Par ces quelques lignes, le Conseil d'Etat vous présente son rapport sur le premier programme quadriennal (1993-1996) de l'aide à domicile, accompagné d'un projet de loi modifiant l'aide à domicile et finançant le 2e programme quadriennal (1997-2000).

** *

1. INTRODUCTION

A. RÉSUMÉ DU RAPPORT ET DU PROJET DE LOI

Au cours de ces dernières années, une nouvelle répartition des ressources au sein du système de soins a conduit à un transfert progressif des soins hospitaliers vers les soins à domicile.

A Genève, cette évolution a été encouragée par la population qui, en février 1992, par un vote, a inscrit l'aide à domicile dans un système de santé moderne tout en lui donnant les moyens nécessaires à un développement rapide.

Dans ce rapport, le Conseil d'Etat fait le bilan des 36 premiers mois d'application de la nouvelle législation (du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1995) en examinant les activités des différents organes chargés d'appliquer la loi (commission cantonale de l'aide à domicile, services privés d'aide et de soins à domicile et communes).

Retraçant l'évolution des prestations (aides ménagères, aides familiales, soins corporels, soins infirmiers, repas à domicile, sécurité à domicile), le Conseil d'Etat constate qu'elles ont augmenté globalement d'environ 30% alors que le nombre des clients a augmenté d'environ 27%, la différence s'expliquant par l'augmentation du nombre de situations complexes.

En 1995, 1 465 collaboratrices aident, à leur domicile, plus de 16 000 clients, qui sont des personnes âgées (80% des clients ont plus de 65 ans) et très âgées (50% des clients ont plus de 80 ans).

De manière générale, le Conseil d'Etat considère que la nouvelle législation a permis d'obtenir des résultats clairement positifs: tout en répondant aux besoins des clients, le développement des prestations a permis de diminuer les prises en charge dans les hôpitaux - dont les subventions, en 1996, sont diminuées de 16,5 millions - et dans les établissements médico-sociaux pour personnes âgées (EMS) - dont la construction est soumise à un moratoire -.

Certains défauts ont cependant été constatés au niveau du fonctionnement des centres de quartier: c'est pourquoi le Conseil d'Etat propose de modifier la loi en donnant une nouvelle définition des centres d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile, qui seront placés sous la responsabilité d'un coordinateur.

Enfin, le Conseil d'Etat, entendant poursuivre le transfert des soins hospitaliers vers les soins à domicile et maintenir le moratoire sur la construction de nouveaux EMS, propose au Grand Conseil de voter un 2e crédit quadriennal pour l'aide à domicile (1997-2000), d'un montant total de 289 500 000 F, qui continuera à être partiellement financé par le centime additionnel pour l'aide à domicile accepté en votation populaire du 16 février 1992.

B. PLAN DU RAPPORT

Le Conseil d'Etat dépose un rapport synthétique, étant entendu que les renseignements plus détaillés seront donnés en commission. Il traite successivement des points suivants:

I. INTRODUCTION

II. 1993-1996: LE NOUVEAU SYSTÈME D'AIDE ET DE SOINS À DOMICILE

1. GÉNÉRALITÉS

1.1 Vers une nouvelle vision de la santé

1.2 Soins hospitaliers et soins à domicile

1.3 Les origines et l'évolution de l'aide à domicile

1.4 La nouvelle législation

1.5 L'évolution démographique

2. L'ORGANISATION DE L'AIDE À DOMICILE

2.1 La commission cantonale de l'aide à domicile

2.1.1 Les compétences

2.1.2 La composition

2.1.3 Les travaux

2.2 Les services privés d'aide et de soins à domicile

2.2.1 Les conditions de reconnaissance

2.2.2 Les conditions de subventionnement

2.2.3 Les services reconnus

2.3 Les secteurs d'intervention

2.4 Les centres médico-sociaux

2.4.1 Le rôle des communes

2.4.2 Les locaux et le subventionnement

2.4.3 La situation dans les secteurs d'intervention

2.4.4 Les subventions cantonales

2.5 L'informatisation

3. LES PRESTATIONS

3.1 Les définitions

3.2 Les services prestataires

3.3 L'évolution globale des prestations

3.4 Les aides ménagères, les aides familiales et les soins corporels

3.5 Les soins infirmiers

3.5.1 Les prestations des aides extra-hospitalières

3.5.2 Les prestations infirmières

3.5.3 La coopérative des soins infirmiers

3.5.4 Le service de stérilisation du matériel de soins

3.6 La sécurité à domicile

3.7 Les repas à domicile

3.8 La qualité des prestations

4. LES CLIENTS

4.1 La définition légale

4.2 Le profil des clients

4.3 L'évolution du nombre de clients

4.4 L'âge des clients

5. LE PERSONNEL

5.1 La définition légale

5.2 L'augmentation du personnel

5.3 La convention collective et les salaires

5.4 Les catégories professionnelles et la formation

6. LE FINANCEMENT

6.1 La définition légale

6.2 Les subventions cantonales

6.3 Les tarifs

6.4 L'assurance-maladie

6.5 Les recettes des services d'aide à domicile

6.6 Les dépenses des services d'aide à domicile

7. LES INTERACTIONS AVEC LES HÔPITAUX ET LES EMS

7.1 Le système de santé et les soins à domicile

7.2 Les interactions avec les hôpitaux

7.3 L'arcade d'information et la ligne EPM

7.4 Les interactions avec les EMS

8. APPRÉCIATION GÉNÉRALE

8.1 L'appréciation politique

8.2 Les effets pour la population

8.3 Les effets pour les hôpitaux et les EMS

8.4 Les résultats positifs et les difficultés

III. 1997-2000: LES ADAPTATIONS À APPORTER AU

 SYSTÈME D'AIDE ET DE SOINS À DOMICILE

9. LES PRINCIPALES ADAPTATIONS

9.1 L'organisation générale et le développement des prestations

9.2 Les principales adaptations

10. LES PRINCIPES DIRECTEURS DU 2e PROGRAMME

 QUADRIENNAL (1997-2000)

10.1 Les 9 principes directeurs

10.2 Mettre le client au centre du dispositif

10.3 Centralisation de la politique générale

10.4 Décentralisation de l'action dans les secteurs

10.5 De la régulation spontanée à la coordination organisée

10.6 Améliorer la cohérence de l'ensemble du dispositif

10.7 Améliorer les instruments du pilotage

10.8 Améliorer l'information et la communication

10.9 Améliorer l'efficacité

10.10 Renforcer la place de l'entourage

11. LA COMMISSION CANTONALE DE L'AIDE À DOMICILE

11.1 Les modifications survenues

11.2 Les adaptations à apporter

12. LE COMITÉ DE DIRECTION DE L'AIDE À DOMICILE

12.1 La composition

12.2 Les compétences

13. LES SERVICES EMPLOYEURS

13.1 Les services actifs dans les centres d'action sociale et de santé

13.2 Les tâches dans la nouvelle organisation

14. LES CENTRES D'ACTION SOCIALE ET DE SANTÉ

14.1 La situation actuelle et ses insuffisances

14.2 Le bilan et les propositions

14.3 La nouvelle définition

14.4 La mission

14.5 L'organisation

IV. LE PROJET DE LOI ET LE 2e CRÉDIT QUADRIENNAL

 (1997-2000)

15. LE PROJET DE LOI

15.1 Les principales caractéristiques

15.2 Les différents organes

15.3 Le Conseil d'Etat

15.4 La commission cantonale de l'aide à domicile

15.5 Le comité de direction de l'aide à domicile

15.6 Les centres d'action sociale et de santé

16. LE 2e CRÉDIT QUADRIENNAL (1997-2000)

16.1 Les éléments d'appréciation

16.2 Les crédits 1997-2000

16.3 Les priorités 1997-2000

16.4 Les effets de substitution

17. CONCLUSION

** *

II. 1993-1996: LE NOUVEAU SYSTÈME D'AIDE ET DE SOINSÀ DOMICILE

1. GÉNÉRALITÉS

1.1 Vers une nouvelle vision de la santé

Au cours de ces dernières années, une nouvelle vision de la santé dans notre société a commencé à se dessiner, fondée sur deux phénomènes:

- d'une part, on a progressivement pris conscience du fait que le bon état de santé d'une population dépend de mesures qui ne sont pas toujours d'ordre médical. Protéger l'environnement, bien aménager le territoire, lutter contre le chômage, assurer une bonne formation sont autant de mesures qui peuvent avoir davantage d'effets sur la santé d'une population que des investissements technologiques lourds dans des systèmes hospitaliers;

- d'autre part, on a commencé à admettre qu'il n'est plus acceptable d'engager des moyens de plus en plus coûteux pour soigner les maladies si l'on n'engage pas simultanément, en amont, des actions importantes permettant d'éviter d'être malade.

1.2 Soins hospitaliers et soins à domicile

Cette double prise de conscience - qui s'est traduite par de nouvelles orientations de la politique de santé - s'est accompagnée d'une modification de la répartition des ressources à l'intérieur même du système de soins, qui a entamé son évolution vers une médecine plus communautaire: le développement de la médecine ambulatoire et des soins à domicile - au lieu des soins hospitaliers - s'inscrit dans cette perspective.

Cette nouvelle répartition des ressources n'est pas spectaculaire: à Genève, les hôpitaux publics ont reçu, en 1995, des subventions d'un montant de 596 665 000 F alors que les services d'aide à domicile recevaient des subventions d'un montant de 53 730 000 F.

Il n'en demeure pas moins que le système de soins hospitaliers est, pour la première fois de son histoire, en décroissance, alors que le système de soins à domicile est en croissance.

De 1990 à 1995, les phénomènes suivants ont été constatés dans les Hôpitaux universitaires de Genève:

a) le nombre de lits a passé de 2 672 à 2 362, soit une diminution de 310 lits (-11,6%);

b) le nombre de journées d'hospitalisation a passé de 867 214 à 777 637, soit une diminution de 89 577 journées d'hospitalisation (-10,3%);

c) le nombre de postes a passé de 8 190,40 à 7 625,65, soit une diminution de 564,75 postes (-6,9%).

Durant la même période, les phénomènes suivants ont été constatés dans le domaine de l'aide à domicile:

a) le nombre de clients a augmenté de plus de 25%;

b) les soins prodigués ont été plus complexes (soins infirmiers plus complexes; préparation de médicaments; malades chroniques, malades en fin de vie);

c) le nombre de postes a augmenté de 433 postes.

1.3 Les origines et l'évolution de l'aide à domicile

A Genève, la première forme d'aide à domicile - l'aide familiale - est née en 1945, à l'initiative du Mouvement populaire des familles, bientôt relayé par les paroisses protestantes et catholiques.

A l'époque, les aides intervenaient au sein d'une famille perturbée par une maladie, un accident, un handicap ou ... une naissance.

En 50 ans, les choses ont bien changé: la société s'est transformée. Le niveau de vie s'est élevé. Les femmes se sont émancipées. La composition des familles a évolué. La population a vieilli. L'aide à domicile s'est professionnalisée. Son champ d'action s'est élargi. Ses activités se sont développées.

En 1995, 1 465 collaborateurs et collaboratrices des services d'aide à domicile se sont rendus, chaque jour, au domicile de plus de 16 000 personnes âgées, malades, accidentées ou handicapées, qui ont besoin d'aide et de soins.

Cette évolution a été encouragée par la population qui, en février 1992, par un vote, a inscrit l'aide à domicile dans un dispositif de santé publique moderne tout en lui donnant les moyens nécessaires à un développement rapide.

1.4 La nouvelle législation

Le 12 mai 1985, une initiative populaire non formulée, munie d'une clause de retrait, lancée par le comité «Soins à domicile», revêtue d'environ 15 000 signatures, demandant un développement important de l'aide à domicile, a été déposée.

Après 6 ans de travaux, le Grand Conseil a voté, le 12 septembre 1991, une loi sur l'aide à domicile concrétisant cette initiative.

Le 16 février 1992, cette loi a été acceptée en votation populaire par 47 959 oui contre 32 119 non (participation: 41,52%).

Entrée en vigueur le 1er janvier 1993, la nouvelle loi a 4 buts principaux:

a) définir le champ d'action de l'aide à domicile;

b) mettre en place une organisation par secteur;

c) régler la répartition des tâches entre le canton, les communes et les services privés d'aide à domicile;

d) instituer la commission cantonale de l'aide à domicile, réunissant tous les milieux intéressés, publics et privés.

