LE GRAND CONSEIL,

considérant que :

- le rapport Gruson formule des propositions pour une nouvelle organisation de l'aide à domicile en accordant une place accrue aux centres sociaux et de santé;

- la qualité de la coordination entre les services sociaux et les services d'aide à domicile au niveau des centres sociaux et de santé est inégale;

- la reconnaissance de l'autonomie des centres sociaux et de santé est insuffisante;

- les différents services continuent à articuler leur politique prioritairement selon leurs intérêts de service et non pas dans un but d'une meilleure qualité des prestations moyennant une réelle autonomisation des centres sociaux et de santé,

invite le Conseil d'Etat

à prendre les mesures nécessaires, y compris en matière législative, permettant:

- la mise en place d'un organisme unique de droit publique regroupant tous les services sociaux et les différents services d'aide à domicile intervenant dans les centres sociaux et de santé;

- la mise en place, pour chaque centre social et de santé, d'une structure de coordination regroupant les usagers, les partenaires et les collaborateurs;

- un renforcement de l'autonomie des centres sociaux et de santé sur le plan organisationnel;

- le maintien des acquis en matière de conditions de travail et de nomination;

- la mise en place dans l'année à venir d'un cahier de charges définissant clairement la mission des centres sociaux et de santé (prestations, horaire, tarifs, etc.) et des différents professionnels,

- la mise à disposition dans l'année à venir de locaux adéquats et conformes à l'esprit de la loi sur l'aide à domicile.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Après bientôt 4 ans de fonctionnement de l'aide à domicile dans le nouveau cadre législatif, force est de constater que l'objectif fixé par la loi et l'initiative est loin d'être atteint sur le plan organisationnel. Ce retard, attribuable à la politique menée par les directions des différents services, ne doit pas occulter le fait que les intervenants sur le terrain ont fourni un travail remarquable et ont coordonné, autant que faire se peut, le travail entre leurs différents services.

1. Les prestations

Une partie de cette augmentation de la subvention a été utilisée pour améliorer les conditions de travail, réévaluer les fonctions, former le personnel, améliorer l'organisation des services (informatisation, fusions, déménagement sous un toit commun des directions et des administrations, horaire d'intervention plus étendu) et pour augmenter les prestations et le nombre des bénéficiaires. Nous nous réjouissons évidemment d'une telle utilisation des subventions. Malheureusement, une partie non négligeable a été utilisée simplement pour renforcer l'appareil hiérarchique.

Pour les années à venir, il est indispensable de maintenir une politique active en matière d'aide à domicile et de continuer à subventionner ces activités si on veut maintenir le moratoire des EMS et continuer de pouvoir diminuer la durée des séjours hospitaliers.

2. L'organisation au niveau des centres sociaux et de santé

Le rapport Gruson donne une image peu réjouissante à ce sujet. En effet, même en ce qui concerne la sectorisation, il s'avère qu'elle est «insuffisamment respectée».

«Les locaux sont encore insuffisants et/ou manquants et leur signalisation est disparate, non centrée sur l'usager et peu plaisante.» Concernant l'accès aux services, «la desserte n'est pas standardisée en matière d'heures d'ouverture, de permanence et de service minimum».

Enfin, le rapport Gruson signale «une absence de concept de prise en charge coordonnée entre les services... pas de statistiques harmonisées et agréées... un manque de connaissance des besoins, etc.» et une absence d'un fichier commun du client.

La sectorisation, et surtout la valorisation des centres sociaux et de santé, est restée très lacunaire. Rappelons cependant que la valorisation des centres a été une préoccupation commune de tous les membres de la commission sociale lors de l'élaboration de la loi sur l'aide à domicile. Si la commission n'avait pas retenu des formulations juridiques plus contraignantes, c'est uniquement parce qu'elle ne voulait pas brusquer les services déjà en place et parce qu'elle était convaincue de la bonne volonté des directions de ces services d'aller dans ce sens.

Malheureusement, les directions des services d'aide à domicile et des services sociaux continuent à faire de la publicité pour leur propre service sans manifester un souci suffisant pour mettre en avant les centres sociaux et de santé qui continuent à n'occuper qu'une place marginale dans la conception de l'organisation de l'aide à domicile.

