Débat

M. Claude Aubert (L), rapporteur. J'aurais voulu pouvoir me taire, mais le sujet est assez intéressant et je crois qu'il faut dire quelques mots pour placer le contexte. En effet, nous avons ici un rapport concernant la planification hospitalière et nous devrons, très prochainement, parler d'un autre rapport qui traite de la planification sanitaire qualitative. Or, dans d'autres documents, nous trouvons mention de la planification sanitaire qualitative et nous trouvons également la notion de planification sanitaire dans les dispositions de la LAMal. Cela me fait penser à cette blague de l'époque de la Société des nations. Vous vous en souvenez peut-être : un humoriste avait dit qu'il ne s'agissait pas de la Société des nations, mais de la satiété des notions...

Il est important de placer deux ou trois éléments pour comprendre la position de ce rapport. D'abord, il y a une loi, la loi K 1 10 de 1995, qui précise que le Conseil d'Etat présente au Grand Conseil tous les quatre ans un plan directeur de l'ensemble des prestations sanitaires publiques - promotion de la santé et soins - en tenant compte des activités privées. Il est dit que le Grand Conseil dispose de six mois pour adopter ce plan directeur sous forme de résolution.

Cette loi n'a pas été abrogée, et l'on se demande si le présent rapport est un avatar, au sens quasi théologique, de ce plan directeur. Si ce rapport a l'importance qu'on lui donne, la loi K 1 10 ne devrait-elle pas tout simplement être abrogée ?

Il y a une deuxième loi, J 3 05, qui stipule que, dans le cadre de la législation fédérale, l'approbation de la planification sanitaire est attribuée au Grand Conseil. Il n'est toutefois pas indiqué comment le Grand Conseil se prononce et sous quelle forme il est saisi.

Il y a encore une troisième source, qui est le rapport 281 de 1998 et la résolution 344 de la même année. On trouve le commentaire d'un expert en la matière, à savoir le président Segond. Ce dernier expliquait : «La planification sanitaire est à la politique de la santé ce qu'un plan directeur est à l'aménagement du territoire. Cela n'implique ni le vote d'une loi, ni le vote d'un plan. La résolution est la forme qui a force de poids politique, mais pas d'effet juridique.»

Si l'on suit ces trois sources, il devient important, en ce qui concerne la planification hospitalière ou la planification sanitaire, de pouvoir répondre à la question suivante : qui demande quoi à qui et selon quels moyens ?

S'il s'agit d'un rapport, comme vous le savez, il s'agit d'en prendre acte ou de le renvoyer au Conseil d'Etat ou en commission. S'il s'agit d'une résolution, on peut voter pour ou contre la résolution et les différents points du texte peuvent être modifiés.

Pour conclure, nous pensons que le sujet est suffisamment important pour que, après avoir pris acte du présent rapport - qui est, me semble-t-il, assez représentatif des travaux de la commission - nous mettions, en commission de la santé et avec le président Unger, un peu d'ordre dans ces différents éléments pour que les mots veuillent dire la même chose dans toutes les acceptions.

De ce point de vue là, il nous semble utile, après avoir pris acte de ce rapport, de bien préciser qui demande quoi à qui et sous quelle forme.

Présidence de Mme Marie-Françoise De Tassigny, première vice-présidente

Mme Jocelyne Haller (AdG). Pour notre groupe, il n'y avait, au début des travaux de la commission de la santé, aucun a priori sur le rapport relatif à la planification hospitalière. Il y avait, en revanche, de nombreuses questions à ce propos, notamment au sujet de la réduction de la capacité hospitalière publique et privée, la réduction de la durée d'hospitalisation et la délégation de certaines tâches aux cliniques privées; autant de sujets qui sont lourds d'enjeux.

Les membres de notre groupe auraient souhaité entendre encore certains partenaires, notamment les représentants du personnel et le Forum santé avant de se prononcer. On nous a rétorqué que ces interrogations seraient abordées lors des débats qu'ouvrira le projet de loi cadre sur la santé. On nous a également affirmé qu'il était impératif de prendre acte rapidement de ce rapport en raison de l'urgence avec laquelle devait être établie la liste hospitalière. Cette contrainte a été le motif d'interruption des débats de la commission de la santé. La délégation de confiance inconditionnelle qui nous a été suggérée ne nous a pas convaincus. C'est pourquoi le rapport de M. Aubert insiste sur toute une série de réserves à la caution apportée par la commission de la santé au rapport RD 483-A.

La commission a même eu une discussion sur l'opportunité de prendre acte de rapports sur lesquels les débats ne peuvent être menés à terme ou si le passage en commission est finalement à bien plaire.

Pour ces motifs, dans la logique des positions exprimées par les membres de notre groupe en commission de la santé, l'Alliance de gauche s'abstiendra de prendre acte de ce rapport.

M. Pierre Guérini (S). Le rapport 483-A est d'une excellente facture. Au-delà de cette excellence et des visions d'avenir qu'il contient, nous avons ressenti au cours des travaux de la commission une certaine frustration de n'avoir pu approfondir les intentions qui y sont exprimées et qui sont les reflets des choix stratégiques et de la politique qu'entend mener le président du DASS pour les années 2003 à 2010, pour peu, ce que je lui souhaite, qu'il soit toujours en place à cette échéance.

Au motif d'une certaine urgence à prendre acte de ce rapport pour des raisons de délais confédéraux et en raison de l'élaboration en cours d'une nouvelle loi cadre, un certain nombre d'audition ont été refusées par une majorité de la commission. Nous avons ainsi été empêchés de connaître les avis de l'ensemble des acteurs concernés. Nous avons aussi entendu - c'est du moins ce que j'ai compris - que ce n'était pas une obligation de soumettre ce rapport à notre Conseil, mais qu'il aurait plus de poids sur le plan fédéral s'il était adopté par une large majorité de la commission de la santé. C'est là que se situe le problème. En effet, la nécessité d'avoir une planification hospitalière a été exprimée par ce Grand Conseil bien avant l'entrée en vigueur de la LAMal puisqu'en 1995 déjà la loi K 1 10 a été votée. Cette dernière instituait un plan directeur quadriennal des prestations sanitaires. Le premier plan devait être soumis avant le 31 mars 1996.

