Séance du jeudi 17 décembre 1998 à 17h
54^e législature - 2^e année - 2^e session - 57^e séance

Par ces quelques lignes, le Conseil d'Etat vous présente le rapport de l'instance extérieure chargée d'évaluer les effets de la loi sur l'aide à domicile (K 1 05) (cf. article 9, alinéa 4).

1. INTRODUCTION

1.1 Les propositions du Conseil d'Etat

 Le Conseil d'Etat, entendant poursuivre le transfert des soins hospitaliers vers les soins à domicile et maintenir le moratoire sur la construction de nouveaux EMS, a proposé au Grand Conseil, en août 1996 :

- d'une part, différentes modifications législatives et organisationnelles ;

- d'autre part, de voter un 2e crédit quadriennal pour l'aide à domicile (1997-2000), d'un montant total de 289 500 000 F, financé par le centime additionnel pour l'aide à domicile, accepté en votation populaire du 16 février 1992, et par des transferts de crédits hospitaliers.

1.2 Les décisions du Grand Conseil

 Le 5 décembre 1996, le Grand Conseil a voté les différentes modifications proposées par le Conseil d'Etat et a ouvert un crédit quadriennal de 289 500 000 F, destiné à financer la poursuite du développement des soins à domicile durant la période 1997-2000.

1.3 Le comité de direction de l'aide à domicile

 Afin d'assurer la mise en oeuvre de diverses réformes et de veiller au bon usage du 2e crédit quadriennal (1997-2000) de développement de l'aide à domicile, le Conseil d'Etat et le Grand Conseil ont mis en place le comité de direction de l'aide à domicile.

 Le comité de direction est composé de huit membres, dont cinq représentants des directions des services publics et privés d'action sociale et d'aide à domicile et deux représentants des coordinateurs des centres d'action sociale de quartier et de commune. Il est présidé, à plein temps, dès le 1er juin 1997, par un haut fonctionnaire nommé par le Conseil d'Etat, Mme Nicole Fichter.

1.4 L'organisation par secteurs territoriaux desservis par des centres d'action sociale et de santé (CASS)

 Conformément à la nouvelle législation votée le 5 décembre 1996, le Conseil d'Etat a chargé le comité de direction de la mise en place de la nouvelle organisation qui comprend :

a) une organisation par secteurs, desservis par 22 centres d'action sociale et de santé (CASS), regroupant et intégrant les différentes activités des services, publics et privés, d'action sociale et d'aide à domicile ;

b) une action décentralisée au niveau des secteurs, mais intégrée dans les CASS, en renforçant la coordination entre les services publics et privés, notamment par la constitution d'un dossier unique du client ;

c) de veiller à la coordination et à la gestion de l'ensemble du secteur des soins à domicile, représentant 1500 collaborateurs et un budget de 93.6 millions par année.

1.5 L'informatique commune

 Afin de permettre la réalisation, dans les meilleurs conditions, de la décentralisation et de l'intégration des activités des services d'action sociale et d'aide à domicile dans les centres de secteurs, le Conseil d'Etat a décidé, le 28 mai 1997, d'étudier et de mettre en place un système informatique (hardware et software) unique, commun aux services, privés et publics, qui assurent les prestations d'aide sociale (Hospice général) et les prestations d'aide à domicile et de soins à domicile (Fédération des services d'aide à domicile).

1.6 L'évaluation des effets de la nouvelle législation

 Conformément à l'article 9, alinéa 4 de la loi sur l'aide à domicile, révisée le 5 décembre 1996, le Département de l'action sociale et de la santé a confié à Mme Marthe Erismann, consultante en organisation sanitaire et médico-sociale (ORES Conseil), le mandat d'une première évaluation des effets de la loi sur l'aide à domicile après deux ans.

Le Conseil d'Etat communique au Grand Conseil :

a) ci-après, sous chiffre 2, un résumé du rapport d'évaluation, rédigé par son auteur ;

b) en annexe, le rapport d'évaluation dans son intégralité.

2. RÉSUMÉ DU RAPPORT D'ÉVALUATION

2.1 Généralités

 Dans le cadre de sa politique et de sa planification sanitaires, le canton de Genève valorise et développe l'aide à domicile. Le débat sur l'importance de ce domaine remonte à 1985, année de l'initiative populaire

Source : Rapport de la commission chargée d'étudier l'initiative populaire "; soins à domicile " et le projet de loi sur l'aide à domicile, 26 août 1991, IN 14 - D PL 6738.

 A l'origine de cet intérêt pour "; ce domaine ", on peut distinguer un problème de société : comment répondre aux demandes de la population, alors que l'offre de prestations est insuffisante ? Comment faire face aux nouveaux besoins que va entraîner le vieillissement de la population ? La réponse donnée est double : rationaliser le domaine de l'aide et des soins à domicile, terrain d'action peu coordonné de services tant privés que publics, et parallèlement renforcer les ressources disponibles. Par ailleurs, il est prévu d'articuler l'ambulatoire avec l'hospitalier et l'hébergement, les deux autres volets du triptyque de la santé. Les pouvoirs publics genevois décident, en effet, d'agir à trois niveaux :

a) développer l'aide à domicile ;

b) réduire le nombre de lits hospitaliers ;

c) imposer un moratoire sur la construction des EMS jusqu'au 31 décembre 2000.