3. L'articulation entre l'action sociale et l'aide à domicile

La commission des affaires sociales était parfaitement consciente de ce problème lors de l'élaboration de la loi. Une fois de plus, nous avons préféré avancer par petits pas et ne pas traiter tous les problèmes à la fois. Cela a été peut-être efficace dans l'immédiat. Force est cependant de constater qu'on ne peut continuer comme cela. Le rapport Gruson fait par ailleurs le même constat en estimant que «la coordination sur le terrain entre les services d'aide à domicile et les services sociaux est lacunaire».

L'expérience montre qu'il est difficile de travailler dans les mêmes locaux, s'occuper des mêmes clients mais avoir des employeurs différents qui établissent évidemment aussi des directives différentes.

4. La cantonalisation et un employeur unique

On peut évidemment proposer de laisser les structures actuelles en place moyennant quelques modifications intéressantes comme le propose le rapport Gruson, tel qu'un renforcement de la commission cantonale d'aide à domicile avec la mise en place d'un comité directeur et une meilleure prise en considération des centres sociaux et de santé.

Nous pensons que la situation est trop grave pour continuer à tabler seulement sur la bonne volonté des différents acteurs. En effet, la bonne volonté ne peut se déployer qu'à l'intérieur du cadre défini par les structures existantes dont la dynamique spontanée tend inévitablement vers la conservation et le renforcement de ces structures en question. Tant qu'il y aura plusieurs employeurs au niveau des centres sociaux et de santé (les différents services d'aide à domicile, à savoir le SASCOM, l'AGAD et l'APADO, et les différents employeurs en matière d'action sociale, à savoir l'Hospice général et les services sociaux communaux), la collaboration des différents acteurs ne peut être que lacunaire et conflictuelle. Il est illusoire de penser qu'il est possible, moyennant des règlements et un peu de bonne volonté, de corriger le manque de collaboration et l'autonomie insuffisante des centres sociaux et de santé.

Le seul moyen efficace pour surmonter ces problèmes, qui sont d'ordre structurel, consiste à mettre en place un organisme unique de droit publique qui est le reflet logique et organique de la pratique sur le terrain. Une telle cantonalisation signifie évidemment, à terme, la disparition des services d'aides à domicile et des services sociaux dans leur forme et structure actuelles.

5. Le maintien des acquis en matière de conditions de travail

Il est absolument indispensable qu'une telle restructuration se fasse dans de bonnes conditions ce qui signifie le maintien des acquis en matière de condition de travail. Cela est d'autant plus important que les améliorations des conditions de travail du personnel d'aide à domicile sont relativement récentes, car elles sont en relation avec l'introduction de la loi sur l'aide à domicile. Rappelons que ces améliorations n'ont constitué qu'un comblement de très graves lacunes de ce secteur.

De même, en ce qui concerne le personnel des services sociaux, leurs conditions de travail et le statut du personnel doivent être garantis.

6. Les centres sociaux et de santé

Comme nous l'avons déjà indiqué, les centres sociaux et de santé, qui devraient constituer le pivot de l'aide à domicile et de l'action sociale, n'occupent pas cette place centrale.

Pour que les centres puissent jouer ce rôle, il faut définir un cahier de charges qui définit clairement la fonction des différents professionnels qui gardent évidemment leur spécificité ainsi que la mission des centres (prestations, horaire, tarifs).

Il est également indispensable de mettre à leur disposition des locaux adéquats ce qui, 4 années après l'acceptation de la loi sur l'aide à domicile, n'est toujours pas le cas.

Enfin, pour que ces centres soient incités à tenir compte de la spécificité du quartier et de la région en question, nous proposons pour chaque centre la mise en place d'une structure de coordination regroupant les usagers, les partenaires et les collaborateurs, éventuellement, en s'inspirant de la pratique des centres de loisirs.

7. Conclusion

Nous sommes parfaitement conscients qu'une telle restructuration ne peut se faire en quelques mois. Il s'agit d'un travail qui s'étendra sur plusieurs années et pour aboutir, il doit s'appuyer sur une dynamique participative du personnel concerné.

Dans l'espoir d'un accueil favorable de cette motion, nous vous demandons de bien vouloir transmettre cette motion à la commission sociale pour une étude plus approfondie de ces propositions.

