RAPPORT DE LA MAJORITÉ

Rapporteurs: Mme Claude Howald, Genève,

 M. Michel Haldy, Vaud.

Préambule

Le Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale (ci-après le Concordat) est la première tentative de doter la région lémanique, correspondant en l'occurrence aux cantons de Vaud et de Genève, d'instruments nouveaux de gestion et de développement communs des ensembles hospitaliers et des facultés de médecine de Genève et de Lausanne.

L'objectif premier du Concordat est de réunir et de dynamiser le potentiel de moyens financiers et de ressources humaines que représentent les deux cantons pour maintenir et développer le niveau d'excellence atteint dans le domaine de l'enseignement, de la recherche médicale et des soins à la population.

En particulier, le Concordat prévoit des mécanismes de collaboration qui permettent la prise en compte du principe d'autonomie de l'université aussi bien que des exigences d'une gestion entrepreneuriale de l'hôpital.

L'appartenance universitaire des facultés de médecine dans le cadre du rapprochement en cours entre les universités de Genève et de Lausanne est maintenu, et l'ensemble hospitalier voit ses structures adaptées à la concurrence de plus en plus dure dans le secteur de la santé et à la planification sanitaire imposée par la LAMal.

Le système de gestion décentralisée permet tout à la fois de respecter la spécificité des sites et des composantes du Réseau et de développer l'autonomie et la responsabilité de chacune des entités.

Une innovation majeure consiste en l'introduction des mandats de prestations conclus entre les autorités politiques et les partenaires du Réseau: les universités pour leurs facultés de médecine, d'une part, et l'ensemble hospitalier, d'autre part.

Le Concordat n'instaure pas de rupture, mais permet au contraire l'évolution progressive entre le système actuel et les nouvelles structures collaboration Vaud-Genève, ce qui est particulièrement bienvenu en ce qui concerne le statut du personnel.

Les autorités politiques des deux cantons ont relevé un défi qui doit ouvrir la voie à de nouvelles formes de collaboration intercantonale, en mettant en place une procédure parlementaire nouvelle et en nommant une commission interparlementaire forte de 30 membres qui sont délégués par les Grands Conseils des deux cantons et représentent les forces des partis en présence dans les deux parlements.

C'est dire que le présent rapport de majorité, commun aux deux cantons, est une première en Suisse, et qu'il est le résultat d'une volonté politique forte des deux législatifs et des deux exécutifs d'innover en choisissant une nouvelle forme de collaboration intercantonale.

Les membres de la commission interparlementaire Vaud-Genève et les Conseils d'Etat des deux cantons sont fiers d'avoir su mener des travaux de commission en pionniers et selon des règles de fonctionnement définies en commun par les présidentes des deux Grands Conseils et les quatre chefs de département directement concernés, comme le montre la Convention relative à l'approbation du Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire lémanique qui figure ci-après.

Convention relative à l'approbation du Concordat instituantun Réseau hospitalo-universitaire lémanique

Vu l'article 52 de la constitution du canton de Vaud et l'article 99 de la constitution de la République et canton de Genève;

Vu l'article 31, alinéa 2, lettre c, de la loi vaudoise du 17 décembre 1947 sur le Grand Conseil;

Vu l'article 32, alinéa 1, lettre a, de la loi genevoise du 13 septembre 1985 portant règlement du Grand Conseil;

Attendu que les deux Assemblées doivent être saisies d'un projet de loi, respectivement de décret, tendant à l'adhésion du Concordat instituant un Réseau hospitalo-universitaire lémanique;

Attendu qu'en coordonnant leurs procédures d'examen de ce Concordat, les deux Assemblées entendent remplir avec efficacité leur mission de contrôle de la coopération intercantonale;

Les bureaux des Grands Conseils du canton de Vaud et de la République et canton de Genève, d'entente avec les Conseils d'Etat, sont en conséquence convenus de ce qui suit :

Article 1

1 Le projet de loi, respectivement de décret, d'adhésion au Concordat instituant un Réseau hospitalo-universitaire lémanique est soumis dans chaque canton à l'examen et au préavis d'une commission ad hoc de 15 membres, désignée conformément à la procédure propre à chaque Assemblée.

2 La compétence de chacune des Assemblées de demander la discussion immédiate est réservée.

Art. 2

1 Les deux commissions se réunissent en commun, en une seule «commission interparlementaire».

2 Elles procèdent en commun à l'examen et au préavis du Concordat, ainsi qu'aux auditions et consultations qu'elles jugent utiles.

Art. 3

1 Lors de leur première séance commune, dont la date et le lieu sont arrêtés par concertation entre les bureaux des deux Assemblées, les commissions désignent chacune un président, ainsi qu'un rapporteur.

2 Les deux présidents forment ensemble le bureau de la commission interparlementaire. Ils arrêtent le calendrier et le lieu des réunions.

3 La présidence de séance est assurée par le président de la commission du canton dans lequel se tient la réunion.

Art. 4

1 Les décisions de la commission interparlementaire se prennent en deux collèges, constitués des membres de la commission ad hoc désignée par chaque Assemblée.

2 Le quorum de présences et la majorité se déterminent selon les règles propres à chaque Assemblée.

Art. 5

1 Les deux gouvernements sont représentés, aux séances de la commission interparlementaire. Ils ne participent pas au vote.

2 La commission peut demander aux deux gouvernements toutes informations et procéder avec leur accord aux auditions utiles de fonctionnaires.

Art. 6

1 La commission interparlementaire peut proposer des amendements au Concordat.

2 Une proposition d'amendement est adressée aux Conseils d'Etat, lorsqu'elle réunit une majorité dans chaque collège.

3 Les représentants des Conseils d'Etat se déterminent sur la proposition d'amendement séance tenante ou lors de la séance suivante au plus tard.

4 Lorsque la proposition d'amendement est acceptée par les deux gouvernements, le Concordat est amendé en conséquence.

5 Les deux gouvernements peuvent aussi formuler une contreproposition; lorsque celle-ci est acceptée par les deux collèges, le Concordat est amendé en conséquence.

6 Lorsque la contreproposition ne réunit pas une majorité dans les deux collèges, elle est réputée rejetée.

7 Dans ce dernier cas, la commission interparlementaire peut demander aux deux gouvernements de se déterminer à nouveau sur sa proposition d'amendement.

Art. 7

1 A l'issue de l'examen du Concordat, la commission interparlementaire préavise son acceptation ou son refus par un vote en deux collèges sur le projet de loi, respectivement de décret, d'adhésion.

2 Lorsque les deux collèges acceptent ou refusent le projet de loi, respectivement de décret, d'adhésion au Concordat, les deux rapporteurs établissent un rapport commun, adressé à chacune des Assemblées.

3 En cas de divergence, les rapporteurs motivent chacun le préavis de leur collège à l'Assemblée.

4 La faculté des minorités de déposer un rapport est réservée.

Art. 8

1 Les bureaux des Grands Conseils portent chacun à l'ordre du jour de la prochaine Assemblée utile le projet de loi, respectivement de décret, d'adhésion au Concordat. Le rapport de la commission interparlementaire est remis aux députés avant la session, selon la procédure propre à chaque Assemblée.

2 Dans la mesure du possible, les deux Assemblées tiennent séance dans le même mois.

3 Chaque Assemblée délibère selon les règles qui lui sont propres.

Art. 9

1 Au cours du premier débat devant le Grand Conseil vaudois et du deuxième débat devant le Grand Conseil genevois, il est procédé à la lecture article par article du Concordat.

2 Des amendements peuvent être proposés au Concordat pendant cette lecture, selon la procédure propre à chaque Assemblée.

3 Lorsque ces propositions d'amendement sont acceptées, ou lorsque l'Assemblée le juge opportun, le débat suivant est renvoyé jusqu'à ce que la seconde Assemblée se soit à son tour prononcée.

4 Les gouvernements se déterminent sur les propositions d'amendement acceptées par les deux Assemblées avant que celles-ci ne passent au prochain débat.

5 Lorsque les amendements proposés sont acceptés, le Concordat est modifié en conséquence.

6 En cas de divergence entre les deux Assemblées ou avec les gouvernements, les bureaux des Grands Conseils réunissent la commission interparlementaire avant de porter le prochain débat à l'ordre du jour de chaque Assemblée.

7 A réception du rapport de la commission interparlementaire sur la procédure d'élimination des divergences, le Grand Conseil du canton de Vaud passe au deuxième débat et le Grand Conseil de la République et canton de Genève au troisième débat sur le projet de loi, respectivement de décret, d'adhésion au Concordat.

8 La compétence des deux Assemblées de renvoyer le projet de loi, respectivement de décret, d'adhésion en commission est réservée.

Art. 10

1 Les Assemblées approuvent ou rejettent le Concordat en se prononçant sur le projet de loi, respectivement de décret, d'adhésion.

2 Les Assemblées coordonnent la publication de la loi et du décret d'adhésion, ainsi que du Concordat, dans la Feuille d'avis officielle.

Ainsi fait à Lausanne et Genève en quatre exemplaires, le 3 février 1997

AU NOM DU BUREAU DU

GRAND CONSEIL DU CANTON DE VAUD

La présidente:

Jacqueline Maurer-Mayor

AU NOM DU BUREAU DU GRAND CONSEIL

DE LA REPUBLIQUE ET CANTON DE GENÈVE

La présidente:

Christine Sayegh

 Claude Ruey Jean Jacques Schwaab

 Conseiller d'Etat chargé du département Conseiller d'Etat chargé du département

 de l'intérieur et de la santé publique de l'instruction publique et des cultes

AU NOM DU CONSEIL D'ÉTAT DE LA RÉPUBLIQUE

ET CANTON DE GENÈVE

 Guy-Olivier Segond Martine Brunschwig Graf

C onseiller d'Etat chargé du département Conseillère d'Etat chargée du département

 de l'action sociale et de la santé de l'instruction publique

Cette convention définit le mode d'examen du Concordat par une commission interparlementaire Vaud-Genève, et établit une procédure unique en Suisse en vue de l'approbation du Concordat par les parlements vaudois et genevois, dans le souci permanent de garantir et de renforcer le contrôle parlementaire non seulement pendant la procédure elle-même, mais également par la suite, lorsque le Réseau hospitalo-universitaire aura trouvé son rythme de croisière.

La commission interparlementaire compte deux fois 15 députés et elle est coprésidée par un parlementaire genevois et un parlementaire vaudois élus par chacune des délégations.

Au sein de la commission interparlementaire ont siégé les députés suivants:

Vaud

Nom

Prénom

Haldy (L)

Michel

. .

Bottlang-Pittet (PDC)

Jacqueline rempl.

M. .

Broulis (R)

Pascal

. .

Coderey (L)

Janine

. .

Depoisier (S)

Anne-Marie

M. .

Fattebert (UDC)

Jean

M. .

Grossenbacher (POP)

Claude rempl.

M. .

Imfeld (PDC)

Charles-Frédéric

. .

Garin (ECOL)

Claire

. .

Jaquet-Berger (POP)

Christiane

M. .

Ogay (S)

Claude

M. .

Perrin (R)

Jacques

M. .

Rochat (R)

Jean-Claude

M. .

Rosat

Jean-Claude

M. .

Rossier (R)

Luc-Etienne

M. .

Schmutz (S)

Jean

M. .

Thalmann (S)

Bernard

M. .

Vuilleumier (POP)

Marc rempl.

M. .

Vuillemin (L)

Philippe

. .

Zeiter-Hofmann (UDC)

Catherine rempl.

