Séance du vendredi 21 juin 1996 à 17h
53^e législature - 3^e année - 8^e session - 25^e séance

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit:

Article 1

La loi sur les établissements publics médicaux, du 19 septembre 1980, est modifiée comme suit :

Art. 11 A, note marginale (nouvelle teneur)

Pratique privée

Bénéficiaires

Art. 11 B (nouveau)

Répartition des honoraires

1Les bénéficiaires de la pratique privée participent aux charges d'exploitation des établissements publics médicaux à raison d'un montant s'élevant à 40% au plus des honoraires encaissés.

2Du solde des honoraires encaissés, les établissements publics médicaux peuvent prélever un montant supplémentaire, affecté au soutien et au développement de leurs activités médicales et de recherche, ainsi qu'à la rétribution d'activités cliniques particulières. Ils peuvent constituer à cette fin des fonds gérés de façon décentralisée dans leurs départements.

3L'affectation d'une partie des recettes de la pratique privée aux activités visées à l'alinéa 2 s'effectue pour chaque période annuelle selon un taux progressif calculé par tranche d'honoraires encaissés. Ce taux, qui s'élève au départ à 10%, peut atteindre 80% au maximum pour la tranche d'honoraires supérieure à 700 000 F.

Art. 2

La présente loi entre en vigueur le 1er février 1996.

EXPOSÉ DES MOTIFS

1. Cadre légal et jurisprudentiel de la pratique privée

 A l'instar d'autres hôpitaux universitaires, les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) admettent de longue date la pratique privée des professeurs et de certains cadres médicaux sans rang professoral. L'article 11A de la loi sur les établissements publics médicaux (EPM) constitue la base légale de cette pratique, qui est conçue comme une dérogation à l'obligation qu'ont les membres du personnel des EPM de consacrer tout leur temps à l'exercice de leur fonction.

 Dès l'origine, la pratique privée a été justifiée par la compétitivité salariale dont doit pouvoir faire preuve un hôpital universitaire pour recruter et conserver un corps professoral et médical de haut niveau.

 Par la suite, le développement pris par la pratique privée a incité les hôpitaux à demander aux médecins qui en bénéficiaient de participer par un pourcentage prélevé sur leurs honoraires aux frais d'exploitation de l'établissement. La jurisprudence a donc vu dans ce prélèvement une application du principe de la couverture des frais, ne nécessitant pas de base légale autre que celle qui permet à l'hôpital de régler les rapports de travail de son personnel. Le Tribunal fédéral s'est ainsi contenté d'une base légale très large: si les hôpitaux publics pouvaient interdire toute pratique privée à leurs corps médical, ils pouvaient a fortiori définir les conditions des dérogations dont ils assortissaient cette interdiction.

 Au fil du temps, l'ampleur prise par la pratique privée de certains médecins a amené les cantons à concevoir le prélèvement opéré sur leurs honoraires non plus seulement comme une participation aux frais généraux, mais comme une charge de préférence perçue en contrepartie de l'avantage conféré à ces médecins de pouvoir développer une pratique privée au sein d'un hôpital public. Lorsque le canton de Zurich s'est déterminé àrendre progressif le prélèvement opéré sur les honoraires des professeurs, afin de limiter le revenu «accessoire» que ceux-ci pouvaient retirer de la pratique privée, le Tribunal fédéral a considéré que cette perception constituait un impôt, et qu'elle était par conséquent soumise à un strict principe de légalité.

 Or, lorsqu'il exige une base légale formelle, le Tribunal fédéral demande non seulement que l'objet (les honoraires de la pratique privée) et le sujet (le médecin bénéficiaire) du prélèvement soient expressément définis dans la loi, mais que celle-ci détermine de façon suffisamment précise les bases de calcul de la perception, soit en particulier son plafond.

2. Evolutions récentes

 Plus récemment, les conceptions en la matière ont encore évolué. L'accent est mis désormais non plus sur l'avantage que retirent individuellement les médecins de la pratique privée, mais sur le profit en résultant pour l'ensemble du service dans lequel pratiquent les bénéficiaires, et par ricochet pour l'établissement public dans son ensemble. Dès lors, le prélèvement opéré sur les honoraires de la pratique privée vise moins à limiter les revenus «accessoires» de certains professeurs qu'à promouvoir un mode de répartition de ces honoraires tenant mieux compte des différents intérêts en présence (intérêt des bénéficiaires à développer leur pratique privée, intérêt des équipes de médecins qu'ils animent - sur lesquelles la pratique privée s'appuie également - intérêt de chaque service hospitalier à développer ses moyens et ses activités).