Sur le plan financier, elle augmente le montant des subventions versées aux services privés d'aide à domicile afin d'assurer le développement des prestations. Ainsi, la loi prévoit que ces services - qui recevaient, en 1992, 34 574 000 F de subventions cantonales - reçoivent des subventions cantonales de:

- 42 350 000 F en 1993 (soit + 7 776 000 F par rapport à 1992);

- 48 150 000 F en 1994 (soit + 13 576 000 F par rapport à 1992);

- 52 250 000 F en 1995 (soit + 17 676 000 F par rapport à 1992);

- 56 550 000 F en 1996 (soit + 21 976 000 F par rapport à 1992).

Sur 4 ans, l'augmentation totale des subventions est donc de 61 004 000 F, soit, en moyenne, de 15 251 000 F par an. Elle est financée par une augmentation d'un centime additionnel sur l'impôt sur le revenu des personnes physiques, qui rapporte environ 16 000 000 F par an.

1.5 L'évolution démographique

Depuis l'entrée en vigueur de la nouvelle législation sur l'aide à domicile, le 1er janvier 1993, la population résidente du canton a augmenté de 7 905 personnes.

Parmi les 399 081 habitants recensés au 31 décembre 1995, la population âgée (65 ans et plus) s'élève à 55 234 personnes, soit le 13,84% de la population totale.

La tendance d'évolution pour le groupe entier des personnes âgées est à la stabilité. Toutefois, elle est à la croissance forte pour les personnes très âgées (80 ans et plus), soit 15 713 personnes (3,93% de la population totale).

Si l'on considère une période plus large (1980-1995), on constate que l'augmentation de la population active (20 à 64 ans) ne compense pas la diminution des jeunes (0 à 19 ans), alors que l'augmentation des personnes âgées concerne exclusivement les personnes très âgées (80 ans et plus).

2. L'ORGANISATION DE L'AIDE À DOMICILE

2.1 La commission cantonale de l'aide à domicile

2.1.1 Les compétences

Selon l'article 7 de la loi, la commission cantonale de l'aide à domicile:

a) assiste le Conseil d'Etat dans l'élaboration et la mise en oeuvre de la politique d'aide à domicile;

b) veille au bon fonctionnement des services, publics et privés, d'aide à domicile;

c) s'assure du respect des conditions mises à l'octroi des subventions;

d) donne son préavis sur les documents et directives cantonales nécessaires à l'application de la loi;

e) propose toute mesure utile à l'amélioration et au développement de l'aide à domicile.

2.1.2 La composition

. .

a) 2 représentants de l'administration cantonale (département de l'action sociale et de la santé et département des finances);

b) 2 représentants de l'Association des communes;

c) 1 représentant de la Fédération genevoise des caisses-maladie;

d) 1 représentant de l'Association des médecins de Genève;

e) 1 représentant de la direction cantonale des hôpitaux;

f) 3 représentants des services privés d'aide à domicile;

g) 2 représentants des services publics d'aide à domicile;

h) 2 représentants des services sociaux;

i) 3 représentants des associations réunissant des personnes bénéficiaires de prestations à domicile.

Au cours de ses travaux, la commission s'est associée, conformément à l'article 6, alinéa 5 de la loi, les représentants des syndicats du personnel, appliquant ainsi, par analogie, les mêmes dispositions que les conseils d'administration des établissements publics.

Le secrétariat de la commission a été assuré par la direction générale de l'action sociale.

La liste des membres de la commission au 30 juin 1996 figure en annexe n° 1.

2.1.3 Les travaux

Du 1er janvier 1993 au 30 juin 1996, la commission cantonale de l'aide à domicile a tenu 18 séances et ses groupes de travail ont tenu 55 séances.

Ces réunions ont permis d'aboutir aux résultats suivants:

a) découpage territorial du canton identique pour les différents services;

b) adoption d'un bilan cumulé des services d'aide à domicile et d'un plan comptable commun;

c) élaboration du plan quadriennal de l'aide à domicile;

d) adoption du programme-cadre des locaux mis à disposition par les communes;

e) adoption des principes de subventionnement des locaux communaux;

f) regroupement en un seul service privé (AMAF) du personnel des services communaux d'aide ménagère de la Ville de Genève et de Veyrier;

g) transfert à une association privée (APADO) des activités d'aide à domicile de l'Hospice général;

h) transfert de l'encadrement médico-social des immeubles D 2, assuré par l'Hospice général et la policlinique de gériatrie, à la Fédération des services privés d'aide et de soins à domicile;

i) fusion de deux services d'aide à domicile (SAF et AMAF) en une seule association privée (AGAD);

j) réunion des services d'aide à domicile (directions et administrations centrales) en un seul lieu;

k) mise en place à l'Hôpital cantonal universitaire d'une arcade d'information sur l'aide à domicile;

l) création d'une unité particulière en matière de soins palliatifs à domicile;

m) harmonisation des statuts du personnel des différents services et signature d'une convention collective;

n) création d'un service de garde des enfants malades;

o) établissement d'une collaboration formelle de l'aide à domicile avec des associations actives dans le même domaine: coopérative de soins infirmiers de l'Association suisse des infirmier(ière)s, Arcade d'information de l'Association genevoise des sages-femmes, SOS-Pharmaciens.

Par ailleurs, diverses études ont été réalisées ou sont engagées.

Les études réalisées sont les suivantes:

a) motifs d'hospitalisation des clients des services d'aide à domicile;

b) pathologies hospitalières pouvant être prises en charge à domicile;

c) catalogue des prestations d'aide à domicile pouvant être prises en charge par l'assurance-maladie;

d) évaluation de la politique tarifaire des services;

e) intégration de la formation continue de l'aide à domicile dans le futur centre de formation des Hôpitaux universitaires de Genève;

f) expérience-pilote de transformation de la fonction d'aide extra-hospitalière en fonction d'aide polyvalente;

g) besoins en logement de la part des personnes âgées.

Les études en cours sont les suivantes:

a) motifs d'entrée en institution des clients de l'aide à domicile;

b) élaboration d'un programme de récoltes de données statistiques (activités, clients, personnel, coûts);

c) dossier unique pour le client.

2.2 Les services privés d'aide et de soins à domicile

2.2.1 Les conditions de reconnaissance

Pour être reconnus d'utilité publique, les services privés d'aide à domicile doivent, selon l'article 10 de la loi:

a) jouir de la personnalité juridique;

b) faire approuver leurs statuts par l'Etat;

c) ne poursuivre aucun but lucratif;

d) disposer de ressources propres;

e) assurer des prestations de qualité, accessibles à chacun;

f) poursuivre une politique salariale conforme aux conventions collectives, ou, à défaut, aux normes appliquées dans le canton aux professions concernées;

g) offrir à leur personnel une formation adéquate.

2.2.2 Les conditions de subventionnement

Pour pouvoir bénéficier de l'aide financière de l'Etat, les services privés d'aide à domicile doivent, selon l'article 11 de la loi:

a) être reconnus d'utilité publique;

b) consacrer une part prépondérante de leur activité à l'aide à domicile;

c) soumettre leur budget et leurs comptes à l'autorité cantonale;

d) tenir leur comptabilité et leurs statistiques conformément aux directives de l'autorité cantonale;

e) appliquer les tarifs harmonisés reconnus par l'autorité cantonale;

f) se conformer aux horaires d'intervention reconnus par l'autorité cantonale;

g) respecter le plan de sectorisation et se raccorder au numéro d'appel téléphonique du secteur.

2.2.3 Les services reconnus

Ont répondu aux conditions de reconnaissance et de subventionnement 17 services et institutions, soit:

a) le service des aides ménagères au foyer (AMAF);

b) le service d'aide familiale (SAF);

c) le service d'aide et de soins communautaires de la section genevoise de la Croix-Rouge suisse (SASCOM);

d) l'association pour l'aide à domicile (APADO);

e) le foyer de jour de Butini;

f) le foyer de jour des Caroubiers;

g) le foyer de jour des 5 Colosses;

h) le foyer de jour de Dumas;

i) le foyer de jour de Livada;

j) le foyer de jour de l'Oasis;

k) le foyer de jour de Soubeyran;

l) l'association genevoise de soins palliatifs;

m) l'arcade sages-femmes de l'association genevoise des sages-femmes;

n) la coopérative des soins infirmiers de l'association suisses des infirmier(ière)s (ASI);

o) SOS-Pharmaciens, de l'association genevoise des pharmacies;

p) l'école d'aides familiales.

Etant donné que 90% des crédits sont accordés aux 4 premiers services, qui se sont regroupés en une Fédération des services privés d'aide et de soins à domicile, le Conseil d'Etat consacrera l'essentiel de ce rapport à ces services, étant entendu que tous les renseignements nécessaires sur les autres activités pourront être fournis en commission.

2.3 Les secteurs d'intervention

Selon l'article 3 de la loi, l'aide à domicile doit être organisée par secteurs d'intervention.

Après d'importants travaux préparatoires avec les services d'aide à domicile, qui travaillaient sur des bases différentes, le territoire cantonal a été découpé en 22 secteurs d'intervention, harmonisés avec les secteurs statistiques.

Ces 22 secteurs sont les suivants:

a) 9 secteurs en Ville de Genève, soit: Pâquis, Grottes, Petit-Saconnex/Servette, Saint-Jean, Charmilles, Jonction, Plainpalais, Champel et Eaux-Vives;

b) 9 secteurs dans les communes suburbaines, soit: Grand-Saconnex, Meyrin, Vernier, Plan-les-Ouates, Onex, Lancy, Carouge, Veyrier et Trois-Chênes;

c) 4 secteurs dans les communes rurales: Champagne, Mandement, communes rurales rive droite, communes rurales rive gauche.

La carte géographique des secteurs figure en annexe n° 2.

2.4 Les centres médico-sociaux

2.4.1 Le rôle des communes

Selon l'article 5 de la loi, les communes mettent à disposition et entretiennent gratuitement les locaux et le mobilier nécessaires aux services d'aide à domicile. Elles peuvent recevoir une subvention cantonale, proportionnelle à leur capacité financière, pour la construction des locaux destinés à l'aide à domicile.

2.4.2 Les locaux et le subventionnement

Sur cette base, l'autorité cantonale, en liaison avec la commission cantonale de l'aide à domicile et avec l'association des communes, a:

a) élaboré le programme-cadre des locaux des centres médico-sociaux desservant les secteurs d'intervention;

b) défini les principes relatifs à l'octroi de subventions aux communes pour la mise à disposition des locaux.

2.4.3 La situation dans les secteurs d'intervention

Au 30 juin 1996, sur les 22 secteurs, 18 sont desservis par des centres médico-sociaux. Le programme d'équipement doit encore être complété par la mise à disposition de locaux adéquats dans les secteurs 2 (Grand-Saconnex/Pregny), 5 (Mandement), 13 (campagne rive gauche) et 18 (Charmilles). Dans ces 4 cas, des locaux sont prévus dans des constructions projetées ou en cours.

2.4.4 Les subventions cantonales

Les subventions cantonales accordées aux communes ont été les suivantes:

- secteur 1 Versoix 800 000 F

- secteur 4 Vernier 460 000 F

- secteur 8 Onex 910 000 F

- secteur 9 Lancy  10 000 F

- secteur 12 Thônex 161 700 F

- secteur 15 Genève - Grottes  23 312 F

- secteur 16 Genève - Servette  49 950 F

- secteur 19 Genève - Jonction 140 310 F

- secteur 22 Genève - Eaux-Vives  18 495 F

2.5 L'informatisation

Afin de rationaliser leur fonctionnement, les services de la Fédération équipent actuellement l'ensemble des aides et des infirmières d'un outil de prise de données, appelé «BARman» (code barre - manager) qui, par une saisie automatique, supprime une masse de documents. Commencée en mai 1994, cette opération se terminera en 1997.

Par ailleurs, le regroupement du SAF et de l'AMAF et la nécessité de fusionner leurs systèmes informatiques a donné l'impulsion à l'élaboration d'un schéma directeur informatique pour tous les services de la FSAD, terminé en septembre 1995 et validé par la commission cantonale de l'aide à domicile en décembre 1995. Les services sont convenus de mettre ensemble un certain nombre de domaines relatifs à leur gestion et à leurs clients (facturation et statistiques à partir d'une base de données unique des clients et d'un dossier unique informatisé, dont la base papier est en cours de réalisation).

