Séance du vendredi 18 novembre 1994 à 17h
53^e législature - 2^e année - 1^re session - 44^e séance

5. Rapport de la commission de la santé chargée d'étudier les objets suivants :

RAPPORT DE LA MAJORITÉ

I  ÉTAT ACTUEL DES STRUCTURES HOSPITALIÈRES

De la loi de Georges Favon à la législation de 1980

Par une loi votée en 1899 par le Grand Conseil et entrée en vigueur l'année suivante et sous l'égide du conseiller radical Georges Favon, les hôpitaux ont été gérés sous la forme que nous connaissons depuis cette date. C'est un système autonome d'établissement de droit public muni de commissions administratives. La nouveauté de cette loi de Georges Favon consistait à faire de nos hôpitaux publics des instruments de l'assistance publique, ce qui à l'époque représentait un progrès considérable, mais qui s'est révélé à l'usage à la fin des années 60 et au début des années 70 incompatible avec l'évolution des moeurs, l'évolution de la médecine et l'évolution de la société. Ces lois ont été refondues dans une législation qui nous régit actuellement. Elles ont donné lieu à une loi sur l'assistance publique et à une loi sur les établissements publics médicaux.

Depuis le 1er janvier 1981, c'est sous l'égide de cette loi que fonctionnent nos cinq établissements publics médicaux, régies autonomes et dotées d'une commission administrative. Ce qui a changé principalement est le fait que les établissements publics médicaux n'étaient plus des instruments de l'assistance publique et que la gestion des hôpitaux était séparée de l'assistance publique.

Les policliniques qui s'étaient développées entre-temps dans le courant de la deuxième moitié de ce siècle n'étaient plus des services du département comme elles avaient été conçues à l'origine et devenaient des services de l'établissement hospitalier et n'étaient plus réservées comme autrefois aux indigents de la ville de Genève.

Cette réforme de structures a duré une dizaine d'années et nous sommes actuellement appelés sous l'impulsion de deux projets de loi et des nécessités de la gestion et de l'évolution des sciences et des techniques, à mettre au point une nouvelle structure de gestion de nos hôpitaux publics destinée à remplacer ou tout au moins à profondément modifier la loi du 19 septembre 1980.

Par la loi entrée en vigueur le 19 janvier 1981, cinq commissions administratives ont été instituées dont le principe de base est une répartition entre des représentants émanant des partis politiques.

Sous cette structure faîtière, suivant la dimension des hôpitaux, des structures plus ou moins compliquées, souvent fort élaborées et dans lesquelles le non initié a souvent beaucoup de peine à se retrouver, ont été instituées. Malheureusement ces structures sont souvent très éloignées des méthodes de procédure et de gestion des entreprises modernes. Il y a lieu à ce propos de rappeler que notre Hôpital cantonal universitaire est non seulement le plus grand hôpital universitaire de Suisse, mais également la plus grande entreprise de Genève. Elle comporte un nombre de postes de travail, une diversité de professions, une lourdeur de budget et différents mécanismes qui ont fini par rendre les structures des services médicaux et des organes de direction progressivement en porte-à-faux par rapport aux nécessités du temps.

Pour illustrer ce propos, il vous est présenté ici un organigramme de l'hôpital cantonal universitaire datant de 1990 (cf. annexe n° 4). Un bref coup d'oeil vous permettra de voir la complexité des relations régissant le pouvoir médical, administratif et infirmier. Il est inutile de se pencher longuement sur cet organigramme pour voir immédiatement que la dilution des différentes responsabilités rend une gestion efficace de cet établissement absolument impossible. Or, aujourd'hui, les collectivités publiques vivent une crise financière. L'argent du contribuable devient une denrée rare, dont l'usage est de plus en plus soumis à contrôle et surtout soumis à grande parcimonie.

Ceci a entraîné le dépôt de deux projets de loi 6834 et 6845. Ces deux projets de loi et essentiellement le premier, à savoir le projet de loi 6834 émanant du groupe démocrate-chrétien, vise à rénover les structures de gestion de nos principaux hôpitaux publics en particulier les hôpitaux universitaires. Le deuxième projet de loi ne modifiait pas de façon fondamentale la structure des commissions administratives. Il était simplement prévu de les diriger par un président nommé par le Conseil d'Etat. Par ailleurs, ce projet proposait également de regrouper dans le même établissement l'Hôpital de Loëx et les cliniques genevoises de Joli-Mont et de Montana.

II  LES TRAVAUX DE LA COMMISSION

Rapport Caducée

Après avoir passé plusieurs séances à s'initier aux arcanes compliquées des structures des EPM et principalement de l'Hôpital cantonal, la commission s'est penchée sur deux rapports remis respectivement à la commission administrative de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève et à M. Guy-Olivier Segond, président de la commission administrative de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève. Il s'agit du rapport Caducée et du rapport Bernheim. Le groupe Caducée a été nommé par la commission administrative en 1992, afin de recueillir auprès du personnel de l'hôpital des propositions d'économie, de rationalisation et d'amélioration du fonctionnement de l'établissement. Le groupe a réalisé une enquête auprès de l'ensemble du personnel de l'Hôpital sur la base de questionnaires ouverts qui a permis de recueillir quelque 2500 suggestions formulées par plus de 700 signataires.

Nous allons vous donner ici quelques unes des suggestions qui ont été faites par le groupe Caducée et sur lesquelles la commission et le département de l'action sociale et de la santé se sont appuyés pour élaborer le projet de loi modifiant la loi sur les établissements publics médicaux.

1. Créer une hiérarchie fonctionnelle des établissements médicaux genevois.

2. Créer un ensemble hospitalier comportant une douzaine d'unités complémentaires entre elles, largement autonomes et une direction générale resserrée, mais forte.

Sous ce chapitre, il est spécifié dans le rapport Caducée, que l'Hôpital apparaît trop concentré et trop hiérarchisé avec une déresponsabilité générale. Le groupe Caducée considère que pour y pallier, il convient de répartir les forces de l'Hôpital en une douzaine d'unités complémentaires entre elles, largement autonomes et de taille maîtrisable.

3. La direction générale de l'Hôpital fixera la stratégie générale de l'ensemble hospitalier.

4. Les unités auront leur propre direction.

Il est proposé sous ce chapitre que la direction des unités hospitalo-universitaires sera constituée par un responsable hospitalo-universitaire, un gestionnaire hospitalier et un responsable des soins infirmiers.

5. L'ensemble hospitalier disposera d'un conseil d'administration.

Il est spécifié sous ce chapitre que le directeur général devra être appuyé et contrôlé par un Conseil d'administration. Dans l'idée du groupe Caducée, ce conseil remplacera l'actuelle commission administrative, dont les fonctions se révèlent dans la pratique ambiguës, incertaines et sources de confusion, plus que de clarté.

Voici donc en résumé, les conclusions que nous avons mises à contribution pour l'élaboration du projet de loi.

Rapport Bernheim

Le rapport Bernheim a été établi à l'intention de M. Guy-Olivier Segond par M. Jacques Bernheim en mars 1993.

Nous vous remettons ci-dessous les principales recommandations et conclusions du rapport Bernheim.

Voies et compétences hiérarchiques

1. Réunir le département et l'unité de gestion dans une structure hospitalo-universitaire unique.

2. Dans cette structure nouvelle, investir le médecin-directeur d'une autorité hiérarchique formellement définie; le faire nommer à participation égale par l'Hôpital cantonal universitaire de Genève et par l'Université.

3. Prévoir, pour chaque fonction médicale ou soignante, un cahier des charges qui décrive les responsabilités du titulaire, les voies hiérarchiques qui le concerne, et qui rappelle à celui-ci son devoir d'annoncer au niveau supérieur toute situation à risque pour les patients.

4. Revoir les structures du Collège des médecins-chefs de service pour en assurer le fonctionnement optimal.

5. Au niveau de la direction générale, établir une instance administrative, soignante et médico-universitaire, destinée à renforcer la communication entre les différentes hiérarchies professionnelles internes.

6. En ce qui concerne le fonctionnement du bloc opératoire de chirurgie :

 conduire à terme la réorganisation de la programmation opératoire;

 mettre en action une commission permanente de programmation représentant tous les intéressés;

 désigner selon une rotation appropriée un responsable médical unique avec pouvoir décisionnaire;

 rappeler qu'en toute circonstance les malades sont soignés de manière égale, quelle que soit leur classe d'hospitalisation.

Qualité des soins

7. Donner, dans les commissions de restructuration ou de nomination qui concernent les médecins-chefs de service, une voix délibérative aux représentants désignés par la commission administrative (direction générale de l'Hôpital cantonal universitaire et département des soins infirmiers).

8. Revoir le contrôle médico-légal de la vérification des décès dans ses dispositions légales et réglementaires, ainsi que dans son application.

9. Créer un organe hospitalier de régulation ou d'évaluation de la qualité des soins sous la conduite d'un médecin spécialisé de rang professionnel élevé.

Conduites médicales

10. Etablir un organe de conseil indépendant, d'accès aisé, pour recueillir les messages de tout membre des professions soignantes, lorsque la voie hiérarchique normale ne peut pas être suivie et qu'une situation à risque pour des patients semble exister.

11. Prendre des dispositions pour que les malades puissent connaître et utiliser aisément les voies hiérarchiques ou de santé publique qui sont ouvertes à leur doléances ou remarques.

12. Reprendre régulièrement, dans l'enseignement clinique, les règles relatives aux droits des patients. Médecins et soignants ont le devoir d'informer les patients et leur famille avec précision et bienveillance.

Après avoir consulté ces deux documents, nous pouvons constater qu'il en ressort quelques idées fortes, sur lesquelles nous nous sommes encore une fois appuyés pour élaborer le projet de loi modifiant la loi sur les établissements publics médicaux.

1. Il ressort à la lecture de ces deux documents, la volonté de réunir le département et l'unité de gestion dans une structure hospitalo-universitaire unique. Cette structure devant posséder une large autonomie. Par ailleurs, il est même proposé de fixer le nombre de ces structures à environ une douzaine.

2. Il est prévu de renforcer la direction générale de l'Hôpital en la dotant d'un Conseil de direction, destiné à renforcer la communication entre les différentes hiérarchies professionnelles internes.

3. Il est prévu que les unités hospitalo-universitaires auront leur propre direction.

4. L'ensemble hospitalier devra disposer d'un Conseil d'administration.

Dans l'idée du groupe Caducée, ce conseil remplacera l'actuelle commission administrative.

Auditions

Le 4 juin 1993, il a été procédé à l'audition du professeur Bernheim, qui nous a présenté le rapport du même nom. Les conclusions de ce rapport ont déjà été citées. A une question qui lui a été posée, concernant l'ordre de priorité des recommandations qu'il avait formulées, le professeur Bernheim a nommé les recommandations numéros 1, 5, 9 et 12.

Le 3 septembre 1993, l'association suisse des infirmières et infirmiers, section de Genève (ASI- GE) nous a fait part de ses remarques concernant le projet de loi 6834 auquel les représentants de l'ASI étaient dans leur ensemble favorables. En ce qui concerne le projet de loi 6845, ils nous ont fait part de leurs craintes de voir réunir les établissements publics médicaux en un seul établissement.

Les délégations syndicales (SIT et SSP/VPOD) ont été entendues deux fois, au début et à la fin des travaux. La première audition portait sur les projets de loi tels qu'ils ont été déposés. A ce stade des travaux, le SIT et la SSP/VPOD se prononçaient pour un maintien du regroupement des cliniques de Joli-Mont et Montana, tel qu'il était défini en 1985 et pour une solution conservant les commissions administratives actuelles, tout en améliorant leur fonctionnement et en définissant leurs compétences avec plus de précisions.

Considérant que les travaux de la commission parlementaire ont amené les commissaires à travailler sur un texte suffisamment éloigné des textes déposés pour que cela mérite une réflexion ultérieure, les syndicats ont été invités à revenir avant le 3ème débat, au terme du 2ème débat, pour émettre d'ultimes remarques sur les grandes lignes du projet adopté. A ce sujet, ils ont proposé un amendement définissant les positions des services d'appui, amendement qui a été accepté et ajouté au projet de loi, sous la forme de l'article 21 B nouveau.

Le 22 octobre 1993, une délégation de la commission administrative de Loëx est venue exprimer à la commission de la santé sa préoccupation de voir que dans les projets du Grand Conseil on incluait Loëx dans la grande structure des hôpitaux universitaires de Genève. Elle pensait que cette inclusion n'était pas dans la ligne de la vocation historique du domaine de Loëx. Toutefois, il convient de rappeler ici que de nombreux malades hospitalisés à Loëx présentent des affections graves et chroniques (Sida, maladies dégénératives) et que, par conséquent, le rattachement de l'Hôpital de Loëx aux établissements publics universitaires est amplement justifié.

Les professeurs Junod et Fulpius ont été entendus une première fois sur les projets de loi, tels qu'ils avaient été déposés et comme les syndicats, ils sont revenus une deuxième fois avant la fin des travaux devant la commission pour commenter les premiers textes issus des travaux de la commission. A ce sujet, ils ont apporté un grand nombre d'observations, que la commission a pris en compte quasi intégralement. Ceci a permis de bien mieux affiner le contour des structures mises en place. Ils nous ont particulièrement rendu attentifs à l'importance de la terminologie qui, au-delà des mots, a son importance dans la vie quotidienne de l'Hôpital. Ainsi, à plusieurs reprises, M. Junod a insisté sur l'importance de la définition des services de l'Hôpital. Par ailleurs, il nous a fait part plusieurs fois de l'importance qu'il attachait au fait que le directeur médical soit élu par ses pairs, c'est-à-dire par les chefs de service.

Le 22 avril 1994, une délégation de la commission administrative de l'Hôpital cantonal universitaire est venue exprimer les soucis de la commission actuelle, face à la constitution d'un ensemble qu'elle considère trop grand. Les délégués de la commission ont rappelé la lourdeur de leur tâche en l'état actuel des choses et craignent que la charge ne soit trop lourde pour leurs successeurs. Ils ont également fait quelques remarques sur la présence de membres du futur Conseil d'administration qui seraient proposés par les départements français limitrophes.

Contribution du département de l'action sociale et de la santé aux travaux de la commission

Dans un premier temps, la commission de la santé s'est attelée à l'examen minutieux des deux projets de loi déposés. Entendu à ce sujet, le Conseiller d'Etat M. Guy-Olivier Segond a fait part des problèmes de gestion dans leur complexité et a pu faire ainsi saisir aux commissaires toute l'ampleur du problème. A ce moment-là des travaux, la commission de la santé a opté pour une réflexion nouvelle, à partir certes des problèmes soulevés par les projets de loi, mais en tenant compte de l'ensemble de tous les problèmes tels qu'ils avaient été rapportés par les personnes responsables de la gestion de l'établissement, qu'il s'agisse du Conseiller d'Etat, qu'il s'agisse du responsable de la coordination des hôpitaux, M. Longchamp, ou qu'il s'agisse des directeurs des hôpitaux. Est née ainsi l'idée d'une contribution au travail de la commission de la part du département sous la forme d'un papier de travail à l'instar de ce qui s'est fait lors de la précédente législature en matière de loi sur les affections mentales. A partir de cette contribution, dite papier de travail et de réflexion, a surgi le projet adopté par la commission en trois débats et dont les grandes lignes peuvent être résumées ci-après.

Grandes lignes du projet de loi modifiant la loi sur les établissements publics médicaux

 constitution d'un établissement dit les hôpitaux universitaires de Genève et regroupant l'Hôpital cantonal, la psychiatrie, la gériatrie et l'Hôpital de Loëx qui leur est rattaché;

 élaboration d'un Conseil d'administration qui va au-delà de la structure des commissions administratives avec des compétences élargies, s'inspirant en grande partie des principes établis par la loi sur l'Aéroport de Genève;

 élaboration d'une structure de direction basée non pas sur un directeur général, mais sur une structure de direction collégiale comportant trois composantes :

° une composante médicale

° une composante dite soignante

° une composante dite direction générale et qui en réalité est une direction administrative et financière.

Par la suite, le projet postule à un système de décentralisation qui va de pair avec la centralisation et qui l'équilibre. Dans le projet de cahier des charges de gestion des hôpitaux publics à partir de l'an prochain, il est prévu que le budget dans ses recettes et ses dépenses sera ventilé en un certain nombre d'unités dites opérationnelles, qui se répartiront la gestion du grand ensemble. Elles auront à leur tête un comité de gestion articulé autour du médecin-chef de service et en même temps professeur, c'est-à-dire chargé de l'enseignement et de la recherche à la faculté. Donc les principes qui se dégagent d'une telle structure sont :

 centralisation compensée par une décentralisation;

 une délégation de l'essentiel du budget aux unités opérationnelles;

 un Conseil d'administration composé selon des méthodes et avec des compétences beaucoup plus larges que les commissions administratives actuelles;

 une association des délégués du personnel, dont les unités opérationnelles pourraient être partie prenante de l'activité quotidienne à la base du grand ensemble.

Enfin, avec ce système, l'on tend vers ce que l'on appelle la structure en miroir, à savoir que le médecin-chef de service est en même temps responsable de l'enseignement, de la recherche et de la formation et assume des responsabilités qui se concrétisent à l'intérieur des unités opérationnelles. Enfin, il est fait une place au services d'appui, qui sont nommément désignés dans le projet de loi pour ce qu'ils sont, à savoir des structures qui concourent à ce qui est la finalité première d'un établissement hospitalier c'est-à-dire les soins, subsidiairement l'enseignement et la recherche.