 Selon cette conception, la pratique privée n'est plus tolérée comme un mal nécessaire: elle s'inscrit dans le cadre d'une gestion plus dynamique et plus décentralisée des établissements publics, en intéressant leurs différents services et le corps médical à leur développement et aux résultats économiques de leur activité. La pratique privée devient un instrument de cette gestion, permettant non seulement de conférer un «bonus» salarial à ceux qui en bénéficient, mais également d'effectuer certains investissements spécifiques que n'entreprennent plus les pouvoirs publics, suscepti-bles de profiter aussi bien au service public qu'à la pratique privée. Une certaine convergence s'établit dès lors avec le mode de rémunération d'une entreprise privée, intéressant ses cadres au bénéfice réalisé, et avec la politique financière d'une telle entreprise, qui réinvestit régulièrement une partie du bénéfice réalisé dans son développement, afin de rester compétitive. Il n'y a pas de raison que la pratique privée au sein d'un EPM échappe à cette logique d'entreprise, qui est aussi celle de tout cabinet médical privé.

3. La clientèle privée dans les Hôpitaux universitaires de Genève

Pratiqué pendant de longues années par le personnel dirigeant de l'Hôpital cantonal universitaire, l'exercice de l'activité privée du corps médical fait l'objet d'une réglementation officielle à partir de 1979.

a) Règlement du 18 décembre 1979

Le 18 décembre 1979, la commission administrative de l'Hôpital cantonal approuve un premier règlement concernant l'exercice de l'activité privée du corps médical.

Ce règlement détermine les ayants droit et les conditions d'exercice de l'activité privée du corps médical. Il prévoit que l'Hôpital prélève une participation de 30% sur la totalité des honoraires résultant de la clientèle privée stationnaire, ce à titre notamment de rétrocession salariale pour le temps consacré à l'exercice de l'activité privée ainsi qu'à titre d'indemnité pour la mise à disposition des locaux et du personnel nécessaire. Concernant la clientèle privée ambulatoire, le médecin verse à l'Hôpital le montant forfaitaire de 10 francs par consultation.

b) Règlement du 30 novembre 1982

Un nouveau règlement abrogeant celui du 18 décembre 1979 est adopté par la Commission administrative le 30 novembre 1982 et approuvé par le Conseil d'Etat le 22 décembre 1982. Ce règlement prévoit que le médecin verse à l'Hôpital une somme forfaitaire de 20 francs par consultation privée ambulatoire.

Entre 1982 et 1995, plusieurs modifications sont apportées à cerèglement.

Les modifications du 9 mars 1993 portent principalement sur les bénéficiaires de l'activité privée du corps médical et sur la clientèle privée ambulatoire. Le cercle des bénéficiaires de l'activité privée du corps médical s'élargit. Les médecins responsables d'unité et les médecins adjoints peuvent être mis au bénéfice d'une clientèle privée ambulatoire par une dérogation accordée par la Commission administrative. Concernant les patients traités ambulatoirement, l'Hôpital prélève une participation de 30% sur le montant des honoraires privés. La facturation des honoraires médicaux de la clientèle privée ambulatoire n'est plus assurée par le médecin mais par l'Hôpital sur la base des indications fournies par le médecin.

c) Règlement du 21 mars 1995

La nouvelle teneur de la loi sur les établissements publics médicaux(K 2 1) entre en vigueur le 5 janvier 1995. Elle met en place les Hôpitaux universitaires de Genève. Cette importante réforme introduit une nouvelle organisation hospitalière et entraîne une harmonisation des règlements en vigueur dans les sites hospitaliers.