 L'idée défendue est que la substitution des prises en charge b) et c) par l'aide à domicile est source d'économies.

 Pour réaliser ces objectifs, il est imaginé, au plan de l'aide à domicile, de mettre en place un dispositif organisé par secteur géographique doté d'un centre dans lequel les services d'intervention sont regroupés. Bien qu'orientée sur l'aide au ménage et les soins à domicile, l'organisation qui va être mise en place concerne aussi les actions sociales qui sont l'apanage de l'Hospice général et des services sociaux communaux.

2.2 Mandat et méthode

 La loi sur l'aide à domicile, dans sa dernière version (1996), prévoit que ses effets seront évalués par une instance extérieure (art. 9). Tous les deux ans, en automne, le Conseil d'Etat devra présenter au Grand Conseil un rapport communiquant les résultats de cette évaluation.

Le mandat de la recherche évaluative a été confié par M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat chargé du Département de l'action sociale et de la santé, à ORES Conseil Marthe Erismann, en avril 1997. Le présent document est un résumé du rapport remis au mandant.

 L'évaluation comprend trois parties : une étude de fonctionnement, une étude des relations et une étude de pilotage. Les huit éléments figurant dans le tableau ci-dessous font l'objet d'une analyse particulière.

 Tableau A : Les huit éléments de l'évaluation.

 L'évaluation approfondie porte sur une courte période (janvier 1997 à juillet 1998) ; ce laps de temps est d'autant plus limité que les nouveautés introduites par la révision de la loi ne vont se traduire dans les faits qu'à partir du printemps 1997. L'étude n'ignore pas, toutefois, l'observation sur une plus longue durée. Comme l'impulsion de développer l'aide à domicile remonte à 1993, certaines questions sont examinées avec un plus grand recul (1993-1997).

 Pour l'essentiel, l'évaluation est donc concomitante (contemporaine) et se centre sur la mise en oeuvre des changements apportés par le texte légal de 1996 ; dans une moindre mesure, elle sera rétroactive pour observer l'évolution parallèle des trois domaines de la santé (l'hospitalier, l'ambulatoire et l'hébergement) ; elle sera de l'ordre du monitoring (contrôle des effets et du suivi) quand elle abordera les outils de pilotage.

 De la signature du contrat à la remise du rapport, l'étude évaluative a franchi sept étapes : recherche préparatoire, projet d'évaluation, élaboration des outils d'analyse, récolte d'informations, visites des CASS, analyse des informations et rédaction du rapport.

 Pour recueillir les données pertinentes, quatre voies ont été empruntées :

a) la lecture de tous les documents mis en circulation : une procédure de collaboration a été signée avec la présidente du comité de direction. Cet accord de coopération a grandement facilité l'accès aux écrits significatifs. Les services employeurs ont aussi volontiers fourni les pièces reflétant leurs activités ;

b) la conduite d'entretiens individuels avec les protagonistes de la réforme : suivant les cas, ces interviews avaient un caractère exploratoire, d'information ou de validation d'observations. Certaines entrevues ont permis de rencontrer des responsables des autres domaines de la santé et de l'action sociale. Au total quarante personnes à titre individuel et plus de cinq cents lors d'entretiens de groupe ont été entendues ;

c) la visite des 20 centres organisée en trois temps : une rencontre avec les coordinateurs a précédé l'envoi d'un questionnaire qui devait servir de guide à la journée passée dans le terrain. Cette "; immersion " dans chaque CASS a été un moment déterminant de l'évaluation ;

d) l'envoi de questionnaires différents, à un échantillon de médecins de pratique libérale, à l'ensemble des directeurs d'EMS, à un échantillon aléatoire de clients. Rappelons qu'un questionnaire destiné aux professionnels de chaque unité de service des CASS a récolté l'avis de 366 collaborateurs.

2.3 Un processus par étape

 Pour comprendre la portée de l'évaluation, il est nécessaire de se souvenir que le développement de l'aide à domicile est un processus par étape. On peut distinguer cinq séquences :

2.3.1 Le problème de société à l'origine de la loi (l'origine)

 Ayant déjà été évoqué plus haut, il peut être résumé de manière succincte : la demande de prestations d'aide et de soins à domicile n'est pas couverte ; le vieillissement de la population va dans les années à venir empirer cette situation ; par ailleurs, l'hospitalier et l'hébergement sont onéreux dans un contexte de recherche de maîtrise des coûts de la santé. L'aide à domicile doit avoir un développement prioritaire et se substituer partiellement aux deux autres domaines.

