Renvoyée le 17 septembre 1993 en commission de la santé pour examen, la motion 877 a été mise à l'ordre du jour de nos séances du 3 juin, puis des2, 9, 30 septembre et 7 octobre 1994 sous la présidence de M. Philippe Schaller. MM. Albert Rodrik et François Longchamp ont assisté en tout ou partie à nos débats, les éclairant de leurs compétences dont se félicite le rapporteur.

Buts de la motion

La motion 877 fut l'un des derniers actes politiques de quelques membres de la commission de la santé lors de la précédente législature. Les commissaires d'alors souhaitaient laisser à leurs successeurs quelques pistes de réflexion prenant prétexte de l'Hôpital de gériatrie. Cette motion a adressé des invites au Conseil d'Etat suffisamment larges pour être revues et corrigées par un travail plus approfondi en commission. L'étude de cette motion est intervenue après le long travail concernant les projets de lois 6845 et 6834 modifiant la loi sur les Etablissements Publics Médicaux (EPM). Lors du débat d'entrée en matière, les motionnaires ont rappelé que la nouvelle loi des EPM avait une vision très globale des structures de direction et que cette motion-ci était l'occasion de revoir les effets en aval, c'est-à-dire au niveau des services et plus précisément encore, des différents services de médecine interne. Il est ici judicieux de rappeler le travail simultané de cette même commission à propos de la pétition 1012-A qui s'est achevé par une motion invitant notamment le Conseil d'Etat à informer notre Grand Conseil de certaines structures du département de pathologie.

Initialement, cette motion comprenait quatre remarques fondamentales :

1. Tout d'abord, la qualité de l'Hôpital de gériatrie n'était pas remise en cause et les motionnaires n'avaient aucune image négative de la qualité de soins qui y étaient prodigués dont ils saluaient leur globalité.

2. Ensuite, que la spécialisation en gériatrie n'apparaissait pas nécessaire, le médecin traitant s'occupant de ses patients, depuis leur jeune âge jusqu'à leur plus grand. Les motionnaires craignaient que les critères d'admission à l'Hôpital de gériatrie liés au seul âge entraînent un véritable ghetto et une marginalisation des personnes âgées.

3. A l'inverse, les motionnaires se posaient la question de savoir s'il était encore nécessaire d'hospitaliser des patients dans un établissement avec une infrastructure médico-technique lourde et onéreuse alors que ceux-ci pourraient bénéficier, pour des prestations médicales pour le moins égales, d'un établissement adapté que serait l'Hôpital de gériatrie.

4. L'ensemble de ces arguments devait être discuté en commission afin de juger de l'intérêt d'une étude d'impact.

Travaux de la commission

Lors de sa séance du 3 juin et après le vote d'entrée en matière, la commission de la santé a proposé d'auditionner des interlocuteurs publics et privés de l'Hôpital de gériatrie, c'est-à-dire un représentant des généralistes, un des internistes genevois, le médecin-chef de la Policlinique de gériatrie, le Dr Rapin, une représentante de Pro Senectute, le chef du département de médecine interne, le professeur Waldvogel.

Audition du Dr Siegrist qui s'exprime au nom du groupement des médecins internistes genevois (GMIG)

D'emblée il partage l'avis des motionnaires sur la très grande qualité des soins prodigués à l'Hôpital de gériatrie dont il reconnaît aussi la spécificité même si ce n'est pas le reflet d'une pratique équivalente en médecine de ville. Cependant, il émet des réserves quant à la mixité intergénérationnelle car elle lui apparaît peu appropriée au milieu hospitalier: le rythme des soins et la durée des séjours étant différents entre adultes jeunes et adultes âgés. Cette mixité intergénérationnelle se retrouve à l'Hôpital cantonal car des personnes très âgées peuvent mal supporter un séjour à l'Hôpital de gériatrie où ceux-ci côtoyeraient une souffrance qu'ils ne sont pas en mesure d'assumer. Le praticien relève qu'il ne s'agit pas d'égocentrisme mais plutôt d'un miroir de l'angoisse liée à sa propre maladie perturbant l'esprit de disponibilité. Pour lui, le critère d'admission à l'Hôpital de gériatrie devrait être jugé sur le degré d'indépendance du patient et non sur l'âge AVS. L'ouverture de l'Hôpital de gériatrie à des patients plus jeunes avec une pathologie comparable à la médecine journalière ne lui apparaît pas profitable car ceci diminuerait la spécificité de l'Hôpital de gériatrie démotivant le personnel infirmier et paramédical qui pourrait être attiré par des résultats thérapeutiques plus gratifiants avec des personnes moins douloureusement atteintes dans leur santé car plus jeunes. Au nom de son groupe, il verrait positivement l'expérience d'un transfert de compétences de l'Hôpital de gériatrie à l'Hôpital cantonal mais pas l'inverse.