Cette loi avait été votée à l'unanimité de ce Conseil, et il apparaît clairement que la volonté des députés était de pouvoir se prononcer sur le contenu du plan quadriennal, puisque la loi précise : «Le Grand Conseil dispose de six mois pour l'adopter sous forme de résolution.» Il est vrai qu'une résolution n'a aucun effet juridique contraignant pour le Conseil d'Etat, mais c'est tout de même un outil qui permet aux députés soit d'exprimer leur plein accord, soit d'émettre un certain nombre de désirs.

A ce jour, cette loi n'a jamais été appliquée, du moins je n'en ai trouvé aucune trace. Il y a bien eu des rapports avec les limites afférentes à ce type de procédures.

Une autre obligation qu'institue cette loi, c'est l'obligation d'établir un budget quadriennal qui doit être répercuté de manière explicite dans le budget annuel de l'Etat.

Le groupe socialiste estime que, s'il est important d'avoir une vision d'avenir, il est tout aussi important de respecter les formes prévues par la loi pour l'exprimer. Cela aura l'avantage d'avoir un seul document pour l'ensemble des prestations de santé. Ce document, comme le demande la loi, comprendra la promotion de la santé, la planification qualitative et les soins.

En conclusion, même si les termes de la loi K 1 10 ne correspondent pas mot pour mot aux demandes faites par la LAMal, l'esprit est, lui, tout à fait en accord avec les objectifs de la loi fédérale. Il n'est donc pas nécessaire de créer d'autres formes de présentation.

Pour l'heure, le groupe socialiste recommande tout de même de prendre acte du rapport RD 483-A. Cette recommandation est aussi valable pour le RD 490-A.

M. Pierre Froidevaux (R). La lecture de ce rapport pourrait bien donner des boutons à M. Blanc puisque le compte rendu des débats mentionne la présence de trois radicaux en commission dont deux auraient accepté et un qui aurait refusé ce RD 483. Il s'agit d'une erreur et, pour ma part, je n'ai pas accepté ce texte.

Ma première remarque portera sur la question de l'urgence. Pourquoi faut-il traiter cet objet en urgence, alors que vous savez tous que la liste des établissements a été transmise à l'OFAS. Vous avez tous reçu cette liste sur votre messagerie. Cela signifie que l'ensemble des éléments de la planification hospitalière ont été transmis à Berne indépendamment de notre vote de ce soir. Il y a donc, théoriquement, une prise de position politique à adopter et, si j'ai bien écouté le rapporteur, celle-ci n'est pas près d'être exprimée, puisqu'elle devrait l'être par une résolution que la commission doit encore élaborer.

Si je suis l'avis de M. Aubert, nous ne votons pas, nous prenons acte du rapport. Je n'ai donc pas d'explications à fournir quant à mon opposition à cette planification telle qu'elle était présentée par le Conseil d'Etat. Je m'exprimerai plus longuement sur la résolution.

En revanche, si le rapport qui nous est soumis a un sens, je dois alors vous expliquer clairement les enjeux. Vous savez sans doute que, dans le projet de planification hospitalière du Conseil d'Etat, le secteur privé était inclus au même titre que le secteur public. Je m'interroge : est-ce que véritablement le secteur public est subsidiaire à l'activité privée ou bien cette dernière doit-elle être considérée à l'égal du secteur public ? Autrement dit, cette planification vise-t-elle à étatiser l'ensemble du secteur privé hospitalier ? C'est une question à laquelle j'ai obtenu une réponse très curieuse, puisque les représentants des cliniques privées m'ont dit qu'il était plus facile de traiter avec le Conseil d'Etat genevois qu'avec Berne. Mais je ne connais pas le contenu de l'accord passé entre les cliniques privées et l'Etat. Là, je pose la question aux partis de droite de ce parlement : voulez-vous étatiser l'ensemble des cliniques privées ?

Des voix. Non !

M. Pierre Froidevaux. Non ! Donc, vous n'avez pas à accepter ce rapport.

Je pose maintenant la question à la gauche : s'il y a effectivement un accord entre l'Etat et les cliniques privées, quel type d'accord y-a-t-il ? Allons-nous encore subventionner davantage un nouveau secteur, le secteur privé ?

Des voix. Non !

M. Pierre Froidevaux. Non ! Il n'y a donc pas de possibilité, chers collègues, de se prononcer sur un tel rapport. Je propose donc de suivre l'avis du rapporteur : il n'y a pas de débat politique ce soir sur le sujet; il n'y a pas d'urgence. Nous prenons acte de ce rapport, sans rien voter.

Une voix. C.Q.F.D. !

M. Philippe Glatz (PDC). Je dois dire que j'ai eu un peu de peine à suivre le raisonnement de M. Froidevaux... (Rires.)

Plusieurs voix. Moi aussi !

M. Philippe Glatz. Il n'a jamais été question que le secteur privé puisse être subventionné, ni qu'il y ait des accords particuliers. M. Froidevaux confond d'ailleurs liste et planification. Ce rapport nous parle du système qui préside, ou qui a permis l'élaboration d'une liste. On ne parle pas de la liste.

Ce sur quoi nous devons nous prononcer, c'est le système qui nous est proposé. Or, vous vous en souviendrez, autrefois, lorsque l'on parlait planification hospitalière, on parlait de «lits». M. Aubert l'a souligné fort opportunément, il est une grande nouveauté dans ce rapport, on ne parle plus simplement de lits, de «lits-sommiers». Il est question maintenant de «lits-force de soins», de «lits-capacité de soins» , c'est-à-dire du lit considéré comme étant une possibilité de soins parce qu'il est entouré de soignants.

