Séance du
vendredi 21 juin 1996 à
17h
53e
législature -
3e
année -
8e
session -
25e
séance
PL 7470
LE GRAND CONSEIL
Décrète ce qui suit:
CHAPITRE I
But et champ d'application
Article 1
But et champ d'application
1 La présente loi régit l'application dans le canton de Genève de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (ci-après «LAMal»).
2 Sont soumis à la présente loi :
a) toute personne domiciliée dans le canton, tenue de s'assurer selon la loi fédérale;
b) les assureurs pratiquant l'assurance-maladie sociale dans le canton et leurs associations;
c) les fournisseurs de prestations pratiquant leur art dans le canton et leurs associations.
CHAPITRE II
Autorités compétentes
Art. 2
Autorités compétentes et délégation
L'application de la LAMal est confiée, dans le canton de Genève, au Conseil d'Etat, qui peut déléguer ses compétences au département responsable (ci-après le département).
Art. 3
Conseil d'Etat
Dans le cadre de la législation fédérale, relèvent de la compétence exclusive du Conseil d'Etat:
a) l'approbation de la planification sanitaire et de la liste fixant les catégories d'hôpitaux et d'établissements médico-sociaux;
b) l'admission des fournisseurs de prestations et la définition de leurs mandats de prestations;
c) l'approbation ou le refus d'approbation d'une convention tarifaire;
d) la fixation du tarif après consultation des intéressés, en cas d'absence de convention tarifaire;
e) la fixation d'un tarif-cadre;
f) la réduction des tarifs des hôpitaux et des établissements médico-sociaux;
g) la fixation d'un budget global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux;
h) le blocage des tarifs et des prix pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers;
i) la définition des assurés de condition économique modeste et la détermination du montant des subsides accordés à ces assurés.
CHAPITRE III
Obligation d'assurance
SECTION I
Affiliation et contrôle
Art. 4
Contrôle de l'affiliation
1 Le service de l'assurance-maladie contrôle l'affiliation des assujettis.
2 A cet effet, il reçoit régulièrement et gratuitement des assureurs et des autres services de l'administration cantonale toutes les informations nécessaires, telles que la liste des assurés et des assujettis.
3 Il informe régulièrement la population de l'obligation d'assurance et prend toutes mesures utiles à cet effet.
4 L'employeur d'un ressortissant étranger exerçant une activité dépendante et dont l'autorisation de séjour est valable pour moins de trois mois est tenu de l'affilier lorsque l'étranger ne bénéficie pas d'une couverture d'assurance équivalente à celle prévue par la LAMal.
Art. 5
Exceptions
Le service de l'assurance-maladie statue sur les exceptions à l'obligation d'assurance.
Art. 6
Affiliation d'office
1 Les personnes dont la demande d'affiliation n'a pas été déposée dans les conditions prévues à l'article 3 LAMal sont affiliées d'office. La sommation demeurée sans effet peut entraîner les sanctions prévues à l'article 92 LAMal.
2 En cas d'affiliation d'office, la répartition des assujettis entre les divers assureurs est effectuée selon une clé de répartition équitable par le service de l'assurance-maladie. Il est tenu compte, le cas échéant, de l'affiliation des membres de la famille.
3 L'affiliation d'office est annulée si elle se révèle injustifiée. L'assuré en supporte les frais s'il est en faute.
SECTION II
Assureurs
Art. 7
Obligation d'information
1 Les assureurs adressent au service de l'assurance-maladie copie de leur reconnaissance par l'office fédéral des assurances sociales et de leur autorisation de pratiquer, ainsi qu'un exemplaire de leurs statuts et règlements rédigés en français.
2 Par convention, les assureurs peuvent être chargés par l'Etat de missions particulières.
SECTION III
Surveillance et statistique
Art. 8
Communi-cation des comptes
1 En vue de la réduction des primes selon l'article 65 LAMal, les assureurs communiquent au service de l'assurance-maladie, les données statistiques concernant leurs effectifs dans le canton.
2 Chaque assureur doit en outre communiquer au service de l'assurance-maladie son compte d'exploitation et son bilan, sur les formules prescrites par le règlement, et lui remettre le rapport de l'organe de révision.
3 A la demande du service de l'assurance-maladie, les assureurs sont tenus de fournir tous autres renseignements utiles, y compris d'ordre statistique, sur leurs activités dans le canton.
SECTION IV
Primes
Art. 9
Recouvrement
1 Les assurés sont tenus de payer régulièrement leurs primes.
2 Les assureurs informent le département de toute procédure entreprise auprès de leurs assurés pour le recouvrement de leurs primes ou participations.
3 Les primes, franchises et participations non recouvrées sont payées par l'Etat dès la production d'un acte de défaut de biens par l'assureur.
4 Pour autant qu'il ait fait preuve de la diligence commandée par les circonstances et qu'il n'ait pas suspendu le versement de ses prestations, l'assureur peut demander à l'Etat le remboursement des primes, des franchises et des participations échues, sous imputation des subsides déjà versés, dès la constatation par le service de l'assurance-maladie de l'insolvabilité notoire de l'assuré.
5 Dès qu'il perçoit les primes de l'Etat, l'assureur est tenu de rémunérer directement les fournisseurs de prestations.
6Les créances irrécouvrables remboursées aux assureurs sont imputées sur le budget global des subsides fédéraux et cantonaux, au sens de l'article 66 LAMal.
Art. 10
Action récursoire
1 L'Etat a une action récursoire contre l'assuré à raison des primes, franchises et participations versées en application de l'article 9.
2 Les décisions exécutoires de l'Etat, concernant cette action récursoire, sont assimilées aux jugements exécutoires prévus à l'article 80 de la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite.
CHAPITRE IV
Fournisseurs de prestations
Art. 11
Obligation d'information
Les fournisseurs de prestations et leurs associations ont l'obligation de communiquer gratuitement au département toutes les données statistiques nécessaires à l'établissement de la planification sanitaire (art. 39 LAMal).
Art. 12
Avis à l'autorité en cas de récusation
1 Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la loi fédérale (récusation) doit l'annoncer par courrier recommandé au département.
2 Le département publie périodiquement dans la Feuille d'avis officielle la liste des fournisseurs de prestations qui se sont récusés. La publication est renouvelée aussi longtemps que dure la récusation.
3 La récusation déploie ses effets dès le lendemain de sa première publication, pour autant que l'assuré en ait été informé dans les formes prévues par la présente loi.
Art. 13
Avis à l'assuré
1 Le fournisseur de prestations qui s'est récusé doit, aussitôt que sa récusation déploie ses effets, en aviser par écrit les assurés qui recourent à ses services.
2 L'avis écrit doit être remis à l'assuré au plus tard au début de la première consultation qui suit la publication de la récusation.
3 Dans l'application de la présente disposition, toute personne domiciliée en Suisse ou y bénéficiant d'une autorisation de séjour est présumée assurée.
Art. 14
Récusation collective
1 Lorsqu'une association de fournisseurs de prestations recommande à ses membres de se récuser, ou lorsque plusieurs fournisseurs de prestations se concertent en vue d'une récusation collective, ils sont tenus d'adresser au département un préavis de 45 jours avant de procéder conformément aux articles 12 et 13.
2 Le département peut réunir les partenaires tarifaires ou convoquer les fournisseurs de prestations ou leurs associations en vue de tenter une conciliation.
Art. 15
Garantie de traitement
1 Lorsque aucun arrangement n'est trouvé avec les fournisseurs de prestations qui se sont récusés, le Conseil d'Etat prend les mesures nécessaires pour garantir le traitement de tous les assurés conformément à la LAMal.
2 Il peut arrêter à cette fin que tout ou partie des fournisseurs de prestations qui se sont récusés sont tenus de traiter les assurés conformément au tarif conventionnel ou officiel en vigueur.
3 Lorsqu'une convention tarifaire avec une ou plusieurs associations de médecins a expiré, la protection tarifaire est garantie au tarif de base du tarif-cadre.
4 Seuls les assurés soumis à la LAMal bénéficient de la protection tarifaire. Dans les autres cas, le fournisseur de prestations peut appliquer un tarif privé.
CHAPITRE V
Conventions tarifaires
Art. 16
Bons offices
Le département peut offrir ses bons offices aux associations de fournisseurs de prestations et d'assureurs, en vue de faciliter la conclusion de conventions tarifaires.
Art. 17
Avis au Département
1 Lorsqu'une partie à une convention tarifaire décide de la dénoncer ou de s'en retirer, elle est tenue d'envoyer au département copie de sa lettre de retrait ou de dénonciation, dans la mesure où l'autorité d'approbation est le Conseil d'Etat.
