Séance du jeudi 1 avril 1993 à 17h
52^e législature - 4^e année - 3^e session - 14^e séance

Débat

Mme Maria Roth-Bernasconi (S), rapporteuse. Chaque pays dispose d'un système de santé qui lui est propre, dans la mesure où celui-ci est issu d'un processus historique dans lequel des facteurs économiques, idéologiques et socioculturels entrent en jeu. Le secteur hospitalier occupe une place importante en matière de dépenses médicales, même si ses services sont utilisés par une faible part de la population. En revanche, les soins ambulatoires sont utilisés par une majorité de la population.

Dans les pays industrialisés, deux tendances principales marquent l'évolution récente: l'augmentation de la densité médicale et la spécialisation croissante. Cette évolution s'est faite d'une manière relativement anarchique. Vu le contexte des ressources financières limitées, des ressources humaines, soit manquantes, comme les infirmières, soit en surnombre, comme les médecins, il est absolument nécessaire de mener une réflexion sur les conséquences de cette évolution et les éventuelles mesures à prendre.

La motion de notre collègue Giromini a permis à la commission de la santé de mener une large réflexion et d'entendre les différents acteurs de notre système de santé. Après de nombreux mois de discussion, nous sommes arrivés à la fin de nos travaux. J'ai essayé de faire un rapport objectif pour transmettre l'esprit de la commission. Il n'a pas toujours été facile de centrer la discussion sur ce qui nous semblait le plus important: l'intérêt de la personne humaine en tant qu'usagère du système. Néanmoins, nous sommes arrivés à un consensus et je remercie tous les commissaires qui ont donné de leur mieux pour y parvenir.

Je vous prie donc d'accepter le rapport de la commission et la motion, à la page 25, telle qu'elle est rédigée.

M. Maurice Giromini (R). Je regrette que cette motion soit discutée si tard ce soir. C'était quand même une motion qui a fait l'objet d'un long travail en commission. En plus de cela, M. Guy Olivier Segond, et ce n'est pas de sa faute, n'est pas là pour écouter les discussions sur cette motion. C'est regrettable, parce que sur vingt séances de commission il n'est venu qu'une fois et, ce soir, il aurait peut-être pu connaître les travaux du début jusqu'à la fin. C'est une occasion perdue.

Je voudrais remercier Mme Roth-Bernasconi pour la qualité de son rapport. Les nombreuses séances qui ont été consacrées à cette motion, ainsi que le large éventail des sujets que nous avons abordés, ont certainement rendu la tâche de la rapporteuse très difficile. Je la félicite donc d'avoir réussi, malgré tout, à présenter un rapport clair et structuré.

Après avoir fait un très large tour d'horizon des divers problèmes soulevés par la motion 670, il a été nécessaire de faire des choix et de tirer un certain nombre de lignes directrices dans l'espoir de stimuler le comblement de diverses lacunes et de remettre de l'ordre dans certaines pratiques actuelles qui nous ont paru susceptibles d'engendrer de graves tensions.

La première ligne directrice qui a été tracée par les travaux de la commission se réfère aux statistiques sanitaires. Elle est exprimée dans la première invite. Au cours de ses travaux, la commission a été stupéfaite de constater qu'il est impossible, par exemple, de connaître le nombre exact des consultations ambulatoires hospitalières effectuées par les cliniques, c'est-à-dire en dehors des policliniques. Nous avons eu la désagréable impression qu'il existait, au sein de nos établissements hospitaliers, tout un secteur de consultations sauvages dont les coûts pour nos institutions ne sont pas évaluables.

Il en est de même des statistiques, ou plutôt du manque de statistiques, concernant la comptabilité qui est incapable, à l'heure actuelle, de savoir combien coûtent les consultations ambulatoires. Or, il est évident que si l'on veut diminuer les coûts, il est indispensable d'obtenir une gestion rigoureuse des services des policliniques.

La commission de la santé demande donc au Conseil d'Etat de faire en sorte que cette gestion rigoureuse soit obtenue dans les meilleurs délais.

Le deuxième axe de réflexion de la commission s'est rapporté aux relations entre la médecine publique et la médecine privée, compte tenu, et cela est essentiel, des besoins de la population. Cela se matérialise dans la motion par les invites 2 à 5. Nous pensons que les rapports entre la médecine publique et la médecine privée doivent être basés sur la complémentarité et sur la coordination des prestations offertes par les deux secteurs. Des activités telles que la médecine de dépistage et la prophylaxie sont, à notre sens, beaucoup plus à la portée des médecins de ville et à moindre coût. Un exemple typique de cela est toute l'organisation para-hospitalière dispendieuse qui s'est construite autour du BUS 2000, dont les prestations pourraient être entièrement fournies par les praticiens de ville, sans aucun coût pour la collectivité. Un autre exemple est celui de l'ouverture et du développement des policliniques de gériatrie, dites POLIGER, dont l'utilité a été très fortement mise en doute par la commission.