Ce programme, financé par une subvention cantonale de 2 millions, implique la mise en place d'une informatique décentralisée dans les centres de secteurs, s'appuyant sur un réseau de communication connecté au réseau de l'Hospice général, économisant ainsi un investissement supplémentaire coûteux pour la FSAD.

3. LES PRESTATIONS

3.1 Les définitions

Selon l'article 2 de la loi, l'aide à domicile est une activité ambulatoire qui s'adresse à des personnes dont l'état de santé, physique ou mentale, exige des soins, des contrôles ou des aides, temporaires ou durables. S'étendant à des familles momentanément en difficultés, elle comprend:

a) les traitements et soins prescrits par un médecin;

b) les soins infirmiers;

c) les soins corporels;

d) les tâches d'économie ménagère;

e) les prestations des services sociaux;

f) les actions d'information, de prévention et d'éducation pour la santé.

3.2 Les services prestataires

Dans les faits, ces prestations sont assurées par les 3 services de la Fédération, soit:

a) par l'AMAF et le SAF (jusqu'au 31 décembre 1994), puis par l'AGAD (dès le 1er janvier 1995) pour les aides ménagères, les aides familiales et une partie des aides extra-hospitalières;

b) par le SASCOM pour les soins infirmiers et pour une partie des aides extra-hospitalières;

c) par l'APADO pour la sécurité à domicile et les repas à domicile.

3.3 L'évolution globale des prestations

L'évolution générale des prestations est retracée par les statistiques suivantes:

AGAD

Heures de présenceà domicile

1992

1993

1994

1995

1992-1995

diff. %

AMAF

426 950

469 482

532 718

539 250

+ 26,3

SAF

111 549

129 182

135 630

133 548

+ 19,7

TOTAL AGAD

538 499

598 664

668 348

672 798

+ 24,9

SASCOM

1992

1993

1994

1995

1992-1995

diff. %

Visites infirmières

98 268

95 689

127 236

138 610

+ 41,0

Visites aides extra-hospitalières

81 088

82 136

93 513

108 372

+ 33,6

Visites totales (toutes catégories) *

184 272

181 939

225 778

251 991

+ 36,7

*) Santé maternelle et infantile non comprise, mais avec physio- et ergothérapie

APADO

1992

1993

1994

1995

1992-1995

diff. %

Repas livrés

280 962

280 113

287 360

297 648

+ 5,9

Visites Télécontact

3 400

3 630

4 700

4 026

+ 15,5

Un tableau plus détaillé, présentant le nombre de visites, d'heures et de repas, par secteur, figure en annexe n° 3.

3.4 Les aides ménagères, les aides familiales et les soins corporels

Les moyens financiers dégagés grâce à la loi ont agi de manière différenciée sur les prestations des deux services constitutifs de l'AGAD.

Répondant à la nécessité de renforcer l'offre pour les soins d'hygiène corporelle aux personnes âgées et très âgées, l'AMAF a formé un certain nombre d'aides ménagères pour leur permettre d'accomplir ces prestations en complément des tâches ménagères. Cela s'est traduit par une augmentation significative des prestations de soins de base fournies par les aides extra-hospitalières (AEH) (124,3% en 4 ans). Par ailleurs, une réponse accrue des aides familiales à la clientèle en âge non AVS, en particulier les personnes handicapées ou malades chroniques (bénéficiaires de rentes AI) (53% d'heures en plus entre 1992 et 1995) est à signaler (voir annexe n° 4).

Le suivi des usagers durant le week-end a plus que doublé.

Les réorganisations imposées d'une part par l'absorption de personnels et de clients, d'autre part par le regroupement des deux services, permettront à terme une utilisation optimale des compétences des différents personnels (aides ménagères, aides extra-hospitalières, aides familiales), pour renforcer la réponse à:

a) des demandes d'aide ponctuelle, souvent intense, pour une durée limitée, pour des personnes sortant précocement des Hôpitaux;

b) des demandes d'aide régulière, au long cours, pour des personnes âgées et très âgées (octogénaires et nonagénaires), atteintes d'affections chroniques ou invalidantes ou pour des personnes handicapées physiques ou psychiques.

Actuellement, les nouvelles demandes d'aide au ménage seul (deux heures par semaine) tendent à être réservées à des clients très âgés, ne pouvant rester à domicile sans le soutien d'une professionnelle.

3.5 Les soins infirmiers

3.5.1 Les prestations des aides extra-hospitalières

L'aide à la préparation et à la prise de médicaments représente la prestation qui a proportionnellement le plus augmenté. Les visites sont plus courtes (temps relationnel réduit) mais plus fréquentes: elles concernent les personnes très âgées et seules ayant besoin de soins de base fréquents, d'aide pour s'alimenter, ne pouvant s'habiller seules, etc.

3.5.2 Les prestations infirmières

Les soins thérapeutiques plus complexes, représentés notamment par les perfusions, sont démonstratifs de la volonté d'éviter l'hospitalisation quand la collaboration de l'usager et de son entourage le permet. Le développement parallèle de la pharmacie clinique a permis également d'assurer à domicile sécurité et équipement technique d'avant-garde.

Les sorties plus précoces des institutions hospitalières ne requièrent pas forcément des soins très complexes, mais plutôt des passages plus fréquents des soignants, liés à une surveillance générale du traitement en cours et à la dépendance transitoire du malade pour des soins de base, son alimentation, etc., ainsi que la mise en place des aides requises, l'enseignement de l'entourage, etc., toutes choses nécessitant de consacrer un temps important dans les 48 heures qui suivent le retour à domicile.

La chirurgie ambulatoire s'organise progressivement. Il en va de même pour certains examens diagnostiques en médecine.

Les statistiques détaillées sur l'activité du SASCOM figurent en annexe n° 5.

Les effets positifs que devrait avoir la LAMal (remboursement élargi des prestations des infirmières et des soins de base effectués par les aides) sur les soins à domicile sont toutefois difficiles à quantifier, car en dehors de l'aspect financier, se posent tous les critères d'acceptation de l'usager et de son entourage de soins plus aigus à la maison.

Par ailleurs, le temps d'éducation à la santé, le temps d'aide relationnelle à l'usager et à son entourage, sont restreints sous la pression des sorties des Hôpitaux, auxquelles une priorité a dû être accordée.

3.5.3 La coopérative des soins infirmiers

Afin de pouvoir assurer la sécurité des clients entre 22 heures et 8 heures et offrir une réponse téléphonique suivie si nécessaire de l'intervention d'une infirmière, une subvention a été accordée à la CSI. Une période de 3 ans a été définie devant permettre d'analyser l'évolution quantitative des appels après 22 heures. En 1995, seuls 32 déplacements de nuit ont été effectués dans ce contexte.

3.5.4 Le service de stérilisation du matériel de soins

En vue d'une diminution des coûts, d'une plus grande efficacité et surtout d'une sécurité liée à des équipements techniques plus performants, une sous-traitance a pu être réalisée par le service de stérilisation de l'HOGER. Ce système offre toute satisfaction. Il a permis d'éviter de constituer à grands frais d'équipement et de locaux une unité propre au SASCOM, l'utilisation de l'ancienne ne répondant plus aux besoins actuels.

3.6 La sécurité à domicile

En matière de sécurité à domicile, le service Télécontact de l'APADO met en application à Genève un concept privilégiant l'aspect relationnel et le renforcement des contacts entre les usagers et leur entourage, permettant à la personne en situation de détresse de demander de l'aide d'une manière simple et efficace et de favoriser le maintien, voire le renforcement des liens de solidarité entre la personne et ses proches.

Lors d'une installation d'un nouveau dispositif de sécurité, les collaborateurs sociaux du service organisent un réseau de répondants en faisant appel prioritairement aux voisins, à la famille et à tous les proches de l'utilisateur.

Entre fin 1992 et 1995, 2 143 nouvelles installations ont été effectuées. Compte tenu des retours, le nombre total des appareils en fonction à fin 1995 est de 1 922. Le réseau des répondants privés pour tous ces appareils est constitué d'environ 6 300 personnes qui assurent la réponse aux appels d'urgence.

Les utilisateurs se répartissent en 82,5% de femmes et 17,5% d'hommes. Leur moyenne d'âge est de 84,6 ans. Environ 21% ont plus de 90 ans et 5 personnes ont plus de 100 ans.

Le service dispose d'un système d'enregistrement automatique de tous les appels émis par les Téléalarmes dans le canton. Les répondants privés ou professionnels des utilisateurs prennent en charge la réponse à ces appels. En cas de non-réponse de ceux-ci, un collaborateur du service traite l'appel.

En dehors des heures de bureau, un piquet 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 est assuré par les collaborateurs sociaux du service.

La demande en systèmes d'appels lumineux pour malentendants est en progression. 57 malentendants disposent d'un tel appareil.

A fin 1992, un groupe de bénévoles a été constitué dans le but de compléter l'action des professionnels du service Télécontact dans le domaine de la sécurité à domicile. Les passages réguliers des bénévoles chez les abonnés sont l'occasion d'un rappel du fonctionnement de leur appareil et aussi d'un contrôle du matériel. Au nombre de 18 en 1993, l'équipe de bénévoles compte 31 personnes à fin 1995.

400 à 600 visites sont effectuées chaque année. De plus, les bénévoles participent activement à des opérations ponctuelles, telles que l'échange en 1994 de tous les appareils suite à la modification par les PTT de la fréquence radio.

3.7 Les repas à domicile

Le service des repas de l'APADO assure la livraison de repas cuisinés au domicile des personnes âgées et/ou handicapées qui n'arrivent pas à s'alimenter de manière satisfaisante par leurs propres moyens. Cette prestation est assurée sur tout le territoire du canton.

La fréquence hebdomadaire des livraisons est liée au besoin de l'usager et à ses possibilités de faire ses courses, de préparer lui-même certains repas ou d'aller manger à l'extérieur. Le repas peut être porté pour chaque jour, y compris week-end et jours fériés, à la fréquence désirée, pour un dépannage ou une période prolongée.

La qualité de l'alimentation joue un rôle important sur l'état de santé des aînés. Le repas livré correspond au repas principal de la journée. Variété, besoins et goûts alimentaires de la population servie représentent les critères de base retenus pour l'élaboration des menus, afin que soit retrouvé ou maintenu le plaisir de manger.

Après une stabilité en 1993, une augmentation sensible de la demande a été enregistrée en 1994 et 1995. Tous les mois, ce sont 1 600 personnes, dont l'âge moyen s'élève à 83 ans, qui sont touchées par cette prestation.

En plus du repas, par leurs passages réguliers, les collaborateurs-livreurs apportent une prestation de contact, de dialogue et de sécurité.

3.8 La qualité des prestations

Les services d'aide à domicile se sont concentrés sur l'extension des différentes prestations afin d'assurer une réponse rapide aux demandes, de favoriser la réduction des séjours hospitaliers et d'offrir des prises en charge élargies dans le temps, notamment pour les personnes dont l'état de santé nécessite une surveillance ou des soins continus.

Afin d'offrir aux clients la possibilité d'exprimer leur opinion et de formuler toute proposition d'amélioration, une instance de contrôle et promotion de la qualité des prestations est en cours de mise en place. Appelée également à se prononcer, en deuxième échelon, sur les réclamations des clients elle devra conduire des enquêtes périodiques de satisfaction auprès des usagers.

D'une manière générale, l'expérience acquise a permis de mettre en évidence la nécessité de renforcer l'action coordonnée des services auprès des clients à partir des centres médico-sociaux (voir plus loin, chiffre 14). A cet égard, les trois objectifs suivants ont été fixés:

a) définition et application d'une conception commune de la prise en charge par les professionnels du terrain;

b) constitution d'un dossier-client unique, géré dans le respect de la protection de la sphère privée;

c) mise en place d'une collaboration interdisciplinaire efficace, orientée sur le client.

4. LES CLIENTS

4.1 La définition légale

Selon l'article 2 de la loi, les clients des services d'aide à domicile sont des personnes dont l'état de santé, physique ou mentale, exige des soins, des contrôles ou des aides, temporaires ou durables.

4.2 Le profil des clients

La clientèle des services d'aide à domicile est constituée à plus de 80% de personnes âgées, au sens de l'AVS. La population très âgée (+ de 80 ans) représente le 49% des clients de l'AGAD, le 51% des clients du SASCOM, le 63% des clients de l'APADO Repas et le 76% de ceux de l'APADO Télécontact.

L'aide et les soins à domicile s'adressent chaque mois à plus de 10 000 clients. Entre 1993 et 1995, l'augmentation la plus significative a été enregistrée parmi les clients du service de Télécontact : + 75%. On estime à 21% la proportion des clients connus de deux ou plusieurs services (sondage effectué en décembre 1994).