2.3.2 La loi initiale de l'aide à domicile, de 1992 (la constitution)

 La nouvelle législation optait pour une organisation par secteur géographique (communes ou quartiers), les professionnels de la santé et du social étant regroupés dans des centres. Le dispositif à mettre en place implique une répartition des tâches : les communes mettent à disposition des locaux et les entretiennent. Le canton prend en charge la coordination, la sectorisation et les subventions. Celles-ci sont attribuées à des services privés d'aide à domicile reconnus d'utilité publique. Les dépenses de l'Etat s'inscrivent dans un crédit de programme pour la période 1993-1996. Elles sont en partie financées par la perception d'un centime additionnel. Pour superviser le réaménagement de l'aide à domicile, une commission cantonale est créée avec une large représentation des milieux intéressés, publics et privés.

2.3.3 La mise en oeuvre 1993-1996 (l'application)

 Dans son rapport au Grand Conseil

RD 262 / PL 7497. Rapport du Conseil d'Etat au Grand Conseil sur le premier programme quadriennal (1993-1996) de l'aide à domicile et Projet de loi modifiant la loi sur l'aide à domicile (K 12). Ci-après dans ce texte: "; le rapport de 1996 ".

 Le rapport souligne que le programme politique a été réalisé et que la population en retire des effets bénéfiques. Il constate sur un autre plan, les signes d'un transfert des prises en charge de l'hospitalier et de l'hébergement vers l'aide à domicile.

 Au passif de l'expérience, le bilan du Conseil d'Etat relevait le fonctionnement de la commission cantonale et celui des centres médico-sociaux. A l'origine de ces difficultés, l'absence d'un chef de projet pour la réforme et de coordinateurs pour les centres jouait sans doute un rôle non négligeable.

2.3.4 Les adaptations de la loi de 1996 (la remédiation)

 Sur la base de ces enseignements, le rapport proposait quatre mesures pour améliorer le dispositif : l'adoption de neuf principes directeurs qui vont orienter les choix et les acteurs, la modification du fonctionnement de la commission cantonale, la création d'un comité de direction et la révision de l'organisation des centres médico-sociaux.

 Une attention particulière est réservée aux centres, dorénavant baptisés "; centres d'action sociale et de santé " (CASS), qui sont organisés en trois unités de service et placés sous la conduite d'un coordinateur. Les professionnels, répartis entre les unités, restent toutefois rattachés à leurs employeurs. Le rapport cite les services qui seront actifs dans les CASS à savoir la Fédération des services privés d'aide à domicile (FSAD), l'Hospice général et les services sociaux communaux.

2.3.5 Les développements récents 1997-1998 (la relance)

 Cette phase peut être comprise comme un second temps de la mise en oeuvre. Vu les importants changements dictés par la loi, elle doit être considérée comme un moment de relance, de réactivation de la réforme. Cette étape est au coeur de la présente évaluation qui va examiner dans quelle mesure les dispositions prises ont eu des effets sur la réalité.

2.4 L'étude de fonctionnement

 Sous ce titre sont abordés successivement la cohérence de l'ensemble, la commission cantonale, le comité de direction et les CASS.

2.4.1 La cohérence de l'ensemble

 Un des principaux apports de la révision de la loi réside dans le fait d'adopter des principes directeurs. Ils indiquent un sens, des priorités. Ils sont toutefois de nature différente : certains relèvent d'une logique d'organisation (centralisation versus décentralisation), d'autres d'un secteur d'activité (information, communication, collaboration de l'entourage).

 D'autres encore se présentent comme des qualités du système (cohérence, efficacité). La diversité de ces axes, le caractère abstrait de certains nécessitent une analyse et le choix d'indicateurs pertinents, démarche qui ne sera pas aisée. Le premier principe "; mettre le client au centre du dispositif " semble à contre-courant des autres postulats, car le dispositif a été conçu à partir de schémas d'organisation, de structures déjà existantes ou à créer.

 Les actes fondateurs de la nouvelle organisation ont été posés par les instances dirigeantes entre mars et juin 1997 : nomination de la présidente du comité, constitution de la commission cantonale, de son bureau et du comité de direction. Dans un second temps, la plupart des initiatives ont concerné le fonctionnement des CASS.

 Il a déjà été relevé que la relance et l'approfondissement de l'aide à domicile portent sur une courte durée (19 mois). Si le temps pour agir a été court, les événements et initiatives pour modifier le cours des choses ont été nombreux. La figure ci-dessous récapitule les étapes-clés.

Figure A : La relance de la réforme.

 Trois dossiers méritent d'être signalés pour leur importance : le choix et la nomination des coordinateurs, le programme-cadre des locaux négocié avec l'Association des communes genevoises et le modèle de fonctionnement des CASS.

 Pour le court laps de temps pris en compte, le travail fourni est considérable. La somme d'initiatives prises, la quantité de pistes de réflexion ouvertes font penser à un immense chantier, à la dimension des questions à résoudre. La réforme a pris son envol et un rythme accéléré. Impulsée par le comité directeur, cette activité amène à s'interroger sur la capacité des acteurs à prendre des mandats nouveaux (groupes de travail) et à s'approprier les changements.