Débat

M. Andreas Saurer (Ve). La loi sur l'aide à domicile a été acceptée en votation populaire en février 1992. Cette loi demandait l'amélioration de l'aide à domicile tant sur le plan quantitatif que sur le plan qualitatif.

Lorsque nous avons élaboré ce projet de loi, nous étions parfaitement conscients que deux problèmes n'étaient pas résolus. Il s'agissait de la collaboration des services d'aide sociale, qui n'étaient pas formellement concernés par cette loi, et des services d'aide à domicile.

L'autre problème était l'articulation entre les centres de quartier et les services d'aide à domicile. Dans l'exposé des motifs, nous avions exprimé très clairement le souhait que les services cantonaux d'aide à domicile se mettent en retrait des différents centres sociaux de quartier. Malheureusement, nous avons constaté que les services d'aide à domicile avaient beaucoup de peine à favoriser l'autonomie et la centralisation des services sociaux de quartier, car ils ont continué à s'affirmer sur un plan vertical, au détriment des structures de quartier.

En tant qu'auteur de l'initiative, qui est à la base de cette loi, nous avons jugé utile de fixer un objectif clair pour le deuxième plan quadriennal qui nous sera soumis prochainement... du moins je l'espère ! En effet, tous partis confondus, nous demandons en vain des rapports intermédiaires depuis plusieurs années ! Néanmoins, j'ai bon espoir qu'ils nous parviendront cet automne.

N'ayant rien reçu jusqu'à maintenant, nous avons décidé d'aller de l'avant et de faire des propositions. Celles-ci découlent du constat, d'une part, de certains dysfonctionnements et, d'autre part, de la nécessité de partir de la base pour prendre des mesures de restructuration. Pour nous, la base est constituée par nos vingt-deux centres sociaux et de santé, où les services sociaux et les services d'aide à domicile collaborent.

Nous proposons donc que ces centres sociaux et de santé soient regroupés au niveau cantonal. Cela implique, évidemment, un changement important par rapport à la situation actuelle. Il n'est, en effet, plus possible de continuer à fonctionner avec plusieurs employeurs, chacun d'eux définissant lui-même sa politique en matière d'aide sociale et de soins à domicile. Nous proposons donc, au niveau du sommet, une centralisation qui soit compensée par une décentralisation au niveau de la base et des quartiers.

Nous nous sommes, en quelque sorte, inspirés de votre loi, Monsieur Segond, sur la restructuration des HUG, qui stipule une centralisation au sommet et une décentralisation au niveau de la base.

C'est l'essence même de notre proposition de motion. Nous sommes, par ailleurs, tout à fait convaincus que d'autres propositions peuvent et doivent être faites. C'est pourquoi nous vous demandons de renvoyer cette motion à la commission des affaires sociales pour qu'elle puisse en discuter parallèlement au nouveau plan quadriennal qui nous sera certainement présenté prochainement.

Notre souhait est que ce rapport quadriennal ressorte de la commission des affaires sociales, assorti d'une motion fixant les objectifs à atteindre dans les quatre ans à venir.

Mme Claude Howald (L). Je crains vivement que dans cette enceinte certains députés soient plus égaux que d'autres. En effet, les auteurs de la motion 1068 se réfèrent abondamment au rapport Gruson, ce rapport dont tout le monde parle mais que personne n'a reçu, que personne n'a eu en main et qui, semble-t-il, fait des recommandations fondamentales sur l'organisation des soins à domicile. Dont acte.

Néanmoins, il nous reste un espoir d'être mis au courant de l'état exact de la situation, puisque M. le chef du département portera certainement à notre connaissance, en temps utile, les rapports qui doivent être présentés aux députés, à la suite des différentes motions déposées, à propos des soins à domicile, aussi bien par la gauche que par la droite. Certaines de ces motions ont été déposées depuis plus de six mois déjà.

Quand nous aurons été saisis du rapport Gruson et connaîtrons les réponses du département aux motions que les députés ont déposées, nous pourrons alors réfléchir à la manière de rendre les services de soins à domicile plus performants, plus efficaces, comme proposé par la motion 1069.

Dans tous les cas, soyez sûrs que les libéraux n'accepteront pas d'entrer en matière sur la cantonalisation que vous préconisez. Ils n'accepteront pas non plus de vous suivre dans vos démarches, qui prévoient un employeur unique et tendent à l'étatisme.