Voilà la grande nouveauté de ce rapport. Ce n'est rien moins qu'une modification de culture. C'est pourquoi, Monsieur Froidevaux, les représentants de l'ACPG se ont déclaré que ce rapport pouvait parfaitement leur convenir, étant un progrès par rapport à une situation antérieure figée et établie sur des concepts éculés. Voilà pourquoi nous pensons qu'il y a là un véritable progrès. C'est une manière plus dynamique d'aborder les choses.

Je souhaite revenir maintenant sur la page 2 de ce rapport où figurent quatre objectifs, dont : réduire l'offre en journées d'hospitalisation; instaurer une régulation de l'offre quantitative; favoriser l'adaptation de l'offre aux besoins à long terme. C'est peut-être la seule critique que nous ayons à faire sur ce rapport : il aurait fallu placer l'objectif trois en position un, pour une simple question de logique. Nous pensons qu'il est inutile de partir de la prémisse consistant à croire qu'il y a davantage d'offre que de demande. Il s'agit d'abord d'analyser les choses de manière objective et de faire en sorte que l'offre et la demande soient en adéquation afin de répondre aux attentes de la population en matière de soins. A commencer systématiquement avec des préconcepts du type «on offre trop», le risque est grand de se tromper.

Puisque le Conseil d'Etat nous propose aujourd'hui d'analyser en continu la véritable adéquation entre l'offre et la demande de la population, nous ne pouvons que prendre acte avec satisfaction de ce qui nous est proposé ici et qui, je dois le dire, connaissant un peu le domaine, est un grand progrès par rapport à ce qui existait et par rapport aux listes établies par d'autres cantons, qui ne sont basées que sur des éléments très normatifs. Nous sommes ici dans une phase d'analyse plutôt dynamique. Je vous recommande donc d'approuver ce rapport.

Présidence de M. Pascal Pétroz, président

M. Christian Grobet (AdG). Je dois dire que certains des propos de M. Froidevaux me paraissent tout à fait pertinents. Vous pouvez sourire, Monsieur Unger... Mais je me permets de dire que le but de l'exercice n'est effectivement pas très clair. On nous dit qu'il faut prendre acte rapidement de ce rapport parce qu'il est attendu à Berne. Cela signifie bien que ceux qui souhaitent que l'on prenne acte rapidement de ce rapport entendent l'invoquer à Berne ! C'est donc que notre décision de ce soir portera un message politique. Autrement, je ne vois pas quel est l'intérêt d'accélérer la procédure en fonction de la demande de Berne.

Alors, malgré toute l'amitié et le respect que je vous porte, Monsieur Unger, je ne peux pas voter un chèque en blanc sans savoir ce que signifie ce vote. Je crois qu'il y a là une ambiguïté fondamentale. Et il est regrettable, effectivement, que nous n'ayons pas débattu de ce rapport en même temps que de la résolution dont on nous parle et qui se trouve toujours en commission. A ce moment-là, en prenant acte du rapport, nous voterions en même temps sur une résolution qui donnerait la position du Grand Conseil. Il est alors probable que nous serions en désaccord, Monsieur Froidevaux, sur cette position.

Sur le fond, nous sommes inquiets du message que pourrait entraîner ce rapport. Par exemple, je prends le troisième paragraphe de la page 3 du rapport qui, à mon avis, me semble extrêmement inquiétant. En effet, on n'y parle pas de l'ensemble des lits hospitaliers publics et privés, mais de l'Hôpital cantonal ! On évalue à 1013 le nombre de lits dont aura besoin l'Hôpital cantonal en 2010. Pas 1014, ni 1015, non, précisément 1013 lits! Cette évaluation a des conditions: le taux d'hospitalisation devra rester fixe, 87 sur 1000 habitants; la durée de séjour devra se stabiliser à 8,5 jours; le taux d'occupation devra s'élever à 92% et, surtout, que le bassin de population soit de 460'000 habitants. Il convient de remarquer que le taux d'occupation de 92% est fréquemment dépassé dans certaines circonstances : il est probable que des canicules telles que celle de l'été dernier se reproduiront en raison de l'irresponsabilité des autorités face à la pollution atmosphérique.

Quant au bassin de la population, je note qu'on ne nous dit pas quel est le chiffre actuel. Si l'on parle du bassin de population, c'est que cela va au-delà du canton de Genève. On s'aperçoit que le taux d'augmentation de la population est extrêmement élevé - inquiétant, à mon avis. A cela s'ajoute l'entrée en vigueur des accords bilatéraux à partir de fin juin, et je m'inquiète vraiment du nombre de personnes qui viendront à Genève. Et surtout, ce qui s'est avéré être une réalité - et qui est confirmé dans ce rapport - c'est qu'il y a un nombre de personnes beaucoup plus élevé que par le passé qui s'adressent à l'Hôpital cantonal pour y être soignées. Il ne s'agit pas seulement de la qualité des soins, mais du fait que certaines personnes, qui avait des polices d'assurance leur permettant d'être soignées dans des cliniques privées, ont dû renoncer à ces contrats d'assurance. Tout le monde sait que le prix de la médecine va devenir de plus en plus cher... Chacun rouspète contre l'augmentation des primes, mais il n'y a aucune raison que cela s'arrête ! En outre, les gens sont de plus en plus exigeants en matière de soins; je pense que les médecins qui sont dans cette salle vous le diront... Personne ne veut attendre quarante-huit heures - M. Froidevaux est bien placé pour le savoir - on veut voir immédiatement un médecin, on veut obtenir immédiatement des radios, etc. J'imagine que c'est difficile pour les médecins de contenir la demande de prestations.