45% des clients de l'AGAD, 35% de ceux de l'APADO et 17% des clients du SASCOM sont au bénéfice des prestations complémentaires (OCPA).

4.3 L'évolution du nombre de clients

De manière générale, le nombre des clients a augmenté de plus de 25% en 3 ans.

Cette évolution générale est reflétée par les statistiques suivantes:

AGAD

Clients

1992

1993

1994

1995

1992-1995

diff. %

AMAF

6 496

7 814

8 432

8 388

+ 29,1

SAF

1 970

2 270

2 392

2 456

+ 24,7

Total AGAD a)

8 466

10 084

10 824

10 844

+ 28,1

SASCOM

Clients

1992

1993

1994

1995

1992-1995

diff. %

SASCOM b)

4 175

4 377

5 000

5 237

+ 25,4

APADO

Clients

1992

1993

1994

1995

1992-1995

diff. %

Service Repas

3 549

3 762

3 875

3 694

+ 4,1

Service Télécontact

1 415

1 773

2 152

2 475

+ 74,9

a) ménages

b) sans les domaines santé maternelle et infantile

Des statistiques plus détaillées, par secteur et par service, figurent en annexe n° 6.

4.4 L'âge des clients

La répartition des clients par tranche d'âge et par domaine se présente de la manière suivante (chiffres 1994):

en %

population résidente

foyers de jour

services d'aide à domicile

 SAF SASCOM Télé-   contact

établis.

personnes

âgées

immeubles

0-59 ans

82,0

2,0

79,0

11,0

3,0

2,0

1,0

60-64 ans

5,0

3,0

4,0

2,0

2,0

1,0

4,0

65-69 ans

4,0

6,0

4,0

7,0

2,0

3,0

8,5

70-74 ans

3,0

11,0

2,0

9,0

6,0

4,0

20,0

75-79 ans

2,0

19,0

3,0

12,0

12,0

9,0

21,0

80-84 ans

2,0

22,0

3,0

21,0

24,0

22,0

23,0

85-89 ans

1,0

28,0

3,0

23,0

30,0

30,0

17,0

90 ou plus

1,0

9,0

2,0

15,0

21,0

29,0

5,5

5. LE PERSONNEL

5.1 La définition légale

Selon l'article 10 de la loi, les services d'aide à domicile doivent poursuivre une politique salariale conforme aux conventions collectives ou, à défaut, aux normes appliquées dans le canton aux professions concernées. En outre, ils doivent offrir à leur personnel une formation adéquate.

5.2 L'augmentation du personnel

De manière générale, l'effectif du personnel des services d'aide à domicile a augmenté de 168 postes de 1993 à 1995 (soit + 20%).

Cette évolution est retracée par les statistiques suivantes:

Année

AMAF

SAF

AGAD

APADO

SASCOM

TOTAL

1992

Postes

 311,5

 105,5

 (417)

 254,25

   671,25

Personnes

 521

 160

 (681)

 346

1 027

1993

Postes

 397

 120,1

 (517,1)

 42

 277,9

   837

Personnes

 652

 185

 (837)

 64

 367

1 268

1994

Postes

 426

 126,7

 (552,7)

 85

 309

   947

Personnes

 700

 184

 (884)

 136

 390

1 410

1995

Postes

 575

 91,8

 338

1 004,8

Personnes

 876

 162

 427

1 465

La grande majorité des postes (95%) est occupé par des femmes. 80% des postes sont à temps partiel.

5.3 La convention collective et les salaires

La Fédération a signé avec les syndicats SIT et SSP/VPOD, en décembre 1994, une convention collective de travail, définissant des conditions de travail comparables à celles des hôpitaux publics - à l'exception des primes hospitalières - favorisant ainsi le libre passage du personnel du système hospitalier au système de soins à domicile.

Par ailleurs, les fonctions d'aides ménagères, d'aides extra-hospitalières et de responsables d'équipes ont fait l'objet d'une évaluation de leur fonction, effectuée par le service cantonal de l'évaluation des fonctions, suivant ainsi la même procédure d'analyse que les autres fonctions de l'aide à domicile, qui avaient été évaluées avant la loi. Il s'en est suivi un ajustement salarial en juillet 1995.

5.4 Les catégories professionnelles et la formation

Afin de rationaliser les différentes interventions de l'aide à domicile et de réduire les coûts, une étude a été conduite afin de limiter le nombre de catégories professionnelles en augmentant la polyvalence.

Réalisée dans une période de transformations structurelles rapides, avec les incertitudes qui en résultent pour les personnels, cette étude a démontré qu'il s'agissait de donner la priorité à une formation professionnelle offrant une vision homogène, qualifiante, accessible en emploi, permettant aux aides d'être des interlocuteurs polyvalents pour les clients et d'être partenaires dans une équipe pluridisciplinaire, agissant à partir des centres médico-sociaux.

Dans cette perspective, la formation continue de l'aide à domicile devrait être rattachée en 1997 au centre de formation des Hôpitaux universitaires de Genève.

Ces projets sont actuellement en discussion avec les syndicats, dans le cadre des procédures de concertation.

6. LE FINANCEMENT

6.1 La définition légale

Selon l'article 8 de la loi, les prestations d'aide à domicile sont financées par les bénéficiaires, les subventions publiques, les caisses-maladie et, cas échéant, les compagnies d'assurance.

6.2 Les subventions cantonales

Selon l'article 14 de la loi, les subventions cantonales étaient de:

a) 42 350 000 F en 1993;

b) 48 150 000 F en 1994;

c) 52 250 000 F en 1995;

d) 56 550 000 F en 1996.

Toutefois, ces subventions ont subi des modifications à la hausse (en tenant compte des transferts de personnel et de financement provenant de l'Hospice général et de certaines communes) et à la baisse (en tenant compte des décisions cantonales relatives à la rémunération du personnel et, en particulier, à l'indexation, aux annuités et à la prime de fidélité).

En définitive, les subventions inscrites chaque année au budget de l'Etat et votées par le Grand Conseil, se sont élevées à:

a) 40 656 000 F en 1993;

b) 46 450 000 F en 1994;

c) 53 730 000 F en 1995;

d) 60 150 000 F en 1996.

Chaque année, ces subventions ont été utilisées pour financer:

a) les services de la Fédération;

b) les autres associations d'aide à domicile;

c) les foyers de jour;

d) l'aide à la construction des centres médico-sociaux des communes.

La ventilation détaillée de l'utilisation de sommes sera présentée à la commission du Grand Conseil. Comme indiqué sous chiffre 2.2.3, le Conseil d'Etat se concentre dans ce rapport sur la Fédération et ses services, qui représentent 90% des subventions cantonales.

6.3 Les tarifs

La tarification des prestations des services d'aide à domicile tient compte des ressources des clients: un tarif modulé, basé sur le revenu imposable des clients, permet d'éviter l'effet dissuasif qu'auraient des tarifs élevés auprès des petits budgets.

La tarification en vigueur repose sur les trois principes suivants:

- il n'y a pas de distinction entre les différents types d'aide (aide ménagère, aide familiale, soins);

- le tarif-horaire est donc le même pour toutes les prestations, mais il est progressif, en fonction des revenus, s'étendant de 6,10 F par heure à 30,60 F par heure;

- le tarif appliqué aux bénéficiaires de l'OCPA s'élève à 7,50 F par heure.

Cependant, le souci d'équité sur lequel repose ce mode de tarification engendre un surcroît de travail administratif, improductif et tracassier. La politique tarifaire devra donc être revue dans le sens de l'instauration d'un tarif de base unique, auquel viendra s'ajouter un tarif réduit unique pour les personnes à ressources économiques modestes.

Cette réorganisation interviendra dès qu'auront pu être mesurés les effets de l'entrée en vigueur de la nouvelle LAMal.

6.4 L'assurance-maladie

L'entrée en vigueur de la nouvelle législation fédérale sur l'assurance-maladie - qui améliore la prise en charge de l'aide à domicile par les caisses-maladie - devrait permettre d'augmenter la participation de l'assurance-maladie ces prochaines années. Cette amélioration est cependant impossible à chiffrer actuellement en raison du recours formé par les caisses-maladie contre le tarif-cadre édicté par le Conseil d'Etat en décembre 1995, en l'absence de convention tarifaire entre les services d'aide à domicile et les caisses-maladie.

6.5 Les recettes des services d'aide à domicile

page 306.6. Les dépenses des services d'aide à domicile

page 31

7. LES INTERACTIONS AVEC LES HÔPITAUX ET LES EMS

7.1 Le système de santé et les soins à domicile

L'objectif principal de l'initiative populaire et de la loi votée par le Grand Conseil est de mieux insérer l'aide et les soins à domicile dans le système de santé genevois tout en assurant un développement réel.

A la suite du vote populaire de la nouvelle législation, le Conseil d'Etat a pu décider un moratoire sur la construction de nouveaux établissements médico-sociaux destinés à l'hébergement de personnes âgées. Par ailleurs, la prise en charge des patients par le système hospitalier a nettement fléchi.

7.2 Les interactions avec les hôpitaux

Du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1995, les Hôpitaux universitaires de Genève ont enregistré les deux phénomènes suivants:

a) le nombre de journées d'hospitalisation a passé de 831,582 journées à 777,637 journées, soit une baisse de 53,945 journées (-6,5%);

b) le nombre de postes a passé de 8 247 postes à 7 683 postes, soit une baisse de 564 postes (-6,8%).

Cette situation s'explique par trois facteurs principaux, soit:

a) le développement de l'aide à domicile;

b) la réduction de la durée moyenne des séjours, qui reste cependant supérieure à celle des autres hôpitaux universitaires de Suisse;

c) le développement des consultations ambulatoires.

Financièrement, durant cette même période de 36 mois, les subventions cantonales aux hôpitaux publics ont été réduites de 14 millions.

7.3 L'arcade d'information et la ligne EPM

En octobre 1993, l'autorité cantonale a ouvert, dans le hall principal de l'Hôpital cantonal, une arcade d'information, gérée par les services d'aide à domicile.

Cette arcade est bien fréquentée tant par les patients et les visiteurs que par le personnel hospitalier. Des actions de promotion de la santé et de prévention des maladies et des accidents y sont réalisées. Elle est complétée par des présentoirs d'information et de documentation à Beau-Séjour et à Joli-Mont. A l'avenir, la mission de cette arcade devra être élargie à l'aide directe à la préparation des retours à domicile.

Par ailleurs, afin de cerner le flux et la nature des demandes en provenance des hôpitaux publics et d'en réduire le temps d'acheminement, les services d'aide à domicile ont ouvert une ligne d'appel spéciale pour les EPM. Cette réalisation a pour but:

a) de faciliter la transmission des demandes en provenance des EPM;

b) de contrôler les délais de réponse et leurs motifs;

c) de gérer plus efficacement les éventuels refus lorsque les disponibilités sont dépassées;

d) d'analyser et de remédier aux éventuels dysfonctionnements;

e) d'assumer une réponse adéquate des services concernés (SASCOM-AGAD-APADO).

Les statistiques suivantes permettent de mesurer, en 1995, l'activité de la ligne téléphonique EPM:

SASCOM

Nouveauxclients

Anciensclients

Total

Totalgénéral

HCU / Autres

HCU / Autres

HCU / Autres

Janvier

66 / 32

18 / 36

84 / 68

152

Février

59 / 31

24 / 21

83 / 52

135

Mars

69 / 43

27 / 31

96 / 74

170

Avril

55 / 39

21 / 28

76 / 67

143

Mai

55 / 49

33 / 31

88 / 80

168

Juin

61 / 40

24 / 31

85 / 71

156

Juillet

67 / 36

23 / 30

90 / 66

156

Août

51 / 34

21 / 35

72 / 69

141

Septembre

48 / 34

31 / 21

79 / 55

134

Octobre

75 / 37

35 / 39

110 / 76

186

Novembre

72 / 36

32 / 54

104 / 90

194

Décembre

79 / 29

37 / 37

116 / 66

182

TOTAUX SASCOM

757 / 440

326 / 394

1083 / 834

1917

AGAD

Nouveauxclients

Anciensclients

Total

Totalgénéral

HCU / Autres

HCU / Autres

HCU / Autres

Octobre (dès le 15)

41 / 19

28 / 37

69 / 56

125

Novembre

63 / 22

39 / 92

102 / 114

216

Décembre

57 / 40

43 / 67

100 / 107

207

TOTAUX AGAD

161 / 81

110 / 196

271 / 277

548

SASCOM + AGAD

Totalgénéral

Octobre (dès le 15)

311

Novembre

410

Décembre

389

TOTAUX SASCOM + AGAD d'octobre à décembre

1 110

 Des statistiques plus détaillées, figurant en annexe n° 7, permettent de connaître:

a) la provenance des demandes présentées par les différents professionnels de la santé;

b) de mesurer si la réponse a été adéquate et si elle a été donnée dans les délais requis;

c) de connaître le délai entre l'annonce de la sortie et le premier contact requis.