2 De même, lorsque les pourparlers en vue de la conclusion ou du renouvellement d'une convention tarifaire sont rompus, il appartient à la partie la plus diligente d'en aviser le département.
3 Dès réception de l'avis de dénonciation, de retrait ou de rupture par le département, le Conseil d'Etat entreprend les consultations en vue de la fixation d'un tarif conformément à l'article 47 LAMal. Il peut aussi charger le département de procéder conformément à l'article 14.
CHAPITRE VI
Subsides en faveur de certains assurés
Art. 18
Principe
1 En vertu des articles 65, 66 et 97 LAMal, l'Etat de Genève accorde des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie des assurés de condition économique modeste (ci-après: «ayants droit»).
2 La participation du canton à la réduction des primes est inscrite au budget de l'Etat. Dans la mesure du possible, elle est fixée de manière à obtenir la totalité des subsides alloués par la Confédération.
Art. 19
Ayants droit
Les subsides sont destinés:
a) aux assurés de condition économique modeste;
b) aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'Office cantonal des personnes âgées (ci-après «OCPA»);
c) aux assurés bénéficiaires de l'assistance ou d'une aide sociale de l'Hospice général.
Art. 20
Limites de revenu
1 Le droit aux subsides est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas les limites fixées par le Conseil d'Etat.
2 Le revenu déterminant est égal au revenu annuel net, augmenté d'un quinzième de la fortune nette, en Suisse et à l'étranger. Est considéré comme revenu annuel net, le revenu total qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal avant les déductions personnelles et de charges de famille. Est considérée comme fortune nette, la fortune totale qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal.
3 Le droit aux subsides s'étend au conjoint et aux enfants à charge de l'ayant droit. Une personne seule assumant une charge légale est assimilée à un couple.
4 La loi générale sur les contributions publiques du 9 novembre 1887 s'applique pour le surplus à l'interprétation de la présente disposition.
Art. 21
Montant des subsides
1 Le montant des subsides est fixé par le Conseil d'Etat.
2 Le montant des subsides varie en fonction du revenu, des charges de famille de l'assuré et de l'âge des enfants. Il peut être différent pour les enfants et les adultes.
3 Le montant des subsides ne peut être supérieur à la cotisation de l'assurance obligatoire des soins.
4 Pour le calcul et la distribution des subsides, le service de l'assurance-maladie reçoit sans frais, dans les délais fixés par le département, les informations nécessaires des départements et des services concernés, des assureurs et des ayants droit. Il peut demander leur concours, qui ne peut être refusé.
Art. 22
Attestation
1 L'administration fiscale cantonale est chargée d'établir chaque année, après consultation du service de l'assurance-maladie, une attestation qui est adressée à tout contribuable dont les ressources sont comprises dans les limites de revenu fixées conformément à l'article 20.
2 Elle adresse au service de l'assurance-maladie la liste des attestations délivrées à la fin de chaque année.
3 La validité de l'attestation s'étend à la fin de l'année civile qui suit l'année de taxation. Sa délivrance n'implique toutefois pas un droit aux subsides, notamment en cas de remise tardive de l'attestation à l'assureur.
4 Des subsides ne pourront être octroyés que pour les demandes parvenues au service de l'assurance-maladie avant la fin de l'année civile en cours.
5 En cas de changement de situation économique, le service de l'assurance-maladie peut octroyer des subsides. Dans ce cas, la procédure concernant les assurés imposés à la source est applicable.
6 Les assurés taxés d'office en vertu de l'article 331 de la loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887, ne reçoivent pas d'attestation. Le service de l'assurance-maladie peut toutefois consentir des exceptions. Il en va de même en cas de remise d'impôts.
Art. 23
Assurés imposés à la source
1 L'assuré imposé à la source ne reçoit pas d'attestation.
2 Toutefois, celui dont la situation lui permettrait de bénéficier de subsides compte tenu des limites de revenus fixées à l'article 20, peut présenter une demande dûment motivée au service de l'assurance-maladie.
3 Le revenu déterminant de l'assuré imposé à la source comprend l'ensemble des revenus imposables du groupe familial, soit ceux du requérant, de son conjoint et de ses enfants, réalisés en Suisse et à l'étranger pendant l'année fiscale de référence, après une déduction forfaitaire de 15%. Le montant ainsi obtenu est augmenté d'un quinzième de la fortune nette imposable du groupe familial, en Suisse et à l'étranger.
4 Les mineurs, domiciliés chez leurs parents, n'ont droit à l'attestation que si leur famille elle-même a droit aux subsides conformément à la présente loi.
5 Le droit aux subsides naît le premier jour du mois du dépôt de la requête, sous réserve de situations particulières justifiant un effet rétroactif au 1er janvier de l'année en cours.
Art. 24
Nouveaux contribuables
1 Les nouveaux contribuables ayant atteint leur majorité avant le 1er janvier de l'année civile peuvent demander des subsides. La procédure applicable aux assurés imposés à la source est applicable.
Etudiants
2 Les étudiants dont les parents sont domiciliés à l'étranger, immatriculés à l'université de Genève ou inscrits dans une école publique post-obligatoire du canton, titulaires d'une bourse d'études ou pouvant justifier d'un emploi leur procurant au moins le quart de leurs ressources, peuvent demander des subsides. Ils doivent démontrer au service de l'assurance-maladie que leur situation financière est modeste et qu'elle justifie l'octroi de ces subsides.
Art. 25
Remise de l'attestation
1 Les ayants droit transmettent à leur assureur, dès réception, l'attestation reçue de l'administration fiscale cantonale ou du service de l'assurance-maladie.
2 Si l'attestation est remise tardivement, mais avant la fin de l'année de sa validité, un effet rétroactif peut être octroyé dans la mesure où un motif admissible est invoqué pour justifier le retard. L'effet rétroactif ne peut toutefois s'étendre à l'année civile précédente.
3 Si le motif invoqué à l'appui du retard ne peut être retenu par le service de l'assurance-maladie, le droit aux subsides prend naissance le mois qui suit celui de la remise de l'attestation.
Art. 26
Exceptions
N'ont pas droit aux subsides:
a) les assurés dont le revenu déterminant dépasse les limites fixées par le Conseil d'Etat;
b) les assurés et leur conjoint, ainsi que ceux qui sont à leur charge, lorsqu'ils sont totalement ou partiellement exemptés d'impôt, en vertu des immunités fiscales en matière internationale visées à l'article 7 de la loi générale sur les contributions publiques;
c) les assurés volontaires.
Art. 27
Changement de situation économique
1 Les assurés dont la situation économique s'est durablement aggravée entre l'exercice qui a servi à la taxation et celui où sont accordés les subsides peuvent solliciter l'octroi de ces derniers par requête adressée au service de l'assurance-maladie.
2 Dans ce cas, le droit aux subsides naît le premier jour du mois au cours duquel la situation économique s'est aggravée, mais au plus tôt le 1er janvier de l'année en cours.
3 Les règles instituées par la présente loi pour les assurés imposés à la source s'appliquent par analogie.
Art. 28
Paiement des subsides en général
1 Sous réserve des assurés visés à l'article 19, lettre b, les subsides sont versés directement aux assureurs, pour être intégralement déduits des primes des ayants droit.
2 Pour les assurés bénéficiaires des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'OCPA, les subsides sont ajoutés à ces prestations. Ils doivent être affectés au paiement des primes de l'ayant droit et des personnes dont il a la charge.
3 Lorsqu'un assuré bénéficiaire des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'OCPA est en demeure de payer ses primes, le département peut statuer que les subsides seront à l'avenir directement versés à l'assureur de l'ayant droit.
Art. 29
Paiement des subsides aux assureurs
1 Sur la base de leurs prévisions annuelles, les assureurs reçoivent des avances à la fin des 3 premiers trimestres; chaque avance représente au maximum le quart du montant présumé des subsides annuels.
2 Le montant du versement concernant le 4e trimestre est fixé sur la base des décomptes annuels définitifs établis par les assureurs.
3 Toutefois, les assureurs qui sont en mesure de fournir au service de l'assurance-maladie les informations relatives aux subsides imputés des primes de leurs assurés pendant une période déterminée, sur un support informatique compatible avec celui du service, peuvent prétendre au remboursement périodique des subsides imputés.
Art. 30
Conditions de paiement
1 Pour recevoir les subsides, les assureurs doivent:
a) attester que les subsides sont entièrement déduits des cotisations des intéressés;
b) renoncer à suspendre ou à compenser leurs prestations avec les primes de l'assurance obligatoire des soins, lorsque les subsides les couvrent intégralement;
c) établir sur demande du service de l'assurance-maladie la liste des ayants droit.