Genève

Nom

Prénom

M. .

Lescaze (R)

Bernard

M. .

Annen (L)

Bernard

M. .

Basset (L)

Claude rempl.

. .

Berberat (L)

Janine rempl.

. .

Blanc-Kühn (S)

Fabienne rempl.

M. .

Boesch (AG)

Jacques

. .

Castioni-Jaquet (S)

Nicole

. .

Charrière Urben (S)

Liliane rempl.

. .

Chevalley (L)

Anne

M. .

Froidevaux (R)

Pierre rempl.

M. .

Godinat (AG)

Gilles

M. .

Grobet (AG)

Christian

. .

Guichard (DC)

Nelly

. .

Häusermann (R)

Elisabeth

M. .

Hausser (S)

Dominique

. .

Howald (L)

Claude

M. .

Lombard (L)

Armand

. .

Maulini-Dreyfus (Ve)

Gabrielle rempl.

. .

Nicollier (L)

Verène

. .

Polla (L)

Barbara

M. .

Saurer (Ve)

Andreas

M. .

Schaller (DC)

Philippe

Elle a été coprésidée par M. Michel Haldy, pour la commission vaudoise, et par M. Bernard Lescaze pour la commission genevoise.

Ont participé à nos travaux:

. .

M. .

M. .

M. .

M. .

M. .

M. .

M. .

M. .

Mme Nicole Rochat, secrétaire générale de l'Association Vaud-Genève.

Mme Eliane Monnin a tenu les procès-verbaux des séances avec compétence et bonne humeur: qu'elle en soit ici très vivement remerciée.

Nos remerciements vont également à Mme Nicole Rochat, secrétaire générale de l'Association Vaud-Genève, qui a non seulement assuré la logistique pendant les travaux parlementaires, mais a su, avec patience et efficacité, répondre aux demandes des députés, et s'est montrée disponible en toute occasion.

Nous tenons aussi à exprimer notre reconnaissance à Me Bernard Ziegler, qui nous a accompagnés pendant l'examen du Concordat et a su lever les incertitudes et répondre à toutes les questions des députés.

Enfin, nous remercions les hauts fonctionnaires qui nous ont permis d'éclaircir les points relatifs aux domaines spécifiques dans lesquels ils sont experts et nous fournir toutes les explications nécessaires à la compréhension du fonctionnement des institutions des deux cantons.

Fonctionnement de la commission

La commission interparlementaire Vaud-Genève a siégé à 10 reprises, entre le 15 avril 1997 et le 20 août 1997, soit environ 60 heures de travaux de commission (sept fois à Nyon, une fois à Chexbres pendant deux jours, une fois à Dardagny et une fois à Pully).

Elle a procédé à 8 auditions, et a entendu:

- Les représentants des fédérations genevoise et vaudoise des caisses-maladie

 pour la Fédération vaudoise des caisses-maladie,

 M. O. Burnet, président

 M. C. Poget, secrétaire général

 et pour la Fédération genevoise des caisses-maladie,

 M. J.-C. Eggimann, président

 Mme V. Maye, secrétaire générale.

- Les représentants des Associations des médecins-assistants et chefs de clinique vaudois et genevois (ASMAV et ASMAG)

 ASMAV

 Dr L.-F. Debetaz, président

 Dr A. Megalo, vice-Président

 ASMAG

 Dr P. Wehrli

- Les recteurs, doyens et vice-doyens des universités de Lausanne et Genève

 MM. B. Fulpius et E. Junod, recteurs

 MM. les doyens et vice-doyens P. Suter, B. Rossier, P. Magistretti, J. H. Saurat, J. D. Vassalli, P. Nicod, B. Waeber.

- Les représentants des organisations syndicales de personnel

 Mmes et MM. Michela Bovolenta, Syndicat services publics/VD, Michèle Thonney Viani, SSP/VD, Geneviève de Rham, commission consultative du personnel CHUV/VD, Albert Nahory, SSP/VPOD/GE, Michel Bondi, SSP/GE, Ariane Bailat, VPOD/GE, Manuela Catani, SIT/VD, Pierre-Antoine Arnet, ASI, Section Genève, Pierre Theraulaz, ASI, Section vaudoise, David Andermatten, SIT/GE, Françoise Chappuis, AG ISP/GE et Verena Inabnit, GPS HS/GE.

- Les représentants de l'Association des médecins-cadres du CHUV et de l'Association des médecins adjoints des HUG

 Mme le Dr C. Barazzone/AMAHUG, M. le Dr J.-A. Romand/AMAHUG, et M. le PD Dr J.-J. Goy, AMC/CHUV.

- Les représentants de la Société vaudoise de médecine et de l'Association des médecins du canton de Genève

- MM. les Dr D. Laufer et C. Aubert, MM. D. Petitmermet Genet et J.-M. Guinchard.

 Le Groupement des hôpitaux régionaux vaudois

 M. H. Rothen, représentant le GHRV.

ainsi que la présentation de la situation hospitalière dans les cantons de Genève et Vaud,

M. François Longchamp et M. Charles Kleiber.

L'entrée en matière a été votée le 15 avril 1997 par la majorité des deux délégations (Genève: 9 oui, 5 abstentions; Vaud: 9 oui, 1 abstention).

Le projet de loi 7585 a été adopté par la majorité des deux délégations en trois débats, selon la procédure genevoise.

Les rapporteurs de majorité sont:

 pour Genève, Mme Claude Howald;

 pour Vaud, M. Michel Haldy.

Le rapport de majorité est commun aux deux cantons et recommande l'approbation par les deux parlements du Concordat amendé.

Le rapport de la majorité sera assorti, à Genève, de 3 rapports de minorité (Alliance de gauche, Socialistes, Verts).

L'Alliance de gauche a annoncé le lancement d'un référendum dans le canton de Genève, en raison du fait que la commission a refusé de prendre en considération le projet de loi 7674 relatif à un projet de concordat instituant une Fondation pour la collaboration entre les cantons de Vaud et de Genève dans le domaine de la santé publique et des hôpitaux universitaires.

Les débats parlementaires en séance plénière auront lieu:

- dans le canton de Vaud, le 17 septembre 97 (ler débat) et les 23 et 24 septembre 1997 (2e débat);

- dans le canton de Genève, les 19 septembre 1997 et les 2 et 3 octobre 1997 (2 débats).

Les délégations de chaque canton assisteront aux débats lors des séances plénières qui auront lieu aux dates susmentionnées dans chacun des parlements.

Historique

1. Création de l'Association Vaud-Genève

En novembre 1990, les conseillers d'Etat chargés des départements de la santé dans les cantons de Vaud et de Genève ont signé une convention instituant un bureau de coordination Vaud-Genève. Durant deux ans, ce bureau, qui réunissait les deux doyens des facultés de médecine, les deux directeurs d'hôpitaux universitaires, les deux directeurs médicaux et deux hauts fonctionnaires représentant les services de santé, a mené une étude sur les modalités d'un rapprochement des deux ensembles hospitalo-universitaires.

Sur cette base et pour accélérer le processus, les deux Conseils d'Etat ont créé en janvier 1993 l'«Association pour la collaboration entre les cantons de Vaud et de Genève dans le domaine de la santé publique et des hôpitaux universitaires» (ci-après: «Association Vaud-Genève»). Parallèlement était institué un Fonds de coopération Vaud-Genève, alimenté paritairement par les deux cantons, et permettant d'apporter un appui financier aux projets communs aux deux ensembles hospitalo-universitaires et répondant à des critères de qualité, d'utilité et surtout d'intégration institutionnelle.

2. Stratégie des «petits pas»

Une stratégie de collaboration dite «des petits pas» a permis de mettre en oeuvre des projets communs grâce à un soutien financier incitatif. Elle a contribué à développer le dialogue intercantonal entre les responsables des facultés et les cadres hospitaliers.

Vingt-trois projets communs ont été lancés et trois restructurations de service ont été mises en oeuvre. D'une façon générale, ce programme s'est développé de manière satisfaisante. Mais ces développements ne procédaient pas d'une vision à long terme et ne pouvaient donc pas déboucher sur une intégration institutionnelle.

3. Evaluation des projets communs

Projets de restructuration

Trois projets de restructuration ont été menés depuis 1993:

a) La création d'un service de neurochirurgie unique a conduit à des résultats médicaux remarquables. Elle s'est cependant révélée difficile à mettre en oeuvre sur le plan administratif. La répartition entre les deux sites de la recherche et de soins hautement spécialisés a permis des développements importants et très prometteurs au niveau européen, mais les contraintes administratives dues à deux systèmes de gestion hospitalière différents ont entravé la mise en place d'une organisation efficace du service sur deux sites.

b) La fondation de l'Institut universitaire romand de santé au travail a offert ses services à l'ensemble de la Suisse romande. Cette création a permis l'augmentation de la masse critique et le développement de recherches plus pertinentes. Mais le transfert de trois unités genevoises à Lausanne s'est révélé difficile à réaliser, en raison des statuts différents et des résistances au déplacement géographique.

c) L'Institut universitaire romand d'histoire de la médecine, organisé sur deux sites, de façon décentralisée, fonctionne à satisfaction, les changements de structure étant peu importants et les intéressés manifestant une forte volonté de collaboration.

Projets de développement communs

a) Le développement des greffes de moelle est réalisé en complémentarité entre le CHUV et le HCUG: les greffes autogènes sont réalisées à Lausanne et les greffes allogènes à Genève. Cette répartition a débouché sur des développements scientifiques intéressants et s'intègre parfaitement dans les activités habituelles des deux services d'hématologie.

b) En urologie, les investigations par laser ont été concentrées à Lausanne. Cette expérience se révèle positive, malgré le déplacement des patients à Lausanne.

c) Le Centre des grands brûlés fonctionne, à Lausanne, depuis de nombreuses années et répond aux besoins de toute la Suisse romande. La coopération Vaud-Genève a favorisé son développement.

d) La création d'un Centre romand d'enseignement destiné aux malades chroniques a permis d'élargir l'expérience réalisée à Genève dans ce domaine. La collaboration a débuté avec les patients diabétiques, elle s'étendra à d'autres malades chroniques. L'établissement d'un vrai dialogue entre tous les partenaires a été long, mais les résultats sont excellents et porteurs d'avenir.

e)  La fusion des programmes des deux écoles de pédicures a permis de mettre en place une formation adaptée aux besoins actuels. Elle était indispensable au développement de cet enseignement selon les nouvelles normes de formation.

f)  Les deux départements de soins infirmiers de l'HCUG et du CHUV ont développé ensemble un programme et un mode de calcul des «soins requis» par unité médicale en fonction des besoins des patients. Ce projet a rencontré un très bon accueil de la part des professionnels.

g)  Les pharmacies des deux hôpitaux, après avoir fait un inventaire de leurs activités respectives, étudient la création d'un Centre régional de fabrication de médicaments hospitaliers, situé à Genève.

h) Les deux unités de stérilisation vont regrouper un certain nombre de leurs activités et partager la production de matériel hospitalier.

i) Une organisation commune des achats est en train d'être mise en place pour améliorer l'efficacité des deux services des Hospices et des HUG.

j) Plusieurs projets de statistiques médicales et hospitalières progressent à satisfaction. Ils répondent aux exigences de la LAMal et permettront d'améliorer la gestion des hôpitaux.

k)  La coopération tarifaire a été récemment sanctionnée par une convention entre les deux cantons.

l) Un rapprochement progressif des informatiques hospitalières a été décidé. Une structure légère a été créée par une convention de société simple. Les premiers projets ont démarré, en particulier dans le domaine de la télécommunication.