7.4 Les interactions avec les EMS

A la suite du vote populaire de février 1992, acceptant la nouvelle législation sur l'aide à domicile, le Conseil d'Etat a décrété, par arrêté du 15 juin 1992, un moratoire sur la construction de nouveaux établissements médico-sociaux (voir annexe n° 8).

Les effets de cette mesure sont visibles:

a) recul de la capacité globale d'accueil (3 628 lits à fin 1993 et 3 576 lits à fin 1995);

b) diminution du nombre moyen de places vacantes dans les établissements (97,4 places vacantes en 1993 et 44,2 places vacantes en 1995).

Plus directement liés à l'aide à domicile, les effets suivants méritent d'être signalés:

a) diminution de la part de la population très âgée (80 ans et plus) vivant en institution, au profit de celle vivant à domicile (23,4% en 1993 contre 22,8% en 1995);

b) diminution du nombre des clients placés en provenance des services d'aide à domicile;

c) élévation de l'âge d'inscription dans les établissements, qui passe de 82 ans en 1993 à 84 ans en 1995;

d) élévation du degré de dépendance des pensionnaires : les personnes lourdement dépendantes passent de 42,1% en 1993 à 46,9% en 1995.

Ces phénomènes sont réels. Il convient toutefois de relever que la période d'observation est limitée et qu'il faut une période plus longue pour savoir s'ils s'accentuent.

8. APPRÉCIATION GÉNÉRALE

8.1 L'appréciation politique

De l'avis du Conseil d'Etat, les 36 premiers mois d'application de la nouvelle législation sur l'aide à domicile ont permis une large satisfaction des principales exigences légales dans les domaines suivants:

a) mise en place d'une organisation générale par secteurs d'intervention communs aux différents services publics et privés;

b) définition des relations entre l'Etat et les communes, avec mise en place des principes de subventionnement pour les locaux mis à disposition;

c) transfert des tâches du secteur public au secteur privé afin d'améliorer le subventionnement fédéral;

d) regroupement des différentes activités au sein d'une Fédération des services privés d'aide et de soins à domicile dans le sens d'une plus grande cohérence;

e) financement assuré permettant un développement régulier de l'aide et des soins à domicile.

8.2 Les effets pour la population

En ce qui concerne la population, les 36 premiers mois d'application de la nouvelle législation sur l'aide à domicile ont permis un important développement des prestations qui se traduit par les effets suivants:

a) augmentation du nombre des clients (plus de 25%);

b) élargissement des horaires d'intervention (7 jours sur 7, de 8 h à 22 h);

c) réponse à une clientèle nouvelle (personnes handicapées, malades chroniques, malades en fin de vie);

d) amélioration du type de soins prodigués (suivi du week-end; soins infirmiers complexes; préparation et administration des médicaments);

e) augmentation du nombre des repas à domicile (+ 41%) et des dispositifs de sécurité à domicile (+ 75%);

f) sorties hospitalières plus précoces.

8.3 Les effets pour les hôpitaux et les EMS

Le développement de l'aide et des soins à domicile a permis de diminuer la prise en charge dans les hôpitaux et dans les établissements médico-sociaux pour personnes âgées.

8.4 Les résultats positifs et les difficultés

Grâce à l'effort déployé par les différents partenaires pour répondre aux voeux de la population et aux exigences légales, les résultats positifs obtenus sont importants, principalement dans la satisfaction des besoins des clients et le transfert des prises en soins de l'hospitalier vers l'aide et les soins à domicile.

Cependant, au cours de cette même période de 36 mois, des difficultés ont été rencontrées dans les 2 domaines suivants:

a) le fonctionnement de la commission cantonale de l'aide à domicile;

b) le fonctionnement des centres médico-sociaux desservant les secteurs d'intervention.

Cette situation est normale: toutes les intentions du législateur et les objectifs qui en découlent ne peuvent être satisfaits dans un délai de 36 mois, ce d'autant plus que les services d'aide à domicile sont des services privés, dépendant de comités et d'associations, qui ne sont pas soumis à l'autorité hiérarchique des instances cantonales.

Ayant fait procéder à divers travaux de constats et d'analyses, le Conseil d'Etat estime donc nécessaire d'apporter un certain nombre d'adaptations au système mis en place par la nouvelle législation.

III. 1997-2000: LES ADAPTATIONS À APPORTER AU SYSTÈME D'AIDE ET DE SOINS À DOMICILE

9. LES PRINCIPALES ADAPTATIONS

9.1 L'organisation générale et le développement des prestations

Comme cela a été indiqué dans le titre II, l'action de l'autorité cantonale et des services privés d'aide à domicile s'est concentrée, durant la période 1993-1996, sur 2 axes:

a) la mise en place de la nouvelle organisation prévue par la loi;

b) le développement des prestations d'aide et des soins à domicile.

9.2 Les principales adaptations

Sur la base de l'expérience acquise, le Conseil d'Etat estime nécessaire d'apporter un certain nombre d'adaptations - qui ont toutes fait l'objet de procédures de concertation - qui se traduisent par les 4 mesures suivantes:

a) définition des principes directeurs du 2e programme quadriennal (1997-2000);

b) modification du mode de fonctionnement de la commission cantonale de l'aide à domicile;

c) création d'un comité de direction de l'aide à domicile, formé de professionnels, responsables de la direction de leurs services respectifs;

d) révision complète du mode de fonctionnement des centres médico-sociaux desservant les secteurs d'intervention.

10. LES PRINCIPES DIRECTEURS DU 2e PROGRAMME QUADRIENNAL (1997-2000)

10.1 Les 9 principes directeurs

Tenant compte des constatations effectuées par les différents milieux intéressés (milieux médicaux, milieux sociaux, milieux hospitaliers, communes, services d'aide à domicile, professionnels de terrain) et sur la base des conclusions des groupes de travail, soumises aux procédures de concertation avec les syndicats, le Conseil d'Etat a défini de la manière suivante les 9 principes directeurs du 2e programme quadriennal (1997-2000):

a) mettre le client au centre du dispositif;

b) centralisation de la politique générale;

c) décentralisation de l'action dans les secteurs;

d) de la régulation spontanée à la coordination organisée;

e) améliorer la cohérence de l'ensemble du dispositif;

f) améliorer les instruments de pilotage;

g) améliorer l'information et la communication;

h) améliorer l'efficacité;

i) mieux rechercher la collaboration de l'entourage;

10.2 Mettre le client au centre du dispositif

L'organisation et les structures doivent être redéfinies en fonction des prestations/réponses à offrir à la clientèle des centres médico-sociaux, désormais dénommés centres d'action sociale et de santé. Les clients ne sont pas a priori intéressés par l'origine des collaborateurs, l'histoire des services socio-sanitaires et leurs différentes contraintes organisationnelles.

L'état d'esprit qui doit inspirer les acteurs doit tendre vers la notion de «porte d'entrée unique», avec une réponse pluriprofessionnelle.

10.3 Centralisation de la politique générale

Les lignes générales de l'action doivent être mieux définies, coordonnées et réparties pour l'ensemble du dispositif afin de remédier à la dispersion des objectifs poursuivis par les différents services, privés et publics, et de veiller à la rationalisation des moyens mis en oeuvre. Ces lignes générales doivent transcender l'action des différents services concernés.

10.4 Décentralisation de l'action dans les secteurs

Afin de respecter la volonté du législateur, le mouvement de centralisation de la politique générale doit s'accompagner d'une plus grande décentralisation des moyens au niveau des secteurs sur le modèle de la réforme hospitalière. En outre, progressivement, il faut orienter, dès la première demande d'aide, les clients directement vers les secteurs.

10. 5 De la régulation spontanée à la coordination organisée

La coordination doit être renforcée à plusieurs niveaux:

- entre les services publics et privés;

- avec les partenaires privés (médecins, associations, etc.);

- à l'échelon des secteurs d'intervention;

- à l'échelon des centres d'action sociale et de santé:

- entre les différents professionnels;

- entre les domaines de l'action sociale et l'aide à domicile stricto sensu.

10. 6 Améliorer la cohérence de l'ensemble du dispositif

Les modalités d'organisation aux différents échelons doivent améliorer la cohérence de l'ensemble et remédier à ce qui peut aujourd'hui apparaître comme un grand patchwork. Pour cela, il faut tendre à l'homogénéité de l'organisation.

10.7 Améliorer les instruments de pilotage

La complexité et l'étendue du champ des missions poursuivies ainsi que la nécessaire «évaluation» permanente du dispositif requièrent une nette amélioration dans:

- l'homogénéisation et la récolte des données quantitatives et qualitatives relatives à l'aide à domicile;

- l'analyse des charges de travail des différents professionnels;

- le contrôle de la gestion et des objectifs poursuivis;

- la constitution d'un dossier unique du client du centre d'action sociale et de santé, permettant un meilleur suivi de la trajectoire du client.

10.8 Améliorer l'information et la communication

La reconnaissance par la population et par les professionnels de la volonté du législateur en matière de sectorisation et de transfert des moyens de l'hospitalier vers l'aide à domicile requiert qu'une meilleure attention soit portée aux problèmes de communication afin:

- d'informer clairement, de façon cohérente, l'ensemble des acteurs concernés;

- de permettre une meilleure visibilité des objectifs et moyens mis en oeuvre;

- de mesurer les effets des programmes mis en oeuvre.

10.9 Améliorer l'efficacité

Face à la multiplication des acteurs, aux sommes d'argent public engagées, à la contrainte économique et aux objectifs de la politique sociale et de santé, il est nécessaire de procéder à de nouvelles mesures de rationalisation.

En outre, l'efficience du service à fournir au client doit être recherchée avant toute autre préoccupation.

10.10 Renforcer la place de l'entourage

L'organisation mise en place ne doit pas conduire au démantèlement ni à la mise à l'écart du tissu social naturel que constitue le réseau existant autour de chaque client. Au contraire, il faut rechercher la plus grande synergie possible entre l'action des professionnels et le rôle que peut jouer l'environnement familial et amical.

La solidarité familiale doit donc être encouragée au moyen d'une attitude d'information active et de mobilisation pour des tâches bien définies. Les professionnels doivent déployer une action visant à recruter, informer, accompagner et soutenir activement l'entourage des clients, afin de garantir le meilleur fonctionnement possible du triangle dynamique constitué du client, de son entourage et des professionnels.

Ce travail en amont implique une augmentation du temps moyen consacré par les professionnels à chaque client, afin d'établir et de maintenir le contact avec le réseau de voisinage.

Ces 9 principes directeurs du 2e programme quadriennal (1997-2000) entraînent des modifications dans l'organisation générale, qui portent principalement sur la commission cantonale de l'aide à domicile et sur les centres d'action sociale et de santé.

11. LA COMMISSION CANTONALE DE L'AIDE À DOMICILE

11.1 Les modifications survenues

De manière générale, la loi définit bien la composition et les compétences de la commission cantonale de l'aide à domicile.

Cependant, sur la base de l'expérience acquise pendant les 36 premiers mois d'application de la nouvelle législation, il apparaît que la mise en place de la nouvelle organisation a conduit la commission à privilégier le suivi des opérations au détriment des autres tâches fixées par le législateur. Par ailleurs, la pratique a montré qu'il était difficile de confier à une instance de proposition la vérification du bon fonctionnement des services ou le contrôle de l'allocation et de l'utilisation judicieuse des ressources accordées par l'autorité cantonale.

Par ailleurs, différentes modifications survenues ces 3 dernières années (Fédération des services privés d'aide et de soins à domicile, réforme hospitalière, transfert de tâches des services publics à des services privés) doivent conduire à une modification de la composition de la commission, qui doit également comprendre, comme les conseils des établissements publics, des représentants élus du personnel.

