C'est dans sa séance du 29 avril 1993 que le Grand Conseil a été saisi de la pétition no 990 «Pour une médecine dentaire plus juste» munie de 1404 signatures. La commission des pétitions a obtenu du Grand Conseil le renvoi de la pétition à notre commission le 13 mai 1993.

La commission des affaires sociales a traité cet objet, sous la présidence de M. Philippe Schaller, en 6 séances: les 18 mai, 15, 22, 29 juin (présidence de M. Pierre-Alain Champod), 31 août et 14 septembre.

La commission a été assistée dans ses travaux par MM. Guy-Olivier Segond, président du département de la prévoyance sociale et de la santé publique (DPSSP), Albert Rodrik, directeur de cabinet et François Longchamp, coordinateur des hôpitaux, du même département.

Texte de la pétition

Pour une médecine dentaire plus juste

Nous, soussignés, apprenons que la policlinique de médecine dentaire, dépendante du département de la prévoyance sociale et de la santé publique ne prodiguera désormais ses soins qu'aux personnes assistées, ceci en vue de restreindre le budget de l'Etat.

Considérant injuste de faire une discrimination parmi les gens de condition modeste et pensant particulièrement aux familles dont les charges financières sont de plus en plus lourdes, nous demandons instamment aux autorités cantonales de bien vouloir porter une réflexion à ce sujet pour que toute personne économiquement faible puisse bénéficier de soins dentaires au tarif minimum.

Nous proposons, comme cela se fait dans d'autres services de l'Etat que l'attestation de salaire ou le bordereau d'impôt soit présenté par le patient avant le premier rendez-vous à la policlinique.

Cette pétition, entre pour nous, dans le cadre d'une médecine à laquelle chacun a droit. Aussi, nous savons que trop de personnes renoncent à soigner leurs dents pour des raisons financières et que leur santé par ce fait est menacée.

Les soussigné(e)s demandent aux autorités cantonales:

1. de revenir sur leur décision de ne plus soigner les personnes de condition modeste;

2. de modifier le règlement afin de permettre à celles-ci, comme par le passé, de se faire soigner à la policlinique de médecine dentaire.

** *

En outre, les cinq textes suivants ont été remis aux députés:

 le règlement du 20 octobre 1957, dernière modification du 29 janvier 1981;

 le rapport d'expertise de M. François Jaccard, président de l'Association des médecins-dentistes du canton de Genève (AMDG) du 8 octobre 1992 sur le fonctionnement de la policlinique universitaire de médecine dentaire;

 le rapport d'expertise sur le fonctionnement du laboratoire de la policlinique universitaire de médecine dentaire, de M. Jérôme Sutter, secrétaire de l'Association suisse des laboratoires dentaires, du 10 décembre 1992;

 un résumé des buts, tarifs, modalités de soins de la clinique dentaire de la jeunesse complété par deux barèmes de tarifs: pédodontique et orthodontique, émanant du département de l'instruction publique (DIP), janvier 1993;

 un rapport donnant des résultats statistiques des mesures prises par le DPSSP, au sein de la policlinique universitaire de médecine dentaire.

Ce dernier rapport montre que de 1986 à 1992, le nombre de consultations a baissé de 2'535 pour se monter en 1992 à 10'283 (- 19,8 %). Notons que les nouvelles mesures d'application du règlement ont été effectives dès octobre 1992. La baisse (pourtant déjà amorcée en 1991) est la plus sensible à la rue du Clos (- 3 874, = - 48,7 %) ainsi qu'à l'hôpital cantonal (- 351, = - 46,6 %). On constate par contre une nette augmentation à l'hôpital de Loëx (+ 525 = + 71 %) ainsi que dans les pensions pour personnes âgées où, en 1986, il n'y avait pas de consultation de la policlinique dentaire: en 1992: 247 consultations.

Après avoir procédé à quatre auditions et entendu:

 les représentants des pétitionnaires, Mmes Dogoud et Sottas, M. Robert;

 M. François Jaccard, président de l'Association des médecins-dentistes du canton de Genève;

 M. Daniel Cotting, directeur de la policlinique universitaire de médecine dentaire;

 M. Alessandro Maurizio, directeur de la clinique dentaire de la jeunesse,

la commission a décidé de présenter une motion dont le texte résume les réflexions et les conclusions auxquelles la commission des affaires sociales a abouti, et qui figure en fin de rapport.