4. Les avantages et les limites de la stratégie «des petits pas»

Malgré les difficultés, des projets de valeur ont été réalisés et seront poursuivis. Ils ont mis en évidence le potentiel de coopération en termes de qualité et de coût des prestations.

Cependant, les projets les plus intégrateurs se sont heurtés à de nombreux obstacles dus à la différence des nomenclatures (dénomination des services, des fonctions, des titres universitaires, par exemple), des règles internes, des cultures administratives et médicales et des organisations.

C'est pourquoi, il est apparu indispensable de dépasser la stratégie «des petits pas» et d'imaginer d'autres voies de coopération, mieux appropriées et plus efficaces.

5. Le mandat d'étude pour la création d'un Réseau hospitalo-universitaire lémanique

Le 12 juin 1995, les Conseils d'Etat vaudois et genevois ont décidé d'étudier la création d'un Réseau hospitalo-universitaire lémanique.

L'objectif était de «créer, dans le cadre des universités de Lausanne et de Genève, un Réseau hospitalo-universitaire lémanique comprenant une Ecole de médecine et un Ensemble hospitalier, communs aux cantons de Vaud et de Genève, capable de compter parmi les centres européens et internationaux de référence dès le début du siècle prochain».

Le mandat d'étude a été confié au bureau exécutif de l'Association Vaud-Genève présidé par le professeur Bernard Vittoz, ancien président de l'Ecole polytechnique fédérale de Lausanne.

L'organisation proposée par le groupe de travail devait aboutir à la réalisation progressive des objectifs suivants:

a)  mettre en commun des activités dans les domaines des soins, de la formation, de la recherche, de la prévention et des services pour promouvoir la qualité des prestations et maîtriser les coûts;

b)  effectuer, en accord avec les instances fédérales concernées, une réforme commune des études de médecine sous l'autorité d'une instance unique et réaliser une politique commune de recherche;

c)  garantir des processus de décision efficaces qui engagent les instances politiques, hospitalières et universitaires.

6. Le rapport du Groupe de travail

Le 31 janvier 1996, le Groupe de travail a rendu son rapport aux quatre conseillers d'Etat chargés des départements de l'instruction publique et de la santé des deux cantons.

Ce rapport proposait deux modèles d'organisation fondés sur les principes suivants:

a) une séparation claire des pouvoirs entre les autorités politiques et la direction stratégique du Réseau est réalisée;

b) le Réseau est fondé sur le principe de la décentralisation de manière que les décisions puissent être prises au niveau où les problèmes se posent;

c) le Réseau est responsable de sa gestion et fonctionne sur la base de contrats de prestations fixant les objectifs, les prestations attendues, les critères d'évaluation et les ressources qui lui sont allouées par les deux cantons;

d)  les deux facultés de médecine sont réunies mais restent rattachées à leur université respective;

e)  les hôpitaux universitaires forment un seul ensemble hospitalier universitaire.

Schématiquement, les deux modèles proposés privilégiaient la cohésion interne sur un mode relativement centralisé. Ils se différenciaient par le fait que le premier accordait la personnalité morale à l'Ensemble hospitalo-universitaire Vaud-Genève, constitué en établissement de droit public, tandis que le deuxième accordait la personnalité juridique à la faculté, d'une part, et à l'Hôpital, d'autre part, chacune des deux entités étant constituée de façon distincte en établissement de droit public.

7. La procédure de consultation

Le rapport du Groupe de travail a été adressé à 350 organismes vaudois, genevois et fédéraux, 109 réponses sont parvenues à l'Association Vaud-Genève.

La majorité des réponses adhère au principe de la création du Réseau et exprime la volonté d'y participer. Le besoin d'un rapprochement Vaud-Genève, dans ce domaine comme dans d'autres, traduit l'évolution des mentalités intervenue au cours de ces dernières années.

Aux yeux des organismes consultés les objectifs suivants n'ont pas été suffisamment pris en compte:

- renforcer le contrôle parlementaire et démocratique du Réseau;

- maintenir l'appartenance des deux facultés de médecine à leur Université;

- assurer une meilleure maîtrise des coûts;

- conserver et développer l'accès facile aux soins de proximité pour l'ensemble de la population;

- garantir les droits acquis au personnel du Réseau.

Sur cette base, les deux modèles proposés ont été rejetés et un nouveau mode de fonctionnement du Réseau a été défini.

Les résultats de la consultation ont servi de base à l'élaboration du Concordat sur le Réseau hospitalo-universitaire lémanique, conformément aux décisions prises d'un commun accord par les deux Conseils d'Etat des cantons de Genève et de Vaud, respectivement le 30 septembre et le 2 octobre 1996. Il est présenté simultanément aux Grands Conseils du canton de Vaud et de la République et canton de Genève.

Le projet de loi et le projet de décret d'adhésion au Concordat sont soumis aux deux parlements qui se sont entendus pour les examiner selon une nouvelle procédure inspirée du système bicaméral.

Avant de présenter les grandes orientations du Concordat, il est nécessaire de décrire brièvement les choix possibles, compte tenu du contexte décrit précédemment. Trois modèles envisageables sont schématiquement décrits dans le chapitre suivant en termes d'avantages et d'inconvénients, chacun d'eux reposant sur une appréciation différente de la situation actuelle et une vision particulière des potentialités de l'avenir.

8. Grandes orientations du Concordat

Sur la base des résultats de la consultation, les deux Conseils d'Etat ont défini les orientations que l'organisation proposée dans le Concordat doit respecter:

a) Modèle décentralisé d'organisation du Réseau

- Le nouveau modèle doit garantir à la fois la cohésion du Réseau et l'autonomie de chaque entité, qui devient responsable de sa gestion par le biais notamment des contrats de prestations internes.

- L'ensemble hospitalier concentre les activités médicales hautement spécialisées et développe de manière décentralisée des soins de proximité de qualité.

- Les facultés de médecine fixent les programmes d'enseignement et de recherche communs et gardent leurs liens organiques avec leur université respective.

b) Conseil d'administration

La conduite stratégique du Réseau est assurée par le Conseil d'administration, comprenant les conseillers d'Etat chargés des départements de la santé et de l'instruction publique des deux cantons concordataires, et cinq à sept membres nommés en fonction de leurs compétences et de leur expérience.

c) Organisation des facultés de médecine

- Placées sous la direction générale d'un seul Conseil décanal, les deux facultés sont coordonnées et restent rattachées à leur université.

- La coordination au niveau universitaire est garantie par la mise en place d'une convention entre les deux universités créant un Conseil des rectorats qui a les compétences budgétaires et qui préavise les propositions de nomination des professeurs.

d) Organisation de l'Ensemble hospitalier

- Les Hospices et les HUG constituent un Ensemble hospitalier doté de la personnalité juridique.

- La conduite opérationnelle de l'Ensemble hospitalier est assurée par une direction générale assistée d'un Conseil hospitalier composé de personnes représentant les groupes parlementaires, la société civile et le personnel.

e) Intégration du Réseau dans les systèmes de santé cantonaux

- Le Réseau est intégré dans les politiques sanitaires cantonales, qui relèvent des départements et services de la santé publique.

 Dans ce cadre le Réseau peut être appelé à collaborer avec les autres partenaires de la santé. Divers types de relations contractuelles d'affiliation et d'association sont mis en place.

f) Relations entre les universités, l'ensemble hospitalier et les cantons concordataires

Deux contrats de prestations sont signés entre les deux gouvernements et:

- d'une part, l'ensemble hospitalier pour les aspects hospitaliers;

- d'autre part, les deux universités pour les aspects académiques.

Ils comprennent le montant des ressources allouées, les prestations attendues et un système externe d'évaluation annuelle.

g) Contrôle parlementaire

Les parlements cantonaux:

a) appliquent une procédure interparlementaire;

b) accordent des subventions sur la base de contrats de prestations;

c) exercent un contrôle par l'intermédiaire d'une commission mixte;

d) sont saisis d'un rapport annuel sur la réalisation des contrats de prestations, les comptes et les budgets.

h) Statut du personnel

Les droits acquis sont garantis pour le personnel en place à l'entrée en vigueur du Concordat.

Auditions

La commission a procédé à l'audition des groupes suivants, recevant toujours en même temps des représentants des associations ou groupements genevois et vaudois:

Audition des représentants des fédérations vaudoise et genevoise des caisses-maladie, soit: Mme et MM. V. Maye, secrétaire générale, FGCM, J.-C. Eggimann, président, FGCM, O. Burnet, président, FVCM et C. Poget, secrétaire général, FVCM

M. Eggimann souligne que les fédérations ont répondu de manière globalement positive à la procédure de consultation menée sur le projet RHUSO et cela en concertation entre l'association des assureurs vaudois et celle des assureurs genevois. En ce qui concerne le projet, elles ont constaté qu'il répond aux conditions faites par la nouvelle législation fédérale LAMal sur la possibilité pour les hôpitaux, notamment publics, de fournir leurs prestations à la charge des assurances-maladie. Les principales de ces conditions sont énumérées et même précisées de façon claire dans le projet de concordat. Celles qui leur paraissent les plus importantes sont liées à la planification hospitalière, avec l'établissement de la liste des hôpitaux. Le Concordat fait une allusion très claire à cette liste puisque les hôpitaux faisant partie du réseau y figureraient automatiquement. Il traite ensuite des problèmes de gestion financière et notamment de la comptabilité analytique qui permet d'établir des chiffres comparatifs par rapport aux autres hôpitaux publics de Suisse. Enfin, il mentionne les structures tarifaires des prestations qui soient aussi comparables sur le plan suisse. Compte tenu du fait que le Concordat fait clairement et directement allusion au respect des conditions LAMal, les assureurs ne peuvent qu'approuver ce texte législatif.

M. Eggimann mentionne une disposition qui pourrait peut-être poser un problème et qui lui a paru manquer de précision, tout en pensant toutefois qu'il pourra y être remédié par la suite. Il s'agit d'une disposition transitoire qui parle de la situation tarifaire intermédiaire entre le moment où le Concordat est approuvé et le moment où les établissements entrent effectivement en exploitation. Il serait également opportun de revoir un certain nombre d'autres dispositions transitoires réglant d'autres problèmes. A ce sujet, les fédérations saluent le fait que les conseillers d'Etat respectifs des deux cantons aient donné un mandat précis à des représentants des établissements et à des représentants des assureurs pour commencer à déblayer le terrain, précisément sur les problèmes tarifaires.

M. Eggimann souligne que la LAMal institue et reconnaît la concurrence, tant entre assureurs que fournisseurs de prestations. Un ensemble tel que le Réseau, reconnu par le Concordat, va lui permettre de prendre une position forte, en Suisse romande, à l'égard des assureurs. La LAMal prévoit également que les hôpitaux publics, petits ou grands, seront soumis à critique de la part des gouvernements. C'est la raison pour laquelle il faut que les structures tarifaires, par exemple, soient comparables sur le plan suisse, de même que les plans comptables. Les assureurs vont donc effectivement jouer un nouveau rôle. Qu'ils le jouent à travers les associations cantonales ou à travers un certain nombre de grands groupes, réduits à quatre ou cinq, est peu important, les conditions de collaboration seront sensiblement les mêmes. Cela conduira-t-il à une surenchère ou à une sous-enchère? D'une part les établissements hospitaliers qui pourront se comparer les uns par rapport aux autres devront faire preuve d'efficacité, ce qui est un des éléments du Concordat. D'autre part les assureurs vont demander, par exemple, des achats de prestations. Il est possible qu'un grand groupe d'un million et demi d'assurés achète des prestations et qu'un autre demande ensuite la même chose en proposant des conventions différentes. Les assureurs-maladie groupés en fédération continueront d'avoir les mêmes relations avec les hôpitaux et avec l'ensemble du réseau hospitalier. Par rapport au niveau des primes, les assureurs seront obligés d'aller vers cette maîtrise de coûts puisque coûts maîtrisés signifie aussi primes maîtrisées.