 Globalement, chacun des organes dirigeants semble avoir trouvé sa place et son rôle. Organisme plénier, la commission cantonale joue un rôle de synthèse, de plate-forme. Structure exécutive, le bureau de cette commission remplit une fonction de relais. Instance professionnelle, le comité directeur est le cerveau et la main agissante de la réforme.

2.4.2 La commission cantonale de l'aide à domicile

 La commission cantonale assiste le Conseil d'Etat dans l'élaboration et la mise en oeuvre de la politique d'aide à domicile. Du fait de la qualité et du nombre de ses membres (23), elle remplit un rôle politique, ou plus exactement d'articulation entre le politique, la société et les services opérationnels. Elle réunit presque tous les intérêts et points de vue. Aussi, offre-t-elle une tribune où un consensus peut se dégager, où les principales décisions peuvent être entérinées.

 Déchargée du suivi des opérations, allégée des questions secondaires, la commission qui s'est réunie 6 fois de mai 1997 à juin 1998, ratifie les initiatives préparées ailleurs (le comité de direction et le bureau). Elle utilise peu (pour l'instant) sa compétence de proposition qui lui est offerte par la loi.

 La commission élit un bureau de quatre membres chargés des affaires courantes. De fait, cet organe ne s'est pas limité à gérer l'ordinaire. Il a joué un rôle actif dans la recherche de consensus, la relation avec le DASS, la validation de l'information, l'avancement des dossiers. Il représente une instance de conseil, de recours et de référence pour le comité. Réunis à 11 reprises depuis sa création, ses membres paraissent avoir trouvé un mode de fonctionnement, une mise en commun de leurs compétences des plus satisfaisants.

2.4.3 Le comité directeur

 Formé de cinq membres représentatifs des services employeurs et de deux coordinateurs des CASS, le comité est placé sous l'autorité de sa présidente. Celle-ci est nommée par le Conseil d'Etat pour une fonction exercée à plein temps. Selon la loi, les compétences du comité relèvent de l'exécution, de la mise en oeuvre et de la dimension opérationnelle. Dans les faits, il ne s'est pas cantonné dans ce rôle d'appréciation. Avec des techniques de gestion éprouvées, il a assumé la relance et l'approfondissement de la réforme. Dans un feu roulant d'initiatives, il a mandaté une quinzaine de groupes de réflexion pour étudier les principales questions liées à l'organisation et aux principes directeurs.

 Avec le comité de direction, et en particulier sa présidente, l'aide à domicile a trouvé son centre névralgique, capable de donner un élan, un encouragement, un infléchissement, susceptible de lancer un débat, de commander une étude (auprès d'un expert), de motiver les praticiens, ce qui lui faisait hier cruellement défaut.

 Produisant une somme de travail impressionnante, ce comité et sa présidente jouent un rôle de pivot (le point fixe) et d'ordonnateur (la mise en ordre) de la réforme. Or, cet organe de direction est à la fois composite dans sa formation et partagé dans ses intérêts. En effet, les représentants des directions des services employeurs peuvent se sentir tiraillés entre l'intérêt supérieur de la réforme et la sauvegarde des acquis des services. Ils sont alors placés devant un choix entre deux loyautés.

 Le lancement et le suivi des nombreux dossiers ont entraîné une lourde charge de travail. La présidente s'est attachée les services d'un administrateur et de secrétaires (1,8 postes). Pour répondre aux nécessités, une petite cellule de travail permanente s'est donc constituée et est appelée à se renforcer, ne serait-ce que pour consacrer plus de temps aux tâches de communication et d'information. Il serait nécessaire de définir le statut et la dotation en personnel de cette modeste équipe.

 Les procédures de consultation auprès des organisations syndicales et des commissions de personnel n'ont pas évité des situations de tension. Le projet d'organisation du fonctionnement des CASS a ainsi pris du retard.

2.4.4 Les centres d'action sociale et de santé (CASS)

 La loi de 1996 met l'accent sur l'intégration des activités, la nomination d'un coordinateur, l'organisation en trois unités de service et la constitution d'une commission consultative. Sur cette base, les CASS se mettent en place et s'organisent de manière empirique, en attendant que le modèle de fonctionnement soit adopté définitivement. Ce document sera un guide essentiel, car il détaille pour chaque tâche le niveau de responsabilité et de coordination ; il distingue également quatre niveaux de délibération.

 Un pas important vers l'intégration a été franchi avec la décision de créer la Fondation pour l'aide et les soins à domicile qui regroupera les trois services de l'actuelle Fédération (SASCOM, AGAD, APADO). Cette mise en commun permettra une rationalisation des prestations en fonction de valeurs et de normes communes. La gestion des ressources humaines et économiques y gagnera en efficience.