Comme quoi une pétition peut en cacher une autre...

Les représentants des pétitionnaires se sont présentés:

Mme Anne-Marie Dougoud, mère de quatre enfants, Mme Monique Sottas, mère de quatre enfants, aujourd'hui adultes, membre du Mouvement populaire des familles, M. Jean-Daniel Robert, père de trois enfants, animateur pastoral.

Les représentants des pétitionnaires nous ont expliqué qu'ils ne comprenaient pas pourquoi brusquement une partie des clients de la policlinique voyait sa porte se fermer pour eux, même lors d'urgence en fin de semaine, soi-disant pour respecter un règlement suranné qui n'a pas été adapté comme celui des policliniques hospitalières.

Ils ont fait état de diverses expériences également avec la clinique dentaire de la jeunesse (refus d'accepter un enfant en traitement d'orthodontie parce que ses parents avaient un revenu dépassant 70'000 F).

Ils ont rappelé la nécessité d'instaurer une assurance pour soins dentaires, telle que le Mouvement populaire des familles l'a encore réclamée à la commission Schoch, et telle que d'autres groupes la demandent (voir initiative «Pour une saine assurance-maladie»).

Ils ont insisté sur le fait qu'ils tiennent à payer leurs factures eux-mêmes et ne demandent pas l'assistance mais se heurtent chez les dentistes privés à des prix insupportables pour les budgets de la classe modeste et moyenne. De leur expérience, les dentistes privés pratiquant des tarifs raisonnables sont submergés et ne peuvent donner des rendez-vous que pour plusieurs mois plus tard.

Après le départ des pétitionnaires, l'ensemble des commissaires s'est mis à poser des questions, et le flou de quelques réponses a montré que les simples questions des pétitionnaires... débouchaient sur les nôtres, toujours plus insistantes, en particulier quant aux tarifs et aux critères d'admission dans les institutions publiques de médecine dentaire!

A la recherche du fil perdu...

La commission des affaires sociales a donc cherché à comprendre comment les clients étaient répartis entre les diverses institutions publiques de médecine dentaire, de quels département elles dépendaient, quels règlements les régissaient et quels étaient les tarifs et le système de facturation.

Après quelques recherches personnelles de la rapporteuse, cela peut se résumer ainsi:

1. La clinique dentaire de la jeunesse

(24, route des Acacias) dépend du service de santé de la jeunesse, qui fait partie de l'office de la jeunesse, rattaché au département de l'instruction publique (DIP). Elle existe depuis 80 ans; elle est ouverte du lundi au samedi à midi.

Textes réglementaires: Loi sur l'office de la jeunesse, articles 1 et 8; article 61 du règlement de l'enseignement primaire du 7 juin 1993; directive interne de la direction de l'office de la jeunesse; communication de la direction de l'enseignement primaire relative au dépistage des affections bucco-dentaires.

Clients: les enfants et jeunes jusqu'à 20 ans.

Activités : 3 secteurs:

Mode de financement

 prophylaxie (apprentissage de l'hygiène bucco-dentaire dans les classes par exemple);

Budget du département de l'instruction publique;

 pédodontie (traitement des caries, etc.);

Budget public et factures aux parents selon un barème (voir annexes) basé sur le revenu brut déclaré, pondéré par le nombre d'enfants de la famille: 4 échelons allant de 20 à 70 % du tarif de base; dérogations possibles (voir plus bas);

- orthopédie dento-faciale (orthodontie: malformations maxillaires et mal positions dentaires).

même barème augmenté de 3'000 F, même pondération, mêmes éche-lons; pas de dérogation possible.

Base du tarif : tarif pour soins dentaires scolaires de la Société suisse d'odonto-stomatologie, réévalué régulièrement (en dernier: 1er janvier 1993: le point = 4,95 F).

Unités de soins : 13 + 3 décentralisés + 3 cabinets dentaires ambulants, médecins-dentistes 23,75 postes; en partie ce sont des dentistes diplômés dont la clientèle privée n'est pas encore complète et qui ont un salaire fixe, selon le temps de travail.