2 Le montant des subsides accordés par l'Etat à l'assuré figure sur son certificat d'assurance ou sur les décomptes de primes.
Art. 31
Changement d'assureur
En cas de changement d'assureur en cours d'année, l'assuré a l'obligation de justifier sa qualité d'ayant droit auprès du nouvel assureur.
Art. 32
Subsides indûment touchés
1 Les subsides indûment touchés doivent être restitués.
2 Le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du jour où le service de l'assurance-maladie a eu connaissance de l'irrégularité, mais au plus tard 5 ans après le versement.
CHAPITRE VII
Voies de droit
SECTION I
Opposition
Art. 33
Opposition
Toute décision prise par une autorité chargée de l'application de la présente loi ou par un assureur peut faire l'objet d'une opposition auprès de l'autorité ou de l'assureur qui l'a prise dans le délai de 30 jours dès sa notification.
Art. 34
Recours
La décision prise sur opposition peut faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal des assurances, dans le délai de 30 jours dès sa notification.
SECTION II
Tribunal cantonal des assurances
Art. 35
Tribunal cantonal des assurances
1 Le Tribunal cantonal des assurances, au sens de l'article 86 LAMal, est constitué par le Tribunal administratif.
2 Sa compétence s'étend également aux contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12, al. 2, LAMal).
Art. 36
Procédure
La procédure devant le Tribunal cantonal des assurances est réglée par les articles 89 A à 89 H de la loi de procédure administrative, du 12 septembre 1989.
SECTION III
Tribunal arbitral
Art. 37
Compétences, nominations
1 Un Tribunal arbitral (ci-après: «Le tribunal») est chargé aux termes de l'article 89 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et de l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents de trancher les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Il est nommé pour 4 ans par le Conseil d'Etat, sur proposition des organismes et groupements intéressés.
2 La compétence de ce tribunal s'étend aux contestations entre assureurs et fournisseurs de prestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12, al. 2, LAMal).
Art. 38
Membres
1 Le tribunal comprend :
a) 1 président et son suppléant qui sont choisis parmi les juges du Tribunal administratif;
b) 3 représentants de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents;
c) 3 représentants des caisses-maladie;
d) 3 représentants des médecins;
e) 3 représentants des pharmaciens;
f) 3 représentants des dentistes;
g) 3 représentants des chiropraticiens;
h) 3 représentants des sages-femmes;
i) 3 représentants des infirmières et infirmiers;
j) 3 représentants des physiothérapeutes;
k) 3 représentants des laboratoires;
l) 3 représentants des établissements hospitaliers;
m) 3 représentants des établissements médico-sociaux;
n) 3 représentants des autres assureurs au sens de l'article 13 LAMal et de l'article 68 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents;
o) 3 représentants des organisations d'aide et de soins à domicile;
p) 3 représentants des organisations d'ergothérapie.
q) 3 représentants des logopédistes - orthophonistes
2 Ses membres doivent être de nationalité suisse et domiciliés dans le canton de Genève. La loi du 24 septembre 1965 concernant les membres des commissions officielles leur est applicable.
Art. 39
Conciliation
Le tribunal ne peut entrer en matière avant que le cas ait été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention ou à une tentative de conciliation conformément aux dispositions de l'article 43.
Art. 40
Composition
Le tribunal siège au nombre de 3 juges, y compris le président.
Art. 41
Désignation des juges appelés à siéger
1 Sitôt la cause introduite, le président invite chacune des parties à choisir, dans un délai déterminé, parmi les juges de son groupe, celui qui est appelé à siéger.
2 Lorsque l'assuré lui-même est partie, il choisit un juge parmi les représentants des caisses-maladie.
3 Si une des parties n'a pas fait son choix dans le délai imparti, la désignation est faite par le président du tribunal.
Art. 42
Audiences
Le président fixe la date et le lieu des audiences du tribunal et désigne un greffier ad hoc parmi le personnel des tribunaux.
Art. 43
Procédure
1 Le tribunal est saisi par une requête adressée au greffe du Tribunal administratif.
2 Si le cas n'a pas été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention, le président du tribunal tente de concilier les parties.
3 En cas d'échec, le tribunal statue après avoir permis aux parties de s'expliquer, soit oralement, soit par un échange de mémoires si la nécessité s'en fait sentir, et après avoir procédé à toute mesure probatoire utile. Il établit les faits d'office et apprécie librement les preuves.
4 Les règles générales de procédure de la loi de procédure administrative, du 12 septembre 1989, s'appliquent pour le surplus, notamment en ce qui concerne la récusation des membres du tribunal et l'établissement des faits.
5 Les jugements motivés sont communiqués aux parties par écrit dans les 30 jours, ainsi qu'à l'office fédéral des assurances sociales, avec indication des voies de recours prévues à l'article 91 LAMal et aux articles 57, alinéa 4 et 110, alinéa 1, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, ainsi que les noms des juges qui ont siégé.
Art. 44
Frais
1 Les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, frais d'expertise, port, émoluments d'écriture), ainsi qu'une indemnité globale s'élevant de 30 à 300 F.
2 Dans le jugement ou dans le procès-verbal de conciliation, le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les supporter.
3 Lorsque le tribunal est saisi d'un litige, il peut ordonner aux parties de faire les avances de frais nécessaires.
CHAPITRE VIII
Sanctions
Art. 45
Amende administrative
1 Le département peut infliger une amende de 100 F à 50 000 F à toute personne qui a contrevenu intentionnellement ou par négligence à la présente loi et à ses dispositions d'exécution.
2 Si l'infraction a été commise dans la gestion d'une personne morale, d'une société en commandite, d'une société en nom collectif ou d'une entreprise à raison individuelle, les sanctions sont applicables aux personnes qui ont agi ou auraient dû agir en son nom. La personne morale, la société ou le propriétaire de l'entreprise individuelle répondent solidairement des amendes. Les sanctions sont applicables directement aux sociétés ou entreprises précitées lorsqu'il n'apparaît pas de prime abord quelles sont les personnes responsables.
3 Le département peut ordonner la publication de sa décision dans la Feuille d'avis officielle ou selon d'autres modalités.
4 L'amende peut être cumulée avec les autres sanctions administratives prévues par la loi sur les professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983 (K 3 1).
5 Les dispositions pénales de la LAMal sont réservées.
CHAPITRE IX
Dispositions transitoires et finales
Art. 46
Règlement d'application
Le Conseil d'Etat édicte le règlement nécessaire à l'application de la présente loi.
Art. 47
Clause abrogatoire
Les lois suivantes sont abrogées:
a) la loi sur l'assurance-maladie obligatoire, le subventionnement des caisses-maladie et octroi de subsides en faveur de certains assurés des caisses-maladie, du 18 septembre 1992 (J 5 1);
b) la loi concernant le Tribunal arbitral prévu par l'article 25 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et par l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 16 décembre 1966 (J 5 8).
Art. 48
Entrée en vigueur
Le Conseil d'Etat fixe l'entrée en vigueur de la présente loi.
Art. 49
Disposition transitoire
Ont droit aux subsides, les assurés qui étaient au bénéfice des prestations complémentaires au 31 décembre 1995 et qui ont perdu ce bénéfice au 1er janvier 1996.
Art. 50
Modifications à d'autres lois
1 La loi sur l'orientation, la formation professionnelle et le travail des jeunes gens du 21 juin 1985 (C 2 1), est modifiée comme suit:
Art. 126, al. 2 (abrogé)
*
* *
2 La loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887 (D 3 1), est modifiée comme suit:
Art. 399, al. 4 (nouvelle teneur)
4 Les personnes lésées qui sont assurées par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, ou par la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, ou par une autre assurance, ne peuvent faire valoir des prétentions contre l'Etat que dans la mesure où les dommages subis ne sont pas ou sont insuffisamment couverts par ces assurances (garantie subsidiaire).
*
* *
3 La loi sur les droits d'enregistrement, du 9 octobre 1969 (D 3 6), est modifiée comme suit:
Art. 125, lettre h (nouvelle teneur)
h) Les jugements rendus en application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, et de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, du 19 juin 1959;
Art. 128, lettre c (nouvelle teneur)
c) Les jugements et arrêts en matière d'assurance militaire et ceux rendus en application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du20 mars 1981, et de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, du 19 juin 1959;
*
* *
Tribunal arbitral
4 La loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits, du 29 mai 1970 (E 3,5 1), est modifiée comme suit :
Art. 8 A, lettre a (nouvelle teneur)
a) Des contestations prévues à l'article 87 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 et aux articles 106 et 107 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, ainsi que celles relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994.