Un autre phénomène, qui n'existait pas il y a vingt ans, s'est développé: quiconque a un pépin de santé que son médecin n'aurait pas décelé menace de procès en dommages et intérêts. C'est la méthode américaine ! Je le déplore, parce que la médecine n'est pas une science exacte. J'exerce également une profession d'indépendant : à la moindre erreur, on risque de vous demander des sommes colossales de dommages et intérêts. Alors, les médecins, par mesure de précaution, effectuent tous les examens nécessaires, et les coûts augmentent ! Donc, les gens prendront de moins en moins de polices d'assurance complémentaire; ils iront de moins en moins dans les cliniques privées, mais viendront de plus en plus à l'Hôpital cantonal.

Or ce paragraphe qui figure à la page 3 du rapport n'a pas été inventé par le rapporteur: ce dernier a repris la méthode de calcul des lits de vos experts, Monsieur Unger. Eh bien, moi, je la conteste, Monsieur le conseiller d'Etat ! Je suis très inquiet que ce soit insuffisant et que, par une volonté de bloquer le nombre de lits en dessous des besoins de notre population, vous refouliez les gens vers les cliniques privées dont ils ne seront pas en mesure de payer les frais. Il est aussi possible qu'on en arrive à subventionner les cliniques privées, ce que nous n'acceptons pas. C'est là toute l'ambiguïté de ce rapport !

J'aimerais, Monsieur le conseiller d'Etat, qu'en votre qualité de président du DASS vous teniez un discours clair : comme la presse le laisse entendre, allez-vous confier à des cliniques privées certaines prestations que l'Hôpital cantonal devrait fournir, notamment en ambulatoire ? Cela reviendrait à privatiser des prestations que l'Hôpital cantonal devrait fournir ! Refusera-t-on à des femmes de venir accoucher à la Maternité ? J'aimerais entendre un discours extrêmement clair à ce sujet.

Je terminerai avec un dernier élément. M. Aubert a rédigé un excellent rapport qui mentionne également la question des infirmières. Où en est-on avec la formation des infirmières ? Avons-nous toujours un nombre de places insuffisant à l'Ecole d'infirmières ? Va-t-on enfin rétablir le présalaire qui inciterait plus de gens à apprendre le métier d'infirmière et d'infirmier ? Parce que le recrutement à l'étranger risque de poser des problèmes.

Mme Marie-Paule Blanchard-Queloz (AdG). Monsieur Froidevaux, vous avez ce soir un comité de soutien. Je partage en effet tout à fait votre position ainsi que celle de M. Guérini. M. Aubert a bien fait de souligner le dilemme que constituent ces rapports du Conseil d'Etat. Nous avons déjà vécu cette expérience et je regrette, pour ma part, que la commission de la santé n'ait pas eu l'esprit assez critique pour oser aller étudier un peu plus à fond les problèmes importants soulevés par ce rapport.

M. Aubert a parlé de dilemme et il est vrai qu'il est question d'objets importants : une réduction mesurée de la capacité hospitalière, une augmentation de la capacité des lits, une orientation des soins... Tout cela n'est quand même pas rien. Monsieur Aubert, vous écrivez plus loin : «L'étude de ces objectifs impliquerait des analyses fouillées et des auditions multiples.» Je me demande pourquoi la commission de la santé ne l'a pas fait. Personnellement, je le regrette. C'est un manque de courage, un manque d'esprit critique que je trouve tout à fait regrettable. J'aimerais ici rappeler, Monsieur le président, les travaux de la commission de la santé et de celle des affaires sociales qui avaient travaillé sur le rapport du Conseil d'Etat au sujet de la planification sanitaire qualitative. Nous nous sommes trouvés devant le même dilemme: nous avions un rapport du Conseil d'Etat particulièrement épais et nous pouvions soit prendre acte sans examiner la question plus avant, soit étudier ce rapport à fond, s'approprier les questions et essayer de donner un avis politique sur ces problèmes. Nous avons choisi la deuxième solution, le travail a duré, je crois, environ une année, les anciens députés présents s'en souviennent. Ce travail a donné lieu à une motion de la commission de la santé - peut-être même conjointement avec celle des affaires sociales. Nous avions mis au point toute une série de recommandations très élaborées que j'ai rappelées au moment du renvoi de ces deux rapports en commission, il y a quelques mois. Or que s'est-il passé à la commission de la santé où vous avez étudié ces rapports ? On a une nouvelle fois rappelé que le Grand Conseil avait fait des recommandations dans une motion envoyée par la plénière au Conseil d'Etat, mais personne n'en a tenu compte.

D'un côté il faudrait prendre des décisions les yeux fermés et, d'un autre côté, quand on fait les choses sérieusement, il n'en est pas tenu compte ! J'aimerais quand même vous rappeler que les instances de décision des établissements concernés - comme la direction de l'Hôpital cantonal - prétendent ensuite que les options politiques proviennent du Grand Conseil. On entend souvent dire : «Nous ne faisons qu'obéir au Grand Conseil». Alors, je vous demande de réfléchir un peu, parce qu'on nous fait porter la responsabilité des décisions, bien que, lorsque nous prenons nos responsabilités, il n'en est pas tenu compte ensuite.

En ce qui me concerne, je ne prendrai pas acte de ce rapport et je vous invite, Mesdames et Messieurs les députés, à ne pas le faire non plus. Il faut rester cohérent avec notre travail de député qui consiste à prendre acte de textes que nous avons vraiment étudiés.

M. Gilbert Catelain (UDC). Ce Grand Conseil a reçu le rapport du Conseil d'Etat au mois d'avril 2003; il a été traité dernièrement, et nous en discutons au mois de janvier 2004. C'est peut-être tout bête, mais il faut bien voir que nous sommes saisis d'un rapport qui traite de planification. C'est très bien... Cette planification conditionnera la politique de santé hospitalière dans ce canton pour les années 2003 à 2010. Nous sommes en 2004, n'est-ce pas ?