M. Poget rappelle que, dans l'immédiat, la préoccupation des assureurs par rapport au Réseau est précisément d'essayer de rétablir un certain équilibre en ce qui concerne les structures tarifaires. La problématique de la concurrence entre assureurs, à réaliser dans la pratique, est essentiellement le fait d'assurances complémentaires. Au départ, la relation que les assureurs auront avec le partenaire Réseau sera la même que celle qu'ils ont dans les cantons. Dans les conventions tarifaires, il y a une relation directe entre les assureurs, la fédération vaudoise et les assurés. La préoccupation dans l'immédiat reste de trouver un système de relation unique pour faire face à ce nouveau prestataire de soins que constitue le réseau.

M. Poget, en ce qui concerne le délai tarifaire, fait remarquer que l'on compare aujourd'hui ce qui n'est pas comparable. Actuellement les participations financières des Etats de Vaud et Genève sont différentes. Il va falloir, tant du côté des assureurs que des prestataires de soins, veiller à rétablir l'équilibre le plus rapidement possible. Une première réunion avec les responsables des deux hôpitaux et les assureurs genevois et vaudois a eu lieu pour mettre en place un programme, par étape, de rééquilibrage des structures tarifaires. Personne ne prétend à ce jour au tarif unique, mais demande une entrée en matière sur une restructuration des tarifs. A titre d'exemple, dans le canton de Vaud, le financement des caisses-maladie pour les hospitalisations classiques se fait également par une taxe d'admission, ce qui n'est pas le cas à Genève. Il y a donc une volonté de part et d'autre d'aménager ces structures tarifaires, avant de parler de financement, et cela le plus rapidement possible.

M. Segond, en ce qui concerne les tarifs, souligne qu'il est important que les députés genevois et vaudois aient une information aussi exacte que possible, d'abord sur la réalité. En ce qui concerne les patients extra-cantonaux, l'ensemble CHUV-HUG se comporte comme une seule entité économique. Le patient qui arrive de Genève, de Fribourg, du Valais ou de Neuchâtel, qu'il soit reçu à Genève ou au CHUV, est soumis a une tarification qui a fait l'objet d'une convention romande. De plus, pour toute une série de prestations complexes, comme les transplantations, des tarifs ont été mis au point sur le plan national dans le cadre du Concordat suisse des caisses-maladie qui fixe le montant remboursé par les caisses pour les différents types de transplantation. Le problème tarifaire se pose «sur l'ordinaire» en deux termes: s'agira-t-il du maintien des forfaits hospitaliers ou va-t-on vers des tarifications qui indiquent tout le détail? Cela fera l'objet de discussions. Si l'on devait aller dans le sens de tarifications de détail, cela posera de grands problèmes. Un travail est en train de se faire sur le plan national, entre les différents acteurs, pour se mettre d'accord sur une nomenclature à 7 000 positions avec le nombre de points. La valeur des points va évidemment varier selon que l'on se trouve en Appenzell, à Genève ou à Lucerne. Il s'agit là d'un progrès important qui devrait entrer en vigueur à partir du 1er janvier 1998. Il y aura des modifications, soit pour les caisses-maladie, soit pour les administrations hospitalières, jusqu'à ce que chacun trouve sa vitesse de croisière. La question des différences, soit de coûts, soit de tarifs entre Genève et Vaud, fera l'objet de discussions.

M. Ruey reprend la question sous un autre angle en relevant qu'il y a des différences non pas dans la manière de tarifer mais dans le mode de financement. Le législateur vaudois fixe actuellement le soutien étatique à la prise en charge journalière à 50% du coût alors que le législateur genevois le fixe à 60 ou 65%. Aussi ne pense-t-il pas, pour sa part, qu'il soit indispensable que la structure de coûts soit la même d'un côté et de l'autre. Il s'agit là d'une question politique. Il y a trois ans, Vaud payait 43% jusqu'à l'introduction de la LAMal et ce pourcentage ne montera certainement pas jusqu'à 65%, cela pour des raisons financières. Dans le cadre de la LAMal, les assureurs peuvent admettre que le patient vaudois, tarifé de la même manière que le genevois dans le réseau, ait une structure de coût différent en fonction des services de santé respectifs. Si l'on prévoit que l'assureur ne prend que la moitié dans la journée du malade, dans le cadre de la LAMal, sous réserve de tout ce qui est enseignement, recherche, investissements à la charge des cantons, c'est parce que l'on estime que la solidarité entre malades et bien portants est bien contrebalancée, en d'autres termes, une solidarité financière par l'impôt. Le 100% par l'assureur n'est pas théoriquement exclu. Pour l'instant, ce pourcentage est de 50% et le 65% de prise en charge de Genève est lié à des dispositions politiques qui n'interfèrent pas pour les assureurs.

M. Eggimann, s'agissant du financement 50%/50%, souligne que les assureurs ne peuvent pas se substituer au pouvoir politique. Il s'agit là d'un aspect de flux financier. En revanche, dans la formation des coûts, les assureurs demanderont à pouvoir voir effectivement comment ils se forment. Ensuite, sur la manière de les compenser, il y aura des différences entre Vaud et Genève. Dans le Concordat, il semblerait qu'il soit dit que la solution idéale serait d'arriver à une certaine harmonisation de financement. On sait toutefois, comme l'ont rappelé les conseillers d'Etat, qu'il y a un passé politique différent entre Vaud et Genève et c'est la raison pour laquelle le canton de Genève subventionne davantage les frais de fonctionnement.

M. Segond rappelle que, historiquement, l'assurance-maladie, et sa cotisation, était indépendante de la capacité des assurés. Le canton de Genève a cherché à rétablir une certaine équité en finançant les hôpitaux publics et universitaires. Ce financement était, il y a quelques années, à 80% à la charge publique et 20% à charge des caisses-maladie. Au fil du temps, les autorités genevoises ont tranquillement diminué la part de l'Etat dans le financement des établissements hospitaliers et Genève se trouve actuellement dans une zone de 60-65%, en tenant compte de la psychiatrie et d'autres services. La LAMal, de son côté, pose l'exigence que les cantons participent au minimum à 50% au coût des hôpitaux publics. Le canton de Vaud, avec une participation plutôt en dessous de 50%, a fait le chemin inverse. Avec la nouvelle LAMal, une correction s'est opérée en partie parce que l'on a passé du système de subventionnement des caisses-maladie à celui des subsides où l'on canalise l'aide publique fédérale et cantonale, sur la base de critères. Dans ce mode de répartition, un bon tiers à peu près de la population genevoise bénéficie de subsides pour réduire la cotisation de l'assurance-maladie. L'évolution entre la nouvelle et l'ancienne LAMal est donc la prise en compte de la situation économique du cotisant.

M. Ruey souligne que Vaud a une histoire différente. Dans les an-nées 70, la loi sur l'encouragement à l'assurance-maladie faisait que l'Etat ne subventionnait pas directement les hôpitaux mais en revanche les assurés de condition modeste. Dans la structure de coût aujourd'hui, la LAMal dit que, pour un hôpital reconnu d'intérêt public, lorsqu'il est subventionné, ce qu'elle n'impose pas, l'Etat doit prendre à sa charge les frais d'enseignement, de recherche et d'investissements à 100%. Pour les coûts d'exploitation, il s'agit de 50% au minimum, le reste étant à la charge de l'assurance-maladie de base. Le flux dans le canton de Vaud, à partir du 1er janvier 1998, est la prise en charge des frais d'enseignement, de recherche et d'investissement, 50% de la journée du malade, l'autre 50% étant à charge de l'assureur. Pour Genève, le système est le même, sauf la part plus importante que 50%, avec une tendance à la baisse. Toutefois, cela n'a pas beaucoup d'importance par rapport à la gestion de l'hôpital. Ce qui l'est davantage, c'est d'avoir des structures de coûts semblables. De plus, le Réseau reçoit le même financement, quelle que soit la source.

Audition des représentants des associations des médecins-assistants et chefs de clinique vaudois et genevois, soit Mme P. Wehrli, ASMAG, M. A. Megalo et M. L.-F. Debetaz, ASMAV

M. Megalo résume la position de l'ASMAG et de l'ASMAV en disant que le projet du RHUSO permet probablement d'envisager des retombées positives en termes économiques, en termes de formation pré- et post-graduée et pour le développement des domaines de pointe. Il permettra peut-être de créer une identité lémanique bienvenue.

Il existe cependant encore trop d'inconnues pour pouvoir y adhérer, notamment ce qui concerne le statut du personnel, le coût administratif et les possibilités réelles d'interactions entre les divers services.

Il est donc nécessaire de poursuivre avant toute chose l'étude de faisabilité en abordant avec les différentes organisations professionnelles les aspects pratiques qui les concernent, en discutant dans le détail avec les chefs de service les possibilités et l'utilité de l'extension de la collaboration.

Ainsi saura-t-on si les 5 à 10% d'économies prévues sont réalistes et si elles se fondent sur de profondes mutations des effectifs et des statuts de employés.

L'ennemi principal du projet est la vitesse avec laquelle il est traité.

Les associations sont d'avis qu'un tel projet devrait être soumis au souverain.

Audition des représentants des universités/facultés de médecine de Genève et Lausanne, soit MM. les recteurs des universités de Genève et Lausanne MM. B. Fulpius et E. Junod, accompagnés de MM. les doyens et vice-doyens des facultés de médecine, P. Suter, B. Rossier, P. Magistretti, J.-H. Saurat, J.D. Vassalli, P. Nicod et B. Waeber

M. Fulpius souligne que l'intérêt principal des facultés de médecine réside dans le partage des préoccupations. Elles se sont déjà exprimées publiquement dans le monde académique, à propos de la recherche et l'enseignement en Suisse romande, à une époque où les prestations de qualité vont coûter cher et demandent des décisions fondamentales. L'idée était de commencer à travailler ensemble pour avoir une vision de complémentarité qui permette d'avoir une concertation en fonction des moyens à disposition. Dans ce contexte, le projet de médecine clinique est un pas en avant indiscutable, le point le plus important étant le rattachement des facultés de médecine aux institutions. Les étudiants doivent être prêts à prendre en compte différentes facultés et les recteurs tiennent à ce que les interactions soient maintenues et développées. Sur ce point-là, le projet apporte satisfaction. Il permet de faire valoir les missions essentielles de l'enseignement et de la recherche dans un contexte qui s'impose.

M. Fulpius souhaiterait qu'il soit compris d'emblée que les rectorats ont devant les yeux un programme enthousiasmant mais difficile. Sur le terrain, il y aura des réalisations délicates et, sur le plan technique, avec les ordonnances fédérales, des points difficiles à résoudre. Toutefois, si l'on sait où l'on va, il y aura des solutions et le modèle présenté est un modèle d'avenir. Il s'agit maintenant de le travailler pour voir ce qui pose problèmes. Les deux universités sentent que, dans ce cadre, leurs facultés de médecine se verront préserver des moyens d'enseignement et de recherche qui leur permettront de continuer des missions fondamentales et non pas d'être avalées par des charges. C'est dans cette complémentarité qu'il s'agit d'aborder un sujet positif. Le vrai problème réside dans le fait qu'il faudra aller assez vite vers les points spécifiques. Cela ne va certainement pas se réaliser en deux jours mais la ligne est montrée et la réaction est positive.