La commission s'est aussi inquiétée de la dégradation de la qualité des relations entre les services ambulatoires hospitaliers et la médecine privée. Elle s'est permise de rappeler que la complémentarité entre les deux secteurs ne peut exister sans que les règles élémentaires d'éthique et de déontologie soient respectées. La commission a tenu à affirmer que pour elle l'esprit de la K 2 1, c'est-à-dire la loi sur les établissements publics médicaux, reste de toute actualité, tout particulièrement son article 3 qui fixe l'ampleur et les limites des activités ambulatoires de nos établissements publics médicaux. Elle a tenu également à rappeler aux établissements publics médicaux les règles en matière de réclame médicale, dont les principes fondamentaux sont décrits dans la loi sur les professions de la santé, soit la K 3 1.

En outre, la commission de la santé fonde beaucoup d'espoirs sur la structure de concertation dont elle demande la création. Cette structure devrait permettre à tous les secteurs de la santé d'établir les bases d'une politique cantonale, cohérente et économique de la santé. Cette réflexion nous paraît urgente et indispensable, notamment en ce qui concerne l'équilibre des installations et des équipements de médecine publique et privée, en fonction des besoins de la population.

L'invite n° 6 se rapporte aux relations hospitalières entre Genève et Vaud, d'une part, et entre Genève et la France voisine, d'autre part. Nous avons pu constater, avec soulagement, que le contentieux -- qui était évoqué concernant l'aspiration par les établissements hospitaliers genevois du personnel infirmier formé dans les écoles françaises -- est en réalité peu important. Néanmoins, la commission a évoqué les possibilités futures d'amélioration des échanges entre établissements et la création de réseaux hospitaliers, à développer tant au niveau des hôpitaux publics qu'entre les établissements publics et privés, et ce par-dessus les frontières cantonales ou nationales.

Enfin, la dernière invite de cette motion concerne les problèmes relatifs à la promotion de la santé et à la prévention des maladies. Il est évident que ce sujet très vaste ne peut être abordé que dans une vision de collaboration entre médecine publique et médecine privée, mais la mission de l'une par rapport à l'autre est différente puisque la médecine publique s'adresse à des groupes de population et informe le public de façon diffuse, tandis que la médecine privée travaille sur le plan individuel. Il reste néanmoins nécessaire, pour que les actions soient efficaces et économiquement supportables, en particulier dans le domaine du dépistage, qu'une concertation soit mise sur pied entre les partenaires. Par ailleurs, l'impact des campagnes sur la politique de la santé est très important, de sorte qu'il nous a paru nécessaire que le Grand Conseil soit renseigné régulièrement sur les projets en cours de réalisation.

C'est à l'unanimité que la commission de la santé vous présente cette motion 670 amendée. Elle est le fruit d'un travail important et en profondeur, dans lequel il a été tenu compte des renseignements recueillis au cours des nombreuses auditions que nous avons sollicitées. La commission de la santé vous demande de renvoyer cette motion au Conseil d'Etat. Nous comptons sur M. Guy-Olivier Segond pour que les recommandations que nous faisons voient une rapide concrétisation et pour que le Grand Conseil soit informé des réalisations que le Conseil d'Etat entreprendra.

M. Jean Opériol (PDC). Je regrette pour ma part qu'un sujet aussi important soit traité véritablement en roue libre et en fin de soirée et, qui plus est, en l'absence du président du département de la prévoyance sociale.

Quand bien même j'accepte les principaux termes de cette motion et du rapport de la commission, j'aimerais attirer votre attention sur certains bémols qu'il convient d'introduire, s'agissant non pas du domaine médical dans lequel M. Giromini est, naturellement, bien plus compétent que moi, mais du plan politique de certains aspects de la motion. Pour ma part, j'ai carrément été choqué en lisant le deuxième paragraphe de la page 20 du rapport où il est dit notamment: «Le secteur public peut être surveillé afin qu'il n'y ait pas d'achats inutiles, etc. Néanmoins -- s'agissant du secteur privé -- vu les problèmes

financiers et les coûts élevés qu'engendre un suréquipement, il faut étudier la possibilité de demander soit des études d'impact soit une clause du besoin pour l'achat de tels équipements». Je ne sais pas si chacun de vous, comme moi, a bien pesé le poids d'une telle affirmation, mais je me demande, ni plus ni moins, où va s'arrêter le tissu des réseaux d'études d'impact et de clauses de besoin par lesquels il nous faut passer tous les jours et de plus en plus pour pouvoir respirer dans cette République. Va-t-on bientôt avoir des clauses de besoin pour savoir le nombre de médecins par habitant, le nombre de voitures par ménage, le nombre d'architectes par constructeur, etc.? On n'en finira pas.