Pour ma part, quand j'entends parler de planification, je pense que des mesures seront prises. On sait comment fonctionnent l'Etat et l'administration: ce n'est pas simple, il y a une inertie, et, si l'on veut changer les choses, cela prend un certain nombre d'années. Pour que la planification entre en vigueur pour les années 2004 à 2010, cela signifie que, cette année déjà, il faut qu'elle soit appliquée. Autrement, ce n'est pas une planification, c'est de la poudre aux yeux !

Nous avons été informés en commission, c'était très intéressant, nous avons vu quelle était l'idée du Conseil d'Etat. Celui-ci nous a dit, et il avait raison, que planifier, c'était transformer l'incertitude en erreur... Le ton était donné. Ne rêvons pas: notre marge de manoeuvre dans ce domaine, comme celle du Conseil d'Etat, est réduite. C'est, en fait, un exercice alibi. Nous avons une loi fédérale sur l'assurance-maladie qui nous oblige à avoir une planification hospitalière. Si cette loi ne nous obligeait pas à la faire, le Conseil d'Etat ne l'aurait pas forcément effectuée et nous n'aurions pas été saisis par ce rapport. Dans cette hypothèse, personne ici n'aurait demandé au Conseil d'Etat d'élaborer une planification, ni d'élaborer un rapport.

Je crois que nous sommes en train de discuter pour pas grand-chose... surtout moi ! L'UDC s'abstiendra de se prononcer sur ce rapport, notamment parce que, comme je viens de le dire, nous ne sommes déjà plus dans la phase de planification. Il n'est donc plus possible d'intervenir dans la phase de réalisation.

Il y a néanmoins des zones d'ombre dans ce rapport. Celle évoquée par M. Froidevaux est patente : c'est une planification qui intègre les acteurs privés. Ils ont été intégrés, c'est certain, mais nous les avons tout de même sentis un peu gênés aux entournures, ces partenaires privés. Nous l'avons bien vu lors de leur audition en commission, ils étaient un peu en porte-à-faux; même le président de la commission l'était, surtout quand nous avons parlé des projets de collaboration avec la France. Nous avons tout de suite constaté la peur de voir la clientèle privée partir en France, puisqu'il est prévu dans cette planification que les infrastructures soient exploitées selon leur potentiel. Et il est inutile de construire une infrastructure à Genève alors qu'il existe la même à l'étranger. Or pour mettre cela en place - surtout avec la France - il faudra du temps. Ce n'est pas l'horizon 2010, c'est l'horizon 2020, surtout lorsqu'il faudra parler du financement, je peux vous l'assurer.

Mon éminent collègue, qui a assisté à la construction de l'Hôpital cantonal, me disait que ce dernier était prévu, à l'origine, dans les années cinquante, pour un bassin de 800'000 habitants. On voit bien l'erreur de planification qui a été commise à ce niveau-là.

Vraiment, on ne peut que s'abstenir par rapport au bel effort qu'a fait le Conseil d'Etat en matière de planification, tout en rappelant que nous sommes désormais en phase de réalisation et que nous n'avons guère de pouvoir dans ce domaine.

M. Philippe Glatz (PDC). Une brève et dernière intervention pour dire que je suis un peu surpris que M. Grobet se soit exprimé aussi longuement, alors qu'il n'a, peut-être, pas eu connaissance du rapport lui-même. Nous examinons ici le rapport de M. Aubert, qui est un «rapport sur un rapport». Il s'agit donc d'une synthèse. Mais le rapport original présentait un développement beaucoup plus élargi de toutes ces données. Il me semble un peu curieux de pouvoir se prononcer de manière si prompte sur la base d'un rapport de six pages, alors que le rapport émanant du Conseil d'Etat était beaucoup plus étayé.

Cela dit, M. Catelain a relevé que les partenaires privés auraient été «gênés aux entournures». Bien sûr - et cela vaut aussi pour M. Grobet - les privés ne sont pas des partisans de la planification ! Ils sont plutôt partisans de la liberté. (Brouhaha.)Nous nous sommes cependant rangés à l'argumentation selon laquelle entre laisser-faire et dirigisme exagéré, il y avait une voie médiane. C'est cette voie médiane qui nous est proposée dans le cadre de la méthode et du système qui a été mis en place pour essayer d'apprécier l'adéquation entre la force de soins et les besoins qui peuvent s'exprimer. Celle-ci n'est pas figée, mais elle doit être dynamique. Or aujourd'hui, et c'est bien la force de cette nouvelle manière de voir les choses, on ne peut pas dire qu'il y aura 1017 lits demain, Monsieur Grobet ! Ce que l'on dit, c'est que, demain, il y aura un certain nombre de lits que nous serons capables d'adapter en fonction des réels besoins, car nul ne peut savoir comment on soignera les gens en 2010. Je vous rappelle que les progrès de la médecine sont si rapides, que les évolutions techniques, technologiques et biologiques sont tellement rapides que nul ne peut aujourd'hui dire quelle sera la manière de mieux soigner en 2010. L'hôpital aura-t-il encore le rôle central qu'il a aujourd'hui ? Peut-être que ce sera tout à fait autre chose. En six ans, la manière d'aborder les soins peut complètement changer, et nous le souhaitons d'ailleurs, car il reste de grands progrès à faire en matière de soins.

Voilà pour ce qui concerne cette planification sanitaire, dont je rappelle encore qu'elle est une exigence liée à la LAMal. Et l'article 39 de cette loi impose qu'il y ait un système qui nous permette d'essayer de prévoir, plus ou moins bien, ce que sera la capacité hospitalière.