11.2 Les adaptations à apporter

Dès lors, le Conseil d'Etat propose au Grand Conseil de modifier les dispositions légales en vigueur afin de permettre à la commission cantonale de l'aide à domicile de fonctionner comme un vrai conseil d'administration:

a) en revoyant la composition de la commission (représentation des Hôpitaux universitaires de Genève, de la Fédération des services privés d'aide à domicile, des services sociaux et du personnel);

b) en créant un bureau de la commission, chargé de traiter les affaires courantes;

c) en créant un comité de direction de l'aide à domicile, formé de professionnels.

Cette adaptation de l'organisation - calquée sur celle des Hôpitaux universitaires de Genève qui ont également un comité de direction, un bureau du conseil et un conseil d'administration - devrait permettre à la commission cantonale de fonctionner plus efficacement, notamment en supervisant l'activité déléguée aux centres d'action sociale et de santé (CASS).

12. LE COMITÉ DE DIRECTION DE L'AIDE À DOMICILE

12.1 La composition

A la suite de l'évaluation des structures constituées par la nouvelle législation, il est devenu nécessaire de créer un comité de direction de l'aide à domicile, chargé d'appliquer les décisions de la commission cantonale et de mettre en place la nouvelle organisation des centres d'action sociale et de santé (cf. ci-après, chiffre 14).

Dirigé à plein temps par un haut fonctionnaire nommé par le Conseil d'Etat, ce comité de direction comprendra 5 représentants professionnels responsables de la direction des différents services actifs dans les CASS (soit 2 pour la Fédération des services privés d'aide à domicile, 1 pour l'Hospice général, 1 pour la Ville de Genève, 1 pour les autres communes) et 2 représentants élus des coordinateurs des CASS (soit 1 pour les secteurs 1 à 13 et 1 pour les secteurs 14 à 22).

12.2 Les compétences

Les compétences du comité de direction de l'aide à domicile seront les suivantes:

a) coordonner l'activité des différents services présents dans les centres;

b) élaborer les objectifs annuels et veiller à leur mise en oeuvre;

c) attribuer les budgets décentralisés aux secteurs dans le cadre:

- des décisions de l'autorité cantonale;

- des enveloppes attribuées par la CCAD;

d) instaurer un processus d'évaluation/contrôle de qualité de l'ensemble;

e) s'assurer d'un accès équitable aux prestations d'aide et de soins;

f) veiller à l'organisation générale cohérente et coordonnée;

g) définir les limites des missions entre les services concernés;

h) établir un concept d'aide et de soins coordonné entre les différents professionnels;

i) établir un programme d'information et de promotion de l'aide et des soins à domicile, ainsi que des prestations sociales;

j) élaborer (lorsque c'est nécessaire) et veiller à l'application des plans directeurs suivants:

- informatique et dossier unique du client - statistiques harmonisées;

- communication;

- finances;

- locaux et bâtiments;

k) veiller au respect de la sectorisation et proposer des modifications là où elles s'avéreraient nécessaires;

l) adopter sur proposition des services les cahiers des charges-type suivants:

- centre d'action sociale et de santé;

- coordinateur de centre;

m) ratifier les cahiers des charges-type des différents professionnels oeuvrant dans les centres et détachés par les services;

n) être l'interlocuteur des autorités communales et des différents partenaires du domaine de l'aide et des soins à domicile;

o) préaviser les plaintes;

p) désigner les coordinateurs de centre.

La création du comité de direction de l'aide à domicile implique une modification à la législation existante. Si le Grand Conseil accepte la proposition du Conseil d'Etat, les compétences du comité de direction seront énumérées dans le règlement d'application de la loi.

13. LES SERVICES EMPLOYEURS

13.1 Les services actifs dans les centres d'action sociale et de santé

La création du comité de direction de l'aide à domicile doit conduire à préciser les tâches des services, publics et privés, qui ont des collaborateurs actifs dans les centres d'action sociale et de santé. Les services concernés sont:

- les services privés d'aide et de soins à domicile regroupés dans la FSAD;

- l'Hospice général;

- les services sociaux communaux.

13.2 Les tâches dans la nouvelle organisation

Dans l'organisation proposée par le Conseil d'Etat au terme des procédures de concertation, les services employeurs, publics et privés, ont les tâches suivantes:

a) affecter aux secteurs de l'aide à domicile des collaborateurs qualifiés vis-à-vis desquels ils gardent le lien contractuel;

b) veiller à la bonne application des lois, règlements, statuts et directives qui régissent le cadre et le contenu des activités déléguées;

c) être responsables:

- de la qualité des prestations offertes par leurs collaborateurs affectés aux CASS;

- des normes et directives qui régissent l'octroi des prestations;

- des principes généraux d'action vis-à-vis de la clientèle de leurs services;

- du contrôle permanent de la qualité;

- de la gestion des ressources humaines en matière de:

- traitements et indemnités;

- contrat de travail (engagements, mutations, résiliations, etc.);

- cahier des charges;

- procédures disciplinaires;

- formation et perfectionnement.

d) définir la délégation de pouvoirs à leurs représentants à la CCAD et au Comité de direction;

e) veiller à la bonne coordination de leurs actions et à la définition d'un concept, global et coordonné, de l'action sociale et de l'aide à domicile, décentralisées et intégrées dans les CASS.

14. LES CENTRES D'ACTION SOCIALE ET DE SANTÉ

14.1 La situation actuelle et ses insuffisances

Depuis plus de trente ans - les premiers centres sociaux datent de1965 -, les différents services d'aide à domicile et d'action sociale cohabitent dans des infrastructures décentralisées.

Les services sociaux ont pris une part prépondérante dans le développement des centres sociaux. Les services d'aide et de soins ont été accueillis dans les centres sociaux. Il ne leur a jamais été proposé de fonctionner en co-gestionnaires des centres. Leurs personnels de terrain ont collaboré essentiellement au niveau de leurs clients communs. Les années de haute conjoncture ont permis l'éclosion et le développement de structures et d'équipement sans que ne se posent les questions actuelles d'efficience et de cohérence générale du dispositif d'aide et de soins.

Cette situation engendre un certain nombre de difficultés, principalement dans les domaines de l'accès aux services (standardisation des heures d'ouverture et des permanences), du service aux clients (coordination entre services, dossier unique du client), et du fonctionnement administratif (secrétariat et téléphone unique).

14.2 Le bilan et les propositions

Après s'être concentrée sur l'organisation générale de l'aide à domicile et sur le développement de ses prestations, l'autorité cantonale a donc constitué, par un arrêté du 26 juin 1995 du département de l'action sociale et de la santé, un groupe de travail chargé:

a) d'établir un bilan, clair et complet, de la situation des secrétariats des centres d'action sociale et de santé (mission, place dans l'organisation du centre, rattachement administratif, coûts, financement, etc.);

b) d'élaborer une nouvelle organisation, simple et efficace, valable pour tous les centres d'action sociale et de santé, assurant la meilleure réponse aux différents usages des centres (définition, dotation, informatisation, coûts, financement, etc.).

Ce groupe de travail a rendu son rapport en janvier 1996. Après avoir examiné ses différentes propositions dans le cadre des structures de concertation, le Conseil d'Etat a pris diverses décisions concernant les centres d'action sociale et de santé, conformément à l'article 2 de la loi, portant sur leur définition, leur mission et leur organisation.

14.3 La nouvelle définition

Les centres d'action sociale et de santé (CASS) regroupent les professionnels de l'aide et des soins à domicile et de l'action sociale d'un secteur déterminé. La liste des secteurs détermine les CASS qui portent tous la même appellation.

Dans certains secteurs, il peut exister des sous-secteurs ou des antennes, dans des locaux spécifiques. Ils portent le nom du CASS auquel ils sont rattachés avec la mention «Antenne du centre d'action sociale et de santé de ....».

14.4 La mission

Le centre d'action sociale et de santé (CASS):

a) offre des prestations d'aide et de soins à domicile et d'aide sociale à l'ensemble des habitants concernés de leur secteur géographique;

b) est un lieu privilégié de détection des besoins sociaux et de santé de la population du secteur;

c) participe à l'information sociale et de santé de la population du secteur;

d) favorise la circulation de l'information sociale et de santé entre les différents partenaires publics et privés installés dans son secteur.

14.5 L'organisation

Le modèle d'organisation des CASS, identique dans la règle mais adapté aux tailles respectives des secteurs, est le suivant:

a) les différents collaborateurs - quel que soit leur service d'origine - sont répartis en unités de services qui offrent des prestations similaires à la population;

b) les unités de services sont au nombre de 3 (accueil et secrétariat social; aide sociale et financière; aide et soins à domicile);

c) chaque CASS est dirigé par un coordinateur(trice) désigné(e) par le comité de direction de l'aide à domicile;

d) les horaires minimum d'ouverture des CASS sont identiques partout;

e) les collaborateurs affectés aux CASS proviennent de services différents. Ils restent attachés à leurs employeurs actuels. Les répartitions par unités de services font l'objet de décisions du comité de direction.

Ces différentes décisions du Conseil d'Etat entraînent quelques modifications à la législation actuellement en vigueur.

IV. LE PROJET DE LOI ET LE 2e CRÉDIT QUADRIENNAL(1997-2000)

15. LE PROJET DE LOI

15.1 Les principales caractéristiques

Le projet de loi proposé par le Conseil d'Etat au Grand Conseil tire les conséquences des expériences faites durant les 36 premiers mois d'application de la nouvelle législation sur l'aide à domicile. Il modifie la loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992 (K 1 2) afin:

- d'une part, d'y apporter les modifications proposées par le Conseil d'Etat dans son rapport (organisation de la commission cantonale, création du comité de direction, organisation des centres d'action sociale et de santé);

- d'autre part, d'ouvrir les crédits nécessaires au financement du 2e programme quadriennal de l'aide à domicile (1997-2000).

15.2 Les différents organes

Le projet de loi proposé modifie l'article 3, lettre d), de la loi K 1 2, qui n'évoquera plus simplement la composition et les compétences de la commission cantonale de l'aide à domicile, mais qui traitera de la composition et des compétences des différents organes chargés de l'application de la loi, afin de tenir compte des nouveaux articles relatifs au comité de direction de l'aide à domicile et aux centres d'action sociale et de santé.

15.3 Le Conseil d'Etat

L'article 4 de la loi K 1 2, relatif aux compétences du Conseil d'Etat est complété par une lettre b), qui charge le gouvernement cantonal de veiller à la mise en place d'une organisation par secteur, desservi par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile. L'ancienne lettre b) devient une nouvelle lettre c). L'ancienne lettre c) est supprimée, faisant double emploi avec la législation sur l'assurance-maladie.

15.4 La commission cantonale de l'aide à domicile

En ce qui concerne la commission cantonale de l'aide à domicile, le projet de loi modifie sa composition, définie à l'article 6, alinéa 2 de la loi K 1 2, en y ajoutant:

- un représentant du comité de direction des Hôpitaux universitaires de Genève;

- cinq représentants des personnels employés dans les centres d'action sociale et de santé, élus en appliquant par analogie les dispositions relatives à l'élection des représentants du personnel au conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève.

En outre, afin que la commission cantonale - dont le nombre de membres passe à 22 - puisse se concentrer sur l'essentiel, le projet de loi crée un bureau de la commission.

Enfin, la commission est chargée de superviser la mise en place de la nouvelle organisation des centres d'action sociale et de santé (article 7, lettre b).

15.5 Le comité de direction de l'aide à domicile

Le projet de loi introduit dans la loi existante un article nouveau, l'article 7 bis, qui crée le comité de direction de l'aide à domicile.

Ce nouvel organe est chargé (article 7 bis, alinéa 1):

- d'appliquer les décisions prises par le Conseil d'Etat et la commission cantonale de l'aide à domicile;

- de mettre en place la nouvelle organisation des centres d'action sociale et de santé;

- de veiller au bon fonctionnement des centres d'action sociale et de santé.

Sous la direction de son président, nommé à plein temps par le Conseil d'Etat, il se compose:

- de 5 représentants des directions des services publics et privés d'action sociale et d'aide à domicile;

- de 2 représentants des coordinateurs des centres d'aide sociale et de santé.

15.6 Les centres d'action sociale et de santé

Le projet de loi introduit dans la loi existante un article nouveau, l'article 7 ter, qui traite des centres d'action sociale et de santé.

Cet article indique que chaque secteur est desservi par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et de santé (article 7 ter, alinéa 1).

Organisé en unités de service, chaque centre est placé sous la responsabilité d'un coordinateur, nommé pour 2 ans par le comité de direction, sur proposition des collaborateurs travaillant dans le centre.