 Les coordinateurs ont été nommés et sont entrés en fonction au début de l'année 1998. Le cahier des charges de ce poste répertorie les responsabilités et les tâches qui incombent à ce nouveau collaborateur dont le statut reste équivoque. En effet, le coordinateur exerce sa fonction à temps partiel (de 20 à 50 %) et reçoit une indemnité. Du point de vue hiérarchique, il est subordonné au comité de direction pour ses attributions de coordination, mais reste rattaché à l'employeur professionnel. Il porte plusieurs casquettes avec tous les risques de confusion et d'incompatibilité qu'une telle situation implique. La situation et l'autorité de ce nouveau responsable nécessitent une clarification.

 L'organisation en trois unités est encore une réalité virtuelle. Elle implique que plusieurs questions soient réglées : rôle des secrétaires sociales, cohabitation des assistants sociaux de l'Hospice général et des services sociaux communaux, aménagement des plages de coordination.

 Par un arrêté du Conseil d'Etat, le feu vert a été donné, en mai 1998, pour constituer des commissions consultatives. Ces organes réuniront autour de la table, des autorités communales, des usagers et des partenaires locaux de l'aide à domicile (action sociale et santé). Ils devraient être un canal privilégié de coopération entre les CASS et leur environnement. A l'heure actuelle, un appel a été lancé pour que les membres de ces commissions soient désignés.

 La visite d'une journée dans chaque CASS a permis de constater qu'il y a dans la phase actuelle de la réforme, autant de CASS que de contextes différents. De la dispersion des locaux à leur regroupement sous un même toit, de la juxtaposition à la coopération des services, du travail séparé à l'expérimentation de formes de coopération, tous les cas de figure se présentent.

 De ce bilan ressort ce qui reste à accomplir pour que la première priorité fixée par le Conseil d'Etat pour la période 1997-2000 soit respectée, à savoir la mise en place de la nouvelle organisation.

 Lors des visites des CASS, les professionnels ont mis en évidence que la réponse aux demandes des clients est aujourd'hui plus rapide et mieux adaptée. La qualité des prestations est en hausse. Les acteurs du terrain déplorent, cependant, les changements incessants d'intervenants dans une prise en charge à domicile. Ils stigmatisent la difficulté d'assurer des remplacements, faute de personnel suffisant. Ils invoquent le manque de temps pour faire face à la multiplication des tâches découlant de la réforme. Dans ces doléances, il n'est pas toujours clair de distinguer ce qui est lié au changement de structure ou à une évolution de la typologie et des besoins de la clientèle.

 Les employés des CASS expriment des attentes ambivalentes propres à un changement de pratique et d'environnement professionnels. Ils suggèrent des structures moins hiérarchisées (ou plus exactement une diminution des doubles hiérarchies) qui valorisent les relations transversales ; ils appellent de leurs voeux une meilleure connaissance mutuelle et une reconnaissance des statuts et compétences professionnelles. De nombreux collaborateurs insistent sur la prise en compte de leur rôle, de leur travail et de la spécificité de chaque fonction.

 Il existe chez les prestataires qui ne sont pas encore rassemblés dans les mêmes murs une impatience à emménager dans un lieu commun. Le regroupement géographique dépend des communes qui, dans quelques cas, bloqueraient le développement des centres. Ces résistances amènent à s'interroger sur le rôle des municipalités, au-delà de ce que prescrit la loi. Sont-elles des pourvoyeuses et des gestionnaires des locaux et des équipements ? Sont-elle impliquées (ou consultées) dans les activités des CASS ?

2.6 L'étude des relations

2.6.1 Le traitement des clients

 La priorité donnée aux clients se traduit par un choix des méthodes de travail qui vont déterminer l'accueil, l'orientation et la prise en charge des personnes qui s'adressent aux CASS. Ces manières de faire sont au nombre de trois :

a) le guichet unique ;

b) le dossier unique ;

c) le recours aux ressources d'une équipe multidisciplinaire présente dans les CASS, ainsi qu'à toutes les possibilités offertes par les autres membres du réseau de l'aide à domicile situés hors des CASS.

 Les jalons pour créer un dossier et un guichet uniques ont été posés. Des réflexions ont été en effet engagées pour appréhender la demande des clients, la qualité des prestations, la procédure de traitement des plaintes, l'organisation téléphonique. Par ailleurs, un arrêté du Conseil d'Etat amène les différents services employeurs à choisir un système informatique identique et commun, ainsi l'organisation informatique de l'action sociale, de l'aide et des soins à domicile fait l'objet d'une étude complexe. Chargé de mener à bien ce projet, un groupe de pilotage doit prochainement remettre un rapport de synthèse sur l'entrée en vigueur du dossier unique.

 Le guichet unique n'a pas fait l'objet d'une réelle réflexion avec les acteurs du terrain, alors qu'il soulève de multiples questions. Il en va de même avec l'équipe multidisciplinaire (la réponse interprofessionnelle) qui implique une philosophie et des buts communs, une méthode d'analyse partagée, la reconnaissance et la spécificité de chaque discipline et une bonne communication entre les différents professionnels.

 Le principe de ramener l'attention sur le client a été abordé en termes d'instruments (guichet et dossier uniques). Une autre approche est également possible : celle qui serait centrée sur la liberté de choix de la clientèle du lieu de soins et de vie.