Critère d'admission : selon les deux barèmes (par ex., en 1993 avec 2 enfants, pour être soigné en orthodontie le revenu des parents ne doit pas dépasser 61'000 F. Dérogation unique en pédodontie: en cas d'urgence,

 de besoin d'une anesthésie générale;

 de traitement prolongé à l'hôpital;

 de domicile dans le secteur suburbain et rural (dans ce cas facture jusqu'à 100 % du tarif).

Information aux clients: paraît bien faite et complète (liste des spécialistes en orthodontie, fourchettes des spécialistes en orthodontie, fourchettes des prix, rappel de la nécessité d'un devis, etc.).

Particularités : lors de son audition, le directeur de la clinique dentaire de la jeunesse, le Dr Alessandro Maurizio, a précisé

 que la clinique applique toujours la valeur minimum du point (4,95 F) et ne tient pas compte du temps qu'elle consacre aux soins. C'est pourquoi les factures peuvent être plus basses que chez un dentiste privé qui doit tenir compte du temps pris pour accomplir l'acte, même s'il applique le tarif minimum;

 que les autres cantons se sont inspirés du système genevois, malgré sa soi-disant «complication».

Le Dr Maurizio a attiré notre attention sur le fait que la clinique dentaire de la jeunesse a toujours eu l'habitude, en fonction de l'amélioration de la situation dentaire de la jeunesse, de «rendre» des postes au département de l'instruction publique si son volume de travail diminuait.

Il mentionne un problème: le département de l'instruction publique lui demande de réduire encore le personnel, au risque de ne plus pouvoir répondre aux besoins.

2. La policlinique universitaire de médecine dentaire

(ci-après: la policlinique dentaire) dépend du DPSSP. Règlement J 6 5 du 29 octobre 1957, nouvelle teneur 29 janvier 1981. Elle a été créée en 1944, parce que l'institut de médecine dentaire (actuelle «école dentaire») ne suffisait pas à traiter les personnes «nécessiteuses». La policlinique doit aussi répondre aux urgences, dans les heures de bureau.

Activité et clients : soins dentaires et prothétiques aux personnes dès 20 ans que l'école dentaire ne peut pas traiter. Dès 1983: s'y ajoutent les personnes dites «confinées» (hospitalisées, détenues, en maison de retraite, etc.) et les «cas spéciaux» (toxicomanes, sidéens, etc.) que les dentistes privés refusent de traiter.

Base du tarif : le point CNA (5,15 F depuis le 1er janvier 1993) (une carie «normale» vaut 10 à 12 points).

Unités de soins : rue du Clos 9-11, six cabines extérieures (Loëx, HCU, HOGER, Champ-Dollon, IUPG, CESCO) et une unité mobile pour soins à domicile des personnes âgées, malades ou handicapées.

Médecins-dentistes : actuellement 5,8 postes dont 3 à la rue du Clos (en 1991: 7,3 postes dont 4 à la rue du Clos).

Critères d'admission : dès octobre 1992: être une personne «marginalisée» (toxicomane, sidéenne, etc.), très âgée ou handicapée; jusqu'à 1991 des patients «normaux» constituaient 20 à 30 % de la clientèle.

Information aux clients : orale apparemment; lors du resserrement dès octobre 1992, il semble que l'information ait été des plus sommaires, voire inexistante; par contre, selon l'expertise, l'accueil des clients difficiles est remarquable.

Particularités : nécessité de disposer de médecins-dentistes expérimentés; les traitements proposés sont quelquefois plus simples, donc moins chers.

Extraits du rapport du Dr François Jaccard :

«1. Pour l'équipe médico-dentiste, ces patients sont plus difficiles à traiter (par rapport à une clientèle dite «normale») pour les raisons suivantes:

 Temps au fauteuil nécessaire pour les soins plus long que la norme.

 Patients souvent fragiles physiquement et (ou) psychologiquement, ce qui nécessite une expérience confirmée du médecin-dentiste traitant et des aides dentaires.

 Mesures d'asepsie strictes à prendre fréquemment de par la concentration de patients à risques.

 Absentéisme des patients (11-12 % de rendez-vous manqués quotidiennement).

 Nécessité de fréquents déplacements des médecins-dentistes dans les cabinets extérieurs.

Ces facteurs influencent le nombre de patients traités et la quantité des prestations qui peuvent être fournies par le médecin-dentiste.

