Suite du deuxième débat

K - SANTE (suite)

Le président. Nous continuons nos débats. La parole est à M. le député Sylvain Thévoz.

M. Sylvain Thévoz (S). Merci, Monsieur le président. Mesdames et Messieurs les députés, le parti socialiste votera cette politique publique. Les comptes sont bons, ils montrent des charges en baisse et des résultats en hausse par rapport au budget 2018, avec notamment 8 millions de francs non dépensés dans la politique pour le réseau de soins et les actions en faveur des personnes âgées ainsi que 6 millions de francs de revenus en plus pour cette politique. Les prestations sont fournies, il nous faut ici rendre un hommage appuyé aux travailleurs et travailleuses qui, dans des conditions parfois extrêmement difficiles, continuent à fournir des prestations de qualité. Mais si les comptes sont bons, il nous revient d'être critiques sur la politique menée: Genève a mal à sa santé et nous restons globalement insatisfaits de la manière dont la politique publique de la santé est menée.

Urgence aux urgences ! Nous le savons, les articles de presse le répètent, les admissions aux urgences et aux urgences pédiatriques des HUG ont explosé ces dernières années. Les taux d'absentéisme et de remplacement sont extrêmement élevés; il y a un mal-être au travail marqué. Aux HUG, il y a d'évidence un besoin urgent d'augmenter le personnel; la direction elle-même le reconnaît, mais elle montre une résistance à engager du personnel avec des contrats à durée indéterminée. Cela nous semble problématique. Les HUG font appel encore massivement à du personnel intérimaire; cela permet certes des économies à court terme, mais cela fragilise la dynamique des équipes à moyen terme. Le pool interne des remplaçants n'a par ailleurs pas fonctionné; le directeur des HUG le reconnaît et le considère lui-même en état de mort clinique. Dans ce contexte, nous ne nous expliquons pas la baisse de 2,7% sur les charges du personnel concernant le réseau de soins et les actions en faveur des personnes âgées. Nous attendons des explications à ce sujet.

Enfin, depuis le 1er novembre 2016, les HUG ont ouvert une nouvelle structure d'urgences gériatriques à l'hôpital des Trois-Chêne pour les urgences non vitales. Nous le savons, ces urgences sont sous-utilisées. Nous souhaitons là aussi des explications plus claires sur cette sous-utilisation et nous serons attentifs aux pistes de solution que proposera le département.

Gros point noir, on l'a relevé: les coûts de la santé et leur augmentation constante. Une partie des augmentations est légitime et explicable, mais une partie ne l'est pas et la population demeure étranglée par le niveau des primes d'assurance-maladie. Nous savons qu'une part de cette augmentation des coûts s'explique par le vieillissement de la population et les progrès techniques - mais pas que ! Le constat est fait, nous attendons et nous aimerions davantage d'initiatives et de créativité de la part du département; en un mot, des solutions plutôt que des constats ! Grâce à l'initiative portée par la gauche demandant le plafonnement des primes d'assurance-maladie à 10% des revenus des ménages, une bouffée d'air sera amenée aux classes moyennes. Le parti socialiste invite là aussi le département à s'inspirer de cette initiative, de l'écho qu'elle a trouvé auprès de la population, pour mener des politiques publiques plus ambitieuses.

La direction générale de la santé a pour mission de promouvoir les conditions et les comportements favorables à la santé. Or, le parti socialiste voit dans l'engorgement des urgences une illustration de l'échec de la politique de prévention et du réseau de soins. Les médecins généralistes doivent être au coeur du processus; force est de constater que ce n'est pas le cas aujourd'hui. Notre parti attend davantage de prévention afin d'anticiper les problèmes de santé. Il ne s'agit pas de dire, comme certains le pensent, que les gens vont aux urgences pour des bobos. Si c'est le cas, il y a un grand travail à faire avant qu'ils n'arrivent aux urgences et ne les engorgent.

Enfin, l'enjeu d'une politique de santé efficace devrait être de garantir un accès aux soins de bonne qualité pour toutes et tous à des coûts supportables. Or, cela n'est toujours pas le cas aujourd'hui ! Une partie grandissante de la population n'a pas accès au système de santé. On a parlé hier de l'étude de la Haute école de travail social sur le non-recours à l'aide sociale: il faudra faire le même travail sur le non-recours au système de santé et ses raisons. On l'a vu lors de la votation sur les soins dentaires: des personnes cessent de se soigner, ne vont plus voir le médecin pour des causes liées à la tarification ou d'autres raisons qu'il faut expliquer.

En conclusion, Mesdames et Messieurs les députés, le PS votera cette politique publique K, mais, vous l'aurez compris, il demeure extrêmement préoccupé concernant les solutions apportées par le département à l'augmentation des coûts de la santé, le développement d'un véritable réseau de soins de qualité et de proximité ainsi que le développement d'une véritable politique de prévention dans le domaine de la santé. (Applaudissements.)

M. Pierre Conne (PLR). Monsieur le président, lors de l'épisode 1, j'avais un peu retracé l'histoire de la réforme de la loi sur l'assurance-maladie, s'agissant du financement hospitalier et de la planification hospitalière. Pour résumer mes propos, le législateur n'a pas voulu simplement privatiser le système de soins helvétique par ce biais, mais il n'a pas voulu l'étatiser non plus. Dans la situation actuelle, certains rêvent d'un système de soins entièrement en mains privées et d'autres rêvent d'un système de soins entièrement public: les deux doivent considérer qu'ils vont être frustrés. C'est probablement ce qui rend difficile le cheminement que nous devons faire ensemble pour arriver à un système de soins qui soit équitable et financièrement supportable.

Cela étant, j'aimerais revenir sur la notion d'économicité, parce qu'elle est au centre de ce qu'exige le législateur. Je rappelle ici que, selon la LAMal, l'économicité ne vise pas simplement l'«ubérisation» des soins de santé: c'est-à-dire fournir la prestation la moins chère grâce à un dumping sur les salaires. D'après la loi sur l'assurance-maladie, en Suisse, l'économicité est fondée sur trois piliers: la pertinence de la prestation, son efficacité et son coût. La notion de pertinence consiste en ce que l'intervention, qu'elle soit diagnostique ou thérapeutique, doit correspondre au problème. L'efficacité veut dire que l'intervention doit produire un effet. Le coût signifie qu'à qualité égale, nous devons choisir la prestation la moins chère. Un exemple très simple: une hypertension artérielle sera traitée avec un médicament antihypertenseur et, parmi le choix de médicaments antihypertenseurs, on va choisir un générique. C'est exactement cette logique qui est appliquée avec le principe de l'économicité. Or, ce sont ces principes mêmes qui doivent aussi conduire et guider la planification hospitalière.

Comme je l'ai dit lors de l'épisode 1 de mon intervention, cela fait l'objet d'un projet de loi déposé par le Conseil d'Etat que nous allons traiter. Sur ce point, et dans la mesure où le PLR est fortement attaché au respect de ces critères de qualité et de coût, nous avons déposé une motion - conjointement au projet de loi du Conseil d'Etat sur la planification hospitalière - qui demande simplement que ces critères soient validés. Parce que le but n'est évidemment pas de faire en sorte que les finances publiques aillent alimenter les assureurs ou les prestataires privés, notamment les cliniques privées. C'est d'ailleurs une des principales raisons qui nous a été régulièrement opposée lorsque le PLR a demandé une application plus stricte de la planification hospitalière et du financement hospitalier dont nous parlons aujourd'hui. On a avancé que si nous ouvrons le robinet, nous ne maîtriserons plus les dépenses publiques. Le département avait modélisé - sur des bases discutables, comme le sont tous les modèles - que si on avait ouvert les robinets à Genève en donnant un accès à toutes les cliniques privées, à toutes les prestations, sans contrôle, on aurait dépensé plusieurs centaines de millions de francs. En fin de compte, la somme qui va être versée au prestataire qui a recouru au Tribunal administratif fédéral et qui a eu gain de cause sera probablement, après négociation, de quelques millions seulement. Non, je ne crois pas qu'on puisse dire rétroactivement ce qu'on aurait éventuellement dépensé en plus si on avait fait les choses correctement, simplement parce que le modèle pour bien faire n'existe pas.