M. Junod est en complet accord avec ce qui vient d'être dit, en rappelant l'opportunité de ce réseau face à la situation économique actuelle des cantons. Le projet lui paraît bon si l'on veut développer la formation supérieure, la recherche, d'une manière générale, dans les facultés, et dans la médecine hospitalière. Il s'agit d'un projet ambitieux qui va nécessiter une gestion de l'information et du temps rigoureuse et d'accepter également des rythmes différents dans la réalisation. En s'appliquant à régler un problème législatif, on touchera aux problèmes de structure mais tout ne sera pas réglé par un texte législatif. Il faut donc rester attentif, dans le travail avec les facultés, à donner un cadre clair et une direction claire. Le projet lui apparaît donc dans l'ensemble positif.

M. Rossier, s'agissant de l'enseignement et de la recherche, répond que l'idée est de préserver une identité «facultaire sur chaque site», à Lausanne et à Genève, et il s'agit donc bien d'un réseau. En ce qui concerne les hôpitaux, le Réseau est plus serré, avec, selon les domaines, une interaction plus ou moins forte. Dans la pratique, la médecine ne pourra pas se faire sur les deux sites de façon indépendante l'une de l'autre, avec des activités spécialisées partagées.

M. Nicod ajoute que la répartition des activités dans le domaine clinique se situe essentiellement dans des secteurs pointus, représentant une minorité, tels que le domaine de la cardiologie, de la gastéro-entérologie où il faut des équipes déjà existantes. Qu'il y ait une instance de coordination pour s'assurer qu'il n'y ait pas deux équipes de pointe à deux endroits est une bonne choses mais il s'agit également de préserver l'autorité clinique dans les deux sites.

M. Suter relève que les facultés travaillent déjà, dans le domaine de la formation, avec les universités de Neuchâtel et de Fribourg. Si l'opération du Réseau réussit, il s'agira à l'avenir de bien collaborer, pour bien sélectionner les médecins de demain, sans numerus clausus, assurer non seulement une formation optimale mais également déterminer le nombre de médecins. Il y a une taille optimale pour une faculté de médecine qui se situe aux USA à 80 à 100 étudiants. Actuellement les deux facultés ont plus d'étudiants que ce nombre. On peut donc imaginer de sortir de l'arc lémanique, ce qui serait une autre façon de se développer. Il ne faut donc pas laisser passer l'idée d'une collaboration plus intense entre cantons dans la mesure où le potentiel est encore clairement sous-exploité.

MM. Junod et Fulpius précisent enfin que les rectorats ont été consultés et étroitement associés au processus d'élaboration du Concordat.

Audition des représentants des organisations syndicales de personnel, soit Mmes et MM. Michela Bovolenta, Syndicat services publics/VD, Michèle Thonney Viani, SSP/VD, Geneviève de Rham, commission consultative du personnel CHUV/VD, Albert Nahory, SSP/VPOD/GE, Michel Bondi, SSP/GE, Ariane Bailat, VPOD/GE, Manuela Catani, SIT/VD, Pierre-Antoine Arnet, ASI, Section Genève, Pierre Theraulaz, ASI, Section vaudoise, David Andermatten, SIT/GE, Françoise Chappuis, AG ISP/GE et Verena Inabnit, GPS HS/GE.

M. Bondi signale que les sections vaudoise et genevoise du Syndicat des services publics.

Mme Catani présente la position du SIT qui dit également non au RHUSO parce qu'il se trompe de cible en proposant une fusion et non pas une mise en réseau. C'est au détriment de la médecine de proximité que va se développer la médecine de pointe dont la coordination est urgente dans une optique académique, dans le domaine de la recherche et dans les soins qui nécessitent une haute technologie.

Entre 5 et 10% de la médecine sont concernés, et l'émergence de centres d'excellence ne sera possible que si des synergies se développent.

Le projet, cependant, élude l'évaluation des réformes déjà entreprises et déstabilise les acquis fragiles.

Il ne prend pas en compte la nécessité du contrôle démocratique et implique la perte de statut public pour les personnels hospitaliers en nivelant par le bas les conditions de travail.

Enfin, le projet prétérite l'emploi puisqu'un de ses objectifs majeurs est de permettre des économies, donc de diminuer pour ce faire les effectifs des collaborateurs.

Mme Inabnit, au nom du groupement du personnel soignant de l'Hôpital cantonal de Genève, signale qu'elle fait des réserves quant à la mégastructure du Réseau. Elle a en mémoire l'exemple de la restructuration des HUG avec un conseil d'administration, une direction centralisée et des départements décentralisés. Jamais elle n'a autant entendu parler de qualité de soins, de qualité des prestations et de soins de proximité alors que l'on ne donne ni le temps, ni les moyens au personnel pour atteindre ces objectifs. D'autre part, le groupement du personnel soignant fait des réserves sur le statut du personnel, trois statuts différents ne lui paraissant pas acceptables.

M. Theraulaz souligne que l'ASI, section vaudoise, a un rôle syndical qui l'amène à se positionner de manière très proche de ce qui vient d'être dit. De plus, l'association qu'il représente a souhaité être entendue en tant qu'association professionnelle et non pas comme syndicat. A ses yeux, ce rôle professionnel mériterait, en tant que plus grand groupe professionnel des hôpitaux des deux cantons, de voir développer une place mieux décrite dans le projet du RHUSO. Récemment, la section vaudoise de l'ASI a élaboré un document «Qualité et efficience, prise de position de la section vaudoise de l'ASI concernant la promotion de la qualité des soins» qui a été présenté au groupe santé du Grand Conseil vaudois. Ledit document détermine les nécessités de développer la recherche en soins infirmiers ainsi que la place de l'infirmier(ère) au sein des structures de réflexion et de décision de l'hôpital. L'ASI regrette que, dans le document du Concordat proposé actuellement, il ne soit mentionnée précisément à aucun moment, qui représentera quoi dans la structure mise en place. Un flou certain existe et l'ASI a le sentiment que ce flou pourrait être interprété au bon vouloir des gestionnaires qui mettront en place la suite de la structure. Elle demande donc que soit clarifié tout ce côté de la représentativité des groupements professionnels dans les structures du RHUSO et que soit également développée la responsabilité de ces diverses structures de manière à ce que lesdits groupements n'aient pas seulement un côté alibi mais qu'ils soient des partenaires forts dans les décisions prises.

Mme de Rham, au nom de la commission consultative du personnel du CHUV, signale que ladite commission a eu une petite discussion à ce propos, alimentée davantage par les articles parus dans les journaux que par une lecture attentive du Concordat. La connotation qui se dégage est, d'une part, l'impression que l'on n'a pas fini de digérer les grandes coupes d'Orchidée qu'il faut déjà repartir sur une autre restructuration. A cet égard, l'on sent une inquiétude qui se fait jour. D'autre part, par rapport aux statuts, l'on ne trouve rien dans le projet du Concordat qui indique précisément ce que pourrait être le statut unique Vaud-Genève.

M. Nahori ne pense pas que l'heure soit venue pour présenter une proposition construite sur une alternative au projet de loi. Les syndicats sont catégoriquement opposés au projet de Concordat tel qu'il existe. Toutefois, ils ne sont pas opposés à une mise en synergie des secteurs de pointe. Si ces derniers se justifient, cela ne justifie pas la mise sur pied du réseau tel que présenté dans le projet de loi.

La question se pose de savoir si l'une ou l'autre des organisations aurait pris le risque de renoncer au maintien des droits acquis pour envisager une renégociation de l'ensemble et arriver à court terme à un statut unique.

M. Theraulaz affirme que l'ASI a déjà suffisamment de soucis avec la négociation sur le statut de la fonction publique pour ne pas envisager pour l'instant l'élaboration d'un troisième statut. Derrière les statuts qui existent actuellement, il y a toute une vision des services publics et c'est d'abord là dessus qu'il faut commencer une négociation. Arriver rapidement à un nouveau statut au sein du RHUSO lui paraît pour l'instant illusoire, d'autant plus que les problèmes de transfert d'un statut à l'autre pour faire un statut unique sont d'une complexité énorme, ne serait-ce qu'au niveau des caisses de pension.

Présentation de la situation hospitalière genevoise par MM. F. Longchamp, secrétaire général du DASS (Genève), et C. Kleiber, directeur général des Hospices cantonaux vaudois

M. Longchamp souligne que la loi genevoise sur les établissements publics médicaux a été modifiée en janvier 1996 créant les HUG, établissements de droit public disposant de la personnalité juridique. Ses missions sont identiques à celles du CHUV et des établissements vaudois, à savoir les soins, et, dans le cadre des hôpitaux universitaires, la recherche, la formation et l'enseignement. S'agissant des structures, il y a d'abord un conseil d'administration de vingt membres présidé par le conseiller en charge du département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève, M. G.-O. Segond. Les dix-neuf membres se composent d'un membre par parti, désigné par le Grand Conseil, soit six membres, six représentants désignés par le Conseil d'Etat, trois représentants du personnel, un représentant de la Fédération cantonale des assureurs, un représentant de l'association des médecins. Dans un souci de rapprochement tant des voisins vaudois que français, il y a également un représentant désigné par le Conseil d'Etat vaudois, en l'occurrence M. Charles Kleiber, et un représentant de la France voisine, désigné par la Haute-Savoie. Le conseil d'administration travaille avec un comité de direction de neuf personnes, présidé alternativement par l'un des deux directeurs de sites et composé de représentants des hiérarchies médicales, infirmières, du doyen de la faculté de médecine et de la direction générale des hôpitaux universitaires. Dans un souci de décentralisation, les HUG sont subdivisées en treize départements médicaux, gérés sur le terrain par des comités de gestion de cinq membres. Un représentant du Conseil d'administration est en charge de chacun de ces comités. Il y a également le médecin-chef de service, une infirmière représentante des soins, un représentant du pouvoir administratif et un élu du personnel. Sur les vingt membres du conseil d'administration, treize ont donc la charge des comités de gestion, les autres membres constituant le bureau chargé d'expédier les affaires courantes et urgentes.

M. Longchamp présente ensuite quelques chiffres, soit pour le canton de Genève, 50 000 patients par année, 750 000 journées d'hospitalisation, 2 400 lits dans les différents établissements et 500 000 consultations ambulatoires. Les HUG sont répartis sur trois sites principaux, l'Hôpital cantonal et deux institutions périphériques, Belle-Idée qui regroupe la psychiatrie et la gériatrie dans la région de Chêne/Thonex, et l'hôpital de Loëx, sur la commune de Bernex, destiné aux maladies chroniques. Mis à part ces trois sites principaux, l'ensemble hospitalier genevois est réparti sur quarante sites différents avec des unités de consultation en psychiatrie ainsi que d'autres institutions dont le CESCO destiné aux soins palliatifs. S'agissant du personnel, on peut parler de la plus grande entreprise du canton de Genève puisqu'il y a 7 500 postes pour 8 600 personnes. Cela représente une dépense, pour l'aspect salarial, de 800 millions de francs suisses par année et 165 professions différentes. A cet égard il faut savoir que la grande majorité de ces dernières ne sont ni celles de médecin ni celles d'infirmiers mais les HUG sont en quelque sorte le plus grand hôtel du canton, le plus grand restaurant, la plus grande buanderie. C'est donc un très vaste ensemble composé essentiellement de personnel féminin, à raison des deux tiers, et une majorité du personnel est de nationalité étrangère, 52%, frontaliers et ressortissants de pays éloignés. Les conditions sociales sont régies par la loi sur le statut de la fonction publique qui s'applique pour l'ensemble du personnel de l'administration cantonale et des établissements publics médicaux. Les règles statutaires sont les mêmes pour tous les collaborateurs, avec un mécanisme de classes, d'annuités et de primes de fidélité et une caisse de retraite commune, la CEH.