2. La plupart des coûts des soins effectués à la PUMD est prise en charge par l'OAPA, le SCAM, l'Hospice général et le tuteur général. Les traitements doivent être raisonnables et adaptés à la situation physique et psychique des patients. Compte tenu des difficultés de ceux-ci (voir point 1), la PUMD peut les assumer à un coût acceptable pour la communauté, ce qui peut parfois ne pas être le cas en pratique privée, ou les nécessités économiques exigent des notions de rentabilité plus strictes que dans un service public.

3. Le nombre des consultations pour l'ensemble des cabinets de la PUMD s'élève pour 1991 à 11'947 (pour 4'001 patients). Cela correspond environ au volume des consultations annuelles de quatre médecins dentistes en pratique privée soignant une clientèle dite «normale».

La PUMD ne constitue pas ainsi une concurrence pour la pratique privée mais apporte une aide aux praticiens de la ville qui n'ont pas la capacité, parfois, pour des raisons pratiques ou par manque d'expérience, de prendre en charge des patients marginalisés (toxicomanes, patients atteints du sida, etc.) ou des personnes très âgées et (ou) handicapées.

4. Les jeunes médecins-dentistes de la PUMD reçoivent une formation post-graduée unique à Genève en apprenant à soigner des patients dont la prise en charge pratique et psychologique est souvent très ardue.»

Le directeur de la policlinique dentaire, le Dr Daniel Cotting, nous a expliqué que malheureusement peu de dentistes privés accepteraient de travailler au tarif CNA pour des cas qui demandent des heures pour une intervention banale.

Le rapport d'expertise du fonctionnement du laboratoire de la policlinique dentaire, de M. Jérôme Sutter, propose une autre structure du personnel et une réduction de 6 techniciens-dentistes à 5 employés dont 3 techniciens, 1 apprenti et 1 auxiliaire.

3. L'école de médecine dentaire

rue Barthélemy-Menn 19, + une unité de gérontologie à la pension Val Fleuri. Dépend de la faculté de médecine de l'Université. Loi et règlements C 1 27,5 ssqq.

Clients : enfants et adultes convoqués, quelques urgences locales. L'école de médecine dentaire s'occupe du contrôle dentaire de 3 écoles primaires.

Base du tarif : tarif CNA, dégressif selon le revenu net (bordereau fiscal) et le nombre d'enfants de la famille; réduction si le traitement est fait par un étudiant (4e et 5e année de médecine dentaire).

Localisation : locaux appartenant à l'hôpital et unité à Val Fleuri ; fermée samedi et dimanche.

Médecins-dentistes diplômés : 40 postes + 6 au maximum.

Critères d'admission : intérêt que le client présente pour les étudiants, quel que soit son revenu; de 7 h 45 à 9 h: urgences.

Information aux clients : dès fin 1993 devis complet détaillé poste par poste et indiquant le taux de réduction.

Particularités : chaque client doit assurer 2 heures de présence par semaine, voire plus, pour l'étudiant qui le suit (cela demande une disponibilité qu'une mère ou un père de famille n'a généralement pas!)

Tableaux comparatifs

Tarifs

Base du tarif

Prise en compte du temps consacré

Clinique dentaire de la jeunesse (CDJ)

tarif pour soins den-taires scolaires de la SSO :

le point 4,95 F

non

4 échelons

Policlinique dentaire (PUMD)

Tarif de la CNA: le point 5,15 F

non

Ecole dentaire (ED)

au maximum 5,15 F le point

rarement et pas au-delà d'une heure

7 échelons

Association des médecins-dentistes du canton de Genève (AMDG), 92 % des dentistes

 de 4,95 à 6,75 le point;(en moyenne: de 5,8 à 6)

 possibilité de mon-trer l'attestation fis-cale pour caisse-ma-ladie

oui

voir aussi sous cha-pitre suivant

CNA =  caisse nationale d'assurance contre les accidents

SSO =  société suisse d'odontologie

Remarque :  les prestations dentaires se subdivisent en envion 300 postes correspondant à un  nombre variable de points.

