Débat

Le président. Aucun rapporteur ne se présentant, j'imagine donc que nous allons pouvoir passer directement au vote. (Remarque.) Ah, non ! (Quelques instants s'écoulent. Les rapporteurs prennent place à leur table.) J'imagine que les rapporteurs souhaitent prendre la parole... Je donne cette dernière à M. le rapporteur de majorité Philippe Schaller.

M. Philippe Schaller (PDC), rapporteur de majorité. Merci, Monsieur le président. Mesdames et Messieurs les députés, la majorité de la commission a été favorable au choix politique du Conseil d'Etat concernant le nouveau modèle de financement des soins de longue durée, conformément à la disposition de la loi fédérale.

Je fais un bref rappel. Les Chambres fédérales ont adopté la loi sur le nouveau régime des financements des soins en juin 2008. Ce nouvel article LAMal 25a, alinéa 5, autorise le canton à reporter sur le patient une contribution personnelle allant jusqu'à 20% des coûts facturés pour les prestations de soins selon l'AOS.

Le Conseil d'Etat, par son arrêté du 23 juin - et c'est contre celui-ci que le groupe socialiste a écrit sa résolution - a choisi de diviser par deux le plafonnement et de le fixer à 10% de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral, soit 8 F par jour. Il a également proposé d'appliquer les barèmes du RDU - revenu déterminant unifié - pour moduler la part à charge des patients.

Pour les personnes au bénéfice de prestations complémentaires, la facture de cette contribution personnelle sera adressée directement au service des prestations complémentaires.

Mesdames et Messieurs les députés, renoncer à cette contribution équivaut à soutenir financièrement, avec des fonds publics, des personnes qui disposent de moyens suffisants pour financer partiellement les soins qui leur sont fournis.

Il faut relever - et cela est important - que le canton de Genève est le canton de Suisse qui soutient le plus fortement le financement des soins à domicile et leur développement, avec une part avoisinant, en 2008, 68%. Comme je l'ai déjà indiqué, renoncer à ce financement complémentaire reviendrait à alourdir encore plus la charge publique et risquerait de mettre en péril l'avenir de ce secteur. En mettant à contribution de manière limitée et de manière ciblée ceux qui le peuvent parmi les bénéficiaires de soins à domicile, on assied mieux la politique poursuivie par le canton en la matière. La majorité de la commission n'estime pas que cette contribution puisse nuire à la politique établie dans le canton, en faveur des soins à domicile et de l'ambulatoire.

Par conséquent, Mesdames et Messieurs les députés, au vu de ce qui précède, la majorité des membres de la commission de la santé du canton vous propose de ne pas prendre en considération cette résolution.

Présidence de M. Pierre Losio, premier vice-président

Mme Christine Serdaly Morgan (S), rapporteuse de minorité. Une seule séance: c'est le temps que la majorité de la commission de la santé a accordé à la question du financement des soins de longue durée, soulevée par la résolution 637 !

Pour 1,5 million à trouver pour 2011 à la FSASD, la Fondation des services d'aide et de soins à domicile - d'ailleurs fraîchement reconvertie en établissement public - le Grand Conseil va-t-il accepter de mettre à bas vingt ans d'une politique exemplaire d'aide à domicile alors qu'arrive juste derrière celle des hôpitaux, dont on sait qu'elle vise à réduire encore les séjours et à les transférer sur les soins à domicile ?

Le Grand Conseil va-t-il accepter qu'une réforme fondamentale de la loi sur l'assurance-maladie se traduise par des décisions par simples arrêtés et de renoncer ainsi à ses prérogatives et à ses devoirs ?

Le Grand Conseil va-t-il accepter d'imposer aux assurés une nouvelle contribution financière en plus de ce qu'ils paient déjà pour les soins à domicile, par leur franchise, leur quote-part et le centime additionnel de leurs impôts ?