M. Longchamp souligne que le budget total des HUG s'élève, au niveau des dépenses totales, à plus d'un milliard de francs. S'agissant des recettes, il relève que les comptes sont à peu près équilibrés. Elles sont aussi supérieures au milliard de francs et elles proviennent essentiellement, à raison des deux tiers, des subventions de l'Etat de Genève, soit au-delà des 50% que prévoit la LAMal. Le reste des recettes provient soit des patients, soit des caisses-maladie dont la CNA, s'agissant des accidents.

M. Longchamp, sans entrer dans le détail des tarifs appliqués, signale qu'il y en a une dizaine de différents, les tarifs pour les résidents, les patients extra-cantonaux, ceux qui sont domiciliés à l'étranger, les tarifs en division privée, semi-privée et commune, les tarifs accidents, ambulatoires, etc. La gestion de ces différents tarifs est extrêmement complexe, tout dépendant du domicile du patient, du type de soin qu'il reçoit, ce qui peut mener du simple au quintuple.

M. Longchamp souligne que les investissements sont entièrement à la charge de l'Etat, en sus de la subvention mentionnée précédemment. Ils se sont montés, l'an passé, à 52 millions de francs. C'est le département des travaux publics et de l'énergie qui gère la construction des nouveaux locaux des HUG. En ce qui concerne les projets en cours, il relève qu'un grand chantier, pensé il y a trente ans, est en voie d'achèvement, celui de la réorganisation de toutes les zones opératoires, pharmacologie et autres secteurs indispensables. Il y a également la nouvelle maternité et le Grand Conseil se penche actuellement sur un projet d'hôpital pour les enfants.

M. Longchamp tient à rappeler les grand enjeux liés à la LAMal, la planification hospitalière, la collaboration régionale et le développement de l'ambulatoire avec son corollaire, la diminution du nombre de lits. Les établissements hospitaliers ont «perdu» en quatre exercices 100 000 journées d'hospitalisation, suite à une forte baisse du nombre des patients et de la durée d'hospitalisation. Enfin, il faut mentionner la volonté du Grand Conseil et du peuple genevois de développer les interfaces nécessaires entre les structures des hôpitaux universitaires et les soins à domicile, la formation et la prise en considération de la situation budgétaire des établissements hospitaliers qui, après avoir connu une période de développement doivent marquer le pas dans leur croissance.

M. Kleiber rappelle que les hospices sont un service de l'Etat qui dépend, dans son fonctionnement, d'une part du chef du département de l'instruction publique et, d'autre part, du chef du département de l'intérieur et de la santé publique. Il n'a pas la personnalité juridique mais une autonomie importante, comparable à celle des HUG. S'agissant de la taille, les hospices sont environ un quart plus petits que les HUG mais la structure du personnel, les coûts et la problématique de la LAMal sont identiques. Les missions des hospices sont fixées dans la loi de 1993, soit missions de soins, d'enseignement et de recherche, cela dans l'idée qu'un ensemble de ce type doit permettre de réaliser des convergences. Ils ont été créés par décision du Conseil d'Etat du 25 juin 1990 et la mise en oeuvre date de juin 1991. En 1993, la loi sur les hospices cantonaux donne un statut légal et elle est complétée le 24 septembre 1996 par quelques articles fixant les bases d'un contrat de prestations et d'un plan stratégique de développement. Les hospices se fondent sur les principes de la responsabilité individuelle et collective, la subsidiarité par la délégation de compétences, la participation, la coopération interdisciplinaire et interinstitutionnelles, la transparence et la simplicité.

M. Kleiber ajoute que l'organisation fonctionne également sur deux voies complémentaires, hospitalière et académique. La voie hospitalière passe du Conseil d'Etat au chef du département de l'intérieur et de la santé publique et à la direction des hospices qui a elle-même, sous sa responsabilité, les deux entités, CHUV et institutions. On trouve dans la voie hospitalière l'office de planification et d'évaluation, chargé de construire un système d'information et d'évaluer, en particulier, les performances de soins. Il faut également mentionner dans la commission parlementaire chargée d'exercer un contrôle rapproché sur les activités des hospices et qui se compose de membres de la commission des finances, des soins et de l'informatique. S'agissant du CHUV, on trouve les mêmes principes qu'aux HUG, avec des petites maisons autonomes dans la grande maison. En ce qui concerne les instruments de pilotage, il mentionne en particulier le contrat de prestations qui devrait permettre de créer les conditions de visibilité nécessaires à la conduite politique et à l'adhésion du personnel aux objectifs fixés. Les projets de service sont à cet égard les instruments privilégiés pour créer, à partir de discussions internes, un plan stratégique de développement des hospices qui serait l'émanation des perspectives élaborées dans chacun des services et le département. Quant à la charte, elle a fait l'objet de longues discussions avec des membres des commissions du personnel et elle a reçu un bon accueil.

M. Kleiber souligne que le programme qualité est actuellement en voie de développement. Suite aux difficultés vécues du processus d'économie Orchidée, il a permis de stimuler la coopération et d'arriver à des projets de qualité, sur la base d'appels d'offres, projets auxquels les services ont répondu avec enthousiasme. Quant au système d'information décentralisé, il a fait l'objet d'un travail acharné et permet aujourd'hui de donner à chaque chef de service non seulement des outils de gestion mais des tableaux de bord très détaillés en termes de compte de pertes et profits, évolution d'activités, occupation des lits, etc. Comment piloter un service si l'on ne dispose pas d'indicateurs de base permettant de comprendre ce qui se passe et de faire des choix, cela toujours dans l'idée de la décentralisation? C'est à quoi le système d'information doit tenter de répondre. Ce processus, première mouture, devrait être terminé à la fin de cette année et chaque service pourra proposer ce qu'il entend être les prochaines années et quelles sont ses priorités.

M. Kleiber, s'agissant des mécanismes d'évaluation individuelle, signale qu'ils ont été généralisés pour toute la hiérarchie, cela d'entente avec la faculté de médecine. Les hospices et la faculté de médecine vont donc de pair dans ces processus centraux. En ce qui concerne les allocations des ressources, il a fallu trouver les mécanismes permettant de les rendre plus mobiles de manière à ce qu'elles ne soient pas définitivement acquises mais traitées sous condition des résultats, qualité des prestations, satisfaction du personnel et des patients. Un mécanisme de marché intérieur a été notamment mis en place qui permet de créer des relations de clients-fournisseurs et de responsabiliser les prescripteurs de manière à pouvoir faire un arbitrage en termes de coût et de qualité. L'orientation principale des instruments de pilotage réside dans la responsabilisation, avec en premier lieu une forte délégation de compétences. Puis, l'on trouve l'information pour que les choix puissent être faits et la coopération dans la recherche de mécanismes pour l'ensemble des unités. S'agissant des chiffres, il rappelle que les hospices vaudois sont au quart en dessous des HUG. L'hospitalisation se répartit à raison de 50% dans celle dite de proximité pour des patients de la région lausannoise et des régions proches et 50% dans des prestations spécialisées pour des patients provenant du canton, d'autres cantons et d'autres pays.

M. Kleiber précise que la part de financement de l'Etat au fonctionnement des hospices est proche de la cible LAMal, de 50%. La modalité de financement est plus importante à Genève mais on peut imaginer que progressivement ces pourcentages se rejoindront, suite à la réaction des cantons à l'incitation fédérale.

M. Ruey ajoute que le canton de Vaud paie actuellement 48,5% de la journée du malade. Globalement, l'Etat de Vaud se situe à 42% mais dans les hospices, il n'y a pas seulement des journées de malades hospitalisés, au sens des 50%/50% que prévoit la LAMal mais également de l'ambulatoire et d'autres éléments pris en charge à 100% par l'assureur. En d'autres termes, il faudrait donc détailler ce 42% pour pouvoir respecter le 50% dès le 1er janvier 1998 sur la journée du patient en chambre commune. Pour Genève, il est bien connu que, pour des raisons historiques, la prise en charge de la journée du malade avait été davantage fiscalisée que dans le canton de Vaud.

M. Segond confirme que, historiquement, à Genève, l'assurance-maladie et sa cotisation étaient indépendante de la capacité contributive des assurés, d'où la correction par la subvention cantonale. Au fur et à mesure que s'est développé le système des subsides aux assurés à ressources modestes, la part de l'Etat de Genève a passé de 80% à 60%.

Audition des représentants de l'Association des médecins-cadres du CHUV et de l'Association des médecins adjoints des HUG, soit Mme le Dr C. Barazzone/AMAHUG, M. le Dr J.-A. Romand/AMAHUG et M. le PD Dr J.-J. Goy, AMC/CHUV

M. Goy et ses collègues genevois partagent les mêmes critiques et les mêmes craintes essentiellement en raison du fait que les points pratiques concernant les fonctionnements universitaire et hospitalier sont à peine effleurés dans le projet. C'est un peu le même problème que la LAMal, s'agissant de son application. Toutefois, la plupart des médecins-cadres sont relativement favorables au projet, considérant qu'il s'agit d'un rapprochement, mais ils émettent des réserves. A cet égard, l'exemple de la neurochirurgie est significatif car il leur apparaît être davantage un échec qu'un succès. Lorsqu'on regarde ce qui se passe sur le terrain, la qualité des soins ne s'est pas améliorée, notamment au niveau de la répartition des patients, et la plupart de ses collègues de travail ne sont pas non plus positifs.

Mme Barazzone affirme qu'un avantage du projet réside dans le fait d'imposer la concertation. A son avis, il s'agit avant tout d'imposer aux gens de mettre de la bonne volonté. Par ailleurs, les commissions paritaires ne devraient plus être nommées sur chaque site pour éviter à l'avenir des pôles d'essai. S'agissant des réserves émises, le projet de loi 2 devrait bien stipuler que les pôles d'excellence ne doivent pas être les mêmes dans les deux endroits et qu'on ne peut pas les interchanger. Quant à la masse critique, elle est très importante dans la médecine de pointe mais elle l'est moins ailleurs.

Audition des représentants de la Société vaudoise de médecine et de l'Association des médecins du canton de Genève, soit MM. les Dr D. Laufer, C. Aubert accompagnés MM. D. Petitmermet Genet et J.-M. Guinchard

M. Guinchard présente l'AMG qui regroupe 1 500 membres. Elle se compose également d'une partie des médecins hospitaliers et d'une partie des médecins universitaires. A l'intérieur de cette association sont regroupés une trentaine de sous-groupes, eux-mêmes constituées en associations correspondant aux différentes spécialités. C'est à l'intérieur de ces groupes que se nouent les relations avec les correspondants hospitalo-universitaires. Depuis deux ans, des relations systématiques se sont mises en place entre les médecins de ville et les médecins hospitaliers.