Audition du Dr Jacques De Haller, président du groupement des médecins généralistes genevois (GMGG)

Il tient beaucoup à la spécificité de la gériatrie qu'il qualifie de médecine pointue indispensable. Cet hôpital peut avoir une connotation négative pour certaines personnes qui pourtant nécessitent des soins dans ce type d'établissement. Mais ces qualités ne sont pas dépendantes d'un lieu particulier mais plus d'un état d'esprit allant dans le sens d'une prise en charge globale qui mérite chaque jour davantage que l'on s'y attache. Il ne partage par l'avis de son prééminent quant aux critères de dépendance pour une admission car il serait source de ghetto. Pour lui, le critère d'âge est une meilleure prise en compte de la réalité. Le patient très âgé a des capacités différentes d'un patient plus jeune et ceci à tout niveau, ce qui implique un lieu spécifique pour les soins comme de l'enseignement de ces soins.

Audition de Mme Humbert, responsable à Pro Senectute

Elle nous explique en préambule que l'association Pro Senectute est en contact principalement avec des patients âgés souffrant d'handicaps. Dans la plupart des situations, ces personnes sont satisfaites de l'Hôpital de gériatrie et tout particulièrement du concept de globalité des soins qui y est pratiqué. Elle ne voit pas d'avantages à ouvrir l'hôpital à d'autres classes d'âges car ce facteur ne modifiera pas l'exclusion dont sont victimes les personnes avec des handicaps lourds. Elle rend la commission attentive aux problèmes liés aux patients souffrant de troubles psycho-gériatriques mal tolérés par le milieu quel que soit le contexte de prise en charge si celui-ci n'est pas particulièrement spécifique. Elle met l'accent sur le côté déstabilisant pour ces personnes âgées d'être prises en charge en urgence par l'Hôpital de gériatrie car, souvent, elles doivent transiter par diverses institutions avant d'être accueillies par l'Hôpital de Thônex. Pour elle, les critères d'admission de l'Hôpital de gériatrie sont satisfaisants mais elle souhaiterait que l'Hôpital cantonal se rapproche de certains standards développés par l'Hôpital de gériatrie, notamment dans le rythme de la prise en charge des patients.

Audition du Dr C.-H. Rapin de la policlinique de gériatrie (Poliger)

Ce médecin-chef a.i. de la Poliger a été médecin-chef du Centre de Soins Continus de Collonge-Bellerive (CESCO) pendant 10 ans jusqu'au 1er oc-tobre 1993. Le CESCO accueille des patients pour leur assurer des soins palliatifs. Ceux-ci s'adressent en général aux personnes d'âge AVS. Mais ce critère s'est révélé souvent insuffisant provoquant des débats intra-institutionnels parfois douloureux avant d'adopter une attitude davantage liée au contexte médical qu'au seul critère d'âge. Depuis de nombreuses années, les critères médicaux ont entraîné son adhésion pour permettre une hospitalisation au CESCO et ceci à la satisfaction des patients, de l'entourage et des équipes médico-sociales de son établissement.

Audition du professeur Waldvogel responsable du département de médecine interne

Ses activités l'ont convaincu que les institutions hospitalières suisses en général se sont développés par rajouts successifs, contrairement à d'autres pays qui ont dû revoir leur système de façon plus fondamentale. Le temps est maintenant venu à un toilettage de nos institutions mais sans renverser leur cohérence interne.

Son travail comporte une double mission : une mission de soins et une mission facultaire soit la recherche dans le sens large, mais aussi à travers le système de formation. La difficulté des discussions viendrait du fait que l'on essaye de délimiter des territoires. Il faudrait accepter un concept large, car il y a une superposition des différents domaines en médecine comme c'est le cas en gériatrie.

La Gériatrie représente le standard de la qualité des soins aux personnes âgées à Genève. Quant aux critères d'admission, l'âge est l'arbitraire le plus total. Le développement de ces standards par M. Junod puis par M. Michela permis de répercuter ceux-ci dans les autres établissements amenés à travailler dans ce domaine. Avec ce concept, il n'est pas gêné que la moyenne d'âge en médecine ne soit pas loin de celle de la gériatrie.