Maintenant, j'aimerais aborder la question de la santé, comme l'ont fait certaines de mes préopinantes, notamment notre collègue des Verts, Mme de Chastonay, pour rappeler que les facteurs qui influencent la santé sont très minoritairement dus au système de soins, c'est-à-dire aux prestations médicales ambulatoires et hospitalières. Pour dire cela, je me réfère au document du département intitulé «Concept cantonal de promotion de la santé et de prévention 2030» dans lequel figure un camembert qui nous rappelle que le système de soins en lui-même ne contribue qu'à hauteur de 10%, éventuellement 15%, aux états de santé. (Le président agite la cloche pour indiquer qu'il reste trente secondes de temps de parole.) Je reviendrai tout à l'heure pour la suite. (Rires.)

M. Philippe Morel (PLR). Mesdames et Messieurs les députés, permettez-moi un commentaire qui ne sera pas dans la ligne politique ou technique de ce qui vient d'être exprimé, parfois avec justesse et pragmatisme, parfois en dehors de la vérité. Nous vivons à Genève dans un milieu de soins médicaux idéal. Il est idéal pour les raisons suivantes: nous avons un hôpital universitaire dont l'excellence a été démontrée encore récemment dans une classification internationale; même si le CHUV est classé dans les dix premiers, les HUG se trouvent aussi dans les cent premiers. Les prestations des HUG sont excellentes et, par voie de ricochet, si l'on peut dire, la pratique privée est excellente également. Il faut se rappeler que plus de 80% des médecins installés en ville ont été formés principalement aux HUG. Il est donc évident que l'excellence des uns se répercute sur la qualité des autres.

Alors arrêtons de les séparer, arrêtons de stigmatiser le privé en disant que son seul but est de gagner de l'argent et que le public a pour seule vertu de fournir des prestations de qualité: c'est faux ! Il faut mettre ensemble ces deux partenaires qui sont déjà naturellement liés par la formation que la plupart des prestataires de soins de la ville ont acquise dans le centre universitaire. Il faut travailler ensemble sur le plan de la prise en charge des patients, d'abord pour la qualité, bien sûr. Parce qu'il faut une «longitudinalité» dans la prise en charge, qui peut exister de manière totalement naturelle dans un canton aussi petit que le nôtre, avec une proximité géographique aussi grande. La qualité des soins dépend de la collaboration entre le public et le privé. Sur le plan économique, il est évident qu'il ne doit plus y avoir de duplication, de «triplication» ou de «quadruplication» des examens. La collaboration entre le public et le privé doit également viser l'économicité des soins.

Arrêtons de stigmatiser l'un et de louer l'autre: les deux doivent travailler ensemble. Même dans un canton aussi petit que le nôtre, nous pourrions servir de modèle à une échelle internationale, pour démontrer notre capacité de mettre en commun nos compétences, nos qualités et, bien sûr, nos équipements - sachant que ce qui coûte cher, ce ne sont pas les équipements eux-mêmes, mais le personnel nécessaire pour les faire fonctionner et pour les faire fonctionner de manière régulière. C'est donc dans un des lieux les plus riches au monde médicalement qu'il faut s'attacher à travailler ensemble pour des raisons de qualité et d'économicité.

M. Thomas Bläsi (UDC). Monsieur le président, chers collègues, l'UDC refusera sans joie cette politique, principalement pour trois raisons, d'ailleurs évoquées par mes préopinants. La première est la planification hospitalière déboutée par le Tribunal fédéral. Le groupe UDC avait déposé une motion pour avertir le parlement de ce risque. La deuxième raison concerne la gestion des revenus des infirmières indépendantes et des arriérés qui leur sont dus. De nouveau, l'UDC avait déposé une motion pour avertir ce parlement et le Tribunal fédéral a confirmé ce raisonnement. La troisième raison, c'est une inquiétude que nous avons à propos de la gestion des départs des ambulances.

Maintenant, voici quelques considérations générales sur les coûts de la santé. Il faut rappeler quelques chiffres sur l'évolution de la situation par spécialités pour le premier trimestre 2018-2019. Si on prend le coût des médecins ambulatoires sans laboratoire, c'est 229,8 millions de francs: +4,4%. Les médecins propharmaciens, c'est 63,8 millions: +4,3%. Les laboratoires de cabinets médicaux, 18 millions: +2%. Les médicaments, 115,1 millions: -4,1%. Les hôpitaux pour l'ambulatoire, 193,9 millions: +17,7%. Ce chiffre est très important: c'est +17,7% pour le premier trimestre comme ratio ! Pour les séjours en hôpitaux, c'est 203,6 millions: +7,6%. Pour les EMS, 55,3 millions: -0,3%. Les soins à domicile, 28,7 millions: +2,3%. Les laboratoires d'analyse, 29,2 millions: +5%. Les physiothérapeutes, 33,3 millions: +7,3%. Pour le reste, qui n'est pas classifié, 37,1 millions: +6,1%. Ce qui est intéressant, c'est que la moyenne de ces ratios semble montrer une augmentation des frais de la santé de 6% sur le premier trimestre 2018-2019, avec une explosion des frais ambulatoires qui sont directement répercutés sur les primes. C'est un problème sérieux et il faudra revoir la répartition du financement des coûts entre les secteurs stationnaire et ambulatoire pour que les primes ne soient pas la cause de toute la souffrance provoquée par ces augmentations permanentes.

A propos de l'honnêteté des caisses maladie, il est intéressant de voir que, pour 2017-2018, cette fois, l'augmentation réelle des coûts a été de 1,2% pour toute la Suisse. Or, les caisses maladie proposaient dans le même temps une augmentation des primes de 9% ! Ça semble quand même montrer qu'il y a vraiment un problème lié à l'augmentation permanente des coûts qu'on doit absolument maîtriser et un problème avec les caisses maladie et ce qu'elles font, leur gestion.

Maintenant, quelques pistes ! La FMH a admis du bout des lèvres dans son dernier rapport que 20% des consultations médicales résultaient d'une surconsommation médicale. Ces 20% de surconsommation médicale correspondent à la distribution intégrale de tous les médicaments en Suisse durant deux ans !

L'UDC aimerait maintenant s'attaquer à un thème particulier et aimerait attirer l'attention du département: il s'agit de la prévention. La prévention est particulièrement importante, comme l'a dit une préopinante du MCG. Le tabac est la première cause de mortalité et de maladie. Cependant, il y a une deuxième cause que, pour des raisons culturelles, nous ne voulons absolument pas aborder, qui n'est jamais abordée et pour laquelle on fait en permanence de la publicité. Je parle bien évidemment de l'alcool. Il serait bon de savoir qu'il y a une part d'alcooliques chroniques permanente de 10% de la population. Cette population d'alcooliques chroniques fait une consommation des services des urgences pour elle-même de 20%. (Le président agite la cloche pour indiquer qu'il reste trente secondes de temps de parole.) Et si on examine le recours aux services d'urgence en tenant compte des maladies causées par l'alcool et des blessures imputables à l'alcool causées à des tiers, on arrive à une occupation des urgences de 50%. Vous imaginez bien ce qui pourrait être gagné comme économie sur les coûts de la santé avec une prévention axée sur l'alcool. Bien sûr, ce n'est pas électoral ! Bien sûr, ce n'est pas populaire ! Il n'en reste pas moins que c'est un des principaux problèmes qu'on a. L'alcool a d'autres conséquences: 10% de cette population alcoolique va déclencher, en cas d'hospitalisation, quelle qu'en soit la cause, un syndrome de sevrage alcoolique.

