Par ces quelques lignes, le Conseil d'Etat vous présente le rapport évaluant les effets de la loi relative aux établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées (J 7 20).

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1. INTRODUCTION

1.1 Les démarches du Conseil d'Etat

Trois grands secteurs de soins et de prise en charge sont, directement ou indirectement, contrôlés par les pouvoirs publics. Il s'agit des soins hospitaliers (hôpitaux universitaires de Genève - HUG), des soins à domicile (Fondation des services d'aide et de soins à domicile - FSASD) et des établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées (EMS). Ces trois secteurs ont des statuts variables, mais sont tous trois fortement subventionnés par l'Etat de Genève.

Depuis 1990, le Conseil d'Etat a conduit une vaste réforme modernisant ces 3 modes de soins et de prise en charge :

-  d'abord, en mettant en place les Hôpitaux universitaires de Genève;

-  ensuite, en mettant en place la fondation des services d'aide et de soins à domicile;

-  enfin, en modifiant profondément le secteur des établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées.

1.2 Les décisions du Grand Conseil

 Le 3 octobre 1997, le Grand Conseil a voté la loi relative aux établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées. C'était là le point de départ d'une réforme profonde des EMS genevois. La nouvelle loi a été mise en oeuvre sous l'égide de la direction générale de l'action sociale.

 Entendant connaître les effets des législations votées, le Grand Conseil a voté une disposition qui prévoit l'évaluation de la loi toutes les années à une instance extérieure (article 40 LEMS).

1.3 L'évaluation des effets de la nouvelle législation

 Conformément à l'article 40, la loi relative aux établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées du 3 octobre 1997, le département de l'action sociale et de la santé a confié à Madame Marthe Erismann, consultante en organisation sanitaire et médico-sociale (ORES Conseil), le mandat d'une première évaluation des effets de la loi après une année.

Le Conseil d'Etat communique donc au Grand Conseil, sous chiffre 2, le résumé du rapport d'évaluation, rédigé par son auteur.

2. RÉSUMÉ DU RAPPORT D'ÉVALUATION

2.1 Généralités

 Dans les Etats industrialisés, la vieillesse et ses besoins spécifiques font l'objet d'une attention particulière et sont inscrits dans les politiques de la santé. Le canton de Genève, qui a défini une planification sanitaire pour 1998-2001, a introduit l'hébergement, c'est-à-dire l'accueil des personnes âgées dans des établissements médico-sociaux (EMS), comme un pilier de l'édifice socio-sanitaire. Il occupe une place spécifique dans le réseau de soins.

 En ouvrant de grands chantiers, dans les années 90, les autorités genevoises ont eu le souci d'établir des parallèles entre les voies hospitalières, domiciliaires et de l'hébergement. Elles ont ainsi fixé des priorités et forgé des instruments de comparaison entre ces trois domaines.

 Dans le champ de l'hébergement, une grande variété de situations, pour ne pas dire de disparités, caractérisait ce qui était davantage un archipel qu'un réseau. Soixante-deux EMS offraient 3576 lits et occupaient 3138 collaborateurs au 31 décembre 1995. Ces institutions se distinguaient de différentes manières : par l'appellation, le statut, la taille, la localisation, l'ancienneté, le prix de pension (de 100.F à 300.-- F par jour), le statut et la rétribution du personnel, et la qualité des prestations.

 Face à une réalité si diversifiée, pouvant cacher des abus ou des incompétences, le Conseil d'Etat du canton de Genève a décidé d'agir à deux niveaux : par l'adoption de deux moratoires et par l'introduction d'une nouvelle législation. Le gel des constructions et des mises en exploitation de nouveaux EMS s'applique à la période allant de 1992 au 31 décembre 2000. Quant à la LEMS, qui remplace d'anciens textes législatifs, elle a été adoptée par le Grand Conseil le 3 octobre 1997 et est entrée en vigueur le 1er janvier 1998. Le tableau de la page suivante rappelle les dates-clés de la réforme des EMS.

 Tableau n° 1 : Les étapes-clés de la réforme des EMS

Attentif à la bonne exécution de ses volontés, le Parlement genevois a inscrit, à l'article 40 de la LEMS, le principe d'une évaluation annuelle des effets de la loi, cette analyse étant confiée à une instance extérieure à l'administration. Dans cette perspective, le conseiller d'Etat Guy-Olivier Segond, chef du département de l'action sociale et de la santé, a mandaté la société ORES Conseil Marthe Erismann. Le rapport du 31 mars 1999 est la synthèse de cette première étude évaluative qui couvre la période initiale de mise en oeuvre de la loi (du 1er janvier 1998 au 31 mars 1999).

2.2 Le mandat

 L'évaluation qui porte donc sur 15 mois, peut être qualifiée de concomitante puisqu'elle accompagne la mise en oeuvre des nouvelles dispositions légales. Elle est continue, car la loi ne fixe pas de terme et elle donne lieu chaque année à l'élaboration d'un rapport présenté par le Conseil d'Etat au Grand Conseil. Elle s'inscrit dans un souci de rationalisation et de transparence qui oriente de plus en plus les actes des autorités publiques. Elle est focalisée sur les effets de la loi mais ne néglige pas, pour autant, sa mise en route. Elle s'interroge sur la pertinence des choix initiaux et sur l'efficacité des actions menées.

 Deux sources indiquent les pistes à explorer : la LEMS (art. 40) et le contrat de mandat. Comme l'indique le tableau ci-après, les sujets à traiter sont hétéroclites.

Pour la cohérence et la clarté de l'exposé, les objets de l'évaluation sont regroupés dans trois niveaux :

- L'ensemble du dispositif;

- Les règles et les procédures;

- Les effets de la loi dans le terrain.

Pour mener à bien cette évaluation, trois sources d'informations ont été utilisées : la lecture des documents, les entretiens individuels ou collectifs et les visites de tous les EMS. Grâce à des procédures de collaboration avec la direction générale de l'action sociale (DGAS), le service du médecin cantonal (SMC) et l'office cantonal des personnes âgées (OCPA), la mandataire a pu recevoir copie des pièces écrites significatives (procès-verbaux, bilans, statistiques...). Toujours en vertu de ces accords, elle a pu rencontrer régulièrement les responsables des secteurs-clés de l'hébergement.

Les visites systématiques des établissements, échelonnées sur six mois (de septembre 1998 à février 1999) ont permis de rencontrer tous les directeurs, souvent accompagnés d'autres cadres. Ces visites ont rendu possible un contact direct et personnalisé dans chacune des institutions. Même si cette manière de procéder a pu apparaître comme un grand investissement, occasionnant de nombreux déplacements, la rencontre avec les directeurs a facilité une discussion ouverte, et a contribué à créer un climat de confiance mutuelle. Elle a favorisé l'élaboration de l'évaluation à "un point zéro", l'état initial de la situation des EMS. Référence indispensable si l'on veut dans le futur introduire des comparaisons longitudinales (dans la durée) ou transversales (dans l'espace). Une réserve compréhensible a marqué le début des entretiens, mais elle s'est dissipée une fois les attentes clarifiées, le rappel de la nature et de la portée de l'évaluation effectué.