*
* *
5 La loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 (E 3,5 3), est modifiée comme suit :
Art. 89 F, al. 2 (nouvelle teneur)
Sont applicables les articles 87, lettre i, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, 108, alinéa 1, lettre i, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, 56, lettre h, de la loi fédérale sur l'assurance militaire.
*
* *
Tribunal arbitral
6 La loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 15 décembre 1983 (J 5 10,5), est modifiée comme suit:
Art. 7 (nouvelle teneur)
La composition du Tribunal arbitral et la procédure sont réglées par la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du ...
*
* *
7 La loi concernant les rapports entre membres des professions de la santé et patients, du 6 décembre 1987 (K 1 30), est modifiée comme suit :
Art. 4 A, al. 2 (nouvelle teneur)
2 La transmission aux assurances et caisses-maladie de renseignements médicaux et du diagnostic est régie par l'article 42, alinéas 4 et 5 LAMal.
*
* *
8 La loi sur les établissements publics médicaux, du 19 septembre 1980 (K 2 1), est modifiée comme suit :
Art. 3, al. 4 (abrogé)
*
* *
9 La loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983 (K 3 1), est modifiée comme suit :
Art. 126, al. 2, lettre c (nouvelle)
c) les infractions aux dispositions de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance maladie du ....
Art. 138 A (nouvelle teneur)
Les litiges entre les professions de la santé au sens de la présente loi et leurs patients à propos de notes d'honoraires dont le montant n'excède pas 8 000 F, qui ne peuvent être traités par les voies de droit instituées par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, sont tranchés par la Justice de paix, conformément à l'article 11A de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941.
EXPOSÉ DES MOTIFS
Nous avons l'honneur de soumettre à votre attention le projet de loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (ci-après LAMal).
1. Introduction
Le 4 décembre 1994, en votation populaire, le peuple suisse a approuvé une nouvelle loi sur l'assurance-maladie, dont l'entrée en vigueur a été fixée par le Conseil fédéral au 1er janvier 1996.
La prise d'effet de la LAMal rend automatiquement caduque la loi cantonale sur l'obligation d'assurance du 18 septembre 1992 (J.5.1).
Les autorités cantonales ont par conséquent l'obligation de légiférer dans les domaines expressément délégués aux cantons par la LAMal. Par rapport à l'ancien droit, la compétence cantonale a été fortement restreinte.
2. Rappel des éléments essentiels de la nouvelle LAMal
La nouvelle loi fédérale poursuit deux objectifs essentiels:
a) restaurer la solidarité entre les assurés;
b) favoriser la concurrence entre les assureurs et les divers prestataires de soins.
En particulier, la LAMal introduit une assurance obligatoire pour la maladie, les accidents et la maternité à caractère social. Grâce à cette assurance, il est possible d'obtenir pour tous des prestations de qualité définies dans un catalogue exhaustif, imposé à tous les assureurs, ce qui empêche l'apparition d'une médecine «à deux vitesses» et garantit le principe de l'égalité d'accès aux soins.
2.1. Caractéristiques essentielles de la LAMal
2.1.1 Champ d'application
La LAMal instaure une assurance-maladie sociale et obligatoire. Elle se distingue de l'assurance privée qui relève de la loi sur le contrat d'assurance.
La LAMal précise que cette assurance sociale se compose de deux secteurs spécifiques: l'assurance obligatoire des soins et l'assurance facultative d'indemnités journalières.
L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d'accidents (dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge) et de maternité.
2.1.2. Personnes tenues de s'assurer (article 3 LAMal)
Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie. Cette disposition introduit le principe de solidarité entre tous les assurés. Il convient de relever qu'il s'agit d'une obligation de s'assurer et non d'une assurance automatique.
Ce principe était déjà présent dans la loi genevoise du 18 septembre 1992, lorsque la faculté de décréter l'assurance obligatoire appartenait aux cantons.
Les personnes tenues de s'assurer ont un délai de trois mois pour remplir cette obligation. Si ce délai est respecté, l'assurance déploie rétroactivement ses effets à partir de la prise de domicile (ou de la naissance) en Suisse. Un supplément de primes est prévu par la loi fédérale en cas d'affiliation tardive.
2.1.3. Choix de l'assureur (article 4 LAMal)
Les personnes tenues de s'assurer ont le choix parmi les assureurs reconnus, à savoir les caisses-maladie, mais aussi les assureurs privés autorisés à pratiquer l'assurance-maladie sociale.
Les assureurs sont tenus d'accepter tous les candidats qui s'annoncent dans leur rayon d'activité territorial. L'assuré ne pourra pas se voir opposer un âge maximal d'entrée ou se voir imposer une réserve. Il ne pourra également pas être exclu.
2.1.4. Changement d'assureur (article 7 LAMal)
Le principe du libre choix de l'assureur implique la possibilité de changer d'assureur. Le changement d'assureur peut se faire, moyennant un préavis de trois mois, pour la fin d'un semestre d'une année civile (fin juin et fin décembre).
En cas d'augmentation de primes, ce délai est ramené à un mois et l'assureur est tenu d'annoncer l'augmentation au moins deux mois à l'avance.
2.1.5. Suspension de la couverture d'accidents (articles 8 à 10 LAMal)
La couverture des accidents peut être suspendue à la demande de l'assuré tant que celui-ci est entièrement couvert pour le risque «accident» à titre obligatoire, en vertu de la fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA). L'assureur réduira la prime en conséquence.
Dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou partiellement, l'assurance-maladie sociale prend en charge les accidents. La LAMal impose aux employeurs et aux caisses de chômage d'informer par écrit les personnes qui cessent d'être soumises à la LAA.
2.1.6. Catalogue des prestations
Les prestations énumérées dans la loi et dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins du 29 septembre 1995 (OPAS) représentent désormais l'intégralité des prestations dues au titre de l'assurance obligatoire des soins. Ce catalogue a un caractère exhaustif et garantit l'accès à des prestations uniformes pour tous les assurés. Toutes autres prestations ne pourront désormais être offertes que dans le cadre des assurances complémentaires, qui, au plus tard le ler janvier 1997, seront régies par le droit des assurances privées (LCA).
2.1.7. Fournisseurs de prestations
Aux fournisseurs de soins déjà reconnus dans l'ancien droit LAMal, s'ajoutent les logopédistes-orthophonistes, les organismes de soins et d'aide à domicile et les établissements médico-sociaux. La LAMal oblige également les cantons à établir pour le 1er janvier 1998 une planification hospitalière et à dresser la liste des hôpitaux et des établissements médico-sociaux désormais seuls admis à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire.
2.1.8. Choix du fournisseur de prestations et prise en charge des coûts
L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les prestations ambulatoires jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré.
En cas d'hospitalisation hors canton, pour des raisons médicales, le canton de résidence doit prendre en charge la différence entre les coûts facturés par l'établissement hors canton et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents de son propre canton.
2.1.9. Débiteur de la rémunération
Le système du tiers garant où l'assuré est le débiteur de la prestation reçue est le principe admis par la LAMal, sauf convention contraire.
2.1.10. Tarifs et prix
Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente. Ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins. Ainsi la protection tarifaire est étendue à tous les assurés. Il n'est plus possible de ranger les assurés en différentes classes de revenus, dont la plus aisée échapperait à la protection tarifaire. La récusation des médecins (déclaration d'indépendance sous l'ancien droit) a désormais perdu de son attrait.
2.1.11 Budget global des hôpitaux et des établissements médico-sociaux - mesures extraordinaires de maîtrise des coûts
La LAMal met en place des instruments qui doivent permettre de maîtriser les coûts qu'elle confie aux cantons. Il s'agit en particulier de la fixation d'un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux et des mesures extraordinaires de limitation de l'augmentation des coûts.
2.1.12 Primes des assurés
L'assureur fixe le montant des primes à payer. Elles doivent être égales pour tous les assurés. Elles peuvent être échelonnées selon les cantons et les régions et doivent être approuvées par le Conseil fédéral, qui délègue sa compétence (articles 24 et 92 OAMal) à l'office fédéral des assurances sociales (OFAS).
Une prime plus basse que celle des adultes est prévue pour les enfants et les jeunes en formation jusqu'à 25 ans révolus.
Les rabais familiaux sont supprimés.
2.1.13 Formes particulières d'assurance
Diverses formes d'assurance sont prévues par la loi : les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations (HMO), l'assurance bonus ou les assurances avec franchises à option.