On peut se demander comment votre motion et vos propositions s'inscrivent dans les travaux que conduira, dès la semaine prochaine, la commission des affaires sociales à propos de la loi cantonale d'application de la LAMal qui traitera indirectement desdits soins à domicile.

Je crois qu'il faut laisser au placard certains fantasmes du style cantonalisation, gestion participative, employeur unique. De l'uniformisation ne naît pas seulement l'ennui mais aussi l'inefficacité !

Etant soucieux du confort de celles et ceux auxquels l'aide à domicile est destinée et parce que la politique des soins à domicile doit être très largement améliorée pour répondre aux attentes de ceux qui en bénéficient, le groupe libéral soutiendra néanmoins le renvoi de la motion 1069 à la commission des affaires sociales.

Mme Marie-Françoise de Tassigny (R). Cette motion traite de la situation des centres sociaux et de santé. Les constats du rapport Gruson, dont j'ai quelque connaissance, sont révélateurs des freins inhérents à toute restructuration. La loi de l'aide à domicile a sensiblement modifié la dynamique des centres de quartier et a suscité une réflexion sur leur gestion.

Cette mutation est en marche et contribuera, certainement, à offrir une meilleure réponse aux clients, grâce à l'effort coordonné de toutes les instances concernées.

La coordination est déjà effective dans des publications communes, les locaux et d'autres éléments divers.

La mise en place d'un organisme unique de droit public est une démarche séduisante, mais elle déposséderait les communes de leur intervention directe, financière surtout. Ce serait certainement une grave erreur de ne pas laisser les communes à proximité des problèmes sociaux de leur population.

Nonobstant cette remarque fondamentale, cette motion est intéressante, et le groupe radical propose de la soumettre à la commission des affaires sociales.

Une voix. On va s'amuser !

M. Pierre-Alain Champod (S). Il y a plus de quatre ans, le peuple acceptait en votation populaire la nouvelle loi sur l'aide et les soins à domicile et - événement fort rare - l'augmentation d'impôt pour la financer, prouvant par là son attachement à une telle structure.

Il est judicieux de spécifier «l'aide» et «les soins à domicile», la structure comprenant aussi les aides ménagères qui secondent les personnes âgées. En effet, la vieillesse n'est pas une maladie et l'aide sociale est importante en elle-même.

Depuis la votation, certaines améliorations sont intervenues, notamment au niveau des prestations et des horaires. Le personnel intervient plus tard le soir et aussi le week-end, ce qui est fort apprécié des bénéficiaires.

En revanche, des problèmes sont apparus, notamment avec le regroupement de services ayant des pratiques différentes et avec la cohabitation de personnes qui, appartenant à des services différents, reçoivent des ordres contradictoires, les uns émanant de leur direction, les autres du centre, ce qui provoque des situations guère commodes à gérer au quotidien.

D'autres améliorations sont à noter : au niveau de la sectorisation, de la fusion du service des aides ménagères et du service des aides familiales.

Le projet de loi, accepté par le peuple, entendait renforcer l'efficacité des centres de quartier, afin qu'ils répondent à l'attente des habitants ayant besoin d'aide et de soins à domicile. Cet objectif n'est pas totalement atteint, comme le relève le rapport Gruson, dont j'ai eu connaissance, à l'instar de quelques autres députés de ce parlement.

Les invites de cette motion doivent être comprises à court, à moyen et à long terme.

Le cahier des charges du personnel et la définition de la mission des centres s'inscrivent dans le court terme. Il est important que tous les centres assument les mêmes prestations de base. Au-delà desdites prestations, il est souhaitable que chaque centre ait son propre comité, composé de collaborateurs, d'usagers et de partenaires, notamment les médecins privés, pour discuter d'actions ponctuelles.

A moyen terme, chaque commune devra disposer des locaux nécessaires. A long terme, il faudra résoudre le problème de l'employeur unique, et cela demandera plusieurs années. Si la structure actuelle n'existait pas, il est évident que nous en créerions une toute différente aujourd'hui. Mais il faut tenir compte du passé, et c'est pourquoi l'objectif de l'employeur unique est à long terme.

Pour toutes ces raisons et celles exprimées par mes préopinants, je vous invite à renvoyer cette motion à la commission des affaires sociales.