Le président. Monsieur Bläsi, il vous faut terminer !

M. Thomas Bläsi. Vous l'aurez compris, l'UDC vous demande d'accentuer votre effort sur la prévention de l'alcoolisme, quelles qu'en soient les raisons culturelles. En vous remerciant beaucoup, nous refuserons cette politique publique. (Applaudissements.)

M. Bertrand Buchs (PDC). Monsieur le président, d'abord, j'aimerais remercier M. Morel pour sa prise de parole qui est tout à fait exacte. Ce qui m'impressionne, c'est que, quand on parle de coûts de la santé et du système de santé, on oppose les uns aux autres. Ça, c'est une grande bêtise. Actuellement, la Confédération oppose encore les uns aux autres: c'est trop cher à cause des médecins, c'est trop cher à cause des infirmières, c'est trop cher à cause des physios, c'est trop cher à cause des pharmaciens qui vendent les médicaments à des prix beaucoup trop élevés, etc. On n'essaie pas d'avoir un système de dialogue et de coordination entre les différentes professions de la santé.

A Genève, on a toujours opposé le privé au public. Cette mentalité française a toujours mis en avant le public et déconsidéré le privé, ce qui existe moins dans le canton de Vaud et pas trop en Suisse alémanique. C'est une grosse bêtise ! Pour moi qui ai pratiqué les deux systèmes, une fois que vous avez été formé - et excellemment formé - par l'hôpital public, lorsque vous vous installez et que vous désirez utiliser les compétences acquises grâce à l'hôpital public et collaborer avec cet hôpital pour développer ce que vous savez, eh bien, on vous ignore ! Brusquement, quand vous avez quitté l'hôpital public, vous n'existez plus et vous n'êtes plus là que pour faire du fric ! Cette fausse mentalité fait que les gens des deux systèmes ne se parlent pas.

La décision du Tribunal administratif fédéral est une bonne décision parce qu'elle va obliger les tenants des deux systèmes à se parler, elle va les obliger à discuter ensemble. Ça a déjà commencé et j'aimerais dire ici que le PLR et le PDC ont lancé ce dialogue en créant les assises de la santé qui ont eu lieu l'année passée et qui se dérouleront à nouveau à la fin de ce mois de septembre. On voulait un lieu de dialogue entre le public et le privé, pour montrer qu'il n'y a pas les méchants d'un côté et les bons de l'autre, mais que chacun faisait un effort pour améliorer les conditions de santé et l'économicité du système.

Vous ne vous rendez pas compte de ce qui survient actuellement comme progrès, surtout dans les domaines de la chirurgie et de l'oncologie. Il y a dix ans, ça aurait eu l'air complètement surréaliste ! Je vous donne un seul exemple: actuellement, avec les nouvelles techniques, vous installez une prothèse de la hanche et le patient peut sortir de l'hôpital deux jours après, sans rééducation. On peut avancer que cela deviendra un geste ambulatoire: opéré le matin, on sort le soir ! La façon de pratiquer la médecine n'aura plus rien à voir avec la pratique d'aujourd'hui. Il faut donc aussi réfléchir aux investissements hospitaliers, parce qu'il est probable qu'ils ne seront plus les mêmes dans dix ou vingt ans; il faut décider maintenant des changements parce qu'il sera sinon trop tard pour les inscrire dans les budgets que l'on alloue aux uns et aux autres. Je prône cette coordination et ce dialogue. Sans dialogue, on n'arrivera à rien. (Applaudissements.)

M. Pierre Conne (PLR). Monsieur le président, à la fin de la saison 2, je vous avais présenté un petit teaser en disant que j'allais parler de la santé et du Concept cantonal de promotion de la santé et de prévention 2030. A la page 12 de ce document sont présentés les divers domaines qui contribuent à améliorer l'état de santé de la population. Je disais que le système de santé dont on parle aujourd'hui, c'est-à-dire les prestations médicales hospitalières ambulatoires dans l'ensemble et les prestations de soins, ne contribuent qu'à hauteur de 10% à 15% à la santé de la population alors que l'environnement lui-même, l'écosystème ainsi que l'habitat, y contribuent à hauteur de 20%. Les conditions socio-économiques et le style de vie y contribuent à hauteur de 50%. Dans les conditions économiques et de style de vie, on prend notamment en compte la culture, la formation, l'économie et l'alimentation. Tout cela pour dire, Mesdames et Messieurs les députés, qu'aujourd'hui, en Suisse, nous dépensons à peu près 80 milliards de francs dans un système qui contribue à améliorer nos états de santé et notre longévité à hauteur de 15% au maximum. Si nous voulons vraiment agir dans le sens de la promotion de la santé, d'autres domaines devraient également ressortir à celui-ci, domaines que l'on considère aujourd'hui, dans nos représentations mais aussi dans notre organisation politique, comme n'en faisant pas partie. Dans le respect de ce qui est présenté par le concept cantonal 2030, le Conseil d'Etat - je m'adresse à lui - est condamné à travailler de manière collégiale. On ne peut pas opposer le système de soins - qu'on appelle le système de santé - au système social. On ne peut pas non plus l'opposer au développement ni à l'aménagement: c'est un ensemble d'actions qui doivent être coordonnées, il y a là un projet politique que le PLR invite le Conseil d'Etat à repenser politiquement. Il doit revoir sa manière de fonctionner ensemble de sorte que le collège de l'exécutif puisse réellement contribuer à maintenir et à améliorer les états de santé, sans se focaliser strictement sur le coût des prestations médicales et l'organisation du système de soins, qui nous occupent évidemment beaucoup. Cette fois, j'en ai terminé et je vous remercie, Monsieur le président.

M. Daniel Sormanni (MCG). Mesdames et Messieurs les députés, la politique de la santé suscite un grand débat et c'est justifié. Toutes les prestations et la planification hospitalières doivent bien sûr être revues compte tenu des décisions prises, mais il faut se rendre compte d'une chose: on ne peut pas, dans un canton aussi petit que celui de Genève, chaque jour, chaque semaine qui passe, ouvrir de nouveaux centres de soins privés ! On ouvre de nouvelles cliniques qui effectuent toute une série d'opérations déjà effectuées aujourd'hui, soit dans les hôpitaux privés existants, soit aux HUG, et on va continuer dans cette direction. De cette manière, on ne fera qu'augmenter les coûts globaux de la santé ! Evidemment, je plaide aussi pour qu'une collaboration s'établisse, mais il y a une fuite en avant permanente - parce que plein de nouveaux centres vont encore ouvrir ! Or, il y en a déjà énormément dans le canton.

On nous rapporte aussi assez souvent que, quand la situation d'un certain nombre de patients hospitalisés dans ces hôpitaux privés se complique, on appelle les urgences et on les conduit aux HUG pour essayer de sauver ce qui peut encore l'être. Oui, il doit y avoir une collaboration, mais elle doit se faire dans un certain ordre et avec un certain respect. Au MCG, nous faisons confiance au département et aux HUG pour négocier et anticiper l'évolution des techniques médicales rendant possibles des sorties plus rapides des hôpitaux, ce qui est un bien. Nous avons confiance en cette évolution et nous sommes certains que le département et les HUG font le nécessaire pour aller de l'avant. Nous soutiendrons donc cette politique et nous louons le travail de notre magistrat, M. Mauro Poggia. (Applaudissements.)