2.1.14 Participations aux coûts
La participation des assurés s'étend au domaine ambulatoire et au domaine hospitalier.
Le montant de la franchise ordinaire a été fixé à 150 F par année civile pour les adultes; pour les enfants, aucune franchise n'est exigée.
La quote-part, qui représente le 10% des coûts qui dépassent la franchise, a été fixée à un maximum de 600 F pour les adultes et 300 F pour les enfants.
En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour de 10 F par jour. Sont exemptés de cette contribution, les assurés qui vivent en ménage commun avec une ou plusieurs personnes.
2.1.15 Procédure, voies de droit, dispositions pénales
Lorsque l'assuré n'accepte pas une décision de l'assureur, celui-ci doit la confirmer par écrit, dans les trente jours. La décision de l'assureur doit être motivée et indiquer les voies de recours.
Les intéressés ont le droit de consulter le dossier.
Les autorités administratives et judiciaires doivent fournir gratuitement aux organes compétents de l'assurance-maladie sociale, à leur demande, les renseignements et documents nécessaires, pour fixer modifier ou restituer des prestations ainsi que pour prévenir des versements indus, fixer et percevoir les primes ou exercer une action récursoire contre le tiers responsable.
Toute décision peut être attaquée par voie d'opposition. Les décisions rendues sur opposition doivent être motivées et indiquer les voies de recours. Cette procédure est gratuite.
Les décisions rendues sur opposition peuvent être attaquées par la voie du recours de droit administratif. Le délai est de trente jours à partir de la notification de la décision rendue sur opposition devant le tribunal des assurances désigné par chaque canton. Le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l'assuré.
Une procédure simple, rapide et gratuite doit être mise en place par les cantons.
Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral désigné par les cantons.
2.2. Domaines dévolus aux cantons
La LAMal a instauré l'obligation d'assurance sur tout le territoire national. Dans le cadre de cette obligation, les cantons sont chargés de trois tâches :
- le contrôle de l'affiliation;
- la réduction des primes des assurés de condition économique modeste;
- l'organisation des voies de droit.
2.2.1 Le contrôle de l'affiliation
Les cantons organisent le contrôle de l'affiliation. Genève ayant, dès 1993, instauré l'obligation d'assurance connaît déjà ce principe.
L'obligation est basée sur la notion de domicile au sens du code civil.
2.2.2 La réduction des primes
Le mode de financement de la Confédération pour l'assurance-maladie a complètement changé dans le cadre de la LAMal. En effet, dans l'ancien droit, la Confédération versait ses subventions directement aux caisses-maladie selon le principe de l'arrosoir : chaque caisse touchait un montant fixe par assuré selon la répartition de son effectif en tranches d'âge.
Dorénavant, la Confédération supprime ses subventions directes: elle attribue un montant global aux cantons. Le montant dévolu à chaque canton est fonction de sa population résidente et de sa capacité financière. La LAMal prévoit aussi la possibilité de prendre en considération la prime moyenne pour l'assurance obligatoire de soins.
Les cantons doivent apporter un complément à la contribution fédérale, qui doit correspondre au minimum à la moitié des subsides fédéraux.
A titre indicatif, le canton de Genève dispose pour l'année 1996 d'une participation de la Confédération d'environ 82 millions, étant donné qu'il a prévu d'affecter lui-même 55 millions.
La répartition de ces montants aux assurés de condition modeste est entièrement du ressort du canton.
2.2.3 Voies de droit
Les cantons sont chargés par la LAMal (article 86, alinéa 1) de désigner l'instance compétente pour fonctionner comme Tribunal des assurances. La Confédération leur délègue la compétence d'élaborer les règles de procédures devant cette instance.
L'article 87 LAMal pose les exigences auxquelles cette procédure doit satisfaire.
Le canton doit également mettre sur pied un tribunal arbitral qui réglera des litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations, soumis à une procédure qui doit être simple et rapide.
2.2.4 Autres tâches confiées aux cantons
L'article 19 prévoit que les assureurs et les cantons sont invités à créer et à gérer en commun une institution dont le but est de stimuler, coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies.
L'article 23, alinéa 2, prévoit que les autorités cantonales participent à l'établissement des statistiques, dont l'établissement, l'analyse et la publication sont réglés par le Conseil fédéral.
L'article 44, alinéa 2, prévoit la désignation, par le canton, de l'organisme chargé de recueillir l'annonce du fournisseur de prestations qui refuse de pratiquer dans le cadre de la LAMal.
L'article 47 règle la compétence de fixer les tarifs en cas d'absence de convention tarifaire.
L'article 51 donne la possibilité aux cantons de fixer un budget global des hôpitaux et des établissements médico-sociaux en tant qu'instrument de gestion des finances.
La section 5 de la LAMal, articles 54 et 55, instaure des dispositions sur la maîtrise des coûts.
Seuls le contrôle de l'affiliation, les questions relatives à l'élaboration des conventions tarifaire et leurs conséquences, la réduction des primes et l'organisation judiciaire nécessitent l'adoption d'une loi cantonale d'application. C'est pourquoi le projet de loi qui vous est soumis se concentre sur ces points.
3. Commentaires des dispositions du projet
Article 1
La législation fédérale, et plus précisément l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), définit le cercle des personnes soumises à l'obligation d'assurance.
La loi cantonale d'application de la LAMal définit quelles sont les personnes concernées par ses propres dispositions. En l'occurrence, c'est le domicile dans le canton qui ancre la soumission au système cantonal de contrôle de l'affiliation et de la réduction des primes. En effet, tant le contrôle de l'affiliation que la réduction des primes ne sont possibles qu'en relation avec un domicile sur le territoire cantonal.
Quant aux assureurs et aux fournisseurs de prestations, il sont soumis à la loi en raison de leur activité dans le canton qu'ils y aient ou non leur siège ou leur domicile.
Article 2
Comme sous l'ancien droit, l'application de la LAMal incombe au Conseil d'Etat et, par délégation, au département de l'action sociale et de la santé, qui dispose du service de l'assurance-maladie.
Article 3
Il est nécessaire de réserver au Conseil d'Etat les décisions tombant dans sa compétence en vertu de la LAMal elle-même, ou qui lui appartenaient déjà sous l'ancien droit, de même que celles liées au budget de l'Etat. Il en est ainsi notamment de :
a) la planification hospitalière;
b) l'admission des fournisseurs de prestations et la définition de leurs mandats de prestations;
c) l'approbation des conventions;
d) la fixation des tarifs ambulatoires;
e) la fixation des tarifs hospitaliers et des EMS en cas d'absence de conventions;
f) la fixation d'un budget global pour les hôpitaux et les EMS;
g) le blocage des tarifs et des prix pour les traitements hospitaliers et ambulatoires;
h) la fixation du montant du revenu déterminant donnant droit aux subsides et la détermination du montant des subsides.
Article 4
Au sein de l'administration cantonale, c'est le service de l'assurance-maladie qui assure, en règle générale, l'application de la LAMal dans notre canton. Il est notamment compétent en matière du contrôle de l'obligation d'affiliation.
Le service de l'assurance-maladie reçoit de l'office cantonal de la population l'information de toutes les arrivées dans le canton, des naissances et des changements de situations personnelles. Il procède à la vérification de l'affiliation des personnes soumises à la LAMal.
Les autres services de l'administration, plus particulièrement l'administration fiscale, les offices des poursuites et faillites, l'OCPA, l'Hospice général, etc., doivent transmettre au service de l'assurance-maladie toutes les informations qui lui sont nécessaires.
Les assureurs communiquent au service de l'assurance-maladie la liste de leurs effectifs, les démissions et les nouveaux assurés, deux fois par année, conformément aux délais de résiliation d'assurance prévus par la LAMal.
Ces informations permettent au service de l'assurance-maladie de gérer le fichier complet des assujettis.
L'alinéa 3 fait obligation au service de l'assurance-maladie de publier régulièrement une information sur la loi, ses contraintes et ses avantages pour la population genevoise.
L'alinéa 4 prévoit de donner aux employeurs la responsabilité de l'affiliation lorsque l'autorisation de séjour est limitée à 3 mois.
Article 5
En conséquence de ses contrôles d'affiliation, le service de l'assurance-maladie statue sur les exceptions présentées sur requête et prévues par le droit fédéral telles que
- les personnes obligatoirement assurées à l'étranger contre la maladie, à condition qu'elles bénéficient d'une couverture équivalente pour les traitements en Suisse;
- les personnes bénéficiant, dans le cadre de l'entraide internationale en matière de prestations d'assurance-maladie, de prestations équivalentes pour les traitements en Suisse;
- les domestiques privés des membres des missions diplomatiques, permanentes et consulaires, ainsi que ceux des fonctionnaires internationaux, lorsqu'ils sont assurés dans l'Etat de leur employeur ou un Etat tiers;
- les anciens fonctionnaires internationaux et leur famille, s'ils bénéficient d'une couverture analogue auprès de leur ancienne organisation.