16. LE 2e CRÉDIT QUADRIENNAL (1997-2000)

16.1 Les éléments d'appréciation

A part des défauts d'organisation - auquel le projet de loi remédiera -, le 1er crédit quadriennal (1993-1996) a permis d'obtenir des résultats clairement positifs: non seulement, le développement des prestations a permis de satisfaire les besoins des clients, mais il a permis de diminuer la prise en charge dans les hôpitaux et dans les établissements médico-sociaux pour personnes âgées.

Entendant poursuivre l'effort de rationalisation en cours dans les Hôpitaux universitaires de Genève - qui se traduit notamment par un transfert des soins hospitaliers vers les soins à domicile, moins coûteux - et entendant prolonger le moratoire sur la construction des établissements médico-sociaux jusqu'en l'an 2000, le Conseil d'Etat considère que l'effort de développement de l'aide et des soins à domicile doit se poursuivre jusqu'en l'an 2000.

En ce qui concerne l'importance de l'augmentation annuelle des crédits finançant cet effort de développement, le Conseil d'Etat estime qu'une somme de 5 millions est justifiée: en effet, s'il est vrai que les dispositions de la nouvelle législation fédérale sur l'assurance-maladie devrait générer environ 2 millions de recettes nouvelles, il est tout aussi vrai que la participation de la Confédération - par l'intermédiaire de l'OFAS - est en diminution. Par ailleurs, même si une adaptation des tarifs est nécessaire, elle ne pourra pas être très importante, les prestations de l'aide à domicile étant, selon une décision récente de la Confédération, soumises à la TVA, qui est payée par le bénéficiaire. Enfin, il ne faut pas oublier que les dépenses engagées pour l'aide à domicile sont en bonne partie compensée par les économies faites dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux.

Enfin, en ce qui concerne le financement de ces augmentations de crédit, le Conseil d'Etat estime qu'il est nécessaire de continuer à percevoir, pour la période 1997-2000, le centime additionnel accepté en votation populaire du 16 février 1992.

16.2 Les crédits 1997-2000

Dans le cadre général du programme de redressement des finances et, en particulier, dans le cadre du plan financier quadriennal 1997-2000, le Conseil d'Etat propose au Grand Conseil d'affecter à l'aide à domicile des crédits d'un montant de:

a) 64 500 000 F en 1997;

b) 70 000 000 F en 1998;

c) 75 000 000 F en 1999;

d) 80 000 000 F en 2000.

16.3 Les priorités 1997-2000

En se fondant sur les 9 principes directeurs, définis par le Conseil d'Etat au chiffre 10.1, les différentes instances, publiques et privées, chargées d'appliquer la législation sur l'aide à domicile devront se concentrer sur les points suivants:

a) mise en place rapide de la nouvelle organisation par secteurs desservis par des centres d'action sociale et de santé, décentralisant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et d'aide à domicile;

b) poursuite du développement des prestations en améliorant leur accessibilité;

c) renforcement de la collaboration avec les services hospitaliers et avec les services sociaux;

d) mise en place d'outils de mesure et d'évaluation plus rigoureux.

Sur la base des différentes décisions du Conseil d'Etat, la Fédération des services d'aide à domicile a été chargée d'élaborer un projet de programme financier quadriennal 1997-2000, qui sera présenté en commission.

16.4 Les effets de substitution

Pour améliorer les interactions avec les hôpitaux et les EMS et, de ce fait, renforcer l'effet de substitution de l'aide et des soins à domicile, il faut améliorer les dispositifs en place et mesurer la pertinence des indicateurs qui les concernent.

Dans le domaine des établissements médico-sociaux, il s'agit de retarder l'entrée en institution. Cet objectif peut être atteint par le développement des prestations d'aide à domicile, mais également par l'organisation de séjours temporaires dans les EMS. Dans le cadre de la nouvelle législation sur les EMS, le Conseil d'Etat traitera cette question afin d'élargir l'offre en séjours temporaires tout en la réglementant. Par la suite, des conventions devraient s'instituer entre l'aide à domicile et les EMS afin de doter le canton de structures de ce type et d'en assurer la rentabilité.

Dans ce cadre, les indicateurs de substitution domicile/EMS sont donc les suivants:

- âge d'entrée dans les EMS;

- état de dépendance à l'entrée;

- passage préalable par les services d'aide à domicile;

- taux de placement en provenance des services d'aide à domicile.

Dans le domaine des hôpitaux, il s'agit de réduire les durées d'hospitalisation (hospitalisations retardées, sorties rapides), voire de les éviter (hospitalisations inappropriées) tout en diminuant les va-et-vient entre les hôpitaux et le domicile. Ces objectifs nécessitent un renforcement de la collaboration aide à domicile - hôpitaux (fiches de liaison, dispatching des patients, consultations de préhospitalisations, orientation des urgences de type médico-social).

Dans ce cadre, les indicateurs de substitution sont donc les suivants:

- la diminution des journées d'hospitalisation, surtout de la durée moyenne des séjours;

- le transfert des charges financières;

- la diminution des hospitalisations inappropriées;

- l'augmentation des actes techniques complexes effectués à domicile.

17. CONCLUSION

Au cours de ces dernières années, une nouvelle répartition des ressources au sein du système de soins a conduit à un transfert progressif des soins hospitaliers vers les soins à domicile.

A Genève, cette évolution a été encouragée par la population qui, en février 1992, par un vote, a inscrit l'aide à domicile dans un système de santé moderne tout en lui donnant les moyens nécessaires à un développement rapide.

Même si cette nouvelle répartition des ressources n'est pas spectaculaire - en 1995, les subventions versées aux hôpitaux publics s'élèvent à 596 millions alors que les subventions versées à l'aide à domicile s'élèvent à 53 millions -, il n'en demeure pas moins que le système de soins hospitaliers est, pour la première fois, en décroissance alors que le système de soins à domicile est en croissance.

De manière générale, le Conseil d'Etat considère que la nouvelle législation sur l'aide à domicile a permis d'obtenir des résultats clairement positifs: tout en répondant aux besoins des clients, le développement des prestations a permis de diminuer les prises en charge dans les hôpitaux - dont les subventions, en 1996, sont en diminution de 16,5 millions - et dans les EMS - dont la construction est soumise à un moratoire.

Formellement, le rapport du Conseil d'Etat répond aux motions suivantes:

a) M 921 Mmes et MM. Mottet-Durand, Spoerri,

 (27.05.1994) Froidevaux, Unger et Von der Weid concernant la répartition des coûts entre l'hospitalisation et le maintien à domicile (envoyée au CE-DASS);

b) M 922  mêmes auteurs, concernant l'organisation de

 (27.05.1994) l'aide à domicile (envoyée au CE-DASS);

c) M 925  MM. Champod, Godinat et Saurer concernant

 (27.05.1994) l'application de la loi sur l'aide à domicile (envoyée au CE-DASS);

d) M 1040  MM. Godinat, Hausser, Saurer et Unger sur le

 (28.03.1996) développement de l'aide à domicile (envoyée au CE-DASS).

Par ailleurs, il est complété par un projet de loi modifiant la loi sur l'aide à domicile: constatant en effet que certains défauts ont été constatés au niveau du fonctionnement des centres de quartier, le Conseil d'Etat propose de modifier la loi en donnant une nouvelle définition des centres d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile, qui seront placés sous la responsabilité d'un coordinateur.

Enfin, le Conseil d'Etat, entendant poursuivre le transfert des soins hospitaliers et maintenir le moratoire sur la construction de nouveaux EMS, propose au Grand Conseil de voter un 2e crédit quadriennal pour l'aide à domicile (1997-2000), d'un montant total de 289 500 000 F, qui continuera à être partiellement financé par le centime additionnel pour l'aide à domicile, accepté en votation populaire le 16 février 1992.

Tels sont les motifs pour lesquels le Conseil d'Etat vous prie, Mesdames et Messieurs les députés, d'accepter le présent rapport et d'adopter le projet de loi qui suit.

PROJET DE LOI

modifiant la loi sur l'aide à domicile(K 1 2)

(financement du 2e programme quadriennal (1997-2000)de l'aide à domicile

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit:

Article 1

La loi sur l'aide à domicile, du 16 février 1992 (K 1 2), est modifiée comme suit:

2e considérant (nouveau)

vu le rapport du Conseil d'Etat sur l'application de la nouvelle législation du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1995,

Art. 3, lettre d (nouvelle teneur)

d) de définir la composition et les compétences des différents organes chargés de l'application de la loi.

CHAPITRE II

Organisation (nouvelle teneur)

Art. 4 (nouvelle teneur)

Afin d'assurer à tous et partout l'accès des prestations d'aide sociale et d'aide à domicile de qualité, à des conditions financièrement supportables, le Conseil d'Etat:

a) s'assure de la complémentarité et de la coordination de l'action des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile et favorise, le cas échéant, le regroupement d'activités;

b) veille à la mise en place d'une organisation par secteur, desservie par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'aide sociale et d'aide à domicile;

c) contribue, par des subventions cantonales annuelles, à assurer le bon fonctionnement des services privés d'utilité publique.

Art. 6, al. 2, 1ère phrase (nouvelle teneur)

lettres e à i (nouvelle teneur)

lettre j (nouvelle)

al. 5 (nouvelle teneur)

2 La commission se compose de 22 membres, soit:

e) un représentant du comité de direction des Hôpitaux universitaires de Genève;

f) 3 représentants de la Fédération des services privés d'aide et de soins à domicile;

g) 2 représentants des services publics d'action sociale;

h) 2 représentants des services privés d'action sociale;

i) 3 représentants des associations réunissant des personnes bénéficiaires de prestations à domicile;

j) 5 représentants des personnels employés dans les centres d'action sociale et de santé, élus en appliquant par analogie les dispositions relatives à l'élection des représentants du personnel au Conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève.

5 La commission élit un bureau, chargé des affaires courantes, formé, outre le président, d'un vice-président, d'un secrétaire et d'un membre. Elle peut créer des groupes de travail, ayant une mission limitée dans le temps. En outre, elle peut également s'adjoindre des experts avec voix consultative.

Art. 7, lettre b (nouvelle teneur)

b) veille au bon fonctionnement des services et, en particulier, supervise la mise en place d'une organisation par secteur, desservi par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services publics et privés.

Art. 7 A (nouveau)

1 Il est constitué un comité de direction de l'aide à domicile, nommé par le Conseil d'Etat sur proposition des milieux intéressés, qui:

a) applique les décisions prises par le Conseil d'Etat et la commission cantonale de l'aide à domicile;

b) met en place une organisation par secteur, desservi par un centre d'action sociale et de santé, décentralisant et intégrant les différents activités;

c) veille au bon fonctionnement des centres d'action sociale et de santé.

2 Sous la direction de son président, nommé à plein temps par le Conseil d'Etat, il réunit, tous les 15 jours, 7 membres, soit:

a) 5 représentants des directions des services publics et privés d'action sociale et d'aide à domicile;

b) 2 représentants des coordinateurs des centres d'action sociale et de santé.

Art. 7 B (nouveau)

1 Chaque secteur est desservi par un centre d'action sociale et de santé, regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et d'aide à domicile.

2 Organisé en unités de service, chaque centre est placé sous la responsabilité d'un coordinateur, nommé pour 2 ans par le comité de direction, sur proposition des collaborateurs travaillant dans le centre.

CHAPITRE VII

Dispositions finales et transitoires (nouvelle teneur)

CHAPITRE VIII

Disposition transitoire (abrogé)

Art. 14 (nouvelle teneur)

1 En application de l'article 12, alinéa 1, un crédit de 289 500 000 F est ouvert au Conseil d'Etat.

2 Le crédit est accordé pour une période de 4 ans, commençant le 1er janvier 1997.

3 Il est libéré par tranches annuelles, dont le montant, inscrit au budget de l'Etat est le suivant:

a) 64 500 000 F en 1997;

b) 70 000 000 F en 1998;

c) 75 000 000 F en 1999;

d) 80 000 000 F en 2000.

4 En couverture partielle des dépenses prévues à l'alinéa 3, les recettes générales de l'Etat sont augmentées par le produit de la perception de 1 centime additionnel nouveau, par franc, sur le montant de l'impôt sur le revenu et sur la fortune des personnes physiques des années 1997 à 2000.

Art. 16 (abrogé)

Art. 2

La présente loi entre en vigueur le 1er janvier 1997.