2.3 La LEMS

Une double problématique est à l'origine de la nouvelle législation sur l'hébergement. Au plan politique, il s'agit d'enrayer l'augmentation continuelle des coûts de la santé et de trouver les solutions les mieux adaptées et les moins onéreuses. Au niveau social, l'enjeu est de substituer au statut d'assisté des résidents, un système de subventionnement des établissements. L'ancienne pratique créait chez la personne âgée un sentiment de dépossession et déclenchait des conflits entre celle-ci et ses descendants.

La LEMS énonce le principe de l'engagement de l'Etat (art. 1) qui encourage la construction et l'exploitation d'EMS destinés à l'accueil et à l'hébergement de personnes âgées. Le texte législatif décrit l'organisation générale de l'hébergement. Il détaille le régime de l'autorisation d'exploitation et le modèle de subventionnement qui caractérise ce domaine.

Dans l'énoncé des compétences, la LEMS signale les responsabilités du Conseil d'Etat et le rôle qu'est amenée à jouer la future commission cantonale des EMS. A propos du régime d'autorisation d'exploitation, la loi énumère des conditions préalables à remplir pour obtenir le droit d'ouvrir et de gérer un EMS. Dans d'autres dispositions, la LEMS dresse une liste de critères à respecter pour obtenir des subventions qui sont de deux ordres : d'investissement et d'exploitation. Pour faciliter l'exécution de la loi, un règlement d'application (J 7 20.01) a été adopté par le Conseil d'Etat le 15 décembre 1997.

Le nouveau dispositif légal peut être considéré comme un acte de planification sanitaire cantonale (recherche de coordination et de complémentarité), de réglementation, de régulation et de financement de l'hébergement en EMS.

2.4 L'étude du dispositif

La loi prévoit la constitution d'une commission cantonale des EMS (CCEMS) formée de 16 membres, largement représentatifs des organes et des milieux concernés par l'hébergement. La CCEMS est destinée à assister le Conseil d'Etat dans son rôle de garant de la politique d'hébergement. A ce titre, elle a un rôle de soutien, de contrôle, de préavis et d'initiative. Pour mener les affaires courantes, la commission élit un bureau de quatre personnes. Selon les échos recueillis, les quatre premières séances de la commission ont réservé beaucoup de place à l'information et aux propositions individuelles. Les capacités d'entreprendre et de proposer, de former des groupes de travail ou de mandater le bureau pour une étude, ont été peu utilisés. Les travaux de la commission gagneraient à être mieux structurés et leur rôle actif plus affirmé.

Les organes d'exécution de la LEMS sont cités dans un règlement d'application. La direction générale de l'action sociale est désignée comme instance responsable de la mise en oeuvre des dispositions législatives. A cet effet, elle dispose d'un poste équivalent plein temps (EPT) au total pour la direction et la coordination de la mise en oeuvre de la LEMS.

Deux autres subdivisions de l'administration cantonale sont mentionnées pour la surveillance des EMS. Il s'agit de l'OCPA et du SMC.

Entre autres tâches, l'OCPA a repris, le 1er janvier 1997, certaines activités du centre d'information et de coordination pour personnes âgées (CICPA). Il assure ainsi les tâches d'information et de renseignement du public. Il prend surtout en charge les contrôles administratif et financier des EMS. L'OCPA réserve au secteur de l'hébergement 8,3 EPT.

Le SMC, quant à lui, est chargé du contrôle infirmier et médical. Ses infirmières-conseil visitent les établissements pour juger de la conformité des soins aux normes prescrites. Le SMC "consacre" 2,8 EPT de son effectif pour les procédures de surveillance des EMS.

L'administration de tutelle des institutions occupe ainsi au total 12,1 EPT (tous postes confondus). Elle fonctionne avec des tâches bien réparties, mais avec une coordination qui mériterait d'être renforcée. Alors que la LEMS n'en fait pas mention, ni d'ailleurs l'organigramme du département, un groupe de coordination se réunit régulièrement pour discuter des questions communes aux trois structures administratives (DGAS, OCPA, SMC).

La cohérence du dispositif peut être renforcée de deux manières, par une coordination accrue entre les services compétents et par le choix d'un centre. En effet, l'hébergement ne dispose pas (suffisamment), à l'heure actuelle, d'un centre névralgique, d'un lieu d'impulsion.

L'efficacité du système dépend, en dernier ressort, de la capacité des services d'exécution de reconnaître, d'harmoniser et de contrôler les EMS. Ceux-ci sont répartis en fonction de la catégorie de résidents qu'ils accueillent (A, B, C) selon qu'ils sont respectivement légèrement, moyennement ou gravement handicapés. Selon la liste de l'OCPA du 4 janvier 1999, 52 EMS étaient au bénéfice d'une autorisation d'exploitation et figuraient sur la liste LAMal, conformément aux critères exigés par la loi fédérale sur l'assurance-maladie. A ce titre, ils se sont vu confier un mandat de prestation. Cinq autres établissements accueillant aussi des personnes âgées de type A, B, C, sont également au bénéfice d'une autorisation d'exploitation mais n'ont pas été reconnus au sens de la LAMal.

Bien que n'appartenant pas aux structures politico-administratives, ni aux entités de base (les EMS), trois autres "acteurs" de l'hébergement doivent être signalés : la Fédération genevoise des établissements médico-sociaux (FEGEMS), l'association des pensionnaires des établissements pour personnes âgées et leur famille (APAF) et la Fondation pour la vieillesse à Genève (Pro Senectute). Au fur et à mesure du développement de la concertation, ces partenaires ont joué et joueront encore un rôle utile au remodelage de l'hébergement.

2.5 L'analyse des procédures

La LEMS consacre un article à la surveillance et fonde la pratique des visites des établissements. Ce texte donne des indications sur les objets de la surveillance, à savoir le fonctionnement des établissements, l'état des pensionnaires, les conditions de base pour exploiter, la réception et l'instruction des plaintes écrites.

Enumérés dans un dossier ad hoc, les principes et les modalités appliqués par l'OCPA pour les contrôles administratif et financier sont clairs. Ceux-ci sont conçus comme des instruments de dialogue et de rencontre avec les responsables des institutions. Les faits observés sont consignés dans un rapport qui est destiné en priorité à l'OCPA et à l'EMS concerné. Qu'il s'agisse du contrôle de la comptabilité ou du contrôle de la gestion administrative, les points sur lesquels porte l'analyse sont connus des EMS. A noter que l'OCPA établit un planning annuel de ses visites dans les établissements.

Aucun document apportant un éclairage sur les procédures utilisées par le SMC pour les domaines infirmier et médical n'est remis aux établissements. Pour guider leurs actions les infirmières-conseil disposent d'une "grille pour remplir le rapport d'activité annuel par institution" et d'un formulaire type pour le "rapport annuel des activités de l'infirmière-conseil". Ce dernier document est truffé de lacunes, tant du point de vue de la pertinence des questions traitées que de la systématique utilisée et de la validité des conclusions. Fait aggravant, depuis juillet 1997, les rapports remplis restent manuscrits et les responsables des EMS ne reçoivent plus de copie. A la décharge des collaborateurs du SMC, il convient de mentionner la surcharge que ce service a dû accepter en 1998 (introduction et préparation du renouvellement des autorisations d'exploitation pour tous les établissements). Nonobstant ces circonstances exceptionnelles, le mandat de surveillance du SMC devrait être redéfini à quatre niveaux :

- le champ d'intervention;

- la composition de l'équipe (pluridisciplinaire);

- les normes de qualité applicables;

- les résultats des contrôles.

Certains directeurs d'EMS regrettent l'absence de contact avec les infirmières-conseil et stigmatisent le manque de coordination entre le SMC et l'OCPA. Il arrive en effet que ces deux services adoptent une position divergente sur le même sujet.

L'année 1998 a été marquée par un événement, la mise en application de la méthode de planification informatisée des soins infirmiers requis (PLAISIR), laquelle est un outil de mesure de la charge en soins requis pour chaque résident. Cet instrument doit permettre une meilleure connaissance des clients hébergés, une comparaison intercantonale, une allocation des ressources équitable, la facilitation de la démarche qualité au niveau des soins et une contribution à la facturation au sens de la LAMal.

Pour introduire PLAISIR, 58 infirmiers évaluateurs ont été formés. Ceux-ci ont reçu une instruction de 3 jours, dont la qualité a été relevée. La saisie des données à l'aide d'un formulaire standardisé, qui a permis d'établir le profil bio-psycho-social du résident, a dû s'effectuer dans un court laps de temps (été 1998). Les questionnaires remplis ont été envoyés au centre de traitement canadien. Celui-ci n'a transmis l'ensemble des résultats qu'en février 1999, soit avec quatre mois de retard.

Méthode complexe, PLAISIR a occasionné pendant la période estivale une surcharge de travail momentanée. En dépit de ce constat, les effets positifs de cette méthode se sont déjà fait sentir au niveau des dossiers de soins des résidents qui ont souvent dû être complétés. Deux remarques s'imposent encore :

- il faut éviter d'imputer à cette méthode des effets ou des vertus qu'elle n'a pas (surestimation);

- il est nécessaire de garder en mémoire qu'elle concerne prioritairement les soins infirmiers. Qu'en est-il des autres prestations (services socio-hôteliers) ?

2.6 Le terrain et les effets de la LEMS

Ce chapitre est fortement nourri des informations recueillies lors des visites. Pour les quatre volets traités, une appréciation est portée sur la position des 58 établissements visités (pendant la période des entretiens, un EMS a fermé ses portes et un autre s'est ouvert). Cet exercice met en évidence "le bon placement" d'une majorité d'établissements mais aussi la position problématique ou au contraire très avantageuse d'une frange d'institutions (l'insuffisance versus l'excellence).

Le terrain, c'est-à-dire l'ensemble des EMS est examiné sous les angles suivants :

a) les statuts et l'implantation;

b) les bâtiments et les équipements;

c) les ressources humaines;

d) les prestations offertes aux résidents;

e) les impressions générales;

la gestion globale.

les statuts et l'implantation : les EMS ont dû se doter d'une personnalité juridique ou être rattachés à une institution de droit public existante. Les établissements dépendent aujourd'hui de régimes juridiques différents.

les bâtiments et les équipements : tous les résidents des EMS ne bénéficient pas d'une chambre pour eux seuls. Les chiffres montrent que le 80% des chambres du réseau sont individuelles, environ 19% comprennent 2 lits et respectivement le 0,5% et le 0,2% des chambres abritent 3 ou 4 lits. L'individualisation qui prévaut dans notre société, le besoin d'une sphère intime rendent difficilement acceptable la cohabitation dans une même pièce (à quelques exceptions près). Ces situations ne devraient pas perdurer.

c) les ressources humaines : la majorité des directeurs estiment que la dotation en personnel est satisfaisante en situation "normale". Cette attribution de postes, basée sur une méthode d'analyse déjà ancienne appelée "grille CICPA", peut devenir insuffisante quand des collaborateurs malades, accidentés, ou en formation doivent être remplacés. Ce mode de calcul est destiné à être remplacé à court terme par une nouvelle méthode de fixation des dotations en personnel (selon les résultats PLAISIR).

 Une convention collective de travail (CCT) a été signée par la FEGEMS et cinq associations professionnelles. Parmi les clauses les plus importantes de cet accord figure le principe de la détermination du salaire par analogie avec l'échelle des traitements de l'Etat de Genève. Même si les résistances furent vives et les interventions du canton impératives, l'adoption de la CCT est généralement bien accueillie. Elle supprime les écarts de salaire antérieurs, difficilement justifiables. Elle rend les EMS compétitifs sur le marché du travail.

 L'application des normes salariales de l'Etat a rendu nécessaire la classification des fonctions du personnel des établissements. Cette procédure n'est pas encore totalement achevée, quelques postes de cadres (les directeurs en particulier) devant être encore définis. De ce fait, le coût total annuel occasionné par la reprise du système de traitement cantonal n'est pas encore connu.

 En vertu d'une clause de la CCT, l'ensemble des institutions s'engage à promouvoir le perfectionnement et la formation continue du personnel. Le 0,5% de la masse salariale doit être réservé à des actions de formation. D'un établissement à l'autre, l'attention portée au développement des connaissances est très variable. Elle peut faire partie d'un plan ou d'une politique institutionnelle, être liée à la motivation d'un responsable ou être simplement ignorée.

d) les prestations offertes aux résidents : la visite dans les EMS fait saisir la variété des conceptions et des pratiques de soins. Sans prétendre établir une typologie "organisationnelle", on peut distinguer des institutions où la prise en charge est de type familial, hospitalier, hôtelier, social ou global. Aucun de ces "modèles" n'existe à l'état pur, la plupart des établissements sont un mélange ou un compromis entre deux ou plusieurs de ces cas de figure.

 Le passage dans les EMS montre aussi que la démarche de soins, et singulièrement le dossier de soins, sont souvent lacunaires. Le recueil de données sur les antécédents du résident est rarement rempli avec rigueur. Seules les prescriptions médicales et leur suivi font l'objet d'une inscription systématique. La communication entre les soignants demeure donc au niveau d'une "tradition orale", avec tous les risques de déformation et d'oubli inhérents à ce mode de transmission. L'utilisation de la méthode PLAISIR devrait aider (imposer ?) à constituer et actualiser des dossiers individuels complets.

e) les impressions générales : les directeurs auraient tendance à voir dans les changements juridiques et administratifs une mainmise de l'Etat. Ils ne sont pas nécessairement hostiles à la loi, mais ils ont le sentiment d'un empiétement sur leur autonomie, d'une précipitation des réformes, d'une charge administrative croissante et d'une information insuffisante, voire d'une opacité des décisions. Les responsables disent craindre l'uniformisation. Sur un point des critiques à savoir le rythme trop rapide des changements, il serait judicieux d'adopter une planification raisonnable des échéances.

f) la gestion globale : dans une recherche de l'optimum de gestion, la question de la taille "idéale" des EMS peut être posée. Pour une majorité de directeurs, un nombre de 50 à 70 résidents représente une norme favorable à la qualité de vie. Si l'on emprunte le point de vue économique, le point d'équilibre se situe entre 70 et 90 résidents. Toujours par rapport à la grandeur des établissements, on peut se demander si une catégorisation des EMS est pertinente ou, en d'autres termes, s'il existe des seuils à partir desquels la gestion change d'échelle voire de nature.

2.7 Les études particulières :

Le rapport d'évaluation aborde, dans le chapitre V, les études particulières qui méritent un traitement séparé :

a) l'évolution de la typologie de la clientèle ;

b) l'évolution du prix de pension;

c) le subventionnement;

d) le suivi financier et le coût de la journée.

a) l'évolution de la typologie de la clientèle : le développement de l'aide à domicile et la diminution de la durée des hospitalisations ont des conséquences au niveau de l'hébergement. Les entrées dans les EMS se font plus tardives et la durée de séjour de ces résidents a tendance à être plus brève, alors que leur niveau de dépendance s'aggrave; par ailleurs, le nombre de décès dans les EMS est important. Ces évolutions ont bien entendu un impact sur les ressources humaines : alourdissement de la charge de travail, taux de rotation élevé, rythme de travail accéléré et augmentation des activités de soutien pour les résidents et leurs proches.

 Les statistiques montrent qu'effectivement de 1988 à 1998, les cas A ont chuté (de 20,14% à 6,76%), alors que les cas B et C progressaient fortement (de 35.08% à 53.73%). Nombreux sont les directeurs qui espèrent "contrebalancer" cette tendance vers plus de complexité dans les soins par un accueil accru, dans leur EMS, de résidents de catégorie A (moins handicapés et plus dynamiques). Une idée plus rationnelle et plus économique consisterait, d'une part, à créer quelques établissements ne comptant que des lits A et, d'autre part, à optimiser l'utilisation des ressources humaines et des équipements des EMS bien dotés et adaptés à des résidents classés dans les catégories B et C.

b) l'évolution des prix de pension : comme il apparaît dans la décomposition du prix journalier brut réalisée ci-après et, par conséquent, celle du prix journalier à la charge du résident ou des régimes sociaux avec comme base de calcul un prix brut fictif de 280.-- F, un changement majeur est intervenu entre 1997 et 1998.

Source : Informations recueillies lors des entretiens avec l'OCPA.

Tableau n° 3 : Modification dans la composition du prix de journée entre 1997 et  1998

 Lors de la première de ces années, une personne qui ne pouvait pas assumer le financement de son hébergement par ses propres ressources recevait une aide de l'assistance publique. En 1998, le recours fréquent à celle-ci était presque supprimé et était remplacé par une subvention à l'EMS, diminuant ainsi le prix à la charge des résidents. Le prix de pension journalier reste toutefois très différent d'un EMS à l'autre; la fourchette s'étend de 80.-- F à 236.-- F (chiffres 01.01.1999). Pour expliquer un tel écart, deux raisons au moins peuvent être invoquées : la différence d'évaluation des bâtiments (valeur comptable/valeur réelle) et la différence des charges salariales selon l'importance relative du nombre de lits A, B et C dans l'établissement.

c) le subventionnement : en 1998, le canton a versé des subventions aux EMS pour un montant total de 41 millions.

 Compte tenu du fait que 1998 était la première année de subventionnement, cette somme de 41 millions a été versée :

- à concurrence de 35.500.000.-- francs sous forme de subventions de base (dites subventions ordinaires);

- à concurrence de 5.500.000.-- francs sous forme de subventions complémentaires (dites subventions extraordinaires), destinées à tenir compte des spécificités des différents EMS.

 Pour 1999, année durant laquelle les transferts de postes (au sein de la même dotation globale) exigés par les résultats de l'évaluation PLAISIR seront effectués, cette distinction entre subventions de base et subventions complémentaires sera maintenue.

 A terme, lorsque la remise en ordre des dotations en personnel et de la gestion des EMS sera achevée et que l'égalité de traitement des différents EMS sera réalisée, un seul type de subventions devrait continuer à être servi.

d) le suivi financier et le coût de la journée : le rapport signale les difficultés rencontrées à ce jour pour démontrer l'évolution des coûts, pour quantifier et comparer de manière adéquate et fiable tous les éléments ayant eu une incidence économique entre l'ancienne et la nouvelle loi. De plus, d'autres paramètres ont été modifiés indépendamment de l'entrée en vigueur de la loi (CCT, calcul des loyers). Toutefois, il y a lieu de préparer les comparaisons futures. Le rapport présente un modèle et nomme les éléments à suivre chaque année à partir de l'exercice réalisé et présenté pour les années 1997 et 1998.

Dans le chapitre VI "En guise de synthèse", le rapport passe en revue quelques questions qui demandent un éclaircissement. C'est l'occasion d'aborder :

Le libre choix du lieu de vie et de soins

Si l'on admet que, entre l'établissement laxiste et l'institution exemplaire, il existe un large spectre de situations, ces disparités peuvent occulter des situations d'inégalité. Entre la gabegie et l'excellence, la solution n'est pas de faire entrer tous les établissements dans un modèle unique, mais de réduire la dispersion et de "tirer vers le haut" le plus grand nombre d'entre eux. Pour que cette dynamique vers le mieux opère, il faudrait sans doute rendre plus incitatives l'information et les relations entre la qualité et le mode de financement.

Au niveau des personnes âgées, un libre choix de lieu de vie et de soins est-il garanti ? Quels sont les critères de passage d'un mode de prise en charge à un autre (aide à domicile, hébergement, hospitalier) ?

Les places vacantes

L'OCPA établit chaque semaine une liste des places vacantes qui ne semble pas fiable. Or, ce relevé des lits disponibles est un indicateur utile à deux titres : il informe le public sur les possibilités de placement et donne un état de la relation entre l'offre et la demande. Il est le clignotant qui signale si le système d'hébergement est saturé ou non. Dès le moment où la question de la fin du moratoire va se poser, l'autorité cantonale doit pouvoir compter sur un indicateur crédible.

Le cas des moutons noirs

Comment amener les EMS inadéquats à faire un effort pour rejoindre la catégorie des bons établissements dans un processus d'amélioration permanente ? Le rapport propose, outre ce qui existe actuellement, d'agir dans deux voies : inciter les EMS à défendre eux-mêmes la qualité à travers les interventions de la FEGEMS et définir de manière consensuelle des normes de qualité de base. Le rapport propose également de renforcer l'information sur la qualité des EMS du réseau, dans un souci de ne pas mettre tous les établissements au pilori, lorsque seuls quelques-uns dérogent aux règles.

Le sort des EMS non reconnus au sens de la LAMal

Représentant au total 86 lits, les cinq établissements non reconnus au sens de la LAMal pèsent d'un poids restreint (2,5%) dans l'ensemble des lits autorisés. Leur importance relative ne doit pas amener à éluder pour autant les questions que pose leur existence. Privées de deux sources de financement (la subvention cantonale et le forfait LAMal), ces institutions sont condamnées à péricliter. Pour survivre, elles ont tendance à être moins sélectives pour les admissions; elles accueillent des personnes de plus en plus dépendantes, souvent refusées par des établissements mieux équipés et dotés. Or, elles n'ont pas les moyens, en termes d'organisation et de compétences, pour encadrer ces nouveaux résidents. On risque ainsi d'entrer dans un cercle vicieux. Le canton est placé devant un choix : soit le renflouage, la mise à niveau du fonctionnement, soit la détérioration de leur état et la mise à l'écart définitive du réseau des EMS.

La collaboration avec les EPM

Les statistiques montrent que la plus grande partie des personnes âgées entrant en EMS proviennent de leur domicile (24%), ou du CESCO et de l'HOGER (36%). La nécessité de mieux connaître les raisons de ces passages et les itinéraires que suivent les clients pris en charge se fait sentir. Par ailleurs, la méconnaissance des acteurs de l'hébergement à l'égard des contraintes administratives de l'aide à domicile (l'inverse est aussi vrai) doit être déplorée. Une collaboration plus étroite, des interfaces comme le relais des urgences médico-chirurgicales sont à saluer et permettront au triangle EMS - hôpitaux - aide à domicile d'avoir trois côtés reliés.

Les quatre contraintes

Certaines réalités internes aux EMS peuvent avoir des effets sur leur capacité d'accueil et, par conséquent, leurs relations avec l'extérieur. Quatre contraintes sont décrites; elles sont liées au taux d'occupation des EMS (98%), à leur mode de sélection des résidents. A un autre niveau, elles sont en relation avec le taux d'occupation des UAT (75%) et leur financement encore défavorable.

Dans sa partie finale, le rapport insiste sur le fait que la période de référence (15 mois) est courte pour mesurer certains effets de la loi. Les changements inoculés, dépendant ou non de cette législation (comme PLAISIR), n'ont que partiellement pu développer leurs impacts. A titre d'exemple, les conséquences suivantes ne sont pas encore connues :

- résultats de PLAISIR sur la classification de la typologie de la clientèle;

- résultats de PLAISIR sur la dotation en personnel;

- résultats de PLAISIR sur la qualité des prestations données.

Par ailleurs ne sont pas encore déterminés le coût final de la CCT, les effets sur les prix de pension, la modulation prévue sur l'octroi des subventions en fonction des résultats de PLAISIR.

La réforme est sur rail. Encore faut-il préciser la destination à prendre. Sept mesures proposées par le rapport peuvent y contribuer. Il est en effet conseillé de :

- désigner un centre (pour incarner la réforme);

- renforcer la coordination (concerter les décisions);

- poser des objectifs mesurables (donner une voie);

- promouvoir le réseau (imaginer des navettes);

- créer des services communs (collaborer entre EMS);

- parier sur la qualité (améliorer les prestations à travers des démarches d'assurance de la qualité);

- développer l'information (jouer la transparence).

Dans ce catalogue d'initiatives, l'information est particulièrement importante pour faire connaître le réseau en permanence et pas seulement lors d'une controverse.

Dans les pages consacrées aux outils de pilotage, il est indiqué quelles sont les données statistiques minimales pour suivre dans le temps et l'espace l'évolution de l'hébergement. Sont aussi signalées les premières questions qui devraient être posées lors de la prochaine évaluation de mise en oeuvre (printemps 2000).

En guise de conclusion, les enjeux de la réforme de l'hébergement sont énoncés en termes de choix, d'alternatives, l'objectif à atteindre n'étant pas nécessairement de sélectionner un terme et de renier l'autre, mais de trouver un juste dosage. La reconfiguration du domaine des EMS amène à s'interroger sur les points suivants :

- Le changement est-il induit, conduit ou imposé ?

- La réforme est-elle urgente ou doit-elle être étalée dans le temps ?

- La surveillance des EMS est-elle suspicieuse ou incitative ?

- L'intégration de l'hébergement dans la planification sanitaire élimine-t-elle toute référence à la concurrence ?

- La réforme enlève-t-elle du pouvoir aux acteurs du terrain au profit des organes de surveillance ?

- La culture d'entreprise est-elle conciliable avec la logique de réseau ?

- Le monde des EMS n'a-t-il le choix qu'entre l'excellence et l'incurie ?

Dans chacun des chapitres de l'étude évaluative, des recommandations ont été formulées. Elles sont regroupées dans le tableau ci-après et classées par degré de priorité, le degré 1 représentant la nécessité d'intervention la plus rapide.

2.8 La liste des recommandations

Le nombre de recommandations préconisées est de quarante-huit. Il peut donc paraître élevé. Volontairement pour en faciliter l'application et l'attribution aux organes compétents, nous ne les avons pas regroupées. A ce stade de la réforme, cette façon de procéder nous semble être plus aidante pour les acteurs concernés par ces mesures de remédiation.

Légende :

Degré de priorité 1, 2, 3, selon l'ordre de priorité.

Type de mesure D ->définition ; O->organisation ;  I->information ; E->évaluation

Responsabilités  R ->responsable de la décision ;

 Ex->responsable de l'exécution ; C->collabore

Abreviations DASS Département de l'action sociale et de la santé

 CCEMS Commission cantonale des EMS

 DGAS Direction générale de l'action sociale

 OCPA Office cantonal des personnes âgées

 SMC Service du médecin cantonal

 FEGEMS Fédération genevoise des EMS

 EMS Etablissements médico-sociaux

Recommandations

Degré de priorité

Type de mesure

Responsabilités

1

2

3

D

O

I

E

DASS

CCEMS

DGAS

OCPA

SMC

FEGEMS

EMS

1

Activer la CCEMS pour utiliser ses ressources

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2

Préciser les compétences déléguées au bureau

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3

Etablir un nouveau document de référence pour les procédures de collaboration DGAS/OCPA/SMC

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4

Elaborer un cahier des charges pour le groupe de coordination

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5

Planifier les étapes futures de la réforme en fonction des priorités

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6

Préciser le processus décisionnel en cas d'analyse pluridisciplinaire

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7

Créer un document qui décrive le profil type d'un EMS

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8

Définir la relation de partenariat entre l'Etat et la FEGEMS

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9

Créer un dossier unique par EMS

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10

Donner des instructions pour le contenu du rapport annuel de fonctionnement

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11

Mandater un groupe de travail pour définir les normes de qualité de base

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12

Redéfinir le mandat du SMC

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13

Etablir une procédure pour les interventions du SMC

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14

Réintroduire le rapport écrit sur les résultats des contrôles

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15

Créer une check-list pour systématiser la demande d'autorisation d'exploitation

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16

Constituer un groupe de travail avec les partenaires pour l'exploitation des résultats de PLAISIR

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17

Planifier la suppression progressive des chambres à 2, 3 et 4 lits

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18

Dresser un état des lieux architectural et d'équipement des chambres d'EMS

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19

Inciter les EMS à adopter un projet institutionnel et un plan de formation

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20

Introduire des séances de supervision pour le personnel

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21

Adopter une philosophie de l'organisation apprenante et enrichir l'EMS des connaissances acquises

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22

Développer des formations spécifiques au domaine de l'hébergement

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23

Préciser les compétences minimales des infirmiers-chefs

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24

Intervenir fermement en cas de non-respect des normes de gestion

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25

Harmoniser les cahiers des charges des médecins-répondants, temps de présence minimale à préciser

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26

Constituer un dossier de soins individuel complet, utilisé dans tous les EMS

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27

Obtenir un consensus sur les normes minimales de qualité des prestations

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28

Fixer des limites inférieures et intervenir fermement le cas échéant

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29

Etablir une image positive du réseau des EMS par une information claire, objective et préventive

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30

Définir et délimiter le rôle d'appui administratif des EMS aux résidents

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31

Mandater un médecin pour étudier l'évolution des cas psychiatrique de l'âge avancé

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32

Maintenir la spécificité de prise en charge de certains EMS et adapter les compétences des professionnels

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33

Délimiter la mixité tolérable de type de handicaps dans un EMS

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34

Diminuer les écarts existants entre les prix journaliers

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35

Consulter les partenaires sociaux avant de répercuter les coûts de la CCT et de PLAISIR sur les prix de pension

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36

Introduire un tableau de concordances interservices pour toutes les données financières et statistiques

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37

Exiger une rigueur dans le suivi du système documentaire (dates, visa, titres)

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38

Définir "le libre choix" d'entrée en EMS

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39

Etablir une liste des places vacantes fiable

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40

Adopter une politique claire à l'égard des EMS non reconnus au sens de la LAMal

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41

Renforcer l'information mutuelle et les passerelles entre les 3 domaines de la santé, l'hospitalier, l'aide à domicile et l'hébergement en EMS

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42

Encourager les séjours de courte durée en EMS pour "soulager " les proches

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43

Promouvoir des échanges professionnels entre les 3 domaines des oins

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44

Ouvrir les EMS à la formation postgraduée

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45

Penser et prévoir le domaine en termes d'objectifs mesurables

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46

Désigner un centre, un pilote pour la réforme

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47

Créer des services et des échanges communs entre les EMS

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48

Introduire un programme qualité dans tout le réseau et y intégrer l'information interne et externe

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3. CONCLUSION

 De l'avis du Conseil d'Etat, le rapport d'évaluation montre clairement que la nouvelle législation relative aux EMS était nécessaire et qu'elle a permis d'engager clairement une réforme devenue indispensable. Les effets déployés durant les 12 premiers mois d'application de la nouvelle législation doivent se poursuivre afin de réaliser la mutation complète des EMS genevois au début du XXIe siècle.

 Dans l'intervalle, le Conseil d'Etat a donné les instructions nécessaires pour que les recommandations énumérées au chiffre 2.8 soient progressivement mises en oeuvre, sous la responsabilité des différents organes compétents.

Débat

M. Michel Halpérin (L). J'ai appris avec un certain étonnement que ce rapport que nous abordons maintenant a déjà été renvoyé en commission, ou plutôt que la commission des affaires sociales s'en serait autosaisie il y a quelques jours, sous la présidence de M. Champod, qui aurait même convoqué des auditions alors que le débat en séance plénière n'a pas eu lieu... J'en suis venu au point de me demander, Monsieur le président, s'il était encore utile que nous ayons des débats de préconsultation ! En effet, si les commissions peuvent s'autosaisir, comme on l'a prétendu au cours de la séance des affaires sociales de la semaine dernière, alors nous n'avons plus besoin de siéger aussi longtemps ! Peut-être pourrions-nous même nous dissoudre et n'exister que comme commissaires : cela nous éviterait des pertes de temps fâcheuses comme cette journée entière que nous nous sommes imposée !

Plus sérieusement, je ne comprends pas qu'un président de commission puisse s'autosaisir d'un projet, convoquer des auditions, alors même que nous ne l'avons ni examiné, ni renvoyé ledit projet en commission. C'est d'autant plus choquant dans le cas particulier que je comptais vous proposer de le renvoyer non pas à la commission des affaires sociales mais, en raison de son contenu, à la commission de contrôle de gestion. Celle-ci devrait en effet se pencher très sérieusement sur la problématique des établissements médico-sociaux, sous l'angle du rapport lui-même, et sur le fonctionnement de ces EMS d'une manière plus générale.

En conséquence de quoi, je souhaite, premièrement, qu'il soit noté que les commissaires et en particulier les présidents de commission n'ont pas de compétences en cette matière et, deuxièmement, que ce projet soit renvoyé à la commission de contrôle de gestion.  

Le président. Mesdames et Messieurs les députés, une observation concernant l'intervention de M. Halpérin. Le règlement du Grand Conseil prévoit que les présidents de commission peuvent mettre à l'ordre du jour les objets qu'ils trouvent intéressants et, dans le cas particulier, contact a été pris avec l'ensemble des chefs de groupe pour traiter cet objet.

Néanmoins, le Bureau considère, et il a écrit dans ce sens à M. Champod, qu'un objet figurant à l'ordre du jour ne peut être traité en commission sans avoir fait l'objet d'un débat préalable, sauf si tout le monde est d'accord de traiter cet objet. En l'occurrence, les objections sont malheureusement survenues après, puisque le groupe libéral avait dans un premier temps approuvé cette décision, et ce rapport a donc été traité, mais contre l'avis du Bureau.

Mme Micheline Spoerri (L). Mesdames et Messieurs les députés, permettez-moi de revenir brièvement sur l'historique des EMS et de compléter les propos de Michel Halpérin.

Je rappelle qu'en octobre 1997 le Grand Conseil a voté la loi relative aux EMS accueillant des personnes âgées. Le projet de M. Segond partait d'un credo cher au président du département : mettre fin à l'assistance publique, mais aussi d'un constat : le coût économique de plus en plus élevé lié à l'allongement de l'espérance de vie. C'est ainsi que l'assistance publique accordée jusque-là aux pensionnaires a été remplacée par des subventions aux établissements, ces subventions n'étant évidemment accordées que pour autant que certaines conditions relatives à la qualité des prestations et à la gestion soient remplies.

Tout ceci est logique, je dirais que le concept est bien ficelé, mais les libéraux n'y ont pas souscrit, soucieux d'une part que cet édifice public ne se fasse aux dépens de la qualité de la vie individuelle et soucieux aussi que la charge financière collective n'en soit gravement affectée. C'est dire qu'aujourd'hui nous sommes d'autant plus fondés à nous interroger sur la pertinence des choix qui ont été opérés et sur l'efficacité des actions actuellement menées.

Pour ce qui concerne la qualité des soins, elle est en principe sous contrôle du médecin cantonal. Quant au bien-être, à la qualité de vie, elle nous concerne directement, parce qu'elle nous touche dans nos propres familles, mais surtout parce qu'elle touche l'ensemble des gens qui nous ont élus, toutes les familles de tous nos concitoyens. Il est vrai que cette notion est difficile à évaluer. Nous attendons donc de la commission des affaires sociales qu'elle se préoccupe principalement de cet élément immatériel, sans lequel la loi sur les EMS devrait être fondamentalement remise en cause.

En ce qui concerne l'analyse de gestion, comme le disait tout à l'heure Michel Halpérin, il nous paraît qu'une analyse plus approfondie devrait se faire. Mais ce qui nous paraît important, c'est qu'elle se situe dans la trilogie mise en place par le chef du département de l'action sociale. Je veux parler des HUG, des EMS et des soins à domicile. Jusqu'à ce jour, bien que la loi sur les EMS ait été ratifiée par la voie démocratique, je dirais que les voies du Seigneur restent un peu impénétrables et que nous ne voyons pas très bien quels sont les flux financiers entre ces trois grands domaines. Ceci ne ressort pas non plus du rapport qui nous est soumis. Ce dernier est un bon document de travail, mais sa conclusion nous a laissés un peu muets, car elle nous a paru faire preuve de beaucoup d'autosatisfaction.

Quant à nous, nous avons un certain nombre de questions qui nous interpellent aujourd'hui. J'en citerai quelques-unes :

Quel est l'impact financier des réadaptations salariales pour l'ensemble du personnel, suite à l'introduction de la convention collective de travail ? Qu'en est-il des postes de cadres, plus particulièrement des directeurs, pour lesquels les conditions salariales n'ont pas été arrêtées définitivement ? Le prix de pension varie fortement d'un EMS à l'autre : que va-t-il se passer à l'avenir pour trouver un prix de pension médian ? Quelle est la proportion des montants versés directement par les pensionnaires ou leurs familles par rapport au subventionnement de l'Etat aux EMS, qui a totalisé 41 millions en 1998 ? Quels seront les montants en 1999 et en 2000 ? Enfin, le système «Plaisir» va-t-il apporter une solution financière permettant des économies ? Autant de points qui aujourd'hui ne trouvent pas réponse dans le rapport.

Sachant par ailleurs que l'article 40 de la loi prévoit que les effets de cette loi soient évalués par une instance extérieure, nous demandons d'ores et déjà qu'à l'issue des travaux de la commission des affaires sociales, son rapport puisse être, dans ce prolongement, transmis à la commission de contrôle de gestion. 

M. Albert Rodrik (S). Dans la mesure où sur tous les bancs on a demandé une réforme à cor et à cri, probablement pourrions-nous envoyer les trois quarts, sinon tous nos projets, à la commission de contrôle de gestion, puisque, semble-t-il, pour passer au XXIe siècle nous devrions réformer de fond en comble le fonctionnement de notre administration et ses manières de faire... Et c'est pourquoi on nous demande ici d'envoyer le rapport concernant les établissements médico-sociaux à la commission de contrôle de gestion.

Mme Spoerri, qui a l'air de connaître un peu mieux le sujet que M. Halpérin - malgré la brillante rhétorique de ce dernier - nous dit quelque chose de juste : les établissements médico-sociaux concernent l'ensemble de nos concitoyens et leurs familles et sont confrontés à des mutations importantes en raison de la trilogie définie : hôpital, aide à domicile, établissements médico-sociaux. Avant cette législation - adoptée avec quasiment cinquante ans de retard - on a fait dans le domaine de ce qu'on appelait les pensions pour personnes âgées à peu près tout ce qu'on voulait et pas du très beau ! Au moment où, grâce au développement des techniques médicales et de l'aide à domicile, des personnes de plus en plus âgées et de plus en plus atteintes entrent en établissement, il était temps qu'une législation dise ce qu'on peut ou ce qu'on ne peut pas faire, qu'elle rappelle en particulier à certains responsables de pensions que des lois existent et doivent être respectées et que des conventions collectives doivent être conclues avec les travailleurs. Toutes ces choses n'ont pas été faciles à obtenir et cette législation a mis de l'ordre.

Mesdames et Messieurs, constater aujourd'hui qu'il existe une trilogie entre hôpitaux, aide à domicile et établissements médico-sociaux, c'est reconnaître que la législation sur les établissements médico-sociaux s'inscrit au coeur même de la politique sociale de ce canton. Et si ce n'est pas à la commission des affaires sociales, qui a une vue d'ensemble de ce qui est le coeur de la politique sociale de ce canton, je me demande où ce rapport doit aller. La commission des affaires sociales est parfaitement à même de s'attaquer aux questions qu'a énumérées Mme Spoerri, qui sont des questions sérieuses qui doivent être traitées. Point n'est besoin d'aller à la commission de contrôle de gestion pour cela, parce qu'il ne se passe pas en matière d'EMS ce qui se passe par exemple en matière d'office des poursuites. Il ne faut pas confondre autour et alentour !

Mesdames et Messieurs les députés, certains relèvent à charge de la commission des affaires sociales le fait d'avoir commencé prématurément à examiner ce sujet. Permettez-moi de vous faire un aveu : pendant vingt ans, sous quatre conseillers d'Etat différents, nous avons commis ce péché de demander aux commissions de commencer à déblayer un sujet un peu compliqué. Et je puis porter témoignage que cela n'a jamais été à l'initiative des commissions ; en l'occurrence, si ce péché a été commis vous vous trompez de coupable !

Mesdames et Messieurs les députés, je vous demande, parce que nous sommes au coeur de la politique sociale de ce canton, de ne pas vous livrer à des fantaisies dans l'envoi de ce rapport et de l'envoyer normalement à la commission des affaires sociales, dont la culpabilité dans cette affaire me paraît dérisoire. 

M. Pierre Marti (PDC). Il n'y a certainement aucune culpabilité à chercher du côté des membres de la commission sociale, ne serait-ce que parce que la totalité de tous les commissaires étaient d'accord, non pas d'entrer en matière, mais de recevoir une information. Cette information, nous l'avons reçue et je pense qu'il est excellent que tous les membres de la commission reçoivent une information supplémentaire sur les EMS. En revanche, nous avons bien spécifié que le rapport du Conseil d'Etat n'ayant pas passé en séance plénière, il pouvait encore être envoyé à une autre commission que la commission sociale.

Ce soir, pour les mêmes raisons qui ont été évoquées par Mme Spoerri, le groupe démocrate-chrétien demande le renvoi de ce rapport à la commission de contrôle de gestion. 

M. Gilles Godinat (AdG). Plusieurs points soulevés par ce rapport posent effectivement problème. J'en relèverai deux : les dotations en personnel et l'externalisation des services, notamment des cuisines. Dans certains EMS, ces projets ont été vigoureusement contestés et ce sont en effet des points chauds du dossier.

Je pense, contrairement à mes collègues M. Marti et Mme Spoerri, que ce rapport doit être traité à la commission des affaires sociales. Si l'opportunité d'un passage dans une autre commission - comme cela se fait régulièrement pour d'autres objets - s'avérait nécessaire, je ne m'opposerais pas à ce que ce rapport passe, dans un deuxième temps, à la commission de contrôle de gestion, mais pour le moment il doit être renvoyé à la commission des affaires sociales.

Mme Micheline Spoerri (L). Je crois qu'on ne va pas se disputer là-dessus ! Le Grand Conseil a voté cette loi, point final ! A l'époque, nous n'étions pas d'accord et j'ai rappelé pourquoi. Quant au suivi de l'application de cette loi, il est vrai qu'il est un peu tôt, douze mois après, pour tirer des conclusions très significatives et qu'il faut rester extrêmement prudent.

Cela dit, j'aimerais rappeler que le rapport stipule à la page 5, à propos du mandat, que «l'évaluation, qui porte donc sur quinze mois, peut être qualifiée de concomitante puisqu'elle accompagne la mise en oeuvre des nouvelles dispositions légales. Elle est continue, car la loi ne fixe pas de terme et elle donne lieu chaque année à l'élaboration d'un rapport d'évaluation. Elle s'inscrit dans un souci de rationalisation et de transparence qui oriente de plus en plus les actes des autorités publiques.» Je n'ai donc pas le sentiment que M. le conseiller d'Etat s'oppose à une forme de transparence quelconque et je suis en tout cas demandeuse, pour ma part, d'une bonne compréhension des flux financiers qui existent entre HUG, EMS et soins à domicile.

Monsieur le député Rodrik, je n'adresse aucune critique de principe, ce n'est pas un équilibre facile à réaliser, mais nous aurions besoin d'avoir une vision globale sur ces vases communicants, sur ce grand paquet. C'est notamment ce sur quoi la commission de contrôle de gestion devrait se pencher et notre demande s'arrête là. Raison pour laquelle nous demandons le renvoi, dans un deuxième temps, à la commission de contrôle de gestion.

M. Guy-Olivier Segond. La loi sur les EMS, votée il y a dix-huit mois, a été préparée au cours de nombreuses séances de la commission des affaires sociales. Elle a ensuite été largement débattue en plénum, mais il me paraît logique que la commission qui a élaboré la loi soit saisie en priorité du rapport d'évaluation sur les quinze premiers mois d'application de cette loi.

Le problème, Madame Spoerri, des flux financiers entre les soins hospitaliers, les soins à domicile, les EMS, est une question intéressante, mais elle ne porte pas uniquement sur la loi sur les EMS. Elle porte sur l'ensemble des flux financiers dans le système de soins : c'est cet ensemble-là qui, à mon avis, peut être soumis à la commission de contrôle de gestion, plus que l'évaluation de l'application de la loi sur les EMS.

Les flux financiers sont examinés, chaque année, à la commission des finances, qui étudie comment s'articulent les montants, entre les subventions cantonales, les prix de pension payés par l'OCPA pour plus des deux tiers des pensionnaires, les prix de pension payés par les pensionnaires eux-mêmes dans le tiers des cas, et les prestations de l'assurance-maladie, qui sont restées constantes pour un nombre de journées identique.

Ces problèmes de flux financiers sont intéressants : nous les examinons périodiquement tous les cinq ans. Je suis prêt, sur ce sujet, à répondre aux questions de la commission de contrôle de gestion, mais cela me paraît être un sujet différent de l'évaluation de la mise en application de la loi sur les EMS.

C'est la raison pour laquelle le Conseil d'Etat vous demande, Mesdames et Messieurs les députés, de renvoyer ce rapport d'évaluation de la loi sur les EMS à la commission qui a élaboré la loi, qui en connaît les points positifs comme les points qui posent problème, sachant qu'on pourra par ailleurs discuter à la commission de contrôle de gestion des flux financiers du système de soins. 

Le président. Bien. Il a été fait deux propositions de renvoi en commission, l'une à la commission des affaires sociales, l'autre à la commission de contrôle de gestion... Madame Spoerri, vous avez la parole.

Mme Micheline Spoerri (L). Monsieur le président, j'ignore quelle est la procédure dans ce cas de figure : j'ai demandé, dans ma première intervention, qu'à l'issue des travaux de la commission des affaires sociales on transmette son rapport à la commission de contrôle de gestion. Est-ce une solution qui peut être proposée aujourd'hui au parlement, ou devra-t-on y revenir ultérieurement ? Cas échéant, ce serait une troisième option de vote...

Le président. Le renvoi des objets en commission dépend du plénum. Il lui appartient de renvoyer le rapport à la commission désignée. Si la commission des affaires sociales, une fois qu'elle a fini ses travaux, souhaite renvoyer son rapport à la commission de contrôle de gestion, il suffit qu'elle le signale au Bureau... Monsieur Rodrik ?

M. Albert Rodrik (S). Ce rapport doit être envoyé à la commission des affaires sociales qui, au terme de ses travaux, peut circonscrire un ou deux sujets qui doivent aller ou à la commission des finances ou à la commission de contrôle de gestion. Mais, aujourd'hui, nous devons voter l'envoi à la commission des affaires sociales, pour un édifice qui est, comme je l'ai dit, au coeur de la politique sociale de ce canton.

Mme Micheline Spoerri (L). Je reviens sur l'intérêt de saisir la commission de contrôle de gestion. C'est bien parce que les regards de la commission des affaires sociales et de la commission de contrôle de gestion ne sont pas de même nature et doivent rester complémentaires qu'il est souhaitable de renvoyer ce rapport aux deux commissions.

Ce n'est pas à la commission des affaires sociales de décider, à l'intérieur du travail qui aura été fait, ce qu'elle entend envoyer à la commission de gestion. Vous venez de dire tout à l'heure, Monsieur le président, que c'est le plénum qui décide des renvois et je demande donc, en l'occurrence, un double renvoi à la commission des affaires sociales et à la commission de contrôle de gestion.

Le président. Je crois que ce serait compliquer inutilement les travaux que d'adresser le rapport simultanément aux deux commissions, qui ne le traiteraient pas de la même manière ni au même rythme. Je vous propose d'envoyer ce rapport à la commission des affaires sociales qui ensuite l'enverra à la commission de contrôle de gestion. De toute manière, ce rapport reviendra ici et vous pourrez, à ce moment-là, l'acheminer où vous le souhaitez, mais le renvoyer à deux commissions parallèlement me semble un processus compliqué...

M. Michel Halpérin (L). Monsieur le président, cela n'a rien de compliqué, on l'a déjà fait dans d'autres affaires, qu'il s'agisse de travaux, de finances ou autres.

Que ce rapport soit envoyé simultanément aux deux commissions, ou qu'il aille d'abord aux affaires sociales puis au contrôle de gestion, cela m'est égal, mais notre plénum doit procéder à ce renvoi maintenant. Et la commission qui s'en saisira la première n'a pas à définir la mission de la deuxième : c'est le tout aux deux, dans l'ordre qui conviendra le mieux !

Le président. Je me permets de vous rappeler, Monsieur Halpérin, vous qui tout à l'heure étiez très susceptible quant à la manière dont les commissions se saisissent des sujets, que la commission de contrôle de gestion a la particularité de pouvoir s'autosaisir des sujets sur lesquels elle entend intervenir. On peut donc bien sûr renvoyer ce rapport aux deux commissions, mais si la commission de contrôle de gestion veut se saisir du sujet, elle peut le faire sans passer par le plénum !

Je mets aux voix la proposition de renvoyer le rapport simultanément aux commissions des affaires sociales et de contrôle de gestion.

Mise aux voix, cette proposition est rejetée.

Mis aux voix, le renvoi du rapport à la commission des affaires sociales est adopté.