Article 6
L'affiliation d'office des personnes qui ne se sont pas assurées dans les délais impartis, c'est-à-dire trois mois dès la prise de domicile ou la naissance, est expressément prévue par l'article 6, alinéa 2 de la LAMal.
Le service de l'assurance-maladie répartit les affiliations d'office. L'assureur sera choisi parmi les assureurs-maladie reconnus. La clé de répartition élaborée par le service de l'assurance-maladie sera proportionnelle à l'effectif des caisses et tiendra compte des regroupements familiaux.
Les personnes soumises à l'obligation d'assurance ne transmettent pas toujours les preuves d'une affiliation dans les délais. Bien que le service se soit déjà adressé à la personne concernée par écrit, celle-ci ne réagit fréquemment qu'au moment où elle reçoit un avis d'affiliation d'office, ou même attend qu'un bordereau de primes lui soit remis pour se manifester. Sur présentation de la preuve d'une affiliation antérieure, l'affiliation d'office est alors annulée, mais des frais inutiles ont été engendrés, tant auprès du service que de l'assureur. Ces frais provoqués par la propre négligence de l'assuré lui seront facturés. Le montant de ces frais est, en l'état, estimé à 50 F.
Article 7
Il convient de rappeler ici que le libre choix de l'assureur est garanti dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, et que celui-ci est obligé d'accepter toutes les demandes d'affiliation quels que soient l'âge et l'état de santé des requérants. Le droit fédéral a prévu que l'assurance-maladie sera gérée par une pluralité d'assureurs.
La reconnaissance des assureurs relève de l'autorité fédérale. Le canton n'a plus à donner à l'assureur son agrément pour la pratique de son activité sur son territoire.
Néanmoins, l'obligation d'information qui est faite dans cet article aux assureurs doit donner, aux assurés genevois, la possibilité de s'informer auprès d'un organe officiel qui centralisera les renseignements concernant les assureurs.
L'alinéa 2 est une possibilité que la loi cantonale se réserve d'utiliser les assureurs-maladie comme partenaires privilégiés dans le cadre de programmes particuliers, tels que programmes de prévention, ou de prise en charge de médecine sociale.
Article 8
Afin de prévoir la réduction des primes il est indispensable de pouvoir se baser sur des données statistiques, notamment sur la répartition des assurés par sexe et par âge. A cet effet la participation des assureurs, détenteurs de ces données, est absolument nécessaire pour évaluer l'effectif genevois.
Depuis 25 ans, le service de l'assurance-maladie reçoit des assureurs des informations comptables (comptes d'exploitation et bilan) ainsi que des informations d'ordre statistique (coûts des prestations ambulatoires et hospitalières) qui permettent de suivre l'évolution de l'assurance-maladie dans notre canton et l'adéquation des primes cantonales.
La transmission des données prévues aux alinéas 2 et 3 permet de conserver cette connaissance et poursuivre des études statistiques cantonales.
Article 9
Les primes sont fixées par l'assureur afin de couvrir ses dépenses; c'est la principale source de financement de l'assurance des soins. Auprès d'un même assureur dans une région donnée, les assurés payent la même prime. Le système de la prime unique par assureur est en vigueur dans le canton de Genève, depuis l'introduction de l'obligation d'assurance en 1993. Il a remplacé le système de la cotisation fixée selon l'âge d'entrée dans la caisse.
Les primes diffèrent d'un assureur à l'autre en fonction de son portefeuille d'assurés, de ses réserves, de sa politique de caisse.
Dans la situation économique que nous connaissons, le contentieux des caisses s'est alourdi. L'obligation d'assurance décrétée par la LAMal impose aux assureurs la couverture de risques qui doivent être financés par les primes. Pour les assurés défaillants, l'Etat a donc un devoir d'intervention vis-à-vis des assureurs lorsque l'insolvabilité de l'assuré est démontrée par un acte de défaut de biens.
La notion d'insolvabilité notoire a été ajoutée à celle de l'acte de défaut de biens dans la législation genevoise. La procédure qui est proposée à l'article 9 fonctionne à la satisfaction des utilisateurs depuis l'introduction de la loi genevoise du 18 septembre 1992.
On y précise l'obligation pour l'assureur de ne pas suspendre ses prestations lorsque le paiement des primes est garanti par l'Etat.
Dans le cas où l'Etat se substitue à l'assuré insolvable pour le paiement de ses primes, on a prévu le remboursement des prestations aux fournisseurs de soins pour diminuer le risque d'endettement supplémentaire de l'assuré.
Les montants utilisés pour payer ces créances irrécouvrables sont prélevés, comme indiqué dans l'alinéa 5, sur le budget global imparti pour la réduction des cotisations des assurés à ressources modestes, partant de l'idée que la situation d'une personne dont l'insolvabilité a été démontrée équivaut à celle d'une personne à revenu modeste.
Article 10
La procédure est reprise de la loi genevoise du 18 septembre 1992.
Articles 11 à 15
Notre canton vit depuis de nombreuses années l'expérience du régime sans convention entre médecins et assureurs.
Cette situation était déjà prévue par des règlements genevois (J 5.5 et J 5.5,1) qui élaboraient la procédure applicable en cas de régime sans convention.
Les dispositions du chapitre IV sont donc reprises des règlements précités et adaptées aux exigences de la LAMal.
La LAMal ayant supprimé les catégories des assurés modestes et des assurés très aisés, au profit de la notion unique d'assuré obligatoire, il n'est plus possible de définir un cercle d'assurés «modestes» à qui s'applique la protection tarifaire. Dorénavant tous les assurés, selon le principe de l'égalité de traitement, bénéficient de la protection tarifaire. La situation est la même en cas de récusation collective de certains fournisseurs de prestations.
Article 16
La LAMal privilégie le régime conventionnel et il importe que tous les acteurs en présence contribuent à la conclusion des négociations entreprises en vue de la signature des conventions.
Article 17
L'obligation d'information est énoncée dans cet article, afin que le Conseil d'Etat puisse prendre, en temps utiles, toutes mesures adéquates pour préparer un régime sans convention.
Article 18
La LAMal institue le principe de la réduction des primes pour les assurés de condition économique modeste (art. 65-66).
Pour ce faire, un montant global est attribué à chaque canton par la Confédération, à charge pour lui de le répartir en ciblant les catégories d'assurés ayant besoin d'une aide pour abaisser la charge des cotisations.
Le Conseil fédéral fixe la part qui revient à chaque canton en fonction de sa population et de sa capacité financière, et éventuellement l'importance de la prime moyenne des soins de chaque canton. Le complément minimum que les cantons doivent apporter est également du ressort du Conseil fédéral.
Les cantons peuvent diminuer de 50% au maximum leur participation à la réduction des primes. La part fédérale est diminuée, en conséquence, de la même proportion.
Etant donné le niveau élevé des primes d'assurance à Genève, il convient de prévoir un budget maximum pour financer la réduction des primes. C'est pourquoi l'alinéa 2 prévoit que l'effort du canton doit, dans la mesure du possible, atteindre le montant permettant d'obtenir la totalité des subsides de la Confédération.
Article 19
Cette disposition définit le cercle des ayants droit. La notion de «condition économique modeste» ne doit pas être confondue avec celle de «pauvreté» ou «précarité»: elle doit tenir compte du coût de la vie à Genève, du niveau moyen des loyers et des charges pesant sur les familles.
Le régime des prestations complémentaires AVS/AI a été modifié par l'entrée en vigueur de la LAMal. Jusqu'ici, la prime d'assurance-maladie entrait totalement dans le calcul de la rente complémentaire. C'est pourquoi, cette catégorie d'assurés est spécifiquement énoncée dans les ayants droit.
De même, les bénéficiaires de l'assistance publique ont toujours reçu une aide égale à la prise en charge totale de leur cotisation d'assurance-maladie.
La prise en charge des primes par un subside pour cette catégorie d'assurés permet de diminuer leur dette d'assistance.
Des précisions sur le revenu des assurés que l'on peut classer dans les économiquement modestes sont données à l'article suivant.