Ainsi, le 21 mars 1995, le Conseil d'administration adopte un nouveau règlement provisoire concernant l'exercice de l'activité privée du corps médical qui est approuvé par le Conseil d'Etat le 5 avril 1995. Cerèglement annule et remplace le règlement de l'HCUG du 30 novembre 1982, le règlement des IUPG du 20 avril 1983 et le règlement des IUG du 24 février 1983. Les modifications sont principalement formelles car elles sont liées à la nouvelle structure organisationnelle des Hôpitaux universitaires de Genève.

d) Règlement du 30 janvier 1996

Suite à l'adoption du règlement du 21 mars 1995, le Conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève demande au Comité de direction des Hôpitaux universitaires de Genève de revoir ce règlement de manière approfondie. Un groupe de travail, composé du professeur A. Junod, directeur médical des HUG, du professeur B. Fulpius, ex-doyen de la faculté de médecine, du professeur P. Suter, doyen de la faculté de médecine et de M. G.-L. Gobet, directeur général de l'Hôpital cantonal, est chargé d'élaborer des propositions.

Le 30 janvier 1996, le Conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève adopte un nouveau règlement concernant l'exercice de l'activité privée du corps médical. Ce dernier est approuvé par le Conseil d'Etat le 7 février 1996, conformément à l'article 11 A de la loi sur les établissements publics médicaux.

Ce règlement consacre le prélèvement de 30% sur les honoraires payés à titre d'indemnité pour l'utilisation de l'infrastructure hospitalière et le temps consacré à l'activité privée.

D'autre part, ce règlement crée, dans chaque département, des fonds de service qui sont alimentés par un prélèvement sur le 70% restant du montant des honoraires payés selon un taux de rétrocession fixé comme suit :

10% pour la tranche 1 à 100 000 francs

20%  100 001 à 200 000 francs

30%  200 001 à 300 000 francs

40% 300 001 à 400 000 francs

50% 400 001 à 500 000 francs

60% 500 001 à 600 000 francs

70%  600 001 à 700 000 francs

80% 700 001 francs et plus.

Ce fonds de service a pour objectif de :

· soutenir et permettre des activités liées au développement des services qui le constituent;

· contribuer à la rétribution d'activités cliniques particulières à raison de 40% au maximum du montant du fonds de service.

L'activité clinique qui peut être financée par le biais de ce fonds de service est très large. Elle comprend, par exemple, l'achat de matériel, la création de postes, le financement d'activités de recherche, l'engagement d'enseignants supplémentaires, etc..

Le fonds de service est géré par un comité composé des médecins-chefs de service du département. Les propositions d'utilisation du fonds de service à des fins de rétribution d'activités cliniques particulières sont soumises pour approbation au bureau du conseil d'administration.

Chaque site constitue, à partir des fonds de service, un fonds de péréquation représentant le tiers du total des fonds de service.

Le fonds de péréquation a pour but, à raison des 4/5 des montants, de mettre à disposition de la Commission de recherche, développement et planification des moyens pour la réalisation d'objectifs qu'elle a fixés.

Pour le solde représentant 1/5 des montants, le fonds de péréquation poursuit une activité d'aide au développement avec d'autres institutions hospitalières. Il est géré par le Comité du fonds de péréquation qui est composé du directeur général du site concerné, du directeur médical et du doyen de la Faculté de médecine.

4. Les modifications légales

 D'une certaine manière, la nouvelle conception qui prévaut dans ce règlement du 30 janvier 1996 constitue un «retour aux sources», dans la mesure où la répartition des honoraires de la pratique privée qu'il instaure montre bien que ces honoraires ne constituent en dernière analyse qu'un complément salarial, une forme d'intéressement aux résultats de certains membres du corps médical. S'appuyant sur la jurisprudence du Tribunal fédéral, qui voit dans la pratique privée une simple manifestation de la liberté qu'ont les hôpitaux de définir les rapports de travail avec leurs collaborateurs, le Conseil d'Etat a estimé qu'il n'était pas nécessaire de prévoir une base légale autre que celle qui est conférée aux EPM par l'article 11A de la loi précitée.

Toutefois, par mesure de précaution juridique, le Conseil d'Etat vous propose de donner par le présent projet de loi une base légale formelle au nouveau règlement. L'entrée en vigueur au 1er février 1996 ne constitue pas une vraie rétroactivité: le nouveau système s'applique depuis cette date.