Le Grand Conseil va-t-il accepter d'imposer cette nouvelle contribution personnelle sans avoir de vision sur les besoins globaux en soins, sur l'impact du report des hôpitaux sur le domicile, sur les prestataires existants et nécessaires, bref, sans planification sanitaire, qui ne sera présentée au Grand Conseil que ce printemps ?

Le Grand Conseil va-t-il accepter que soit généré un financement peu transparent, dont on ne connaît pas l'impact sur l'aide sociale et dont le report sur les prestations complémentaires a déjà été évalué à 2 millions - pour un besoin de financement de 1,5 million, rappelons-le ! - et sans compter le surcoût administratif lié à la complexité du prélèvement ?

Enfin, le Grand Conseil va-t-il accepter de risquer que des personnes renoncent aux soins, en raison du coût ou de la complexité, et d'induire des surcoûts en aval, ainsi que le montre déjà une récente étude des HUG largement médiatisée ?

Très simplement et concrètement - rappelons-le encore une fois, puisqu'il semble que beaucoup renoncent à se pencher sur l'objet en prétextant que c'est trop compliqué - les principes de la révision de la LAMal concernant les soins de longue durée sont de bloquer la contribution des assureurs-maladie - qui, il faut le dire, ont habilement négocié en fixant des tarifs identiques de Genève à Glaris... - en conséquence, de transférer le solde non financé aux cantons qui doivent l'assurer et d'autoriser les cantons à faire participer les assurés, sans toutefois les y contraindre.

Mais, concernant les soins à domicile, des recommandations ont été immédiatement édictées par la Conférence nationale des directeurs de la santé pour inviter précisément les cantons à ne pas reporter le coût sur les clients et à assumer par la subvention pour soutenir l'idée que l'ambulatoire prime l'hospitalier.

Il s'agit de la première partie d'une stratégie fédérale globale visant à contrer...

Le président. Madame la députée, il vous faut conclure !

Mme Christine Serdaly Morgan. Oui ! ...l'augmentation des coûts et le vieillissement de la population. Et, vous en conviendrez peut-être, il ne s'agit pas d'une simple adaptation du cadre existant à de nouvelles règles, mais de la remise en question d'un modèle genevois, initié en 1992 avec l'aide et les soins à domicile, en 1998 avec une loi sur les EMS, et qui présente aujourd'hui tous les éléments d'un modèle gagnant face aux objectifs fixés par la Confédération. Faut-il dès lors que le Grand Conseil...

Le président. Madame le rapporteur, s'il vous plaît !

Mme Christine Serdaly Morgan. ...se refuse à jouer son rôle et à examiner, de manière approfondie et avec les outils nécessaires de cette réforme, ses conséquences au niveau cantonal ?

M. Charles Selleger (R). Il ne s'agit pas de démanteler le système des soins à domicile ! Ce sujet est d'une assez grande complexité financière, et il faudrait pratiquement être licencié en mathématiques ou être expert-comptable pour le comprendre vraiment. Je vais essayer de le simplifier. Le Conseil fédéral a pris des mesures, au cours des années, pour limiter le coût du vieillissement qui est à la charge de l'assurance obligatoire des soins. La récente modification de la LAMal, en son article 25, prévoit que la participation maximale de cette assurance obligatoire de soins est fixée, pour les soins de longue durée, à 79,80 F par jour. La couverture des montants réellement facturés est assurée, pour ce qui est du surplus, par les cantons, sous déduction d'une contribution possible demandée à l'intéressé, de 15,95 F.

Les cantons ont adopté des stratégies variables. Certains - neuf d'entre eux - ne demandent rien: Argovie, Berne, Bâle, etc. Huit cantons demandent 8 F au maximum. Cinq cantons demandent le maximum, soit 15,95 F; deux cantons laissent les communes choisir; un canton n'a pas encore décidé. Genève a opté pour une contribution variable, entre 0 F et 8 F, en fonction du RDU, ceci pour les soins ambulatoires, étant entendu que rien n'est demandé en matière de soins continus dispensés dans les EMS pour l'année 2011.