M. Philippe Morel (PLR). Monsieur le président, je ferai quelques commentaires supplémentaires, dans la ligne de ce qu'a dit M. le député Buchs. C'est évident, il faut une régulation; il faut une planification, pour éviter ce que mon préopinant vient de mentionner, mais il faut également un dialogue non dogmatique - j'allais presque dire non politique ! Les assises de la santé mentionnées par M. Buchs permettent de discuter et d'élaborer des projets. Je signale que notre magistrat, M. Poggia, est totalement partie prenante de ces assises, de même que le directeur général des HUG, M. Levrat. C'est un forum dans lequel on veut réunir les compétences du privé et du public et, au-delà, l'ensemble des capacités de notre canton pour offrir aux Genevois des soins de grande qualité à des prix qui deviennent compréhensibles. Les médecins installés en ville ont souvent été formés aux HUG, aux dépens financiers des HUG, puisqu'on est parfois - c'est mon cas - envoyé plusieurs années à l'étranger aux frais du contribuable. Au moment où ces médecins quittent les HUG, ils n'ont plus la possibilité de faire bénéficier de leurs compétences ceux qui sont aux HUG. Il faut donc augmenter la perméabilité, bien qu'elle existe déjà dans certains domaines.

D'autre part, on a parlé de formation et il est vrai que les médecins des HUG doivent pouvoir se former à l'extérieur. C'est déjà le cas dans certaines cliniques à Genève, comme à l'hôpital de la Tour où les médecins des HUG reçoivent une formation officielle dans le privé. Il faut ouvrir les barrières, de manière coordonnée et réglementée bien sûr, entre le public et le privé. Le dossier médical informatisé jouera un rôle extrêmement important, qualitativement pour qu'il y ait transmission de l'information médicale et, bien sûr, économiquement, pour éviter la duplication ou plus des examens que les patients réclament parfois.

Le réseau de soins à domicile doit être développé. Il est excellent pour ce qui est de l'IMAD, en coordination avec les médecins. Je suis d'accord, le rôle des médecins généralistes est fondamental. Ils doivent redevenir le pilier central de la prise en charge des patients pour des raisons de qualité et, encore une fois, d'économicité. Le réseau de soins à domicile va diminuer la durée des hospitalisations, réduire le nombre de réhospitalisations, et la loi qui va dans ce sens est tout à fait favorable. Bien sûr, le financement de l'ambulatoire doit être modifié, mais l'ambulatoire doit être développé, parce que c'est une aubaine pour la qualité des soins donnés aux patients. Ce sera certainement une brèche importante qu'il faudra investiguer pour les possibilités de développement de l'économicité qu'elle contient. Les coûts de la santé de même que la qualité seront contrôlés grâce à un réel partenariat avec notre hôpital universitaire de très haute qualité, surtout dans une ville comme Genève, aussi petite mais excellemment dotée dans le domaine de la santé au sens large.

M. Jean-Luc Forni (PDC). Monsieur le président, je n'avais pas l'intention d'intervenir dans ce débat, mais je vais le faire en tant que vice-président de Carrefour addictionS, qui est une faîtière d'associations engagée dans la prévention de l'alcoolisme via la FEGPA, du tabagisme via le CIPRET ainsi que des addictions au jeu avec Rien ne va plus. J'ai été interpellé par le débat: plusieurs personnes ont parlé de prévention, ont dit qu'il fallait dynamiser la prévention. Je voulais dire que nous sommes déjà actifs dans ce domaine, notamment en collaboration avec le département de la santé et le service du médecin cantonal chargé de la prévention, avec qui nous avons conclu un contrat de prestations. Ce contrat d'une durée de quatre ans arrive en fin de validité: nous nous réjouissons de revoir avec tous les acteurs publics et privés de la prévention les plans d'action afin de les réactualiser - pour l'alcool, mais aussi et surtout pour le tabac. On a entendu que le tabac était la principale cause de mortalité: nous attendons aussi que le département mette enfin en place un plan cantonal tabac. Vous savez qu'à Genève, comme partout en Suisse, nous nous heurtons à une hyperactivité - si j'ose dire - des cigarettiers qui sont très influents dans l'élaboration des lois fédérales. Vous savez qu'on a beaucoup de problèmes pour interdire la publicité sur le tabac: nous avons été recalés plusieurs fois par les Chambres fédérales et la loi sur le tabac a aussi été balayée. Pour Genève, on en profitera aussi pour rediscuter avec le département, avec les acteurs publics et privés, comme je l'ai dit tout à l'heure, et réactiver cette lutte contre le tabagisme. Les cigarettiers sont très actifs dans la discussion sur la publicité: non seulement ils ne veulent pas entendre parler de la loi sur le tabac, mais ils sont aussi très créatifs et proposent de nouveaux produits qu'ils décrivent comme moins toxiques et qui visent tout particulièrement la population jeune. (Applaudissements.)

M. Daniel Sormanni (MCG). Monsieur le président, j'aimerais compléter, parce que beaucoup de députés ont parlé à juste titre de l'économicité, le député Pierre Conne a même décrit cela. C'est un facteur important, mais lorsqu'on évalue les coûts des prestations d'entités aussi différentes que les HUG et les cliniques privées, est-ce qu'on examine tous les paramètres ? La mission universitaire des HUG induit fatalement un certain nombre de coûts supplémentaires. Est-ce qu'on en tient compte quand on compare les prestations des HUG avec celles d'un hôpital privé ? Je ne suis pas sûr qu'on en tienne compte et qu'on introduise des facteurs de correction pour comparer les prix. Evidemment, sans les mêmes obligations de formation, sans avoir les mêmes infrastructures qui alourdissent les coûts, on peut a priori dire qu'un hôpital privé coûte moins cher. Ça coûte peut-être moins cher, mais c'est un raisonnement à courte vue. Je pense qu'on doit aussi tenir compte de ces paramètres lors du calcul d'économicité et c'est pour cela que, probablement, cette planification n'est pas si simple à établir. Chacun doit jouer son rôle, mais chacun doit aussi comprendre qu'on ne peut pas toujours comparer des pommes et des poires !

M. François Baertschi (MCG), rapporteur de minorité. Monsieur le président, les cantons - particulièrement Genève - assument les erreurs du système de santé national dont nous constatons le dysfonctionnement. Pourquoi ? A cause du poids des lobbys, poids qui s'exerce au détriment de l'intérêt des patients et des citoyens ! Des lobbys qui représentent, je le rappelle, les assureurs, les entreprises pharmaceutiques et les sociétés financières, des corporations mesquines qui défendent leur pré carré ! On a parlé tout à l'heure de l'excès de bureaucratie pour les professionnels de la santé. Une préopinante PDC s'en est préoccupée à juste titre, mais il convient de s'interroger sur la responsabilité de ce système: qui est responsable ? Malheureusement, force est de constater que le PDC a joué un rôle prépondérant dans la création de ce système qui a multiplié la bureaucratie à l'échelon fédéral. Il ne s'y est pas opposé, il a créé ce problème, un peu comme un pompier pyromane.

Un autre sujet d'actualité concerne la loi en examen demandant la limitation des équipements de radiologie parce que les centres de radiologie poussent un peu partout et sont très rémunérateurs. Là aussi, des intérêts considérables sont en jeu, des intérêts financiers directs, avec des fortunes qui se font au détriment de l'assurance-maladie, au détriment des assurés genevois, des cotisants genevois et aussi des contribuables ! Eh bien une loi demandait de bloquer cela à la fin 2018. Or, à quoi assiste-t-on à la commission de la santé ? Tous les prétextes possibles et imaginables sont avancés pour bloquer ce projet de loi qui devrait être voté rapidement et qui devrait rencontrer l'assentiment de toutes les personnes voulant limiter les coûts de la santé. On n'y est pas encore et c'est toujours le même problème; on lance des grandes idées, mais du moment que cela devient concret et tout à fait réaliste, du concret efficace, il n'y a plus personne, malheureusement ! Et qui trinque ? Les citoyens et les patients !