Rattachement

Facturation par

CDJ

Office de la jeunesse DIP

 (après contact avec l'administration fiscale) la clinique

PUMD

directement le DPSSP

 caisse des médecins-dentistes

ED

faculté de médecine Université DIP

 antenne comptable du DIP à l'ED

Dentistes privés

AMDG 234 membres actifs, 92 % des dentistes de la place

 privée ou caisse des médecins dentistes

En cas de litige concernant le montant de la facture:

Il est rappelé que pour tout montant en-dessous de 8'000 F, il est possible de recourir à la justice de paix en cas de litige.

Dans le concret, en cas de litige de ce type:

les clients de la CDJ

font un arrangement avec la CDJ

les clients de la PUMD

voient les rares cas traités de cas en cas

les clients de l'ED

idem

Les clients des dentistes privés peuvent recourir à l'AMDG.

Variations sur le thème de l'assurance pour soins dentaireset sur celui du règlement

On peut déduire de l'expertise demandée à M. Jérôme Sutter concernant le laboratoire de la policlinique dentaire que 5 % des clients sont assurés (mais cela comprend probablement aussi la prise en charge en cas d'accident selon la loi sur l'assurance obligatoire des salariés contre les accidents).

Selon le Dr François Jaccard, les assurances pour soins dentaires peuvent être très variées, porter sur certains travaux seulement et couvrir des montants divers.

L'absence d'assurance obligatoire pour soins dentaires et donc de tarif-cadre ou de convention a motivé la non-intégration de la policlinique dentaire à l'hôpital cantonal universitaire en janvier 1981 (selon une note de M. Albert Rodrik, chef de cabinet).

Cependant, la policlinique de médecine dentaire n'a plus d'universitaire que le nom. A l'origine, elle était bien dirigée par un professeur de médecine dentaire et elle soulageait l'institut de médecine dentaire d'alors des soins aux personnes à l'assistance (comme les policliniques hospitalières avant 1981). En janvier 1981, son règlement a également été modifié mais le temps a manqué pour retrouver si c'était dans le sens de l'ouverture tout public, comme on peut l'interpréter d'ailleurs me semble-t-il !

Actuellement, comme les policliniques hospitalières, elle facture selon le tarif «assurance sociale» (celui de la CNA sans barème ni échelons).

Sans trancher le problème, la commission s'est demandée s'il fallait laisser jouer la concurrence entre médecins-dentistes, les familles de la classe modeste ou moyenne en faisant les frais. Ou si l'Etat avait un rôle à jouer, en l'absence, dans le cas de la médecine dentaire, du contrepoids fort que représentent les caisses-maladie et les assurances-accidents obligatoires dans les discussions entre médecins et caisses sur les conventions et tarifs. Rôle qu'il pourrait jouer avec une policlinique dentaire plus ouverte.

Certains commissaires ont d'ailleurs déclaré que le DPSSP devrait inciter l'AMDG à tenir une liste des membres pratiquant le tarif CNA ou au moins de ceux qui sont d'accord de tenir compte de l'attestation fiscale pour caisse-maladie et du bordereau d'impôt.

Le Dr Jaccard a déclaré que les membres de l'AMDG étaient tenus moralement à appliquer le tarif minimum si le client présentait son attestation fiscale pour caisse-maladie.

Ce qui est unanimement reconnu, c'est que le règlement actuel de la PUMD est dépassé.

Reste à décrire plus précisément le système de tarification:

Les pages contenant la nomenclature des 300 actes de médecine dentaire sont divisées en deux colonnes. D'un côté le tarif CNA (valeur du point et nombre de points par acte) pour tous les clients bénéficiant d'une assurance sociale obligatoire (AM, LAA, AI) assurance militaire, assurance-accidents obligatoire, assurance invalidité, de l'autre le tarif SSO, pour lequel la valeur du point peut varier au choix du dentiste comme le nombre de points par poste.

La valeur du point CNA tient compte déjà des frais fixes d'un cabinet moyen, mais les dentistes privés (suivant leur loyer par exemple) utilisent le tarif SSO la plupart du temps, car il est plus souple. Par exemple pour un acte précis, suivant sa durée, la CNA prévoit de 22 à 25 points à 5,15 F; et la SSO prévoit de 23 à 27 points valant à choix de 5,15 à 6,75. Cela explique les différences de factures pour le même acte d'une même durée entre deux dentistes ou entre un dentiste et la PUMD!