Le groupe radical soutiendra cette politique basée sur un compromis acceptable, eu égard au choix d'une solution médiane de notre gouvernement. L'effort maximum exigible s'élève à 2920 F par an, et cet effort ne sera exigé que dans la mesure où il sera supportable financièrement par les assurés.

En conclusion, Mesdames et Messieurs, le groupe radical vous demande de refuser cette résolution.

Mme Sylvia Nissim (Ve). Je vais essayer d'être brève. Si les Verts se sont abstenus en commission, ce ne sera pas le cas aujourd'hui !

En effet, si nous comprenons la position socialiste consistant à s'opposer à toute contribution supplémentaire des clients, résidents, assurés, il nous semble, de fait, que renoncer à cette contribution revient à soutenir financièrement des personnes qui disposent de suffisamment de moyens pour participer au financement de leurs soins.

La décision du Conseil d'Etat, en conformité avec la disposition de la loi fédérale, de décharger le contribuable en faisant passer les contributions des bénéficiaires à 10% tout en tenant compte du RDU, nous semble raisonnable. Les personnes dont les ressources ne sont pas suffisantes seront, bien entendu, couvertes par l'aide sociale et ne seront en aucun cas laissées pour compte.

De plus, il a été plusieurs fois rappelé en commission que Genève soutient déjà les soins à domicile à hauteur de 68%, ce qui nous semble suffisant.

Les Verts sont donc favorables à une gestion raisonnable et égalitaire des soins à domicile et de l'ambulatoire.

Je vous remercie donc de ne pas prendre cette résolution en considération et de prendre acte de ce rapport.

M. Marc Falquet (UDC). Je crois que tout a été dit. Je voudrais juste préciser que seules les personnes disposant de moyens suffisants seront mises à contribution dans cette affaire. Le Conseil d'Etat a fait un effort, puisqu'il pouvait opter pour une augmentation de 20% et que, en fin de compte, il a divisé la poire en deux en augmentant de 10% seulement la participation des patients de longue durée.

Par ailleurs, c'est vrai - et je comprends la rapporteuse de minorité - on voit que les coûts de la médecine augmentent sans arrêt et que les prestations diminuent. Donc, on nous demande toujours plus d'argent pour toujours moins de prestations !

Il y aurait peut-être un terrain à défricher, c'est-à-dire de se demander si la médecine va dans le bon sens. Je ne veux pas critiquer la médecine, je ne suis pas médecin, mais on peut se poser des questions. On voit, par exemple, certains effets secondaires causés par des médicaments, effets qui coûtent des dizaines de millions de francs. On soigne quelqu'un avec un médicament; ensuite, on doit lui en donner un deuxième pour traiter les effets secondaires provoqués par le premier; puis il faut un troisième médicament pour traiter les effets secondaires du deuxième médicament, lequel provoque des maux d'estomac... Il y aurait vraiment des choses à améliorer au niveau de la médecine elle-même et il faudrait se poser des questions: la médecine fait-elle les bons choix ou est-elle dévouée à l'industrie pharmaceutique, plus intéressée par l'argent que par la santé des gens ? C'est un sujet dont on pourrait débattre.

Une voix. La conclusion !

M. Marc Falquet. En conclusion, nous ne soutiendrons pas la minorité, car nous pensons que ce que l'on va demander à certaines personnes, c'est une toute petite participation qui ne changera rien à leurs finances !

M. Bertrand Buchs (PDC). Les démocrates-chrétiens vont refuser cette résolution, parce que, pour nous, l'aide doit aller à ceux qui en ont besoin, et pas l'inverse.

La discussion, jusqu'à maintenant, a bien montré l'absurdité du financement de la santé... A ce propos, ce qu'a dit Mme la rapporteure de minorité est exact: on n'arrive plus à savoir où l'on en est au niveau des frais médicaux. Entre les séjours à l'hôpital qui sont de plus en plus courts, les primes d'assurance-maladie, les quotes-parts et les participations, les gens n'arrivent plus à s'y retrouver !