M. Bertrand Buchs (PDC). Monsieur le président, je ne peux pas laisser passer ce que M. Baertschi est en train de dire ! Ce qu'on fait à la commission de la santé sur cette loi, ce sont simplement les auditions. Vous ne pouvez pas dire qu'on bloque cette loi: on fait les auditions ! On a commencé à discuter avec les gens et les auditions ne sont pas finies. On ne sait même pas ce qu'on va faire après. Je reviens là-dessus, c'est le genre de discours que vous tenez, accusant les autres, qui fait qu'on n'avance pas dans ce système. Avec M. Morel, nous avons plaidé en faveur d'une coordination et d'un dialogue qu'on a entamé. On doit continuer à dialoguer et nous remercions M. Poggia d'accepter ce dialogue. Nous remercions M. Poggia de faire ce travail, de venir discuter, sans idées préconçues. Vous menez de nouveau une bataille de tranchées: ça ne sert à rien, Monsieur Baertschi !

M. Mauro Poggia, conseiller d'Etat. Monsieur le président, Mesdames et Messieurs les députés, je voudrais d'abord vous remercier pour l'intérêt que vous avez montré pour cette politique publique au travers de vos interventions. Il est vrai qu'un désintérêt serait difficilement compréhensible par une grande partie de la population compte tenu de la souffrance induite par une dérégulation du système. Quand je parle de dérégulation, je pense à la mise en place au niveau fédéral d'un cocktail explosif, mêlant une obligation de régulation - notamment sous forme de planification imposée aux cantons - et une libre concurrence basée sur des modèles libéraux, qui peuvent se comprendre jusqu'à un certain point. C'est l'idée que c'est le patient qui décide finalement; là où va le patient, les payeurs doivent suivre - notamment les cantons ! Or, on le sait, le système de santé n'est pas un système commercial comme les autres; c'est un système dans lequel l'offre génère largement la demande, et nous devons le réguler si nous voulons conserver une médecine de qualité pour tous à un prix supportable financièrement et socialement.

Je remercie celles et ceux qui ont appelé au dialogue. Je pense avoir démontré qu'il n'y a pas de dogmatisme dans la politique de mon département, et je vais brièvement vous exposer ici ce que signifie cette décision du Tribunal administratif fédéral. C'est la dernière instance en ce domaine, et le dernier qui parle a toujours raison. Cette décision a été considérée par certains d'entre vous comme un désaveu de la politique genevoise qui a violé le droit fédéral - le terme est un peu fort, mais utilisons-le - en n'acceptant pas largement la concurrence entre secteur privé et secteur public.

Quand on parle des comptes, puisqu'on parle du passé, on regarde dans un rétroviseur. Or, je propose un regard dans le pare-brise sur ce sujet de la planification hospitalière, car je crains que cette victoire devant le Tribunal administratif fédéral ne se révèle être une victoire à la Pyrrhus pour celles et ceux qui se sont glorifiés d'avoir obligé le canton de Genève à ouvrir son marché. Je voudrais quand même rappeler que la politique adoptée dans ce domaine depuis la dernière législature n'était pas claire; même si certains, désireux d'une ouverture, considéraient devoir interpréter la LAMal précisément dans le sens de cette libre concurrence, ce n'était pas aussi évident que cela. Donc, nous avions parfaitement raison de tenter de juguler une explosion des coûts prévisible, sans réelle plus-value pour notre population, si on regarde dans le pare-brise, devant nous. Ces dernières années, Genève a économisé entre 130 et 350 millions de francs avec sa politique publique. Quand je parle d'économie, je veux dire qu'on a évité de jeter par la fenêtre de l'argent public sans plus-value pour notre population. Pourquoi cette fourchette est-elle aussi large ? A partir d'aujourd'hui, le canton va devoir participer à la prise en charge des hospitalisations de patients, hospitalisations qui étaient jusqu'ici intégralement prises en charge par leurs assurances complémentaires. Désormais, l'argent public va également devoir financer ces interventions. Indirectement, nous allons donc augmenter les dividendes des actionnaires des assurances privées complémentaires. J'estime que ce n'est pas ainsi que l'argent public doit être utilisé ! Je rappelle aux partis qui ont dit qu'ils ne soutiendraient pas cette politique publique parce qu'elle a été désavouée par le Tribunal administratif fédéral qu'ils sont également les plus virulents pour réclamer la maîtrise des finances du canton. Est-ce qu'ils seraient heureux que nous dépensions quelques centaines de millions de francs supplémentaires uniquement pour les reverser aux actionnaires des assureurs privés ? Désormais, nous allons le faire de manière plus ouverte et accrue. Cela aura des conséquences pour les hôpitaux universitaires de Genève qui recevaient jusqu'ici un montant global, certes calculé en fonction du nombre d'opérations qu'ils sont censés effectuer, mais global. Or, désormais, le subventionnement de l'Etat sera limité aux opérations effectivement réalisées; il en sera de même en ce qui concerne les cliniques privées. Pour appliquer des règles de transparence, des exigences de comptabilité analytique ont été imposées aux cliniques: nous voulons savoir exactement où ira l'argent public. Lors de certains débats, à propos des financements croisés public-privé, j'avais exprimé l'intuition que les montants négociés par les cliniques privées avec les assureurs privés étaient en dessous de la réalité et qu'il s'agissait de prix d'appel pour prétendre un coût moindre du privé par rapport au public. Vous verrez que cette intuition sera confirmée par la réalité des chiffres.

Aujourd'hui, il va falloir prendre des décisions; elles seront douloureuses financièrement, elles coûteront plusieurs dizaines de millions de francs à inscrire dans le budget de l'année prochaine, sans aucune plus-value. Il faudra évidemment prendre des décisions parce qu'on ne peut pas faire tout, partout, à Genève, aussi pour une question de qualité: certaines interventions ne se font pas en nombre suffisant. Heureusement, l'évolution de la médecine permet davantage d'interventions en ambulatoire. Certaines opérations qui se font en nombre insuffisant devront être attribuées à certains pôles. Il faudra davantage collaborer et il ne s'agit pas de punir certains par rapport à d'autres, mais on comprend bien qu'on ne peut pas nuire à la qualité des prestations parce que la pratique serait moindre, parce qu'il faut saupoudrer, comme nous le demande le Tribunal administratif fédéral.

En ce qui concerne la prévention, vous souhaitez unanimement qu'elle soit mise en avant. Vous savez qu'elle est le parent pauvre de la politique fédérale de la santé; une loi sur la prévention a été rejetée par une large partie de l'échiquier politique fédéral. Nous n'avons donc pas de loi fédérale sur la prévention, ce sont essentiellement les cantons qui mettent la main au porte-monnaie. Mais il le faut, parce que tout franc investi dans la prévention démultiplie les économies en soins futurs, sans parler de l'amélioration de la qualité de la vie. Eh bien, nous avons une dizaine de jours d'avance puisqu'une conférence de presse aura lieu le 11 septembre pour présenter le Plan cantonal de promotion de la santé et de prévention 2019-2023. C'est un plan ambitieux et interdépartemental - la santé n'est pas qu'une prérogative du département de la santé. Elle est favorisée ou plutôt conditionnée par des éléments largement autres que les soins: on dit qu'entre 60% et 70% des facteurs qui la conditionnent n'ont rien à voir avec les soins. Dans cette perspective, c'est évidemment l'ensemble des départements qui doivent travailler ensemble.