Dernière «variation», enfin: rappelons que le Dr François Jaccard, président de l'AMDG, a souligné dans ses commentaires de l'expertise et dans ceux émis lors de son audition, que ni la policlinique dentaire, ni la clinique dentaire de la jeunesse n'étaient une concurrence pour les dentistes privés. Il a en outre estimé que la dotation en dentistes actuelle de la policlinique dentaire était «juste suffisante», par opposition à la dotation «normale» en personnel de réception par exemple.

Conclusion

Refusant de se tenir à des recommandations générales du genre:

«Avant de vous asseoir sur le fauteuil du dentiste

 demandez un devis!

 présentez éventuellement l'attestation fiscale destinée à votre caisse-maladie;

 demandez éventuellement de pouvoir payer par mensualités;

 selon votre statut, adressez-vous à l'OAPA*;

 assurez-vous pour les soins dentaires (ce n'est pas donné!)

 ou demandez l'assistance (ce n'est pas donné à tout le monde!)»,

la commission, dans son souci de répondre aux pétitionnaires, a jugé utile de proposer au Grand Conseil une motion à renvoyer au Conseil d'Etat. Elle espère que les députés la suivront. Le vote a eu lieu à l'unanimité. La commission propose que la pétition soit déposée sur le bureau du Grand Conseil à titre de renseignements.

*Office d'aide aux personnes âgées, veuves et invalides.

4 annexes «barêmes» CDJ et ED.

Mme Erika Sutter-Pleines (S), rapporteuse. Je désire signaler, à part quelques coquilles dont je donnerai la correction à la mémorialiste, quelques erreurs importantes ainsi que des modifications à apporter.

A la page 10, dans la colonne du milieu : Association des médecins-dentistes, dans le tableau comparatif, base du tarif, il s'agit de : «4,95 à 6,75 le point». Ensuite, à la page 12, premier paragraphe, avant-dernière ligne, il ne s'agit pas des : «discours entre médecins et caisses...» mais des «discussions».

Au troisième paragraphe depuis la fin, il ne s'agit pas de la : «CNA, de la LAA et de l'AI» mais de : «l'assurance militaire, de la loi sur l'assurance accident obligatoire et de l'assurance invalidité». Et, à l'avant-dernier paragraphe, on retrouve le chiffre à l'avant-dernière ligne de : «6,75 au lieu de 6,47».

Enfin, dans la motion ressortie des travaux de la commission, il y a eu une mauvaise transcription dans les invites au Conseil d'Etat. L'avant-dernière invite doit être divisée en deux et on doit lire : «d'en simplifier l'organisation en tenant compte des vocations respectives», pour la première partie. La seconde partie se met à la ligne et commence par un tiret : «d'étudier l'ouverture de la policlinique dentaire selon les mêmes modalités que les policliniques hospitalières.»

A part cela, je tiens à dire que les pétitionnaires nous ont remarquablement éclairés sur un domaine qui n'était pas très connu. En déposant cette motion devant le Conseil d'Etat nous espérons que la population aura enfin des informations claires concernant la médecine dentaire publique.

P 990-A

Mises aux voix, les conclusions de la commission (dépôt sur le bureau du Grand Conseil à titre de renseignement) sont adoptées.

M 876

Mise aux voix, cette motion est adoptée.

Elle est ainsi conçue:

MOTION

de la commission des affaires socialesconcernant la médecine dentaire publique

LE GRAND CONSEIL,

considérant:

 la structure quelque peu complexe des services publics de médecine dentaire;

 la disparité de la politique tarifaire de ces services;

 la méconnaissance de la population quant à ces tarifs;

 la complémentarité entre la médecine dentaire publique et privée;

 l'importance du maintien d'un climat de confiance entre ces deux secteurs ainsi que celui du choix possible pour le client;

 l'absence quasi générale de couverture des frais dentaires par une assurance,

invite le Conseil d'Etat

à élaborer une proposition permettant:

 d'informer clairement la population sur les prestations fournies et sur les tarifs appliqués par les services publics de la médecine dentaire, et par les médecins-dentistes privés;

 d'en simplifier l'organisation en tenant compte des vocations respectives,

 d'étudier l'ouverture de la policlinique dentaire selon les mêmes modalités que les policliniques hospitalières;

 de veiller à ce que le personnel indispensable à l'exécution des buts fixés dans la loi soit maintenu.