Pour ma part, épris d'une certaine libéralité dans la gestion économique de la cité, je m'inscris en faux et j'aimerais attirer l'attention du Conseil d'Etat sur le risque qu'il y a d'accepter, sans critique et sans esprit critique, cette notion induite d'étude d'impact que l'on préconise pour tout nouveau projet. Cherche-t-on à enrayer encore plus l'économie par ces grains de sable que l'on y jette régulièrement?

Sur le plan économique, parlons de l'avenir de la médecine et de sa technologie. Monsieur Giromini, pensez-vous qu'en bloquant la politique des équipements, c'est-à-dire la politique du développement technologique, on va rendre service à la cause qui nous est chère, c'est-à-dire la maîtrise des coûts? Etes-vous certain qu'en bloquant le développement technologique, on va abaisser ces coûts? Les exemples sont nombreux où les coûts de la santé ont pu être abaissés grâce, précisément, au progrès technologique qui ne peut avoir lieu si on bloque la faculté des gens d'étudier et de s'équiper.

Politiquement, je suis d'accord avec vous sur l'ouverture de la concertation entre la médecine publique et la médecine privée. Il est certain qu'il y a beaucoup à creuser pour le bénéfice des deux médecines, tant publique que privée, mais il n'est pas prouvé, à ce jour, que l'augmentation de l'offre médicale entraîne une augmentation de la demande. Les gens ne sont pas forcément davantage malades, surtout en période de basse conjoncture. Je crois savoir que les médecins, aujourd'hui, constatent une baisse de leur chiffre d'affaires qui n'est pas due à autre chose qu'à une baisse conjoncturelle. Je suis d'accord avec vous pour reconnaître que les gens sont beaucoup moins malades quand ils ont moins d'argent dans leur porte-monnaie.

D'autre part, vous évoquez la densité médicale de la cité. S'il y a une forte densité médicale, je suggère que l'on observe le monde médical comme on observe le monde économique. Il va s'autoréguler en fonction des lois du marché. S'il y a trop de médecins, ils cesseront de s'établir. S'il y a trop d'architectes, ils cesseront aussi de s'établir. Maintenant, il y a des avocats qui timbrent au chômage. Alors je ne vois pas pourquoi nous allons nous précipiter dans l'assiette de l'Etat pour qu'il nous mange encore plus crûment qu'aujourd'hui. Je demande qu'on laisse fonctionner le marché. Nous avons la responsabilité de laisser évoluer les équipements, donc la technologie, pour améliorer la médecine du futur.

Par ailleurs, la médecine privée qui, aujourd'hui, est en cause dans ce débat, est encore assez rentable, il ne faut pas l'oublier. Fiscalement, l'Etat bénéficie de son produit brut. Je me demande donc s'il est encore opportun, aujourd'hui, de tirer sur l'ambulance.

Mme Maria Roth-Bernasconi (S), rapporteuse. J'aimerais tout d'abord nuancer quelque peu ce qu'a dit M. Giromini par rapport à la médecine publique et à la médecine privée. J'aimerais quand même rappeler que le service public est ouvert 24 h sur 24, qu'il soigne des gens différents de ceux qui vont chez le médecin privé. Souvent, ce sont des gens qui sont aujourd'hui des marginaux, des toxicomanes, des réfugiés. Je crois qu'il y a vraiment là complémentarité. Beaucoup de médecins nous ont dit être contents que ces personnes puissent recourir à ce genre de services.

D'autre part, M. Opériol a peur que l'on essaie de trop réglementer la médecine privée. Ne vous inquiétez pas, les clauses de besoin et les études d'impact ne sont pas de la compétence cantonale. Il s'agit d'étudier ce qu'on peut faire pour diminuer l'offre, parce que des études internationales même ont prouvé que l'offre, en matière médicale, suscite le besoin. Nous sommes tous conscients que les coûts de la santé sont élevés et qu'il faut arriver à les diminuer un peu, parce que l'on ne peut pas dire que notre population est en meilleure santé aujourd'hui qu'il y a dix ou vingt ans.