Vous me pardonnerez de ne pas répondre à toutes les interrogations, sinon je serais beaucoup trop long, mais j'ai entendu certains d'entre vous rendre hommage au personnel soignant et je m'associe évidemment à eux. Nous avons à Genève un personnel soignant de grande qualité, mais celui-ci est mis sous pression, selon les activités spécifiques exercées, compte tenu de l'évolution de certaines maladies chroniques et du vieillissement de la population. Bien sûr, nous devons permettre à ce personnel de continuer à réaliser ce travail de qualité dans les meilleures conditions possible, dans les limites des budgets que vous voudrez bien nous accorder.

M. le député Murat Alder m'a posé une question à laquelle je ne peux pas apporter immédiatement une réponse. Qu'en est-il de ce subventionnement des HUG par l'industrie pharmaceutique ? Je vous répondrai volontiers, mais je lance un appel général: si vous avez des demandes spécifiques, plutôt que de présenter des questions urgentes, vous pouvez aussi m'envoyer un mail. Je crois que celles et ceux qui l'ont fait ont vu que j'y réponds; on gagne du temps et on est plus efficace. Evidemment, c'est moins médiatisé, mais si le but à atteindre est d'agir rapidement, n'hésitez pas à m'écrire ! Monsieur Murat Alder, je vous répondrai précisément, mais dans l'immédiat, j'imagine volontiers que la fondation privée des HUG ait des sponsors. Il faut évidemment être transparent et le fait que vous posiez la question prouve que nous le sommes. Il s'agit de savoir qui paie quoi et dans quel but. Le cas échéant, lorsque la recherche est subventionnée par le secteur privé, des commissions d'éthique sont là pour savoir s'il n'y a pas d'interférences incestueuses entre les intérêts de qui veut faire avancer la science et ceux de qui veut accroître son compte en banque. Nous serons donc vigilants et je répondrai de manière exhaustive.

Mesdames et Messieurs les députés, ce qui fait mal en fin de compte, ce sont les résultats finaux; ce sont les primes que nous devons payer et qui vont coûter largement près d'un demi-milliard de francs l'année prochaine, si je comprends bien les subventionnements impliqués par ce qui a été voté. Ce sont des sommes gigantesques, qui ne restent qu'un emplâtre sur une jambe de bois si l'on ne s'attaque pas au problème véritable des coûts de la santé. Il ne s'agit pas de faire du rationnement, mais de faire en sorte que la bonne prestation soit donnée à bon escient à la bonne personne et que l'on ne fasse pas de travaux inutiles, comme vous l'avez dit très justement: on a parlé de ces 20% d'actes considérés par la FMH comme inutiles.

A propos du tabac, je rappelle qu'une loi concernant la délivrance de tabac aux mineurs dort encore en commission. Quand je parle de tabac, il s'agit de tous les produits associés, de toutes les nouvelles technologies qui visent indirectement à créer des habitudes chez nos jeunes pour les amener plus tard à consommer des produits du tabac. Genève est un des rares cantons qui n'a pas légiféré dans ce domaine, je pense que nous devons le faire. C'est donc un appel que je vous lance ! Au-delà des discours, il serait bon que cette loi soit approuvée pour que nous puissions regarder comment nos magasins de tabac travaillent aujourd'hui: on a fait quelques tests d'achat pour l'alcool et on a vu que 50% des magasins testés vendaient de l'alcool à des jeunes qui ne devraient pas pouvoir en acheter. Il serait bon de regarder aussi ce qui se passe pour le tabac.

Un dernier mot concernant les relations entre le canton et la Confédération: bien sûr, la Confédération fait beaucoup de choses, mais je n'ai pas voulu insister d'emblée sur ce point parce que cela pourrait être interprété comme une volonté de chercher des responsabilités ailleurs. Il n'en demeure pas moins que ces responsabilités sont aussi et principalement ailleurs. Les partis qui ont dit qu'ils ne soutiendraient pas cette politique publique ont des représentants à Berne qui pourraient largement faire le poids pour faire évoluer les choses. Or, je constate que la seule préoccupation actuelle du Parlement fédéral est de demander aux cantons un plus grand financement ! On pourrait déjà simplement donner à notre canton le moyen de maîtriser les coûts de la santé que nous demandons à cor et à cri depuis des années, c'est-à-dire la possibilité de réguler l'installation de nouveaux cabinets sur notre territoire; cette demande est prête, le Conseil fédéral l'a suivie. Or, aujourd'hui, on retarde encore sa mise en vigueur pour la subordonner à d'autres engagements financiers du canton. Je pense qu'il y a un travail à mener à l'échelon fédéral pour qu'on nous donne enfin les moyens de faire de la régulation. Il y a également un article expérimental que j'espère vraiment voir adopté. Je me réjouis que les cantons aient plus de marge de manoeuvre. Les expériences, Genève sait en faire, pas toujours à bon escient, mais qui ne se trompe pas n'avance pas ! Et dans ce domaine, vous l'avez dit, je pense que nous devons faire preuve de créativité ! (Applaudissements.)

Le président. Merci bien, nous passons au vote.

Mise aux voix, la politique publique K «Santé» est adoptée par 37 oui contre 35 non et 11 abstentions.

Le président. Mesdames et Messieurs, maintenant que toutes les politiques publiques ont été traitées, je vais mettre aux voix le projet de loi 12478 en deuxième débat.

Mis aux voix, le titre et le préambule sont adoptés.

Le président. A l'article unique, nous sommes saisis d'un amendement déposé par M. François Baertschi:

«Article unique   Approbation de la gestion du Conseil d'Etat (nouvelle teneur)

La gestion du Conseil d'Etat pour l'année 2018 est approuvée.»

Monsieur Baertschi, vous avez la parole.

M. François Baertschi (MCG), rapporteur de minorité. Oui, merci. Lors des travaux de commission, le projet de loi a été refusé par une majorité, mais la minorité que je représente en tant que rapporteur demande l'approbation du rapport de gestion. Dans la suite logique, Mesdames et Messieurs, nous vous invitons à soutenir cet amendement pour pouvoir accepter le budget. Pourquoi est-ce que nous avons déposé... (Remarque.) C'est vrai, excusez-moi: accepter les comptes !

Une voix. Le rapport de gestion !

M. François Baertschi. Le rapport de gestion, oui - j'y arriverai ! Nous estimons que la gestion de l'Etat a été globalement positive durant cette année, puisqu'un bénéfice de plus de 200 millions a été dégagé, ce qui est remarquable au vu des contraintes auxquelles l'Etat doit faire face. Certes, il y a eu une défaillance de l'un des membres de l'équipe, c'est-à-dire qu'un conseiller d'Etat a posé problème - chacun a évoqué la question, on en a largement fait état lors du débat - mais cela ne doit pas cacher la réalité très positive de la gestion de l'Etat durant cette année. C'est la raison pour laquelle nous vous demandons instamment de voter cet amendement.

M. Daniel Sormanni (MCG). Mesdames et Messieurs les députés, il faut naturellement soutenir l'amendement de façon à approuver les comptes, dont le boni se monte à 222 millions et qui n'ont fait l'objet d'aucune remarque de la part de la Cour des comptes, notre réviseur. Il n'y a pas de raison de refuser ces comptes de l'Etat qui sont bons et qui démontrent la bonne gestion du gouvernement.

J'aimerais remercier le personnel qui a participé à ce résultat, qui a bien travaillé et fait en sorte que les comptes soient bénéficiaires, ce qui permettra d'alimenter la réserve conjoncturelle que nous avons instituée hier, dont l'ordre de grandeur sera d'un peu plus de 800 millions, si je ne me trompe pas. Cette bonne gestion politique et financière doit être sanctionnée dans le bon sens, donc nous devons voter l'amendement, puis le rapport de gestion du Conseil d'Etat. Je vous remercie.

