d'environ trois cents et pendant la période suivante de cent cinquante.

Pour Belle-Idée, la diminution se chiffrait à cinquante lits auparavant et à cinquante pour la période suivante.

Alors, j'ai l'impression, Monsieur Segond, que nous sommes en présence, d'un pétard mouillé... On annonce une planification sanitaire, tonitruante et innovatrice. Maintenant, que le projet est là, précis, nous pouvons constater que les choses, dans le fond, continuent. Même si ce qui a été fait est bien, je suis tout de même surpris du peu de consistance des propositions concrètes qui découlent de ce projet de loi sur la planification sanitaire. C'était ma deuxième remarque.

Ma dernière remarque porte sur les instruments de planification. Vous faites allusion à des instruments déjà existants : Monsieur Segond, vous savez très bien que la comptabilité analytique n'existe pas encore. Il a été décidé de mettre en place l'instrument; il est peut-être en voie de création, mais, malheureusement, nous ne l'avons toujours pas.

J'aimerais revenir sur un point qui nous différencie radicalement - si je puis me permettre d'utiliser ce mot, Monsieur Froidevaux - du parti libéral : je veux parler de la clause du besoin. Le seul et unique moyen de contrôler un tant soit peu l'évolution des coûts de la santé c'est l'intervention au niveau de l'offre. Si nous ne le faisons pas, nous sommes condamnés à l'échec, Mesdames et Messieurs les députés. La clause du besoin concerne essentiellement la médecine ambulatoire. Pourquoi ? La médecine ambulatoire, en soi, ne représente que 20% des dépenses totales du système de santé. Mais je ne pourrai pas assez dire que le pivot du système de soins est le médecin de ville, le médecin ambulatoire. C'est le médecin de ville, de premier recours - j'en suis un - qui détermine par ses décisions environ deux tiers des dépenses totales du système de santé. Donc, si nous n'intervenons pas à ce niveau-là, je vous garantis, Mesdames et Messieurs les députés, que le contrôle des coûts du système de santé nous échappera de plus en plus.

Vous avez soulevé ce problème, Monsieur Segond. Vous avez même demandé une expertise que j'ai lue avec intérêt. Je vois très bien quelle est la difficulté juridique pour pouvoir intervenir dans ce domaine, mais si nous voulons vraiment contrôler les coûts de la santé, tout en gardant une accessibilité des soins pour tous et une qualité du système de soins, il est impératif - impératif - d'intervenir au niveau de l'offre.

Enfin, je propose que ce rapport soit renvoyé conjointement à la commission sociale et à la commission de la santé, étant donné qu'il aborde la problématique aussi bien sociale que sanitaire.

M. Gilles Godinat (AdG). Beaucoup de choses intéressantes et stimulantes ont déjà été dites, je ne vais donc pas les répéter.

Je ferai simplement quelques observations rapidement.

J'ai été frappé, à la lecture de ce rapport, de son manque de clarté, en particulier dans la définition des différents niveaux de compétences et de responsabilités : ce qui est du ressort national; ce qui pourrait être du ressort régional; ce qui est du ressort cantonal et de la proximité; ce qui permettrait de sérier différents types de paramètres nécessaires, notamment au niveau d'un observatoire de la santé, afin de savoir à quel niveau on se situe en observation pour définir les problèmes auxquels nous sommes confrontés et les instruments dont nous avons besoin. C'est ma première remarque.

Il y a peu de hiérarchie dans les priorités. Il me semble qu'une politique publique de santé devrait définir davantage les priorités. Par exemple, les tâches de la compétence de la santé publique et des pouvoirs publics ne sont pas clairement définies. Cela est ressorti en commission de la santé, lorsque nous avons abordé le problème du transport sanitaire. Quelles sont les tâches qui sont vraiment du ressort du secteur public ? Quelles sont celles qui peuvent être déléguées au privé ? C'est un débat de fond que nous devrons aborder, qui va bien au-delà d'une simple planification hospitalière ou sanitaire. Cela doit former un ensemble d'articulations qui dépassent le canton, qui concernent la région. On a pu le constater pour les transports sanitaires et les situations de catastrophes, évoquées aujourd'hui en commission. Une coordination régionale est donc indispensable : nous l'avons toujours dit.

S'agissant de la transparence des transferts de charges et des flux financiers, il est évident que nous avons besoin d'avoir une vue d'ensemble, d'une plus grande clarté pour comprendre les niveaux de responsabilité et d'engagement des acteurs. Les pouvoirs publics doivent conserver, dans le domaine de la politique sanitaire, un rôle de coordinateur : un rôle de contrôle - pour ne pas dire centralisateur - des mécanismes de marché qui viennent actuellement perturber un certain nombre d'enjeux dans la politique sanitaire.

En ce qui me concerne, je ne suis pas favorable à l'exclusion totale des mécanismes de marché dans la santé, mais je suis favorable à leur limitation dans des secteurs bien définis. La planification, pour le reste, doit être clairement concertée et les acteurs concernés doivent pouvoir avoir leur mot à dire. Je soutiens cette vaste concertation, comme mes collègues, d'ailleurs.