Il faut donc maîtriser les coûts. On sait aussi que quand il y a beaucoup de médecins, ils ont moins de clients et ils essaient de faire un maximum d'actes médicaux pour rentabiliser leurs investissements. Et s'ils font moins d'investissements, il faudrait peut-être même changer aussi le fonctionnement de l'assurance pour qu'il n'y ait pas seulement les actes techniques qui soient pris en compte, mais également les actes de soins et de dialogue.

Mme Andrée Dayer (PDC). En complément à ce que vient de dire M. Giromini, j'aimerais qu'il soit fait état, ici, que la médecine de ville et la médecine hospitalière sont non seulement complémentaires, mais que le principe de la subsidiarité doit être introduit. Tant il est vrai que le secteur hospitalier est le secteur où les coûts explosent maintenant le plus rapidement, que ce secteur hospitalier s'occupe de patients hospitalisés ou de patients dans un secteur ambulatoire que l'hôpital voudrait voir augmenter.

En effet, vous n'êtes pas sans savoir ou sans imaginer que si nous avions, dans ce canton et en Occident en général, une politique en ce qui concerne les transports automobiles qui ressemble à notre politique de santé, on ne roulerait plus qu'en Mercedes et en Rolls-Royce.

M. Andreas Saurer (Ve). Je n'avais pas du tout l'intention d'intervenir vu l'heure avancée. Mais après l'intervention de M. Opériol, je crois qu'il est quand même important de revenir sur un certain nombre de points qui ne relèvent pas uniquement de positions personnelles, mais de positions qui sont ressorties de la commission de la santé.

Il est vrai, sous certains aspects, que l'on peut avoir l'impression que cette commission, qui s'est réunie une vingtaine de fois et a organisé une dizaine d'auditions, ressemble un peu à la montagne qui accouche d'une souris. Mais grâce à ces longues discussions et concertations, un certain consensus a pu se dégager et nous avons pu éviter, effectivement, un affrontement stérile entre la médecine privée et la médecine publique. Je m'en réjouis.

Un des aspects, je crois très important, qui est ressorti de la commission -- et, sous cet angle, le rapport de Mme Roth-Bernasconi est tout à fait pertinent -- est la conviction qu'effectivement les coûts de la santé découlent essentiellement de l'offre. Dans ce sens-là, il est important de faire des études d'impact. Je vous donne deux exemples, Monsieur Opériol.

Pendant les cinq dernières années, le nombre de médecins, à Genève, a augmenté d'environ deux cents, soit deux cents cabinets médicaux supplémentaires. Ceux-ci, étant donné qu'il s'agit d'installations récentes, coûtent à la collectivité environ 50 millions. Pendant la même période, il y a environ une demi-douzaine d'installations d'imagerie médicale qui se sont ouvertes, avec IRM, etc., des installations techniques très précieuses, mais extrêmement onéreuses, qui amènent à nouveau un coût supplémentaire d'une dizaine de millions. La question qui se pose, pour l'Etat et la collectivité dans sa totalité, est de savoir si la qualité du système de soins s'est améliorée pour autant et si ces investissements supplémentaires sont justifiés ou non. On s'aperçoit que l'on doit se poser quelques questions, notamment en ce qui concerne les installations radiologiques lourdes.

Pour cette raison, nous avons estimé, à la commission de la santé, que des études d'impact seraient extrêmement précieuses. Si nous ne sommes pas allés plus loin, c'est que nous n'en avions pas la possibilité légale. Nous en sommes donc restés à des constatations, mais je crois qu'il est vraiment important que l'on comprenne que le seul moyen de contrôler l'évolution des coûts de la santé est l'intervention sur l'offre. Les Américains ont essayé de renforcer les mécanismes de marché: ils ont le système de soins le plus mauvais et le plus coûteux de l'ensemble des pays industrialisés. C'est l'échec total de l'introduction des mécanismes des marchés. Je crois qu'il faut tirer les leçons de ce que les autres pays ont fait et de leurs échecs.

Mme Monique Vali (PDC). Je regrette tout particulièrement l'absence du président Segond, car qu'elle ne fut pas ma stupéfaction de lire dans la Feuille d'avis du 29 mars dernier un arrêté du Conseil d'Etat instituant un conseil de la santé. Je trouve extrêmement discourtois, alors que la motion de la commission de la santé déposée le 5 mars parlait de concertation et de structures de concertation, que par arrêté soit institué un tel conseil, même si, dans l'ensemble, le conseil institué répond à la motion démocrate-chrétienne déposée en mai 1992.