M. Stéphane Florey (UDC). Juste un mot sur l'amendement: nous le refuserons, évidemment. Les comptes sont bons, on ne peut pas le nier, l'évidence est là, mais il ne faudrait pas confondre ces chiffres avec ce qu'on a dénoncé durant tout le débat, à savoir la gestion désastreuse du Conseil d'Etat dans son ensemble. C'est la raison pour laquelle il faut bien sûr rejeter cet amendement. Je vous remercie.

M. Thomas Wenger (S). Mesdames les députées, Messieurs les députés, je profite de ce moment pour effectuer une intervention plus générale sur le rapport de gestion et les états financiers. Le groupe socialiste acceptera les états financiers, parce que les comptes présentent un excédent de 222 millions; si on prend la métaphore des noisettes, celles-ci doivent être mises de côté et injectées dans la réserve conjoncturelle - on en a parlé hier, on en reparlera tout à l'heure.

En revanche, les socialistes refuseront le rapport de gestion du Conseil d'Etat pour plusieurs raisons. Comme cela a été souligné hier au début du débat, 2018 a été une année catastrophique pour l'image de Genève: il y a eu de nombreux problèmes, notamment l'affaire Maudet qui a plombé l'administration, sans parler, sur la première moitié de l'année - on l'a vaguement évoqué - de l'inénarrable conseiller d'Etat Luc Barthassat dont la vision de la mobilité était totalement passéiste; heureusement, nous avons changé de magistrat à la tête du département concerné. D'ailleurs, il ne faut pas mettre l'ensemble des conseillères et conseillers d'Etat dans le même panier, certains ont fait du mieux qu'ils pouvaient dans leur dicastère.

Le parti socialiste aimerait remercier l'ensemble des fonctionnaires qui travaillent à l'Etat, au sein des entités publiques comme les HUG ou les TPG, et dans tous les autres organismes, parce qu'ils exécutent leur travail au plus près de leur conscience dans des conditions parfois difficiles; on a discuté hier de quelques services qui connaissent des difficultés, et c'est plus encore dans ceux-ci qu'il faut dire merci aux fonctionnaires dont le travail est fondamental pour le service public et l'ensemble de la population genevoise.

Aujourd'hui, le regard du groupe socialiste se tourne vers l'avenir, à savoir le budget 2020 qui sera bientôt déposé, puis discuté, budget 2020 qui, grâce à la réintroduction de la réserve conjoncturelle, permettra d'absorber les pertes liées à la réforme fiscale des entreprises, d'augmenter les subsides d'assurance-maladie de 186 millions afin d'aider les Genevoises et Genevois à payer leurs primes, et inclura le mécanisme de financement de la CPEG tout comme la hausse d'un certain nombre de charges: aide sociale, école - la population ne cesse d'augmenter - ou encore besoins des personnes âgées - il y a de plus en plus de seniors à Genève. Nous nous tournons donc vers ce budget 2020 que nous soutiendrons, à condition qu'il englobe tout ce que je viens de mentionner. Merci.

M. Jean-Luc Forni (PDC). Le groupe démocrate-chrétien approuvera le rapport de gestion, donc l'amendement du MCG. Globalement, Mesdames et Messieurs les députés, l'Etat fonctionne, il fonctionne même plutôt bien. J'ai bien aimé le propos de mon collègue PDC hier, lorsqu'il s'exprimait sur une politique publique - je crois que c'était celle de l'aménagement - et disait que le Conseil d'Etat en fait soit trop, soit pas assez; de toute façon, les députés ne seront jamais contents. Nous constatons pour notre part que l'Etat fonctionne, que l'administration fonctionne. Certes, on peut se poser des questions - et on s'en pose souvent - se demander s'il faudrait des réformes structurelles, notamment en ce qui concerne le fonctionnement.

Le groupe démocrate-chrétien, qui est souvent vu comme critique vis-à-vis de la fonction publique, tient tout de même à la remercier et à souligner son excellent travail, ainsi que celui des hauts fonctionnaires qui épaulent nos conseillers d'Etat et que nous avons souvent l'occasion de croiser dans les commissions. Nous reviendrons plus tard sur les états financiers individuels, mais de façon générale, les comptes sont bons, l'Etat fonctionne, donc le parti démocrate-chrétien acceptera ce rapport de gestion. Je vous remercie. (Applaudissements.)

M. Jean Burgermeister (EAG). Ensemble à Gauche refusera le rapport de gestion du Conseil d'Etat. Je précise bien: le rapport de gestion du Conseil d'Etat, pas le travail des salariés que nous ne remettons pas en question. J'insiste là-dessus par rapport à la prise de parole de la conseillère d'Etat chargée des finances, Mme Nathalie Fontanet, qui a un peu tenté de s'abriter derrière le travail de la fonction publique - lequel est sans doute excellent, mais ne doit pas dispenser notre gouvernement de rendre des comptes politiques devant ce parlement. C'est de cela que nous parlons aujourd'hui, et de rien d'autre. (Applaudissements.)

Nous remettons en cause la politique du Conseil d'Etat dans son ensemble. Nous avons longuement discuté de toutes les politiques publiques, et il est apparu clairement pour tout le monde que le gouvernement... (Brouhaha.)

Le président. Un instant, s'il vous plaît, Monsieur Burgermeister !

M. Jean Burgermeister. J'ai tout mon temps, Monsieur le président !

Le président. Nous allons attendre que le calme se rétablisse dans la salle, histoire qu'on puisse s'entendre. (Un instant s'écoule.) Merci, vous pouvez poursuivre.

M. Jean Burgermeister. Je vous remercie. Il est apparu très clairement que ce gouvernement, englué dans une crise qui l'accompagne depuis sa formation, est incapable de prendre de vraies mesures fortes, Mesdames et Messieurs, sauf lorsqu'il s'agit d'arroser de cadeaux fiscaux en or massif les plus importantes fortunes du canton, les actionnaires et les grandes entreprises; parallèlement, ce sont encore et toujours les services publics qui sont démantelés. Or les services publics, Mesdames et Messieurs, constituent avant tout des outils de redistribution des richesses, et c'est bien cela que le gouvernement n'aime pas, c'est bien ce que la majorité de droite essaie de supprimer.

Je n'ai pas besoin de m'éterniser là-dessus, vous comprendrez... (Commentaires.)

Mme Jocelyne Haller. Si, si ! Menace-les ! (L'oratrice rit.)

M. Jean Burgermeister. Vous me donnez envie de continuer, Mesdames et Messieurs ! (Rires.) Vous me donnez envie de continuer ! Je pourrais vous expliquer pourquoi la politique antisociale du PLR nuit à l'écrasante majorité de la population, car elle ne défend que les plus riches. Vous connaissez ce discours, mais je pourrais vous le répéter encore et encore, si ce n'est que mon temps de parole risque de s'achever. Bref, Ensemble à Gauche, par souci de cohérence et pour rappeler au Conseil d'Etat ses responsabilités, pour lui rappeler qu'il n'a pas accompli tous les objectifs qu'il s'était fixés, refusera le rapport de gestion. Je vous remercie. (Applaudissements.)

M. Christo Ivanov (UDC). Mesdames et Messieurs les députés, chers collègues, à lire les publications sur les réseaux sociaux dans un certain nombre de domaines, notamment dans les milieux économiques, l'avenir de notre république s'annonce plus sombre que ne l'augurait le résultat positif de l'exercice comptable de l'Etat de Genève. On constate des ralentissements dans les secteurs de l'horlogerie et des exportations, ce qui laisse présager une année 2020 bien compliquée. L'Etat doit maîtriser ses charges et anticiper des années déficitaires, à commencer par l'année prochaine, car il y aura beaucoup de défis à relever: réforme RFFA, contreprojet à l'IN 170, renflouement de la CPEG.