En résumé

1. Il y a constitution d'un établissement public médical intitulé «Hôpitaux universitaires de Genève». Ceci permet la création d'un seul Conseil d'administration, qui sera chargé de gérer et d'administrer les établissements actuels suivants :

° l'Hôpital cantonal universitaire de Genève

° les Institutions universitaires de gériatrie

° les Institutions universitaires de psychiatrie

° l'Hôpital de Loëx.

 Ce Conseil d'administration unique remplacera les commissions administratives actuelles.

 Pourquoi ?

a) Aujourd'hui, cinq établissements constituent cinq employeurs différents. Une infirmière voulant aller de la psychiatrie à la gériatrie donne son congé aux IUPG, se fait engager par les IUG. Le problème de temps d'essai et diverses indemnités sont reconsidérés. Une nomination peut s'avérer nécessaire. Un seul employeur met fin à ses complexités.

b) En raison des difficultés financières et tout simplement pour d'élémentaires notions de gestion rationnelle, les cinq hôpitaux et particulièrement les trois universitaires doivent mettre leurs ressources en commun pour des réalisations concrètes : buanderie, formation, pharmacie, etc. Aujourd'hui, ces problèmes créent d'inextricables difficultés à résoudre entre les différents protagonistes.

c) Les Conseils d'administration au sens par exemple du Code des obligations ou de la nouvelle loi sur l'aéroport de Genève sont dotés de compétences bien plus élargies que les commissions actuelles. A ce propos, il y a lieu de comparer l'énumération actuelle des compétences des commissions administratives au texte qui est proposé pour l'avenir.

 De surcroît, il y a lieu de créer les conditions permettant à de tels organes d'assumer réellement les compétences qui leur sont dévolues par la loi. L'émiettement à cinq et le mode de recrutement traditionnel ne peuvent favoriser de tels objectifs.

d) Un établissement universitaire de cette taille, avec une loi accordant d'importantes compétences de gestion est en mesure de susciter des vocations dont le service public a grand besoin.

2. Les «Hôpitaux universitaires de Genève» (nouvelle appellation) seront dirigés par un comité de direction, comprenant neuf membres au maximum, comprenant les membres de la direction générale, de la direction médicale, de la direction des soins et le doyen de la faculté de médecine.

 Ce comité de direction comprendra un directeur médical choisi avec l'assentiment de ses pairs, parmi les professeurs ordinaires chefs de service, qui sera responsable des questions médicales, avec l'autorité dont il disposera il devrait être possible de pouvoir éviter les dérapages qui se sont malheureusement produits à l'Hôpital cantonal universitaire.

3. Enfin, le budget sera réparti dans un certain nombre d'unités opérationnelles (au nombre d'une quinzaine environ). Ces unités opérationnelles sont constituées d'un département dirigé par un professeur ordinaire chef de service, ce qui permettra de faire coïncider le volet académique, dépendant du département de l'instruction publique et le volet hospitalier, dépendant du département de l'action sociale et de la santé, professeur qui travaillera lui-même en collaboration avec un comité de gestion dont la composition est définie à l'article 21 A nouveau.

 Notons enfin pour terminer que, pour mettre fin à de longues et nuisibles périodes d'intérim, il sera possible exceptionnellement d'accélérer la nomination de professeurs ordinaires.

 Il est à noter que lors de la dernière séance de la commission, le groupe socialiste, constatant que le projet de loi modifiant la loi sur les établissements publics médicaux est de nature structurel et administratif, a proposé un amendement visant à introduire un plan directeur quadriennal de l'ensemble des prestations sanitaires, amendement de nature plus politique. La commission, vu les difficultés que causeraient l'introduction d'un tel amendement, a demandé au groupe socialiste de présenter ce dernier amendement sous forme d'un projet de loi, ce qui est actuellement fait avec le projet de loi 7173.

Commentaires article par article

Art. 1, alinéa 1 (nouvelle teneur)

Il s'agit donc du regroupement de l'Hôpital cantonal, des Institutions de gériatrie, des Institutions de psychiatrie et de l'Hôpital de Loëx sous une même dénomination les «Hôpitaux universitaires de Genève».

A ce propos, il est bon de signaler que les commissaires de l'Alliance de gauche se sont émus de l'importance de l'établissement ainsi créé et proposent de le scinder en deux, avec d'un côté Belle-Idée et l'Hôpital de Loëx et de l'autre côté l'Hôpital cantonal de Genève.

Cet article a été voté par 10 oui et 3 abstentions.

Art. 6 (nouveau)

Le terme commission administrative a été remplacé par Conseil d'administration. Par ailleurs, il est précisé qu'il n'y a donc plus que deux établissements.

A noter également que l'alinéa 5 rend les administrateurs attentifs aux dommages qu'ils pourraient causer en manquant aux devoirs de leur fonction. Il s'agit là d'un article du code des obligations, pour obliger les gens à être conscients à ce qu'ils sont amenés à faire.

Art. 7 (nouvelle teneur)

A noter dans cet article, quelques points importants :

Alinéa 2, lettre c)

Rappelons ici que les départements sont subdivisés en services. Les services constituent donc un département.

lettre e)

Il approuve la politique des soins de l'établissement. Ce point est extrêmement important et la commission a longuement discuté pour finalement adopter le terme «approuve». En effet, ce verbe signifie que le Conseil d'administration doit être responsable, par rapport à l'ensemble de la politique de soins qui est menée par l'établissement, en tenant compte des bases établies pour le Grand Conseil et le Conseil d'Etat.

lettre h)

C'est un point également important, car jusqu'à présent c'était le Conseil d'Etat qui négociait et adoptait les conventions avec la Fédération genevoise des caisses-maladie.

lettre k)

Elle établit ici le statut du personnel dans le respect de la loi générale sur le personnel.

lettre m)

Cela permet au Conseil d'administration de pouvoir se comporter comme une véritable entreprise.

Cet article 7 a été voté à l'unanimité.

Art. 7 A (nouveau)

Voté par 12 oui et 2 abstentions.

Art. 8 (nouvelle teneur)

Il s'agit simplement d'un toilettage. Le terme «Conseil d'administration» remplace «commission administrative», le terme «directeur» a été changé par «direction», puisqu'il est plus loin parlé d'un comité de direction.

Cet article a été voté à l'unanimité.

Art. 9, alinéas 1 et 3 (nouvelle teneur)

Il s'agit d'un simple toilettage, le terme Conseil d'administration remplaçant commission administrative.

Cet article a été voté à l'unanimité.

Art. 10 A (nouveau)

Cet article a été introduit afin d'éviter que ne soit engagé du personnel ne disposant pas des compétences exigées pour le poste qu'il brigue.

Art. 11 A, alinéas 1 et 2 (nouvelle teneur)

Cet article a donné lieu à une discussion, même s'il ne s'agissait que de changer le terme commission administrative en Conseil d'administration. Les commissaires, aux termes de leurs débats, n'ont pas voulu faire de modifications de fond. Ils ont toutefois rendu attentifs les représentants du département à la nécessité d'une stricte et rigoureuse application du texte en vigueur, faute de quoi on pourrait le rendre encore plus restrictif lors d'une prochaine révision.

Cet article a été voté à l'unanimité.

Art. 17 A, alinéa 1, lettre a), alinéas 4 et 5 (nouvelle teneur)

Alinéa 1

Il a été supprimé après «composé de 16 membres», le terme de «nationalité suisse».

Lettre a)

Le terme «Conseil d'administration» remplace «commission administrative». On peut s'attarder un instant sur la présidence de cette commission surveillance des activités médicales. Jusqu'à maintenant et à l'instar de la commission de surveillance des professions de la santé, elle était présidée par le chef du département de l'action sociale et de la santé. Ceci revenait à avoir une structure dans laquelle une commission consultative donnait un préavis au chef du département qui l'a présidait en même temps, c'est-à-dire se donnait un préavis à lui-même. La commission a résolu de saisir l'occasion pour doter cette commission d'une autre présidence et a ainsi désigné un juge au Tribunal administratif pour la présider. Le Tribunal administratif est également l'autorité de recours à propos des décisions sur base des préavis de cette commission. Là pourrait paraître une situation délicate. Néanmoins, conseils pris, cette solution a été maintenue car en effet le Tribunal administratif est la seule juridiction s'occupant de droit administratif dans le canton. Ainsi donc, dorénavant, ce n'est plus le chef du département, mais un juge du Tribunal administratif qui présidera cette instance parajudiciaire, dite commission de surveillance des activités médicales.

L'article 17 A a été voté à l'unanimité.

Art. 17 C, alinéas 1, 2, 3, 5 et 6 (nouvelle teneur)

L'alinéa 6 de l'article 17 C est une nouveauté. Nous sommes en ce moment face à une lacune de la loi qui, si elle s'exprime sur le secret de fonction, ne dit rien sur le secret professionnel, tel que le connaisse les praticiens privés.

La commission a saisi l'occasion par cette réforme légale, pour désigner l'autorité qui est susceptible de délier du secret professionnel médical ou infirmier le personnel de ces catégories, travaillant dans les établissements publics médicaux. Jusqu'à maintenant, une confusion et des difficultés d'interprétation étaient notre lot à ce sujet. Dorénavant, la commission de surveillance des activités médicales, à l'instar de ce qui se pratique pour la pratique privée et par le biais de la commission de surveillance des professions de la santé, pourra délier un médecin ou un professionnel de la santé de son secret professionnel, comme cela se pratique pour le secteur privé. Le secret de fonction lui ne peut être levé que par le Conseil d'administration qui succède aux commissions administratives.

L'article 17 C a été voté à l'unanimité.

Art. 17 E

Il s'agit de nouveau d'un simple toilettage.

Art. 18 (nouvelle teneur)

Cette énumération a été retenue par rapport à la terminologie fédérale en regard des caisses-maladie. Un changement imprudent pourrait se solder par un non-remboursement par les caisses-maladie.

L'article a été voté à l'unanimité.

Art. 19, alinéa 1 (nouveau)

Il s'agit de nouveau d'un simple toilettage. Il a été ajouté l'alinéa 2 qui précise donc que les services médicaux sont regroupés en département et qui fait ici état de la volonté du projet de loi de faire coïncider le volet académique dépendant du département de l'instruction publique avec le volet hospitalier dépendant du département de l'action sociale et de la santé.

Art. 20, alinéas 1 et 2 (nouvelle teneur)

lettre a)

Il y a eu de nombreuses discussions parmi la commission pour savoir si le Conseiller d'Etat chargé du département compétent devait présider ce Conseil d'administration. Les arguments en faveur de la présidence du Conseiller d'Etat sont les suivants : il y a environ un milliard de fonds public en question, un contrôle de l'exécutif est donc indispensable, ce d'autant plus que la Constitution genevoise prévoit une couverture du déficit par l'Etat. Il y a également un élément qui est lié à l'interpénétration des enjeux entre la faculté de médecine et les hôpitaux. Si on veut qu'une décision soit prise rapidement, elle doit être prise par le Conseiller d'Etat.

Les chefs des services médicaux et les professeurs de la faculté de médecine sont les mêmes. Il faut pouvoir arriver à leur imposer un certain nombre d'éléments budgétaires ou de politique de santé. Il y a également la collaboration avec le canton de Vaud et il est important que le président du Conseil d'administration ait la légitimité de l'élection démocratique.

Par ailleurs, il est également important que les directeurs des hôpitaux puissent avoir accès rapidement au Conseiller d'Etat.

D'un autre côté, certains commissaires libéraux et d'autres, pensaient qu'il fallait à la place du Conseiller d'Etat un président nommé par le Conseil d'Etat. Ceci permettrait de donner à ce Conseil d'administration une autonomie et une efficacité importante, voulue justement par ce projet de loi.

lettre b)

Rappelons que lors de la dernière législation, il avait été décidé par le Grand Conseil d'introduire un membre par parti politique dans les commissions administratives. La lettre b) de l'alinéa 1 de l'article 20 respecte donc cette décision.

lettre d)

L'introduction de deux membres désignés par le Conseil d'Etat sur proposition du département de la santé du canton de Vaud et des présidents des Conseils généraux des départements français limitrophes permettra d'accroître la collaboration Vaud-Genève et éventuellement avec les hôpitaux limitrophes.

L'article 20, alinéa 1 et de nouvelle teneur a été voté par 9 oui et 5 abstentions.

Art. 20 A (nouveau)

Cet article précise la composition du comité de direction dont le rôle a été évoqué plus haut. Il est bien précisé dans cet article à l'alinéa 3 que le directeur médical est choisi parmi ses pairs et professeurs chefs de service, ce qui pourra lui donner l'autorité médicale qui lui est indispensable.

L'article 20 A nouveau a été voté par 5 oui et 8 abstentions.

Article 21

L'article 21 désigne nommément la responsabilité du directeur médical.

L'article a été voté par 10 oui et 3 abstentions.

Article 21 A (nouveau)

L'alinéa 2 permet :

a) de procéder à une nomination accélérée d'un chef de service si la situation l'exige pour éviter un intérim dont on sait qu'il peut être extrêmement nuisible à la bonne marche d'un service;

b) la lettre b a été introduite en vue de la collaboration entre les hôpitaux de Vaud et de Genève.

Enfin, l'alinéa 3 fixe la composition des comités de gestion qui, en collaborant avec les professeurs chefs de département constitueront les unités opérationnelles.

L'article 21 A nouveau a été voté à l'unanimité.

Article 21 B (nouveau)

Cet article a été introduit sur la proposition des syndicats (SIT et SSP/VPOD) qui craignaient de se voir perdus dans la hiérarchie et ne se jugeaient pas traités suffisamment concrètement. Cet article a été accepté.

TITRE II

Articles 2, 3 et 4

Ces articles sont abrogés puisque ces établissements sont regroupés dans un seul établissement.

Les articles 34 et 35 ont été votés à l'unanimité.

TITRE III (abrogé)

La centrale commune de traitement du linge ne déployant ses services qu'à l'encontre des 4 établissements regroupés en un seul, il n'est plus nécessaire de garder ses structures en l'état.

TITRE III

Les articles 38 et 39 sont votés à l'unanimité.

Vote général sur l'ensemble du projet : 9 oui (2 radicaux, 1 démocrate-chrétien, 3 libéraux, 1 écologiste, 2 socialistes), 5 abstentions (3 alliance de gauche, 2 libéraux).

Conclusion

La commission de la santé a longuement travaillé sur ce projet de loi modifiant la loi sur les établissements publics médicaux puisque nous avons commencé nos travaux le 23 avril 1993, pour les terminer le 20 mai 1994, après 22 séances. Nous avons maintes fois remis l'ouvrage sur le métier puisque la version qui vous est présentée est ici la onzième mouture.

En conclusion, nous vous demandons donc, Mesdames et Messieurs les députés, de bien vouloir voter ce projet de loi tel qu'il vous a été présenté par le rapport de majorité.

Annexes :  Projet de loi de la commission de la santé

   PL 6834 (sans exposé des motifs)

   PL 6845 (sans exposé des motifs)

   Organigramme de l'Hôpital cantonal universitaire

(6834-6845)

PROJET DE LOI

modifiant la loi sur les établissements

publics médicaux

(K 2 1)

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit :

Article 1

La loi sur les établissements publics médicaux, du 19 septembre 1980, est modifiée comme suit :

TITRE I

DISPOSITIONS GENERALES

CHAPITRE I

Désignation et but

Désignation

Article 1, al. 1 (nouvelle teneur)

1 Les établissements publics médicaux (ci-après les établissements) sont les suivants :

a) les hôpitaux universitaires de Genève;

b) la clinique de Joli-Mont et la clinique de Montana.

CHAPITRE II

Organisation

Conseilsd'administration

Art. 6 (nouvelle teneur)

1 Chacun des 2 établissements est géré par un conseil d'administration dont la composition est établie au titre II de la présente loi.

2 Les conseils d'administration sont nommés pour une durée de 4 ans. Leur mandat commence le 1er mars de l'année qui suit celle du renouvellement du Grand Conseil et du Conseil d'Etat.

3 Les administrateurs désignés par le Grand Conseil et par le Conseil d'Etat doivent être choisis en fonction de leurs compétences ou de leur expérience dans les domaines de la politique de la santé et des soins, de la gestion, de la vie hospitalière. Ils représentent, dans la mesure du possible, les diverses tendances de la vie économique, sociale et politique du canton.

4 Leurs membres doivent être âgés de moins de 65 ans. Ils sont rééligibles deux fois. Toute vacance doit être repourvue. Les administrateurs ne peuvent pas se faire remplacer.

5 Les membres du conseil d'administration sont personnellement responsables envers l'établissement des dommages qu'ils causent en manquant, consciemment ou par négligence, aux devoirs de leur fonction.

6 L'administrateur qui n'assiste pas à la moitié des séances du conseil d'administration au cours d'un exercice est réputé démissionnaire de plein droit, sauf motif valable accepté par le Conseil d'Etat.

7 Quel que soit le mode de nomination, le Conseil d'Etat peut en tout temps révoquer un membre du conseil d'administration pour justes motifs. Est notamment considéré comme tel le fait que le membre du conseil d'administration s'est rendu coupable d'un acte grave, n'a pas respecté le secret des délibérations, a manqué à ses devoirs ou est devenu incapable de bien gérer.