ANNEXE 1

61

62

63

64

ANNEXE 2

66

ANNEXE 3

ANNEXE 4

ANNEXE 5

70

71

ANNEXE 6

ANNEXE 7

74

75

76

77

ANNEXE 8

79

ANNEXE 9

81

ANNEXE 10

Préconsultation

M. Pierre-Alain Champod (S). Je serai bref sur ce projet de loi, dans la mesure où un tel rapport ne peut pas se discuter en plénière, mais en commission.

Je souhaite remercier le Conseil d'Etat pour le rapport qu'il nous a - j'allais dire «enfin» - présenté. De nombreuses motions ont été faites pour réclamer le rapport annuel, mais nous avons, de fait, un rapport quadriennal sur l'aide à domicile.

Nous étudierons ces éléments en commission, lorsque nous devrons nous prononcer sur les modifications de la loi. Le bilan dressé par le Conseil d'Etat est globalement positif, et les socialistes s'en réjouissent. Ils ont en effet soutenu activement la votation sur l'initiative, ainsi que la loi qui la concrétisait.

Mais le rapport n'est pas lénifiant, il met également le doigt sur des dysfonctionnements que nous avons déjà évoqués, notamment au mois de juin dernier, dans la motion 1069. Dans les années à venir, il conviendra effectivement de donner une plus grande autonomie aux centres médico-sociaux de quartier, d'améliorer la coordination entre les différents services, de simplifier les démarches pour les clients. J'ajouterai deux éléments peu mentionnés dans le rapport : éviter, d'une part, une trop grande médicalisation de l'aide à domicile et, d'autre part, examiner si les structures mises en place pour l'aide et les soins à domicile répondent aussi aux besoins des patients qui ont des problèmes psychiques.

Le groupe socialiste soutiendra, bien sûr, le renvoi de ce rapport et de ce projet de loi à la commission des affaires sociales, où il aura l'occasion d'en discuter plus en détail.

M. Roger Beer (R). Le groupe radical a pris connaissance avec satisfaction de ce premier rapport sur les soins à domicile, et tient également, comme l'a fait notre collègue Champod, à remercier le Conseil d'Etat pour la mise en oeuvre de l'initiative populaire de 1985 et du vote populaire pour le centime additionnel, qui a beaucoup fait parler de lui et qui a été accepté en 1992 par environ 70% de la population.

Ce premier rapport montre que la mise en place et le développement des soins à domicile ont porté leurs fruits et même contribué parallèlement à une baisse du coût des hôpitaux, ce qui était précisément son but. Lors de ces quatre années, le budget de l'hôpital a moins augmenté que l'inflation. C'est une première victoire.

Si les soins à domicile reçoivent l'assentiment d'une partie de la population, ce rapport nous apprend également que certains problèmes de communication et d'organisation liés à la diversité et la spécificité des soins médicaux, infirmiers et ménagers, persistent.

Cette diversité ainsi que la rationalité des soins à domicile in globo sont liées à une offre très large. Dans les quatre prochaines années, il s'agira d'étudier avec soin comment les investissements et les prestations pourraient être améliorés et, peut-être, rationalisés.

Le conseiller d'Etat Segond, dans le rapport, mentionne ces légers dysfonctionnements. Si l'on se souvient du tollé soulevé par le rapport Gruson en début d'année, on se rend compte que cette espèce de concurrence des différents services sociaux était déjà soulignée.

Il s'agit, aujourd'hui, de reconduire ces soins à domicile malgré la situation budgétaire difficile et, surtout, à cause de la crise qui touche les personnes les plus démunies. Le parti radical soutient le Conseil d'Etat dans sa volonté de développer ces prestations. Notre groupe souhaite le renvoi à la commission des affaires sociales pour que ce projet soit étudié rapidement, vu que sa mise en oeuvre est prévue pour janvier 1997 et que les dysfonctionnements, qui dérangent de nombreuses personnes à juste titre, soient étudiés.

En commission, ce projet de loi devrait peut-être être assorti - vu que c'est la mode et qu'on en fait l'expérience dans le canton - d'un audit de ces différents services pour essayer de trouver par des aides extérieures la façon de rationaliser ou d'éviter les problèmes évoqués par M.  Champod.

Mme Micheline Spoerri (L). Lors du vote et de l'entrée en vigueur de la loi sur l'aide à domicile, le groupe libéral était en faveur d'une amélioration, mais contestait, dans son rapport de minorité, les moyens mis en oeuvre.

Le rapport du Conseil d'Etat débouche aujourd'hui sur un réaménagement de la loi et sur le renouvellement du centime additionnel voté par la population. Nous souhaitons être assurés, premièrement, que les mesures de nature sociale et, respectivement, les soins, répondent aux besoins réels de la population genevoise.

Deuxièmement, que les fonds affectés soient réellement en faveur de l'amélioration de l'aide à domicile, et non pas de la mise en oeuvre de structures administratives.

Enfin, que la gestion de l'ensemble soit faite de façon moderne et efficace selon les méthodes de «New Public Management» évoquées tout à l'heure dans le débat du budget.

Autant de questions pour lesquelles nous souhaitons le renvoi à la commission des affaires sociales, afin de nous orienter notamment sur l'opportunité et les conditions du maintien du centime additionnel que l'on demande à la population de continuer à assumer.

M. Andreas Saurer (Ve). Monsieur Segond, vous nous apprenez à ne pas désespérer, car nous attendons ce rapport depuis trois ans, et, chaque année, sur les différents bancs, on vous le rappelait ! Je me suis réjoui de le lire, et je dois avouer qu'il me semble que vous vous êtes inspiré de nos propositions. Cela vaut donc la peine de s'agiter et de bousculer le Conseil d'Etat !

Vous accordez aux centres sociaux de quartier, les CASS, comme vous les appelez maintenant, le rôle central; c'est un point extrêmement positif. De même, vous intégrez le travail social. Auparavant, on parlait uniquement de l'aide à domicile. L'aide sociale, organisée également pas les centres sociaux de quartier, était plus ou moins bien - ou mal - intégrée.

Nous aurions souhaité, comme le proposait notre motion, une structure cantonale unique, au niveau aussi bien fonctionnel qu'organique. Visiblement, cette proposition vient trop vite, mais je ne désespère pas de la voir acceptée dans quelques années ! Vous avez trouvé une solution intermédiaire avec la mise en place d'un comité directeur gérant les différents centres sociaux de quartier. C'est déjà un pas important. En effet, malgré les efforts fournis par l'aide domicile, il y a eu des dysfonctionnements importants : les trois services donnaient, par exemple, des ordres différents. Il est donc positif de donner du pouvoir à la direction centrale.

Je dois malgré tout mentionner encore quelques bémols. Il est surprenant que les services d'aide à domicile n'aient pas encore réussi à présenter des statistiques communes. Certaines mentionnent des visites à domicile; les deuxièmes : des heures fournies à domicile; les troisièmes : des patients. Pourquoi ces trois services, après quatre ans et malgré les demandes de tous les bords, n'ont-ils pas été capables de fournir des statistiques communes permettant de faire des comparaisons ? C'est incompréhensible, et cela prouve l'importance à accorder à cette direction au détriment des différents services privés d'aide à domicile.

Je regrette également que les centres sociaux de quartier, les intervenants et les usagers ne soient pas soutenus par des structures de coordination selon le modèle des centres de loisirs. Notre motion proposait de contrebalancer le pouvoir accordé à la direction centrale.

Enfin, il faut faire attention avec l'argumentation financière, Monsieur Segond ! Vous tombez, comme je vous l'ai déjà dit, dans une simplification dangereuse. S'il est vrai qu'actuellement nous assistons à une diminution des journées d'hospitalisation, il n'est pas sérieux d'en chercher l'explication dans le développement de l'aide à domicile.

M. Balestra - qui est certainement à la buvette - disait tout à l'heure que l'essentiel était de lutter contre l'ignorance. Mais l'essentiel, c'est être conscient de l'inconnue, car énormément de choses nous échappent totalement. Il faudrait avoir un peu de sagesse socratique : «Je sais que je ne sais rien.»

Nous devons être extrêmement prudents dans l'interprétation du rapport qui existe entre ces deux phénomènes. Il ne suffit pas de diminuer les subventions hospitalières et d'augmenter l'aide à domicile, c'est beaucoup plus compliqué. Je crains que dans quelques années ce raisonnement ne fonctionne plus et se retourne contre vous et les personnes qui veulent développer l'aide à domicile. Pas d'explication simpliste, donc !

Enfin, je propose de changer la loi, et plus particulièrement l'article 9, alinéa 4, qui demande un rapport annuel. Cela nous éviterait des échanges de motions, de rapports et d'interventions vous accusant de ne pas respecter la loi. On pourrait trouver un consensus en demandant deux rapports par législature.

M. Gilles Godinat (AdG). Je tiens à souligner que notre groupe est très satisfait du rapport du Conseil d'Etat sur la question de l'aide et des soins à domicile visant à améliorer les prestations. Le premier plan quadriennal l'a permis. Par ailleurs, il s'intègre dans une politique de santé plus cohérente, qui déplace le centre de gravité du milieu hospitalier vers les soins ambulatoires. Nous défendons cette politique et souhaitons la développer.

Les objectifs ont déjà été atteints en grande partie. L'objectif principal, comme le soulignait mon collègue Saurer, n'est pas de réaliser des économies. Il s'agit, avant tout, d'améliorer la qualité des prestations. Si, en plus, des économies sont possibles, tant mieux ! Nous nous réjouissons de pouvoir débattre de toutes les modalités pratiques d'organisation.

M. Philippe Schaller (PDC). Le groupe démocrate-chrétien est très attaché au développement des soins à domicile, aussi aimerions-nous ajouter plusieurs remarques.

Le rapport est bon et informatif; les objectifs du projet de loi ainsi que la restructuration des centres médico-sociaux nous paraissent cohérents. Mais l'organisation que nous voulons élaborer pour les soins à domicile repose sur une intervention publique avec une planification centralisée.

Ce système rencontre naturellement un grand nombre de limites inhérentes à cette centralisation : information insuffisante en périphérie, prix ne jouant pas le rôle de signal, allocations que l'on manipule parfois, agents déresponsabilisés.

Deux choses manquent dans ce projet : d'une part, nous n'avons pas de boucle de rétrocontrôle, et, comme l'a dit M. Saurer, il faudrait avoir plus de poids au niveau des secteurs, ainsi qu'un environnement qui nous permette d'en connaître les prestations, afin de pouvoir mieux y intégrer le social et les médecins de ville. Nous aurions ainsi un feedback assez naturel, incitatif à la collaboration et à l'efficience.

Dans l'organisation des soins à domicile, on peut également regretter l'absence de budget global recouvrant les budgets des hôpitaux, les EMS et les soins à domicile. Nous avons trois budgets séparés, mais pas de volonté de planification qui utilise ces trois modes de traitements.

Si nous voulons obtenir, un jour, une véritable médecine communautaire, nous devrons établir un budget global pour ces trois formes d'interventions publiques dans le système sanitaire cantonal. Votre énoncé démontre clairement votre volonté de vous tourner vers cette médecine, mais, dans les faits, on en reste à la médecine individuelle et technique correspondant à notre haut niveau de vie, d'hier.

Si nous devons forcément intégrer la médecine ambulatoire et les soins à domicile dans notre réflexion sur la médecine hospitalière, je rejoins M. Saurer quant à l'effet de transfert, probablement beaucoup plus compliqué. Il faut tenir compte du nombre de lits, de jours d'hospitalisation, des lits universitaires ou stationnaires. On en jugera à plus long terme, mais on peut regretter qu'à Genève tous les lits soient universitaires. Il n'est pas certain que chaque patient soit dans le bon lit.

Nous serons heureux de travailler sur ce projet de loi en commission. Je suis également d'accord avec M. Saurer au sujet d'un rapport annuel qui devrait donner l'aval au Conseil d'Etat pour libérer le crédit de l'année suivante.

M. Guy-Olivier Segond, président du Conseil d'Etat. Il était logique que ce rapport tant attendu soit à la fois tourné vers le passé, pour donner le bilan du premier crédit quadriennal, et qu'il soit orienté vers l'avenir pour ouvrir le deuxième crédit quadriennal en apportant les modifications nécessaires à la législation existante. Je vous prie donc de renvoyer le projet à la commission des affaires sociales.

RD 262

Ce rapport est renvoyé à la commission des affaires sociales.

PL 7497

Ce projet est renvoyé à la commission des affaires sociales.