Le bilan du Conseil d'Etat n'est pas bon, voire catastrophique dans certains services où les problèmes perdurent depuis des années, comme à l'office des poursuites et au SPMi, pour ne citer que ces exemples-là. Faut-il continuer à engager des hauts cadres alors que nous disposons déjà d'une armée de hauts fonctionnaires dans de nombreux services de l'Etat ? Voyez le nombre de secrétaires généraux dans certains départements, c'est une véritable armée mexicaine, et tôt ou tard, il faudra faire de l'ordre dans la maison. L'affaire Maudet a pollué le travail du Conseil d'Etat, sans parler des derniers rebondissements qui vont continuer à plomber son travail. Pour toutes ces raisons, le groupe UDC refusera le rapport de gestion.

M. Jean Rossiaud (Ve). Mesdames les députées, Messieurs les députés, les Verts refuseront ce rapport de gestion pour les raisons qu'on vous a dites plus tôt, à savoir qu'il ne tient pas compte de l'urgence climatique. Pour résumer mon intervention de tout à l'heure, les Verts souhaitent que chaque politique publique soit appréhendée sous l'angle du réchauffement climatique.

Ainsi, nous voulons un marché du travail endogène et un commerce qui soit tourné en priorité vers la proximité et le commerce de détail. En ce qui concerne les déplacements, nous exigeons une mobilité douce et des investissements dans les transports publics. Pour la politique publique «Autorités et gouvernance», nous demandons que le Conseil d'Etat s'applique à lui-même les normes très strictes qui ont cours à Genève quant à la lutte contre la corruption, notamment au sein de l'Etat. S'agissant de la politique publique «Etats-majors et prestations transversales», je n'irai pas plus loin. La cohésion sociale, Mesdames et Messieurs les députés, dépend évidemment de la lutte contre les inégalités et la pauvreté; elle sera mise en oeuvre de manière progressive quand nous réorganiserons l'économie autour du local.

Pour ce qui a trait à la culture, au sport et aux loisirs, nous avons beaucoup parlé de culture hier, peut-être pas assez de sport. La culture, le sport et les loisirs doivent être... Je me tourne vers M. Aellen - vous transmettrez, Monsieur le président - car nous nous sommes vus à la pause et il m'a proposé que nous fassions le bilan carbone de l'Etat de Genève; je voudrais pour ma part que nous réalisions le bilan carbone de chaque politique publique et de chaque dépense publique - c'était son idée, c'est la mienne également, nous nous rejoignons là-dessus. Pour cette politique publique, nous devons effectuer le bilan carbone de chaque activité culturelle, sportive et qui concerne les loisirs dans ce canton. Ce n'est toujours pas le cas aujourd'hui, on l'a vu encore récemment avec les Fêtes de Genève et leur feu d'artifice.

L'environnement et l'énergie représentent la pièce maîtresse de notre programme: il faut investir à grande échelle, il faut développer un plan Marshall de rénovation des bâtiments, il faut absolument que nous mettions cela en place. Pour la formation, enfin, nous devons éduquer les jeunes au développement durable et les intégrer à la politique climatique. En conclusion, Mesdames et Messieurs les députés, c'est l'ensemble des politiques publiques qui nécessitent une réforme, et c'est pour ça que les Verts n'accepteront pas ce rapport. Je vous remercie.

M. Christian Dandrès (S), rapporteur de majorité. J'ai eu l'occasion de m'exprimer longuement sur les différentes politiques publiques, je vais donc simplement faire un constat et adresser un commentaire plus général au Conseil d'Etat. La question de la précarisation de segments entiers de la population, qui va croissant, a été sous-jacente à la plupart des discussions sur les politiques publiques; les risques en lien avec la formation, le travail, le logement ont été identifiés; des rapports ont été rédigés, comme celui de 2016 sur les causes de la pauvreté dans le canton de Genève. Maintenant, le Conseil d'Etat doit être attentif à déployer le service public avec l'objectif de casser cette précarisation qui devient structurelle.

Je voudrais m'associer aux remerciements déjà formulés à l'intention des fonctionnaires qui effectuent un travail admirable, qui font preuve d'un engagement quasi sans faille en faveur de la population. Au nom de la commission, je remercie également les collaborateurs du département des finances qui ont mené un grand travail et se sont montrés très disponibles, notamment dans le cadre de l'examen des politiques publiques en sous-commission. Enfin, il faut saluer les magistrats: Mme Fontanet était présente à presque toutes les séances, a été très ouverte à la discussion avec les commissaires, cela mérite d'être relevé.

Une dernière précision: à la page 103 de mon rapport, dans la conclusion, j'appelle à refuser le projet de loi; il s'agit d'une erreur. En réalité, il faut accepter le projet de loi tel qu'amendé par la commission des finances, à savoir: «La gestion du Conseil d'Etat pour l'année 2018 est refusée.»

M. François Baertschi (MCG), rapporteur de minorité. Une remarque conclusive: à Genève, nous disposons de services publics de qualité, et on en est redevable à ceux qui y concourent, c'est évident. On doit également remercier les citoyens genevois qui nous font confiance et qui ont réussi à créer une société dont le niveau, en comparaison internationale, est quand même assez bon.

Toute la difficulté, maintenant, c'est de défendre Genève face aux assauts de la mondialisation, face aux empiétements de la Confédération qui prend de plus en plus de place, face aux autres cantons qui cherchent à nous prendre notre argent. Soyons nous-mêmes, Genevois, beaucoup plus déterminés, fiers de ce que nous sommes, et sortons de nos petites bisbilles.

Je pense que le vote qui va suivre - le refus des comptes et du rapport de gestion du Conseil d'Etat - dans les conditions actuelles n'est pas très glorieux, Mesdames et Messieurs, et je vous invite à soutenir notre amendement, c'est-à-dire à adopter, tout compte fait, le rapport de gestion du Conseil d'Etat.

Une voix. Glorieusement ! (Rires.)

Mme Nathalie Fontanet, conseillère d'Etat. Mesdames et Messieurs les députés, le Conseil d'Etat prend acte du vote qui se dessine, à savoir le refus global de son rapport de gestion. Nous constatons qu'à l'échelle individuelle, huit politiques publiques ont été acceptées et cinq refusées, mais qu'au final, on arrive tout de même à un rejet d'ensemble; nous en prenons acte. Il est sain que nous puissions débattre démocratiquement de vos attentes par rapport à notre gestion, de ce que vous souhaitez, de la façon dont vous voulez que le Conseil d'Etat gère les politiques publiques et alloue les fonds.

Pour ma part, j'aimerais remercier la commission des finances et les différents rapporteurs pour leur travail, et confirmer que les discussions se sont généralement passées dans la bonne humeur. De temps en temps, comme d'habitude, je ne savais plus si j'étais plus proche de la gauche ou de mon parti, mais ce sont des choses qu'on apprend en tant que conseillère d'Etat, on vit avec ! Voilà, Mesdames et Messieurs, nous aurons l'occasion de parler des comptes d'ici quelques instants et j'espère que vous serez unanimes pour saluer leur tenue et leur résultat. Merci, Monsieur le président, Mesdames et Messieurs.

Le président. Je vous remercie. A présent, Mesdames et Messieurs, je soumets à votre approbation la proposition d'amendement de M. Baertschi qui consiste, je le rappelle, à modifier la teneur de l'article unique dans ce sens: «La gestion du Conseil d'Etat pour l'année 2018 est approuvée.»

Mis aux voix, cet amendement est rejeté par 48 non contre 25 oui et 16 abstentions.

Mis aux voix, l'article unique est adopté.

Troisième débat

Mise aux voix, la loi 12478 est adoptée en troisième débat dans son ensemble par 39 oui contre 17 non et 19 abstentions. (Commentaires.)

Loi 12478

Le président. Je le répète: la loi est adoptée, ce qui signifie que la gestion du Conseil d'Etat pour l'année 2018 est refusée. Voilà, merci !