 Mais de quels clients s'agit-il ? On sait peu de chose actuellement des profils et des attentes des clients, comme on est peu renseigné sur leur trajectoire. Une typologie a bien été élaborée par un groupe dit "; de synthèse ", à partir des demandes. Ce type de démarches, de même que les enquêtes de satisfaction doivent être encouragées pour mieux connaître les clients et leurs besoins.

 La consultation auprès d'un échantillon de clients a montré que ceux-ci sont faiblement concernés par les enjeux d'organisation et de structures. Ils sont en revanche sensibles à la forte rotation des collaborateurs qui leur rendent visite.

2.6.2 Les relations avec les EMS et les hôpitaux

 Le rapport de 1996 préconise un glissement de l'hospitalier vers l'aide à domicile. Il prône un renforcement de la collaboration entre les deux domaines par différents moyens : fiches de liaison, dispatching des clients... En fait, il s'agit d'aménager des interfaces entre, d'une part l'hospitalier et le domiciliaire, d'autre part le domiciliaire et l'hébergement.

 Un groupe ad hoc a étudié ce problème et proposé de créer le RUMS ou relais des urgences médico-sociales de l'aide à domicile, sur le modèle du Bureau d'orientation des urgences médico-sociales vaudois. L'organisation et le fonctionnement de cette équipe d'intervention seront discutés prochainement. Sa mise en place fait partie des priorités : en effet, les soignants hospitaliers n'ont plus le temps de préparer les sorties des clients avec leurs collègues de l'aide à domicile. En fait, ce sont les assistants sociaux qui organisent les passages.

 Dans leurs réponses au questionnaire, les médecins indépendants confirment la difficulté de ces transferts. Ils estiment, par ailleurs, que le choix du lieu de vie et de soins appartient bien aux clients et à leurs proches. Le rôle du médecin, s'il intervient, prend la forme d'un conseil et non d'une décision.

 Les directeurs d'EMS, interrogés à leur tour, pensent que la décision d'hébergement est prise par le client, avec l'appui de ses proches. Ces responsables d'institution ont une connaissance approximative du dispositif domiciliaire et de ses prestations, faute de collaboration et d'information d'un domaine à l'autre. Ils se disent ouverts à une coopération et désignent des activités qui pourraient bénéficier d'un rapprochement. A noter que les clients des EMS sont de plus en plus âgés ce qui nécessite des aides et des soins plus importants quantitativement et qualitativement.

2.6.3 L'information et la communication

 Améliorer l'information et la communication figure parmi les principes directeurs mis en évidence par le rapport de 1996. Le comité directeur s'est adressé à une entreprise spécialisée pour qu'elle imagine un plan de communication pour l'aide à domicile. Cette agence a proposé un large éventail de moyens qui se complètent dans leurs objectifs et leurs publics-cibles. Le choix d'une identité visuelle devait répondre à quatre objectifs :

a) adopter un ensemble de règles cohérentes ;

b) faire connaître le nouveau logo aux publics-cibles ;

c) renforcer le processus d'harmonisation ;

d) communiquer une image positive, qualitative et professionnelle.

 Le plan directeur de la communication a été adopté en mars 1998 et plusieurs supports sont réalisés (ou en voie de réalisation) : la newsletter interne dont trois numéros sont sortis, l'inventaire des publications existantes, l'adoption d'un logo type inspiré de celui des HUG, la signalisation des bâtiments des CASS en ville de Genève. Un projet de plaquette de présentation est à l'examen. Un rapport d'activité est prévu pour l'exercice 1998, selon une politique en vigueur aux HUG.

2.7 L'étude de pilotage

 Le système d'information de l'aide à domicile peut être compris comme un ensemble avec ses subdivisions (sous-systèmes) : les ressources financières, le personnel, l'organisation/les structures, les prestations, la clientèle, les coûts. Les trois premières entités représentent les ressources investies (les imputs), les trois dernières le résultat des activités, les prestations fournies à la clientèle (les outputs). En combinant les données de base de ces différents aspects de l'aide à domicile, on obtient des indicateurs permettant une analyse régulière, chiffrée, mesurable. Le système doit encore être complété pour servir à différents niveaux et répondre, selon les circonstances, aux besoins des responsables politiques, des gestionnaires du dispositif et aux professionnels du terrain.

 Le rapport de 1996 propose une série d'indicateurs de substitution entre hôpitaux et domicile, d'un côté, domicile et EMS de l'autre. Dans la mesure où ces indicateurs sont quantitatifs, ils doivent être complétés d'observations qualitatives pour livrer des informations qui permettent des remédiations.

 Quatre études ont été menées pour définir les données de base nécessaires pour assurer un suivi régulier (sous forme de monitoring) de la gestion du domaine domiciliaire. Citons ces analyses :

a) création d'un tableau de bord des ressources humaines ;

b) définition des éléments du tableau de bord de la clientèle ;

c) choix des indicateurs économiques ;

d) sélection d'indicateurs de suivi des principes directeurs du dispositif.