Mais il y a un point essentiel, c'est que Genève a développé depuis longtemps les soins à domicile. Cela fait plus de dix ans, et la structure mise au point fonctionne. Or elle a un coût ! Et il n'est pas totalement pris en charge par l'assurance-maladie, il l'est en grande partie par l'Etat. Il faut donc aussi que les personnes ayant des moyens financiers suffisants comprennent que l'aide à domicile a un coût et qu'il est normal qu'on leur demande une petite participation, c'est un minimum !

Le président. Merci, Monsieur le député. La parole est à M. Mauro Poggia, mais, auparavant, je tiens à saluer, de la part du parlement, la présence de la classe de première année d'apprentis de l'Ecole de commerce André-Chavanne. (Applaudissements.) Monsieur Poggia, vous avez la parole.

M. Mauro Poggia (MCG). Merci, Monsieur le président. Chers collègues, vous l'aurez vu dans le rapport de majorité, le MCG s'était opposé, dans le cadre de la commission, à la proposition socialiste. Mais, depuis lors, nous avons rediscuté de ce sujet. Sur le fond, nous sommes assez d'accord avec ce qui a été dit jusqu'ici par les représentants de la majorité, dans le cadre de ce projet, en particulier par M. Buchs, pour le PDC: l'aide doit être ciblée pour les personnes qui en ont besoin.

Il n'en demeure pas moins que nous pouvons nous demander si nous n'avons pas été un peu vite en besogne, en ne consacrant qu'une seule séance à cet objet, et s'il ne serait pas utile de savoir qui seraient les assurés touchés par ces mesures, leur nombre, et combien cela coûterait au canton d'abandonner cette participation des patients. Parce que, finalement, si cela représente peu de chose pour l'Etat, ce n'est pas le cas pour les personnes concernées. D'autant que ces 8 F ne représentent pas 10% de la facture globale, puisque c'est 8% de la somme résultant de l'ordonnance du Conseil fédéral sur les prestations de l'assurance des soins. Ce qui veut dire qu'une partie de la facture, en plus de ces 8 F, au maximum, peut être mise à charge de l'assuré.

Nous considérons donc, au groupe MCG, qu'un examen un peu plus attentif sur ce sujet tout de même délicat serait opportun, et nous suggérons le renvoi de cet objet à la commission de la santé.

Le président. Merci, Monsieur le député. Nous ferons voter votre proposition à la fin du débat. Je donne la parole à Mme la députée Lydia Schneider Hausser.

Mme Lydia Schneider Hausser (S). Les hospitalisations coûtent tellement cher aux assurances que les séjours ont été raccourcis, rationalisés à l'extrême. Compte tenu de ces coûts d'hospitalisation, Genève a, depuis plusieurs années, voire une décennie, soutenu de manière claire et massive l'organisation et le développement des soins à domicile à travers la FSASD et, pour cela également, par un centime additionnel qui, à l'époque, avait été accepté par le peuple.

Les soins sont soit remboursés, soit à charge complète de l'assuré si c'est lui seul qui demande ces prestations. Lorsque les soins sont remboursés par une assurance, le patient doit toujours - et devra toujours - payer sa franchise et ses participations, et là, par un arrêté, en quelque sorte par la bande, en période estivale 2010, le département des affaires régionales, de l'économie et de la santé - le DARES - promulgue qu'à partir du 1er janvier 2011 le patient aura une participation à payer aux soins à domicile, de 7,95 F par jour - enfin, 8 F - en plus de ce qu'il paye déjà: sa franchise, ses participations. Et les impôts, tout de même ! (Exclamations.) Rien n'obligeait le canton à percevoir ce complément, bien au contraire !