Si la Gériatrie doit garder le concept du standard de qualité, elle doit aussi le diffuser vers les praticiens, les policliniques et les prises en charge dans les départements de l'Hôpital cantonal. Actuellement, on assiste à une réduction importante des lits à l'Hôpital cantonal, ce qui nécessite une réflexion globale: est-il nécessaire que toutes les unités fassent la même chose? Il s'opposera toujours à sectoriser la médecine; par contre, des patients ont besoin de soins attentifs et d'autres de moins de prestations chères. Il faut une gradation de soins à travers un département de médecine: soins intensifs, structure de surveillance, lits d'étage, lits de convalescence et établissement à vocation sociale. Une étude montre que le prix d'une journée à Beau-Séjour revient aux deux tiers d'une journée à l'Hôpital cantonal.

Il espère un développement important du domaine semi-ambulatoire ou ambulatoire aujourd'hui laissé à la médecine privée. Il aimerait que ces deux secteurs collaborent mieux avec son département, estimant qu'un espace énorme n'a pas été encore exploré.

Par contre, il ne souhaite pas le développement d'unités de gériatrie à l'Hôpital cantonal car ceci pourrait avoir une connotation d'exclusion absurde laissant penser au patient ou à son entourage que la prise en charge pourrait être différente entre un service de médecine interne et un service de médecine interne de gériatrie.

A une question de la commission lui demandant s'il était indispensable que l'Hôpital de gériatrie reste universitaire, M. Waldvogel a répondu qu'il n'y a pas de malade universitaire ou de malade non universitaire et qu'un patient ne pouvait être vu que dans sa globalité. Pour lui, l'hôpital fait un effort particulier dans le développement de la médecine holistique.

Conclusions

Nécessité de connaître les différentes structures de médecine interne

La commission a exprimé ses craintes d'une réorganisation impérative des différentes structures des services médicaux en général et en médecine interne en particulier à l'occasion de la crise actuelle des finances publiques qui nécessitent la réévaluation année après année de la réallocation de nos ressources fiscales. La longue étude en commission du projet de loi des établissements publiques médicaux a montré les limites de la compétence du Grand Conseil alors que sa responsabilité pourrait être de plus en plus engagée ces toutes prochaines années.

Dans ce cadre, il est apparu opportun, pour la clarté des débats actuels et futurs, d'être tenus renseignés sur l'organisation des différentes structures de médecine interne, notamment à l'occcasion de la restructuration en cours, et ceci pour l'ensemble des établissements publics médicaux, y compris pour les établissements liés à la convalescence.

Définition des besoins en information

Vu les sommes considérables en jeu, il est ressorti de notre travail en commission qu'il était particulièrement important que le Conseil d'Etat puisse préciser l'identité, la réponse aux besoins de la population, l'organisation, l'aspect universitaire et les coûts spécifiques de chacun d'eux.

L'identité :

Une redéfinition des diverses entités aiderait à la clarté des débats tout en permettant d'ouvrir quelques pistes de réflexion permettant au Grand Conseil d'aider à diriger l'avenir.

Par exemple, le critère d'admission à l'Hôpital de gériatrie est actuellement l'âge AVS. Ce critère n'a pas été véritablement remis en cause par l'ensemble des personnes auditionnées mais il ne semble cependant pas suffisant pour rendre compte de la réalité quotidienne de cet établissement. Il est possible que l'Hôpital de gériatrie reçoive en hospitalisation deux générations, il est même arrivé que trois s'y côtoient. Par ailleurs, il n'existe pas de différence franche entre la moyenne d'âge des patients hospitalisés à l'Hôpital cantonal et à l'Hôpital de gériatrie (respectivement 83 et 85 ans). Les praticiens de ville ont constaté la difficulté de faire admettre un patient à l'Hôpital de gériatrie, car son appellation lui donne une connotation négative alors que cet établissement répond à un réel besoin. La commision propose que soit réexaminé le critère d'admission qui est actuellement l'âge afin d'améliorer l'identité de l'Hôpital de gériatrie au sein de la population générale et en particulier pour ceux qui bénéficieraient d'une qualité reconnue remarquable des soins.