M. Pierre-François Unger, conseiller d'Etat. Peut-être dépasserai-je les trois minutes que j'aurais aimé consacrer à ce rapport, compte tenu de la densité des échanges que vous avez eus à son sujet. Permettez-moi, si vous êtes d'accord, de commencer par répondre rapidement aux deux dernières questions posées par le député Grobet au sujet de la pénurie de personnel infirmier et, en particulier, de places de formation.

Mon collègue Charles Beer est parfaitement d'accord de doubler la capacité de l'Ecole d'infirmières afin que nous puissions non seulement former d'éventuelles candidates genevoise, mais aussi des infirmières de France voisine qui viennent ensuite travailler dans nos hôpitaux - et qui sont actuellement à la charge de la France alors que nous bénéficions de leurs compétences. Il faudra cependant attendre que nous disposions du terrain de Battelle, car le Bon Secours est actuellement à l'étroit. Cela devrait prendre entre trois et cinq ans.

Vous m'aviez interpellé l'an dernier, Monsieur Grobet - alors que je remplaçais Mme Brunschwig Graf - au sujet des indemnités. Vous l'aviez fait sur un ton peu amène, vous m'en vouliez très fort, et cela m'avait blessé... J'avais passé un été détestable suite à cela... (Exclamations.)Eh bien, Monsieur le député, les indemnités pour les infirmières ont été réintroduites en cours d'étude, conformément aux engagements de Mme Brunschwig Graf et aux dispositions des conventions intercantonales en vigueur.

Ces deux questions, un peu hors sujet, étant réglées, abordons la planification. Vous l'avez demandé les uns et les autres: à quelle planification avons-nous affaire ? S'agit-il de la planification prévue par la loi K 1 10 de notre législation cantonale, qui mentionne une planification qui n'est décrite dans aucun autre texte, ni au niveau fédéral, ni au niveau cantonal ? Répondons-nous à la loi d'application de l'assurance-maladie, et en particulier aux articles auxquels nous nous sommes référés ? Ou répondons-nous - et c'est la réponse que nous donnons - à l'article 39 de la LAMal, qui impose que les cantons établissent une liste hospitalière ? Celle-ci doit comprendre aussi bien les établissements publics que privés. Ce qui fait que nous devons répondre des lits agréés dans le canton. Ces indications devraient permettre d'éclairer ce flou juridique parce que, selon la loi à laquelle on se réfère, on a l'impression que le travail n'a pas été fait ou ne l'a pas été complètement.

Ensuite... Monsieur le président, pourriez-vous demander à M. Froidevaux de se taire ?

Le président. Ce serait judicieux, en effet ! Monsieur Froidevaux, il est inutile que je vous le demande... vous avez compris. Merci !

M. Pierre-François Unger. Ensuite, j'aimerais indiquer que la méthode employée n'a été ni la contrainte ni l'arbitraire - je remercie le député Glatz de l'avoir souligné. Cette méthode de travail a concerté l'ensemble des acteurs, privés et publics, mais qui détenaient des lits, puisqu'il est question d'une liste hospitalière. Encore une fois, il ne s'agissait pas de planifier autre chose: ni du qualitatif, dont nous aurons l'occasion de parler une prochaine fois, ni de l'ambulatoire, dont on parlera peut-être en fonction de l'évolution de la LAMal.

Cette expérience nous a montré que nous pouvions ensemble définir un profil, toutes choses étant égales, par ailleurs - et vous avez raison, Messieurs les députés Grobet et Catelain, de mentionner la mouvance des choses, elle est fondamentale. C'est pourquoi, si vous lisez le rapport de M. Aubert, vous trouverez en page 2 le point 4 qui mentionne la capacité de mettre en place un système d'information pour éclairer les décisions en matière de planification et, surtout, la nécessité de poursuivre, tout au long du processus de planification, la concertation que je qualifierai d'adaptative.

Qui sommes-nous pour savoir comment les choses évolueront, qu'il s'agisse de la population, des assurances, des décisions législatives fédérales ? L'Etat cantonal sera-t-il ou non contraint de financer les lits privés, comme c'était la volonté dans la deuxième révision de la LAMal ? De cela, nous ne savons rien. C'est la raison pour laquelle la liste hospitalière que nous vous proposons aujourd'hui devra, à l'évidence, être modifiée en fonction de ces différents impératifs.

Enfin, il est - je crois - fondamental de bien voir que le projet de loi cadre sur la santé, la révision du dispositif législatif sanitaire mis à l'heure actuelle en consultation, est une étape essentielle qui donnera, lui, une base légale claire, dynamique et compatible avec le droit fédéral, ce que notre droit n'est plus tout à fait en mesure d'assurer, compte tenu des différents mouvements que le droit fédéral a connus, ou auxquels nous nous étions préparés et qui, finalement, n'ont pas eu lieu.

Alors, nous aurons certainement ce débat une nouvelle fois, si le député Froidevaux est encore là lorsque les choses se passeront... (Rires.)Ce débat dans lequel, Monsieur le député, vous voulez toujours opposer les acteurs: le privé, le public, qui vole de l'argent à qui, etc. La seule chose dont vous n'avez jamais parlé, Monsieur le député, c'est des patients ! Et je trouve que c'est innommable. Parce que la mission de la LAMal est simple en ce domaine : il s'agit d'offrir un accès aux soins et des possibilités de soins à l'ensemble des gens qui en ont besoin. (Applaudissements.)

Le président. Merci, Monsieur le Conseiller d'Etat. (Commentaires.)Vous n'avez pas été mis en cause, Monsieur Froidevaux... (Chahut.)Devons-nous voter pour savoir si M. Froidevaux a été mis en cause ? (Exclamations.)Bien ! Monsieur le député, nous allons faire un «compromis helvétique»: je vous donne la parole, mais pas plus de deux minutes.

M. Pierre Froidevaux (R). Monsieur le président, chers collègues, je ne crois pas m'être jamais exprimé très longuement dans cette enceinte.