La Conférence suisse de la santé recommandait de ne pas toucher aux soins à domicile, mais le canton de Genève est entré dans la faille: 10% seront demandés aux patients ! Alors que des articles, ces derniers temps, viennent de paraître dans la presse locale, sur la corrélation entre la pauvreté ou la précarité et le non-accès aux soins, que sommes-nous en train de faire ici, avec nos aînés en particulier ? Parce que ce sont eux les principaux bénéficiaires des soins à domicile... Que sommes-nous en train de faire ? Profiter d'eux, d'une certaine manière: soit leur honneur les poussera à payer, soit, quand ils ne le pourront plus, ils se passeront des soins proposés par la FSASD ou par d'autres associations ! Si c'est cela, la vision d'avenir de ce parlement, elle est bien triste !

Le parti socialiste s'y opposera, car nous ne sommes pas d'accord de piéger les personnes souffrantes ou ayant besoin d'aide. Notre politique cantonale en matière de soins n'est pas cohérente - ou, plutôt, elle ne l'est plus, car elle l'était jusqu'à présent. C'est la raison pour laquelle nous soutiendrons le renvoi en commission de cette résolution, pour pouvoir l'étudier davantage.

Le président. Merci, Madame la députée. Je donne la parole à Mme Christine Serdaly Morgan, rapporteur de minorité, à qui il reste trente secondes.

Mme Christine Serdaly Morgan (S), rapporteuse de minorité. Nous sommes face à un vaste bricolage financier alors qu'il n'y a pas de planification sanitaire: on prend des décisions financières sans base décisionnelle cohérente, et nous sommes étonnés de cette absence de rigueur !

Le groupe socialiste vous invite à suivre la proposition du MCG et à renvoyer cette résolution en commission pour aborder la révision de la LAMal avec la rigueur et les outils nécessaires, en particulier la planification sanitaire cantonale.

Le président. Merci, Madame le rapporteur. La parole est au rapporteur de majorité, M. Philippe Schaller. Vous avez deux minutes, Monsieur le rapporteur.

M. Philippe Schaller (PDC), rapporteur de majorité. Merci, Monsieur le président. Mesdames et Messieurs les députés, nous ne pensons pas qu'il soit utile de renvoyer cette résolution à la commission de la santé, car nous connaissons le montant en jeu et nous savons quels sont les bénéficiaires.

Il s'agit, en fin de compte, d'un choix politique; le problème n'est pas technique, il s'agit de savoir si nous voulons privilégier les personnes qui en ont besoin. Notre système social permet de protéger ceux qui ne peuvent pas payer cette quote-part, et, comme l'a expliqué le député Buchs, nous pensons que ce choix politique est bon et qu'il poursuit la politique menée par Genève en matière de soins à domicile.

Le président. Merci, Monsieur le rapporteur. La parole est à M. le conseiller d'Etat...

M. Pierre-François Unger. Il faut d'abord voter sur le renvoi en commission, non ?

Le président. Monsieur le conseiller d'Etat, nous sommes arrivés à la fin du débat. Si vous souhaitez vous exprimer sur ce texte, nous procéderons au vote après, pour ne pas interrompre le débat sur le renvoi en commission.

M. Pierre-François Unger, conseiller d'Etat. Je vous remercie, Monsieur le président. Mesdames et Messieurs les députés, tout a été dit. Au fond, la question qui se posait à nous, compte tenu de ce nouveau modèle de financement, était d'abord de l'anticiper. Cela peut vous paraître bizarre, Madame la rapporteure de minorité, que l'on ait publié un arrêté à cette date, mais il y a des délais: les arrêtés doivent précéder de plusieurs mois la mise en route d'un système, et nous n'avons fait que nous conformer aux lois !

La décision a été prise, car beaucoup de personnes en EMS - 70% environ - sont au bénéfice de prestations complémentaires, et nous ne voulions pas inventer un financement de l'Etat à l'Etat, à l'intérieur même et d'une population et d'établissements où le pourcentage serait versé par les SPC pour aller vers la subvention... Ça n'avait aucun sens !