La réponse aux besoins de la population :

La réponse aux besoins de la population s'identifie par le volume des prestations offertes par chaque service tant en qualité qu'en quantité. Notre intérêt se porte principalement sur le taux moyen d'occupation des lits avec les variations maximales et minimales, les catégories de personnels et les prestations offertes catégories par catégories.

Leur organisation :

Il nous semble important de porter à la connaissance du Grand Conseil, l'organigramme des différentes structures de médecine interne afin d'en connaître les personnes responsables.

L'aspect universitaire :

L'aspect universitaire devrait concerner autant le rôle de formation de l'hôpital que son côté académique afin de pouvoir juger des caractéristiques universitaires ou non de différents services.

Le coût spécifique :

Actuellement le système comptable ne permet pas d'analyser les prestations proposées aux patients service par service mais par des unités de gestions qui ne recoupent pas les différents services. Pour une analyse des prestations d'un service, il est apparu indispensable à la commission d'en connaître le coût réel.

Pour toutes ces raisons, la commission de la santé unanime vous recommande, Mesdames et Messieurs les députés, d'approuver la motion 953 adressée au Conseil d'Etat.

Débat

M. Pierre Froidevaux (R), rapporteur. Je souhaite essentiellement rappeler qu'il s'agit d'un travail de concertation de toute la commission de la santé.

Cette motion est à mettre en perspective avec la nouvelle loi sur les EPM votée par notre Conseil lors de sa session de novembre. A cette occasion, notre parlement a pu remarquer l'aspect essentiellement technique et administratif de cette nouvelle loi qui coordonne l'activité des EPM depuis son organe de direction jusque dans des unités des gestions. Certaines de celles-ci ont une importance économique pouvant dépasser certains départements de l'Etat. Et c'est le cas de la future unité de médecine, objet de cette présente motion, dont le budget dépasserait, par exemple, celui du département de l'économie publique.

La réforme hospitalière est souhaitable et souhaitée. Sans un travail sérieux de l'ensemble des députés, nous exposons notre exécutif à un revers populaire satisfaisant les uns, exaspérant les autres, mais avec un résultat net signifiant que l'immobilisme n'est une solution ni pour la gauche, ni pour la droite, ni pour le centre-avant. Aussi, la commission de la santé a souhaité exprimer son désir d'informations les plus complètes possibles sur certaines structures de médecine interne afin que tous ensemble nous puissions poursuivre un travail de saine collaboration et de concertation utile à tous.

Je vous remercie d'accueillir favorablement notre proposition et d'adresser cette motion au Conseil d'Etat.

Mme Maria Roth-Bernasconi (S). Au nom de mon groupe, je tiens à remercier M. le rapporteur, ainsi que la commission de la santé qui a examiné avec soin cette motion.

C'est un complément intéressant à la motion dite Giromini dont nous avions longuement parlé lors de la dernière législature. Quand nous avions abordé le thème d'une politique plus économique et plus cohérente de la santé, des discussions sur le rôle de la gériatrie avaient déjà surgi. La question d'ouvrir l'hôpital de gériatrie à d'autres patients et patientes que ceux prévus actuellement avait déjà été abordée à ce moment-là alors que, lors de la préconsultation, certains députés médecins l'avaient déjà oubliée. En effet, on parlait de gag législatif, voire de procès d'intention face à la gériatrie. Tel n'était certainement pas le cas et je suis heureuse de constater que la motion qui sort maintenant de la commission tient même à relever la qualité excellente des soins prodigués à l'hôpital de gériatrie.

Cette qualité de soins devrait néanmoins également être présente dans tous les autres hôpitaux de Genève. En effet, une personne malade a besoin d'être bien entourée et approchée de manière globale, indépendamment de son âge. Un jeune patient cancéreux ou sidéen a besoin d'autant d'attention qu'une personne âgée opérée d'une fracture du fémur. L'approche globale du malade est, par ailleurs, celle qui est enseignée dans les écoles des soignants suisses. (L'oratrice est dérangée par un groupe de députés discutant à côté d'elle.)

Vous pourriez allez discuter ailleurs, c'est pénible !

Il faut néanmoins être conscient qu'on ne peut pas atteindre un tel standard de qualité de soins si l'on ne met pas suffisamment de personnel soignant au chevet du malade. Et c'est là où le bât blesse actuellement. En effet, des pétitions circulent, des lettres de lecteurs ou de lectrices apparaissent dans les journaux, et même la rapporteuse de la pétition suivante que nous allons devoir examiner mentionne que les infirmiers et infirmières privilégient la technique aux aspects relationnels à cause du manque de temps.