Article 20
alinéa 1
Il appartient au Conseil d'Etat de fixer les limites de revenu déterminant en dessous desquelles une réduction de prime sera accordée.
alinéa 2
Le revenu déterminant donnant droit à un subside est précisément expliqué à l'alinéa 2 de cette disposition. Dans son libellé, il a été tenu compte de l'introduction le 1er janvier 1995 de l'article 30 de la loi générale sur les contributions publiques qui introduit la notion de déductions personnelles. Cette disposition a fait l'objet d'un accord avec l'administration fiscale cantonale afin de correspondre à la pratique fiscale appliquée à ce jour dans notre canton.
alinéa 3
Cette disposition est reprise de l'ancienne législation cantonale. Pas de commentaire.
alinéa 4
Disposition d'exécution. Pas de commentaire.
Article 21
alinéa 1
Le Conseil d'Etat déterminera chaque année le montant des subsides en fonction de la somme allouée par le Conseil fédéral au canton de Genève et la participation cantonale. Ce montant sera variable d'une année à l'autre en fonction des subventions fédérales et du montant alloué par le canton, dans le cadre de son budget annuel.
Il convient donc de ne pas fixer le montant des subsides dans la loi, mais de laisser cette compétence au Conseil d'Etat.
alinéa 2
Bien que la cotisation enfant soit inférieure à la cotisation adulte, le Conseil d'Etat a délibérément choisi d'allouer en 1996 un subside enfant supérieur à celui des parents dans le but de pallier pour les familles modestes la suppression du rabais familial supprimé par la LAMal.
Cette possibilité est ainsi inscrite dans la loi.
alinéa 3
Il n'est pas possible d'utiliser le subside pour le paiement d'une autre assurance que l'assurance de base. Si la cotisation est inférieure au montant du subside octroyé, le subside ne paiera que la totalité de l'assurance obligatoire des soins. Aucun bénéfice ne peut être fait grâce à l'aide des subsides.
alinéa 4
La détermination des montants des subsides implique des simulations mettant en cause des facteurs économiques, fiscaux, sociaux, tels que les effectifs des contribuables, la détermination de catégorie de revenus, des effectifs d'assistés, etc. C'est pourquoi, le service de l'assurance-maladie, à qui incombe cette tâche de préparation, doit pouvoir obtenir toutes les informations nécessaires, dans les délais fixés, et gratuitement.
Article 22
alinéas 1, 2 et 3
Depuis plusieurs années déjà, cette procédure est en place, à Genève, pour établir le droit aux subsides et en informer les bénéficiaires.
alinéa 4
Cet alinéa nouveau doit permettre au service de l'assurance-maladie de boucler l'exercice de l'année en cours. En effet, avant l'entrée en vigueur de la LAMal, le règlement cantonal des subsides donnait la possibilité de faire valoir le droit au subside de l'année antérieure jusqu'à la fin du mois de janvier. Cette disposition permettra au service de clore son exercice dans des délais opportuns et simplifiera la tâche des assureurs.
alinéa 5
Cette disposition est reprise de l'ancienne législation cantonale.
Article 23
Cette disposition est utilisée par le service de l'assurance-maladie depuis plusieurs années à satisfaction de tous.
Article 24
alinéa 1
Les jeunes ayant atteint leur majorité dans le cours de l'année ne sont pas encore considérés comme contribuables; en conséquence, ils ne reçoivent pas automatiquement «l'attestation rose». Il convient donc d'ancrer dans la loi que ces nouveaux citoyens et contribuables peuvent obtenir un subside malgré cette absence de documents. La procédure utilisée pour les personnes imposée à la source est tout à fait compatible avec la situation présentée par ces jeunes contribuables.
alinéa 2
En ce qui concerne les étudiants, la procédure qui est proposée a été élaborée avec l'aide du bureau universitaire d'information sociale. Il a été considéré que l'étudiant étranger qui sollicitait une aide pour payer sa cotisation d'assurance-maladie devait faire la preuve d'une situation économique modeste d'où l'exigence d'être boursier ou de justifier d'un travail qui représente au moins le quart des ressources.
Article 25
Cette disposition est reprise de la loi d'obligation genevoise.
Article 26
Pas de commentaire.
Article 27
Pas de commentaire.
Article 28
Le subside ayant pour but la réduction de la prime d'assurance-maladie, il est normal que son paiement soit adressé aux assureurs.
Néanmoins, ce principe est assoupli pour les bénéficiaires des prestations complémentaires de l'AVS/AI, tout en prévoyant des mesures spécifiques en cas de mise en demeure de ces assurés.
Article 29
La procédure décrite de paiement aux assureurs est depuis plusieurs années pratiquées à satisfaction.
Néanmoins, un échange de données informatiques est prévu entre le service de l'assurance-maladie et les assureurs afin de réaliser un paiement mensuel.
Article 30
Ces dispositions sont reprises de la loi genevoise.
Article 31
Le service de l'assurance-maladie établit, à la demande des assurés, des duplicatas des attestations d'octroi du subside à faire valoir auprès du nouvel assureur.
Article 32
Cette disposition, commune aux autres législations sociales, n'appelle pas de commentaire particulier.
Articles 33 et 34
La LAMal traite des voies de droit en détail. Le projet de loi d'application précise simplement les étapes successives: opposition et recours.
Articles 35 et 36
Le canton est compétent pour désigner l'instance qui fera office de Tribunal cantonal des assurances, en l'occurrence le Tribunal administratif. Ce tribunal est chargé de traiter les litiges qui concernent aussi bien l'assurance obligatoire des soins que ceux relevant des assurances complémentaires régies par la LCA, pour lesquelles le canton doit définir la juridiction compétente.
Articles 37 et 38
Selon l'article 89 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un Tribunal arbitral composé d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs, d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part.
La composition de ce Tribunal a été élargie à toutes les catégories de fournisseurs de prestations prévues par la LAMal.
Articles 41 à 44
La procédure qui règle le fonctionnement du Tribunal est totalement reprise et intégrée dans la présente loi, ce qui permet d'abroger la loi J.5.8 du 16 décembre 1996.
Article 45
Une amende de 100 F à 50 000 F est prévue pour pénaliser les infractions à la présente loi.
Dispositions transitoires et finales
Articles 47, 49 et 50
Le droit aux subsides est conservé aux assurés (OCPA) qui ont perdu le bénéfice des prestations complémentaires au 1er janvier 1996.
L'introduction de la LAMal, en particulier l'obligation d'assurance sur le plan suisse, entraîne l'abrogation de la loi d'assurance-maladie obligatoire, du subventionnement des caisses-maladie et de l'octroi de subsides en faveur de certains assurés des caisses-maladie du 18 septembre 1992 (J 5.1) et de son règlement (J 5.2), ainsi que la modification d'autres lois genevoises citées à l'article 47.
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Tels sont en substance, Mesdames et Messieurs les députés, les motifs qui nous conduisent à soumettre à votre attention le présent projet de loi.
Préconsultation
M. Philippe Schaller (PDC). Nous sommes conscients que ce projet est simplement l'application d'une loi fédérale, et qu'il ne peut corriger les insuffisances ou les effets pervers de la LAMal.
En revanche, nous estimons qu'il préserve la marge de manoeuvre laissée aux cantons. L'article 8, par exemple, oblige les caisses maladie à communiquer au service de l'assurance-maladie leurs comptes d'exploitation et leurs bilans. Ceci permettra une surveillance cantonale. En effet, les cantons sont plus aptes que l'OFAS à contrôler - n'ayons pas peur des mots - l'activité de l'assurance dans le cadre de l'assurance sociale. Quand on connaît le tissu socio-sanitaire local, il est plus facile d'évaluer les chiffres.
Par ailleurs, l'alinéa 2 de l'article 21 permet de faire varier le montant des subsides en fonction du revenu et des charges de famille de l'assuré et de l'âge de ses enfants. Cela permettra à la commission d'avoir une réflexion plus large quant à une politique familiale adéquate, ce que n'autorise pas la LAMal.
La LAMal n'est pas responsable de l'augmentation des coûts de la santé, mais elle est révélatrice des dysfonctionnements de notre système qu'il faudra, j'en suis sûr, revoir à brève échéance.
M. Pierre-Alain Champod (S). L'assurance-maladie est une pré-occupation majeure de la population de ce pays et, plus particulièrement, des habitants de ce canton.
En effet, les hausses des cotisations enregistrées depuis quelques années rendent la santé hors de prix. A partir de 1991 surtout, les coûts de la santé ont certes augmenté, mais ce sont les cotisations d'assurance-maladie qui ont littéralement explosé après le retrait du financement par les pouvoirs publics.