Si je ne parle pas des patients, c'est que, effectivement, je m'en occupe le plus clair de mon temps: je commence tôt le matin et finis tard le soir et, en plus de cela, je fais de la politique pour essayer de défendre les intérêts des uns et des autres.

S'agissant précisément de la planification hospitalière, un concept a été expliqué par le président du département: il y a une liste des établissements qui doivent être pris en compte pour la LAMal; il convient de savoir si le secteur public est subsidiaire au secteur privé ou si l'ensemble est considéré de la même manière. Et le président du département n'a pas répondu à cette question fondamentale qui est pourtant sous-jacente à l'ensemble des travaux. Nous devons savoir si l'on considère les établissements privés comme étant libéralisés, et essayant de se développer selon les règles de la concurrence, ou si l'on décide de mettre tout ensemble. Cette question n'étant pas tranchée après le discours du président, je demande, formellement cette fois-ci, le renvoi de ce rapport en commission.

Le président. Nous allons procéder à deux votes... Monsieur le Conseiller d'Etat, vous souhaitez prendre la parole ? Vous l'avez.

M. Pierre-François Unger, conseiller d'Etat. Extrêmement rapidement, puisque la question de M. le député Froidevaux est absolument précise. Le secteur public est-il subsidiaire au secteur privé ? Non, Monsieur le député, pour une raison simple: le secteur public, comme le secteur privé, d'ailleurs, mais parfois avec une latitude plus grande pour ce dernier, a, lui, la mission d'assurer la pérennité du service public.

Et vous savez bien que jamais, et en aucun endroit, il n'existe de système de soins en l'absence de secteur public. Par conséquent - et c'est la méthode que nous avons utilisée pour cette liste hospitalière - nous avons cherché la concertation par la réunion des acteurs qui sont complémentaires, mais dont aucun n'est subsidiaire à l'autre. Si tel devait être le cas, ce n'est pas le privé qui demanderait la subsidiarité au public, mais vraisemblablement plutôt l'inverse. (Applaudissements.)

Le président. Je ne suis pas très content, Monsieur Froidevaux. Vous avez demandé la parole en estimant avoir été mis en cause et, plutôt que de répondre à cela, vous en avez profité pour demander le renvoi en commission. Je vous le dis franchement, Monsieur le député, je considère que ce sont des méthodes pour le moins discutables, que je n'apprécie pas.

Cela étant, M. Froidevaux ayant demandé le renvoi en commission, un député par groupe peut s'exprimer à ce propos.

M. Christian Grobet (AdG). M. Froidevaux est assez grand pour se défendre lui-même, cependant le renvoi en commission peut être demandé à tout moment. Précisément au terme d'un débat, un député peut se lever pour demander le renvoi. Et pour ne rien vous cacher, Monsieur le président, nous étions, dans notre groupe, en train de nous demander si, à la suite de la déclaration de M. Unger, nous n'allions pas demander le renvoi.

Nous vous avions interpellé, Monsieur le conseiller d'Etat, dans le but d'obtenir certaines explications. Celles que vous avez fournies, Monsieur, ne répondent pas aux préoccupations que nous avons exprimées tout à l'heure. En effet, nous continuons à être gênés par l'interprétation qui pourrait être donnée à la décision de ce soir. Normalement, lorsque nous prenons acte d'un rapport, cela ne signifie ni que nous sommes pour, ni que nous sommes contre. Au fond, cette décision n'implique ni approbation, ni désapprobation. Ce qui est gênant en l'occurrence, c'est qu'il a été dit qu'il y avait urgence à prendre acte de ce rapport. J'en reviens donc à ma question de tout à l'heure : quelle est l'urgence ? Est-ce qu'il y a urgence parce que notre décision de prendre acte de ce rapport sera interprétée d'une certaine manière vis-à-vis de l'autorité fédérale ? Rien n'empêche le Conseil d'Etat d'envoyer son rapport à l'autorité fédérale sans que le Grand Conseil n'en ait pris acte. Du reste, au point où nous en sommes, je préférerais presque, Monsieur Unger, que vous envoyiez votre rapport à Berne sans que le Grand Conseil n'en ait pris acte. De cette façon, l'autorité fédérale ne pourra pas interpréter la décision du Grand Conseil. Peut-être aurions-nous alors le temps de donner suite aux demandes complémentaires d'auditions, dont même le rapporteur semble admettre la légitimité. Il serait, de la même manière, possible d'aborder la résolution qui aurait dû, si j'ai bien compris, accompagner le rapport. (Mme Marie-Françoise de Tassigny, première vice-présidente, a repris à la présidence durant l'intervention de M. Christian Grobet.)

Du reste, Monsieur le président... Tiens, il a disparu ! (Rires.)Je ne voulais pas manquer de respect à la vice-présidente qui s'est substituée au président, mais je n'avais pas remarqué cette substitution. J'aurais voulu dire deux mots aux président... Ah, le voici ! Monsieur le président, je voudrais que vous n'ayez pas, à l'égard de l'Alliance de gauche, la même attitude qu'à l'égard de M. Froidevaux tout à l'heure... (Rire de M. Blanc.)J'attendais l'éclat de rire caractéristique de M. Blanc, évidemment...

Tout à l'heure, M. Glatz prétendait que je connaîtrais mal le sujet, faute d'avoir lu le rapport. Que savez-vous de ce que j'ai lu et de ce que je n'ai pas lu, Monsieur Glatz ? Vous n'êtes pas chez moi pour voir les documents que je lis avant la séance du Grand Conseil. Il semble, en revanche - et c'est ce que je voulais dire - que vous n'avez pas remarqué, Monsieur Glatz, que les deux députés de l'Alliance de gauche se sont abstenus en commission.