5. Commentaire du nouvel article

 La participation des bénéficiaires de la pratique privée aux charges d'exploitation de l'hôpital s'élevait déjà dans le règlement du 18 septembre 1979 à 30% des honoraires encaissés. Le règlement du 30 janvier 1996 a confirmé le taux de cette participation. Il n'est pas envisagé de le modifier dans un avenir rapproché. La base légale qu'il s'agit d'instaurer ayant un caractère durable, le Conseil d'Etat vous propose de fixer le plafond de la participation que les EPM sont habilités à percevoir à 40%. Ce taux maximum a d'ailleurs été confirmé par le Tribunal fédéral dans un arrêt récent concernant le canton de Zoug. Il permettra de sauvegarder l'avenir, notamment dans l'hypothèse où le contentieux surgi avec un bénéficiaire de la pratique privée au sujet de la perception des cotisations AVS aboutirait à la condamnation des HUG à payer la part employeur, alors que les titulaires de la pratique privée ont jusqu'à présent été taxés comme indépendants. En cas de jugement défavorable aux HUG, une augmentation de la participation à 35% ne saurait en effet être évitée.

*

* *

Tels sont en substance, Mesdames et Messieurs les députés, les motifs qui nous conduisent à soumettre à votre bienveillante attention le présent projet de loi.

Préconsultation

M. Gilles Godinat (AdG). Nous saluons le courage du chef du département de l'action sociale et de la santé, un Robin des Bois dans la forêt des EPM ! En effet, s'attaquer aux gains accessoires des responsables de services constitue un défi politique majeur.

En ce qui nous concerne, nous nous appuyons sur la prise de position du syndicat Groupe université des services publics, dont les principes généraux sont les suivants :

La commission de l'université étant saisie d'une modification de l'article 30 de la loi sur l'université, l'inégalité des droits, en fait d'opportunités de gains accessoires pour le personnel de l'université, doit être considérée. Le critère de l'égalité de traitement doit être respecté et l'écart entre les salaires corrigé au maximum.

Forts de ces principes, nous estimons que les gains accessoires cumulés, dont certains ont été publiés dans la presse, sont inacceptables, raison pour laquelle nous soutenons ce projet.

Certains s'étant effarouchés à l'idée d'une rétrocession plus importante pour favoriser la recherche et l'enseignement au sein des facultés de médecine, nous souhaitons aller plus loin. Comme l'ont demandé les étudiants, nous pourrions très bien, en effet, envisager un taux unique de 70, voire de 80 ou de 90%.

Par conséquent, nous soutenons ce projet et défendrons notre point de vue en commission.

M. Laurent Moutinot (S). Le parti socialiste est très attaché au statut de service public des hôpitaux universitaires de Genève. Par conséquent, il est aussi préoccupé par les inégalités de revenu, toujours plus graves, qui touchent actuellement la population.

Dès lors, des gains extraordinaires procurés par des activités privées dans un établissement public sont inacceptables.

Nous sommes cependant conscients que la possibilité donnée aux médecins-chefs ou aux professeurs d'exercer des activités privées à l'hôpital permet d'attirer des spécialistes dont les compétences profitent à l'ensemble des patients.

Nous sommes aussi conscients que l'interdiction pure et simple de ces activités n'aurait, pour effet, que de les transférer dans le secteur privé, au détriment des activités hospitalières et des possibles péréquations financières.

Par conséquent, nous saluons le projet de loi du Conseil d'Etat. Il convient que les activités privées dans un établissement public soient déter-minées par un cadre strict. L'article 11 de la loi actuelle stipule déjà que ces activités ne doivent pas entraver celles du service - on pourrait même exiger qu'elles y contribuent.

La répartition des honoraires privés relève, elle, d'une redistribution fiscale importante que la jurisprudence hésite à déterminer. Est-ce une charge de préférence ou une autre forme d'impôt ? Dans tous les cas, il convient que les revenus ainsi réalisés participent largement, jusqu'à la limite de la dissuasion, dirais-je, aux frais de l'hôpital et aux efforts de la collectivité publique.

C'est la raison pour laquelle ce projet de loi est bienvenu. Les taux seront à discuter en commission de l'université.

M. Nicolas Brunschwig (L). Nous avons un objectif prioritaire qui est celui d'avoir des professeurs compétents s'occupant bien de leur service et de leurs patients. Il faut donc inciter les meilleurs à poursuivre leur carrière au sein de l'hôpital.

Ils doivent, dès lors, y trouver des stimulations intellectuelles, professionnelles et financières, comparables à celles d'une pratique exclusivement privée.