 Signalons également les travaux des groupes de travail "; statistiques " du Groupe romand de la santé publique (GRSP) et du Groupement romand des affaires sociales (GRAS) qui se sont centrés sur la structure des charges et des produits des services d'aide et de soins à domicile des cantons romands, de Berne et du Tessin.

 Dans le chapitre "; synthèse " de l'étude sont abordées des questions qui nécessitent de prendre du champ, d'avoir un regard rétroactif. Une analyse des effets (1993-1998), tels que trois groupes de personnes (médecins indépendants / directeurs d'EMS / professionnels de l'aide à domicile) les identifient, montrent une fois encore la nécessité de consolider la continuité de l'action entre ces trois domaines.

 Une autre analyse sur la substitution hôpitaux / domicile et domicile / EMS fait apparaître des tendances qui vont clairement dans le sens de la volonté populaire :

a) offrir la possibilité d'être soigné à domicile plutôt qu'à l'hôpital lorsque cela est possible ;

b) vivre le plus longtemps possible chez soi, repoussant ainsi, voir évitant l'entrée en EMS ;

c) maîtriser les dépenses de santé en donnant la priorité au type de prise en charge le moins onéreux.

 Trois questions particulières sont également traitées : la dotation en personnel, l'importance de l'évaluation de la qualité des prestations et la dualité de l'action sociale.

 Au fil des entretiens, une plainte a été formulée de manière récurrente : l'insuffisance de la dotation en personnel. L'analyse des chiffres disponibles ne peut montrer que cette assertion est fondée. Elle met en évidence qu'il n'y a pas de relation bien établie d'un CASS à l'autre entre l'effectif d'employés et la population du secteur. Elle révèle aussi que l'équilibre interne aux CASS entre professionnels de différents services (ou unités de service) varie considérablement d'une situation à l'autre. D'où la nécessité d'évaluer la charge de travail des collaborateurs et d'établir des critères de dotation en personnel, valables pour tous les CASS. La qualité fait l'objet d'une courte évocation pour souligner l'importance :

a) de clarifier les définitions ;

b) de choisir un système identique pour les différentes unités ;

c) de garantir la qualité des prestations par une évaluation (une mesure) systématique et régulière ;

d) de permettre une comparaison entre les CASS.

 La dualité de l'action sociale dans les CASS provient du fait que l'Hospice général et les services sociaux communaux se référent à des légitimités, des références et des pratiques qui sont (seraient ?) différentes. Pour que les centres ne reproduisent pas, à leur échelle, des conflits externes, il est nécessaire qu'un modus vivendi soit trouvé. Pour la réussite de la réforme, un certain consensus doit exister entre quatre "; sphères " : les politiques, les gestionnaires, les professionnels du terrain et les clients.

 Dans sa conclusion, l'étude situe le déploiement dans le temps et l'espace. La réussite d'une réforme implique une certaine pression, mais elle exclut la précipitation. Le changement demande une maturation et une appropriation par les acteurs. Moins que de prendre de nouvelles initiatives, il est nécessaire d'appliquer et de finaliser. L'aide à domicile doit se penser en terme de réseau, celui-ci devant remplir certaines conditions : être délimité, avoir défini des critères d'appartenance, avoir un but à partager, être organisé, entretenir une vie interne et accepter une autorité de coordination.

 Un rapide retour sur les principes directeurs amène à s'interroger sur la cohérence qui ne concerne pas seulement les relations entre les structures mais aussi le degré de communauté d'intérêts entre les objectifs du réseau et de ses éléments constitutifs (une question d'adhésion). Il est également relevé qu'il faut soutenir dans la réforme ce qui va dans le sens de l'intégration et de la mise en commun (comité directeur, coordinateurs, commissions consultatives des CASS).

 En dernier ressort, ce qui est demandé, tant aux gestionnaires qu'aux professionnels du terrain, c'est un changement de pratiques et de mentalités. Plus précisément de passer d'un point de vue personnel à une vision commune, d'une logique de services employeurs à celle des centres d'action sociale et de santé, d'une entité isolée à la constitution d'un réseau de l'aide à domicile, d'un langage différent à des notions communes, d'un usage réservé de l'information au partage de celle-ci, d'une organisation de travail individualiste à une planification au service du client, de la situation momentanée du client à celle de trajectoire.

2.8 Les recommandations

 Dans chacun des chapitres de l'étude, des recommandations ont été formulées. Elles sont regroupées dans le tableau ci-dessous.