Donc, Monsieur le président... Excusez-moi de ne pas m'adresser à vous, Madame la présidente, mais je souhaite quand même m'adresser au président, assis à la place d'un député. Nous sommes donc à l'aise, Monsieur le président, pour nous associer à quelqu'un d'autre qui, semble-t-il, s'était abstenu ou avait voté non, mais qui, en tout cas, n'avait pas voté oui, pour réclamer maintenant le renvoi en commission. Je ne crois pas que vous puissiez nous le reprocher à ce stade du débat. C'est tout ce que je voulais vous dire, malgré votre excellente présidence.

La présidente. Merci de vos compliments au président, Monsieur Grobet ! Je donne la parole à M. Guérini.

M. Pierre Guérini (S). Je crois qu'il faut arrêter de dépenser de l'énergie au sujet de ce rapport. Je ne crois pas que cela avance beaucoup les choses de le renvoyer en commission. Prenons notre souffle et quelques vitamines pour les travaux sur la loi cadre. M. Unger s'est tout de même engagé, dans le cadre de la commission, à accepter toutes les demandes d'auditions que nous pourrions formuler, en précisant que nous retrouverions tous les éléments de ce rapport dans la loi cadre.

Néanmoins, ce qui continue de me gêner, c'est qu'un plan directeur impose une résolution, tandis que ce rapport n'en impose pas. Je trouve cela regrettable. A la décharge de M. Unger, il n'était pas président du département quand cette loi est entrée en vigueur. Il y a donc eu un passage de témoin entre M. Segond et M. Unger en plein milieu d'un plan quadriennal. Pour la suite, comme l'a dit M. Aubert, soit nous respectons les dispositions de cette loi, soit nous l'abrogeons.

M. Philippe Glatz (PDC). Je crains que nous ne soyons en train de tomber dans un piège : on assiste à l'émergence ici de toutes sortes d'arguments artificiels qui viennent se joindre à diverses demandes. Ne seraient-ce pas des manoeuvres dilatoires visant à nous empêcher d'aborder ce soir le point 51 de notre ordre du jour ? C'est la question que je suis en train de me poser connaissant le parlementarisme dont certains sont capables de faire preuve ici.

M. Claude Aubert (L), rapporteur. Deux remarques, dont la première avec mon chapeau de rapporteur. Pour ceux qui aiment les textes et qui aiment comprendre ce que les textes veulent dire, j'aimerais rappeler que l'article 39 de la LAMal dispose d'une manière très claire : «Les établissements hospitaliers admis sur la liste correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement par plusieurs cantons, afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate.»

Il doit donc y avoir une liste, mais aussi une planification, et l'on voit aussi que le problème des organismes privés est posé.

Je vous fais part, Mesdames et Messieurs les députés, de ma deuxième remarque, cette fois avec mon chapeau de député libéral. Je pense que cela n'amène pas très loin de renvoyer le rapport en commission. Nous pouvons en prendre acte, mais en suggérant que la commission, dans l'esprit de la loi K 1 10 et par analogie, dispose de six mois pour adopter le plan directeur, en l'occurrence pour accepter les suites de ce rapport sous forme de résolution. Pourquoi la commission de la santé ne pourrait-elle pas, suite à ces débats, choisir de travailler à l'élaboration d'une résolution ? Donc, selon les libéraux, il ne faut pas renvoyer cet objet en commission.

Présidence de M. Pascal Pétroz, président

Le président. Monsieur Froidevaux, le parti radical s'étant déjà exprimé sur le renvoi en commission, vous n'aurez pas la parole. Nous entendons faire application de l'article 174 de notre règlement... (Remarque de M. Jean-Michel Gros.)Il n'est tout de même pas mis en cause à chaque intervention, Monsieur Gros, et la ficelle est un peu grosse !

Voici la teneur de l'article 174: «Un débat est ouvert sur chaque rapport, puis le Grand Conseil en prend acte, à moins qu'il ne décide de le renvoyer en commission ou au Conseil d'Etat.»

Nous avons été saisis d'une demande de renvoi en commission qui prime tout autre vote. Je vous soumets cette proposition par vote électronique.

Mis aux voix, le renvoi du RD 493-A à la commission de la santé est rejeté par 55 non contre 21 oui et 4 abstentions.

Le président. Nous nous prononçons maintenant sur les conclusions du rapport de M. Aubert, soit de prendre acte du rapport du Conseil d'Etat. Le vote électronique est lancé.

Il est pris acte de ce rapport par 52 oui contre 2 non et 25 abstentions.

Le président. Mesdames et Messieurs les députés, il est 22h30 et nous devons encore traiter deux points en urgence : le point 51, projet de loi 8705, et le point 107, M 1520.

M. Rémy Pagani (AdG). Il me semble que le projet de loi 8705 nous prendra au moins une heure, voire une heure et demie parce qu'il y a un rapport de minorité. Je propose d'inverser l'ordre des deux objets et d'examiner en premier lieu la motion concernant la place Cornavin. (Brouhaha.)

M. Philippe Glatz (PDC). Je dénonçais tout à l'heure les manoeuvres parlementaristes consistant à faire durer les débats, à jouer l'horloge, de manière à éviter de traiter certains sujet. J'en ai maintenant la preuve parce que M. Pagani demande que nous ne traitions pas ce point sous prétexte que cela peut durer une heure. Nous avons le temps, nous sommes là pour cela ! (Applaudissements.)

Le président. Je demanderai en premier lieu aux charmants députés qui composent cette assemblée de se calmer, il semble qu'il règne un certain énervement... Il est tard, nous approchons du week-end, malgré cela nous pouvons rester courtois, cela vaudra mieux pour tout le monde.

Je fais voter la proposition de M. Pagani, soit d'inverser l'ordre du traitement des points 107 et 51. Cette proposition devra recueillir la majorité des deux tiers puisqu'il s'agit d'une modification mise aux voix en dehors de la première séance de la journée.

Mise aux voix, cette proposition est rejetée par 37 non contre 36 oui et 4 abstentions.