Séance du jeudi 21 septembre 2000 à 17h
54^e législature - 3^e année - 10^e session - 42^e séance

En date du 11 octobre 1996, le Grand Conseil a renvoyé au Conseil d'Etat une motion M 1085 concernant la prise en charge des patients dans le département de psychiatrie des HUG.

Le Conseil d'Etat a répondu en deux temps à cette motion :

a) dès 1997, il a pris un certain nombre de mesures pour donner suite à la motion ;

b) en 1999, il a créé une Commission d'experts dont il vous transmet aujourd'hui le rapport ainsi que les décisions consécutives du Conseil d'Etat.

1. Les suites immédiates données à la motion (1997)

L'introduction par étapes, dans les lois genevoises, de dispositions sur l'information et le consentement éclairé du patient correspond à un véritable changement des mentalités, qui implique un effort important de la part des médecins. Ces derniers doivent en effet passer d'un système fondé pour l'essentiel sur les principes de bienfaisance et de non-maléficience (primum non nocere) à une vision qui met au premier plan le respect de l'autonomie du patient et donne au malade un rôle actif dans l'évaluation clinique, dans le choix et dans la conduite du traitement.

Pour garantir le respect effectif de ces dispositions légales, le chef du département de psychiatrie, d'entente avec la direction générale des HUG, a pris diverses mesures de formation et d'information du personnel concerné afin de rappeler régulièrement l'ensemble des dispositions légales applicables à la psychiatrie.

1.1 Formations

a) dans le cadre de l'enseignement FMH :

-  en début de formation, deux séances sont consacrées au cadre médico-légal de l'activité du psychiatre dans les HUG. Elles sont préparées conjointement par un médecin-cadre et par l'adjointe du secrétaire général des HUG ;

-  en outre, un psychiatre privé anime régulièrement une séance visant à informer les médecins des problèmes qui se posent dans la pratique privée ;

-  enfin, le séminaire de médecine légale, dirigé par le prof. T. Harding, directeur de l'Institut universitaire de médecine légale, obligatoire pour tous les médecins assistants qui préparent le FMH en psychiatrie et psychothérapie, donne une information plus spécifique, notamment au sujet des expertises. Les médecins assistants sont tenus d'effectuer des expertises sous la supervision de l'Institut universitaire de médecine légale.

b) dans le cadre des HUG :

-  tous les médecins nouvellement engagés dans les HUG participent aux séminaires donnés par les conseillers juridiques des HUG dans le cadre du programme de formation continue mis en place par le centre de formation des HUG (thèmes : aspects médico-légaux et administratifs de l'activité médicale dans les HUG, rédaction des ordres médicaux et des ordonnances médicamenteuses, tarif et financement des prestations hospitalières) ;

-  de nombreuses formations traitant des implications médico-légales en psychiatrie sont dispensées régulièrement par les conseillers juridiques des HUG, sur demande des médecins chefs de service.

1.2 Information et procédures

a) procédures HUG :

-  afin d'assurer une diffusion homogène de l'information et une pratique cohérente dans un réseau où les médecins passent d'un site et d'un service à l'autre, des directives à caractère médico-légal sont entrées en vigueur dans l'ensemble des HUG (exemples : directives du comité de direction relative aux faits graves concernant un patient, relative à la fugue ou disparition d'un patient, relative à la plainte d'un patient concernant son traitement, relative à la consultation du dossier des patients, relative à un patient en possession d'une arme ou de drogue, relative à l'information, consentement et traitement, relative à la levée de secret professionnel et à la levée de secret de fonction, relative à la réalisation et à l'utilisation d'enregistrements de patients par des moyens audiovisuels, etc.) ;

-  chaque fois que cela paraît utile, les divers formulaires utilisés dans les HUG comportent un rappel des dispositions légales ou réglementaires de manière à réduire au minimum le risque d'erreur de la part du médecin.

b) procédures propres au département de psychiatrie :

-  le Manuel des procédures cliniques a été distribué, dès l'automne 1997, à l'ensemble du département de psychiatrie ;

-  afin de faciliter le repérage des points qui posent problème ainsi que la mise en place de formations/informations adaptées, tous les faits graves et toutes les plaintes sont désormais centralisés au secrétariat général des HUG pour y être enregistrés et traités de concert avec les responsables médicaux et des soins.

1.3 Cas particulier de l'information des proches

Sur le plan juridique, les proches sont des tiers extérieurs à la relation thérapeutique, même s'ils partagent la vie du patient. La délimitation de leurs droits dépend de leur statut juridique et des pouvoirs que le patient ou la loi leur confère. Il n'y a donc pas un droit automatique des proches à l'information, mais une variété de situations qu'il faut traiter de manière différenciée (patient capable de discernement, patient incapable de discernement avec ou sans représentant légal, patient ayant communiqué ou non des directives anticipées, proche désigné comme représentant thérapeutique ou comme représentant légal, etc.).

Afin que le problème soit traité dans toute sa subtilité, la question de l'information des proches est reprise et explicitée dans les formations énumérées au point 1.1.

1.4 Supervision

Pour vérifier que les mesures mentionnées aux points 1.1 à 1.3 aient des effets concrets, le chef du département de psychiatrie et les chefs de service ont demandé à leurs cadres de renforcer, dès l'automne 1997, la supervision des médecins quant à l'application des droits des patients dans tous les lieux de soins.

2. La Commission d'experts chargée d'examiner la situation de la psychiatrie adulte à Genève

2.1 Création de la Commission d'experts

Devant la suroccupation des lits constatée en psychiatrie adulte, liée à une importante augmentation des entrées, M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat chargé du Département de l'action sociale et de la santé, a pris, le 1er mars 1999, un arrêté départemental instituant une commission chargée d'examiner la situation de la psychiatrie adulte à Genève.

La commission, présidée par M. Pierre Dayer, directeur médical des Hôpitaux universitaires de Genève, était composée de Mme Liliane Bouvier, ancienne conseillère-accompagnante, et de MM. Jean-Pierre Bucher, psychiatre, Christian de Saussure, psychiatre et alors député au Grand Conseil, Gilles Godinat, psychiatre et député au Grand Conseil, Georges-Pierre Perret, responsable du service d'analyse de gestion de Belle-Idée, Albert Rodrik, député au Grand Conseil, et Andreas Saurer, médecin, membre du conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève.

La mission de la Commission d'experts était la suivante :

a) déterminer les causes de l'augmentation des hospitalisations en psychiatrie adulte ;

b) examiner les conditions d'entrée des patients, en urgence ou non, et l'adéquation de l'offre thérapeutique disponible ;

c) déterminer le nombre et les raisons des recours à la curatelle de soins ;

d) examiner les conditions de sortie des patients ;

e) examiner l'état de collaboration entre la psychiatrie publique et la psychiatrie privée, ainsi qu'entre les intervenants médicaux et les intervenants sociaux ;

f) évaluer les modifications de structures psychiatriques et de la prise en charge des patients psychiatriques dans les Hôpitaux universitaires de Genève ;

g) faire toutes propositions utiles à l'autorité politique.

2.2 Le rapport de la Commission d'experts et ses conclusions

Au terme de 22 séances plénières, la Commission d'experts a rendu son rapport, daté du 12 janvier 2000, qui figure en annexe du présent rapport (cf. annexe 1).

En résumé, la commission constate que l'accroissement des hospitalisations en psychiatrie est un phénomène durable depuis 1990 et émet un certain nombre de propositions dont on retiendra, en particulier, qu'il est nécessaire de faire évoluer les structures du département de psychiatrie afin d'éviter certains dysfonctionnements.

Il convient en effet de mettre en oeuvre un dispositif d'accueil et d'urgences centré sur l'hôpital cantonal, placé sous l'autorité d'un médecin chef de service, en collaboration avec les psychiatres installés en ville, afin de gérer les nombreuses situations de crise de brève durée en hôpital général dont la spécificité réside dans les soins aigus.

La commission recommande également de redéfinir le concept et la mission de secteur psychiatrique en transformant, entre autres, les centres de thérapie brève en centres thérapeutiques de jour et en supprimant leurs lits de crise, l'ensemble des secteurs devant être placés sous une même autorité médicale.

La commission est aussi d'avis que la place des approches relationnelles dans le processus de soins doit être revalorisée et que cela doit se traduire dans la politique de promotion des cadres médicaux.

Enfin, la commission émet quelques recommandations visant à améliorer les dispositifs de soins et d'aide sociale dans la communauté.

On trouvera, en pages 3 à 7 du rapport de la Commission d'experts, les conclusions de la commission et ses principales propositions.

2.3 Les décisions du Conseil d'Etat

Le Conseil d'Etat a soumis le rapport de la Commission d'experts au comité de direction des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), qui a émis son avis le 8 février 2000 que l'on trouvera en annexe 2.

Le Conseil d'Etat fait siens les différents préavis et propositions du comité de direction des HUG en ce qui concerne l'accueil et les urgences, la psychiatrie adulte, la psychiatrie de l'adolescent, la psychiatrie gériatrique et les soins dans la communauté et accepte ses propositions de mise en oeuvre, dont les modalités détaillées ont fait l'objet d'une procédure de concertation avec les syndicats dans le cadre des structures hospitalières. Un protocole d'accord entre la direction des HUG et les syndicats a été convenu et est joint au présent rapport (cf. annexe 3).

Le Conseil d'Etat inscrira donc dans le projet de budget 2001 les dépenses supplémentaires qui découlent de ces propositions, à savoir :

a) au budget de fonctionnement, une augmentation de 2'730'000 F de la subvention accordée aux HUG (rubrique 86.20.00.363.01) pour le département de psychiatrie ;

b) au budget d'investissement, la somme de 1'800'000 F (rubrique HUG, 86.20.00.514.01) correspondant à l'ouverture sur le site de l'hôpital cantonal de la nouvelle unité de soins d'accueil et d'orientation (700'000 F) et au développement en ville de l'unité de soins pour adolescents (1'100'000 F).

3. Conclusion

Au terme de ce rapport, le Conseil d'Etat entend réaffirmer les deux objectifs qu'il poursuit quant aux soins psychiatriques dispensés à Genève :

a) les dispositions légales qui protègent les droits des patients doivent être respectées non seulement dans la lettre, mais aussi dans leur esprit, ce qu'impose le respect de la personne humaine ;

b) le dispositif d'accueil des patients doit être sans cesse adapté aux besoins et aux lacunes constatées, notamment en renforçant la collaboration entre la psychiatrie publique et la psychiatrie privée comme entre les intervenants médicaux et les intervenants sociaux.

Le Conseil d'Etat espère ainsi que, grâce aux dispositions prises dès 1997 et à la mise en oeuvre des conclusions du rapport de la Commission d'experts, un véritable réseau de soutien et de solidarité pourra se développer pour le plus grand bien des patients psychiatriques qui vivent dans notre canton.

Débat

M. Pierre Froidevaux (R). Le groupe radical remercie le Conseil d'Etat pour sa réponse à cette motion qui émanait de la commission de la santé.

Effectivement, lorsque nous avions dû étudier une pétition réclamant une meilleure appréciation du droit du patient des établissements psychiatriques en commission, nous avions été un peu surpris de la manière dont le corps médical pouvait apprécier ce droit du patient. Nous étions donc intervenus au sein de cette assemblée, par voie de motion, pour réclamer une meilleure appréciation de la compréhension qu'il fallait avoir vis-à-vis des patients souffrant d'affections psychiatriques. Les patients victimes de ce type de maladie... (Brouhaha.) (Le président agite la cloche.) ...sont des personnes extrêmement fragiles sur le plan social et une meilleure compréhension de leurs droits était quelque chose d'essentiel.

Nous saluons l'immense travail qui a ensuite été effectué par le département, par cette commission d'experts, qui a permis de dégager quelques pistes. Je voulais rendre le département attentif à un point fondamental : parmi les personnes atteintes d'affections psychiatriques certaines peuvent encore bénéficier de liens sociaux à travers le corps médical, mais d'autres ont totalement perdu pied avec la structure de notre société et échappent même à l'aide médicale que l'on peut apporter.

Vous avez apporté dans ce document, Monsieur Segond, une première piste qui consiste à dire qu'il faut éviter de psychiatriser toutes les détresses psychosociales de nos citoyens genevois en offrant des zones d'accueil hospitalières et non psychiatriques et une écoute un peu plus médicalisée mais pas nécessairement psychiatrisée. Cette ouverture est tout à fait nécessaire, car il est vrai que certaines crises aiguës n'ont pas besoin d'être psychiatrisées.

Mais nous constatons aussi que certaines personnes sont véritablement au bord de la route sociale et n'ont plus la possibilité d'être soutenues, même par le biais d'une relation médicale. En France, une unité a été créée : le Samu social, qui intervient, dans le cadre d'une intervention de police, d'une intervention sociale, auprès de personnes qui sont tellement au bord de la route qu'elles n'ont plus que des liens pathologiques avec l'ensemble de la société. Et je vous suggère, malgré tout, de faire une étude pour comprendre toutes ces personnes qui commettent des délits d'ordre psychosocial en raison de leur détresse. 

Mme Marie-Paule Blanchard-Queloz (AdG). Le rapport du Conseil d'Etat parle d'une motion de 1996, concernant la prise en charge des patients dans le département psychiatrie, à laquelle il a d'ailleurs été répondu, mais à laquelle ont été joints trois rapports.

En effet, le Conseil d'Etat a été interpellé par la surcharge des hospitalisations en psychiatrie, et il a mandaté en 98 une commission d'experts avec pour mission de déterminer les causes de l'augmentation des cas d'hospitalisation psychiatrie, d'examiner les conditions d'entrée et de sortie et d'évaluer les structures psychiatriques et la collaboration entre la psychiatrie publique et privée.

Alors, au terme de ses travaux - il s'agit du premier rapport qui est joint à la réponse à cette motion - la commission constate que l'accroissement des hospitalisations psychiatriques est un phénomène durable aux causes multiples, dont il est difficile de préciser la contribution exacte de chaque facteur. Néanmoins, elle formule toute une série de recommandations, dont je vous cite les principales :

- faire évoluer les structures du département de psychiatrie, afin d'éviter certains dysfonctionnements, mais sans en dire plus sur la nature de ces dysfonctionnements;

- mettre en oeuvre ensuite un dispositif d'accueil et d'urgence à l'hôpital cantonal, en collaboration avec les psychiatres installés en ville;

- exclure les centres de thérapies brèves;

- redéfinir le concept et la mission de la notion de secteur psychiatrique - ce qui est très important.

Ensuite, le comité de direction des HUG a donné son préavis : c'est la seconde annexe qui figure dans ce rapport. Ce comité de direction a suivi les recommandations des experts impliquant des changements de structures, qui sont actuellement en cours. Et à ce stade j'ai une question à poser par rapport au projet de budget : où en est-on de la mise en pratique des projets de services qui dure depuis quatre ans ?

Une troisième annexe suit, sous la forme d'un protocole d'accord entre les HUG et les organisations représentatives du personnel sur les modalités d'application de ces recommandations quant aux lignes directrices, aux dispositifs de soins et aux processus de participation.

Le Conseil d'Etat affirme dans la conclusion de son rapport que le dispositif d'accueil des patients doit sans cesse être adapté aux besoins et en fonction des lacunes constatées, notamment en renforçant la collaboration entre la psychiatrie publique et privée et, aussi, entre les intervenants médicaux et sociaux. Tout cela dans quel but ? Espérer qu'un véritable réseau de soutien et de solidarité pourra ainsi se développer !

C'est dans le fond pour vérifier cela et face aux enjeux tout de même très importants de l'avenir de la psychiatrie à Genève qu'il nous semble que ce rapport composé de ces trois rapports très importants doit être renvoyé à la commission de la santé.

Je propose donc formellement que ce rapport soit renvoyé à la commission de la santé pour que celle-ci puisse poser des questions et étudier ces perspectives.  

M. Albert Rodrik (S). Je suis sûr que les membres de la commission de la santé de la précédente législature qui sont encore dans cette enceinte ont dû sourire à l'honneur qui échoyait à cette motion 1085, qu'un beau jour de 1996 ils avaient envoyée au Conseil d'Etat ! Mais à quelque chose malheur est bon : cet honneur permet d'informer et de porter à la connaissance du Grand Conseil un certain nombre d'étapes importantes en matière de psychiatrie dans ce canton.

Qu'avions-nous entendu à propos de cette motion ? Nous avions entendu une première intervention concernant des médecines diverses et parallèles en cette matière, mais, surtout, nous avions entendu un père de famille, cadre dans une multinationale, qui avait pris une retraite anticipée pour venir à Genève auprès de son fils, pris en charge au service du développement mental. Et ceux qui étaient présents à cette audition ont bien compris alors quels étaient les dysfonctionnements et, en particulier, qu'il fallait remettre au centre de cette maison une culture d'entreprise du respect des droits du patient. Et c'est le point de départ de cette affaire !

Au-delà de cela, un groupe a travaillé pour suggérer un certain nombre de choses que je pourrais résumer ainsi :

Ce canton est hyperéquipé; il a été pionnier dans la désinstitutionnalisation de la psychiatrie et dispose, tant dans le domaine des soins que dans le domaine social, de prestations et d'équipement peu comparables. Mais il faudrait bien qu'ils travaillent ensemble ! Je constate, que ce soit en culture, en aménagement du territoire, dans le domaine de la petite enfance, que le sujet est toujours le même : il faut faire ensemble ! Faire ensemble est la seule chose qui peut nous éviter de nous retrouver, année après année, devant des surcharges auxquelles on ne répondrait que par plus d'argent, plus de lits, plus d'infirmières, etc.

Mesdames et Messieurs, la psychiatrie publique genevoise reçoit une part beaucoup trop grande du lot de la maladie psychique, avec les tableaux cliniques les plus lourds et les situations sociales les plus précaires. Ce point ne peut pas être évité autrement, si on ne veut pas courir vers l'institutionnalisation permanente, qu'avec une coopération permanente des opérateurs, des protagonistes sociaux et sanitaires, publics et privés, bien plus grande que celle qui existe actuellement. C'est la trame de ce rapport.

En dehors de cela ce rapport rappelle que la relation et l'écoute du patient sont le coeur du problème; que le nombre d'entrées répétitives ne peut pas être ignoré et que, de ce fait, l'entrée doit être revue et la sortie aussi dans le sens d'une préparation. Tant le comité de direction que l'accord avec les syndicats abordent ces problèmes, je me contenterai donc de rappeler que ce rapport n'évoque pas seulement les HUG.

Comme l'a souligné M. Froidevaux - c'est la demande adressée à la direction générale de l'action sociale - il ne s'agit pas forcément d'inventer encore des choses, mais de faire en sorte que tout n'aboutisse pas immanquablement dans un réseau hospitalier qui, chez nous, est en plus universitaire. Et à l'intérieur de l'établissement que tout ne soit pas psychiatrisé avant d'avoir une vue plus globale.

Mais il comporte une autre demande, Mesdames et Messieurs, c'est qu'on procède à une évaluation de l'application de la loi qui nous régit aujourd'hui. Aujourd'hui, malheureusement, tout le monde a son interprétation de la loi et tout le monde justifie, a posteriori en général, sa manière de faire en se retranchant derrière la loi. Et il n'y a pas de jurisprudences suffisantes et fiables pour empêcher cela. Il y a donc une recommandation très ferme de demander à un juriste indépendant de procéder à une évaluation, et nous avons toujours pensé à l'Institut du droit de la santé de Neuchâtel qui nous semble outillé pour le faire.

Mesdames et Messieurs, j'espère - nous l'espérons tous - que l'énorme potentiel de dispositifs qui se trouvent à Genève pourra être mieux utilisé par une volonté déterminée de travailler ensemble, de travailler avec le patient et à l'écoute du patient. En même temps nous pourrons procéder, avec cette évaluation, à une remise à jour et une toilette de fond de notre loi, ce qui évitera peut-être que chacun l'interprète différemment.

Mesdames et Messieurs, nous ne préconisons pas le renvoi en commission de cette motion. Cette question a fait l'objet de beaucoup d'études, et une ronde d'auditions à la commission de la santé ne va pas améliorer notre approche du problème. Ce programme a été approuvé par le conseil d'administration des HUG à ma connaissance à fin juin. Des prévisions budgétaires ont été inscrites : il est aujourd'hui important qu'il n'y ait pas de faits accomplis qui ne soient pas dans la ligne que nous avons prise et, soit dit entre parenthèses, le mandarinat universitaire a trop tendance à le faire pour que nous ne prenions pas le risque de voir faire des innovations dans le sens contraire de ce que nous voulions, pour nous permettre un grand tour de piste à la commission de la santé.

Je pense que lorsque nous nous serons exprimés les uns après les autres, nous pourrons prendre acte de ce rapport, et je suis sûr qu'on saura en faire bon usage.  

M. Guy-Olivier Segond, président du Conseil d'Etat. Nous avons suivi une démarche qui est régulière dans le domaine délicat de la psychiatrie et de la prise en soins psychiatriques :

- d'abord, les interventions parlementaires;

- ensuite la commission d'experts qui fait des propositions,

- lesquelles sont examinées par le comité de direction et par le conseil d'administration des Hôpitaux universitaires qui,

- enfin, en accord avec les syndicats hospitaliers - vous avez le protocole d'accord - prennent les décisions nécessaires pour aboutir à un résultat principal : celui de mieux faire travailler ensemble les professionnels de l'action sociale et de la santé, qu'ils appartiennent au secteur public ou au secteur privé.

Dans un processus qui est par nature évolutif, avec le rapport de la commission d'experts, les décisions du conseil d'administration et du comité de direction, au mois de décembre les décisions budgétaires qui sont inscrites au projet de budget 2001, une étape est franchie aujourd'hui.

Mme Blanchard-Queloz a demandé où nous en étions de la mise en oeuvre des projets de service qui ont été adoptés sur proposition des différents départements et des différentes cliniques par le conseil d'administration, voici dix-huit mois. Ils sont, régulièrement et progressivement, mis en oeuvre avec la mise à disposition de dotations supplémentaires : celles qui sont à la discrétion de la direction générale, mais sous la houlette des membres du conseil d'administration.

Je retiens du débat les deux propositions qui ont été faites :

- l'une par M. Froidevaux, de faire procéder à une étude du réseau social, en examinant la possibilité, pour reprendre l'expression, d'avoir un Samu social ;

- l'autre par M. Rodrik, de faire procéder à une évaluation de l'application des dispositions légales qui protègent les droits des patients par l'Institut du droit de la santé de Neuchâtel, qui pourra vous être présentée à la fin de la législature.

J'invite donc le Grand Conseil à prendre acte de ce rapport. 

Le président. Mesdames et Messieurs les députés, le Conseil d'Etat vous invite à prendre acte de ce rapport. Nous avons néanmoins une proposition de Mme Blanchard-Queloz de renvoyer ce rapport en commission... Non ? Vous retirez votre proposition, Madame ?

Une voix. Elle retire sa proposition !

Le président. D'accord ! Nous ne sommes pas convaincus... Madame Blanchard-Queloz, vous avez la parole !

Mme Marie-Paule Blanchard-Queloz (AdG). S'il est possible de renvoyer ce rapport à la commission de la santé, je maintiens ma proposition ! (Exclamations.) 

Le président. Bien, je mets aux voix la proposition de renvoyer ce rapport à la commission de la santé.

Mise aux voix, cette proposition est rejetée.

Le Grand Conseil prend acte de ce rapport.