Je pense qu'il est peu agréable de voir le travail parlementaire court-circuité de telle manière et je regrette infiniment, comme mon collègue Giromini, que la commission et le parlement n'aient pas pu avoir un échange avec le chef du département de la prévoyance sociale.

M. Dominique Föllmi, conseiller d'Etat. En l'absence de Guy-Olivier Segond, et bien que n'étant pas son suppléant, je vous répondrai brièvement au nom du Conseil d'Etat.

J'ai été particulièrement intéressé par la lecture de ce rapport qui montre que la commission de la santé a vraiment fait un grand travail, un vaste tour d'horizon. Je suis impressionné aussi par les propositions faites pour un véritable concept de santé élaboré à travers la motion que vous proposez d'adopter et de renvoyer au Conseil d'Etat.

Je voudrais vous dire, au nom du Conseil d'Etat, que nous acceptons cette motion. Je ne manquerai pas de faire part de vos observations et de vos remarques à mon collègue, M. Segond.

Ce rapport n'apporte pas une réponse minimaliste. Vous avez dit, tout à l'heure, que c'était une montagne qui accouchait d'une souris. Personnellement, je trouve que le programme de travail que vous proposez est intense et considérable. Monsieur Giromini, vous attendez une concrétisation rapide des propositions. M. Segond mettra certainement en oeuvre un programme. Il l'a déjà fait sur un certain nombre de points. Mais question de rapidité, je ne sais pas si cela ira aussi vite que vous le souhaitez.

Le point 6 de votre programme qui concerne la collaboration entre le canton de Vaud et le canton de Genève démontre l'avancement des travaux. Lundi dernier, nous avons eu la première assemblée générale concernant cette collaboration et qui comprend les deux chefs des départements de la prévoyance sociale et de l'instruction publique des deux cantons, les responsables hospitaliers et les responsables des deux facultés de médecine. Un certain nombre de projets sont maintenant mis en oeuvre, conformément au projet de loi que vous avez voté au mois de janvier dernier. Donc, on avance.

Au sujet de la formation, notamment celle des infirmier(ère)s, vous savez que nous avons établi des contacts avec la région voisine pour que cette question puisse trouver la meilleure issue. N'ayant pas assez de personnel, Genève employait les infirmier(ère)s formé(e)s dans la région voisine, ce qui créait des problèmes pour nos voisins. Là aussi, nous avons trouvé des solutions.

Quant à la formation des médecins, il faut savoir que nous disposons d'un nombre de places limité et qu'il y a une forme de numerus clausus. Nous allons être obligés, à la fin de la première année, d'élever le niveau des examens, car nous avons trop de candidats présentement à Genève par rapport aux possibilités de formation clinique à la faculté de médecine et dans les établissements hospitaliers. Une sorte de «clearing» a été mis en place avec toutes les universités suisses qui forment des médecins, de façon à absorber, sur l'ensemble de la Suisse, le nombre de candidats aux études de médecine.

Voilà les quelques points que je voulais aborder. Madame Vali, au sujet du conseil de la santé, je transmettrai votre message à M. Segond. Lorsque nous avons approuvé, à la dernière séance du Conseil d'Etat, la création du conseil de santé, je n'ai pas fait le rapprochement avec une motion et une intervention précédente du Grand Conseil. Veuillez nous excuser de ne pas vous avoir informés avant de faire cette publication. Indépendamment de cela, le Conseil d'Etat a trouvé que c'était une structure assez lourde et qui n'est pas sans rapprochement avec la conférence de l'instruction publique où, finalement, il y a tellement de monde que l'efficacité en est pour le moins réduite. Toutefois, nous avons accepté ce projet. Néanmoins, je transmettrai votre observation au sujet de l'information au Conseil d'Etat.

Quant à la motion, notre Conseil l'accepte.

M. Henri Gougler (L). J'aimerais simplement ajouter à l'intention de M. Opériol, pour calmer un peu ses inquiétudes, qu'une étude d'impact dans le domaine de la médecine privée est une chose extrêmement difficile à réaliser et que cela ne figure que dans le texte, mais pas dans les invites.

J'invite donc M. Opériol à se rallier aux invites de cette motion qui nous a donné beaucoup de travail et qui peut, à mon avis, apporter beaucoup.

Quant au numerus clausus, il est de la compétence fédérale, et il est extrêmement difficile à appliquer. Philosophiquement, c'est une discussion qui dépasse un peu ce que nous pourrions encore faire ce soir.

Mise aux voix, la motion est adoptée.

Elle est ainsi conçue: