25. Rapport de la commission des affaires sociales chargée d'étudier les objets suivants :

RAPPORT DE LA MAJORITÉ

C'est lors de la séance du 1er décembre 1995 que le projet de loi de MM. Christian Ferrazino, Christian Grobet, Gilles Godinat et Jean-Pierre Rigotti d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (PL 7383) est renvoyé à la commission des affaires sociales. La commission étudie déjà ce premier projet lorsque, lors de la séance du 21 juin 1996, le projet de loi 7470, le projet de loi du Conseil d'Etat d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal-J 3 05), est également renvoyé à cette commission.

La commission a consacré les séances suivantes au projet de loi 7383: 12 et 13 décembre 1995, 23 et 30 janvier 1996, 13 février 1996, 26 mars 1996, 2 et 16 avril 1996. Ensuite, les commissaires ont poursuivi leurs travaux en étudiant aussi le projet de loi 7470 pendant les séances suivantes: 25 juin 1996, 27 août 1996, 3, 10, 17 et 24 septembre 1996, 1er octobre 1996, 3 et 10 décembre 1996, 21 et 28 janvier 1997, 4, 18 et 25 février 1997 et 4 mars 1997.

Au cours de toutes ces séances, M. Albert Rodrik, directeur de cabinet au DASS (département de l'action sociale et de la santé), et Mme Thérèse Laverrière, directrice du service de l'assurance-maladie au DASS, assistaient aux séances. M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat chargé du DASS, a également participé à un certain nombre de séances. De même, M. François Longchamp, secrétaire général du DASS, s'est joint aux travaux de la commission pour certaines séances.

Que ces différentes personnalités reçoivent ici le témoignage de notre reconnaissance et de notre gratitude pour leur collaboration soutenue, constructive et bienveillante lors de l'étude de ces deux projets de loi. Enfin, M. Guillaume Fatio, procès-verbaliste, mérite également nos remerciements pour la qualité et la précision de ses comptes-rendus de débats difficiles et pointilleux. Un chaleureux merci à tous.

1. Introduction

Les travaux de la commission des affaires sociales se sont déroulés en différentes étapes. Après plusieurs séances d'étude sur le projet de loi 7383 (projet de l'AdG), les commissaires ont eu une discussion de fond sur les diverses options en matière d'assurance-maladie.

Ensuite, le projet de loi du Conseil d'Etat (PL 7470) a fait l'objet des explications du département. Dans ce contexte, les règlements transitoires d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie sont également présentés aux députés de la commission. Ces documents ont servi de base de travail.

Fidèles à la tradition, les commissaires ont procédé à un certain nombre d'auditions en relation avec les divers documents de synthèses établis par le DASS.

2. La nouvelle législation fédérale (sur la base d'un document du DASS)

A la suite du vote populaire du 4 décembre 1994, la nouvelle législation fédérale sur l'assurance-maladie entre en vigueur le 1er janvier 1996. Comme la loi genevoise votée le 18 septembre 1992, la nouvelle législation fédérale a 4 objectifs principaux:

a) restaurer la solidarité entre les assurés et les caisses;

b) assainir la concurrence entre les caisses-maladie;

c) rendre effectif le droit de libre-passage;

d) étendre les prestations assurées.

A cet effet, la nouvelle législation fédérale généralise, au niveau national, les principes de la législation genevoise. Elle introduit l'assurance obligatoire généralisée, ce qui garantit une vraie protection aux assurés et permet d'éliminer les réserves liées à l'âge, au sexe ou à l'état de santé.

Elle prévoit le principe de la cotisation unique par caisse, garant d'une saine concurrence entre les caisses et de la solidarité entre les assurés, hommes et femmes, jeunes et âgés, individuels et collectifs. En outre, un système de compensation entre caisses-maladie est institué.

3. Les dispositions cantonales d'application

En principe, toute législation fédérale est accompagnée d'une législation cantonale d'application. Dans le cas particulier de l'assurance-maladie, étant donné la brièveté des délais - les ordonnances fédérales d'application sont adoptées en septembre 1995 -, la nouvelle législation fédérale donne aux gouvernements cantonaux une délégation expresse pour adopter une réglementation cantonale provisoire (art. 97 LAMal).

Le 22 novembre 1995, le Conseil d'Etat adopte donc un règlement cantonal d'application - qui sera publié le 29 novembre 1995 dans la Feuille d'avis officielle - traitant:

a) des autorités cantonales compétentes;

b) de l'obligation d'assurance;

c) des fournisseurs de prestations;

d) des subsides à certains assurés;

e) des voies de droit;

f) des dispositions finales.

Selon ce règlement et son exposé des motifs, les autorités cantonales compétentes sont le Conseil d'Etat, le DASS et le Tribunal cantonal des assurances.

Pour l'essentiel, relèvent de la compétence du Conseil d'Etat:

a) l'approbation de la planification sanitaire et de la liste fixant les catégories d'hôpitaux et d'EMS (art. 39 LAMal);

b) l'approbation des conventions tarifaires conclues entre les fournisseurs de soins et les caisses-maladie (art. 46 LAMal);

c) la fixation des tarifs en cas d'absence de conventions tarifaires (art. 47 et 48 LAMal);

d) le blocage des tarifs et des prix pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers (art. 55 LAMal).

L'application de la législation fédérale et de la réglementation cantonale est confiée au DASS et, en particulier, au service de l'assurance-maladie. L'élaboration des dispositions cantonales d'application de la nouvelle législation fédérale a été facilitée par l'expérience de 3 ans d'application d'une législation cantonale analogue.

Ainsi, les dispositions relatives à l'obligation d'assurance (contrôle, liste des assurés et des assureurs, mutations mensuelles, statistiques, affiliations d'office, etc.) reprennent, pour l'essentiel, le droit cantonal en vigueur.

La LAMal traite en détail des voies de droit. Le règlement cantonal précise les étapes successives (opposition et recours). Il désigne l'instance qui fera office de Tribunal cantonal des assurances: le Tribunal administratif, chargé de traiter les litiges concernant l'assurance-maladie de base et les assurances complémentaires.

4. Conventions tarifaires et tarifs-cadres

Selon la nouvelle législation fédérale, des conventions tarifaires doivent être conclues entre les fournisseurs de prestations et les caisses-maladie. Elles doivent ensuite être approuvées par les gouvernements cantonaux.

A défaut de conventions tarifaires, les gouvernements cantonaux fixent un tarif, après consultation des parties intéressées.

A Genève, le Conseil d'Etat a pris les dispositions nécessaires pour que les nouveaux tarifs des différents fournisseurs de prestations entrent en vigueur en même temps que la nouvelle législation, soit le 1er janvier 1996.

Par lettre du 10 novembre 1995, aux différents milieux intéressés, le Conseil d'Etat a fixé le calendrier suivant:

a) au cas où les négociations engagées aboutissaient à une nouvelle convention tarifaire, les partenaires intéressés devaient en informer le Conseil d'Etat le vendredi 24 novembre 1995. Après avoir examiné si la convention conclue répond aux conditions légales, le Conseil d'Etat se déterminera sur l'agrément le lundi 11 décembre 1995;

b) au cas où les négociations engagées n'aboutissaient pas à une nouvelle convention tarifaire, les partenaires intéressés devaient en informer le Conseil d'Etat le vendredi 24 novembre 1995. Dans ce cas, le Conseil d'Etat transmettra, le mercredi 29 novembre 1995, un projet de tarif-cadre aux partenaires intéressés, qui devront lui communiquer leurs observations écrites pour le jeudi 7 décembre 1995. Après avoir pris connaissance des positions respectives des partenaires intéressés, le Conseil d'Etat arrêtera, s'il y a lieu, le tarif-cadre le lundi 18 décembre 1995. Il sera publié dans la Feuille d'avis officielle du 22 décembre 1995.

Au 28 novembre 1995, la situation est la suivante:

a) ont signé une convention tarifaire avec les caisses-maladie qui doit encore être approuvée par le Conseil d'Etat:

- l'Association genevoise des physiothérapeutes;

- l'Association genevoise des chiropraticiens;

- la clinique de Joli-Mont;

- la clinique de Montana;

b) n'ont pas signé une convention tarifaire avec les caisses-maladie et reçoivent, en consultation, un projet de tarif-cadre:

- l'Association des médecins du canton de Genève (AMG);

- les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG);

- les services d'aide à domicile (SASCOM, AGAD, ASI);

- les établissements médico-sociaux (AGIEMS, AGEPA, ADEG).

5. Les hausses de cotisations

L'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la nouvelle législation fédérale entraîne, en moyenne, une hausse des cotisations d'environ 30%. Cette hausse des cotisations s'explique, pour l'essentiel, par 3 facteurs:

a) la suppression des subventions fédérales aux caisses-maladie (1,4 milliard de francs pour toute la Suisse) remplacées par des subsides aux assurés à ressources modestes;

b) la prise en charge de nouvelles prestations;

c) l'augmentation de la consommation.

Les nouvelles prestations prises en charge sont:

a) les soins à domicile;

b) les soins dans les institutions pour personnes âgées (EMS);

c) les frais de transports ambulanciers à 50% (500 F au maximum);

d) les frais de sauvetage à 50% (5 000 F au maximum);

e) les soins dentaires causés par une maladie grave du système de mastication;

f) les examens de contrôle en cas de grossesse;

g) certains actes de prévention (examens pour enfants en âge préscolaire, vaccinations).

Le coût de la santé progresse plus rapidement que le coût de la vie en raison de l'augmentation de la consommation: une partie toujours plus importante de la population a l'habitude de se rendre fréquemment chez le médecin et d'exiger des services de pointe.

Suite à la répétition, en 1997, des hausses de cotisations qui dépassent, par leur ampleur, les prévisions des divers milieux intéressés, le Conseil d'Etat écrit au Conseil fédéral pour lui demander de lui déléguer la surveillance des comptes et des primes des caisses-maladie exerçant leurs activités sur le territoire genevois.

6. Des subventions aux subsides

Définition: • Subside: une aide financière accordée par l'Etat à une personne.

 • Subvention: une somme versée à fonds perdu par l'Etat à une collectivité pour lui permettre d'entreprendre ou de poursuivre une activité d'intérêt général.

Afin de mieux cibler l'aide publique, les législations fédérale et cantonale prévoient de passer du subventionnement des caisses-maladie - dont bénéficient tous les assurés - au subventionnement des assurés - dont bénéficient les seuls assurés à ressources modestes.

A Genève, cette politique est mise en oeuvre progressivement. Les subsides aux assurés à ressources modestes évoluent de la manière suivante:

a) 20 millions de francs en 1994;

b) 42 millions de francs en 1995;

c) 147 millions de francs en 1996;

d) 186 millions de francs en 1997.

Conformément à la nouvelle législation fédérale, les cantons doivent déterminer le montant et les destinataires des subsides. Compte tenu de la contrainte de temps, l'article 97 LAMal contient une délégation expresse aux gouvernements cantonaux pour adopter une réglementation provisoire. Le 18 octobre 1995 le Conseil d'Etat a adopté un règlement à cet effet.

· Auront droit à un subside égal à la cotisation:

a) les personnes assistées par l'Hospice général et les bénéficiaires du RMCAS (revenu minimum cantonal d'assistance sociale);

b) les personnes aidées par l'office cantonal des personnes âgées (OCPA);

c) les enfants mineurs (moins de 18 ans) dont les parents ont un revenu imposable de moins de 42 000 F, ce revenu augmentant de 5 000 F par enfant à charge.

· Auront droit à un subside de 60 F par mois:

a) la personne seule ayant un revenu imposable inférieur à 30 000 F;

b) le couple ayant un revenu imposable inférieur à 42 000 F, ce revenu augmentant de 5 000 F par enfant mineur (moins de 18 ans).

Ces dispositions concernent 102 519 adultes et 23 848 enfants. Pour bénéficier des subsides, les assurés doivent transmettre à leur caisse-maladie l'attestation «rose», qui leur est envoyée par le service de l'assurance-maladie.

7. Situation à l'entrée en vigueur de LAMal

La nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie introduit pour tout le pays:

a) l'obligation d'assurance, ce qui supprime les réserves liées à l'âge, au sexe ou à l'état de santé;

b) la cotisation unique par caisse, qui garantit la solidarité entre les assurés, hommes et femmes, jeunes et âgés, individuels et collectifs;

c) la prise en charge de nouvelles prestations dans l'assurance obligatoire, ce qui fait perdre une part de leur intérêt aux assurances complémentaires.

A Genève, les négociations tarifaires entre les caisses-maladie et les différents fournisseurs de soins ont échoué dans la grande majorité des cas. Le Conseil d'Etat devra fixer des tarifs-cadres pour:

a) l'Association des médecins du canton de Genève (AMG);

b) les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG);

c) les services d'aide à domicile (SASCOM, AGAD, ASI);

d) les établissements médico-sociaux (AGIEMS, AGEPA, ADEG).

De manière générale, la hausse des cotisations est due:

a) à la suppression des subventions fédérales aux caisses-maladie, remplacées par des subsides à certains assurés;

b) à la prise en charge de nouvelles prestations;

c) à l'augmentation de la consommation médicale.

La répétition des hausses de cotisations, annoncées par les caisses-maladie, paraît excessive. C'est pourquoi le Conseil d'Etat demande au Conseil fédéral de lui déléguer la surveillance des comptes et des primes des caisses exerçant leurs activités sur le territoire cantonal genevois.

Afin d'atténuer cette hausse - qui, selon les estimations, ferait passer le montant total des cotisations perçues à Genève de 750 millions de francs à 945 millions, soit une hausse de 195 millions de francs -, l'Etat de Genève versera 147 millions de subsides à 125 000 habitants du canton en se concentrant sur 3 catégories:

a) les personnes aidées par l'Hospice général;

b) les personnes aidées par l'OCPA;

c) les assurés et les familles à revenus modestes.

En outre, tous les assurés peuvent faire baisser leurs cotisations:

a) en souscrivant des franchises à option dans l'assurance de base (qui permettent d'obtenir jusqu'à 40% de baisse des cotisations);

b) en adhérant à un réseau de santé (HMO; le montant des cotisations est avantageux, mais le libre choix du médecin n'est plus garanti);

c) en changeant de caisse (mais en se souvenant qu'une caisse aux tarifs très avantageux a le droit d'augmenter ses primes rétroactivement en cas de difficultés financières).

C'est donc dans ce contexte que les deux projets de loi 7383 et 7470 sont déposés et étudiés.

8. Présentation du projet de loi 7383 (Alliance de gauche)

Ce projet de loi contient des principes simples et généraux ainsi que quelques «détails», dont le Conseil d'Etat semble s'être inspiré pour ses travaux. Certaines notions se retrouvent dans le règlement d'application. En fait, la volonté de ce projet de loi est de donner la compétence de certaines dispositions au Grand Conseil et non au Conseil d'Etat.

Les deux éléments essentiels du projet de loi sont l'obligation d'information aux assurés (art. 7) et la modulation en fonction des revenus des subsides aux assurés (art. 4). Le projet de loi 7383 propose des subsides bien plus modulés et des seuils bien plus lissés. Le but est d'éviter le seuil d'un subside unique de 60 F.

Dans son premier règlement provisoire, le Conseil d'Etat a prévu que les ayants droit bénéficieraient d'une diminution de leur prime d'assurance obligatoire de 60 F par mois, quel que soit le montant de leur revenu. Le projet de loi 7383 prévoit des subsides modulés en fonction de l'importance des revenus des ayants droit, ce qui tient mieux compte de la situation individuelle de chacune des personnes concernées.

Le projet de loi prévoit également de maintenir des subventions cantonales aux caisses-maladie pour leurs prestations d'intérêt général. Le versement de ces subventions donne droit à l'Etat de contrôler les comptes et bilans des caisses-maladie et de se prononcer sur le bien-fondé d'augmentation des primes de l'assurance obligatoire.

La commission discutera longuement sur l'opportunité d'une caisse unique et de la modulation des subsides.

9. Bref historique du projet de loi du Conseil d'Etat (PL 7470)

Contrairement au précédent projet de loi, celui du Conseil d'Etat est beaucoup plus complet et couvre la totalité du domaine de compétences laissé au Canton par la LAMal. Par rapport aux assurés modestes, la politique du Canton de Genève a une longue histoire qui mérite également un rappel.

En effet, c'est déjà depuis 1985 que le Canton de Genève alloue une aide (= un subside) aux assurés modestes pour les soulager du poids de leur cotisation d'assurance-maladie et cela selon le déroulement suivant:

De 1985 à 1993: aide directe aux assurés modestes.

Dès 1993: remplacement progressif de la subvention directe aux caisses-maladie au profit d'un subside aux assurés.

1995: augmentation du budget «subsides» par l'apport de la TVA.

1996: budget «subsides» constitué:

 - d'une part «Confédération»: 82 millions de francs

 - d'une part «Genève»: 55 millions de francs

1996 à 1999: progression des subsides fédéraux et de la part cantonale (art. 106 LAMal).

Les trois principes du système genevois (particularités)

1. Distribution par l'administration fiscale ou par le service assurance-maladie (SAM) d'une «attestation rose» sur la base du revenu déterminant défini par le Conseil d'Etat.

2. Transmission par l'assuré subsidié de l'attestation à sa caisse, avec mention éventuelle des membres de sa famille, pour bénéficier de la réduction mensuelle.

3. Paiement trimestriel par l'Etat à la caisse maladie d'un montant correspondant au total des mois-subsides accordés (relation avec le service de l'assurance-maladie).

Modèle appliqué en 1996 (sur la base d'un règlement)

1) Bénéficieront

a) d'un subside égal à 100% de leur cotisation:

- les bénéficiaires des prestations complémentaires AVS/AI;

- les assistés de l'Hospice général;

- les bénéficiaires du RMCAS;

- les enfants des familles subsidiées (cotisation prise en charge jusqu'à 87,50 F);

b) d'un subside de 60 F

- toutes les personnes dont les revenus nets ICC (impôts cantonal et communal), avant déduction personnelles, sont inférieurs à:

Fr. 30 000 pour les célibataires;

Fr. 42 000 pour les couples;

Fr.   5 000 par charge légale;

- en 1996, vu l'abaissement de l'âge de la majorité à 18 ans, 16 000 nouveaux citoyens majeurs (de 18 à 20 ans), dont le revenu est inférieur aux montants ci-dessus, bénéficient de ce subside.

2) La répartition du budget «subsides 1996» a été faite dans les perspectives suivantes:

- conserver le droit au subside à tous les bénéficiaires d'un subside en 1995;

- privilégier les familles en accordant un subside enfant égal à la cotisation (87,50 F);

- élargir le droit aux subside à environ 30% de la population;

- au total 125 000 personnes seront subsidiées.

3) Avantage d'un subside unique (60 F) par rapport à un subside différencié par paliers (A: 65 F; B: 45 F; C: 30 F modèle 1995):

- simplification administrative;

- montant psychologiquement «sensible» par rapport à la cotisation et au coût de la vie;

- répartition du budget qui permet de toucher un maximum d'adultes (famille) pour atteindre un maximum d'enfants à charge dont la cotisation est totalement prise en charge par le subside (87,50 F);

- prise en charge de la prime complète pour les anciens bénéficiaires des groupes subsidiés A et B (1995) dont les revenus s'inscrivent dans les normes d'assistance.

Modèle appliqué en 1997 (toujours sur la base d'un règlement transitoire)

Après une année d'expérience et en raison des augmentations de primes annoncées par les caisses-maladie, le Conseil d'Etat a décidé d'amender le règlement transitoire avec l'objectif d'aider les familles particulièrement touchées par ces augmentations. Ce sont essentiellement les articles 19 et 20 qui ont été corrigés en vue de favoriser les familles.

Dans le règlement 1997, les subsides sont destinés:

a) aux assurés à revenus modestes ayant un ou plusieurs enfants, mineurs ou majeurs, à charge au sens de la loi générale sur les contributions publiques;

b) aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'office cantonal des personnes âgées (OCPA);

c) aux assurés bénéficiaires de l'assistance de l'Hospice général et du RMCAS.

Ce droit au subside est ouvert lorsque le revenu déterminant de la famille ne dépasse pas les limites suivantes :

Groupe A (assuré avec 1 enfant à charge): 24 000 F;

Groupe B (assuré avec 1 enfant à charge): 48 000 F;

Groupe C (assuré avec 1 enfant à charge): 66 000 F.

Ces limites sont majorées de 6 000 F par enfant supplémentaire à charge.

Le revenu déterminant est égal au revenu annuel net, augmenté d'un quinzième de la fortune nette, en Suisse et à l'étranger. Est considéré comme revenu net, le revenu total qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal avant les déductions personnelles et de charges de famille. Est considérée comme fortune nette, la fortune totale qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal.

Ce droit aux subsides s'étend au conjoint et aux enfants à charge de l'ayant droit. Le montant des subsides est défini comme suit :

Groupe A: 90 F  par mois;

Groupe B: 60 F  par mois;

Groupe C: 30 F  par mois.

Pour chaque enfant à charge le subside couvre la prime mensuelle, mais au maximum 87,50 F par mois. Les bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI et des prestations d'assistance accordées par l'OCPA reçoivent un subside égal au montant de leur cotisation à l'assurance de base. Il en est de même pour les bénéficiaires des prestations d'assistance et du revenu minimum cantonal d'aide sociale de l'Hospice général.

En général, les subsides sont versés directement aux assureurs pour être intégralement déduits des cotisations personnelles des ayants droit.

Dans ces travaux, la commission a largement tenu compte de l'évolution intervenue entre les deux règlements transitoires 1996 et 1997. Le système finalement retenu s'inspirera d'ailleurs passablement du dernier règlement transitoire.

10. Généralités (projet de loi du Conseil d'Etat)

Des pages précédentes, il ressort que la LAMal énonce les principes suivants:

- introduction de l'obligation d'assurance et suppression de la possibilité de faire des réserves;

- organisation d'une double solidarité:

a) entre les assurés au sein d'une même caisse par le biais d'une prime unique (et de la suppression des polices collectives, ce qui a causé de grandes surprises à certains);

b) entre les caisses elles-mêmes, les bénéfices des caisses à bons risques épongeant les déficits des caisses à mauvais risques;

- remplacement des subventions aux caisses par des subsides aux assurés «de condition modeste».

Dès que le contenu de la nouvelle loi a été connu, le DASS a constitué une task force pour l'assurance-maladie dont la présidence a été confiée à Me Bernard Ziegler, ancien conseiller d'Etat, grand connaisseur du sujet et au bénéfice d'une large expérience politique. Cette task force, qui comprend des représentants de la direction des HUG, de l'aide à domicile, de l'OCPA et du DASS, s'est réunit toutes les trois ou quatre semaines pour piloter l'entrée en vigueur de la LAMal.

Les premiers problèmes importants soulevés par la LAMal sont les suivants: tarifs, subsides et loi d'application.

Concernant les tarifs, la LAMal maintient le système des conventions réglant la prise en charge des frais entre les grands partenaires du secteur de la santé (sur le modèle des relations entre partenaires dans le monde du travail). Les partenaires du secteur de la santé sont, d'une part, les prestataires de soins et, d'autre part, les caisses-maladie.

Les prestataires de soins sont:

- le service public hospitalier (HUG, clinique Joli-Mont et Montana);

- le secteur privé subventionnée (services privés d'aide à domicile avec 55 millions de francs de subventions et EMS où le prix de pension pour les 3 500 lits est pris en charge aux deux tiers par l'OCPA);

- le secteur privé (AMG et autres professions de la santé).

Les caisses-maladie (les payeuses) sont représentées par la FGAM (Fédération genevoise des assureurs maladie).

Normalement, ces partenaires discutent et concluent des conventions, afin que les tarifs des prestations soient connus. A Genève, tous les partenaires n'ont pas pu s'entendre. Cela dure depuis dix ans et, finalement, dans le cas des médecins, l'Etat a dû fixer un tarif-cadre, même pour des rapports entre privés !

Devant cette absence de conventions, le Conseil d'Etat a suivi la procédure prévue. Il a averti les partenaires de la nécessité de conclure des conventions et leur a laissé jusqu'à début décembre pour présenter les conventions à son approbation. Les conventions n'ayant pas été conclues dans les délais à deux ou trois exceptions près, le Conseil d'Etat a mis des tarifs-cadre en consultation. Les prestataires de soins les ont trouvés trop bas et les caisses trop élevés (évidemment !).

Sur ce, le Conseil d'Etat fixe des tarifs environ à mi-chemin entre les revendications des uns et des autres. Ils entrent en vigueur le 1er janvier 1996. Tous ces tarifs font l'objet de recours au Conseil fédéral où ils sont traités par la section des recours du DFJP (Département fédéral de justice et police). D'ailleurs, 17 des 20 premiers recours pendants viennent de Genève. Dans le cadre de ces recours, le Conseil fédéral traite tout d'abord la question de l'effet suspensif, puis les questions de fond, en approuvant ou modifiant les tarifs-cadre.

En ce qui concerne l'effet suspensif, il est accordé aux recourants, mais il faut fixer un tarif provisoire pour 1996. L'autorité fédérale dit qu'en 1996 les tarifs de 1995 restent valables, avec de légères modifications pour les prestations nouvelles. Tous les partenaires appliquent aujourd'hui ces tarifs.

Quant aux subsides, le dispositif prévu est assez compliqué. Sous le régime de la LAMA, des subventions étaient versées aux caisses et servaient à diminuer les cotisations de tous les assurés. Avec la LAMal, on introduit un système de subsides qui se concentrent sur les revenus modestes.

Chaque canton est compétent pour définir le montant et le mode de répartition de ses subsides. La Confédération fixe sa participation en fonction du montant cantonal mis à disposition. La LAMal prévoit la répartition du financement entre la Confédération et les cantons jusqu'en 1996. Les cantons romands utilisent tous ces subsides fédéraux à 100%, contrairement à de nombreux cantons alémaniques.

Le gouvernement genevois a transformé les subventions directes aux caisses-maladie en subsides, ce qui a permis à ces derniers de s'élever à 52 millions de francs. Le canton a pu obtenir un maximum de subsides fédéraux (82 millions de francs).

Comment répartir cette somme? Par le passé, on a déjà essayé toutes les formules, de quinze à trois paliers. D'abord, le Conseil d'Etat adopte un système de subside unique (60 F) qu'il ancre dans un règlement.

L'administration fiscale envoie, par le biais du SAM (service de l'assurance-maladie), des «feuilles roses» à 70 000 personnes représentant 125 000 bénéficiaires ayant droit à ces subsides de 60 F pour les adultes et de 87,50 F pour leurs enfants. Ces envois ont été perturbés par les problèmes informatiques de l'administration fiscale. On est donc parti de l'idée que les bénéficiaires de subsides en 1995 l'étaient aussi l'année suivante, car ce n'est pas aux citoyens de supporter la mauvaise organisation de l'Etat. Le système devrait fonctionner mieux par la suite.

Il semble important de laisser au Conseil d'Etat la compétence de fixer le montant des subsides, car il n'est pas exclu qu'on se rende compte en cours d'année que seuls 100 des 150 millions de francs budgétisés soient en passe d'être dépensés. Si la compétence est laissée au Conseil d'Etat, ce dernier pourrait décider le versement d'un subside extraordinaire par le biais d'une simple modification du règlement, seul moyen pour éviter que la Confédération ne «reprenne ses billes» !

La task force a préparé un avant-projet de loi d'application de la LAMal. La question principale à trancher est celle de savoir s'il faut prévoir des subsides échelonnés ou un subside unique. Le parlement devrait le décider, mais la fixation du montant devrait être laissée au Conseil d'Etat et ne pas figurer dans la loi pour éviter de devoir repasser par tout le processus législatif en cas d'urgence.

Sur la question du contrôle des caisses-maladie, le Conseil d'Etat n'est pas d'accord avec la conseillère fédérale, Mme Ruth Dreifuss. Le SAM a connaissance des comptes cantonaux des caisses-maladie depuis vingt-cinq ans. On constate que le montant des subventions cantonales que certaines caisses annoncent avoir reçues ne correspond pas avec ce que l'Etat leur a versé ! Et les organes de contrôle - fiduciaires et OFAS - n'y ont vu que du feu !

Le Conseil d'Etat écrit donc à Mme Dreifuss, faisant valoir que l'OFAS (Office fédéral des assurances sociales) ne pourrait pas contrôler toutes les cotisations de Suisse avec les six collaborateurs à disposition. Il propose d'adopter la même procédure qu'en matière d'asile: le canton instruit, la Confédération signe. Mais le Conseil fédéral refuse. Alors, le Conseil d'Etat demande aux parlementaires genevois à Berne de proposer une modification de la LAMal sur ce point. Actuellement, la question n'est toujours pas réglée.

11. Auditions

Fédération genevoise des assureurs maladie (FGAM): M. Jean-Claude Eggimann, président

Dans le contexte actuel de la hausse des cotisations des caisses-maladie, le président de la FGAM est heureux de pouvoir apporter son éclairage sur cette question. Pour lui, les primes reflètent le niveau des coûts de la santé. L'extension des prestations rend le coût de l'assurance plus cher avant que les effets de maîtrise des coûts ne se fassent sentir. Même si la LAMal contient 32 mesures pour maîtriser les coûts sur environ 100 articles !

La solidarité a aussi son coût. Enfin, le passage du subventionnement des assureurs aux subsides destinés aux assurés a aussi pour conséquence, en pratique, qu'une tranche de la population n'est plus aidée, notamment à cause de l'effet de seuil. M. Eggimann rappelle que ce sont les cantons qui décident comment ils entendent répartir ces subsides.

M. Eggimann précise que les relations FGAM avec les fournisseurs de prestations ne sont pas conflictuelles, même si certains intérêts sont divergents. En ce qui concerne plus particulièrement les établissements hospitaliers, M. Eggimann pense qu'une partie des frais de fonctionnement de ces établissements hospitaliers devrait être prise en charge par les assureurs, et donc les assurés. Le pourcentage de la participation n'est pas encore arrêté. Plusieurs domaines se règlent d'ailleurs de manière conventionnelle.

L'augmentation des primes à Genève découle du fait que les assureurs ont dû calculer le montant de ces primes alors que les prestations à couvrir n'étaient pas encore connues. Ces primes ne seraient donc pas farfelues, même si certains critères utilisés pour les fixer sont contestables. Pour M. Eggimann, une perception trop élevée empêcherait une augmentation ultérieure...

Par ailleurs, le contrôle des caisses par le canton, tel que proposé par M.  Guy-Olivier Segond, pourrait avoir des avantages découlant d'une certaine proximité et des habitudes établies. Pour les assurances, il y aurait toutefois un inconvénient majeur du fait que les assureurs travaillent sur le plan suisse et qu'il serait difficile de retirer des données régionales. L'efficacité du contrôle ne serait donc pas optimale.

La transparence des caisses et de leur comptabilité est évidemment abordée. La fédération ne peut que regretter que le Conseil d'Etat ait dû sanctionner des caisses-maladie au comportement «désinvolte». Une certaine remise à l'ordre semblait nécessaire.

M. Eggimann explique que le passage du système des subventions en subsides entraîne une augmentation de plus de 10%. Les nouvelles prestations entraînent également une augmentation de 10% et le coût de la santé a augmenté de 5%, ce qui donne une augmentation globale d'environ 25%.

Il pense que les caisses qui ont augmenté leurs primes de plus de 50% l'ont fait à cause de la structure de leurs assurés et peut-être également à cause des prescriptions fédérales concernant les réserves qui doivent se situer autour de 20%. Les commissaires comprennent l'explication donnée pour les 25% de hausse. Sur les augmentations supplémentaires, les interrogations subsistent.

La discussion sera animée sur la transparence des coûts de la fixation des primes de base par le Conseil d'Etat.

Association des médecins genevois (AMG): M. Jean-Marc Guinchard, secrétaire général

La mise en vigueur rapide de la nouvelle loi ainsi que les ordonnances y relatives trop tardives ont rendu difficile une application harmonieuse. L'augmentation des primes de l'assurance-maladie était envisageable, en fonction de la nouvelle loi. D'après l'AMG, l'information à ce propos a été répercutée, mais de manière beaucoup trop confidentielle.

L'AMG a de la sympathie pour les démarches du DASS afin d'obtenir la délégation de la surveillance des caisses. Elle regrette la réponse négative des autorités fédérales, car un tel contrôle serait possible et bien fait à Genève.

L'augmentation des primes crée de sérieux problèmes au point de vue du contentieux des médecins. L'accroissement du contentieux est sensible depuis 2 ou 3 ans. Par rapport aux tarifs, les caisses-maladie ont demandé leur gel. Or, ces tarifs sont déjà bloqués depuis 1991.

Jusqu'à présent, il existait un tarif applicable aux revenus modestes et un «tarif d'usage» applicable aux patients «très aisés». Avec le régime de la LAMal, le tarif-cadre et cantonal s'applique à tout le monde. Dans la loi d'application de la LAMal, l'AMG souhaite la reprise de la disposition actuelle selon laquelle les médecins-conseils des assurances-maladie doivent exercer à Genève.

Le code diagnostic est abordé. M. Guinchard estime qu'il est légitime pour les caisses-maladie de savoir pourquoi elles paient et combien. Il rappelle également que les factures transitent par la cellule familiale du patient et qu'en conséquence, des personnes autres que le patient pourraient être informées de l'affection dont il souffre.

M. Guinchard reconnaît que les cabinets médicaux de groupe connaissent un grand essor, notamment pour des raisons économiques, mais également parce qu'ils permettent une interactivité entre les médecins qui sont d'essence plutôt individualiste. Il est stimulant pour les médecins de pouvoir organiser des colloques dans le groupe où ils discutent de leurs cas délicats. Le carnet de santé - une idée en préparation au DASS - aurait permis d'effectuer, en France, des économies de 5 à 15% pour les enfants et les personnes âgées. Ce projet est à suivre.

En ce qui concerne les coûts de la santé, il est reconnu que tant les médecins que les patients ont tout intérêt à consommer et que le principe des paiements à l'acte devrait peut-être être revu. Ainsi, en ce qui concerne la question des actes médicaux, la LAMal pousse les médecins à les multiplier, puisqu'elle a entraîné une baisse de revenus de 10 à 20% pour certains médecins. La facturation devrait être revue...

D'une manière générale, la surconsommation médicale genevoise préoccupe l'AMG. Les causes semblent en être multiples et sont tout de même assez mal connues (grandes villes, solitudes, frontaliers, etc.).

Audition de l'Association genevoise des institutions avec encadrements médico-sociaux (AGIEMS): M. Philippe Judas, président

L'AGIEMS compte 62 établissements à Genève, dont 43 sont reconnus par l'Etat comme EMS, soit environ 2 200 lits sur les 3 500 lits pour longs séjours à Genève. L'AGIEMS ne regroupe que les maisons à buts non lucratifs.

A propos de la LAMal, M. Judas estime qu'il s'agit là d'une très bonne loi pour les personnes âgées et pour leurs maisons, car elle implique le remboursement des soins de base par les caisses-maladies: c'est un énorme changement qui était attendu avec intérêt. Toutefois, les ordonnances ont été publiées très tardivement. L'AGIEMS s'est mise au travail et a essayé, en accord avec les autres associations, de déterminer ce que représentaient ces «soins de base» par rapport aux «soins infirmiers» qui seuls étaient pris en charge auparavant par les caisses.

Les divergences sur les prix étaient réelles: alors que l'AGIEMS réclamait 98 F par jour, les caisses-maladie proposaient de 40 F à 50 F. Cette divergence a nécessité l'intervention du DASS.

Contre l'arbitrage du DASS, les caisses ont interjeté un recours qui a bénéficié de l'effet suspensif. Les EMS ont craint d'avoir des problèmes de trésorie et le Conseil fédéral a fixé un tarif provisoire de 69 F par jour et par personne jusqu'à décision finale. Les coûts d'une maison à l'autre semblent très proches. En effet, 75 à 80% des charges des EMS sont des charges salariales qui sont, en règle générale, fixées par l'Etat.

En fait, les soins infirmiers sont des soins techniques, alors que les soins de base comprennent l'habillage, la toilette, l'alimentation et la prise des médicaments, soit tout le travail des aides-soignants. Le forfait est linéaire pour les catégories B et C, car il y a des différences techniques et des différences financière par cas et les caisses-maladie ont préféré un prix unique. Les personnes en catégorie A sont considérées comme n'ayant pas besoin de soins.

A Genève, les personnes des catégories A représentent 10%, la catégorie B 42% et la catégorie C 46% des résidents EMS.

Eu égard au coût et à l'intervention des soins prodigués dans les EMS, M. Judas estime que les caisses-maladie ne sont pas toujours au fait des coûts réels.

Par rapport à la question de la prise en charge où des subventions directes aux pensions plutôt que par l'intermédiaire des pensionnaires, l'OCPA prend en charge la totalité des frais de la dépendance, sur le prix de pension, sous condition de fortune et de revenu. A Genève, seul un tiers des personnes paient le prix de leur pension elles-mêmes. Le problème de la convention collective réclamée par l'Etat est posé. Une telle convention devrait entraîner  une importante augmentation du prix des pensions.

Délégation du Conseil des anciens de la Ville de Genève: M. Pierre Joly, président, et M. Dominique Montand, membre

Le président évoque la difficulté du dialogue avec les assurances-maladie. Le Conseil des anciens entend essayer de trouver des moyens pour freiner les hausses de cotisations de l'assurance-maladie et de revoir la LAMal, même s'il s'agit d'une loi fédérale.

Le Conseil des anciens propose donc le blocage des cotisations. Ce blocage des primes, au moins pendant une année, devrait responsabiliser les partenaires (assureurs et assurés). Au cours de cette audition, il est rappelé que le taux de croissance de la consommation médicale est inférieur à 3%, alors que celui des cotisations est supérieur à 40%. Les trois vrais motifs de ces hausses pourraient être les suivants :

- 1,5 milliard de francs de subvention fédérale aux assurances-maladie ont été supprimé et n'ont été que partiellement remplacé par le système des subsides aux assurés;

- le catalogue des prestations prises en charges a été élargi (aide à domicile, EMS);

- à cause de la consommation médicale.

Cependant, la première raison n'explique qu'une hausse de 10% et la deuxième une hausse de 3%. Quant au solde de 27%, il est difficile de croire qu'il soit le fruit de la hausse de la consommation médicale, car les nouveaux tarifs ne sont jamais entrés en vigueur !

12. Principaux débats politiques de la commission des affaires sociales

Au-delà de discussions de détails ou d'échanges concernant le libellé des textes, la commission consacre un certain temps à trois débats politiques importants: il s'agit du système des compétences, du système de financement, appelé aussi familièrement «les enveloppes» opposés aux «besoins» et enfin le barème de distribution des subsides aux assurés à ressource modestes.

a) Le système des compétences

La compétence générale d'exécution de la loi fédérale incombe aux gouvernements cantonaux, cela ressort du texte de la loi fédérale. Sur ce point, l'option fondamentale de l'ancienne LAMA n'a pas été modifiée.

Lors de ses travaux, la commission apporte des précisions à ce système pour le rendre plus clair. C'est ainsi que l'article 2 du projet issu des travaux de la commission pose le principe général évoqué plus haut et réserve une compétence particulière au Grand Conseil. Selon l'article 3, alinéa 1, l'approbation de la planification sanitaire est attribuée au Grand Conseil.

Avant même l'entrée en vigueur de la LAMal, une loi cantonale rend déjà obligatoire l'établissement d'une planification sanitaire, soumise à l'approbation du Grand Conseil. Le Conseil d'Etat doit donc présenter au Grand Conseil les principes fondamentaux d'une planification sanitaire cantonale, ainsi qu'une planification quantitative et une planification qualitative.

A l'article 3, alinéa 2, le projet de loi énumère de façon exhaustive ce qui relève de la compétence du Conseil d'Etat. Il s'agit des actes politiques les plus importants que la loi fédérale confie aux gouvernements cantonaux. Dans le courant du texte, des compétences de moindre importance sont reconnues au DASS; celles de pure exécution reviennent au service de l'assurance-maladie.

Donc, en excluant du texte de la loi la définition des assurés de condition économique modeste et la détermination du montant des subsides accordés à ces assurés (art. 3, al. 2, lettre i), la commission des affaires sociales a pris l'option de ne pas inclure dans la loi la structure de cette distribution de subsides. Les députés ont toutefois longuement débattu et pris des options qui constituent des directives en la matière pour le Conseil d'Etat. Cette question sera évoquée ci-après sous lettre c.

L'examen de l'énumération de l'article 3, alinéa 2, du projet montre bien la complexité des actes politiques requis par la LAMal. Leur maniement, confié au Conseil d'Etat, ne sera d'ailleurs pas aisé. Cela ressort bien des péripéties qui émaillent les 15 premiers mois d'application de la LAMal.

b) Financement du système des subsides

A propos de ce mode de financement, deux conceptions se heurtent, émanant des deux «ailes» de la commission.

Une première vision (qui doit faire l'objet du rapport de minorité) soutient ce que nous pourrions appeler la théorie des «besoins». En effet, pour ces commissaires, les catégories de personnes nécessitant des subsides doit être établie et, en fin d'année, il suffit de constater les montants qui sont nécessaires en vertu des critères de besoin retenus par la loi.

Subsidiairement, les défenseurs de ce système souhaitent que le barème de répartition des subsides figure dans la loi ou tout au moins que les limites de revenus donnant droit à ces subsides se retrouvent dans la loi.

Enfin, les tenants de cette méthode estiment qu'il n'est pas nécessaire de distinguer les diverses catégories de personnes à subsidier sur la base des critères tels que bénéficiaires de l'OCPA, du RMCAS et de l'assistance; il s'agit, au contraire, de baser l'octroi d'un subside sur le seul critère du revenu disponible.

A l'autre bout de l'échiquier, au contraire, l'on tient à une application stricte et exclusive du système des «enveloppes». Cela mérite une explication.

En effet, la LAMal prévoit un mécanisme qui permet aux cantons de toucher des subsides de la Confédération dont le montant est fonction des sommes que ces mêmes cantons affectent à cette finalité. Selon les tenants de cette théorie, le canton de Genève doit mettre au budget chaque année le montant nécessaire à l'obtention du maximum de subsides fédéraux et rien que cela. L'addition ainsi obtenue doit déterminer un montant maximum (plafond) qui est à répartir entre les assurés modestes.

La commission, au terme des ses travaux, choisit un système «mixte». Elle constate qu'il n'est pas possible d'éviter la référence au système des «enveloppes» sous peine de provoquer des dépenses non maîtrisables, difficilement prévisibles et cela dans une période où les finances de l'Etat sont d'ores et déjà en piteux état.

Ensuite, il est rappelé que la LAMal elle-même pose le principe de l'enveloppe en ce qui concerne la réduction des primes des assurés de condition économique modeste, à ses articles 65 et 66. De surcroît, à son article 106, la loi fédérale détermine, pour les quatre premières années d'application de la LAMal, le montant précis des subsides fédéraux à teneur de l'article 66 et donne également le détail des pourcentages que les cantons devront ajouter à leur part du subside fédéral. Rappel:

Art. 106 (LAMal)

1 Pour les quatre premières années qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi, mais tout au plus jusqu'en 1999, les subsides fédéraux selon l'article 66 s'élèvent à:

a) pour la première année: 1 830 millions de francs

b) pour la deuxième année: 1 940 millions de francs

c) pour la troisième année: 2 050 millions de francs

d) pour la quatrième année: 2 180 millions de francs

2 Pour les quatre premières années qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi, mais au plus tard jusqu'en 1999, le montant global que les cantons devront ajouter à leur part du subside fédéral représentera:

a) pour la première année: 35%

b) pour la deuxième année: 40%

c) pour la troisième année: 45%

d) pour la quatrième année: 50%

Le point de départ doit donc bien être, indépendamment et en sus des contraintes budgétaires, le système des enveloppes.

Néanmoins, l'addition des subsides fédéraux et des subsides cantonaux donnant droit à l'obtention de subsides fédéraux maximum, tout en étant une limite à respecter, ne peut pas être un plafond étanche. Il est, déjà dans les deux premières années de la LAMal, dépassé dans de modestes proportions, mais dépassé tout de même.

Dans cet ordre d'idée, la commission a délibéré sur la nécessité de réserver un traitement particulier aux bénéficiaires des prestations complémentaires fédérales et cantonales à l'AVS-AI (OCPA), aux bénéficiaires de l'assistance ou du RMCAS, etc.

La majorité de la commission réaffirme les éléments suivants:

- budgétiser le montant global des subsides selon le principe des «enveloppes»;

- fixer la contribution cantonale aux maximum demandé par la LAMal, afin d'obtenir la totalité des subsides alloués par la Confédération, ce que la commission a libellé comme suit, avec une précision supplémentaire :

 «Elle est fixée de manière à obtenir au moins la totalité des subsides alloués par la Confédération.» (voir art. 19, al. 2);

- maintenir le traitement particulier réservé aux bénéficiaires des prestations de l'OCPA, de l'Hospice général, etc. (voir art. 20)

c) Le barème des subsides aux assurés à ressources modestes

Dans la foulée de ses discussions à propos des principes de financement évoqués plus haut, la commission consacre également une large discussion au modèle de distribution de subsides qu'elle considère souhaitable.

Rapidement et à l'unanimité, elle écarte l'idée d'inclure un tel barème dans la loi, laissant le soin au Conseil d'Etat de le faire à l'avenir, comme il l'a fait pendant les deux premières années sous l'empire du règlement transitoire.

Certains, néanmoins, souhaitent que les limites des revenus ouvrant le droit aux subsides figurent dans la loi elle-même. Comme il est précisé plus haut, cette demande est liée à la volonté de ne pas faire de distinction parmi les différentes formes de ressources des habitants du canton.

Après débats et à la majorité, la commission se rallie à l'idée de déléguer intégralement la compétence d'établir les modalités de la distribution des subsides aux assurés de condition économique modeste au Conseil d'Etat, ce qui amène la commission à adopter l'article 3, alinéa 2, lettre i, sans restriction, ainsi que cela est évoqué plus haut.

Dans la foulée, la commission confirme la nécessité de la prise en charge intégrale de prime d'assurance-maladie des bénéficiaires de prestations de l'OCPA et de l'Hospice général, pour les raison évoquées au point b) du présent chapitre.

Elle discute longuement des mérites respectifs des barèmes choisis par le Conseil d'Etat pour 1996-1997. Rappelons que le barème actuellement en vigueur pour l'année 1997 privilégie les familles, c'est-à-dire les couples ou parents seuls ayant des enfants. Cela s'inscrit dans la volonté du Conseil d'Etat de prêter une attention particulière à la famille en 1997.

En dépit de l'indiscutable nécessité d'une politique familiale et de l'utilité d'un appui spécifique aux jeunes couples, la commission arrive à la conclusion qu'un nombre important de personnes dont les ressources se trouvent juste au-dessus des limites ouvrant le droit aux prestation de l'OCPA ou de l'Hospice général, se voit exclu du bénéfice de ces subsides.

C'est ainsi que la commission porte sa préférence envers le système de base prévalant en 1996, mais avec l'introduction de paliers (n'excédant pas trois) pour limiter, autant que faire se peut, les effets de seuil. L'adoption du présent rapport par le Grand Conseil vaudra instruction donnée au Conseil d'Etat de revenir à l'avenir et, jusqu'à plus ample informé, aux principes fondamentaux du système prévalant en 1996 avec l'inclusion d'un système de trois paliers de limite de revenus.

Enfin, un article est rajouté de toutes pièces pendant les travaux de la commission. Il s'agit de l'article 34 s'adressant aux assurés à ressources économiques modestes recevant des subsides couvrant intégralement le montant des primes, c'est-à-dire les bénéficiaires des prestations de l'OCPA et de l'Hospice général.

La discussion sur ce point est nourrie car, en premier lieu, personne parmi les commissaires ne souhaite introduire dans la loi des traitements différents pour les personnes très démunies.

La discussion est également nourrie pour savoir s'il faut faire allusion dans l'article aux nouveaux modèles qui surgissent dans le but de limiter les dépenses de santé et, partant, d'enrayer la spirale des primes. Il s'agit de savoir si on peut se référer, dans la loi, à des systèmes tels que le HMO ou les réseaux de santé.

Une majorité n'a pas pu être trouvée sur toutes ces questions et la commission adopte un article se bornant à évoquer «... les assureurs proposant, dans le canton, les primes les plus modiques». Par ailleurs et pour la population en général, l'article 7 introduit une obligation d'information régulière.

Au terme de ces différentes discussions, le projet de loi du Conseil d'Etat a subi de nombreux amendements qui ont conduit au vote des articles suivants.

13. Commentaires article par article

CHAPITRE I

But et champ d'application

Article 1

1 La présente loi régit l'application dans le canton de Genève de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (ci-après: «LAMal»).

2 Sont soumis à la présente loi:

a) toute personne domiciliée dans le canton, tenue de s'assurer selon la loi fédérale;

b) les assureurs pratiquant l'assurance-maladie sociale dans le canton et leurs associations;

c) les fournisseurs de prestations pratiquant leur art dans le canton et leurs associations.

Commentaire:

Cet article reprend les termes de la loi fédérale, notamment pour des raisons de clarté et de cohérence.

Vote: accepté à l'unanimité.

CHAPITRE II

Autorités compétentes

Art. 2

Sous réserve des compétences attribuées par la présente loi au Grand Conseil, l'application de la LAMal est confiée, dans le canton de Genève, au Conseil d'Etat, qui peut déléguer ses compétences au département responsable (ci-après: le département).

Commentaire:

La loi fédérale donne des compétences aux cantons, et donc en principe au Conseil d'Etat. Le projet de loi distingue entre les compétences exclusives du Conseil d'Etat et les compétences qu'il peut déléguer au département.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 3

1 Dans le cadre de la législation fédérale, l'approbation de la planification sanitaire est attribuée au Grand Conseil.

2 Relèvent de la compétence du Conseil d'Etat:

a) l'établissement de la liste fixant les catégories d'hôpitaux et d'établissements médico-sociaux;

b) l'admission des fournisseurs de prestations et la définition de leurs mandats de prestations;

c) l'approbation ou le refus d'approbation d'une convention tarifaire;

d) la fixation du tarif après consultation des intéressés, en cas d'absence de convention tarifaire;

e) la fixation d'un tarif-cadre;

f) la réduction des tarifs des hôpitaux et des établissements médico-sociaux;

g) la fixation d'un budget global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux;

h) le blocage des tarifs et des prix pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers;

i) la définition des assurés de condition économique modeste et la détermination du montant des subsides accordés à ces assurés.

Commentaire:

La planification sanitaire ressortit à la compétence du Grand Conseil. Elle lui est nettement attribuée. Quant au Conseil d'Etat, ses compétences sont très clairement énumérées.

Vote: accepté à l'unanimité.

CHAPITRE III

Obligation d'assurance

SECTION I

Affiliation et contrôle

Art. 4

1 Le service de l'assurance-maladie contrôle l'affiliation des assujettis.

2 A cet effet, il reçoit régulièrement et gratuitement des assureurs et des autres services de l'administration cantonale toutes les informations nécessaires, telles que la liste des assurés et des assujettis.

3 L'employeur d'un ressortissant étranger exerçant une activité dépendante et dont l'autorisation de séjour est valable pour moins de trois mois est tenu de l'affilier lorsque l'étranger ne bénéficie pas d'une couverture d'assurance équivalant à celle prévue par la LAMal.

Commentaire:

L'Etat, par l'intermédiaire du service de l'assurance-maladie (SAM) a droit gratuitement et régulièrement aux informations des assureurs.

Par ailleurs, la limite des 3 mois - trop excessive pour certains - ne concerne que les personnes originaires de pays non limitrophes.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 5

Le service de l'assurance-maladie statue sur les exceptions à l'obligation d'assurance.

Commentaire:

Il peut s'agir de certains retraités internationaux, voire des étudiants qui viennent à Genève pour moins d'une année et qui sont censés être assurés. Ces personnes doivent démontrer que leur caisse-maladie à l'étranger leur fournit des prestations équivalant à celles de la LAMal. En l'état, le SAM accorde simplement une exception à la personne. Il ne s'agit pas d'une délégation de compétence.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 6

1 Les personnes dont la demande d'affiliation n'a pas été déposée dans les conditions prévues à l'article 3 LAMal sont affiliées d'office. La sommation demeurée sans effet peut entraîner les sanctions prévues à l'article 92 LAMal.

2 En cas d'affiliation d'office, la répartition des assujettis entre les divers assureurs est effectuée par le service de l'assurance-maladie selon une clé de répartition fixée par le règlement. Il est tenu compte, le cas échéant, de l'affiliation des membres de la famille.

3 L'affiliation d'office est annulée si elle se révèle injustifiée. L'assuré en supporte les frais s'il est en faute.

Commentaire:

La répartition des assujettis entre les divers assureurs revient au SAM; elle est faite selon une clef proportionnelle à l'effectif déjà assuré, avec prise en compte de la capacité d'absorption des caisses suivant leur taille. Cette clef de répartition est fixée dans un règlement.

Vote: accepté à l'unanimité.

SECTION II

Information aux assurés

Art. 7

Le service de l'assurance-maladie informe périodiquement toutes les personnes tenues de s'assurer en vertu de la LAMal des prestations offertes par l'assurance obligatoire des soins, des droits et obligations qui en résultent ainsi que des conditions à remplir pour bénéficier des réductions de primes par les subsides cantonaux.

Commentaire:

L'information générale aux assurés est effectuée périodiquement par le SAM.

Vote: accepté à l'unanimité.

SECTION III

Assureurs

Art. 8

1 Les assureurs adressent au service de l'assurance-maladie copie de leur reconnaissance par l'office fédéral des assurances sociales et de leur autorisation de pratiquer, ainsi qu'un exemplaire de leurs statuts et règlements rédigés en français.

2 Par convention, les assureurs peuvent être chargés par l'Etat de missions particulières.

Commentaire:

A Genève, les statuts et règlements doivent être rédigé en français.

Vote: accepté à l'unanimité.

Surveillance et statistique

Art. 9

1 En vue de la réduction des primes selon l'article 65 LAMal, les assureurs communiquent au service de l'assurance-maladie, les données statistiques concernant leurs effectifs dans le canton.

2 Chaque assureur doit en outre communiquer au service de l'assurance-maladie son compte d'exploitation et son bilan, sur les formules prescrites par le règlement, et lui remettre le rapport de l'organe de révision.

3 A la demande du service de l'assurance-maladie, les assureurs sont tenus de fournir tous autres renseignements utiles, y compris d'ordre statistique, sur leurs activités dans le canton.

Commentaire:

L'intervention appropriée de l'Etat nécessite une certaine transparence de la part des assureurs, notamment sur leur activité cantonale (genevoise).

Vote: accepté à l'unanimité.

SECTION IV

Primes

Art. 10

1 Les assurés sont tenus de payer régulièrement leurs primes.

2 Les assureurs informent le département de toute procédure entreprise auprès de leurs assurés pour le recouvrement de leurs primes ou participations.

3 Les primes, franchises et participations non recouvrées sont payées par l'Etat dès la production d'un acte de défaut de biens par l'assureur.

4 Pour autant qu'il ait fait preuve de la diligence commandée par les circonstances et qu'il n'ait pas suspendu le versement de ses prestations, l'assureur peut demander à l'Etat le remboursement des primes, des franchises et des participations échues, sous imputation des subsides déjà versés, dès la constatation par le service de l'assurance-maladie de l'insolvabilité notoire de l'assuré.

5 Dès qu'il perçoit les primes de l'Etat, l'assureur est tenu de rémunérer directement les fournisseurs de prestations.

6 Les créances irrécouvrables remboursées aux assureurs sont imputées sur le budget global des subsides fédéraux et cantonaux, au sens de l'article 66 LAMal.

Commentaire:

Le contentieux pris en charge par l'Etat ne concerne que l'assurance obligatoire des soins. Par ailleurs, il s'est avéré moins coûteux pour l'Etat de payer les cotisations d'assurance-maladie des personnes ayant fait l'objet d'acte de défaut de bien plutôt que de payer leur traitement médical.

Vote : accepté à l'unanimité.

Art. 11

1 L'Etat a une action récursoire contre l'assuré à raison des primes, franchises et participations versées en application de l'article 10.

2 Les décisions exécutoires de l'Etat, concernant cette action récursoire, sont assimilées aux jugements exécutoires prévus à l'article 80 de la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

CHAPITRE IV

Fournisseurs de prestations

Art. 12

Les fournisseurs de prestations et leurs associations ont l'obligation de communiquer gratuitement au département toutes les données statistiques nécessaires à l'établissement de la planification sanitaire (art. 39 LAMal).

Commentaire:

La Suisse n'est pas en avance en matière de statistiques dans le domaine de la planification sanitaire...

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 13

1 Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la loi fédérale (récusation) doit l'annoncer par courrier recommandé au département.

2 Le département publie périodiquement dans la Feuille d'avis officielle la liste des fournisseurs de prestations qui se sont récusés. La publication est renouvelée aussi longtemps que dure la récusation.

3 La récusation déploie ses effets dès le lendemain de sa première publication, pour autant que l'assuré en ait été informé dans les formes prévues par la présente loi.

Commentaire:

Un fournisseur de soins peut refuser de se conformer à l'ensemble de la LAMal : dans ce cas, il s'agit d'une récusation.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 14

1 Le fournisseur de prestations qui s'est récusé doit, aussitôt que sa récusation déploie ses effets, en aviser par écrit les assurés qui recourent à ses services.

2 L'avis écrit doit être remis à l'assuré au plus tard au début de la première consultation qui suit la publication de la récusation.

3 Dans l'application de la présente disposition, toute personne domiciliée en Suisse ou y bénéficiant d'une autorisation de séjour est présumée assurée.

Commentaire:

Avec la LAMal, l'information devient individuelle.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 15

1 Lorsqu'une association de fournisseurs de prestations recommande à ses membres de se récuser, ou lorsque plusieurs fournisseurs de prestations se concertent en vue d'une récusation collective, ils sont tenus d'adresser au département un préavis de 45 jours avant de procéder conformément aux articles 13 et 14.

2 Le département peut réunir les partenaires tarifaires ou convoquer les fournisseurs de prestations ou leurs associations en vue de tenter une conciliation.

Commentaire:

Le département doit être informé en cas de récusation «groupée».

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 16

1 Lorsqu'aucun arrangement n'est trouvé avec les fournisseurs de prestations qui se sont récusés, le Conseil d'Etat prend les mesures nécessaires pour garantir le traitement de tous les assurés conformément à la LAMal.

2 Il peut arrêter à cette fin que tout ou partie des fournisseurs de prestations qui se sont récusés sont tenus de traiter les assurés conformément au tarif conventionnel ou officiel en vigueur.

3 Lorsqu'une convention tarifaire avec une ou plusieurs associations de médecins a expiré, la protection tarifaire est garantie au tarif de base du tarif-cadre.

4 Seuls les assurés soumis à la LAMal bénéficient de la protection tarifaire. Dans les autres cas, le fournisseur de prestations peut appliquer un tarif privé.

Commentaire:

Les «autres cas» visés à l'alinéa 4 comprennent les personnes qui ne sont pas soumises à la LAMal, soit par exemple les personnes de passage en Suisse ou les internationaux.

Vote: accepté à l'unanimité et une abstention (L)

CHAPITRE V

Conventions tarifaires

Art. 17

Le département peut offrir ses bons offices aux associations de fournisseurs de prestations et d'assureurs, en vue de faciliter la conclusion de conventions tarifaires.

Commentaire:

Cette procédure est déjà en vigueur actuellement.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 18

1 Lorsqu'une partie à une convention tarifaire décide de la dénoncer ou de s'en retirer, elle est tenue d'envoyer au département copie de sa lettre de retrait ou de dénonciation, dans la mesure où l'autorité d'approbation est le Conseil d'Etat.

2 De même, lorsque les pourparlers en vue de la conclusion ou du renouvellement d'une convention tarifaire sont rompus, il appartient à la partie la plus diligente d'en aviser le département.

3 Dès réception de l'avis de dénonciation, de retrait ou de rupture par le département, le Conseil d'Etat entreprend les consultations en vue de la fixation d'un tarif conformément à l'article 47 LAMal. Il peut aussi charger le département de procéder conformément à l'article 15.

Commentaire:

Le système des conventions est consacré dans la LAMal. L'Etat ne doit être informé qu'en cas de rupture entre les parties qui sont par ailleurs libres de négocier des modifications entre elles. Il suffit que l'Etat soit informé par une des parties pour qu'il intervienne.

Vote: accepté à l'unanimité.

CHAPITRE VI

Subsides en faveur de certains assurés

Art. 19

1 En vertu des articles 65 et 66 LAMal, l'Etat de Genève accorde des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie des assurés de condition économique modeste (ci-après: «ayants droit»).

2 La participation du canton à la réduction des primes est inscrite au budget de l'Etat. Elle est fixée de manière à obtenir au moins la totalité des subsides alloués par la Confédération.

Commentaire:

L'Etat cherche à obtenir au moins la totalité des subsides alloués par la Confédération, en fixant sa participation en conséquence.

Vote: - oui: 9 (3 AdG, 2 S, 1 Ve, 2 DC, 1 R);

  - non: 6 (5 L, 1 R).

Art. 20

Les subsides sont destinés:

a) aux assurés de condition économique modeste;

b) aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'office cantonal des personnes âgées (ci-après «OCPA»);

c) aux assurés bénéficiaires de l'assistance ou d'une aide sociale de l'Hospice général.

Commentaire:

Les principes du règlement transitoire sont repris.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 21

1 Le droit aux subsides est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas les limites fixées par le Conseil d'Etat.

2 Le revenu déterminant est égal au revenu annuel net, augmenté d'un quinzième de la fortune nette, en Suisse et à l'étranger. Est considéré comme revenu annuel net, le revenu total qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal avant les déductions personnelles et de charges de famille. Est considérée comme fortune nette, la fortune totale qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal.

3 Le droit aux subsides s'étend au conjoint et aux enfants à charge de l'ayant droit. Une personne seule assumant une charge légale est assimilée à un couple.

4 La loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887, s'applique pour le surplus à l'interprétation de la présente disposition.

Commentaire:

Alors que l'AdG souhaite que les limites de revenus ouvrant un droit aux subsides figurent dans cet article, la majorité de la commission a, au contraire, estimé que la fixation de ce revenu déterminant ne devait pas figurer dans la loi.

La majorité de la commission estime que les revenus déterminants doivent être fixés par le Conseil d'Etat en fonction du montant global des subsides disponibles.

En fait, ce système dit de l'enveloppe permet de répartir un subside en application de certains principes généraux (mais en partant de la somme disponible). En revanche, le système des droits individuels accordés aux personnes répondant à certaines conditions précises ne permet aucune maîtrise de l'évolution des dépenses, dans la mesure où le nombre de personnes concernées peut augmenter.

L'amendement de l'AdG - qui propose de fixer les revenus déterminants -, a été refusé par:

- non: 8 (5 L, 2 R, 1 DC);

- oui: 3 (3 AdG);

- abstentions: 4 (2 S, 1 Ve, 1 DC).

Après d'âpres discussions, l'article 21 sera accepté.

Vote: - oui: 9 (5 L, 2 R, 2 DC);

  - non: 3 (AdG);

  - abstentions: 3 (2 S, 1 Ve).

Art. 22

1 Le montant des subsides est fixé par le Conseil d'Etat.

2 Le montant des subsides dépend du revenu au sens de l'article 21 et des charges de famille assumées par l'assuré. Il peut être différent pour les enfants et les adultes.

3 L'état civil de l'assuré ne peut être un critère d'attribution.

4 Trois paliers progressifs sont constitués.

5 Le montant des subsides ne peut être supérieur à la prime de l'assurance obligatoire des soins.

6 Les bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI et des prestations d'assistance accordées par l'office cantonal des personnes âgées reçoivent un subside égal au montant de leur prime d'assurance obligatoire. Il en est de même pour les bénéficiaires des prestations d'assistance ou d'aide sociale de l'Hospice général.

7 Pour le calcul et la distribution des subsides, le service de l'assurance-maladie reçoit sans frais, dans les délais fixés par le département, les informations nécessaires des départements et des services concernés, des assureurs et des ayants droit. Il peut demander leur concours, qui ne peut être refusé.

Commentaire:

Après avoir accepté à la majorité le principe d'une enveloppe générale, la commission s'est prononcée à l'unanimité sur le principe de 3 paliers. Ainsi, c'est le système 1996 (règlement transitoire), mais avec 3 paliers qui a été accepté par:

- oui:12 (5 L, 2 R, 2 DC, 1 Ve, 2 S);

- abstentions: 3 (AdG).

Tout en restant avantageux pour les familles, ce système permet de ne pas systématiquement écarter les célibataires et les couples sans enfants !

Vote: - oui: 12 (5 L, 2 R, 2 DC, 1 Ve, 2 S);

  - abstentions: 3 (AdG).

Art. 23

1 L'administration fiscale cantonale est chargée d'établir chaque année, après consultation du service de l'assurance-maladie, une attestation qui est adressée à tout contribuable dont les ressources sont comprises dans les limites de revenu fixées conformément à l'article 21.

2 Elle adresse au service de l'assurance-maladie la liste des attestations délivrées à la fin de chaque année.

3 La validité de l'attestation s'étend à la fin de l'année civile qui suit l'année de taxation. Sa délivrance n'implique toutefois pas un droit aux subsides, notamment en cas de remise tardive de l'attestation à l'assureur.

4 Des subsides ne pourront être octroyés que pour les demandes parvenues au service de l'assurance-maladie avant la fin de l'année civile en cours.

5 En cas de changement de situation économique, le service de l'assurance-maladie peut octroyer des subsides. Dans ce cas, la procédure concernant les assurés imposés à la source est applicable.

6 Les assurés taxés d'office en vertu de l'article 331 de la loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887, ne reçoivent pas d'attestation. Le service de l'assurance-maladie peut toutefois consentir des exceptions. Il en va de même en cas de remise d'impôts.

Commentaire:

Le système appliqué semble être celui qui a fait ses preuves ces dernières années.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 24

1 L'assuré imposé à la source ne reçoit pas d'attestation.

2 Toutefois, celui dont la situation lui permettrait de bénéficier de subsides, compte tenu des limites de revenus fixées à l'article 21, peut présenter une demande dûment motivée au service de l'assurance-maladie.

3 Le revenu déterminant de l'assuré imposé à la source comprend l'ensemble des revenus imposables du groupe familial, soit ceux du requérant, de son conjoint et de ses enfants, réalisés en Suisse et à l'étranger pendant l'année fiscale de référence, après une déduction forfaitaire de 15%. Le montant ainsi obtenu est augmenté d'un quinzième de la fortune nette imposable du groupe familial, en Suisse et à l'étranger.

4 Les mineurs, domiciliés chez leurs parents, n'ont droit à l'attestation que si leur famille elle-même a droit aux subsides conformément à la présente loi.

5 Le droit aux subsides naît le premier jour du mois du dépôt de la requête, sous réserve de situations particulières justifiant un effet rétroactif au 1er janvier de l'année en cours.

Commentaire:

La taxation à la source ne prend pas en compte certaines déductions, le SAM doit reconstituer ces dernières afin de rééquilibrer la taxation. La rétroactivité des subsides est donc accordée automatiquement.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 25

1 Les nouveaux contribuables ayant atteint leur majorité avant le 1er janvier de l'année civile peuvent demander des subsides. La procédure applicable aux assurés imposés à la source est applicable.

2 Les étudiants dont les parents sont domiciliés à l'étranger, immatriculés à l'université de Genève ou inscrits dans une école publique postobligatoire du canton, titulaires d'une bourse d'études ou pouvant justifier d'un emploi leur procurant au moins le quart de leurs ressources, peuvent demander des subsides. Ils doivent démontrer au service de l'assurance-maladie que leur situation financière est modeste et qu'elle justifie l'octroi de ces subsides.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 26

1 Les ayants droit transmettent à leur assureur, dès réception, l'attestation reçue de l'administration fiscale cantonale ou du service de l'assurance-maladie.

2 Si l'attestation est remise tardivement, mais avant la fin de l'année de sa validité, un effet rétroactif peut être octroyé dans la mesure où un motif admissible est invoqué pour justifier le retard. L'effet rétroactif ne peut toutefois s'étendre à l'année civile précédente.

3 Si le motif invoqué à l'appui du retard ne peut être retenu par le service de l'assurance-maladie, le droit aux subsides prend naissance le mois qui suit celui de la remise de l'attestation.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 27

N'ont pas droit aux subsides:

a) les assurés et leur conjoint, ainsi que ceux qui sont à leur charge, lorsqu'ils sont totalement ou partiellement exemptés d'impôt, en vertu des immunités fiscales en matière internationale visées à l'article 7 de la loi générale sur les contributions publiques;

b) les assurés volontaires.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 28

1 Les assurés dont la situation économique s'est durablement aggravée entre l'exercice qui a servi à la taxation et celui où sont accordés les subsides peuvent solliciter l'octroi de ces derniers par requête adressée au service de l'assurance-maladie.

2 Dans ce cas, le droit aux subsides naît le premier jour du mois au cours duquel la situation économique s'est aggravée, mais au plus tôt le 1er janvier de l'année en cours.

3 Les règles instituées par la présente loi pour les assurés imposés à la source s'appliquent par analogie.

Commentaire:

L'assuré fournit l'information nécessaire au service de l'assurance-maladie qui refait le calcul selon les règles notamment applicables aux assurés imposés à la source (al. 3).

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 29

1 Sous réserve des assurés visés à l'article 20, lettre b, les subsides sont versés directement aux assureurs, pour être intégralement déduits des primes des ayants droit.

2 Pour les assurés bénéficiaires des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'OCPA, les subsides sont ajoutés à ces prestations. Ils doivent être affectés au paiement des primes de l'ayant droit et des personnes dont il a la charge.

3 Lorsqu'un assuré bénéficiaire des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'OCPA est en demeure de payer ses primes, le département peut statuer que les subsides seront à l'avenir directement versés à l'assureur de l'ayant droit.

Commentaire:

L'AdG souhaite que le système retenu pour les bénéficiaires de l'OCPA le soit également pour ceux de l'Hospice général. La différence des personnes touchées justifie le système appliqué. Cette proposition - faite sous forme d'amendement - sera refusée par une majorité de la commission par:

- oui: 3 (AdG);

- non: 9 (5 L, 2 R, 2 DC);

- abstentions: 3 (2 S, 1Ve);

L'article sera accepté sans modifications.

Vote : accepté à l'unanimité.

Art. 30

1 Les assureurs peuvent prétendre au remboursement périodique des subsides imputés sur les primes de leurs assurés pendant une période déterminée sur présentation du montant avancé, au moyen d'un support informatique compatible avec celui du service de l'assurance-maladie.

2 Toutefois, si la présentation sur support informatique n'est pas acquise, les assureurs reçoivent des avances trimestrielles sur la base de leurs prévisions. Chaque avance représente au maximum le quart du montant présumé des subsides annuels. Le montant du quatrième trimestre est fixé sur la base des décomptes annuels définitifs établis par les assureurs.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 31

1 Pour recevoir les subsides, les assureurs doivent:

a) attester que les subsides sont entièrement déduits des cotisations des intéressés;

b) renoncer à suspendre ou à compenser leurs prestations avec les primes de l'assurance obligatoire des soins, lorsque les subsides les couvrent intégralement;

c) établir sur demande du service de l'assurance-maladie la liste des ayants droit.

2 Le montant des subsides accordés par l'Etat à l'assuré figure sur son certificat d'assurance ou sur les décomptes de primes.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 32

En cas de changement d'assureur en cours d'année, l'assuré a l'obligation de justifier sa qualité d'ayant droit auprès du nouvel assureur.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 33

1 Les subsides indûment touchés doivent être restitués. Toutefois, ceux-ci ne peuvent pas être exigés lorsque l'intéressé est de bonne foi et serait mis, du fait de cette restitution, dans une situation difficile.

2 Le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du jour où le service de l'assurance-maladie a eu connaissance de l'irrégularité, mais au plus tard 5 ans après le versement.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 34

Les assurés à ressources modestes recevant des subsides couvrant intégralement le montant des primes sont incités à choisir les assureurs proposant, dans le canton, les primes les plus modiques.

Commentaire:

Cet article s'est imposé aux commissaires dans le soucis de maintenir les coûts de la santé. Sans préciser les différents systèmes qui commencent à exister et qui devraient participer à une réduction des coûts de la santé - réseau de santé, HMO, bonus - malus, franchises élevée, etc. -, la commission a estimé que cette incitation avait sa place dans cette loi.

Vote: - oui: 12 (5 L, 2 R, 2 DC, 1 Ve, 2 S);

  - abstentions: 1 (AdG).

CHAPITRE VII

Voies de droit

SECTION I

Opposition

Art. 35

Toute décision prise par une autorité chargée de l'application de la présente loi ou par un assureur peut faire l'objet d'une opposition auprès de l'autorité ou de l'assureur qui l'a prise dans le délai de 30 jours dès sa notification.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 36

La décision prise sur opposition peut faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal des assurances, dans le délai de 30 jours dès sa notification.

Commentaire:

Par économie de procédure, le canton a choisi de ne pas séparer les litiges concernant les assurances de base et les assurances complémentaires en les attribuant à la compétence du tribunal cantonal des assurances.

Vote: accepté à l'unanimité.

SECTION II

Tribunal cantonal des assurances

Art. 37

1 Le Tribunal cantonal des assurances, au sens de l'article 86 LAMal, est constitué par le Tribunal administratif.

2 Sa compétence s'étend également aux contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12, al. 2, LAMal).

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 38

La procédure devant le Tribunal cantonal des assurances est réglée par les articles 89 A à 89 H de la loi de procédure administrative, du 12 septembre 1989.

Sans commentaire

Vote : accepté à l'unanimité.

SECTION III

Tribunal arbitral

Art. 39

1 Un Tribunal arbitral (ci-après: «le tribunal») est chargé aux termes de l'article 89 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et de l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents de trancher les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Il est nommé pour 4 ans par le Conseil d'Etat, sur proposition des organismes et groupements intéressés.

2 La compétence de ce tribunal s'étend aux contestations entre assureurs et fournisseurs de prestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12, al. 2, LAMal).

Commentaire:

Les prestataires de soins sont définis par la LAMal.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 40

Le tribunal comprend:

a) 1 président et son suppléant qui sont choisis parmi les juges du Tribunal administratif;

b) 3 représentants de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (SUWA);

c) 3 représentants des assureurs-maladie;

d) 3 représentants des médecins;

e) 3 représentants des pharmaciens;

f) 3 représentants des dentistes;

g) 3 représentants des chiropraticiens;

h) 3 représentantes des sages-femmes;

i) 3 représentants des infirmières et infirmiers;

j) 3 représentants des physiothérapeutes;

k) 3 représentants des laboratoires;

l) 3 représentants des établissements hospitaliers publics;

m) 3 représentants des cliniques privées;

n) 3 représentants des établissements médico-sociaux;

o) 3 représentants des autres assureurs au sens de l'article 13 LAMal et de l'article 68 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents;

p) 3 représentants des organisations d'aide et de soins à domicile;

q) 3 représentants des organisations d'ergothérapie;

r) 3 représentants des logopédistes-orthophonistes.

2 Ses membres doivent être de nationalité suisse et domiciliés dans le canton de Genève. La loi du 24 septembre 1965 concernant les membres des commissions officielles leur est applicable.

Commentaire:

Les commissaires entendent préciser que, sous la lettre p, un des trois sièges devrait être réservé aux organismes non subventionnés.

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 41

Le tribunal ne peut entrer en matière avant que le cas ait été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention ou à une tentative de conciliation conformément aux dispositions de l'article 45.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 42

Le tribunal siège au nombre de 3 juges, y compris le président.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 43

1 Sitôt la cause introduite, le président invite chacune des parties à choisir, dans un délai déterminé, parmi les juges de son groupe, celui qui est appelé à siéger.

2 Lorsque l'assuré lui-même est partie, il choisit un juge parmi les représentants des caisses-maladie.

3 Si une des parties n'a pas fait son choix dans le délai imparti, la désignation est faite par le président du tribunal.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 44

Le président fixe la date et le lieu des audiences du tribunal et désigne un greffier ad hoc parmi le personnel des tribunaux.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 45

1 Le tribunal est saisi par une requête adressée au greffe du Tribunal administratif.

2 Si le cas n'a pas été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention, le président du tribunal tente de concilier les parties.

3 En cas d'échec, le tribunal statue après avoir permis aux parties de s'expliquer, soit oralement, soit par un échange de mémoires si la nécessité s'en fait sentir, et après avoir procédé à toute mesure probatoire utile. Il établit les faits d'office et apprécie librement les preuves.

4 Les règles générales de procédure de la loi de procédure administrative, du 12 septembre 1989, s'appliquent pour le surplus, notamment en ce qui concerne la récusation des membres du tribunal et l'établissement des faits.

5 Les jugements motivés sont communiqués aux parties par écrit dans les 30 jours, ainsi qu'à l'office fédéral des assurances sociales, avec indication des voies de recours prévues à l'article 91 LAMal et aux articles 57, alinéa 4, et 110, alinéa 1, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, ainsi que les noms des juges qui ont siégé.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 46

1 Les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, frais d'expertise, port, émoluments d'écriture), ainsi qu'une indemnité globale s'élevant de 30 à 300 F.

2 Dans le jugement ou dans le procès-verbal de conciliation, le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les supporter.

3 Lorsque le tribunal est saisi d'un litige, il peut ordonner aux parties de faire les avances de frais nécessaires.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

CHAPITRE VIII

Sanctions

Art. 47

1 Le département peut infliger une amende de 100 F à 50 000 F à toute personne qui a contrevenu intentionnellement ou par négligence à la présente loi et à ses dispositions d'exécution.

2 Si l'infraction a été commise dans la gestion d'une personne morale, d'une société en commandite, d'une société en nom collectif ou d'une entreprise à raison individuelle, les sanctions sont applicables aux personnes qui ont agi ou auraient dû agir en son nom. La personne morale, la société ou le propriétaire de l'entreprise individuelle répondent solidairement des amendes. Les sanctions sont applicables directement aux sociétés ou entreprises précitées lorsqu'il n'apparaît pas de prime abord quelles sont les personnes responsables.

3 Le département peut ordonner la publication de sa décision dans la Feuille d'avis officielle ou selon d'autres modalités.

4 L'amende peut être cumulée avec les autres sanctions administratives prévues par la loi sur les professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983 (K 3 05).

5 Les dispositions pénales de la LAMal sont réservées.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

CHAPITRE IX

Dispositions transitoires et finales

Art. 48

Le Conseil d'Etat édicte le règlement nécessaire à l'application de la présente loi.

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 49

Les lois suivantes sont abrogées:

a) la loi sur l'assurance-maladie obligatoire, le subventionnement des caisses-maladie et octroi de subsides en faveur de certains assurés des caisses-maladie, du 18 septembre 1992 (J 3 05);

b) la loi concernant le Tribunal arbitral prévu par l'article 25 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et par l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 16 décembre 1966 (J 3 10).

Sans commentaire

Vote: accepté à l'unanimité.

Art. 50

Le Conseil d'Etat fixe l'entrée en vigueur de la présente loi.

Sans commentaire

Vote : accepté à l'unanimité.

Art. 51

Ont droit aux subsides, les assurés qui étaient au bénéfice des prestations complémentaires au 31 décembre 1995 et qui ont perdu ce bénéfice au 1er janvier 1996.

Commentaire:

Un amendement proposant de «prolonger la situation des assurés qui auraient été au bénéfice des prestations complémentaires au 31 décembre 1996 et qui auraient perdu ce bénéfice depuis lors» est refusé par les commissaires par :

- oui: 7 (2 AdG, 2 S, 1 Ve, 1 R, 1 DC);

- non: 7 (5 L, 1 R, 1 DC).

Vote : - oui: 12 (5 L, 2 R, 2 DC, 1 Ve, 1 S, 1 AdG);

  - abstentions: 2 (1 S, 1 AdG).

Art. 52

1 La loi sur l'orientation, la formation professionnelle et le travail des jeunes gens du 21 juin 1985, est modifiée comme suit:

Art. 126, al. 2 (abrogé)

** *

2 La loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887, est modifiée comme suit:

Art. 399, al. 4 (nouvelle teneur)

4 Les personnes lésées qui sont assurées par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, ou par la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, ou par une autre assurance, ne peuvent faire valoir des prétentions contre l'Etat que dans la mesure où les dommages subis ne sont pas ou sont insuffisamment couverts par ces assurances (garantie subsidiaire).

** *

3La loi sur les droits d'enregistrement, du 9 octobre 1969, est modifiée comme suit:

Art. 125, lettre h (nouvelle teneur)

h) les jugements rendus en application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du20 mars 1981, et de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, du 19 juin 1959;

Art. 128, lettre c (nouvelle teneur)

c) les jugements et arrêts en matière d'assurance militaire et ceux rendus en application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, et de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, du 19 juin 1959;

** *

4 La loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits, du 29 mai 1970, est modifiée comme suit:

Art. 8 A, lettre a (nouvelle teneur)

a) des contestations prévues à l'article 87 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, et aux articles 106 et 107 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, ainsi que celles relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994;

** *

5 La loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985, est modifiée comme suit:

Art. 89 F, al. 2 (nouvelle teneur)

Sont applicables les articles 87, lettre i, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, 108, alinéa 1, lettre i, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, 56, lettre h, de la loi fédérale sur l'assurance militaire.

** *

6 La loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 15 décembre 1983, est modifiée comme suit:

Art. 7 (nouvelle teneur)

La composition du Tribunal arbitral et la procédure sont réglées par la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du ...

** *

7 La loi concernant les rapports entre membres des professions de la santé et patients, du 6 décembre 1987, est modifiée comme suit:

Art. 4 A, al. 2 (nouvelle teneur)

2 La transmission aux assurances et caisses-maladie de renseignements médicaux et du diagnostic est régie par l'article 42, alinéas 4 et 5, LAMal.

** *

8 La loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983, est modifiée comme suit:

Article 1, al. 1, lettre g (nouvelle)

g) les organisations d'aide et de soins à domicile.

Art. 2, al. 1, 2e phrase (nouvelle teneur)

...Il en va de même de l'exploitation des établissements et entreprises visés sous lettres b à g de l'article 1.

Art. 4, al. 1 (nouvelle teneur)

L'autorisation de pratique l'une des professions mentionnées à l'article 3, et les autorisations qui impliquent l'exploitation des établissements et entreprises désignées à l'article 1, lettres b à g, sont du ressort du Conseil d'Etat.

CHAPITRE VI (nouveau)

Organisations d'aide et de soins à domicile

Art. 54 A (nouveau)

Sont soumises à autorisation de pratiquer les organisations d'aide et de soins à domicile au sens de la LAMal dans la mesure où elles dispensent les soins définis à l'article 7 de l'ordonnance fédérale sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) du 29 septembre 1995.

Art. 54 B (nouveau)

L'autorisation de pratiquer est délivrée, contre émolu-ment, à toute organisation qui:

a) jouit de la personnalité juridique;

b) a confié la direction effective des soins à un répondant qui est un professionnel de la santé dûment autorisé en vertu de la présente loi;

c) dispose du personnel spécialisé nécessaire à l'exercice de son activité, ayant reçu une formation professionnelle adéquate;

d) dispose des équipements nécessaires à l'exercice de son activité;

e) répond aux critères de qualité définies par la commission cantonale de l'aide à domicile.

Art. 126, al. 2, lettre c (nouvelle)

c) les infractions aux dispositions de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994.

Art. 138 A (nouvelle teneur)

Les litiges entre les professions de la santé au sens de la présente loi et leurs patients à propos de notes d'honoraires dont le montant n'excède pas 8 000 F, qui ne peuvent être traités par les voies de droit instituées par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, sont tranchés par la Justice de paix, conformément à l'article 11A de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941.

Commentaire:

Cet article modifie 8 autres lois, chaque alinéa visant une loi différente.

L'alinéa 1 abroge une disposition concernant les obligations des jeunes travailleurs.

Dans les alinéas 2 à 6, il s'agit tout simplement d'adapter le texte des articles à l'introduction de la LAMal adoptée le 18 mars 1994.

L'alinéa 7 fait référence au fameux code diagnostique. La commission de santé a déjà évoqué ce sujet.

Enfin, la modification de l'alinéa 8 est tout à fait nouvelle. On crée un nouveau chapitre dans la loi sur l'exercice des professions de la santé (K 3 05) pour y introduire les organisations d'aide et de soins à domicile.

Dans cette loi, on ajoute tout d'abord à l'article 1, alinéa 1, une nouvelle lettre g visant ces organismes d'aide et de soins à domicile. Puis, aux articles 2, alinéa 1, et 4, alinéa 1, on corrige le texte pour intégrer cette nouvelle lettre g. Aux articles 126, alinéa 2, et 138, lettre a, ce sont simplement les dates qui sont modifiées.

Enfin, on introduit l'article 54, lettre b, qui fixe les conditions auxquelles l'autorisation de pratiquer est délivrée. Cet article ne contient aucune disposition particulière.

Vote: - oui: 9 (2 R, 2 DC, 1 Ve, 2 S, 2 AdG);

  - abstentions: 5 (L).

14. Vote final

Finalement, après des échanges ardus et des discussions animées, une majorité de la commission a adopté le projet de loi du Conseil d'Etat assorti de nombreux amendements. Tout au long de ses travaux, la commission n'est pas entrée en matière sur le projet de loi 7383. Toutefois, au fil des discussions, l'Alliance de gauche s'est largement inspirée de son texte pour proposer ses amendements qui font l'objet d'un rapport de minorité !

Enfin, au terme de ses travaux, la commission des affaires sociales a accepté le projet de loi 7470 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (J 3 05) par 12 oui (5 L, 2 R, 2 DC, 1 Ve, 2 S) et 2 non (AdG).

En conséquence et au vu de ce qui précède, la commission vous invite à accepter ce projet de loi tel qu'il ressort des travaux de la commission et à refuser le projet de loi 7383.

RAPPORT DE LA MINORITÉ

Un cadre révélateur

En automne 1993, lors du débat sur le projet de révision de l'assurance-maladie, un quasi-unanimisme régnait dans la presse romande. Jugez plutôt: «La solidarité a gagné» ou encore «Progrès irremplaçables» ou mieux encore «La nouvelle assurance-maladie sera plus solidaire et mieux contrôlée». Seul le quotidien «Le Courrier» consacrait deux articles critiques relatifs à la révision et titrait: «Primes à une fausse solution». Cette campagne positive visait à rendre attractif le projet de loi sur l'assurance-maladie présenté comme un contreprojet à l'initiative de l'Union syndicale suisse et du Parti socialiste suisse. Cette initiative prévoyait notamment l'instauration d'un financement par une cotisation en pour-cent du revenu, comme cela est le cas dans toute l'Europe. Cette campagne était si bien menée que le Parti socialiste suisse lui-même n'a défendu que mollement son initiative et que les forces de gauche ont toutes appelé à voter oui au projet de révision, perçu comme un moindre mal.

La réalité a fini par s'imposer: les primes ont explosé et représentent pour de nombreux ménages une charge insupportable. A Genève, de 1994 à 1997, l'augmentation moyenne des primes s'est élevée à 36% en sus des hausses constantes des années précédentes. Le maintien d'un système basé sur les primes par tête en non pas en fonction du revenu ainsi que la diminution du financement par les pouvoirs publics sont les causes essentielles de cette augmentation et non pas une explosion des coûts de la santé, comme l'affirment à tort de nombreux commentateurs. En effet, de 1975 à 1990, le produit national brut a été multiplié par 2,3 alors que, dans la même période, les dépenses de santé ont été multipliées par 2,5. Parallèlement la contribution des collectivités publiques au financement du système de santé n'a progressé que de 1,9. Cette évolution se retrouve dans la part financée par les caisses-maladie: en 1975 ces dernières couvraient le tiers des dépenses, en 1990 cette part est passée à 44%. Dans la même période les assurés ont vu leur participation progresser de 68 à 75% alors que les subsides publics aux caisses ont régressé de 22,5 à 15,5%.

Certes, les dépenses de santé ont progressé plus fortement depuis 1990. Mais la proportion plus importante en rapport avec le produit national brut est surtout liée à la stagnation de celui-ci en raison de la crise économique. Par ailleurs, le développement du chômage joue sans doute un rôle non négligeable dans l'augmentation des dépenses de santé. Une conclusion s'impose: l'essentiel des hausses des primes d'assurance-maladie provient d'un transfert de charge des pouvoirs publics sur les assurés.

Les subsides aux assurés: un analgésique peu efficace

Pour mieux faire passer la pilule de la révision, on est passé d'un système de subventionnement aux caisses-maladie à un système de subsides aux assurés modestes. A noter qu'une partie des subsides actuels sont financés par la TVA, ce qui représente une charge fiscale indirecte qui touche davantage les bas et moyens revenus contrairement à la fiscalité directe.

Lors de la discussion autour du projet de révision, on estimait que la part consacrée aux primes d'assurance-maladie ne devrait pas dépasser 7% du revenu. Où en est-on aujourd'hui? Prenons le cas d'une personne seule payant une prime d'assurance de 300 F par mois. Pour maintenir la proportion de 7% il faut que cette personne dispose d'un revenu brut de 4 285 F. Deuxième exemple, celui d'un couple avec deux enfants: le total des primes s'élève à 780 F par mois et le revenu brut de la famille devrait être de 11 143 F. Lorsqu'on sait qu'à Genève le salaire médian se situe à 5 000 F et que 72% des contribuables imposés au barème ordinaire disposaient, en 1995, d'un revenu imposable égal ou inférieur à 50 000 F on en déduit aisément que la grande majorité des assurés genevois consacrent plus de 7% au paiement des primes d'assurance-maladie.

Les subsides aux assurés de conditions économiques modestes sont censés permettre de réduire la charge de plus en plus lourde que représentent ces cotisations. Le mode de répartition de ces subsides est du ressort des cantons. En 1996, le Conseil d'Etat a choisi d'accorder un montant de 60 F par mois pour les adultes et de 87,50 F pour les enfants sur la base d'un revenu net imposable (avant les déductions personnelles) de 30 000 F au maximum pour une personne seule jusqu'à 62 000 F maximum pour un couple avec quatre enfants. Par ailleurs, les bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI ainsi que les personnes aidées par l'Hospice général ont vu leur prime couverte entièrement par le subside. Ce mode de répartition suscite deux critiques:

1. Le subside unique accroît les inégalités au sein des bénéficiaires puisque le pourcentage consacré à l'assurance-maladie est inversement proportionnel à l'augmentation des revenus.

2. Les bénéficiaires des prestations complémentaires AVS/AI et de l'aide de l'Hospice général absorbent le 42% du total des subsides sans que ceux-ci ne bénéficient d'aucun revenu supplémentaire puisque la prime d'assurance-maladie est comptée dans le calcul de la prestation.

En 1997, le Conseil d'Etat a repris l'idée d'un subside proportionnel au revenu contenu dans le projet de loi de l'Alliance de gauche. Cependant il a réservé ce subside aux seules familles, excluant ainsi de la répartition les personnes seules et les couples sans enfants aux revenus modestes. Cette répartition crée à son tour une nouvelle injustice: à revenu égal par tête, des personnes reçoivent un subside et d'autres aucun. Pire, des personnes seule ou des couples sans enfants se trouvant avec un niveau de revenu correspondant à celui des bénéficiaires des prestations complémentaires ne touchent aucun subside alors que les autres ont leur prime entièrement prise en charge.

Ceux qui critiquaient l'ancien système de subventionnement des caisses-maladie, en le qualifiant de politique de l'arrosoir, ont continué à arroser. Cependant, comme ils ont réduit proportionnellement le débit des subventions, ils ont arrosé selon des critères changeant: beaucoup ici, peu là, rien du tout ailleurs. La dernière mouture a été justifiée au nom d'une politique d'aide à la famille. Pour notre part, nous pensons qu'il s'agit pour beaucoup d'une politique d'aide au redressement des finances cantonales.

Le projet de loi qui nous est proposé aujourd'hui adopte une troisième solution ! Tout en laissant le Conseil d'Etat entièrement libre de fixer le montant des subsides et le niveau des revenus déterminant il prévoit de manière générale un subside dépendant du revenu et des charges de l'assuré indépendamment de son état civil. Ainsi la discrimination entre les personnes seules et les couples sans enfants, d'une part, et les familles, d'autre part, sera éliminée. Cependant, la discrimination existant entre les bénéficiaires des prestations AVS/AI, de l'aide de l'Hospice général d'une part et les assurés aux revenus équivalents d'autre part subsistera, encore une fois sans que les premiers ne voient en aucune manière leurs revenus augmenter.

Un désengagement du canton

La commission des affaires sociales a consacré de nombreuses séances pour tenter de résoudre les contradictions relevées ci-dessus. Cela s'est évidemment révélé impossible dès le moment où la majorité de la commission ne voulait pas sortir du cadre de l'enveloppe budgétaire imposée. De quoi est constituée cette enveloppe? Prenons l'exemple de l'année 1996. Un montant de 166 millions de francs est prévu au titre des subsides. Sur cette somme, 82 millions de francs proviennent de la Confédération. Le solde est donc logiquement constitué de la part cantonale à savoir 84 millions de francs. Mais cette part comprend le montant des primes d'assurance des bénéficiaires OCPA et de l'Hospice général, part qui précédemment était, de toute façon, payée par le canton au titre de l'aide aux rentiers AVS/AI et de l'Hospice général. Ce changement de rubrique budgétaire, s'il permet d'obtenir le maximum des subventions fédérales, conduit de fait à une diminution de l'effort cantonal au titre de l'assurance-maladie. En effet, pour reprendre l'exemple de l'année 1996, les cotisations des bénéficiaires AVS/AI et Hospice général s'élèvent à 57 millions de francs (subside déduit). Le solde net à charge du canton est donc de 27 millions de francs. Le tableau ci-après résume l'évolution pour les années 1994 à 1997 en tenant compte des cotisations des bénéficiaires OCPA/HG.

ÉVOLUTION DE L'EFFORT CANTONAL AU TITRE DE SUBVENTIONS/SUBSIDES À L'ASSURANCE-MALADIEEN TENANT COMPTE DES COTISATIONS PAYÉES PAR L'OCPA ET L'HOSPICE GÉNÉRAL (en millions de francs)

Subventions

Partfédérale

Partcantonale

PartOCPA/HG

Partcantonalenette

1994

  54,4

    4,2

50,2

+ 63,0

113,2

1995

  72,1

  23,1

40,0

+ 63,8

103,8

1996

165,6

  82,0

83,6

dont 56,9

  83,6

1997

182,9

106,8

76,1

dont 87,6

  76,1

Note: Pour 1994 et 1995, le calcul ne tient pas compte de la part des subventions fédérales versées directement aux assurances-maladie. La part OCPA/HG est estimée sur la base d'une cotisation moyenne de 220 F par mois (blocage des primes en 1995).

Pour 1996 et 1997 il s'agit des subsides aux assurés.

Nous pouvons ainsi constater que l'effort net du canton, en tenant compte des primes des bénéficiaires OCPA/HG, a diminué d'un tiers entre 1994 et 1997 alors que, dans le même temps, la prime moyenne augmentait de 36%. Si l'on exclut la part des bénéficiaires OCPA/HG, la contribution réelle du canton passe de 50,2 millions de francs en 1994 à moins 11,5 millions de francs en 1997 (76,1 ./. 87,6) !

Nos propositions

Dans l'attente d'une nouvelle initiative fédérale visant à modifier fondamentalement le système de financement de l'assurance-maladie, l'Alliance de gauche ne peut se satisfaire du projet de loi tel qu'il nous est proposé aujourd'hui.

Tout d'abord nous estimons qu'à revenu égal - indépendamment de l'origine du revenu - le subside doit être le même. C'est pourquoi nous proposons que les bénéficiaires des prestations AVS/AI et les personnes aidées par l'Hospice général reçoivent le même subside que les autres assurés. Cependant il n'est pas question que ces personnes voient leurs prestations diminuer. Pour la grande majorité d'entre elles, la loi prévoit que la prime d'assurance-maladie entre en compte dans le calcul de la prestation: ce sera donc le budget de l'OCPA et de l'Hospice général qui devra couvrir la différence, comme cela était le cas précédemment et non plus le Service de l'assurance maladie. Afin d'assurer le maximum des subsides fédéraux ces montants devront être imputés comme participation du canton au paiement des primes pour les assurés modestes. Pour les personnes bénéficiaires des seules prestations complémentaires fédérales pour lesquelles la prime d'assurance-maladie n'est plus prise en compte dans le calcul des prestations, il faut modifier la loi sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité afin que celle-ci assume la différence entre le montant du subside et la prime d'assurance-maladie.

Ensuite, nous pensons que le Grand Conseil doit assumer la responsabilité politique de déterminer quel est le montant du revenu déterminant donnant droit aux subsides. En effet, la prise en charge partielle des cotisations d'assurance-maladie fait partie de la politique sociale du canton et ne peut être laissée à la seule appréciation du Conseil d'Etat qui, nous l'avons vu, a changé deux fois en deux ans les critères d'attribution. Si nous pouvons admettre, compte tenu de la variabilité de l'enveloppe des subsides et du niveau des primes, que le montant des subsides soit fixé par le Conseil d'Etat, nous pensons que c'est au Grand Conseil de fixer le revenu déterminant comme il l'a fait pour d'autres lois sociales (revenu minimum cantonal d'aide sociale, revenu minimum pour les chômeurs en fin de droit, allocations d'études, etc.).

C'est pourquoi nous proposons les amendements suivants:

Art. 20

1 Les assurés de condition économique modeste au sens de l'article 18 de la présente loi sont:

a) les personnes seules, sans charge légale, dont le revenu déterminant ne dépasse pas 30 000 F;

b) les couples, sans charge légale, dont le revenu déterminant ne dépasse pas 42 000 F.

2 Les limites de revenus fixés à l'alinéa 1, lettres a et b, sont majorées de 6 000 F par charge légale. Une personne seule assumant une charge légale est assimilée à un couple.

3 Les montants du revenu déterminant sont indexés tous les deux ans à l'indice genevois du coût de la vie.

Art. 52

3 La loi sur les prestations cantonales complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité, du 25 octobre 1968, est modifiée comme suit:

Art. 2a (nouveau)

En dérogation à l'article 2, alinéas 2 et 3, les bénéficiaires des prestations fédérales complémentaires qui ne peuvent prétendre au revenu minimum cantonal d'aide sociale bénéficient de la prise en charge de la cotisation de l'assurance obligatoire des soins sous déduction des subsides cantonaux aux assurés de condition économique modeste.

Si nos propositions sont adoptées il conviendra également de modifier les articles 22, 29 et 34 pour tenir compte de la mise sur pied d'égalité des assurés, indépendamment de la source de leurs revenus.

Nous l'avons dit au début de ce rapport de minorité, l'assurance-maladie dans notre pays a besoin d'être revue fondamentalement, à défaut de quoi la charge qu'elle fait peser sur la majorité des ménages ne pourra plus être supportée. Ce n'est pas une raison pour que, dans l'immédiat, la répartition des subsides aux assurés se fasse au bon vouloir du prince, en l'espèce, du Conseil d'Etat, et que cette répartition s'effectue sur une base inéquitable dans le seul but de réduire la part cantonale de l'aide aux assurés de condition économique modeste.

Premier débat

M. Roger Beer (R), rapporteur de majorité. Mon prénom a été mal orthographié ! Le cours de nos débats n'en sera pas influencé pour autant, mais je ne puis que m'étonner, alors que l'on travaille avec des disquettes et des modems, de la présence de telles erreurs dans des textes destinés à l'impression.

Cela dit, je vais m'exprimer brièvement sur les rapports :

Ce soir, nous voterons la loi d'application de l'assurance-maladie de la loi fédérale sur l'assurance-maladie. Cette loi ménage une place relativement restreinte aux cantons, d'où le peu de latitude laissé à notre Grand Conseil. Néanmoins, il nous a fallu une année et demie pour aboutir à un accord conclu, à un large consensus majoritaire, au fil des travaux, des discussions et des votes.

J'espère que tout le monde aura lu les deux rapports. Nous aurons l'occasion de revenir sur certains détails. En ce qui me concerne, je vous invite à voter le projet de loi tel qu'il est ressorti de la commission, c'est-à-dire sans les amendements.

M. Bernard Clerc (AdG), rapporteur de minorité. L'histoire de l'assurance-maladie est celle des lendemains qui déchantent.

Rappelons-nous la votation, en 1993, de sa révision et de l'initiative de l'Union syndicale suisse et du parti socialiste, laquelle prévoyait une cotisation en pour-cent du revenu. A l'époque, certains louèrent grandement les mérites de la révision dans le but de «couler» l'initiative.

Si une solidarité existe entre les assurés dans la loi actuelle révisée, il n'en existe aucune entre riches et pauvres. Nous ne pouvons donc pas parler d'une assurance sociale.

En trois ans, l'augmentation moyenne des primes a été de 36% dans notre canton. A l'évidence, cette augmentation n'est pas justifiée par les quelques nouvelles prestations incluses dans la LAMal. De nouvelles hausses sont d'ores et déjà annoncées pour 1998. Enfin, pas plus tard qu'aujourd'hui, la conseillère fédérale Ruth Dreifuss a annoncé une augmentation importante des franchises qui, à l'instar des autres, touchera principalement les bas et moyens revenus.

Une voix. Je croyais qu'elle était socialiste !

M. Bernard Clerc, rapporteur de minorité. Je le croyais aussi ! Les subsides aux assurés économiquement modestes ne corrigent que faiblement ces inégalités et les hausses des primes touchent fortement la classe moyenne. Lors de la révision de cette loi, en 1993, on arguait de primes devant correspondre, nonobstant les avis divergents des partenaires, à 7 ou à 8% du revenu. Aujourd'hui, ce pourcentage est largement dépassé pour la majorité des assurés à bas et moyens revenus.

Nous avons donc des critiques à formuler à l'égard de ce projet de loi. M. Beer a souligné, à juste titre, l'étroitesse de notre marche de manoeuvre pour appliquer la loi fédérale. Toutefois, il serait bon de se souvenir que notre canton est à même d'agir sur le montant des primes, puisqu'il prévoit une part pour les subsides.

Notre principale critique porte sur la non-inscription, dans la loi, du revenu déterminant donnant droit aux subsides et sur son appréciation par le seul Conseil d'Etat.

Nous estimons que l'indication du revenu déterminant doit figurer dans la loi, comme c'est le cas pour d'autres prestations sociales : prestations complémentaires cantonales aux personnes âgées et/ou invalides; revenu minimum cantonal pour chômeurs en fin de droit; allocations d'études, etc.

Nous pouvons comprendre que le montant des subsides n'apparaisse pas dans la loi en raison des variations qu'il peut subir d'une année à l'autre. Par contre, le montant du revenu déterminant doit y figurer.

Nous proposerons donc un amendement dans ce sens.

Notre deuxième critique porte sur le fait que le montant du subside n'est pas le même, à revenu égal. Comment justifier la totale prise en charge de la prime d'assurance d'un bénéficiaire des prestations de l'OCPA et de l'Hospice général, alors qu'une personne, ayant le même revenu, ne touche que 90 F par mois ? L'inégalité de traitement est flagrante ! Elle est due à l'artifice qui a consisté à faire passer comme subsides les primes d'assurance-maladie que les bénéficiaires de l'OCPA et de l'Hospice général percevaient, auparavant, au titre d'aide individuelle.

Cet artifice avait pour but, nous a-t-on dit, de toucher le maximum des subventions fédérales. Certes, mais pour ce faire, il n'était pas nécessaire de transformer en subsides ces cotisations d'assurance-maladie. Il suffisait d'en faire état comme paiement de primes d'assurance.

Le tableau de la page 88 du rapport démontre clairement les résultats de cette manoeuvre. L'effort net du canton, en matière de subsides d'assurance-maladie, a diminué d'un tiers entre 1994 et 1997, alors que les primes augmentaient en moyenne de 36%. Cet artifice a été masqué par l'augmentation des subsides fédéraux, financés par la TVA, une taxe qui fait que ce sont les pauvres qui aident les pauvres...

Voilà pourquoi nous vous demandons de soutenir les deux amendements présentés à la page 90 de notre rapport. Nous en ferons état lors du deuxième débat.

Mme Claire Torracinta-Pache (S). Je tiens à remercier M. Beer de son rapport, à la fois clair et complet; il reflète fidèlement les travaux difficiles et complexes de notre commission.

Nous avions évidemment besoin d'une loi d'application cantonale de la fameuse LAMal. Nous devions nous mettre à la tâche. Aujourd'hui, c'est chose faite.

Une loi cantonale ne peut pas remédier aux défauts d'une loi fédérale. Comme l'a dit M. Clerc, c'est tout le système du financement des cotisations des assurances-maladie qui est à changer. Le parti socialiste, comme d'autres, y travaille sur le plan national. Cela prendra du temps.

En attendant, nous nous sommes efforcés de limiter les dégâts, si j'ose dire.

Les discussions les plus vives ont porté sur les articles relatifs aux subsides accordés à certains assurés.

Nous sommes satisfaits d'avoir trouvé une large majorité pour introduire dans la loi, conformément au projet de nos collègues de l'Alliance de gauche, trois paliers progressifs, afin de limiter, au maximum, les effets de seuil. Nous sommes également satisfaits d'avoir pu préciser dans la loi que l'état civil de l'assuré n'était pas un critère d'attribution. En effet, certains célibataires et des couples sans enfant se trouvent, eux aussi, dans des situations d'extrême précarité; par conséquent, ils doivent bénéficier de subsides.

En revanche, l'inscription dans la loi des limites de revenus ouvrant le droit aux subsides, tel que proposé par l'Alliance de gauche, recèle, nous semble-t-il, un certain risque. En effet, si le système de l'enveloppe, soit un montant disponible définitivement arrêté, était imposé par les contraintes de la loi fédérale ou par une majorité, l'on courrait le risque de se retrouver avec des subsides trop faibles pour fournir une aide efficace. D'où l'unique raison de notre abstention, en commission, sur cette proposition.

Voilà pourquoi le groupe socialiste acceptera de voter ce projet de loi, en attendant, avec impatience, la révision fondamentale du financement de l'assurance-maladie.

Mme Gabrielle Maulini-Dreyfus (Ve). Nous avons soutenu la LAMal en votation populaire. Nous ne nous dédirons pas, la loi fédérale établissant la solidarité.

Cependant, un certain 1er janvier, elle a fait apparaître la prime d'assurance de base, nue, non subventionnée, énorme, à l'image des dépenses dites de santé qui sont plutôt des dépenses de maladie.

Reste à mettre en oeuvre les mesures de rationalisation, et, là, la volonté de chacun à défendre ses propres prérogatives fait long feu.

Au secours des moins fortunés et en l'absence de subventions généralisées, on substitue les subsides «aide à la personne» au paiement du montant de la prime, prime indifférente au poids qu'elle fait peser sur les uns ou les autres.

Cette uniformité de la prime, dite «prime par tête», est remise en question par des cercles toujours plus grands qui vont de M. Otto Piller, lui-même, à M. Segond.

La solution des cotisations, en fonction des revenus, s'imposera, mais ce n'est pas le propos de ce soir.

Les Verts soutiennent le principe de la prime d'assurance-maladie de base en fonction du revenu.

Bien avant le traitement de l'actuel projet de loi, les Verts savaient que le système des subsides était bancal. Choisir de déshabiller Pierre pour habiller Jean; respecter une législation ressortant presque exclusivement de la compétence fédérale; subir, dans ce partage, les réductions des contributions publiques, fédérales et cantonales, par rapport aux assurances-maladie; tenir compte du vote majoritaire pour une enveloppe; hypothéquer la notion de revenu minimum avec des effets de seuil, aucune de ces solutions n'est satisfaisante, et la commission finit, ici, par vous proposer le projet le moins mauvais qu'elle pouvait élaborer. Ce n'est pas la fête !

Pour le surplus, la commission définit un énième revenu déterminant, alors qu'elle n'a cessé de prier le Conseil d'Etat, ces derniers six ans, de lui faire rapport sur de multiples revenus déterminants qui n'offrent aucun point de repère aux citoyens, ni au députés que nous sommes, à moins de recourir à un travailleur social et à son PC.

L'Alliance de gauche désire inscrire dans la loi les montants des revenus déterminants en toutes lettres ou en tous chiffres. Le groupe des Verts acceptera cet amendement. Le sort des ayants droit et celui des non ayants droit n'en sera guère modifié. Et pourtant elle tourne !

Mme Marie-Françoise de Tassigny (R). A mon tour de féliciter mon collègue Roger Beer pour la limpidité de son rapport !

Le projet de loi du Conseil d'Etat a pour objet de mettre en chanson l'application de la LAMal pour le canton de Genève. Pour la commission des affaires sociales, ce fut un dossier très délicat à traiter tant l'entrée en vigueur de cette nouvelle loi fédérale bouleverse l'environnement des assurés en matière d'assurance-maladie. Cette nouvelle loi, prônant une double solidarité, a modifié totalement le financement des coûts de la santé, que ce soit au niveau des caisses maladie ou à celui des bénéficiaires.

Les nouveaux principes ont déstabilisé plus d'un budget familial, de par leur impact direct sur les tarifs, les subsides, donc sur les primes à payer. Aujourd'hui, seuls des nerfs solides et une bonne boussole peuvent aider l'assuré à trouver la couverture adéquate au meilleur prix !

Les coûts de la santé ont pratiquement doublé entre 1985 et 1995, en passant de 18,4 à 35,6 milliards. Cette progression, plus rapide que celle du produit intérieur brut, a de multiples causes. L'offre des prestations s'est étendue, la médecine s'est spécialisée et est devenue plus technique, les caisses maladie ont étendu la gamme des prestations couvertes, le vieillissement de la population a entraîné une hausse de la demande de traitements et de soins et les salaires du secteur médical ont augmenté.

La moitié des coûts de la santé est financée par les assurances sociales. Je n'énumérerai pas les nombreuses réactions qui se sont fait jour suite à la mise en application de la LAMal. Mais je peux citer les grandes difficultés rencontrées : l'élaboration des tarifs-cadres, dont les procédures sont encore en cours; les caisses maladie et l'opacité de leur politique de gestion; la méthode de répartition des subsides aux assurés; la fixation des primes de base.

Nous pouvons mesurer la complexité de ce problème de société au fait que le Conseil d'Etat a dû nommer une «task force» pour piloter l'entrée en vigueur de la LAMal. Il est à relever que, durant cette période de transition, le Conseil d'Etat avait opté pour deux priorités : continuer à verser des subsides aux personnes de situation modeste, suivies par les différents services d'action sociale, et mettre davantage l'accent sur l'aide aux familles avec enfants.

Cette dernière priorité a permis de prendre totalement en charge les cotisations de quarante-cinq mille enfants, mais elle a entraîné la suppression de subsides aux célibataires et aux couples sans enfant non aidés par les services sociaux.

Cette option, qui avait pour mérite d'aider des familles de plus en plus confrontées à des charges importantes pour l'éducation de leurs enfants, n'a pas été soutenue à sa juste valeur.

Est-ce le manque de lobby familial ou l'aspect évident de la mesure qui ont déterminé ce manque de réaction ? C'est vraiment dommage, car la loi cantonale propose aujourd'hui l'option d'une aide moins ciblée sur les familles et plus sur les critères de revenus.

Par ailleurs, cette loi, que le groupe radical soutient entièrement, a le mérite de clarifier le cadre de la politique de santé du canton et laisse espérer une réduction des coûts de la santé à Genève à moyen terme.

M. Roger Beer (R), rapporteur de majorité. Suite à l'intervention de M. Clerc, je préciserai ce qui suit :

M. Clerc a bien défini la divergence de la philosophie même de nos approches respectives de la problématique des subventions et subsides.

Avec la nouvelle loi, nous passons du subventionnement des caisses maladie à celui des assurés.

Votre philosophie est de déterminer, a priori, qui a besoin, puis de payer, sans vous préoccuper des coûts, bien qu'après la consultation de divers modèles nous ayons constaté, en commission, des dépassements de plusieurs dizaines de millions par rapport aux possibilités actuelles.

A des revenus fixés dans la loi et amendés chaque année, nous préférons des règles très précises, définies à partir de la masse maximum à disposition et que latitude soit laissée au Conseil d'Etat de déterminer les ayants droit.

Nous aimerions, nous aussi, donner plus à tout le monde. C'est précisément là que nous différencions la politique qui est l'art du possible en période de magnificence budgétaire, où les bénéfices sont partagés, et la politique en période de crise qui choisit entre le désagréable - ce que nous proposons - et la catastrophe que vous sollicitez, faute de limites budgétaires.

A chaque séance de commission, vous avez argué de la diminution de l'aide. Je vous réponds en vous renvoyant simplement à la page 7 du rapport. Vous apprendrez que cette aide a passé de 20 millions en 1994 à 186 millions en 1997 grâce à la politique cantonale. Le dernier montant sera éventuellement relevé de peu en 1998.

Vous n'avez jamais reconnu ces chiffres, mais ils sont là, Monsieur Clerc !

M. René Ecuyer (AdG). Nous avons été de ceux à regretter que l'on ait choisi, à un certain moment, le système d'une aide personnalisée aux assurés plutôt qu'aux caisses maladie. Nous avons toujours été sceptiques à l'égard de la LAMal et nous avons soutenu, plus que ses auteurs, l'initiative du parti socialiste et de l'Union syndicale suisse qui prévoyait de fixer les cotisations en fonction des revenus.

D'ores et déjà, nous savons que cette solution sera acceptée à terme, parce que beaucoup plus juste.

L'été dernier, les assurés ont été échaudés par de multiples documentations sur les cotisations et surtout par l'annonce d'une nouvelle hausse des primes. Cette dernière avait suscité une déclaration de notre Conseil d'Etat qui s'était fâché tout rouge. Il avait traité cette augmentation de «scandaleuse» et annoncé qu'il interviendrait à Berne pour que le contrôle des caisses maladie soit désormais de la compétence des cantons. Nous étions pleinement d'accord avec cette proposition.

En date du 20 novembre, le règlement du Conseil d'Etat - qui présente de nombreux désavantages pour les assurés - a fait l'objet d'une discrète publication dans la «Feuille d'avis officielle». Beaucoup ne l'ont donc pas lu, mais quand les nouveaux certificats des caisses d'assurance-maladie sont arrivés, je dois dire que ça a fait mal !

Pour plus de vingt mille personnes, ils ont représenté une hausse de 40 à 50 F et la perte du subside cantonal de 60 F, d'où une augmentation mensuelle de plus de 100 F !

Beaucoup de personnes se sont affolées, parce qu'elles n'ont pas compris que le Conseil d'Etat, qui s'était insurgé à Berne, soit lui-même responsable de la hausse des cotisations.

Groupées en associations ou isolées, les personnes âgées ont réagi. Une assemblée publique a rempli la salle communale de Plainpalais. Une pétition, munie d'environ dix mille signatures, a été déposée à l'intention de ce Grand Conseil.

Le projet de loi présenté est intéressant, parce qu'il rétablit un peu plus de justice. On a opté pour les subsides aux assurés, alors qu'on les serve correctement en vertu de la loi fédérale qui demande que l'on vienne en aide aux gens de condition modeste ! Qu'on le fasse et que l'on n'abandonne pas vingt mille personnes dans cette République !

En revanche, nous n'acceptons pas que les revenus plancher ne soient pas inscrits dans la loi. Nous sommes d'accord avec les trois paliers, revendiqués par toutes les organisations d'assurés. Nous en avons parlé au Forum de la santé, au Conseil des anciens, au Rassemblement des aînés et ailleurs encore. Nous en sommes revenus avec une proposition de système par paliers.

Il faut absolument que les revenus plancher figurent dans la loi, parce que nous avouons ne pas faire confiance au Conseil d'Etat pour ce qui est de la manipulation des règlements. Rappelez-vous ce qui s'est passé dans le cas de l'allocation-logement. Les taux d'effort ont été manipulés au gré des intérêts et des difficultés de l'Etat. Actuellement, il est pratiquement impossible d'obtenir une allocation-logement, et c'est intolérable !

Par conséquent, nous dirons oui au projet de loi, mais également oui aux amendements que nous soutiendrons des deux mains.

M. Philippe Schaller (PDC). Le parti démocrate-chrétien acceptera le projet de loi, mais sans les amendements, Monsieur Clerc, puisque, ayant voté le budget, nous devons respecter ses limites.

Ce que vous proposez, sans donner de chiffres, augmenterait fortement les dépenses liées aux subsides.

Nous reconnaissons que ces derniers constituent un moyen bien peu satisfaisant pour réduire les inégalités. Nous avons été sensibles, en commission, au transfert des charges de l'Etat vers les caisses maladie et vers les assurés, ce qui a eu pour effet d'augmenter les primes.

Mesdames et Messieurs les députés, il faut agir de toute urgence - et c'est le but de notre motion. Aujourd'hui, le poids des primes devient insupportable pour une grande partie de la population genevoise. Il s'agit de pourcentages allant de 12 à 15% !

Dès lors, vous me conseillerez, Monsieur Clerc, de voter vos amendements. Personnellement, je serais prêt à le faire si nous ne devions pas faire preuve d'une certaine loyauté à l'égard des décisions budgétaires que nous avons nous-mêmes votées.

Lors de la préparation du prochain budget, ce parlement devra absolument exprimer sa volonté d'augmenter les subsides, parce que ce système perdurera encore pendant un certain nombre d'années en raison de la politique fédérale.

Par conséquent, le parti démocrate-chrétien acceptera le projet de loi non amendé, tout en étant conscient que la situation est intolérable pour un grand nombre de familles de ce canton.

M. Bernard Clerc (AdG), rapporteur de minorité. Je reviens sur deux éléments évoqués par M. Beer.

Il nous renvoie à la page 7 du rapport, pour que nous prenions connaissance de l'évolution des subsides aux assurés à ressources modestes. Ces chiffres sont exacts, certes, mais M. Beer oublie de dire qu'ils ont englobé, dès 1996, les primes des bénéficiaires de l'OCPA et de l'Hospice général.

La réalité est autre. Déduction faite des montants versés aux bénéficiaires de l'OCPA et de l'Hospice général, on constate que la part cantonale nette a baissé.

Globalement, les subsides sont plus nombreux, grâce à la part fédérale, mais la part cantonale, elle, a diminué.

Vous le savez, Monsieur Beer, car vous avez bien compris le mécanisme. Je regrette simplement que vous ne le reconnaissiez pas.

L'enveloppe constitue le deuxième élément. Inscrire les revenus dans la loi ne signifie pas son dépassement. Ce qui peut le provoquer est la mise sur pied d'égalité de tous les bénéficiaires. Dès lors, le budget de l'OCPA et celui de l'Hospice général devront être augmentés pour compenser la part qui ne sera pas prise en charge au titre de subsides.

A la limite, vous pourriez accepter l'inscription des revenus déterminants dans la loi tout en assumant intégralement la cotisation des bénéficiaires âgés de l'OCPA. Cette inscription n'impliquera donc pas le dépassement de l'enveloppe, puisqu'elle sera basée sur les montants retenus pour cette année. De plus, il sera toujours possible d'adapter le montant des subsides par rapport aux différents échelons.

Je ne suis pas d'accord avec votre interprétation qui veut que l'inscription légale des niveaux de revenus déterminants implique, automatiquement, un dépassement budgétaire.

M. Henri Gougler (L). N'ayant aucune préoccupation électorale, je peux, ici, me permettre de dire tout haut ce que beaucoup pensent tout bas.

Le peuple ayant, malgré lui, voté une mauvaise loi, il va de soi que toutes les lois d'application ne pourront pas arranger la situation.

Celle-ci étant irrattrapable, nous ne pourrons pas faire grand-chose.

Je ne voterai aucun des deux rapports. Cette décision n'engage que moi et pas mon groupe.

M. Gilles Godinat (AdG). J'appuie les arguments de notre collègue Gougler. Effectivement, nous avons affaire à un replâtrage de l'assurance-maladie au niveau cantonal, et c'est le cadre politique dans lequel nous nous trouvons, que nous le voulions ou non.

La logique de l'enveloppe suscite un effet pervers, et nous en avons un bon exemple ici. Une fois l'enveloppe admise, celle-ci constitue un carcan dont nous ne pouvons pas sortir.

La logique que nous proposons est effectivement différente, puisqu'elle part des besoins des plus démunis. En cela, elle respecte le principe de base voulu depuis longtemps par la majorité de ce pays, à savoir le financement de l'assurance-maladie en fonction du revenu. Cette donnée politique est fondamentale.

Toutes nos interventions vont dans ce sens. Nous prétendons que la logique de l'enveloppe doit obéir à ce principe de base : quelle enveloppe nous faut-il pour répondre aux besoins de la population ? Inversez donc la logique !

J'en viens au transfert de charges. Comme mon collègue Schaller l'a souligné, les assurés assument individuellement ou en famille une charge croissante, cela depuis de nombreuses années. Cette logique n'est plus acceptable.

Enfin, l'effort cantonal a, de fait, diminué. C'est un argument fondamental développé par mon collègue Clerc à la page 89 de son rapport, et c'est bien là l'élément clé. Dès lors que l'effort cantonal diminue, nous devons corriger cette tendance. C'est le sens des amendements de l'Alliance de gauche.

PL 7470-A

Mis aux voix, ce projet est adopté en premier débat.

Deuxième débat

Mis aux voix, le titre et le préambule sont adoptés, de même que les articles 1 à 19.

Art. 20

M. Bernard Clerc (AdG), rapporteur de minorité. Nous amendons cet article, car nous estimons qu'il faut définir les ayants droit en inscrivant la limite du revenu autorisant un subside, cela en mettant tous les assurés sur pied d'égalité, qu'ils soient bénéficiaires ou non de l'OCPA. Si cet amendement est accepté, il faudra évidemment modifier en conséquence les articles 22, 29, 34 et 51. J'interviendrai au moment opportun.

M. Roger Beer (R), rapporteur de majorité. Ce n'est pas un scoop, et je viens de m'en expliquer : il faut refuser l'amendement de l'article 20, car nous ne voulons pas d'une inscription de revenus dans la loi, ne serait-ce que pour simplifier nos travaux parlementaires. En effet, ce Grand Conseil ne pourra pas, eu égard à la rapidité de nos débats, redéfinir ces revenus, chaque année, à quelques milliers de francs près. De plus, nous pouvons imaginer une diminution de ces revenus si la situation s'améliorait. Dans le cas contraire, ils augmenteraient. C'est bien là un cas typique où il faut laisser au Conseil d'Etat la latitude de se déterminer, en vertu de son règlement d'application.

Dans un certain sens, je peux comprendre que M. Ecuyer ne fasse pas confiance au Conseil d'Etat. Certes, un exposé des motifs, lors de l'acceptation d'un projet, n'exerce pas la même pression morale qu'une loi sur le Conseil d'Etat; il n'empêche qu'il lui indique les règles à suivre. En l'occurrence, nous sommes suffisamment confiants pour refuser l'amendement de l'article 20.

M. René Ecuyer (AdG). Nombreuses sont les lois sociales cantonales qui fixent des montants, lesquels peuvent être réadaptés en fonction d'un règlement. Dès lors, je ne vois pas pourquoi ce projet ferait exception. Nous saurions ainsi à qui nous nous adressons.

A défaut d'un cadre précis, nous serons dans le vague. Si un revenu limite est inscrit dans la loi, nous saurons exactement à qui nous avons affaire. Libre ensuite au Conseil d'Etat de réadapter, par voie de règlement, les montants au coût de la vie.

La présidente. Je mets aux voix l'amendement de l'article 20 présenté par M. le rapporteur de minorité, tel qu'il figure à la page 90 de son rapport :

«1Les assurés de condition économique modeste au sens de l'article 18 de la présente loi sont :

a) les personnes seules, sans charge légale, dont le revenu déterminant ne dépasse pas 30 000 F;

b) les couples, sans charge légale, dont le revenu déterminant ne dépasse pas 42 000 F.

2Les limites de revenus fixés à l'alinéa 1, lettres a et b, sont majorées de 6 000 F par charge légale. Une personne seule assumant une charge légale est assimilée à un couple.

3Les montants du revenu déterminant sont indexés tous les deux ans à l'indice genevois du coût de la vie.»

Le résultat est douteux.

Il est procédé au vote par assis et levé.

Le sautier compte les suffrages.

Cet amendement est rejeté par 46 non contre 37 oui.

Mis aux voix, l'article 20 est adopté.

Mis aux voix, les articles 21 à 51 sont adoptés.

Mis aux voix, l'article 52 (souligné) est adopté.

Troisième débat

M. Roger Beer (R), rapporteur de majorité. Je voudrais juste soulever un point de procédure. A la page 59 de mon rapport, j'ai indiqué que durant tous nos travaux nous ne sommes entrés en matière que sur le projet de loi 7470-A, ayant considéré le projet 7383-A de nos collègues de l'Alliance de gauche comme formant la base de leurs amendements.

Formellement, nous ne sommes pas entrés en matière sur le projet 7383-A.

Dès lors, soit mon collègue Clerc retire son projet 7383-A en acceptant que ses propositions se retrouvent en partie dans la loi, soit nous procédons au vote. Dans ce cas, la majorité de ce parlement refusera l'entrée en matière. Ai-je été clair ?

La présidente. Parfaitement, Monsieur le rapporteur de majorité. Nous commencerons avec le vote du projet de loi 7470-A.

Ce projet est adopté en troisième débat, par article et dans son ensemble.

La loi est ainsi conçue :

LOI

d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal)

(J 3 05)

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit:

CHAPITRE I

But et champ d'application

Article 1

1 La présente loi régit l'application dans le canton de Genève de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (ci-après: «LAMal»).

2 Sont soumis à la présente loi:

a) toute personne domiciliée dans le canton, tenue de s'assurer selon la loi fédérale;

b) les assureurs pratiquant l'assurance-maladie sociale dans le canton et leurs associations;

c) les fournisseurs de prestations pratiquant leur art dans le canton et leurs associations.

CHAPITRE II

Autorités compétentes

Art. 2

Sous réserve des compétences attribuées par la présente loi au Grand Conseil, l'application de la LAMal est confiée, dans le canton de Genève, au Conseil d'Etat, qui peut déléguer ses compétences au département responsable (ci-après: le département).

Art. 3

1 Dans le cadre de la législation fédérale, l'approbation de la planification sanitaire est attribuée au Grand Conseil.

2 Relèvent de la compétence du Conseil d'Etat:

a) l'établissement de la liste fixant les catégories d'hôpitaux et d'établissements médico-sociaux;

b) l'admission des fournisseurs de prestations et la définition de leurs mandats de prestations;

c) l'approbation ou le refus d'approbation d'une convention tarifaire;

d) la fixation du tarif après consultation des intéressés, en cas d'absence de convention tarifaire;

e) la fixation d'un tarif-cadre;

f) la réduction des tarifs des hôpitaux et des établissements médico-sociaux;

g) la fixation d'un budget global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux;

h) le blocage des tarifs et des prix pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers;

i) la définition des assurés de condition économique modeste et la détermination du montant des subsides accordés à ces assurés.

CHAPITRE III

Obligation d'assurance

SECTION I

Affiliation et contrôle

Art. 4

1 Le service de l'assurance-maladie contrôle l'affiliation des assujettis.

2 A cet effet, il reçoit régulièrement et gratuitement des assureurs et des autres services de l'administration cantonale toutes les informations nécessaires, telles que la liste des assurés et des assujettis.

3 L'employeur d'un ressortissant étranger exerçant une activité dépendante et dont l'autorisation de séjour est valable pour moins de trois mois est tenu de l'affilier lorsque l'étranger ne bénéficie pas d'une couverture d'assurance équivalant à celle prévue par la LAMal.

Art. 5

Le service de l'assurance-maladie statue sur les exceptions à l'obligation d'assurance.

Art. 6

1 Les personnes dont la demande d'affiliation n'a pas été déposée dans les conditions prévues à l'article 3 LAMal sont affiliées d'office. La sommation demeurée sans effet peut entraîner les sanctions prévues à l'article 92 LAMal.

2 En cas d'affiliation d'office, la répartition des assujettis entre les divers assureurs est effectuée par le service de l'assurance-maladie selon une clé de répartition fixée par le règlement. Il est tenu compte, le cas échéant, de l'affiliation des membres de la famille.

3 L'affiliation d'office est annulée si elle se révèle injustifiée. L'assuré en supporte les frais s'il est en faute.

SECTION II

Information aux assurés

Art. 7

Le service de l'assurance-maladie informe périodiquement toutes les personnes tenues de s'assurer en vertu de la LAMal des prestations offertes par l'assurance obligatoire des soins, des droits et obligations qui en résultent ainsi que des conditions à remplir pour bénéficier des réductions de primes par les subsides cantonaux.

SECTION III

Assureurs

Art. 8

1 Les assureurs adressent au service de l'assurance-maladie copie de leur reconnaissance par l'office fédéral des assurances sociales et de leur autorisation de pratiquer, ainsi qu'un exemplaire de leurs statuts et règlements rédigés en français.

2 Par convention, les assureurs peuvent être chargés par l'Etat de missions particulières.

Surveillance et statistique

Art. 9

1 En vue de la réduction des primes selon l'article 65 LAMal, les assureurs communiquent au service de l'assurance-maladie, les données statistiques concernant leurs effectifs dans le canton.

2 Chaque assureur doit en outre communiquer au service de l'assurance-maladie son compte d'exploitation et son bilan, sur les formules prescrites par le règlement, et lui remettre le rapport de l'organe de révision.

3 A la demande du service de l'assurance-maladie, les assureurs sont tenus de fournir tous autres renseignements utiles, y compris d'ordre statistique, sur leurs activités dans le canton.

SECTION IV

Primes

Art. 10

1 Les assurés sont tenus de payer régulièrement leurs primes.

2 Les assureurs informent le département de toute procédure entreprise auprès de leurs assurés pour le recouvrement de leurs primes ou participations.

3 Les primes, franchises et participations non recouvrées sont payées par l'Etat dès la production d'un acte de défaut de biens par l'assureur.

4 Pour autant qu'il ait fait preuve de la diligence commandée par les circonstances et qu'il n'ait pas suspendu le versement de ses prestations, l'assureur peut demander à l'Etat le remboursement des primes, des franchises et des participations échues, sous imputation des subsides déjà versés, dès la constatation par le service de l'assurance-maladie de l'insolvabilité notoire de l'assuré.

5 Dès qu'il perçoit les primes de l'Etat, l'assureur est tenu de rémunérer directement les fournisseurs de prestations.

6 Les créances irrécouvrables remboursées aux assureurs sont imputées sur le budget global des subsides fédéraux et cantonaux, au sens de l'article 66 LAMal.

Art. 11

1 L'Etat a une action récursoire contre l'assuré à raison des primes, franchises et participations versées en application de l'article 10.

2 Les décisions exécutoires de l'Etat, concernant cette action récursoire, sont assimilées aux jugements exécutoires prévus à l'article 80 de la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite.

CHAPITRE IV

Fournisseurs de prestations

Art. 12

Les fournisseurs de prestations et leurs associations ont l'obligation de communiquer gratuitement au département toutes les données statistiques nécessaires à l'établissement de la planification sanitaire (art. 39 LAMal).

Art. 13

1 Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la loi fédérale (récusation) doit l'annoncer par courrier recommandé au département.

2 Le département publie périodiquement dans la Feuille d'avis officielle la liste des fournisseurs de prestations qui se sont récusés. La publication est renouvelée aussi longtemps que dure la récusation.

3 La récusation déploie ses effets dès le lendemain de sa première publication, pour autant que l'assuré en ait été informé dans les formes prévues par la présente loi.

Art. 14

1 Le fournisseur de prestations qui s'est récusé doit, aussitôt que sa récusation déploie ses effets, en aviser par écrit les assurés qui recourent à ses services.

2 L'avis écrit doit être remis à l'assuré au plus tard au début de la première consultation qui suit la publication de la récusation.

3 Dans l'application de la présente disposition, toute personne domiciliée en Suisse ou y bénéficiant d'une autorisation de séjour est présumée assurée.

Art. 15

1 Lorsqu'une association de fournisseurs de prestations recommande à ses membres de se récuser, ou lorsque plusieurs fournisseurs de prestations se concertent en vue d'une récusation collective, ils sont tenus d'adresser au département un préavis de 45 jours avant de procéder conformément aux articles 13 et 14.

2 Le département peut réunir les partenaires tarifaires ou convoquer les fournisseurs de prestations ou leurs associations en vue de tenter une conciliation.

Art. 16

1 Lorsqu'aucun arrangement n'est trouvé avec les fournisseurs de prestations qui se sont récusés, le Conseil d'Etat prend les mesures nécessaires pour garantir le traitement de tous les assurés conformément à la LAMal.

2 Il peut arrêter à cette fin que tout ou partie des fournisseurs de prestations qui se sont récusés sont tenus de traiter les assurés conformément au tarif conventionnel ou officiel en vigueur.

3 Lorsqu'une convention tarifaire avec une ou plusieurs associations de médecins a expiré, la protection tarifaire est garantie au tarif de base du tarif-cadre.

4 Seuls les assurés soumis à la LAMal bénéficient de la protection tarifaire. Dans les autres cas, le fournisseur de prestations peut appliquer un tarif privé.

CHAPITRE V

Conventions tarifaires

Art. 17

Le département peut offrir ses bons offices aux associations de fournisseurs de prestations et d'assureurs, en vue de faciliter la conclusion de conventions tarifaires.

Art. 18

1 Lorsqu'une partie à une convention tarifaire décide de la dénoncer ou de s'en retirer, elle est tenue d'envoyer au département copie de sa lettre de retrait ou de dénonciation, dans la mesure où l'autorité d'approbation est le Conseil d'Etat.

2 De même, lorsque les pourparlers en vue de la conclusion ou du renouvellement d'une convention tarifaire sont rompus, il appartient à la partie la plus diligente d'en aviser le département.

3 Dès réception de l'avis de dénonciation, de retrait ou de rupture par le département, le Conseil d'Etat entreprend les consultations en vue de la fixation d'un tarif conformément à l'article 47 LAMal. Il peut aussi charger le département de procéder conformément à l'article 15.

CHAPITRE VI

Subsides en faveur de certains assurés

Art. 19

1 En vertu des articles 65 et 66 LAMal, l'Etat de Genève accorde des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie des assurés de condition économique modeste (ci-après: «ayants droit»).

2 La participation du canton à la réduction des primes est inscrite au budget de l'Etat. Elle est fixée de manière à obtenir au moins la totalité des subsides alloués par la Confédération.

Art. 20

Les subsides sont destinés:

a) aux assurés de condition économique modeste;

b) aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'office cantonal des personnes âgées (ci-après «OCPA»);

c) aux assurés bénéficiaires de l'assistance ou d'une aide sociale de l'Hospice général.

Art. 21

1 Le droit aux subsides est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas les limites fixées par le Conseil d'Etat.

2 Le revenu déterminant est égal au revenu annuel net, augmenté d'un quinzième de la fortune nette, en Suisse et à l'étranger. Est considéré comme revenu annuel net, le revenu total qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal avant les déductions personnelles et de charges de famille. Est considérée comme fortune nette, la fortune totale qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal.

3 Le droit aux subsides s'étend au conjoint et aux enfants à charge de l'ayant droit. Une personne seule assumant une charge légale est assimilée à un couple.

4 La loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887, s'applique pour le surplus à l'interprétation de la présente disposition.

Art. 22

1 Le montant des subsides est fixé par le Conseil d'Etat.

2 Le montant des subsides dépend du revenu au sens de l'article 21 et des charges de famille assumées par l'assuré. Il peut être différent pour les enfants et les adultes.

3 L'état civil de l'assuré ne peut être un critère d'attribution.

4 Trois paliers progressifs sont constitués.

5 Le montant des subsides ne peut être supérieur à la prime de l'assurance obligatoire des soins.

6 Les bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI et des prestations d'assistance accordées par l'office cantonal des personnes âgées reçoivent un subside égal au montant de leur prime d'assurance obligatoire. Il en est de même pour les bénéficiaires des prestations d'assistance ou d'aide sociale de l'Hospice général.

7 Pour le calcul et la distribution des subsides, le service de l'assurance-maladie reçoit sans frais, dans les délais fixés par le département, les informations nécessaires des départements et des services concernés, des assureurs et des ayants droit. Il peut demander leur concours, qui ne peut être refusé.

Art. 23

1 L'administration fiscale cantonale est chargée d'établir chaque année, après consultation du service de l'assurance-maladie, une attestation qui est adressée à tout contribuable dont les ressources sont comprises dans les limites de revenu fixées conformément à l'article 21.

2 Elle adresse au service de l'assurance-maladie la liste des attestations délivrées à la fin de chaque année.

3 La validité de l'attestation s'étend à la fin de l'année civile qui suit l'année de taxation. Sa délivrance n'implique toutefois pas un droit aux subsides, notamment en cas de remise tardive de l'attestation à l'assureur.

4 Des subsides ne pourront être octroyés que pour les demandes parvenues au service de l'assurance-maladie avant la fin de l'année civile en cours.

5 En cas de changement de situation économique, le service de l'assurance-maladie peut octroyer des subsides. Dans ce cas, la procédure concernant les assurés imposés à la source est applicable.

6 Les assurés taxés d'office en vertu de l'article 331 de la loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887, ne reçoivent pas d'attestation. Le service de l'assurance-maladie peut toutefois consentir des exceptions. Il en va de même en cas de remise d'impôts.

Art. 24

1 L'assuré imposé à la source ne reçoit pas d'attestation.

2 Toutefois, celui dont la situation lui permettrait de bénéficier de subsides, compte tenu des limites de revenus fixées à l'article 21, peut présenter une demande dûment motivée au service de l'assurance-maladie.

3 Le revenu déterminant de l'assuré imposé à la source comprend l'ensemble des revenus imposables du groupe familial, soit ceux du requérant, de son conjoint et de ses enfants, réalisés en Suisse et à l'étranger pendant l'année fiscale de référence, après une déduction forfaitaire de 15%. Le montant ainsi obtenu est augmenté d'un quinzième de la fortune nette imposable du groupe familial, en Suisse et à l'étranger.

4 Les mineurs, domiciliés chez leurs parents, n'ont droit à l'attestation que si leur famille elle-même a droit aux subsides conformément à la présente loi.

5 Le droit aux subsides naît le premier jour du mois du dépôt de la requête, sous réserve de situations particulières justifiant un effet rétroactif au 1er janvier de l'année en cours.

Art. 25

1 Les nouveaux contribuables ayant atteint leur majorité avant le 1er janvier de l'année civile peuvent demander des subsides. La procédure applicable aux assurés imposés à la source est applicable.

2 Les étudiants dont les parents sont domiciliés à l'étranger, immatriculés à l'université de Genève ou inscrits dans une école publique postobligatoire du canton, titulaires d'une bourse d'études ou pouvant justifier d'un emploi leur procurant au moins le quart de leurs ressources, peuvent demander des subsides. Ils doivent démontrer au service de l'assurance-maladie que leur situation financière est modeste et qu'elle justifie l'octroi de ces subsides.

Art. 26

1 Les ayants droit transmettent à leur assureur, dès réception, l'attestation reçue de l'administration fiscale cantonale ou du service de l'assurance-maladie.

2 Si l'attestation est remise tardivement, mais avant la fin de l'année de sa validité, un effet rétroactif peut être octroyé dans la mesure où un motif admissible est invoqué pour justifier le retard. L'effet rétroactif ne peut toutefois s'étendre à l'année civile précédente.

3 Si le motif invoqué à l'appui du retard ne peut être retenu par le service de l'assurance-maladie, le droit aux subsides prend naissance le mois qui suit celui de la remise de l'attestation.

Art. 27

N'ont pas droit aux subsides:

a) les assurés et leur conjoint, ainsi que ceux qui sont à leur charge, lorsqu'ils sont totalement ou partiellement exemptés d'impôt, en vertu des immunités fiscales en matière internationale visées à l'article 7 de la loi générale sur les contributions publiques;

b) les assurés volontaires.

Art. 28

1 Les assurés dont la situation économique s'est durablement aggravée entre l'exercice qui a servi à la taxation et celui où sont accordés les subsides peuvent solliciter l'octroi de ces derniers par requête adressée au service de l'assurance-maladie.

2 Dans ce cas, le droit aux subsides naît le premier jour du mois au cours duquel la situation économique s'est aggravée, mais au plus tôt le 1er janvier de l'année en cours.

3 Les règles instituées par la présente loi pour les assurés imposés à la source s'appliquent par analogie.

Art. 29

1 Sous réserve des assurés visés à l'article 20, lettre b, les subsides sont versés directement aux assureurs, pour être intégralement déduits des primes des ayants droit.

2 Pour les assurés bénéficiaires des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'OCPA, les subsides sont ajoutés à ces prestations. Ils doivent être affectés au paiement des primes de l'ayant droit et des personnes dont il a la charge.

3 Lorsqu'un assuré bénéficiaire des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'OCPA est en demeure de payer ses primes, le département peut statuer que les subsides seront à l'avenir directement versés à l'assureur de l'ayant droit.

Art. 30

1 Les assureurs peuvent prétendre au remboursement périodique des subsides imputés sur les primes de leurs assurés pendant une période déterminée sur présentation du montant avancé, au moyen d'un support informatique compatible avec celui du service de l'assurance-maladie.

2 Toutefois, si la présentation sur support informatique n'est pas acquise, les assureurs reçoivent des avances trimestrielles sur la base de leurs prévisions. Chaque avance représente au maximum le quart du montant présumé des subsides annuels. Le montant du quatrième trimestre est fixé sur la base des décomptes annuels définitifs établis par les assureurs.

Art. 31

1 Pour recevoir les subsides, les assureurs doivent:

a) attester que les subsides sont entièrement déduits des cotisations des intéressés;

b) renoncer à suspendre ou à compenser leurs prestations avec les primes de l'assurance obligatoire des soins, lorsque les subsides les couvrent intégralement;

c) établir sur demande du service de l'assurance-maladie la liste des ayants droit.

2 Le montant des subsides accordés par l'Etat à l'assuré figure sur son certificat d'assurance ou sur les décomptes de primes.

Art. 32

En cas de changement d'assureur en cours d'année, l'assuré a l'obligation de justifier sa qualité d'ayant droit auprès du nouvel assureur.

Art. 33

1 Les subsides indûment touchés doivent être restitués. Toutefois, ceux-ci ne peuvent pas être exigés lorsque l'intéressé est de bonne foi et serait mis, du fait de cette restitution, dans une situation difficile.

2 Le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du jour où le service de l'assurance-maladie a eu connaissance de l'irrégularité, mais au plus tard 5 ans après le versement.

Art. 34

Les assurés à ressources modestes recevant des subsides couvrant intégralement le montant des primes sont incités à choisir les assureurs proposant, dans le canton, les primes les plus modiques.

CHAPITRE VII

Voies de droit

SECTION I

Opposition

Art. 35

Toute décision prise par une autorité chargée de l'application de la présente loi ou par un assureur peut faire l'objet d'une opposition auprès de l'autorité ou de l'assureur qui l'a prise dans le délai de 30 jours dès sa notification.

Art. 36

La décision prise sur opposition peut faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal des assurances, dans le délai de 30 jours dès sa notification.

SECTION II

Tribunal cantonal des assurances

Art. 37

1 Le Tribunal cantonal des assurances, au sens de l'article 86 LAMal, est constitué par le Tribunal administratif.

2 Sa compétence s'étend également aux contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12, al. 2, LAMal).

Art. 38

La procédure devant le Tribunal cantonal des assurances est réglée par les articles 89 A à 89 H de la loi de procédure administrative, du 12 septembre 1989.

SECTION III

Tribunal arbitral

Art. 39

1 Un Tribunal arbitral (ci-après: «le tribunal») est chargé aux termes de l'article 89 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et de l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents de trancher les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Il est nommé pour 4 ans par le Conseil d'Etat, sur proposition des organismes et groupements intéressés.

2 La compétence de ce tribunal s'étend aux contestations entre assureurs et fournisseurs de prestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12, al. 2, LAMal).

Art. 40

Le tribunal comprend:

a) 1 président et son suppléant qui sont choisis parmi les juges du Tribunal administratif;

b) 3 représentants de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (SUWA);

c) 3 représentants des assureurs-maladie;

d) 3 représentants des médecins;

e) 3 représentants des pharmaciens;

f) 3 représentants des dentistes;

g) 3 représentants des chiropraticiens;

h) 3 représentantes des sages-femmes;

i) 3 représentants des infirmières et infirmiers;

j) 3 représentants des physiothérapeutes;

k) 3 représentants des laboratoires;

l) 3 représentants des établissements hospitaliers publics;

m) 3 représentants des cliniques privées;

n) 3 représentants des établissements médico-sociaux;

o) 3 représentants des autres assureurs au sens de l'article 13 LAMal et de l'article 68 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents;

p) 3 représentants des organisations d'aide et de soins à domicile;

q) 3 représentants des organisations d'ergothérapie;

r) 3 représentants des logopédistes-orthophonistes.

2 Ses membres doivent être de nationalité suisse et domiciliés dans le canton de Genève. La loi du 24 septembre 1965 concernant les membres des commissions officielles leur est applicable.

Art. 41

Le tribunal ne peut entrer en matière avant que le cas ait été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention ou à une tentative de conciliation conformément aux dispositions de l'article 45.

Art. 42

Le tribunal siège au nombre de 3 juges, y compris le président.

Art. 43

1 Sitôt la cause introduite, le président invite chacune des parties à choisir, dans un délai déterminé, parmi les juges de son groupe, celui qui est appelé à siéger.

2 Lorsque l'assuré lui-même est partie, il choisit un juge parmi les représentants des caisses-maladie.

3 Si une des parties n'a pas fait son choix dans le délai imparti, la désignation est faite par le président du tribunal.

Art. 44

Le président fixe la date et le lieu des audiences du tribunal et désigne un greffier ad hoc parmi le personnel des tribunaux.

Art. 45

1 Le tribunal est saisi par une requête adressée au greffe du Tribunal administratif.

2 Si le cas n'a pas été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention, le président du tribunal tente de concilier les parties.

3 En cas d'échec, le tribunal statue après avoir permis aux parties de s'expliquer, soit oralement, soit par un échange de mémoires si la nécessité s'en fait sentir, et après avoir procédé à toute mesure probatoire utile. Il établit les faits d'office et apprécie librement les preuves.

4 Les règles générales de procédure de la loi de procédure administrative, du 12 septembre 1989, s'appliquent pour le surplus, notamment en ce qui concerne la récusation des membres du tribunal et l'établissement des faits.

5 Les jugements motivés sont communiqués aux parties par écrit dans les 30 jours, ainsi qu'à l'office fédéral des assurances sociales, avec indication des voies de recours prévues à l'article 91 LAMal et aux articles 57, alinéa 4, et 110, alinéa 1, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, ainsi que les noms des juges qui ont siégé.

Art. 46

1 Les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, frais d'expertise, port, émoluments d'écriture), ainsi qu'une indemnité globale s'élevant de 30 à 300 F.

2 Dans le jugement ou dans le procès-verbal de conciliation, le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les supporter.

3 Lorsque le tribunal est saisi d'un litige, il peut ordonner aux parties de faire les avances de frais nécessaires.

CHAPITRE VIII

Sanctions

Art. 47

1 Le département peut infliger une amende de 100 F à 50 000 F à toute personne qui a contrevenu intentionnellement ou par négligence à la présente loi et à ses dispositions d'exécution.

2 Si l'infraction a été commise dans la gestion d'une personne morale, d'une société en commandite, d'une société en nom collectif ou d'une entreprise à raison individuelle, les sanctions sont applicables aux personnes qui ont agi ou auraient dû agir en son nom. La personne morale, la société ou le propriétaire de l'entreprise individuelle répondent solidairement des amendes. Les sanctions sont applicables directement aux sociétés ou entreprises précitées lorsqu'il n'apparaît pas de prime abord quelles sont les personnes responsables.

3 Le département peut ordonner la publication de sa décision dans la Feuille d'avis officielle ou selon d'autres modalités.

4 L'amende peut être cumulée avec les autres sanctions administratives prévues par la loi sur les professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983 (K 3 05).

5 Les dispositions pénales de la LAMal sont réservées.

CHAPITRE IX

Dispositions transitoires et finales

Art. 48

Le Conseil d'Etat édicte le règlement nécessaire à l'application de la présente loi.

Art. 49

Les lois suivantes sont abrogées:

a) la loi sur l'assurance-maladie obligatoire, le subventionnement des caisses-maladie et octroi de subsides en faveur de certains assurés des caisses-maladie, du 18 septembre 1992 (J 3 05);

b) la loi concernant le Tribunal arbitral prévu par l'article 25 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et par l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 16 décembre 1966 (J 3 10).

Art. 50

Le Conseil d'Etat fixe l'entrée en vigueur de la présente loi.

Art. 51

Ont droit aux subsides, les assurés qui étaient au bénéfice des prestations complémentaires au 31 décembre 1995 et qui ont perdu ce bénéfice au 1er janvier 1996.

Art. 52

1 La loi sur l'orientation, la formation professionnelle et le travail des jeunes gens, du 21 juin 1985, est modifiée comme suit:

Art. 126, al. 2 (abrogé)

** *

2 La loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887, est modifiée comme suit:

Art. 399, al. 4 (nouvelle teneur)

4 Les personnes lésées qui sont assurées par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, ou par la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, ou par une autre assurance, ne peuvent faire valoir des prétentions contre l'Etat que dans la mesure où les dommages subis ne sont pas ou sont insuffisamment couverts par ces assurances (garantie subsidiaire).

** *

3La loi sur les droits d'enregistrement, du 9 octobre 1969, est modifiée comme suit:

Art. 125, lettre h (nouvelle teneur)

h) les jugements rendus en application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, et de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, du 19 juin 1959;

Art. 128, lettre c (nouvelle teneur)

c) les jugements et arrêts en matière d'assurance militaire et ceux rendus en application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, et de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, du 19 juin 1959;

** *

4 La loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits, du 29 mai 1970, est modifiée comme suit:

Art. 8 A, lettre a (nouvelle teneur)

a) des contestations prévues à l'article 87 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, et aux articles 106 et 107 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, ainsi que celles relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994;

** *

5 La loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985, est modifiée comme suit:

Art. 89 F, al. 2 (nouvelle teneur)

Sont applicables les articles 87, lettre i, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, 108, alinéa 1, lettre i, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, 56, lettre h, de la loi fédérale sur l'assurance militaire.

** *

6 La loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 15 décembre 1983, est modifiée comme suit:

Art. 7 (nouvelle teneur)

La composition du Tribunal arbitral et la procédure sont réglées par la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du ...

** *

7 La loi concernant les rapports entre membres des professions de la santé et patients, du 6 décembre 1987, est modifiée comme suit:

Art. 4 A, al. 2 (nouvelle teneur)

2 La transmission aux assurances et caisses-maladie de renseignements médicaux et du diagnostic est régie par l'article 42, alinéas 4 et 5, LAMal.

** *

8 La loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983, est modifiée comme suit:

Article 1, al. 1, lettre g (nouvelle)

g) les organisations d'aide et de soins à domicile.

Art. 2, al. 1, 2e phrase (nouvelle teneur)

Il en va de même de l'exploitation des établissements et entreprises visés sous lettres b à g de l'article 1.

Art. 4, al. 1 (nouvelle teneur)

L'autorisation de pratique l'une des professions mentionnées à l'article 3, et les autorisations qui impliquent l'exploitation des établissements et entreprises désignées à l'article 1, lettres b à g, sont du ressort du Conseil d'Etat.

CHAPITRE VI (nouveau)

Organisations d'aide et de soins à domicile

Art. 54 A (nouveau)

Sont soumises à autorisation de pratiquer les organisations d'aide et de soins à domicile au sens de la LAMal dans la mesure où elles dispensent les soins définis à l'article 7 de l'ordonnance fédérale sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) du 29 septembre 1995.

Art. 54 B (nouveau)

L'autorisation de pratiquer est délivrée, contre émolu-ment, à toute organisation qui:

a) jouit de la personnalité juridique;

b) a confié la direction effective des soins à un répondant qui est un professionnel de la santé dûment autorisé en vertu de la présente loi;

c) dispose du personnel spécialisé nécessaire à l'exercice de son activité, ayant reçu une formation professionnelle adéquate;

d) dispose des équipements nécessaires à l'exercice de son activité;

e) répond aux critères de qualité définies par la commission cantonale de l'aide à domicile.

Art. 126, al. 2, lettre c (nouvelle)

c) les infractions aux dispositions de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994.

Art. 138 A (nouvelle teneur)

Les litiges entre les professions de la santé au sens de la présente loi et leurs patients à propos de notes d'honoraires dont le montant n'excède pas 8 000 F, qui ne peuvent être traités par les voies de droit instituées par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, sont tranchés par la Justice de paix, conformément à l'article 11A de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941.

PL 7383-A

Mis aux voix, ce projet est rejeté en premier débat.