Nous pensons que le financement par l'Etat des prestations de la santé est plus social que celui des assurances-maladie. En effet, quand l'Etat verse des subventions ou finance un hôpital, il le fait au moyen de l'impôt. Et l'impôt tient compte des possibilités financières de chacun, alors que la cotisation de l'assurance-maladie est uniforme, que l'on gagne 2 500 F par mois ou que l'on soit millionnaire.
Les socialistes ont proposé, à plusieurs reprises, un système de cotisations proportionnelles aux revenus. A long terme, c'est la seule solution pour avoir une assurance-maladie réellement sociale.
Ces quelques remarques étant faites, j'en viens au projet de loi qui nous est soumis ce soir.
Ma première constatation est que la marge de manoeuvre des cantons, dans le domaine de l'assurance-maladie, est extrêmement réduite. Comme l'a relevé le député Schaller, ce projet utilise les quelques possibilités qui restent aux cantons.
Le seul chapitre à comporter un enjeu politique important est celui qui traite de la question des subsides. Cette question a déjà été abordée dans cette enceinte, il y a quelques mois, à l'occasion d'un projet de loi de l'Alliance de gauche traitant du même sujet.
Nous avons également critiqué le règlement du Conseil d'Etat en matière d'attribution des subsides pour cette année. En plaçant le montant de 40 millions inscrit jusqu'à ce jour au budget de l'OCPA dans la ligne budgétaire des subsides, le canton a gonflé artificiellement cette dernière, ce qui lui a permis d'obtenir un maximum de subventions fédérales, lesquelles sont remises en cause aujourd'hui. Le seul inconvénient de cette opération est que le montant des subsides, attribués aux familles, n'a pas augmenté dans des proportions suffisantes et que ce sont les familles qui, cette année, sont les grandes perdantes.
L'effet de seuil est l'autre inconvénient du règlement appliqué cette année. Fixer un subside de 60 F pour tous les bénéficiaires pénalisera lourdement les familles dépassant de peu le revenu limite donnant droit aux subsides.
Comme le député Schaller, nous relevons que l'article 21 du projet prévoit de moduler les subsides en fonction des revenus. Cela permettra d'éviter cet effet de seuil.
En commission, le parti socialiste travaillera en faveur d'un système plus favorable aux familles. Je n'entrerai pas dans les détails de nos propositions, en raison d'une technicité difficile à expliciter dans un débat en préconsultation.
Les subsides sont utiles et nécessaires, compte tenu du montant actuel des cotisations, mais ils ne constituent qu'un pis-aller par rapport à la solution des cotisations calculées en fonction des revenus des assurés.
Nonobstant ces quelques remarques, le groupe socialiste appuie évidemment le renvoi de ce projet à la commission des affaires sociales.
Mme Marie-Françoise de Tassigny (R). L'introduction de la LAMal a bouleversé le paysage des assurances sociales. En effet, le 4 décembre 1994, le peuple suisse, en votant cette loi, n'a pas réalisé toutes les conséquences financières de la mise en application de ce nouveau cadre légal concernant la protection de la santé. Malgré l'objectif très clair d'introduire une assurance qui permettait une véritable solidarité entre les assurés, une certaine «cacaphonie» s'est installée dans la jungle des caisses maladie. Le flou passé, le commun des mortels que nous sommes a surtout subi une hausse notable de son investissement pour la santé, ce qui a modifié nombre de budgets familiaux.
Ce projet de loi cantonal permettra d'harmoniser les coûts de la santé sur le territoire genevois et, surtout, palliera les charges financières qui déséquilibrent le niveau de vie de certaines catégories de la population, telles les familles à revenus modestes ou celles en charge d'une nombreuse progéniture.
C'est pour ces raisons majeures que le groupe radical vous propose d'adresser ce projet de loi à la commission sociale.
Mme Gabrielle Maulini-Dreyfus (Ve). Beaucoup de choses ont déjà été dites, notamment par M. Champod avec qui nous sommes d'accord.
En effet, les Verts ont soutenu la LAMal pour son principe de solidarité. Le même principe avait déjà dirigé les travaux genevois sur la loi cantonale d'assurance-maladie : assurance obligatoire, fonds de compensation, cotisation de base unique, quels que soient l'âge, le sexe ou l'état de santé.
La loi adoptée en votation populaire fédérale est exigeante, et la mise en oeuvre de ses différents éléments ne se développe pas selon un rythme unique. Dès l'entrée en vigueur du nouveau droit au 1er janvier de cette année, ce sont essentiellement les augmentations de primes qui sont entrées en vigueur. D'où un sentiment de déception dans la population. A ce sentiment s'ajoute un état qui est presque un état de guerre : absence de conventions tarifaires et nombreuses contestations des tarifs-cadre devant le Tribunal fédéral; question de la confidentialité des diagnostics; appréciations divergentes entre cantons et Confédération sur les recours aux subsides fédéraux; absence de consensus politique sur la manière de répartir les subsides; problèmes des reports de charge vers l'assistance et problèmes liés à l'augmentation du contentieux; problèmes aussi de compréhension, pour la population, des barèmes proposés; problèmes encore en ce qui concerne les tarifs-cadre qui déterminent un tiers garant au lieu d'un tiers payant, les patients hospitalisés devant signer une créance permettant à l'hôpital de rétablir des rapports directs avec les assurances.
Tout cela est extrêmement difficile à comprendre pour la population et les déceptions sont grandes.
Nous sommes convaincus que cette loi, que nous avons soutenue, est une bonne loi. Mais son application est difficile, et nous devons travailler à restaurer la solidarité que nous avions déjà introduite dans la loi genevoise. Nous souhaitons aussi pour bientôt la planification sanitaire prévue également par la loi sur l'assurance-maladie.
J'en viens au barème des subsides et à l'augmentation moyenne de 20% de la cotisation en ce début d'année. Il y a plusieurs raisons à cette augmentation.
La première, évoquée plusieurs fois, est la suppression des subventions fédérales aux caisses maladie, soit l,4 milliard pour toute la Suisse. Ces subventions ont été remplacées par des subsides aux assurés et nous sommes d'accord sur le principe.
La deuxième est la prise en charge de nouvelles prestations, à savoir les soins à domicile, les soins dans les EMS, les sauvetages et les transports par ambulance couverts à 50%, les soins dentaires dans certains cas, les contrôles de grossesse et les actes de prévention.
La troisième raison est l'augmentation de la consommation. A cet égard, il reste un projet à rendre populaire : modifier notre attitude par rapport à cette consommation.
M. Champod a parlé de l'évolution des subventions cantonales et fédérales, et la commission des affaires sociales a étudié un tableau la représentant entre 1985 et 1993. Ce tableau fait la démonstration du transfert de charges, des subventionnements des collectivités publiques cantonales et fédérales, vers les cotisations. C'est pourquoi nous reprendrons ce travail avec sérieux.
M. Bernard Clerc (AdG). L'augmentation des primes des caisses maladie est due, pour l'essentiel, à un transfert de charges sur les assurés, suite au changement de subventionnement des caisses, lequel s'est traduit par une subvention individuelle versée aux assurés à revenu modeste.
Sous prétexte de supprimer l'aide «arrosoir», on a augmenté les primes pour la majorité de la population. Aussi continuons-nous à penser que le seul système juste et solidaire est celui des cotisations calculées en fonction du revenu.
Nous sommes heureux que le projet de loi soumis ce soir nous parvienne six mois après le dépôt de celui de l'Alliance de gauche, en novembre 1995, et qu'il en reprend la teneur pour ce qui est des subsides à déterminer en relation avec les revenus des assurés.
Toutefois, il diverge du nôtre sur un certain nombre de points. En effet, nous estimons que le revenu déterminant, voire le montant des subsides, doivent être inscrits dans la loi. C'est le cas pour l'aide aux personnes âgées, pour les allocations d'études et les allocations familiales. Le parlement doit se déterminer sur ces montants qui ne peuvent être laissés à la discrétion du Conseil d'Etat.
Nous regrettons que ce projet de loi ne contienne aucun élément relatif à la médecine préventive, ni trace d'une information systématique aux assurés en matière de fonctionnement de la LAMal et des droits aux subsides.
Nous étudierons tout cela en commission. Nous reprendrons certaines des propositions que nous avions avancées, même si elles doivent être différemment modulées.
Enfin, je signale à M. Segond que mon collègue Christian Grobet, lors d'un postulat déposé aux Chambres fédérales, a obtenu du Conseil fédéral l'accord de principe que les cantons soient associés au contrôle des caisses maladie. Cela permettra d'accélérer un certain nombre de procédures.
Ce projet est renvoyé à la commission des affaires sociales.