M. Gilles Godinat (AdG). Permettez-moi de préciser deux points seulement.

Cette motion est dans la ligne de l'initiative de 1985, qui demandait que l'ensemble du travail de l'aide sociale et de l'aide sanitaire à domicile s'articule autour des centres médico-sociaux de quartier.

Nous pouvons nous réjouir du travail effectué jusqu'à présent. Une décentralisation réussie a eu lieu et certaines équipes, travaillant sur le terrain, ont mis en place une coordination efficace. Des acquis considérables, qui valent la peine d'être soulignés, ont été obtenus en une décennie.

Mme Howald a mis le doigt sur un problème qui est celui de la cantonalisation. Nous estimons qu'une loi cantonale doit garantir, dans toutes les communes, une égalité de traitement pour les populations. Il ne serait, en effet, par acceptable, comme l'a dit le député Champod, que, selon les communes, les prestations diffèrent et que la dynamique et les conditions de travail du personnel varient d'un centre à l'autre.

En revanche, nous tenons à ce que la gestion et l'organisation soient autonomes. Nous défendrons cette idée en commission.

M. Philippe Schaller (PDC). Le groupe démocrate-chrétien comprend votre proposition de motion, car il est également critique quant à l'organisation des soins à domicile.

Mais comme l'ont rappelé les députés Godinat et Champod, le travail sur le terrain a été accompli, des améliorations ont été apportées, une sectorisation a été entreprise et la machine est en marche. La mise en place d'une telle organisation prend du temps.

Nous sommes favorables au renvoi de cette motion à la commission des affaires sociales pour une mise à plat, afin que l'on puisse évoquer les problèmes, comprendre les difficultés et trouver un mode d'organisation efficace.

L'enjeu est majeur pour le développement des soins à domicile qui ne peut avoir lieu sans une réflexion beaucoup plus vaste sur notre politique cantonale de santé.

L'organisation actuelle est venue simplement s'ajouter à ce qui existait, non seulement en termes de structures mais également en termes de consommation, de mentalité des professionnels, des clients et des politiques. Notre mentalité n'a pas changé par rapport à la prise en charge des soins; nous devons nous tourner vers une médecine plus communautaire.

Le paradoxe de tout cela est que l'argent est à disposition, Mesdames et Messieurs. Notre pays est le deuxième au monde qui dépense le plus pour la santé et Genève est l'un des cantons qui dépense le plus. Mais on dépense mal, faute de réflexion globale. On dépense mal parce qu'il n'y a pas d'incitatif à l'efficience ni d'incitatif à la performance.

Alors, gardons-nous de jeter le bébé avec l'eau du bain ! Les besoins en soins à domicile et en soins palliatifs sont immenses.

Compte tenu de l'augmentation des coûts de la santé, nous sommes contraints à la maîtrise des dépenses et à mieux dépenser si l'on veut poursuivre une politique de solidarité.

Pour moi, Madame Howald, peu importe que l'organisation soit étatique ou libérale. Ce qui est nécessaire est le développement d'une politique sanitaire volontariste, courageuse et pragmatique. Il faut introduire des incitatifs naturels plutôt que contraignants.

Malheureusement, en matière de santé publique, nous sommes démunis, faute de statistiques, de transparence. Nous le sommes aussi par dogmatisme et immobilisme.

M. Guy-Olivier Segond, président du Conseil d'Etat. Le problème de l'intégration des services d'aide à domicile au sein des centres médico-sociaux de quartier ou de commune est mal réglé depuis plusieurs années. C'est la raison pour laquelle, il y a douze mois, j'ai nommé un groupe de travail, présidé par M. Gruson, chargé de me présenter des propositions d'amélioration de ce fonctionnement.

En tant que mandant, j'ai reçu ce rapport Gruson au mois de janvier. Conformément aux procédures de concertation en vigueur, je l'ai communiqué aux instances patronales, d'une part, et aux instances syndicales, d'autre part.

Au terme de cette procédure de consultation, qui a duré quatre ou cinq mois, une solution a pu être définie en commun par les différents intéressés. Elle vous sera présentée cet automne, dans le cadre du projet de crédit quadriennal pour l'aide à domicile.

Vous pouvez sans autre renvoyer cette motion en commission : vous aurez les renseignements que vous souhaitez dès le mois de septembre.

Mise aux voix, cette proposition de motion est renvoyée à la commission des affaires sociales.