M. Petitmermet présente la SVM qui se compose de 1 900 membres dont 1 600 actifs. Elle se divise en trois groupes principaux, médecins généralistes, médecins internistes et médecins pratiquant en cliniques privées. Par ailleurs, un groupe important de médecins travaillent dans les hôpitaux régionaux. Le corps professoral est largement représenté ainsi que le corps intermédiaire. Comme l'a expliqué M. Guinchard, il y a également une structure transversale par rapport aux groupements de spécialistes. Le comité est composé de neuf membres représentant l'ensemble de l'association, ce qui permet d'avoir une bonne vision de la base et de prendre en compte ses désirs.

M. Laufer souligne qu'il lui est apparu important de brosser un tableau du parcours du patient comparé dans les cantons de Vaud et Genève. Dans le système genevois, le patient rend visite à un médecin de premier recours, ce qui représente un ordre de 2 millions de consultations par année. Le médecin de premier recours est en fait le fournisseur des HUG ou des cliniques privées auxquels il adresse le patient s'il l'estime nécessaire. Ce travail d'équipe est important pour le bon fonctionnement du système de santé. Dans le canton de Vaud, le même patient s'adresse également au médecin de premier recours qui a le choix entre le CHUV ou les cliniques privées, selon sa couverture d'assurance. Ce qui est différent par rapport au canton de Genève est dû à l'existence du GHRV. Aux yeux des deux associations, il est important que le Concordat renforce et définisse le rôle du médecin de premier recours. C'est par lui que les patients passent et c'est vers lui que les patients reviennent à la fin de leur traitement hospitalier. Curieusement, ce rôle est peu ou pas défini, alors qu'il l'était dans la précédente loi genevoise.

M. Laufer signale que le développement d'un système d'information est prioritaire. Cela devrait permettre, si le RHUSO devait voir le jour, l'harmonisation des relations entre les médecins de premier recours et le grand établissement qui devrait sortir du Concordat.

M. Aubert souligne qu'il est chargé de présenter les critiques acidulées. En ce qui concerne Genève, la loi de 1980 assimilait à l'hôpital un certain nombre d'activités et elles étaient mentionnées de manière explicites, s'agissant des établissements et de la définition des soins hospitaliers, par opposition aux soins ambulatoires. En ce qui concerne les soins ambulatoires, une collaboration s'est très vite instaurée avec les médecins de première nécessité. Il y avait donc, dans la loi, la notion du respect de la médecine privée. Se référant à l'article 2 du Concordat, il se montre peiné de lire que le Réseau a pour but «d'assurer des soins de qualité à l'ensemble de la population», sans qu'il soit fait mention de la médecine privée. De plus, à l'article 6, il est simplement dit que «L'ensemble hospitalier dispense des soins hospitaliers, semi-hospitaliers, médico-sociaux et ambulatoires». De ce point de vue, la situation paraît extrêmement extensive et pourrait facilement passer d'un statut de partenaire déclaré à un statut de non-être, d'inexistence. Le message donné ainsi à la population pourrait annuler une partie de la confrérie des médecins et en donner un aspect relativement négatif. Aussi aimerait-il que soit relevée l'importance de la médecine privée dans les soins à la population. Si l'on tente de comparer l'éléphant à la souris, même s'il est difficile de faire cette comparaison, la médecine privée enregistre, en terre genevoise, certaines années, 2 millions de consultations pour 45 000 entrées à l'hôpital. Les associations se montrent donc attristées que la médecine privée soit passée sous silence.

M. Laufer répond qu'il ne s'agit pas de dire stop au RHUSO. C'est le devoir des politiciens de stimuler, à l'aube du XXIe siècle, une médecine de pointe qui soit performante. Il est notamment indiscutable de réunir certains domaines de la médecine entre Genève et Lausanne. Quant au délai, il ne s'agit pas de penser à 2005 mais le plus tôt serait le mieux. Il n'est pas convaincu que pour 80% des activités du CHUV et des HUG, la réunion des deux institutions amène des bénéfices considérables. Il est même possible que la réunion augmente le coût de fonctionnement.

Audition du Groupement des hôpitaux régionaux vaudois, soit M. H. Rothen, représentant le GHRV

M. Rothen précise que le GHRV, au niveau du nombre des établissements, du type de soins et de la situation du nombre de lit allant vers une réduction. Le GHRV représente 11% du réseau d'hébergement vaudois et son budget est de l'ordre de 400 millions de francs. Au niveau de l'Association, le comité se compose de neuf membres et il est chargé de répartir, au niveau du budget, l'enveloppe globale et de négocier les conventions des établissements. Un aspect important est lié au développement du système d'information et à la gestion du personnel qui a un statut particulier proche de celui des établissements publics. Les enjeux principaux sont liés au programme d'économie et au fait de pouvoir jouer un rôle dans la promotion des réseaux de soins. Par ailleurs, le statut associatif actuel pose de multiples problèmes et ne répond plus à la nature des situations. En ce qui concerne la position du GHRV face au RHUSO, elle est en général positive. Les arguments lui apparaissent convaincants et les références aux plans suisse et international essentielles, dans la recherche et la médecine de pointe. Un modèle musclé lui semble important dans la mesure où le GHRV souffre dans son organisation d'un manque d'autorité. La question reste de savoir si le RHUSO va se concentrer sur une mission à caractère essentiellement universitaire ou s'il va couvrir l'ensemble. Toutefois, il s'agit à son avis d'un faux problème dans la mesure où le GHRV ne devrait pas nourrir de complexe à l'égard du RHUSO et voir davantage à s'organiser pour être un interlocuteur valable.

M. Rothen voit dans le RHUSO un domaine de coopération dans la cession d'activités peut-être moins coûteuses, voire non appropriées, quand bien même les limites des transferts doivent être fixées afin de ne pas prendre en charge que des cas légers. Il y aurait également une meilleure position du GHRV en matière de formation et un équilibre dans les dotations de médecins assistants.

Le RHUSO ne devrait pas être une bouée de sauvetage mais il devrait surtout permettre de travailler de manière plus proche en fonction de ses intérêts. Il reste logique que le GHRV se centre sur sa mission de proximité. Les prérogatives de la santé sociale devraient être mieux précisées et le GHRV souhaiterait être associé aux discussions sur l'harmonisation du statut du personnel, pour éviter une concurrence perverse. Il souhaite également collaborer au développement du système d'information. En conclusion, le RHUSO va dans le sens de l'histoire. Le monde hospitalier, universitaire et sanitaire de proximité méritent d'être soutenus. Pour que le monde sanitaire soit fort, l'Etat doit s'engager davantage et amener ainsi plus d'autorité. Aussi, le projet du RHUSO et des NOPS présentent une vraie politique sanitaire. Sans en avoir encore discuté dans l'ensemble de l'organisation, c'est le résumé de la sensibilité générale.

Travaux de la commission

Les deux rapporteurs se sont accordés pour rédiger le commentaire des articles amendés dans une volonté commune de rendre la transparence des débats et de donner des précisions indispensables à la bonne compréhension de la procédure et de la démarche parlementaires.

Ce sont au total 34 amendements qui ont été présentés par les deux délégations, soit 17 par la droite dont 8, tendant principalement au renforcement du contrôle parlementaire, ont été acceptés, et 17 par la gauche, qui visaient notamment à garantir la pérennité du statut de droit public du personnel, dont 12 ont été acceptés.

Vingt-cinq articles ont été modifiés, dont 5 pour des amendements demandés par la commission et 20 présentés par les deux délégations (8 de la droite et 12 de la gauche).

Ces amendements sont reproduits ci-dessous; leurs numéros correspondent à ceux du texte issu des travaux de la commission, reproduit à la page 52.

Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale

Liste des amendements proposés par les membres de la commission interparlementaire et adoptés

Amendements adoptés

Art. 2, al. 1, lettre d

d) de maîtriser les coûts de la santé en mettant en commun les ressources des cantons concordataires dans les domaines de la logistique, des soins, de la formation, de la recherche, de la promotion de la santé et de la prévention des maladies et des accidents;

D. Hausser (Soc. - Genève)

Art. 2, al. 1, lettre g (nouveau)

g) de favoriser et de développer les contacts entre les hôpitaux publics et la médecine privée, en particulier dans les domaines de l'enseignement, de la formation et des soins.

Ph. Vuillemin (Lib. - Vaud)

A. Saurer (Ve - Genève)

Art. 2, al. 2

2 Le Réseau accomplit ses tâches à un niveau reconnu à l'échelle nationale et internationale.

D. Hausser (Soc. - Genève)

Art. 3, al. 3

3 Il coordonne ses activités avec les universités, les hôpitaux, les instituts de recherche, les organismes et autres établissements de soins et les services sociaux des cantons concordataires.

P. Broulis (Rad. - Vaud)

Art. 3, al. 4 (nouveau)

4 Il collabore avec la recherche, la production et les services de l'économie privée.

Commission

Art. 6, al. 1

1 L'Ensemble hospitalier dispense des soins hospitaliers, semi-hospitaliers, médico-sociaux et ambulatoires; il agit en coordination avec la médecine privée.

Ph. Vuillemin (Lib. -Vaud)

Ph. Schaller (Dém. - Genève)

Commission

Art. 7, al. 1

1 Les facultés dispensent la formation prégraduée aux médecins, aux médecins-dentistes et aux médecins-vétérinaires (première année).

B. Polla (Lib. - Genève)

Art. 8, lettre a)

a) en conduisant leurs propres recherches;

D. Hausser (Soc. - Genève)

B. Polla (Lib. - Genève)

Art. 9, note marginale

Promotion de la santé et prévention des maladies et accidents.

Art. 9

Le Réseau participe aux efforts de promotion de la santé et de prévention des maladies et accidents des pouvoirs publics et des organismes privés agissant sur délégation des autorités tant dans son activité hospitalière, que dans l'exécution de sa mission d'enseignement et de recherche.

D. Hausser (Soc. - Genève)

Art. 13, al. 1, lettre a

a) il assure la conduite stratégique du Réseau, signe les contrats d'affiliation et soumet son plan directeur à l'approbation des Conseils d'Etat des cantons concordataires;

D. Hausser (Soc. - Genève)

Art. 16 (nouveau)

Commission consultative médicale

La Commission consultative médicale est composée de 7 à 9 membres au maximum, à savoir:

a) les membres du Comité de direction du Réseau;

b) deux à trois membres de la Société vaudoise de médecine;

c) deux à trois membres de l'Association des médecins de Genève.

La Commission est chargée d'assurer la coordination entre la médecine privée vaudoise et genevoise et le Réseau.

Elle se réunit deux fois par année, ou, en fonction des besoins, à la demande de la partie la plus diligente.

Ph. Vuillemin (Lib. - Vaud)

Art. 21 (nouveau)

1 Pour la création, la repourvue, la transformation ou la suppression de postes de professeurs de médecine impliquant l'exercice simultané d'une fonction hospitalière, la commission de structure visée à l'article précédent est composée à parts égales de membres désignés par le Conseil décanal et par la Direction de l'Ensemble hospitalier, et comprend deux tiers de professeurs ordinaires.

2 Les mêmes dispositions s'appliquent aux commissions de nomination.

Commission + C.E.

Art. 25

Conseil hospitalier

1 Il est institué un Conseil hospitalier de seize membres, comprenant:

a) un président, nommé par le Conseil d'administration du Réseau;

b) six membres nommés par le Conseil d'administration du Réseau;

c) trois membres élus par le Grand Conseil du Canton de Vaud;

d) trois membres élus par le Grand Conseil de la République et canton de Genève;

e) trois membres élus par le personnel.

2 Ont le droit de vote les membres du personnel qui sont au service de l'Ensemble hospitalier depuis plus de trois mois et qui doivent au moins la moitié de leur temps à leur fonction.