C'est sans doute ces raisons qui ont permis les exceptions visées à l'article 11 A de la loi sur les établissements publics médicaux, qui autorise la pratique privée, sous certaines conditions, des professeurs et de quelques autres catégories de médecins.

Certes, il semblerait qu'il y ait des abus. Mais est-ce légitime de légiférer, alors que dans 99% des cas le corps professoral et médical travaille avec compétence, conscience professionnelle et dévouement ?

Ne serait-il pas plus logique de sanctionner les abus comme la loi le permet, plutôt que d'instaurer des mesures générales qui pénaliseront tout un chacun de manière absolument identique ?

C'est donc avec un certain scepticisme, mais avec une attention soutenue, que nous étudierons ce projet de loi en commission.

En tout état de cause, deux éléments nous semblent inadaptés aux objectifs visés. Ce sont :

1. La part des honoraires allant à l'hôpital, pour couvrir ses charges d'exploitation, qui passe ou pourrait passer, selon notre lecture du texte, de 30 à 40%. Est-ce légitime ? Une fois de plus, c'est une mesure générale.

2. Un second prélèvement est instauré, taxant de 10 à 80% le solde des honoraires. Cette échelle impose le médecin dès le premier franc d'honoraires. Est-ce légitime ? Nous ne le pensons pas ! Une fois de plus, c'est une mesure qui touche l'ensemble des médecins ayant une pratique privée, même ceux qui respectent absolument les règles établies et les usages. En outre, cette mesure nouvelle changera les rapports de travail convenus à l'origine. Dès lors, ne faudrait-il pas prévoir une échelle différente ou, mieux encore, une franchise ?

N'oublions pas que, comme tout citoyen, ces médecins seront taxés normalement sur leur revenu. Nous risquons donc d'inventer la triple imposition.

Il s'agit d'étudier un système qui soit compatible avec notre volonté de disposer des meilleures compétences à l'hôpital pour soigner l'ensemble de la collectivité. Dans le cas présent, le mieux est l'ennemi du bien ! Il pourrait, lentement mais sûrement, instaurer le système de santé à deux vitesses que connaissent, malheureusement, de nombreux pays.

M. Philippe Schaller (PDC). Nous ne nous opposerons pas à ce projet de loi que nous trouvons intéressant et qui permet d'avoir une base légale par rapport à ce qui existe dans les EPM. Nous souscrivons également à la réflexion de M. Moutinot.

Je souhaite, néanmoins, soulever un certain nombre de points et faire quelques remarques.

La première concerne la manière dont ce projet a été discuté au sein des EPM, notamment vis-à-vis du corps intermédiaire, c'est-à-dire les cadres. La concertation n'a pas été faite comme elle aurait dû l'être avec la plupart de ces cadres et des ayants droit.

Il faut savoir que ces cadres n'ont pas tous des salaires de type professoral, alors qu'ils déploient une activité extrêmement importante dans les EPM. Ils sont au chevet des malades et encadrent les médecins en formation.

Nous sommes entièrement d'accord de faire cesser les abus, mais il importe de garder, au sein des EPM, des confrères compétents, travaillant dans les structures hospitalières en faveur de la qualité des soins.

Nous assistons, aujourd'hui, à une compression du budget, à une modification des structures hospitalières et aux grandes manoeuvres tendant au rapprochement Vaud/Genève. Tout cela demande d'avoir, dans la place, des alliés et non des ennemis.

Faute de chiffres, de statistiques, ignorant les revenus bruts des ayants-droit de l'hôpital cantonal et le pourcentage des personnes touchées par tranches de 100 000 F, il est difficile d'évaluer la contribution réelle qu'apportera ce nouveau système aux caisses des hôpitaux. Pénaliser fortement la première tranche ne nous semble donc pas opportun.

Permettez-moi de vous livrer un sentiment personnel. J'ai été attristé de la manière dont les médias, et parfois la commission administrative et le Conseil d'Etat, traitent les cadres de nos EPM. Nous devons les motiver, les dynamiser et non les dégoûter avec des propos désobligeants.

Pour mener à bien les tâches de nos établissements médicaux, il est indispensable d'avoir des cadres compétents. La discussion portant sur leur rémunération doit se faire démocratiquement.

Ce projet est renvoyé à la commission de l'université.