Recommandations

Degré de priorité

Type de mesure

Responsabilités

1

2

3

D

O

I

E

DASS

CCAD

CD

SE

CASS

1. Modifier l'intitulé de la loi

X

X

R

2. Préciser la place du social dans laloi

X

X

R

3. Préciser le rôle des communes

X

X

R

Ex

4. Revoir la liste des prestations

X

X

R

Ex

5. Introduire un représentant des EMS dans la commission cantonale

X

X

R

Ex

6. Opter pour un réseau de l'aide àdomicile et le définir

X

X

X

R

Ex

C

C

7. Définir le statut et la dotation del'équipe permanente du comitéde direction

X

X

R

Ex

8. Rédiger une charte des CASS

X

X

X

R

Ex

C

C

9. Préciser le statut du coordinateur

X

X

X

R

Ex

C

C

10. Tester (voire remédier à) la répartition des compétencesCD / SE / CASS

X

X

X

R

Ex

C

C

11. Imaginer les scénarios d'organisation future

X

X

R

12. Instaurer une réflexion sur leguichet unique

X

X

X

R

Ex

C

Recommandations

Degré de priorité

Type de mesure

Responsabilités

1

2

3

D

O

I

E

DASS

CCAD

CD

SE

CASS

13. Organiser une réflexion sur la multidisciplinarité

X

X

R

C

C

14. Développer les interfaces Hôpitaux / domicile / EMS

X

X

R

Ex

C

15. Créer une équipe mobile de soins psychiatriques

X

X

R

Ex

C

C

16. Renforcer la collaboration entreles assistants sociaux / Hôpitaux/ CASS

X

X

R

C

C

17. Développer la collaboration avecles EMS

X

X

R

Ex

18. Développer des séjours de courtedurée en EMS

X

X

R

Ex

C

C

19. Offrir des stages aux professionnels dans les Hôpitaux/ EMS

X

X

R

Ex

C

20. Etablir des critères de dotation enpersonnel des CASS

X

X

X

R

Ex

C

21. Introduire le tableau de bord de ladotation en personnel des CASS

X

X

X

R

Ex

C

22. Lancer des actions pour renforcerle sentiment d'appartenance

X

X

X

R

Ex

C

23. Développer une réflexion sur lesvaleurs professionnelles dansles CASS

X

X

X

R

Ex

24. Développer des actionsd'explicitation de la réforme

X

X

R

Ex

25. Etablir un plan de formation sur l'accompagnement du changement

X

X

X

R

Ex

26. Concrétiser toutes les étapes duplan directeur de la communication

X

X

R

27. Développer des actionsd'information vers les partenaires

X

X

R

C

C

Recommandations

Degré de priorité

Type de mesure

Responsabilités

1

2

3

D

O

I

E

DASS

CCAD

CD

SE

CASS

28. Elaborer une typologieopérationnelle de la demandedes clients

X

X

R

C

C

29. Adopter une convention communequi définit la prise en charge

X

X

X

R

Ex

30. Traiter des valeurs de l'aide àdomicile dans les organesd'information

X

X

X

R

31. Introduire un système demanagement de la qualité communà l'ensemble du dispositif

X

X

X

R

Ex

C

32. Préciser le contenu des principes généraux : "efficacité" et "cohérence"

X

X

X

R

C

C

33. Compléter les indicateurs desubstitution par des critères qualitatifs

X

X

X

R

Ex

C

34. Introduire un 11ème principe : " le libre choix du lieu de vie"

X

X

X

R

Ex

C

35. Définir des indicateurs pour "suivre" le rôle joué par l'entourage

X

X

X

R

Ex

36. Introduire des indicateurs d'activitépar unité de service des CASS

X

X

X

R

Ex

37. Introduire des indicateurs de satisfaction (clients et personnel)

X

X

X

R

Ex

C

38. Appliquer les décisions prises dansle programme-cadre des locaux

X

X

R

C

C

39. Finaliser et appliquer les mesuresd'équipements techniques

X

X

R

Ex

C

40. Réaliser le programme d'informatisation

X

X

X

R

Ex

C

3. CONCLUSION

 Conformément à l'article 9, alinéa 4 de la loi sur l'aide à domicile (K 1 05), le Conseil d'Etat communique, en annexe, l'intégralité du rapport, qui a été résumé par son auteur au chiffre 2.

 De l'avis du Conseil d'Etat, le rapport d'évaluation montre clairement que l'aide à domicile a trouvé sa place au sein de la politique de la santé et qu'elle a gagné sa légitimité par rapport aux soins hospitaliers.

 Les diverses résistances mises en évidence - en particulier du côté des services d'action sociale - devraient s'atténuer avec la mise en place de l'informatique commune, du guichet universel et du dossier unique. A défaut, le Conseil d'Etat proposera au Grand Conseil de prendre les mesures nécessaires en septembre 2000, au moment du prochain rapport d'évaluation, des éventuelles modifications législatives et du 3e crédit quadriennal 2001-2004.

 Dans l'intervalle, les recommandations énumérées au chiffre 2.8 seront progressivement mises en oeuvre, sous la responsabilité des différents organes compétents.

Annexe: Rapport d'évaluation de l'aide à domicile (remis en séance)

Débat

M. Pierre-Alain Champod (S). Je demande que ce rapport soit renvoyé à la commission des affaires sociales qui aura l'occasion de l'étudier.

Mise aux voix, la proposition de renvoyer ce rapport divers à la commission des affaires sociales est adoptée.