Il y a des exemples concrets de manquements d'actes élémentaires dus uniquement à la surcharge du personnel et on peut se poser sérieusement la question : combien de fautes médicales, peut-être pas très graves mais néanmoins désagréables pour le ou la patiente, ont été commises ces derniers temps ?

Nous pouvons adopter toutes les motions que nous voulons, restructurer de fond en comble les EPM, la qualité des soins ne sera jamais celle préconisée par les écoles si l'on ne donne pas les moyens nécessaires aux acteurs concernés. Il nous semble en dernier lieu très important d'étudier la question du critère d'admission en gériatrie. En effet, l'âge auquel on considère qu'une personne est devenue âgée varie d'un pays à l'autre et même d'une personne à l'autre. Comme les cent députés ici présents, les personnes âgées ne se ressemblent pas. Les changements physiologiques dus à l'âge sont vécus très différemment d'une personne à l'autre.

C'est pour cette raison que nous soutenons volontiers le renvoi de cette motion au Conseil d'Etat.

M. Andreas Saurer (Ve). Cette motion est une réponse à une autre motion, déposée à la fin de la dernière législature, par quelques députés de la commission de la santé. Elle exprimait deux craintes.

La première concernait la spécialité de la gériatrie. On s'est posé la question de savoir s'il était vraiment pertinent d'utiliser cette notion de spécialité en médecine ambulatoire étant donné que la majorité des médecins s'occupant de la population âgée sont des internistes et des généralistes.

La deuxième question soulevée par cette motion était de savoir s'il était vraiment pertinent et utile de réduire la spécificité de l'hôpital de gériatrie au seul critère de l'âge. Comme le disait le rapporteur, mais aussi ma préopinante, la discussion en commission a été, en fait, très riche et très constructive. On s'est aperçu que le problème de la spécificité ne se posait pas uniquement pour la seule gériatrie, mais bien davantage pour l'ensemble des unités hospitalières offrant des soins de médecine interne. Je pense en particulier aux deux cliniques médicales de l'hôpital cantonal, à Beau-Séjour, à l'hôpital de gériatrie, à l'hôpital de Loëx et au Cesco. Les auditions nous ont permis de constater que la critique que les motionnaires faisaient par rapport au critère de l'âge était partagée aussi bien par des personnes comme le professeur Charles-Henry Rapin que le professeur  Waldvogel.

M. Dominique Belli. Docteur Rapin !

M. Andreas Saurer. Oui, j'anticipe un petit peu, Monsieur Belli ! Je vous ai dévoilé un secret de polichinelle ! Cela étant dit, le Dr Charles-Henry Rapin, qui dirigeait le Cesco, a justement ouvert son établissement à des personnes qui n'avaient pas encore atteint l'âge AVS. Ainsi, environ un dixième des personnes qui vont au Cesco n'ont pas l'âge AVS. Deuxièmement, le Pr. Waldvogel a beaucoup insisté sur la notion de «gradation des soins selon les besoins des patients.». En fait, le but de cette motion est de demander au Conseil d'Etat de nous présenter un projet de planification hospitalière des différentes structures offrant des soins en médecine interne, en définissant des critères de spécificité se basant davantage sur les besoins des patients et la gradation des soins que sur l'âge proprement dit. Je vous remercie de bien vouloir renvoyer cette motion au Conseil d'Etat.

M 877-A

Cette motion est retirée.

M 953

Mise aux voix, cette motion est adoptée.

Elle est ainsi conçue :

MOTION

sur l'organisation des structures de médecine internedes Etablissements Publics Médicaux genevois (EPM)

LE GRAND CONSEIL,

considérant :

- que la motion 877 souhaite redéfinir les critères d'admission de l'Hôpital de gériatrie;

- que les auditions auprès de la commission de la santé ont mis en valeur la qualité des soins de l'Hôpital de gériatrie;

- que les discussions de la commission ont démontré que le moment était opportun de redéfinir les critères d'admission et les besoins en lits au sein des Etablissements Publics Médicaux,

invite le Conseil d'Etat

- à présenter au Grand Conseil un rapport qui précise l'organisation actuelle et prévue des structures de médecine interne dans les EPM;

- subsidiairement, à définir s'il est pertinent de maintenir l'âge comme critère principal, voire unique, des admissions à l'Hôpital de gériatrie.