J'apporterai quelques nuances par rapport à mon camarade et ami Saurer, s'agissant des instruments nouveaux de la planification. Il n'est pas question - nous sommes d'accord - d'instaurer le numerus clausus. Par contre, les instruments d'une sélection peuvent être affinés. Nous devons prendre la responsabilité de choisir des professionnels avec des critères clairs. Il faut affiner les processus de sélection, mais je ne suis pas du tout d'accord avec le principe du numerus clausus.

Dans la mesure où le carnet de santé est la propriété du patient, un outil d'auto-observation de la responsabilité de celui-ci, j'y suis favorable. Par contre, je suis opposé au fait que ce carnet devienne un instrument de contrôle soit aux mains des pouvoirs publics soit aux mains des assurances-maladie.

Enfin, dernier point : la clause du besoin. Personnellement, je suis favorable à l'introduction de mesures restrictives dans les équipements lourds; à des mesures incitatives pour que l'on donne des informations au milieu médical sur le plafonnement du revenu médical, pour encourager les médecins à s'auto-limiter dans leurs revendications. Nous portons une responsabilité collective à ce niveau. Nous devons fixer des plafonds de revenus incitatifs - pas normatifs et dirigistes - et encourager les regroupements de cabinets médicaux, les achats de groupe. Ainsi, nous aurons une action sur l'offre, mais nous ne pourrons pas la maîtriser, et je ne pense pas que la clause du besoin concernant les cabinets médicaux soit une bonne mesure. Elle me fait trop penser à une mesure protectionniste, corporatiste.

M. Dominique Hausser (S). La résolution soumise au vote de ce parlement et à l'examen en commission est, pour l'instant, une «coquille presque vide»...

Permettez-moi brièvement de l'expliciter en prenant les invites les unes après les autres.

Il est dit : «Les principes généraux de la politique de santé... sont approuvés.» En tournant les pages du rapport associé à cette résolution, j'arrive à la page 117 et je vois évoquée «l'égalité d'accès aux soins». O.K., on peut considérer cela comme un principe fondamental des prestations de soins.

La qualité des soins n'est pas précisée : on ne sait pas si elle doit être bonne ou mauvaise, ce qui occasionne un certain nombre de problèmes... Le rôle du médecin : quel est-il ? Ce n'est probablement pas un principe général...

Dernier point. Le réseau de soins n'est pas non plus un principe général. C'est tout au plus une tête de chapitre servant à décrire une structure réelle ou, éventuellement, virtuelle. Mais quand on sait que M. Guy-Olivier Segond aime beaucoup le virtuel - il l'a exprimé à plusieurs reprises...

Deuxième invite : les principes généraux de la planification sanitaire. Sur ce point également, on se rend compte qu'ils doivent porter sur un certain nombre d'objets, de structures, mais jamais ils ne sont définis, et on ne peut effectivement pas savoir de quoi il retourne.

Je voudrais intervenir brièvement sur les instruments existants de la planification sanitaire. On nous parle de statistiques sanitaires, mais vous savez, ô combien, elles sont pratiquement inexistantes dans notre pays; on nous parle de comptabilité analytique; de principaux indicateurs potentiellement utiles; de liste de fournisseurs de prestations... En quoi est-ce un instrument de planification sanitaire ? En quoi un mandat de prestations est-il un instrument potentiel de planification sanitaire ?

Quatrième invite. Il est ensuite dit qu'il faut envisager d'analyser différents nouveaux instruments. Je ne reviendrai pas sur ce point, M. Saurer et M. Godinat ayant déjà fait les commentaires auxquels je m'associe, tout en étant peut-être un peu plus nuancé sur le numerus clausus.

Mesdames et Messieurs les députés, une faculté de médecine ne forme pas seulement des thérapeutes : elle forme des professionnels de la santé qui auront d'autres types d'activités et qui devront être compétents, entre autres en matière de planification sanitaire dont l'Etat a extrêmement besoin. Il n'est pas forcément nécessaire de mettre en place un numerus clausus pour limiter le nombre des thérapeutes.

Troisième invite. La planification sanitaire quantitative, à la lecture de ce rapport, ne représente que la diminution de trois cents lits d'ici 2001; le maintien des subventions aux alentours de 600 millions de l'hôpital universitaire de Genève qui, peut-être, n'existera plus; une augmentation de la subvention des soins ambulatoires, sans pour autant préciser ce qu'ils seront et à quoi ils serviront.

Il est mentionné quelque part dans ce rapport que l'Institut de médecine sociale et préventive est chargé de mettre en place une planification sanitaire basée sur les besoins et les problèmes de santé de la population. Il est également mentionné que je fais partie du groupe de pilotage de cette opération, non pas à titre de député mais à titre de spécialiste en santé publique et en planification sanitaire. Ce qui va ressortir de ces travaux doit être formellement lié à la réflexion qui sera menée par la commission. C'est effectivement le seul document qui nous permettra de nous prononcer sur les priorités qui devront être développées dans les prochaines années en matière de prestations de soins et de santé; cela nous permettra de savoir si, oui ou non, nous voulons résoudre un certain nombre de problèmes de santé et, enfin, de décider des secteurs auxquels nous devons allouer un certain nombre de ressources, que ce soit en milieu hospitalier ou en milieu ambulatoire.

RD 281

Mis aux voix, ce rapport divers est renvoyé à la commission de la santé et à la commission des affaires sociales.

R 344

Mise aux voix, cette proposition de résolution est renvoyée à la commission de la santé et à la commission des affaires sociales.