Attributions

Art. 7 (nouvelle teneur)

1 Le conseil d'administration est le pouvoir supérieur de l'établissement.

2 Sous réserve des compétences du Grand Conseil et du Conseil d'Etat, le conseil d'administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour la gestion de l'établissement. Il a notamment les attributions suivantes:

a) il ordonne, par règlement, son mode de fonctionnement et de représentation ainsi que l'exercice de sa surveillance générale sur l'établissement;

b) il désigne ses représentants aux comités de gestion prévus à l'article 21 A;

c) il veille à l'organisation adéquate des départements médicaux et des services d'appui;

d) il détermine les attributions du comité de direction et des cadres supérieurs;

e) il approuve la politique des soins de l'établissement;

f) il adopte chaque année :

1° le budget d'exploitation et le budget d'investissement,

2° les comptes de clôture, soit bilan et compte de profits et pertes,

3° le rapport de gestion qui sera présenté au Conseil d'Etat;

g) il désigne l'organe de révision et se prononce sur son rapport annuel;

h) il négocie et adopte les conventions avec la Fédération genevoise des caisses-maladie, ainsi que les autres tarifs;

i) il arrête les programmes de travaux de sa compétence et contrôle l'emploi des sommes prévues pour leur exécution;

j) il décide des opérations d'acquisition et d'aliénation d'actions, parts sociales, participation ou obligations;

k) il établit le statut du personnel après concertation avec les organisations représentatives du personnel;

l) il nomme et révoque les fonctionnaires de l'établissement;

m) il décide, dans les limites de ses compétences, de tous les appels de fonds destinés au financement de l'établissement;

n) d'une manière générale, il prend toutes les dispositions pour l'exécution de la mission qui lui est assignée par l'article 2, ordonne toutes études et tous actes que requièrent la bonne administration de l'établissement et le développement de son activité.

Séances

Art. 7 A (nouveau)

1 Le conseil d'administration se réunit aussi souvent que l'exige l'intérêt de l'établissement.

2 Il est convoqué par le président ou, à défaut, par le vice-président.

3 Il est aussi convoqué si 4 administrateurs au moins ou le Conseil d'Etat le demandent.

4 La présence de la majorité des administrateurs est nécessaire pour la validité des délibérations. A défaut, une nouvelle séance est convoquée. Le conseil d'administration peut alors délibérer valablement, quel que soit le nombre des administrateurs présents.

5 Les décisions sont prises à la majorité des membres présents, le président ne prenant pas part au vote. En cas d'égalité, le président départage.

6 Les délibérations du conseil d'administration sont constatées par des procès-verbaux, avec mention des membres présents.

Directions

Art. 8 (nouvelle teneur)

1 Les directions des établissements (hôpitaux et cliniques), exécutent les décisions des conseils d'administration. Elles reçoivent leurs instructions du président du conseil d'administration.

2 Un règlement interne établit les compétences des directions.

Secret

Art. 9, al. 1 et 3 (nouvelle teneur)

1 Les conseils d'administration, les directeurs, le personnel des établissements sont soumis au secret conformément aux articles 320 et 321 du code pénal suisse.

3 Les membres du personnel cités à comparaître dans un procès civil, pénal ou administratif, pour être entendus comme témoins sur les constatations qu'ils ont pu faire en raison de leurs fonctions ou au cours de leur service, doivent donner sans retard connaissance de la citation au conseil d'administration, en demandant l'autorisation de témoigner.

CHAPITRE III

Personnel

Professions de la santé

Art. 10 A (nouveau)

Les établissements publics médicaux appliquent par analogie les dispositions de la loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983, lorsqu'ils engagent du personnel appartenant aux professions de la santé.

Pratique privée

Art. 11 A, al. 1 et 2 (nouvelle teneur)

1 En dérogation au principe énoncé à l'article 10, alinéa 1, les conseils d'administration peuvent autoriser certains médecins à exercer une activité privée limitée dans l'établissement où ils exercent leur fonction, pour autant qu'elle n'entrave pas le fonctionnement du service. Cette autorisation est personnelle et intransmissible. Elle est révocable en tout temps.

2 Les conseils d'administration élaborent un règlement qui fixe les conditions d'exercice de l'activité privée et déterminent les catégories de médecins qui peuvent être mis au bénéfice d'une autorisation. Chaque conseil établit en outre la liste des médecins autorisés à traiter une clientèle privée.

Art. 17 A, al. 1 lettre a (nouvelle teneur), al. 4 et 5 (nouvelle teneur)

Commission de surveillance

1 Il est institué une commission consultative dite «commission de surveillance des activités médicales» (ci-après commission), composée de 16 membres, soit :

a) désignés par les conseils d'administration des établissements publics médicaux :

4    médecins fonctionnaires des établissements publics médicaux, inscrits dans le registre de leur profession et domiciliés dans le canton, élus au scrutin secret par les conseils d'administration;

2    médecins porteurs du diplôme fédéral et domiciliés sur le territoire du canton, travaillant dans lesdits établissements en tant qu'assistants ou chefs de clinique, élus de la même manière;

4 Les membres de la commission ne peuvent être simultanément membres des conseils d'administration.

5 Un juge au Tribunal administratif préside la commission.

Art. 17 C, al. 1, 2, 3 et 5 (nouvelle teneur)al. 6 (nouveau)

Compétences

1 La commission examine, en vue de formuler des préavis, des affaires se rapportant aux activités médicales se déroulant à l'intérieur des établissements, à l'exception de celles concernant la clientèle privée autorisée par les conseils d'administration.

2 Elle est chargée d'examiner les réclamations relatives à la nature et à la qualité des activités médicales, à l'exclusion de tout problème administratif, financier ou, d'une manière générale, de gestion, facturation incluse, ainsi que de la structure des subdivisions administratives instituées par les conseils d'administration.

3 La commission est saisie par le Conseil d'Etat, les conseils d'administration, l'un de ses propres membres, la direction d'un établissement, des praticiens des professions de la santé, au sens de la loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983, par des personnes au service des établissements ou enfin par des particuliers.

5 Elle transmet ses préavis aux conseils d'administration respectifs.

Secret professionnel

6 Elle est l'autorité de surveillance mentionnée à l'article 321, chiffre 2 du code pénal suisse.

Art. 17 E (nouvelle teneur)

Décision

A réception du préavis, les conseils d'administration procèdent conformément au statut du personnel des établissements hospitaliers.

TITRE II

Dispositions spéciales

Chapitre I

Hôpitaux universitaires de Genève

(nouvelle teneur)

Art. 18 (nouvelle teneur)

But

Les hôpitaux universitaires de Genève reçoivent :

a) les personnes malades;

b) les personnes victimes d'accidents;

c) les personnes enceintes;

d) les personnes atteintes d'affections mentales;

e) les personnes atteintes de maladies chroniques;

f) les personnes en fin de vie en raison de pathologies diverses.

Art. 19 (nouvelle teneur)

Organisation

1 Les soins hospitaliers et les soins ambulatoires sont organisés conformément au règlement adopté par le conseil d'administration et approuvé par le Conseil d'Etat.

2 Les hôpitaux universitaires de Genève sont organisés en services médicaux, regroupés en départements, et en services d'appui. Les départements médicaux correspondent, dans la règle, aux départements de la section clinique de la faculté de médecine. Ils sont énumérés dans le règlement mentionné à l'alinéa 1.

Art. 20, al. 1 et 2 (nouvelle teneur)

Composition

1 L'établissement est géré par un conseil d'administration composé de :

. .

b) 1 membre par parti politique représenté au Grand Conseil, désigné par celui-ci;

c) 6 membres désignés par le Conseil d'Etat;

d) 2 membres désignés par le Conseil d'Etat, sur proposition :

1o du département de la santé du canton de Vaud;

2o des présidents des Conseils généraux des départements français limitrophes;

e) le président de l'Association des médecins du canton de Genève;

f) le président de la Fédération genevoise des caisses-maladie;

g) 3 membres élus par le personnel.

2 Les administrateurs visés à l'alinéa 1, lettres a, b, et c doivent être de nationalité suisse.

Art. 20 A (nouveau)

Comité de direction

1 Les hôpitaux universitaires de Genève sont dirigés par un comité de direction, de 9 membres au maximum, comprenant les membres de la direction générale, de la direction médicale, de la direction des soins et le doyen de la faculté de médecine.

2 A l'exception du doyen de la faculté de médecine, les membres du comité de direction sont nommés par le conseil d'administration.

3 Après consultation du collège des professeurs-chefs de service, le directeur médical est choisi parmi les professeurs ordinaires chefs de service.

4 Les membres du comité de direction assistent avec voix consultative aux séances du conseil d'administration.

Art. 21 (nouvelle teneur)

Responsabilitémédicale

La responsabilité des questions médicales incombe sous l'autorité du directeur médical, aux médecins chefs de service.

Art. 21 A (nouveau)

Chefs des

départements

médicaux

1 Les départements médicaux sont dirigés par des professeurs ordinaires de la faculté de médecine, nommés par le conseil d'administration. Dans la règle, les chefs des départements médicaux sont les responsables de départements de la faculté de médecine.

2 Sur proposition du conseil d'administration, le Conseil d'Etat peut exceptionnellement déroger aux règles relatives à la nomination des professeurs de l'université :

a) lorsque le bon fonctionnement des départements et services médicaux l'exige;

b) lorsqu'il s'agit d'une procédure de nomination ouverte simultanément dans deux facultés de médecine et dans deux hôpitaux universitaires.

Comités de gestion

3 Les chefs des départements médicaux sont responsables de la bonne marche médicale, administrative et financière des services de leur département. Ils sont assistés par :

a) un membre du conseil d'administration;

b) le responsable des soins;

c) le responsable de l'administration;

d) un membre du personnel élu.

Art. 21 B (nouveau)

Services d'appui

1 Les services d'appui assurent les prestations nécessaires au fonctionnement des départements médicaux.

2 Ils sont placés sous l'autorité de la direction générale au sens de l'article 20 A, al.1.

3 Dans leur organisation, les services d'appui comprennent un membre élu du personnel.

TITRE II

Chapitre II (abrogé)

Art. 22 à 25 (abrogés)

Chapitre III (abrogé)

Art. 26 à 29 (abrogés)

Chapitre IV (abrogé)

Art. 30 à 32 (abrogés)

Chapitre V

Cliniques genevoises de Joli-Montet de Montana

Art. 34, al. 1, lettre a (nouvelle teneur)

Administration

1 L'administration de l'établissement est confiée à un conseil d'administration composé de :

a) un président nommé par le Conseil d'Etat;

Art. 35, al. 2 (nouvelle teneur)

2 Ils assistent avec voix consultative aux séances du conseil d'administration.

TITRE III (abrogé)

Art. 38 et 39 (abrogés)

Art. 2

Entrée en vigueur

Le Conseil d'Etat fixe la date d'entrée en vigueur de la présente loi.

RAPPORT DE LA MINORITÉ

Le présent projet de loi a principalement pour but la réorganisation des structures hospitalières. Avant d'en examiner les aspects détaillés, il est nécessaire de le situer dans un contexte plus général.

La précédente législature a été marquée sur le plan politique dans le domaine de la santé par l'acceptation au niveau cantonal de la loi sur l'aide à domicile en votation populaire, dans une période de crise économique et de déficit budgétaire.

Ainsi, un élément déterminant de la politique de santé a pris forme légale. En accordant plus de poids aux possibilités de prise en soins et d'aide à domicile, les établissements publics médicaux ont la responsabilité d'orienter leur politique de soins en tenant compte de cette nouvelle donne. Par voie de conséquence, les réformes hospitalières doivent favoriser un fonctionnement en relation étroite avec les dispositifs de soins ambulatoires et favoriser la coordination avec ceux-ci.

Par ailleurs, de graves dysfonctionnements dans les structures hospitalières sont apparus au grand jour lorsque le département de l'action sociale et de la santé a mandaté le professeur J. Bernheim pour un rapport d'enquête interne afin d'établir des recommandations en vue de restructurations hospitalières.

Au cours de cette même période, la politique d'austérité menée par les partis de l'Entente a provoqué une situation nouvelle au sein des établissements publics médicaux. Sous la pression des mesures d'économie budgétaires, le personnel hospitalier a accepté le cadre de l'opération Caducée pour formuler un nombre considérable d'observations critiques et de propositions diverses, dans la perspective, entre autre, d'une réforme des structures hospitalières.

Les rapports Bernheim et Caducée ont ainsi apporté des éléments importants au département pour établir de nouveaux principes d'organisation des établissements publics médicaux.

Il faut enfin souligner que le Grand Conseil avait été saisi de deux projets de lois ( PL 6834 et PL 6845 ) émanant de députés de l'Entente visant à modifier la loi K 2,1, soit dans le sens d'un renforcement des commissions administratives actuelles, soit dans celui de la création d'un Conseil des hôpitaux visant à «chapeauter» les structures actuelles.

Le projet de loi sur lequel notre Grand Conseil va se prononcer est donc à saisir dans cette dynamique d'ensemble: la recherche d'une plus grande rationalité et cohérence dans la gestion avec une clarification des niveaux de responsabilité d'une part et une politique budgétaire restrictive, source de grande tension sociale d'autre part.

Bref tour d'horizon sur les carences et les problèmes d'organisation hospitalière

Dans le rapport d'enquête interne du professeur Bernheim sur les dysfonctionnements de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève mis en évidence par le décès d'une patiente en février l992, rapport rendu en mars l993, il est souligné qu'«avec les structures qui régissent l'Hôpital Cantonal aujourd'hui, personne ne sait qui aurait eu le pouvoir et le devoir de prendre une décision.» Le rapport relève encore dans l'analyse des dysfonctionnements «l'absence de procédure claire» et «un univers très hiérarchisé où le prestige et la considération des grands patrons sont difficiles à remettre en question».

La commission d'enquête avait constaté des lacunes concernant les libertés et les devoirs des chefs de service, en particulier la discrétion extrême des cahiers des charges, l'imprécision des voies qui règlent la circulation de l'information et des échanges entre les différents niveaux d'organisation de l'Hôpital Cantonal, ainsi qu'une faiblesse du contrôle médical par les pairs.

En résumé, cette commission avait identifié trois types de problèmes:

● un problème de structure: une grande complexité liée à l'existence de trois systèmes répondant à des logiques et se référant à des logistiques différentes, à savoir la structure académique, la structure des services hospitaliers et la structure administrative. De plus, le découpage entre département et unité de gestion non concordant introduit le flou dans les identifications de responsabilités.

● un problème de compétence hiérarchique: ces compétences sont, en l'état, pour le moins mal définies voire parfois absentes. En ce qui concerne la commission administrative de l'Hôpital, le rapport précise qu'elle constitue «l'autorité politique supérieure de gestion, et peut, au sens de la loi, décider de sanctions à appliquer. Encore faut-il qu'elle soit informée.» (...) «Les voies de communications ne fonctionnent pas non plus selon des procédures claires.» Le rapport propose une clarification des hiérarchies médicales en trois niveaux (chef de service, directeur de département, président du collège des chefs de services). La commission estime qu'il s'agit aussi «de renforcer le rôle de la commission administrative et d'améliorer la circulation des informations jusqu'à la direction générale de l'Hôpital».

● un problème de contrôle de la qualité des soins: le rapport y accorde une importance toute particulière en suggérant d'améliorer le contrôle médico-légal, de créer une instance coordinatrice hospitalière sous la forme d'un organe de régulation ou d'évaluation de la qualité des soins et qui aurait le tâche de «développer des procédures de prévention et de contrôle appropriées», comme cela existe déjà dans différents autres pays (en particulier au Canada et aux Etats-Unis).

Toutes les propositions de la commission d'enquête sont résumées en douze recommandations. Lors de l'audition du professeur Bernheim par la commission santé en juin l993, ce dernier avait mis l'accent sur les mauvaises communications horizontales entre les différentes hiérarchies médicales, soignantes et administratives et il avait souligné l'importance d'accroître les compétences de la commission administrative de l'Hôpital.

Lors des différentes autres auditions des directions hospitalières (médicales, soignante et administrative), l'incohérence des structures hospitalières actuelles a été fortement soulignée, avec les difficultés inhérentes au fonctionnement «en parallèle», avec l'inadéquation entre les diverses hiérarchies et les discordances entre les préoccupations académiques, de gestion et de soins.

Ces «mondes parallèles» non coordonnés sont à la base de nombreux dysfonctionnements. Dans la préoccupation administrative de maîtrise des coûts et de rationalisation, la coordination est un élément déterminant pour un processus de décision cohérent et adéquat. Pour toutes les personnes auditionnées, engagées au plus au niveau de responsabilité dans l'Hôpital Cantonal, les réformes doivent tendre à une clarification dans l'organisation interne et dans les niveaux de responsabilité, en évitant les directions «bicéphales» et les fonctionnements en cohabitation hermétiques.

En renforçant la coordination entre l'administratif, le médical et les soins, on pourrait également éviter la confusion des compétences et des responsabilités. Le doyen de la Faculté de Médecine, le professeur Fulpius et le professeur Junod, ont mis en relief la nécessité de la clarification des hiérarchies et des responsabilités au niveau médical, en l'attribuant principalement au niveau des chefs de service et non pas au niveau des départements, ces derniers étants constitués de regroupements de services. Les chefs de service par contre ne doivent pas cumuler toutes les charges, et les activités administratives qui sont rattachées au service devraient être diminuées pour ces derniers. Sur le plan des soins, Mme Fichter, directrice du département des soins, a en particulier souligné l'importance de la coordination nécessaire dans le fonctionnement de services avec le corps médical, y compris dans l'élaboration du budget et l'achat de matériel.

Les enjeux de la révision de la K 2 1

Les principaux changements apportés par l'actuel projet de loi portent d'une part sur la mise en place d'une commission administrative unique pour l'ensemble des établissements publics médicaux, non compris Joli-Mont et Montana, d'autre part l'établissement d'une correspondance entre les services médicaux regroupés en départements et la structure départementale de la section clinique de la Faculté de Médecine. Enfin, les structures de direction sont redéfinies dans un comité de direction unique, les directions médicales établies pour chaque département lesquels sont assistées par des comités de gestion.

Nul doute que ce projet de loi apporte une plus grande cohérence dans l'organisation hospitalière avec la correspondance en miroir du découpage académique et du découpage hospitalier: ainsi, en principe, le professeur ordinaire responsable de son département académique sera responsable du service hospitalier correspondant. Soulignons tout de même ici qu'en ce qui concerne le département de médecine, l'organigramme présenté en commission reste peu clair. Par ailleurs, certains regroupements doivent être effectués pour une délimitation claire de départements, travail en cours sur le terrain.

Sur le plan de la coordination entre les structures médicales, soignantes et administratives, la création des comités de gestion comme structure d'assistance au chef de département, et non pas au niveau des services, devrait en principe assurer au niveau départemental une bonne coordination. Par contre, au niveau du service, à notre avis le flou subsiste.

Un problème de taille subsiste également au niveau de la direction. En effet, dans le projet, le comité de direction composé de neuf membres au maximum, doit assurer la direction coordonnée de tous les établissements, ce qui laisse sous-entendre que Belle-Idée, Loëx et l'Hôpital cantonal n'auront plus de direction spécifique, en dehors des comités de gestion départementaux.

Enfin, un problème particulièrement sensible est la création de ce conseil d'administration unique pour tous les établissements, hormis Montana et Joli-Mont, entraînant la disparition des commissions administratives de l'Hôpital cantonal, des I.U.G, des I.U.P.G., et de l'Hôpital de Loëx.

Le principal argument de la part du département est la plus grande efficacité dans les processus de décision. Le principe organisationnel qui gouverne le projet de loi est résumé dans la formule «centralisation au sommet, décentralisation à la base». Les relais entre le conseil d'administration et le comité de gestion sont assurés par le membre du conseil d'administration présent au comité de gestion. Théoriquement, ces dispositions devraient donc assurer une plus grande cohérence de l'édifice, une clarification des hiérarchies et une plus grande fluidité de l'information par ces nouveaux canaux de communication. Enfin, la décentralisation de la gestion au niveau des départements devrait alléger la charge de travail du nouveau conseil d'administration.

Tant les représentants de l'actuelle commission administrative de l'Hôpital Cantonal que les représentants des divers syndicats du personnel ont exprimé leur crainte d'une surcharge de travail pour ce conseil d'administration qui devra dorénavant assurer la gestion des différents établissements cités, car il reste investi des pouvoirs les plus étendus pour la gestion de l'ensemble de ces établissements (art.7 nouvelle teneur)

Le risque d'un éloignement du terrain, et par conséquent, d'une perte d'information «à la source», avec un seul membre du conseil d'administration comme relai comparativement à la situation actuelle, cela peut avoir comme effet paradoxal une moins bonne maîtrise des dossiers dans le conseil d'administration .

D'autre part, les avantages de l'employeur unique, par la simplification de la mobilité inter établissement avec la nouvelle structure, peuvent au contraire faire craindre au personnel des mobilités contraintes, voire de sanction, au détriment d'une bonne estimation dans une relation de «proximité du terrain».

Nous avons peine à croire que cette innovation apporte une réelle amélioration dans le fonctionnement des établissements publics médicaux. Pour prendre deux exemples, la nouvelle structure administrative de Belle-Idée regroupe les structures administratives des Institutions universitaires de psychiatrie (I.U.P.G.) et des Institutions universitaires de Gériatrie (I.U.G.G.). Or, dans la perspective des réformes en psychiatrie d'une part, et dans le domaine de la gériatrie d'autre part, les problèmes soulevés sont très sensibles sur de nombreux aspects. Il suffit de citer la discussion actuelle autour des rapports de la task-force en psychiatrie, ou d'autre part les problèmes de coordination entre la gériatrie et la psychogériatrie, pour réaliser la portée des réformes en question. Pouvons-nous raisonnablement espérer que le Conseil d'administration unique proposé dans le projet de loi puisse donner son aval en pleine connaissance de cause à des réformes dont il ne maîtriserait pas les enjeux vu la complexité des dossiers? Pour notre part, nous préférons préserver les Commissions administratives actuelles en les renforçant au besoin de commissions d'expert ad hoc mais qui donnent la garantie d'un fonctionnement démocratique «au sommet» dans le processus de réforme actuelle.

Cette fin de siècle à Genève sera marquée par d'importantes réformes dans la santé publique, raison pour laquelle la mise en place d'une politique de soins reposant sur une planification solidement établie doit ses concrétiser dans le cadre démocratique actuel. Nous souhaitons donc conserver les Commissions administratives dans leur forme actuelle, tout en intégrant les propositions de ce projet de loi qui représentent par ailleurs un progrès certain.

A nos yeux, la suppression des commissions administratives actuelles représente un facteur de risque de dérapage de différents types:

● virage technocratique: l'idée de «professionnaliser» davantage le conseil d'administration n'est évidement pas mauvaise en elle-même; il est en effet souhaitable que le niveau de compétence au sein des commissions administratives actuelles soit renforcé, mais il y a alors le risque que les problèmes de politique de soins, par exemple sur les conditions d'hospitalisation, sur les critères d'admission ou d'intervention médicale, sur les choix thérapeutiques, sur la privatisation de secteurs d'activité, pour ne citer que ceux-ci, deviennent des problèmes que seuls les experts peuvent maîtriser, où la réflexion sur les objectifs et sur les moyens devient l'affaire de spécialistes, où les aspects techniques l'emportent sur la dimension sociale de la politique de soins.

● virage autoritaire: la centralisation de la gestion au sommet peut favoriser un mouvement de mise en place de forme de pouvoir quasi discrétionnaire, où le conseil d'administration unique devient une «chambre d'enregistrement» des décisions du département. Sans mettre en cause la personnalité du responsable du département en question, il nous parait en effet que le risque d'un centralisme exagéré n'est pas négligeable. Les garanties d'un fonctionnement institutionnel démocratique sont moins bien assurées lorsque la présence des représentants des diverses composantes politiques du parlement est amoindrie. Or, avec la suppression des commissions administratives actuelles et la mise en place d'un seul conseil d'administration, il y a de fait un déficit démocratique «au sommet».

Pour conclure, nous pensons que le présent projet de loi contient de réelles améliorations en comparaison de la loi actuelle en ce qui concerne la concordance des structures académiques et de soins, et en ce qui concerne la décentralisation de la gestion. Il subsiste certaines faiblesses dans la clarification des hiérarchies et dans leur coordination. Par contre, nous ne pouvons accepter la suppression des commissions administratives.

La récente décision du Conseil d'Etat de visant à fermer la Clinique genevoise de Montana vient parfaitement illustrer nos craintes. La nécessité d'un contrôle démocratique s'en trouve renforcée.

Quand un gouvernement se croit autorisé à prendre des décisions au mépris de toutes les institutions démocratiques, et plus particulièrement le parlement lui-même, jusque dans l'irrespect de la légalité, il devient d'autant plus impératif de garantir un fonctionnement démocratique de nos institutions. Raison pour laquelle nous vous proposons, Mesdames et Messieurs les Députés, de soutenir notre proposition et les amendements qui suivent.

En premier lieu, nous tenons à ce que les différents établissements publics médicaux actuellement existants et reconnus nommément dans le texte de loi, subsistent sans modification, raison pour laquelle nous vous proposons de conserver l'article 1, alinéa 1, dans la formulation suivante:

«1. Les établissements publics médicaux ( ci-après les établissements ) sont les suivants:

a) L'Hôpital Cantonal Universitaire

b) les institutions universitaires de psychiatrie et de gériatrie, l'Hôpital de Loëx

c) les cliniques de Joli-Mont et de Montana.»

Au cas où cette proposition serait retenue par le Grand Conseil, nous formulons pour l'article 6, alinéa 1, la modification suivante:

«Chacun des trois groupes d'établissements selon l'article 1, alinéa 1, est géré par un conseil d'administration, dont la composition est établie au titre II de la présente Loi.»

En effet, notre groupe pourrait consentir à un regroupement des établissements avec trois conseils d'administration correspondants, sur le modèle de la commission administrative de l'Hôpital cantonal décrit à l'article 20 de la loi actuelle.

Pour l'article 6, alinéa 4, nous proposons de conserver les limites d'âge et de mandat conformément aux autres commissions ou conseils dans l'administration cantonale.

Pour l'article 7 A, alinéa 1, nous vous proposons de le compléter comme suit:

«Le conseil d'administration se réunit aussi souvent que l'exige l'intérêt de l'établissement mais au moins dix fois par année.»

Pour l'article 17 C, alinéa 5, nous vous proposons de le compléter ainsi:

«Elle transmet ses préavis aux conseils d'administration respectifs. Les personnes qui ont mis en oeuvre la commission en reçoivent copie.»

Dans la mesure où nos critiques au présent projet de loi sont retenues par le Grand Conseil et que la proposition de maintenir les EPM actuels est acceptée, ou dans l'hypothèse où notre amendement subsidiaire d'en limiter le nombre à trois est pris en considération, il appartiendra au Conseil d'Etat d'adapter en conséquence le titre II de la loi, afin que chaque établissement y soit évoqué. Dans ce cadre, l'article 20 A (nouveau) pourrait être remplacé par une disposition instituant un Comité de coordination entre les divers établissements hospitaliers regroupant les diverses directions de ces établissements.

ANNEXE

ANNEXE

ANNEXE

Premier débat

M. Nicolas Von der Weid (L), rapporteur. Mes propos seront compendieux. Je pense que les enjeux présentés par cette réforme de la loi K 2 1 sont clairs et ont été bien compris.

J'aimerais toutefois attirer votre attention sur deux points. Si ce parlement décide de voter les amendements proposés par le rapport de minorité, il faut bien comprendre que ce projet de loi sera vidé de sa substance. Deuxièmement, ce projet a été qualifié d'autoritaire et de technocratique. J'aimerais souligner que certains des aspects les plus importants de ce projet de loi ont été présentés par les collaborateurs de l'hôpital, à savoir au travers du rapport Caducée. On peut dire que le projet présenté a été en quelque sorte proposé par les collaborateurs de l'hôpital, donc ce projet fait partie intégrante des désirs d'une bonne partie des collaborateurs des établissements publics médicaux. Il n'est donc pas imposé depuis le haut, comme cela a été dit.

M. Gilles Godinat (AdG), rapporteur. J'aimerais tout d'abord signaler une petite erreur à la page 37, au paragraphe qui suit l'amendement, c'est-à-dire «au cas où cette proposition ne serait pas retenue...», il faut lire «serait» retenue, sinon il y a une contradiction.

Le projet de loi sur lequel nous allons nous prononcer est censé répondre aux problèmes soulevés principalement dans le rapport d'enquête du professeur Bernheim, à savoir les problèmes de structure et de compétence hiérarchique. Le problème du contrôle de la qualité des soins n'est pas abordé dans le projet de loi. Seuls sont en discussion ici les problèmes de structure et de définition des compétences hiérarchiques. Comme je l'ai souligné dans mon rapport, notre groupe accueille favorablement les propositions de restructuration du découpage des services médicaux, des départements de la faculté de médecine et des services avec la concordance en miroir.

Je rappelle que l'organigramme proposé en commission laisse un flou concernant le département de médecine, lequel chapeaute différents services. Le point le plus sensible concerne le regroupement des commissions administratives actuelles en un seul conseil d'administration. Mon rapport évoque les différents problèmes soulevés par ce regroupement, dont le risque d'une moins bonne maîtrise des dossiers avec une perte d'information à la source et un éloignement du terrain, un centralisme excessif avec les possibles dérives technocratiques au détriment de la représentation démocratique. Je m'explique. Les représentants de notre parlement dans les commissions administratives actuelles sont au nombre de vingt-quatre. Avec la nouvelle loi, ils sont réduits à douze. Six délégués de notre parlement au conseil d'administration, un par parti, et six qui resteront dans le conseil d'administration des cliniques de Joli-Mont et de Montana. Donc, une réduction de moitié de la représentation politique dans les commissions administratives.

Ces risques résumés rapidement nous paraissent suffisamment importants pour maintenir, dans la phase actuelle, les commissions administratives en l'état, voire - c'est la concession que nous sommes d'accord de faire - à n'en garder que trois, comme nous le proposons dans notre amendement. Pourquoi ? Parce que nous sommes dans une période où, à la suite du dépôt du rapport Gilliand, nous allons devoir nous prononcer et débattre en plénière sur la planification hospitalière, sur un certain nombre de réaménagements, sur la loi sanitaire, sur la politique de la santé en général dans ce canton. Une réforme de structure trop rapide - alors que le professeur Gilliand lui-même dit que la planification hospitalière va devoir l'envisager sur les deux voire trois prochaines décennies - nous paraît inopportune. Nous préférons aller par étape, tester tout d'abord cette nouvelle réorganisation interne et, dans un deuxième temps, voir s'il est possible de concentrer tout cela en un seul conseil d'administration, mais ne pas tout faire à la fois.

Sur le fonctionnement actuel des commissions administratives, les reproches consistent à dire qu'elles sont peu performantes, peu compétentes, peu professionnelles. Comme l'avaient proposé M. Giromini, député, et le professeur Bernheim, il s'agit de renforcer le rôle de la commission administrative et d'améliorer la circulation des informations. Il faut se référer pour cela au rapport, page 5, point 4.7. L'aide de spécialistes devrait être favorisée pour la préparation des dossiers importants, ce que nous approuvons. Voilà pour l'essentiel nos remarques et propositions sur ce projet de loi.

Mme Micheline Spoerri (L). Le projet de loi modifiant la loi sur les établissements publics médicaux dont nous allons discuter ce soir est un projet ambitieux. Son objectif principal est la rationalisation et la clarification des tâches, mais aussi la recherche d'une meilleure efficacité dans l'accomplissement de la mission des établissements publics médicaux.

Il suffit de donner un rapide coup d'oeil au panorama de l'hôpital cantonal universitaire, annexé au rapport, pour comprendre très rapidement que la nécessité d'un changement s'impose. Cependant, quand on sait que l'hôpital cantonal compte aujourd'hui plusieurs milliers de collaborateurs et que, par ailleurs, il accueillait en 1993 près de 40 000 patients, on peut bien imaginer qu'un changement, si nécessaire soit-il, doit être précédé de travaux préparatoires extrêmement sérieux. En l'occurrence, c'est ce qui s'est passé. Les travaux ont été parfaitement conduits, mais je ne reviendrai pas sur ceux-ci ce soir. Ils ont été suffisamment décrits par le rapporteur de la majorité, M. Nicolas Von der Weid. Je tenais cependant à en souligner l'ampleur.

L'analyse des travaux préparatoires a débouché sur le fameux concept centralisation/décentralisation et structure en miroir des départements médicaux de la faculté de médecine. Ce concept démontre la volonté extrêmement claire de créer une véritable trajectoire prioritaire entre la gestion et la mission des établissements publics médicaux et d'en faire, en quelque sorte, la colonne vertébrale autour de laquelle le système s'organisera, et cela est nouveau.

En pratique, pour relever le défi des besoins actuels et futurs à travers ce projet, le législateur préconise trois axes principaux. Tout d'abord, l'autonomie sur le terrain opérationnel des soins médicaux à proprement parler, deuxièmement la centralisation générale des ressources qui sont à disposition ou à mettre à disposition et, enfin, une articulation et une ouverture vers les disciplines des départements de la faculté de médecine afin que le progrès médical qui doit permettre de coller à la réalité et à l'évolution soit à la fois cohérent et en cohésion avec la discipline clinique des établissements publics médicaux.

Cette triade est la priorité des priorités. Pour le reste, les acteurs de la mission - c'est-à-dire le personnel médical, le personnel soignant, le personnel administratif et celui de l'intendance générale qui portent la responsabilité de la qualité et la complémentarité des soins - continueront à exercer leurs activités ensemble, mais à l'évidence de nouvelles responsabilités surgiront, une nouvelle coordination s'imposera et les hiérarchies professionnelles internes seront largement modifiées. Je rappellerai, comme l'a fait tout à l'heure M. Von der Weid, que ces trois éléments de changement correspondent aux voeux profonds de l'ensemble des partenaires et des personnes qui ont contribué à élaborer les travaux préparatoires concrétisés notamment par le rapport Caducée, le rapport du professeur Bernheim, mais aussi les travaux de commission et ceux faits sur le terrain.

Par conséquent, il est évident que cela correspond aux voeux des acteurs, même des hôpitaux publics médicaux. Le groupe libéral considère que ce projet répond dans son ensemble à ses propres voeux. C'est pourquoi il s'oppose formellement à l'idée de conserver trois groupes d'établissements publics médicaux, gérés par trois conseils d'administration distincts, idée défendue par le rapporteur de la minorité, M. Gilles Godinat. Nous sommes évidemment conscients, Monsieur le député, que la tâche du conseil d'administration sera lourde, que la qualité et la disponibilité des administrateurs ne souffriront donc d'aucune faiblesse. Aussi faudra-t-il s'en souvenir au moment de la désignation de ces administrateurs.

Nous sommes également conscients que la spécificité actuelle des soins apportés dans les différents établissements médicaux appellent des connaissances approfondies qui ne sont pas forcément réunies dans un seul groupe de personnes. Nous pensons, cependant, que l'effet de la décentralisation en direction des unités opérationnelles limitera sensiblement les risques dont vous avez parlé, Monsieur Godinat, et sera de nature à rétablir l'équilibre. Sur le fond, il est vrai, comme l'a rappelé M. Von der Weid, que le maintien des trois commissions administratives viderait ce projet de toute sa substance et nous préférerions, à ce moment-là, le statu quo, car j'aimerais quand même rappeler que, dans cette affaire, ce n'est pas la compétence des commissions administratives actuelles qui est remise en cause par le projet de loi, mais l'édifice législatif tout entier en regard des besoins actuels.

Il y a une inadéquation que nous devons changer. Le risque d'un éloignement du terrain auquel vous avez fait allusion dans votre rapport et le risque d'un manque de coordination nous ont, pour notre part, plus particulièrement préoccupés pour ce qui concerne le comité de direction qui est en quelque sorte un peu décentré par rapport à la communication et à l'axe existant entre le conseil d'administration et les unités opérationnelles. Raison pour laquelle, en commission, au moment du vote sur l'article 20 A, nous nous sommes abstenus, les compétences de ce comité de direction nous paraissant peu claires.

Mais, à la réflexion, nous considérons que cette apparente asymétrie pourrait être, dans la pratique, compensée par une coordination verticale entre chaque membre du comité de direction et le corps auquel il appartient et duquel il est issu, respectivement les corps médical, enseignant et administratif. Par ailleurs, l'autorité morale du conseil de direction devrait être suffisamment importante pour donner à ce comité la place qu'il mérite.

Par conséquent, à la lumière de ces réflexions, nous ne présenterons pas d'amendements sur ce point essentiel, en souhaitant toutefois que nos hypothèses de réflexions, si elles ne se vérifiaient pas, n'entraîneraient pas des conséquences importantes au niveau de l'organigramme. Dans tous les cas, nous nous réserverions, en fonction des résultats pratiques, de revenir sur ce point. J'aimerais terminer cette intervention...

Des voix. Aaah !

Mme Micheline Spoerri. ...en rappelant que les libéraux ont toujours et très clairement défendu la nécessaire indépendance entre l'organe suprême de contrôle représenté par le Conseil d'Etat et l'organe de gestion d'un des domaines du secteur public.

Nous comprenons que, dans le cadre de la mise en oeuvre d'un tel projet et à titre transitoire, le cumul des fonctions puisse être un apport à la bonne marche de nos établissements médicaux. Cependant, nous sommes totalement convaincus qu'à terme le meilleur et le seul moyen de garantir dans la durée la qualité des hôpitaux universitaires genevois et l'intérêt des citoyens genevois réside dans la restitution, au Conseil d'Etat, de son rôle de haute surveillance et d'arbitrage. Je termine pour dire que le parti libéral adhérera à la mise en oeuvre du projet et vous recommande de le voter dans son intégralité.

M. Roger Beer (R). Le parti radical est enchanté de ce projet de loi et le soutiendra tel quel. (Le député est chahuté par les membres de son groupe.) Comme Mme Spoerri, j'aimerais me référer à la dernière page de votre rapport, Messieurs les rapporteurs. Le «pseudo-organigramme» annexé explique pourquoi il fallait faire quelque chose.

D'abord, on n'y comprend rien ! (Rires et brouhaha.) De plus, la place du patient manque. Malgré tout, la réforme structurelle sera soutenue par le parti radical pour les cinq raisons suivantes. (Interruptions intempestives de M. Blanc.)

Premièrement, l'organisation des hôpitaux publics est un chef-d'oeuvre de complexité qui n'est évidemment pas dû au hasard, mais au chevauchement des compétences et aux luttes de pouvoir entre les organes universitaires et hospitaliers, les professionnels de la santé et les responsables administratifs et financiers et même, parmi les professionnels de la santé, entre les médecins et les infirmières.

Deuxièmement, ce projet de loi issu des vingt-deux séances - vous avez bien entendu - de la commission de la santé simplifie très sérieusement cette organisation complexe. Cette loi permettra une gestion plus rationnelle et plus économique des hôpitaux publics grâce à deux innovations principales. D'une part, une organisation des services hospitaliers distinguant clairement les services médicaux et les services d'appui, tels que l'informatique, l'entretien, les cuisines, etc. D'autre part, une coïncidence entre l'organisation des hôpitaux et l'organisation de la faculté de médecine, parce que le découpage des départements hospitaliers correspondra exactement au découpage des départements académiques.

Troisième point. Sur le plan des instances dirigeantes, le projet de loi remplace les commissions administratives existantes par un seul conseil d'administration qui, toute proportion gardée, jouera pour les hôpitaux publics le même rôle que le Conseil d'Etat pour l'administration cantonale. Les compétences de ce conseil d'administration sont élargies, notamment au budget et aux comptes, aux conventions... (L'orateur est interrompu par un coup de cloche.)

La présidente. Deux minutes, Monsieur Beer ! Je vous en prie, reprenez vos places parce que l'on ne s'entend plus !

M. Claude Blanc. T'as besoin de ma place ? (Rires de toutes parts.)

M. Roger Beer. J'en étais donc au troisième point...

Des voix. Aaah !

M. Claude Blanc. T'en as combien encore ? (Rires.)

M. Roger Beer. Y'en a cinq, pour ceux qui ont écouté !

Des voix. Ouh !

M. Roger Beer. Mesdames et Messieurs, je vous prie quand même d'écouter jusqu'au bout cette déclaration, parce qu'elle est importante.

Des voix. Ah ?

M. Roger Beer. Compte tenu de l'importance des sommes en jeu - je vous rappelle que le budget concerné avoisine un milliard - il est normal que le conseil d'administration continue à être présidé par le conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et de la santé. (Exclamations sur les bancs démocrates-chrétiens et radicaux.) Par rapport à cette présidence, il est bon de rappeler, pour ceux qui feraient semblant de l'avoir oublié, que les hôpitaux publics bénéficient d'une garantie constitutionnelle de prise en charge de leur déficit par l'Etat.

Je vous remercie de votre silence, c'était bien ! (Rires.)

Quatrièmement, sur le plan de la direction des services hospitaliers, ce projet de loi marque la fin du système des mandarins et de ses dérapages. (Ahurie, l'assemblée manifeste son ravissement !) Tout en confirmant les professeurs de la faculté de médecine dans la responsabilité de bonne marche médicale des services, le projet de loi les oblige également à associer à la gestion de leurs services les représentants des infirmières et du personnel administratif et technique.

Enfin, dernier point. Les principales innovations apportées par ce projet de loi sont positives. Elles permettront d'avoir une organisation claire dont les responsabilités sont bien définies. De cette manière, les hôpitaux publics pourront aborder dans de bonnes conditions la fin du siècle. Pour ces différentes raisons, le groupe radical votera le projet tel qu'il est ressorti des travaux de la commission et, une fois de plus, Monsieur Godinat, nous ne pourrons malheureusement pas suivre vos amendements, parce que nous comprenons parfaitement que vous êtes d'accord, mais nous comprenons aussi que nous allons trop vite - ça fait une année que nous allons trop vite, alors évidemment... - et je pense que vos amendements démolissent le projet de loi. De ce fait, le groupe radical les refusera.

M. Dominique Hausser (S). Le très synthétique rapport de majorité et le rapport de minorité dégagent les principales réflexions et questions débattues en commission. Cela me permet donc de ne pas revenir sur l'ensemble des discussions que nous avons eues lors des vingt-deux séances de commission, comme l'a souligné mon collègue Roger Beer. Le groupe socialiste tient cependant à préciser quelques points importants.

Le fonctionnement des établissements publics médicaux et plus particulièrement de l'hôpital cantonal universitaire de Genève est fort complexe comme vous pouvez vous en rendre compte en regardant le graphique annexé à la dernière page du rapport. Le rapport du professeur Bernheim a clairement mis en évidence les déficits de fonctionnement et, en particulier, le flou des responsabilités. Il était dès lors évident qu'il fallait revoir le cadre de fonctionnement et surtout clarifier les responsabilités de chacun.

Dans son programme, le parti socialiste a, entre autres, soutenu la nécessité d'une réforme des établissements médicaux, permettant ainsi d'en optimiser le fonctionnement et cela au bénéfice de l'ensemble de la population. Ce projet de loi correspond dans les grandes lignes aux propositions socialistes et, par conséquent, nous le soutiendrons. Nous reviendrons, au cours du deuxième débat, sur les amendements proposés par l'Alliance de gauche.

Cependant, nombre de questions ne sont évidemment pas résolues. Les risques évoqués dans le rapport de minorité - pages 36 et suivantes - tels que le virage technocratique, le virage autoritaire, sont réels. La décision arbitraire du Conseil d'Etat de fermer la clinique genevoise de Montana illustre admirablement les craintes exprimées.

Les mécanismes de centralisation / décentralisation, souvent évoqués, doivent-ils se répercuter de la manière proposée par la majorité de la commission, c'est-à-dire le regroupement en un seul établissement dirigé par un seul conseil d'administration pour ce qui est de la centralisation et de la mise en place d'unités de gestion correspondant aux départements médicaux et aux services d'appui ? D'une part, la distance entre les établissements publics médicaux et la population, respectivement le parlement, est augmentée. D'autre part, les possibilités du personnel des établissements publics médicaux de se faire entendre ne sont pas a priori améliorées par les modifications proposées dans ce projet de loi. Dans une pure perspective de gestion, cette centralisation / décentralisation est certainement une bonne chose.

Selon la deuxième phrase de l'article 19, alinéa 2 (nouvelle teneur), je cite :

«Les départements médicaux correspondent, dans la règle, aux départements de la section clinique de la faculté de médecine.».

Cette structuration en miroir est intéressante et a potentiellement l'avantage de la clarté. Dans la réalité cela reste peu clair pour plusieurs départements. Le rapport de minorité soulève la question du département de médecine avec la place de la gériatrie, des soins palliatifs. Je n'y reviens pas.

J'aimerais insister plus particulièrement sur le département de médecine communautaire figurant sur l'organigramme préparé par les services de M. Segond à l'intention de la commission de la santé et qui, dans la réalité, n'existe pas encore.

La notion même de «médecine communautaire» est l'objet de discussions interminables non seulement à Genève au sein du DASS, de la faculté de médecine et de l'HCUG, mais également dans les milieux spécialisés. Que compte-t-on mettre dans ce département selon les informations, bruits, rumeurs qui circulent dans la République ?

La policlinique de médecine, l'institut universitaire de médecine légale, l'institut de médecine sociale et préventive, l'institut d'histoire de la médecine.

Pourquoi ne pas intégrer la division des toxicodépendants, les services ambulatoires de gériatrie, les médecins et infirmières scolaires du service santé jeunesse, qu'on pourrait, sans avoir l'esprit tordu, assimiler à de la médecine communautaire ?

Pourquoi attacher aux hôpitaux universitaires de Genève - nouvelle appellation de l'EPM - des activités qui n'auront rien à voir avec un hôpital, qui n'auront rien à voir avec des soins ? La santé communautaire, la prévention, la promotion de la santé vise au maintien, voire à l'amélioration de la santé d'une collectivité et des individus qui la composent. Le public cible se trouve ailleurs que dans un lit d'hôpital dont la fonction première est de soigner des personnes couchées. Avec la constitution de ce département de médecine communautaire, on enfermera tout simplement le peu d'activités de type universitaire de prévention et de promotion de la santé, sans parler du service santé jeunesse, du service du médecin cantonal ou d'autres services ayant des activités de type santé publique dans le mastodonte hospitalier.

Comme exemple pour sortir de «l'hospitalo-centrisme» tant critiqué à Genève, c'est réussi ! Et ne venez pas me dire qu'il s'agit uniquement d'un procès d'intention. Cela fait des années que l'on bricole sur la mise en place de véritables structures de prévention et de promotion de la santé. La logique de la réflexion m'échappe complètement.

Pour minimiser les risques susmentionnés, les tâches et les activités des établissements publics médicaux, qui ne sont qu'une des organisations / institutions du dispositif sanitaire public et privé, devront être explicitement formulées par le politique de manière à maintenir, voire améliorer, la place du citoyen et de ses représentants législatifs.

Cependant, malgré ces diverses critiques, le projet de loi résultant des travaux de la commission de la santé est cohérent; il précise clairement les responsabilités et la structure générale des établissements publics médicaux. Il définit un cadre dans lequel la gestion devra être réalisée par le conseil d'administration, le comité de direction, les comités de gestion et l'ensemble du personnel des établissements. Il reste à définir le cadre politique dans lequel cet outil, cette structure sera utilisée, tant il vrai que discuter structure sans savoir à quoi elle doit servir est difficile. Cela est clairement apparu lors des travaux de la commission de la santé.

Le PL 7173 présenté au point suivant de l'ordre du jour définit comment ce cadre politique devra être présenté et discuté par les autorités cantonales et facilitera, entre autres, l'évaluation du fonctionnement des établissements publics médicaux et du bien-fondé des modifications de la loi sur les établissements publics médicaux.

M. Andreas Saurer (Ve). Les verts accueillent dans les grandes lignes très favorablement ce projet de loi. En effet, la situation actuelle laisse réellement à désirer, comme cela est d'ailleurs écrit dans le rapport de minorité de M. Godinat. Les niveaux de responsabilité sont extrêmement peu clairs dans les établissements publics médicaux et l'hôpital cantonal manque singulièrement de transparence.

Deuxièmement, nous sommes confrontés à une structure hyper-centralisée et, troisièmement, il n'y a pas une articulation adéquate entre la structure hospitalière et la structure universitaire. Pour étayer cela, je vous lis une phrase tirée du rapport du professeur Bernheim que le docteur Godinat a citée dans son rapport, à savoir que :

«...avec les structures qui régissent l'hôpital cantonal aujourd'hui, personne ne sait qui aurait eu le pouvoir et le devoir de prendre une décision.».

Un tel constat est extrêmement grave et il est évident que nous ne pouvons pas continuer à fonctionner de cette manière.

Le fonctionnement des commissions administratives pose également un problème, et je parle en connaissance de cause. Ces commissions administratives sont fondamentalement des chambres d'enregistrement. Il faut bien avouer que les partis de tout bord mettent essentiellement des personnes qui leur ont rendu de bons et loyaux services, et ce n'est - faut-il le rappeler - pas toujours un critère de qualité.

De plus, lorsque des personnes posent des questions dans ces commissions et estiment que les réponses données par la direction ou le Conseil d'Etat sont insatisfaisantes, ces personnes sont considérées comme des «empêcheurs de tourner en rond» et leur attitude est presque considérée comme «un crime de lèse-majesté». Les commissions administratives et le fonctionnement actuel des structures des établissements publics médicaux doivent donc changer. Sachant que l'ensemble de ces EPM gère environ un milliard, une somme absolument gigantesque, il est évident que nous ne pouvons pas nous permettre de continuer à fonctionner de cette manière.

Le projet de loi répond a un certain nombre des critiques que je viens d'énumérer. Une première proposition consiste à créer un conseil d'administration unique. Je reviendrai tout à l'heure, au cours du deuxième débat, pour expliquer pourquoi les écologistes et les verts... (Rires et quolibets fusent.) ...sont en faveur d'un seul conseil d'administration. Ah, on grandit comme on peut ! Faute d'électeurs, on se dédouble ! (Eclats de rires sur tous les bancs et applaudissements.) On a l'impression d'être plus important comme ça ! (Commentaires de M. Dupraz.) Ah, nous sommes encore suffisamment modestes et réalistes, et avons encore les pieds sur terre !

Deuxième point, ce sont les compétences accrues de ce conseil d'administration. Ces compétences sont extrêmement importantes. Le conseil d'administration sera en mesure de faire des emprunts. Il jouera réellement le rôle de l'employeur parce que jusqu'à maintenant cette fonction a été assumée par le Conseil d'Etat. Il établira les conventions avec les caisses maladie - activité actuellement prise en charge par le Conseil d'Etat - et il sera en mesure d'approuver la politique des soins. Il faut donc bien voir que la fonction du conseil d'administration change de manière significative par rapport à la tâche des commissions administratives actuelles.

Troisième point, c'est la nouvelle articulation entre la structure hospitalière et universitaire, je n'y reviens pas.

Il y a la direction collégiale au niveau du sommet. Actuellement, toute l'activité converge vers un directeur général. Celui-ci va être remplacé par une direction collégiale intégrant le pouvoir médical, infirmier et administratif; une mesure tout à fait heureuse !

Enfin, à côté de cette concentration au sommet, nous assistons à une décentralisation avec une quinzaine de départements médicaux, à nouveau dirigés par un comité de gestion, et j'attire votre attention sur le fait que, dans ces comités de gestion, il y a chaque fois un représentant du personnel, ce qui montre que la méthode de ce nouveau projet de loi est basée sur la méthode participative, méthode me semblant infiniment plus efficace que l'introduction de notion de salaire au mérite ou d'autres mesures néolibérales.

Cela dit, j'aimerais quand même ajouter un petit bémol. M. Beer dit que ce sera la fin du mandarinat, je vous laisse la responsabilité de cette affirmation. Connaissant un peu le corps médical et le corps professoral, je ne crois pas que le mandarinat va disparaître comme ça. Ensuite, quand on me dit : «Vous n'aurez donc plus de problèmes !», j'aimerais juste attirer votre attention sur un surprenant phénomène de répétition. Chaque fin de règne du directeur de l'hôpital a été accompagnée par une affaire hospitalière. La fin de la direction de M. Haas a été accompagnée par l'affaire Medenica, la fin du règne de M. Krebs par l'affaire Mégevand et je ne suis pas tout à fait convaincu qu'avec de telles mesures nous allons éviter à coup sûr de telles fins de règne.

J'aimerais quand même vous rappeler, quel que soit le vote de ce soir, que la direction hospitalière est assumée par des femmes et des hommes. Ce dont nous avons besoin, ce sont des femmes et des hommes compétents dans ces structures. Et la compétence de ces personnes ne dépend pas d'une manière linéaire et directe des structures que nous mettons en place.

M. Philippe Schaller (PDC). Le groupe DC accueille tout à fait favorablement ce projet de loi concrétisant finalement le projet de loi que nous avions déposé en mai 1992. Il va même beaucoup plus loin, nous étions restés à mi-chemin, tant au niveau des compétences accordées à la direction que de la décentralisation.

Néanmoins, le projet de loi actuel reprend les idées forces que nous avions proposées : une meilleure coordination pour assurer une synergie optimale, répartition des responsabilités, remise en question des commissions administratives, meilleure utilisation des moyens pour assurer une planification hospitalière. Ce mode d'organisation tel que prévu aujourd'hui - conseil d'administration, comité de gestion, système centralisation / décentralisation, suppression des commissions administratives, renforcement du conseil d'administration - va permettre d'assurer les objectifs proposés dans le rapport de Mme Herismann et du professeur Gilliand.

Je profite de l'occasion pour remercier le département pour l'important travail qui a été fait à travers le rapport Gilliand. Il sera une source d'informations précieuses pour la suite de nos travaux.

Monsieur le rapporteur de minorité, je comprends parfaitement votre ire et votre déception lorsque vous avez appris la fermeture de la clinique de Montana, décision prise de manière autocratique, alors que nous étions en train de discuter sur cette réforme hospitalière. Je sais bien que le dépôt de votre rapport de minorité a été motivé en grande partie par cela. Monsieur le rapporteur de minorité, nous serons attentifs au virage technocratique et autoritaire que vous dénoncez dans votre rapport. Je garderai un oeil attentif sur les relais démocratiques institués dans ce projet de loi, garantissant à la population genevoise un hôpital de qualité.

En l'état, et comme je vous l'ai déjà expliqué, nous ne pourrons pas accepter vos amendements, car ceux-ci videraient de sens le projet. Je concède qu'il reste un certain nombre de problèmes, notamment au sujet du relais entre le conseil d'administration et le comité de gestion, mais nous verrons bien comment cela fonctionnera dans la réalité. Des économies, nous devons en faire, et nos EPM n'y échapperont pas. Le mode de financement de ces établissements publics sera, probablement, fort différent dans ces prochaines décennies. C'est surtout dans les notions de coordination et dans la notion d'efficacité que nos établissements publics médicaux pourront trouver des économies.

Je veux parler d'inefficacité d'orientation des patients, d'inefficacité productive et d'inefficacité fonctionnelle. Il faut remettre en doute certaines procédures thérapeutiques. Ces combinaisons devraient permettre une économie entre 10 et 20% selon certains auteurs. Le parti démocrate-chrétien votera ce projet de loi tel qu'il est proposé par le rapport de majorité.

M. Bernard Lescaze (R). (L'orateur est «taquiné» par ses collègues.) Les dés sont pipés... (L'assemblée hurle de rire.) ...et chacun, ce soir, de se féliciter de ce projet. Permettez-moi, à titre personnel, de moins me féliciter de certaines de ces dispositions. La loi votée en 1899 par Georges Favon a duré nonante-six ans ! (Rires.) Il y a une chose que je puis vous assurer avec certitude : la loi que vous allez voter ce soir durera beaucoup moins longtemps et vous vous souviendrez de ce que j'ai dit. (Hilarité générale, applaudissements de la droite.) Parfaitement, vous vous en souviendrez, car vous serez encore là pour assister à son naufrage !

Il a fallu trois ans d'études en commission, six mois pour attendre le rapport alors que la précédente loi, il y a nonante-six ans, avait été élaborée en trois mois. Je vous donne simplement cet aspect des choses.

M. Daniel Ducommun. Les rapporteurs étaient plus efficaces !

M. Bernard Lescaze. Le seul point sur lequel je souhaiterais ce soir attirer votre attention, sans pour autant proposer d'amendement, puisque, comme je l'ai dit, les choses ont été réglées par avance, est l'article 20 qui prévoit que le conseil d'administration de cet établissement public médical unique sera présidé, à l'exclusion de toute autre personne, par le conseiller d'Etat en charge du département de l'action sociale et de la santé. Je regrette énormément... (Applaudissements de quelques députés libéraux.) ...qu'une solution plus souple n'ait pas été trouvée, qui aurait permis dans certains cas, certainement hypothétiques à l'heure actuelle, qu'une autre personne que le chef du département en soit automatiquement président.

En effet, les motifs à l'appui de cette décision tels qu'ils sont décrits dans le rapport de majorité me paraissent en réalité singulièrement légers. On invoque d'abord la garantie constitutionnelle du déficit de cet établissement, et c'est parfaitement exact. Seulement, on nous dit aussi que, depuis 1981, on a séparé l'assistance publique et l'hôpital. Or, le fameux article 173, alinéa 3, de notre constitution ne se trouve pas dans un autre titre que le titre 13 «Assistance publique». D'autre part, cette garantie constitutionnelle de prise en charge d'un déficit est évidemment soumise aux règles juridiques de la bonne foi et, en conséquence, je ne pense pas que l'Etat pourrait en toute circonstance et dans n'importe quelle situation être amené à devoir couvrir ce déficit. Par ailleurs, et d'une manière plus générale, est-il vraiment judicieux que celui qui contrôle, le contrôleur, à savoir le Conseil d'Etat, soit représenté dans l'organe qui doit administrer, gérer et contrôler à un niveau inférieur l'hôpital ? Est-il normal que le banquier, à savoir le Conseil d'Etat par délégation du Grand Conseil, soit celui qui en même temps utilise et gère les fonds ? Je ne le pense pas.

Enfin, dernier argument que l'on donne dans le rapport de majorité, celui des deux hiérarchies. Il faudrait, face à la hiérarchie médicale, scientifique, que le président de ce conseil d'administration ait une légitimité politique et démocratique. Cela paraît séduisant mais cela n'est qu'une chimère parce qu'en réalité ces deux hiérarchies ne se rencontrent jamais, car elles n'évoluent pas dans le même monde. Il y a, d'une part, une hiérarchie administrative d'autorité verticale, et celui qui est à la tête de ce conseil, par sa position, dirige tout. Peu importe qu'il ait ou non une légitimité directe ou indirecte, il aura, de toute façon, de quelque manière qu'il soit nommé, une légitimité politique.

En revanche, la hiérarchie scientifique, médicale est une hiérarchie horizontale. Vous n'êtes un savant que si vous êtes reconnu par vos pairs et aucun texte de loi, aucun règlement ne vous donnera cette reconnaissance scientifique, quelles que soient vos imaginations à ce sujet. Il y a donc deux hiérarchies parfaitement différentes, et la hiérarchie politique ne pourra jamais renverser la hiérarchie scientifique dans les domaines scientifiques, de même que la hiérarchie médicale ne pourra jamais aller contre la hiérarchie politique, démocratique ou administrative; ce ne sont pas les mêmes univers.

Je regrette donc le manque de souplesse de cette solution. Je constate d'ailleurs que le conseil d'administration est ainsi composé que ce n'est qu'à l'article 7 A, chiffre 2, que l'on découvre qu'il y a possibilité d'avoir un vice-président, dont on ne parle nullement ailleurs. Dans ces conditions, je ne sais pas encore dans quelle mesure ce projet durera. Il sera voté ce soir, mais je ne crois pas qu'il aura une très longue vie au-delà de celle du mandat de l'actuel chef du département de l'action sociale et de la santé. (Applaudissements sur les bancs de l'Alliance de gauche et du parti libéral.)

M. Nicolas Von der Weid (L), rapporteur. Je vous répondrai rapidement, Monsieur Lescaze. Je crois que vous venez d'obtenir une vive popularité sur les bancs de l'Alliance de gauche ! Shakespeare a fait une fois allusion...

Des voix. Ouh ! (Chahut.)

La présidente. C'était équitablement partagé, Monsieur Von der Weid, continuez !

M. Nicolas Von der Weid, rapporteur de la majorité. J'aimerais faire allusion à certaines craintes évoquées par M. Godinat ainsi que par M. Hausser. Vous parlez d'un manque de représentation de collaborateurs au niveau de ce conseil d'administration. Vous avez dit qu'ils ne seront plus que douze, Monsieur Godinat. Toutefois, je crois qu'il faut bien voir qu'au niveau de ce conseil d'administration leurs compétences seront beaucoup plus étendues. Ils seront donc nommés à un niveau leur permettant d'avoir beaucoup plus de responsabilités. Je pense que le fait d'avoir moins de collaborateurs à un niveau de responsabilité plus élevé équivaut à quelque chose qui me semble nettement plus intéressant. Par ailleurs, je vous rappellerai aussi que ces commissions administratives coûtaient environ 600 000 F par an, frais que nous pourrons réduire à peut-être 200 000 F par an avec la nomination d'un conseil d'administration.

Monsieur Hausser, vous avez émis quelques craintes quant à l'article 19, alinéa 2, quant au flou qui pouvait régner en ce qui concernait la définition des départements de la section clinique. Je crois qu'à cet endroit d'un article de loi il était extrêmement difficile d'établir quelque chose d'aussi précis, ce sera défini dans le règlement comme cela est dit au niveau de cet article.

M. Gilles Godinat (AdG), rapporteur. J'aimerais répondre à Mme Spoerri et à MM. Beer et Schaller que les amendements que nous proposons, concernant le maintien des commissions administratives ou leur regroupement, ne vident pas du tout le projet de sa substance. L'ensemble prévu a une cohérence interne que nous soutenons mais qui n'est pas du tout contradictoire avec l'existence de différentes commissions administratives et les établissements médicaux comme ils sont définis dans la loi actuelle.

La critique de M. Saurer concernant le fonctionnement actuel des commissions administratives, à savoir qu'elles seraient essentiellement des chambres d'enregistrement, me préoccupe. Le conseil d'administration fonctionne de la même manière, ce n'est pas automatique, mais cela pourrait arriver. Enfin, Monsieur Lescaze, je vois que vous partagez certaines de mes préoccupations. Je ne sais pas comment vous allez voter, si vous allez proposer un amendement...

M. Bernard Lescaze. Les dés sont pipés !

Des voix en choeur. Les dés sont pipés ! (Rires.)

M. Gilles Godinat, rapporteur de la minorité. J'en resterai là pour le moment !

M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat. La loi de Georges Favon, contrairement à ce que nous a dit M. Lescaze, n'a pas duré nonante ans mais septante ans ! Il y a quinze ans déjà, Monsieur Lescaze, le Grand Conseil et le peuple votaient les dispositions constitutionnelles et législatives relatives à la nouvelle organisation hospitalière mettant ainsi - les plus anciens d'entre vous s'en souviennent peut-être - un terme à des débats difficiles qui avaient duré plusieurs années.

Cette réforme, qui avait été voulue avec persévérance et constance par M. Willy Donzé, avait, à l'époque, trois caractéristiques importantes que je rappelle pour vous permettre de mesurer le chemin accompli.

Tout d'abord, elle sortait les établissements publics médicaux de l'assistance publique et leur accordait un titre 13 A dans la constitution, consacré aux soins médicaux et établissements publics médicaux. Ensuite, cette réforme intégrait les policliniques aux hôpitaux et élargissait leur activité, elles qui étaient auparavant réservées aux seules personnes indigentes. Enfin, troisième caractéristique, cette réforme réglait de façon durable les relations entre la médecine privée de ville et la médecine publique hospitalière.

Tout au long de ces quinze dernières années, les hôpitaux n'ont pas cessé d'occuper l'autorité politique. D'importants problèmes ont été débattus dans cette enceinte même : problèmes de bâtiments - la zone Sud, la maternité, l'hôpital des enfants - problèmes informatiques - les systèmes Diogène et Philos - problèmes financiers - l'affaire Medenica - ou problèmes médicaux, qu'ils s'agissent des difficultés survenues en chirurgie, en psychiatrie ou en pathologie. Au travers de ces différents épisodes, le message était clair et constant pour l'autorité politique : les structures de gestion et les structures de direction n'étaient plus adaptées au fonctionnement du plus grand hôpital de Suisse, qui est, en même temps, la plus grande entreprise et la plus complexe de notre canton.

Cette constatation a été faite de plus en plus largement, dans des cercles de plus en plus étendus. Elle a fini par conduire les députés démocrates-chrétiens et un député radical, M. Giromini, à proposer d'importantes réformes par le biais de deux projets de lois. La commission de la santé y a consacré vingt-quatre mois sous la présidence de M. Von der Weid, devenu par la suite rapporteur, ensuite de M. Philippe Schaller. Elle a procédé à de nombreuses auditions. Aujourd'hui elle aboutit, devant ce plénum, avec un projet de loi comportant plusieurs innovations.

La première, Monsieur Godinat, consiste à remplacer les établissements publics médicaux actuels par des départements hospitaliers réunis en un seul système sous le titre «Hôpitaux universitaires de Genève». C'est d'ailleurs sur ce point que nous sommes en désaccord. Les cinq établissements publics médicaux ont cinq personnalités juridiques différentes, cinq commissions administratives différentes donc cinq employeurs différents. Elles devraient ainsi être remplacées par un seul système hospitalier, avec une seule personnalité juridique et un seul conseil d'administration qui sera le seul employeur d'environ huit mille collaborateurs et collaboratrices.

Créer, au lieu de ces cinq établissements, deux ou trois établissements, comme vous le souhaitez, Monsieur Godinat, ne peut pas remédier aux inconvénients du système actuel avec cinq commissions, cinq personnalités juridiques, cinq employeurs différents. En réalité, le remplacement des cinq établissements publics médicaux par une seule structure hospitalière n'est pas seulement la condition de la décentralisation administrative, financière et de la gestion du personnel : elle implique aussi, par le système de département qu'elle introduit, un changement de mentalité, un passage de la mentalité des forteresses hospitalières d'aujourd'hui à un système fonctionnant en réseau, réunissant des départements autonomes dans leur fonctionnement.

Ce système, Monsieur Lyon, implique un conseil d'administration. Ce conseil d'administration a des compétences - on l'a rappelé tout à l'heure - qui sont considérablement élargies : elles reprennent la plupart des compétences actuelles du Conseil d'Etat dans le domaine des tarifs, des conventions avec les caisses maladie, de la politique des soins ou de l'entretien des bâtiments. La composition du conseil d'administration est plus originale que celle des commissions administratives. Non seulement elle assure, en la confirmant, la représentation de l'Association des médecins du canton de Genève et de la Fédération genevoise des caisses maladie, mais elle introduit - cela a d'ailleurs fait plaisir à M. Haegi - une dimension régionale en prévoyant la représentation du canton de Vaud, ce qui facilitera la collaboration entre le CHUV et l'hôpital cantonal, et la représentation de la région française voisine dont les habitants constituent 10% des patients de l'hôpital cantonal.

La question de la présidence du conseil d'administration a été largement discutée en commission. Vous avez vu tout à l'heure que M. Lescaze a fait sa contribution personnelle au débat démocratique, en témoignant une nouvelle fois de l'indépendance de sa pensée et de l'originalité de son expression ! (Rires.) Cela étant, il est dans l'erreur : le Conseil d'Etat ne le suivra pas, pas plus, j'espère, que le Grand Conseil.

Le Conseil d'Etat en a encore discuté hier : il a considéré qu'il était normal que le conseil d'administration continue à être présidé par le conseiller d'Etat chargé du département de la santé. Il y a deux raisons à cela.

D'une part, l'importance des sommes en jeu : on discute aujourd'hui des structures de gestion d'environ un milliard de francs. L'ampleur de ces sommes justifie la présidence par un magistrat élu, ce d'autant plus que, comme le prévoit la constitution, les hôpitaux comme l'Hospice général bénéficient d'une couverture de déficit par l'Etat. D'autre part, les chefs de services hospitaliers ne sont pas des chefs administratifs comme les autres : ce sont les professeurs de la faculté de médecine ! Ces professeurs ont, en raison de leurs compétences particulières, un pouvoir réel : il est extrêmement important, si l'on veut garder la maîtrise du fonctionnement du système hospitalier, qu'à cette légitimité des professeurs, due à la connaissance et à l'expérience, puisse répondre la légitimité démocratique du magistrat élu.

Troisième point, c'est le conseil de direction. Aujourd'hui, l'organisation d'un hôpital universitaire est l'une des organisations les plus complexes qui soit. Quelles que soient les grandes compétences de M. Gobet, directeur de l'hôpital cantonal, ou les grandes compétences de M. Gruson, directeur des institutions universitaires de psychiatrie et de gériatrie, il est illusoire de penser qu'un homme peut, à lui tout seul, maîtriser tous les aspects de la vie d'un hôpital universitaire. D'ailleurs, ils ne le prétendent pas : les deux directeurs généraux animent des comités de direction aujourd'hui déjà. Le projet de loi inscrit, dans des textes juridiques, la réalité de la pratique actuelle de l'hôpital cantonal où il existe déjà un comité de direction réunissant la direction générale, la direction médicale, la direction des soins infirmiers et le doyen de la faculté de médecine.

Nous n'avons pas parlé ici de la quatrième innovation qui est importante : elle consiste à remplacer le président du collège des professeurs chefs de services - un professeur élu par ses pairs - par un directeur médical - un professeur nommé par le conseil d'administration. Il disposera donc d'une réelle autorité en ce qui concerne les activités médicales.

Je ne m'attarde pas sur le dernier point : l'organisation en départements hospitaliers correspondant aux départements académiques. C'est un progrès incontestable : chacun d'entre vous l'a relevé.

Vous avez parlé, Monsieur Hausser, du département de médecine communautaire. C'est vrai : il n'existe pas encore. La faculté en discute depuis un certain temps. C'est donc un «département virtuel». Est-ce qu'il deviendra réalité, nous le saurons dans les mois qui suivent. Mais ce qu'il y a de certain, c'est qu'il n'apparaît que dans l'organigramme qui est changeant : il n'apparaît pas dans la loi qui est durable. Il est de bonne politique de poser le principe de l'organisation dans la loi sans en décrire tous les détails de façon que l'on puisse avoir périodiquement des adaptations par le biais du règlement.

Enfin, dernier point, c'est la direction des départements hospitaliers. Le projet de loi préparé par la commission de la santé innove tout en confirmant la situation de responsabilité prépondérante pour les affaires médicales du professeur chef de service. Mais, pour la gestion quotidienne du service, il organise un partage du pouvoir, avec un comité de gestion formé d'un représentant du conseil d'administration, d'une responsable des soins, d'un responsable de l'administration et, Monsieur Hausser, d'un responsable élu par le personnel, ce qui étend les droits actuels de participation et d'expression du personnel.

Mme Spoerri l'a dit dans son intervention liminaire : on a résumé l'esprit de ce projet de loi en disant «centralisation au sommet, décentralisation à la base». La centralisation au sommet s'incarne dans un seul conseil d'administration et dans un comité de direction collégial. C'est, je crois, la condition nécessaire pour avoir une seule politique, définie par un seul organe. La décentralisation s'exprime à la base par l'organisation en réseau des services de soins et des services d'appui. C'est là une autre condition nécessaire pour avoir la décentralisation de 80% des moyens, qu'il s'agisse des moyens financiers, médicaux, soignants ou techniques qui seront gérés de façon plus démocratique que ce n'est le cas aujourd'hui.

Le projet de loi apporte d'importantes innovations, tout en simplifiant l'organisation hospitalière. Je suis convaincu, Monsieur Lescaze, qu'il durera et qu'il permettra une organisation plus rationnelle, plus efficace et plus économique des hôpitaux genevois en concentrant les moyens sur l'essentiel : l'enseignement, la recherche et les soins aux malades. Je vous remercie d'accepter le projet de loi tel qu'il est sorti des délibérations de la commission. (Applaudissements.)

Le projet est adopté en premier débat.

Deuxième débat

Le titre et le préambule sont adoptés.

Article 1 (souligné)

Article 1, al. 1 (nouvelle teneur)

M. Gilles Godinat (AdG), rapporteur. Je fais, pour la procédure de vote, la proposition suivante. Dans un premier temps, nous proposons d'opposer, à la nouvelle rédaction de l'article 1, la conservation de l'article de la loi actuelle qui dit, dans le détail, quels sont les établissements publics médicaux existant. Je relis donc la loi actuelle :

«Les établissements publics médicaux (ci-après les établissements) sont les suivants :

a) l'hôpital cantonal universitaire;

b) les institutions universitaires de psychiatrie;

c) les institutions universitaires de gériatrie;

d) l'hôpital de Loëx;

e) les cliniques genevoises de Joli-Mont et de  Montana.».

La présidente. Pour la clarté des débats, Monsieur Godinat, je précise à l'intention des députés que c'est une nouvelle version de l'amendement figurant dans le rapport de minorité et qu'au cas où cet amendement serait refusé, vous reviendriez à votre proposition figurant dans le rapport de minorité.

M. Dominique Hausser (S). Le groupe socialiste ne suivra pas les amendements proposés par l'Alliance de gauche. Effectivement, d'un point de vue structurel, nous pensons que le projet de loi, tel qu'il est établi actuellement, permettra d'améliorer le fonctionnement de ces établissements. Il est clair que ce n'est pas cette modification qui jouera un rôle sur l'aspect politique de santé et nous y reviendrons au prochain point de l'ordre du jour.

J'aimerais simplement rajouter que je ne crois pas, contrairement à ce que certains députés ont dit tout à l'heure, que l'amendement de l'Alliance de gauche vide le projet de loi de son sens. Je crois que, à part la modification du nombre de commissions administratives ou d'établissements publics médicaux, il y a bien d'autres modifications - M. Guy-Olivier Segond les a résumées tout à l'heure - permettant d'améliorer le fonctionnement d'un établissement public médical.

M. Andreas Saurer (Ve). Ce n'est pas dans mon habitude de devoir m'opposer à mon ami Gilles Godinat, et j'espère que ça ne se produira pas trop souvent ! (Exclamations de toutes parts.) En tout cas pas au parlement ! (Rires.) Cela dit, j'aimerais quand même répondre à deux arguments avancés dans le rapport de minorité. Vous parlez de pertes d'information à la source du fait que nous n'aurons plus qu'une seule commission administrative. Comme je l'ai dit tout à l'heure, le lien entre les commissions administratives et le personnel en particulier laisse passablement à désirer.

J'attire également votre attention sur le fait que les comités de gestion, composés de quinze membres dans l'organigramme des EPM, auront chaque fois un représentant du personnel, ce qui renforcera le lien avec le personnel. Vous parlez de déficit démocratique. Je n'ai pas l'impression que, dans les commissions administratives actuelles, les représentants des partis politiques sont un garant de la démocratie.

J'aimerais avancer trois arguments qui m'ont convaincu de l'importance d'avoir une seule commission administrative. Le premier, c'est l'intégration des structures communes. Nous avons actuellement la centrale de traitement du linge, une structure de formation et une structure informatique qui se trouve à cheval sur les différents EPM. Si chaque établissement médical garde son autonomie, cela poserait un problème organisationnel et juridique que nous ne pourrions résoudre qu'avec une méthode relativement lourde, à savoir la création d'une commission administrative particulière pour chaque structure commune.

Le deuxième argument est encore plus important. Il y a parfois une certaine analogie entre les différentes activités médicales. Je prends le cas de la médecine interne. Celle-ci se pratique à l'hôpital de gériatrie, à l'hôpital cantonal et à Loëx. La commission de la santé, comme vous le savez, vient justement de voter une motion adressée au Conseil d'Etat demandant le développement d'une politique hospitalière globale en matière de soins en médecine interne. Au niveau du concept, c'est clair, on peut avoir trois conseils d'administration séparés, mais au niveau de l'organisation, pour mettre en pratique une telle politique articulant ces différents hôpitaux, le fait d'avoir un seul conseil d'administration nous facilitera énormément les choses.

Troisième argument auquel vous serez certainement sensible, Monsieur Godinat, c'est l'interpénétration entre la psychiatrie et la médecine somatique. Nous assistons déjà, et nous en sommes heureux, à un certain renforcement de cette interpénétration; en effet, il y a actuellement des lits de psychiatrie à l'hôpital. Vous allez me dire : «Vous voyez, cela peut déjà se faire maintenant, nous n'avons pas besoin d'une seule commission administrative». Monsieur Godinat, le fait d'avoir une seule commission administrative, une fois de plus, facilitera cette interpénétration. Je pense que vous êtes d'accord avec moi sur ce point. Il me semble donc important de maintenir la proposition du projet de loi prévoyant une seule commission administrative.

M. Gilles Godinat (AdG), rapporteur. Je continue à penser qu'il faut distinguer les différents niveaux. Le regroupement administratif de Belle-Idée a été possible, donc le fait que l'on regroupe administrativement les structures appartenant à la gériatrie et la psychiatrie sans modifier la structure juridique des commissions administratives et sans modifier l'organisation des services ne devrait pas poser de problèmes. Il faut distinguer les différents niveaux, on peut réorganiser les services médicaux, créer des départements, mettre en place une direction unique qui coordonne de manière cohérente l'organisation ou la mise en place de nouvelles structures de soins, mais, pour moi, la garantie du maintien des commissions administratives, c'est comme un garde-fou.

Prenons l'exemple de Montana. Le fait que subsiste dans la loi l'identité des établissements permet de décider démocratiquement, dans notre parlement, si tel ou tel établissement peut être supprimé. Je crains à l'avenir que, si l'on supprime l'identité de ces différents établissements dans la loi, l'on puisse un jour apprendre que l'hôpital de Loëx a été fermé pour transformation ou je ne sais quoi. C'est vrai que ce n'est pas réaliste de craindre cela, je suis d'accord, mais je trouve qu'il y a une garantie juridique à maintenir inscrite dans la loi l'identité des différents établissements.

M. Christian Grobet (AdG). J'aimerais appuyer les propos de M. Godinat et m'étonner de ceux de M. Saurer. Il est vrai, Docteur, que lorsque l'on est pris dans ses propres intérêts professionnels, hélas souvent, on devient des technocrates... (Tollé général, l'orateur est hué. Claquements de pupitres.) Je n'ai pas dit des intérêts financiers, je parlais d'intérêts professionnels et intellectuels. Je regrette d'avoir entendu dans la bouche...

M. Andreas Saurer énervé. Quels intérêts professionnels ?

M. Christian Grobet. Professionnels dans le sens que vous prêtez intérêt à ce type d'activités, ce qui vous amène... (L'assemblée chahute l'orateur de plus belle. Brouhaha.)

La présidente. S'il vous plaît ! Vous savez, vous allez rester là jusqu'à une heure du matin si vous continuez ! (Cacophonie générale.)

M. Christian Grobet. C'est ce qu'ils veulent ! Il est parfaitement logique que vous prêtiez intérêt à cette question. Je dis simplement que vous abordez cette question avec une vision technocratique parce que, dans votre discours, vous considérez plus important que la commission administrative, qui gérera cet établissement mammouth, soit formée de technocrates, de personnes qui sont dans la profession, et vous trouvez parfaitement normal d'en exclure ceux qui représentent très modestement la population.

Nous pensons que dans un domaine aussi fortement subventionné - M. Guy-Olivier Segond y a fait allusion tout à l'heure et il n'a peut-être pas tort sur ce point - le maintien d'un conseiller d'Etat à la présidence de ce conseil d'administration est nécessaire, au même titre, Monsieur Segond, que se justifie encore plus de maintenir une juste représentation des différents courants de la population. Que vous le vouliez ou non, ce qui va se passer c'est qu'un certain nombre de courants de la population vont se trouver exclus...

Une voix. Lesquels ?

M. Christian Grobet. En tout cas le nôtre, c'est clair ! (Brouhaha.) Nous représentons un courant qui n'est pas négligeable et nous ne doutons pas quelle sera l'appartenance politique des techniciens, des technocrates et des spécialistes qui feront partie de la commission administrative, euh... du conseil d'administration, pardon, puisque l'on a retenu cette nouvelle désignation, qui elle-même est déjà significative de l'état d'esprit dans lequel la future commission administrative va travailler...

Lorsque des subventions aussi importantes de l'Etat sont impliquées, le contrôle populaire se justifie. Ce contrôle populaire va forcément être beaucoup affaibli même s'il est vrai qu'il y aura la possibilité, à travers l'examen du budget de l'Etat par une commission des finances déjà submergée de travail, de tenter de «gratouiller» un peu dans les établissements hospitaliers, mais la commission des finances n'y arrivera pas. C'est pour cela que, fondamentalement, nous sommes contre cette disparition des représentants des partis politiques dans les commissions administratives, parce qu'en maintenant les cinq commissions administratives on permet aussi un meilleur contrôle sur chacun des établissements. Or, il est évident que, en ne faisant plus qu'une grande commission administrative ou un établissement mammouth, ce contrôle deviendra beaucoup plus difficile.

J'aimerais souligner, Monsieur Saurer, que le fait de maintenir les établissements distincts avec des commissions administratives séparées n'empêche nullement la mise en place de structures de coordination. M. Godinat vient de le dire à juste titre. Je ne vois pas ce qu'il y a de contradictoire entre les nouvelles structures imaginées, constituant un progrès et avec lesquelles nous sommes d'accord et le maintien des entités juridiques distinctes. Ce qui est également extrêmement pernicieux à travers ce projet, c'est que nous sommes convaincus qu'il va permettre de faire subrepticement disparaître des établissements hospitaliers.

Nous nous demandons même, Monsieur Segond, si ce n'est pas là - parce que vous êtes un homme d'expérience et très habile - le véritable objectif que vous poursuivez en créant une seule commission administrative. On constate déjà au niveau de l'hôpital cantonal que certains services disparaissent ou sont regroupés. Eh bien demain, en ne créant plus qu'un seul établissement hospitalier, il sera évidemment beaucoup plus facile de recommencer le mauvais coup qui a été fait l'été dernier avec la clinique de Montana. Il y a des raisons juridiques évidentes de maintenir les établissements actuels si l'on ne veut pas les voir disparaître petit à petit, vu ce qui est en train de se préparer.

M. Andreas Saurer (Ve). La question est de savoir si nous voulons une ou plusieurs commissions administratives. Nous sommes, nous les verts, plutôt en faveur d'un seul conseil d'administration.

M. Andreas Saurer. Monsieur Grobet, vous abordez le problème de la composition de ce conseil d'administration, de sa représentation actuelle et future. Par rapport à la représentation et à l'efficacité du peuple dans les conseils d'administration actuels, permettez-moi de dire que je n'ai pas été frappé par le lien entre ces représentants, soi-disant du peuple, et le peuple. Peut-être est-ce la faute des partis ? Je ne sais pas, mais, pour le moment, on ne peut pas dire que les personnes nommées dans les conseils d'administration actuels par les partis représentent réellement le peuple.

J'attire votre attention sur le fait que nous allons avoir des représentants du personnel. Le fait d'avoir des représentants du personnel en lieu et place de représentants du peuple est une mesure qui, pour moi, est infiniment plus intéressante.

M. Nicolas Von der Weid (L), rapporteur. Je voudrais simplement faire remarquer à M. Grobet que les membres du personnel sont bien représentés. Ils sont représentés au sommet, dans le conseil d'administration et dans la décentralisation, à savoir au niveau des comités de gestion. Je ne vois vraiment pas la raison pour laquelle vous pensez qu'ils sont moins bien représentés.

M. Christian Grobet (AdG). (Protestations sur les bancs de l'Entente.) D'abord, M. Saurer a laissé entendre que les représentants du personnel n'existaient pas et qu'il y aurait un progrès. Il faut bien distinguer la représentation du personnel dans les commissions de coordination et celle dans les commissions administratives existantes. Elle sera diminuée, puisque, aujourd'hui, il y a des représentants dans cinq commissions administratives alors qu'il n'y en aura plus au sommet, pour reprendre vos termes, Monsieur Von der Weid.

Je ne suis pas très fort en mathématiques... (Exclamations.)

Les députés démocrates-chrétiens. On sait ! (Grand brouhaha.)

M. Christian Grobet. Le calcul est vite fait, il y aura moins de représentants du personnel au sommet que maintenant. Dans les autres commissions qui ne sont pas les commissions administratives, oui, il y a un progrès ! Ce n'est pas cela que nous contestons. J'ai un peu de peine à comprendre que vous n'entendez pas ce que l'on dit, peut-être y a-t-il trop de brouhaha dans cette salle, mais nous avons dit que nous demandions le maintien des structures juridiques actuelles en ce qui concerne les cinq établissements, mais, bien entendu, avec des commissions de coordination comme celles préconisées, permettant un travail en commun de ces différents établissements. Il n'y a aucune antinomie à ce mode de faire. Il est parfaitement praticable. Je vous remercie de le reconnaître.

M. Nicolas Von der Weid (L), rapporteur. Un très bref calcul, Monsieur Grobet. Trois membres du personnel dans cinq commissions administratives, ça fait quinze. Là, nous avons trois membres du personnel dans le conseil d'administration, plus un membre du personnel dans les quinze unités opérationnelles, j'arrive à dix-huit.

La présidente. Nous allons voter sur le premier amendement de M. Godinat qui est le plus éloigné de la teneur de l'article 1, alinéa 1, tel qu'il vous est proposé dans le projet de loi. Je vous rappelle la teneur de cet amendement :

«Les établissements publics médicaux (ci-après les établissements) sont les suivants :

a) l'hôpital cantonal universitaire;

b) les institutions universitaires de psychiatrie;

c) les institutions universitaires de gériatrie;

d) l'hôpital de Loëx;

e) les cliniques genevoises de Joli-Mont et de  Montana.».

C'est le premier amendement que vous m'avez remis, Monsieur Godinat. J'ai bien fait préciser la procédure en disant qu'au cas où celui-ci était refusé nous passerions au deuxième amendement figurant dans le rapport de minorité.

Mis aux voix, cet amendement est rejeté.

Art. 6 (nouvelle teneur)

La présidente. Nous passons à la deuxième proposition d'amendement de M. Gilles Godinat telle qu'elle figure à la page 37 du rapport. Cet amendement concerne l'alinéa 1 de l'article 6 (nouvelle teneur) et est rédigé comme suit :

«Chacun des trois groupes d'établissements selon l'article 1, alinéa 1, est géré par un conseil d'administration, dont la composition est établie au titre II de la présente loi.».

Mis aux voix, cet amendement est rejeté.

Mis aux voix, l'article 1, alinéa 1 (nouvelle teneur) est adopté.

La présidente. Nous sommes en présence d'un autre amendement, émanant également de M. Godinat.

M. Gilles Godinat (AdG), rapporteur. Dans la mesure où le premier article a été voté à la majorité, je retire cet amendement.

La présidente. Un amendement de M. Godinat vise à supprimer l'alinéa 4 de l'article 6.

M. Gilles Godinat (AdG), rapporteur. Nous proposons de ne pas avoir de restriction quant à la limite d'âge pour les membres du conseil d'administration. Nous voulons respecter la règle de fonctionnement actuel des différentes commissions administratives.

Mis aux voix, cet amendement est rejeté.

Mis aux voix, l'article 6 (nouvelle teneur) est adopté, de même que l'article 7 (nouvelle teneur).

Art. 7 A (nouveau)

M. Gilles Godinat (AdG), rapporteur. Je propose de compléter l'alinéa 1 de l'article 7 A (nouveau) par l'amendement prévu à la page 38, à savoir :

«Le conseil d'administration se réunit aussi souvent que l'exige l'intérêt de l'établissement mais au moins dix fois par année.».

Mme Maria Roth-Bernasconi (S). Nous avons discuté de cet amendement en commission, malheureusement il n'en ressort rien dans le rapport de majorité. Nous appuyons les deux amendements se trouvant en page 38 du rapport de minorité parce que nous estimons que ce sera un grand établissement et qu'il faut y garantir un bon fonctionnement. Il ne suffit pas de mettre un bon conseil d'administration en route. Il faut aussi lui donner les moyens pour qu'il puisse assumer ses fonctions. Nous vous invitons donc à voter ces deux amendements.

L'amendement de M. Godinat est mis aux voix.

Le résultat est douteux.

Il est procédé au vote par assis et levé.

Le sautier compte les suffrages.

L'amendement est rejeté par 48 non contre 36 oui.

Mis aux voix, l'article 7 A (nouveau) est adopté.

Mis aux voix, les articles 8 (nouvelle teneur) à 17 A sont adoptés.

Art. 17 C, al. 5

La présidente. Nous sommes en présence d'un amendement de M. Godinat dont vous trouvez le texte à la page 38 de son rapport. Il consiste à compléter l'alinéa 5 de la manière suivante :

«Elle transmet ses préavis aux conseils d'adminis-tration respectifs. Les personnes qui ont mis en oeuvre la commission en reçoivent copie.».

M. Andreas Saurer (Ve). Cet amendement est arrivé par la suite, à la relecture d'une autre loi. En effet, nous nous sommes aperçus, en matière de procédure relative au droit des malades, que si un patient dépose une plainte concernant ce qu'il estime être des agissements incorrects d'un médecin, la commission de surveillance des activités médicales envoyait jusqu'à présent un rapport uniquement à la commission administrative de l'hôpital et au Conseil d'Etat. Il nous semble légitime que cette information soit également transmise au plaignant. C'est pourquoi je souhaiterais que cet amendement soit accepté.

M. Nicolas Von der Weid (L), rapporteur. La plupart des problèmes survenant dans les domaines médicaux proviennent souvent d'un manque de communication. Je propose donc que l'on vote cet amendement.

M. Philippe Schaller (PDC). Comme vient de le dire M. Von der Weid, nous avons vécu une situation douloureuse à la commission de la santé. Je pense qu'il faut effectivement soutenir cet amendement, comme l'a précisé M. Saurer.

M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat. Le Conseil d'Etat n'a pas d'objection à cet amendement.

Mis aux voix, cet amendement est adopté.

Mis aux voix, l'article 7 C, ainsi amendé, est adopté.

Mis aux voix, les articles 17 E (nouvelle teneur) à 19 (nouvelle teneur) sont adoptés.

Art. 20, al. 1 et 2 (nouvelle teneur)

La présidente. Nous sommes en présence d'un amendement de Mmes Fabienne Blanc-Kühn et Maulini-Dreyfus consistant à modifier la lettre g) et à ajouter une lettre h). La teneur de cet amendement est la suivante :

« g) la présidence de la section de Genève de  l'Association suisse des infirmières et  infirmiers;

 h)  3 membres élus par le personnel.».

Mme Fabienne Blanc-Kühn (S). Mesdames et Messieurs les députés, chers docteurs... (Eclats de rires.) ...le déroulement du débat de ce soir n'a pas été sans me rappeler ce qui se passait en milieu hospitalier. A l'hôpital, vous avez l'endocrinologue défendant ses glandes surrénales face aux chirurgiens aux longs couteaux, M. Segond est le chef d'orchestre là au milieu et il essaie de mettre de l'ordre. Ce qui s'est passé ici est exactement du même ordre.

Il y a de nombreuses absentes dans ce projet de loi, ce sont les infirmières. Les infirmières, mais oui, représentent plus de 60% du personnel, et je trouverais tout à fait légitime qu'elles soient représentées au niveau de la direction. C'est pour cette raison que j'ai déposé cet amendement, bien que soutenant l'ensemble du projet de loi et étant très respectueuse du très long travail de la commission de la santé. Aussi, je vous recommande de soutenir cet amendement.

L'amendement de Mme Blanc-Kühn est mis aux voix.

Le résultat est douteux.

Il est procédé au vote par assis et levé.

Le sautier compte les suffrages.

L'amendement est rejeté par 41 non contre 38 oui.

Mis aux voix, l'article 20, al. 1 et 2 (nouvelle teneur) est adopté.

Mis aux voix, les articles 20 A (nouveau) à 39 (abrogé) sont adoptés.

Mis aux voix, l'article 1 (souligné) est adopté, de même que l'article 2 (souligné).

Troisième débat

Ce projet est adopté en troisième débat, par article et dans son ensemble.

La loi est ainsi conçue :  

LOI

modifiant la loi sur les établissements

publics médicaux

(K 2 1)

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit :

Article 1

La loi sur les établissements publics médicaux, du 19 septembre 1980, est modifiée comme suit :

TITRE I

DISPOSITIONS GENERALES

CHAPITRE I

Désignation et but

Désignation

Article 1, al. 1 (nouvelle teneur)

1 Les établissements publics médicaux (ci-après les établissements) sont les suivants :

a) les hôpitaux universitaires de Genève;

b) la clinique de Joli-Mont et la clinique de Montana.

CHAPITRE II

Organisation

Conseilsd'administration

Art. 6 (nouvelle teneur)

1 Chacun des 2 établissements est géré par un conseil d'administration dont la composition est établie au titre II de la présente loi.

2 Les conseils d'administration sont nommés pour une durée de 4 ans. Leur mandat commence le 1er mars de l'année qui suit celle du renouvellement du Grand Conseil et du Conseil d'Etat.

3 Les administrateurs désignés par le Grand Conseil et par le Conseil d'Etat doivent être choisis en fonction de leurs compétences ou de leur expérience dans les domaines de la politique de la santé et des soins, de la gestion, de la vie hospitalière. Ils représentent, dans la mesure du possible, les diverses tendances de la vie économique, sociale et politique du canton.

4 Leurs membres doivent être âgés de moins de 65 ans. Ils sont rééligibles deux fois. Toute vacance doit être repourvue. Les administrateurs ne peuvent pas se faire remplacer.

5 Les membres du conseil d'administration sont personnellement responsables envers l'établissement des dommages qu'ils causent en manquant, consciemment ou par négligence, aux devoirs de leur fonction.

6 L'administrateur qui n'assiste pas à la moitié des séances du conseil d'administration au cours d'un exercice est réputé démissionnaire de plein droit, sauf motif valable accepté par le Conseil d'Etat.

7 Quel que soit le mode de nomination, le Conseil d'Etat peut en tout temps révoquer un membre du conseil d'administration pour justes motifs. Est notamment considéré comme tel le fait que le membre du conseil d'administration s'est rendu coupable d'un acte grave, n'a pas respecté le secret des délibérations, a manqué à ses devoirs ou est devenu incapable de bien gérer.

Attributions

Art. 7 (nouvelle teneur)

1 Le conseil d'administration est le pouvoir supérieur de l'établissement.

2 Sous réserve des compétences du Grand Conseil et du Conseil d'Etat, le conseil d'administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour la gestion de l'établissement. Il a notamment les attributions suivantes:

a) il ordonne, par règlement, son mode de fonctionnement et de représentation ainsi que l'exercice de sa surveillance générale sur l'établissement;

b) il désigne ses représentants aux comités de gestion prévus à l'article 21 A;

c) il veille à l'organisation adéquate des départements médicaux et des services d'appui;

d) il détermine les attributions du comité de direction et des cadres supérieurs;

e) il approuve la politique des soins de l'établissement;

f) il adopte chaque année :

1° le budget d'exploitation et le budget d'investissement,

2° les comptes de clôture, soit bilan et compte de profits et pertes,

3° le rapport de gestion qui sera présenté au Conseil d'Etat;

g) il désigne l'organe de révision et se prononce sur son rapport annuel;

h) il négocie et adopte les conventions avec la Fédération genevoise des caisses-maladie, ainsi que les autres tarifs;

i) il arrête les programmes de travaux de sa compétence et contrôle l'emploi des sommes prévues pour leur exécution;

j) il décide des opérations d'acquisition et d'aliénation d'actions, parts sociales, participation ou obligations;

k) il établit le statut du personnel après concertation avec les organisations représentatives du personnel;

l) il nomme et révoque les fonctionnaires de l'établissement;

m) il décide, dans les limites de ses compétences, de tous les appels de fonds destinés au financement de l'établissement;

n) d'une manière générale, il prend toutes les dispositions pour l'exécution de la mission qui lui est assignée par l'article 2, ordonne toutes études et tous actes que requièrent la bonne administration de l'établissement et le développement de son activité.

Séances

Art. 7 A (nouveau)

1 Le conseil d'administration se réunit aussi souvent que l'exige l'intérêt de l'établissement.

2 Il est convoqué par le président ou, à défaut, par le vice-président.

3 Il est aussi convoqué si 4 administrateurs au moins ou le Conseil d'Etat le demandent.

4 La présence de la majorité des administrateurs est nécessaire pour la validité des délibérations. A défaut, une nouvelle séance est convoquée. Le conseil d'administration peut alors délibérer valablement, quel que soit le nombre des administrateurs présents.

5 Les décisions sont prises à la majorité des membres présents, le président ne prenant pas part au vote. En cas d'égalité, le président départage.

6 Les délibérations du conseil d'administration sont constatées par des procès-verbaux, avec mention des membres présents.

Directions

Art. 8 (nouvelle teneur)

1 Les directions des établissements (hôpitaux et cliniques), exécutent les décisions des conseils d'administration. Elles reçoivent leurs instructions du président du conseil d'administration.

2 Un règlement interne établit les compétences des directions.

Secret

Art. 9, al. 1 et 3 (nouvelle teneur)

1 Les conseils d'administration, les directeurs, le personnel des établissements sont soumis au secret conformément aux articles 320 et 321 du code pénal suisse.

3 Les membres du personnel cités à comparaître dans un procès civil, pénal ou administratif, pour être entendus comme témoins sur les constatations qu'ils ont pu faire en raison de leurs fonctions ou au cours de leur service, doivent donner sans retard connaissance de la citation au conseil d'administration, en demandant l'autorisation de témoigner.

CHAPITRE III

Personnel

Professions de la santé

Art. 10 A (nouveau)

Les établissements publics médicaux appliquent par analogie les dispositions de la loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983, lorsqu'ils engagent du personnel appartenant aux professions de la santé.

Pratique privée

Art. 11 A, al. 1 et 2 (nouvelle teneur)

1 En dérogation au principe énoncé à l'article 10, alinéa 1, les conseils d'administration peuvent autoriser certains médecins à exercer une activité privée limitée dans l'établissement où ils exercent leur fonction, pour autant qu'elle n'entrave pas le fonctionnement du service. Cette autorisation est personnelle et intransmissible. Elle est révocable en tout temps.

2 Les conseils d'administration élaborent un règlement qui fixe les conditions d'exercice de l'activité privée et déterminent les catégories de médecins qui peuvent être mis au bénéfice d'une autorisation. Chaque conseil établit en outre la liste des médecins autorisés à traiter une clientèle privée.

Art. 17 A, al. 1 lettre a (nouvelle teneur), al. 4 et 5 (nouvelle teneur)

Commission de surveillance

1 Il est institué une commission consultative dite «commission de surveillance des activités médicales» (ci-après commission), composée de 16 membres, soit :

a) désignés par les conseils d'administration des établissements publics médicaux :

4    médecins fonctionnaires des établissements publics médicaux, inscrits dans le registre de leur profession et domiciliés dans le canton, élus au scrutin secret par les conseils d'administration;

2    médecins porteurs du diplôme fédéral et domiciliés sur le territoire du canton, travaillant dans lesdits établissements en tant qu'assistants ou chefs de clinique, élus de la même manière;

4 Les membres de la commission ne peuvent être simultanément membres des conseils d'administration.

5 Un juge au Tribunal administratif préside la commission.

Art. 17 C, al. 1, 2, 3 et 5 (nouvelle teneur)al. 6 (nouveau)

Compétences

1 La commission examine, en vue de formuler des préavis, des affaires se rapportant aux activités médicales se déroulant à l'intérieur des établissements, à l'exception de celles concernant la clientèle privée autorisée par les conseils d'administration.

2 Elle est chargée d'examiner les réclamations relatives à la nature et à la qualité des activités médicales, à l'exclusion de tout problème administratif, financier ou, d'une manière générale, de gestion, facturation incluse, ainsi que de la structure des subdivisions administratives instituées par les conseils d'administration.

3 La commission est saisie par le Conseil d'Etat, les conseils d'administration, l'un de ses propres membres, la direction d'un établissement, des praticiens des professions de la santé, au sens de la loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983, par des personnes au service des établissements ou enfin par des particuliers.

5 Elle transmet ses préavis aux conseils d'administration respectifs. Les personnes qui ont mis en oeuvre la commission en reçoivent copie.

Secret professionnel

6 Elle est l'autorité de surveillance mentionnée à l'article 321, chiffre 2 du code pénal suisse.

Art. 17 E (nouvelle teneur)

Décision

A réception du préavis, les conseils d'administration procèdent conformément au statut du personnel des établissements hospitaliers.

TITRE II

Dispositions spéciales

Chapitre I

Hôpitaux universitaires de Genève

(nouvelle teneur)

Art. 18 (nouvelle teneur)

But

Les hôpitaux universitaires de Genève reçoivent :

a) les personnes malades;

b) les personnes victimes d'accidents;

c) les personnes enceintes;

d) les personnes atteintes d'affections mentales;

e) les personnes atteintes de maladies chroniques;

f) les personnes en fin de vie en raison de pathologies diverses.

Art. 19 (nouvelle teneur)

Organisation

1 Les soins hospitaliers et les soins ambulatoires sont organisés conformément au règlement adopté par le conseil d'administration et approuvé par le Conseil d'Etat.

2 Les hôpitaux universitaires de Genève sont organisés en services médicaux, regroupés en départements, et en services d'appui. Les départements médicaux correspondent, dans la règle, aux départements de la section clinique de la faculté de médecine. Ils sont énumérés dans le règlement mentionné à l'alinéa 1.

Art. 20, al. 1 et 2 (nouvelle teneur)

Composition

1 L'établissement est géré par un conseil d'administration composé de :

. .

b) 1 membre par parti politique représenté au Grand Conseil, désigné par celui-ci;

c) 6 membres désignés par le Conseil d'Etat;

d) 2 membres désignés par le Conseil d'Etat, sur proposition :

1o du département de la santé du canton de Vaud;

2o des présidents des Conseils généraux des départements français limitrophes;

e) le président de l'Association des médecins du canton de Genève;

f) le président de la Fédération genevoise des caisses-maladie;

g) 3 membres élus par le personnel.

2 Les administrateurs visés à l'alinéa 1, lettres a, b, et c doivent être de nationalité suisse.

Art. 20 A (nouveau)

Comité de direction

1 Les hôpitaux universitaires de Genève sont dirigés par un comité de direction, de 9 membres au maximum, comprenant les membres de la direction générale, de la direction médicale, de la direction des soins et le doyen de la faculté de médecine.

2 A l'exception du doyen de la faculté de médecine, les membres du comité de direction sont nommés par le conseil d'administration.

3 Après consultation du collège des professeurs-chefs de service, le directeur médical est choisi parmi les professeurs ordinaires chefs de service.

4 Les membres du comité de direction assistent avec voix consultative aux séances du conseil d'administration.

Art. 21 (nouvelle teneur)

Responsabilitémédicale

La responsabilité des questions médicales incombe sous l'autorité du directeur médical, aux médecins chefs de service.

Art. 21 A (nouveau)

Chefs des

départements

médicaux

1 Les départements médicaux sont dirigés par des professeurs ordinaires de la faculté de médecine, nommés par le conseil d'administration. Dans la règle, les chefs des départements médicaux sont les responsables de départements de la faculté de médecine.

2 Sur proposition du conseil d'administration, le Conseil d'Etat peut exceptionnellement déroger aux règles relatives à la nomination des professeurs de l'université :

a) lorsque le bon fonctionnement des départements et services médicaux l'exige;

b) lorsqu'il s'agit d'une procédure de nomination ouverte simultanément dans deux facultés de médecine et dans deux hôpitaux universitaires.

Comités de gestion

3 Les chefs des départements médicaux sont responsables de la bonne marche médicale, administrative et financière des services de leur département. Ils sont assistés par :

a) un membre du conseil d'administration;

b) le responsable des soins;

c) le responsable de l'administration;

d) un membre du personnel élu.

Art. 21 B (nouveau)

Services d'appui

1 Les services d'appui assurent les prestations nécessaires au fonctionnement des départements médicaux.

2 Ils sont placés sous l'autorité de la direction générale au sens de l'article 20 A, al.1.

3 Dans leur organisation, les services d'appui comprennent un membre élu du personnel.

TITRE II

Chapitre II (abrogé)

Art. 22 à 25 (abrogés)

Chapitre III (abrogé)

Art. 26 à 29 (abrogés)

Chapitre IV (abrogé)

Art. 30 à 32 (abrogés)

Chapitre V

Cliniques genevoises de Joli-Montet de Montana

Art. 34, al. 1, lettre a (nouvelle teneur)

Administration

1 L'administration de l'établissement est confiée à un conseil d'administration composé de :

a) un président nommé par le Conseil d'Etat;

Art. 35, al. 2 (nouvelle teneur)

2 Ils assistent avec voix consultative aux séances du conseil d'administration.

TITRE III (abrogé)

Art. 38 et 39 (abrogés)

Art. 2

Entrée en vigueur

Le Conseil d'Etat fixe la date d'entrée en vigueur de la présente loi.