Pour ce qui est de l'aide à domicile, c'est tout à fait différent ! Plus de 70% des personnes bénéficiant d'une aide à domicile ne l'utilisent pas tous les jours de l'année ! Donc, les sommes qui ont été calculées sont des sommes maximales, plus élevées que la réalité. Et l'on sait qu'au-delà de trois interventions par semaine sur plusieurs mois, en règle générale - et malheureusement - les personnes vont si mal que soit elles retournent à l'hôpital, soit elles vont en EMS. Il n'est en tout cas pas fréquent que des personnes reçoivent des soins à domicile tous les jours.

Et puis nous avons pensé que la FSASD avait besoin de moyens. S'il est vrai, Madame la rapporteure de minorité, que vous n'avez pas encore la planification sanitaire dans son ensemble, vous auriez pu identifier que les moyens de la FSASD - c'est la seule pour laquelle vous auriez pu le faire - allaient augmenter, puisque 25 postes par année sont demandés à partir de 2012 et pendant quatre ans. J'en conviens, c'est une forme de planification indirecte, mais quand on demande plus de postes, c'est qu'on entend développer un service.

Pour financer tout cela, Mesdames et Messieurs, notamment l'année 2011 pour la FSASD, il convenait de prendre une mesure médiane, c'est-à-dire qu'au lieu d'appliquer le taux de 20%, comme la loi fédérale nous l'autorise, nous avons décidé d'appliquer un taux de participation à 10% adaptée au RDU, ce qui permet réellement aux personnes qui en ont besoin d'avoir une couverture quasi totale. Quasi totale ! Cela évitera d'«arroser», comme vous le demandez si souvent, sans vous rendre compte qu'à force de faire des pressions sur les dépenses, ce sont bien entendu les dépenses publiques qui augmentent, mais également les dépenses de l'assurance-maladie, ce qui, un jour, Madame, si l'on vous suit jusqu'au bout, finira par couper l'accès aux soins, accès auquel vous semblez si attachée, puisque plus personne ne pourra payer les primes nécessaires à s'assurer.

Quant à l'étude que vous avez évoquée, nous en parlerons plus tard lorsque nous l'aurons, car elle n'a pas encore été rendue publique. Nous en parlerons donc... (M. Pierre-François Unger est interpellé.) Ecoutez, c'est moi qui l'ai financée, et je ne l'ai pas encore reçue ! Alors tant mieux si les députés la reçoivent avant le commanditaire - ça devient une mode dans cette République !

Mesdames et Messieurs, le projet qui vous est proposé est très équilibré, et il nous semble que la proposition des socialistes le remet complètement en question. Ils devraient pourtant être rassurés, car nous avons indiqué que les effets de cette décision seraient évalués à la fin de l'année pour savoir s'il fallait la prolonger ou pas. Il faut savoir que votre proposition représentera, déjà à la fin de cette année, un trou de 3 millions dans le budget de la FSASD. Je vous laisse prendre votre décision, mais sachez que cela signifie, à terme, moins de postes à la Fondation des services d'aide et de soins à domicile et, donc, moins d'accès aux soins, alors que nous pensions, au contraire, l'élargir.

Le président. Merci, Monsieur le conseiller d'Etat. Mesdames et Messieurs les députés, nous sommes en procédure de vote. Je vous soumets le renvoi de cette proposition de résolution à la commission de la santé.

Mis aux voix, le renvoi de la proposition de résolution 637 à la commission de la santé est rejeté par 50 non contre 28 oui et 2 abstentions.

Le président. Je vous soumets maintenant cette proposition de résolution. Je vous rappelle que le rapport de majorité préconise de la refuser et le rapport de minorité, de l'accepter.

Mise aux voix, la proposition de résolution 637 est rejetée par 50 non contre 13 oui et 15 abstentions.