3 L'élection a lieu en un seul collège à bulletin secret selon le système de la représentation proportionnelle appliqué aux élections fédérales pour le Conseil national, à l'exception des dispositions concernant le cumul et la nationalité.

4 Les délégués du personnel perdent leur qualité de membre du Conseil hospitalier s'ils cessent leur activité dans l'Ensemble hospitalier.

Commission

Art. 31, lettre f

b) figurer, s'il dispense des soins hospitaliers ou médico-sociaux, sur les listes des établissements hospitaliers ou des établissements médico-sociaux dressées par les cantons concordataires en vertu de l'article 39 LAMal;

Commission

Art. 33, lettre b

b) figurer, s'il dispense des soins hospitaliers ou médico-sociaux, sur les listes des établissements hospitaliers ou des établissements médico-sociaux dressées par les cantons concordataires en vertu de l'article 39 LAMal;

Commission

Article 35 (nouveau)

1 Le statut du personnel de l'Ensemble hospitalier s'inspire des règles de droit public des cantons concordataires sur la protection contre le licenciement. Il vise à fournir au personnel les prestations et les garanties usuelles propres aux grands employeurs publics du secteur hospitalier.

1 Après approbation par les Conseils d'Etat, le statut du personnel est publié dans la Feuille d'avis officielle des cantons concordataires.

A.M. Depoisier, Cl. Ogay, J. Schmutz, B. Thalmann (Soc. - Vaud)

Article 38, al. 1

1 Les bénéficiaires de la pratique privée participent aux charges d'exploitation de l'Ensemble hospitalier à raison d'un montant s'élevant à 40% au plus des honoraires encaissés.

D. Hausser (Soc. - Genève)

Article 48, al. 3 (nouveau)

1 Les mandats de prestation pluriannuels sont soumis à l'approbation des Grands Conseils des cantons concordataires.

N. Guichard (Dém. - Genève),

A. Lombard (Lib. - Genève)

Commission

Art. 54, note marginale

Contrôles financier et de gestion

Article 54, al. 3

3 La législation des cantons concordataires sur les contrôles financier et de gestion s'applique également au Réseau, ainsi qu'à ses établissements membres, affiliés ou associés.

J. Cl. Rochat (Rad. Vaud)

Art. 55, lettre K (nouveau)

k) le statut du personnel de l'Ensemble hospitalier.

A.M. Depoisier, Cl. Ogay, J. Schmutz, B. Thalmann (Soc. Vaud)

Art. 58

1 Sont soumis à l'approbation des Grands Conseils des cantons concordataires, conformément aux procédures budgétaires:

a) les montants des subventions incombant au canton concerné pour chaque exercice du mandat de prestations. Celui-ci sera déposé devant les Grands Conseils à l'appui de la demande de subventions avec le budget présenté conformément aux principes du modèle de comptes des cantons et le plan directeur du Réseau;

b) les modifications de ces subventions.

2 Sont également soumis à l'approbation des Grands Conseils:

a) l'acquisition à titre onéreux d'immeubles ou d'autres droits réels immobiliers par le Réseau ou par l'Ensemble hospitalier dont la valeur dépasse 2 000 000 F;

b) toute aliénation par le Réseau ou par l'Ensemble hospitalier d'immeubles ou d'autres droits réels immobiliers.

A. Lombard (Lib. Genève)

Art. 58, al. 2, lettre c (nouveau)

c) les mandats de prestations pluriannuels.

N. Guichard (Dém. - Genève)

A. Lombard - (Lib. Genève)

Art. 59

1 Les Grands Conseils des cantons concordataires sont saisis chaque année par les gouvernements d'un rapport portant sur:

a) le budget annuel du Réseau;

b) le rapport de gestion et les comptes annuels consolidés du Réseau;

c) la mise en oeuvre des mandats de prestations, du plan directeur;

d) l'évaluation de l'activité du Réseau.

A. Lombard (Lib. Genève)

Art. 60, note marginale

Commission interparlementaire

Art. 60

1 Les rapports visés à l'article précédent sont examinés par une commission inteparlementaire composée de 30 députés, dont 15 sont désignés par chaque Assemblée conformément à la procédure qui lui est propre

2 La commission interparlementaire préavise les objets soumis à l'approbation des Grands Conseils.

3 Elle préavise l'élection des membres du Conseil hospitalier, dans la mesure où elle incombe aux Grands Conseils.

4 Les décisions sont prises en deux collèges, dont chacun fait rapport à son Assemblée.

5 Les Conseils d'Etat sont représentés aux séances de la commission interparlementaire.

A. Lombard (Lib. Genève)

Art. 78, al. 3

3 Le statut du personnel de l'Ensemble hospitalier est établi en concertation avec les organisation représentatives du personnel.

L'ancien alinéa 3 devient 4

M. M. D. Hausser (Soc. - Genève)

Commentaires concernant les amendements

Chapitre I

Dispositions générales

L'un des objectifs majeurs du Concordat est la maîtrise des coûts de la santé, rendue possible à terme par la mise en commun des ressources des deux sites universitaires et hospitaliers. La dynamisation des ressources disponibles actuellement doit permettre aux entités d'être des partenaires dans le concert international, et les domaines mentionnés sont ceux que l'OMS considère comme déterminants dans une politique concertée de développement et d'excellence en matière sanitaire. C'est pourquoi à l'article 2, la commission a, d'une part, repris la définition de la santé de l'OMS, d'autre part, renforcée la collaboration entre les partenaires de la santé, en introduisant une coopération étroite avec la médecine privée. Pour institutionnaliser ces relations, une commission consultative médicale a été prévue à l'article 16.

Les liens qui doivent exister entre la recherche académique, la production et les services de l'économie privée ont été spécifiquement mentionnés (art. 3).

Chapitre II

Statut et tâches du Réseau

Des modifications mineures ont été introduites aux articles 7 et 8 pour renforcer, ici aussi, la coordination entre la médecine privée et publique, dans une volonté claire de subsidiarité.

A l'article 9, il a été précisé que le Réseau participe aux efforts de promotion de la santé et de prévention des maladies et accidents.

En effet, la politique de prévention n'est pas définie par les hôpitaux mais par les services et directions de santé publique. Il y a donc nécessité d'être clair en précisant ce que le réseau fera et qui correspond aux directives énoncées par l'OMS.

Chapitre III

Organisation

Pour être fidèle à l'esprit et au but du projet la structure proposée (décrite aux pages 67 au 78 du projet genevois, et 30 à 41 de l'exposé des motifs vaudois) doit concilier le modèle décentralisé choisi et une conduite stratégique cohérente du Réseau. L'une de ces caractéristiques réside dans le maintien de l'appartenance des facultés de médecine à leurs universités respectives.

Il en découle des organes faîtiers relativement légers, une large autonomie des unités fonctionnelles membres du Réseau et l'allocation des ressources dans le cadre de mandats de prestations.

Les statuts prévus, d'établissement affilié et d'établissement associé, doivent permettre une répartition des missions et une mise en oeuvre coordonnée de la politique de santé.

La commission a souscrit au principe de cette organisation et notamment à la définition des compétences précisées aux articles de ce chapitre III. Elle vous propose deux adjonctions: un article 16 nouveau institue une commission consultative médicale destinée à assurer la coordination avec la médecine privée, un article 21 inscrit dans le texte du Concordat la désignation paritaire des commissions de structure et de nomination des deux facultés. En outre, à l'article 25, il est précisé les règles s'appliquant à l'élection des représentants du personnel au Conseil hospitalier.

Chapitre IV et article 78 des dispositions transitoires

Statut du personnel

La commission a examiné de façon approfondie, a plusieurs reprises, les questions relatives au personnel.

Conditions de travail

Le projet initial des deux gouvernements règle les conditions de travail par un article des dispositions transitoires. Ce texte, qui figure à l'article 78, alinéas 1 et 2, assure les droits acquis du personnel actuel des Hôpitaux universitaires de Genève et des Hospices cantonaux vaudois. Elle prévoit l'élaboration d'un statut du personnel de l'Ensemble hospitalier pour les nouveaux collaborateurs de ce dernier.

Idéalement, on aurait pu souhaiter la mise en place rapide d'un statut unique pour tous les collaborateurs du Réseau. Une telle solution se heurte à la volonté de ne pas toucher aux droits acquis, conjuguée avec les contingences matérielles du mot. Lors de leur audition, les organisations syndicales ont manifesté avec clarté que le seul statut unique envisageable, de leur point de vue, serait celui qui assurerait les conditions les plus favorables à tous. Une telle solution est incompatible avec la situation financière des collectivités publiques comme de l'assurance maladie. Elle a été écartée par la majorité des deux délégations.

La coexistence de trois statuts étant admise pendant un premier temps, la commission s'est préoccupée du contenu du nouveau statut de l'Ensemble hospitalier, appelé à devenir, à terme, le régime unique. Après consultation avec les deux gouvernements, un article 35 nouveau est introduit, qui, d'une part, définit à ce niveau le cadre dans lequel le futur statut du personnel doit s'inscrire, et d'autre part, prévoir son approbation par les deux Conseils d'Etat. L'article 55 a été complété dans ce sens (lettre k). Par ailleurs, la commission a accepté un amendement (art. 78, al. 3 nouveau), qui précise que le statut sera établi en concertation avec les organisations représentatives du personnel.

Pratique privée

Le Tribunal fédéral s'est prononcé sur l'un des recours évoqué dans l'exposé des motifs en constatant un défaut de base légal, qui a été comblé depuis lors, par le Grand Conseil genevois. Le second recours est pendant, mais il n'a pas bénéficié d'un effet suspensif.

Pour éviter une inégalité de traitement entre catégories de médecins, la Commission a supprimé la première phrase de l'article 38. Sur la base des considérants de l'arrêt du Tribunal fédéral, elle a préféré maintenir une faculté plutôt qu'une obligation aux alinéas 2 et 3 du même article.

Prévoyance professionnelle

L'article 78, alinéa 4, prévoit le maintien des collaborateurs actuels à leurs caisses de prévoyance aussi longtemps que l'Ensemble hospitalier n'aura pas créé sa propre caisse. Le Conseil d'administration du Réseau déterminera l'affiliation du personnel nouveau. Une harmonisation sera étudiée pour l'avenir; il convient de mesurer les effets d'éventuels transferts sur l'équilibre actuariel des caisses de pension. En tout état du cause, les dispositions retenues respectent les droits des assurés.

Chapitre V

Droit des patients

La commission a eu l'occasion de prendre connaissance d'une étude de Me Bernard Ziegler, qui fait ressortir la similitude des principes des droits genevois et vaudois en la matière. Sur ce constat, elle s'est ralliée à la solution proposée, soit l'application du droit du canton de domicile pour les patients des cantons concordataires, et du droit du canton de l'établissement pour les autres. Le voeu a été exprimé qu'il soit donné suite à l'intention manifestée d'une harmonisation complète des droits de nos deux cantons.

Chapitres VI et VII

Aspects patrimoniaux

Après un examen qui a fait ressortir l'extraordinaire complexité de la situation foncière, la commission a souscrit aux dispositions de ces deux chapitres. Les immeubles ne sont pas transférés, mais mis à disposition de l'Ensemble hospitalier. Par contre, les biens mobiliers des Hôpitaux de Genève et des Hospices vaudois, affectés à l'exploitation médicale ou hôtelière, deviendront la propriété de l'Ensemble hospitalier.

Deux amendements ont été acceptés. A l'article 48, un alinéa 3 nouveau prévoit de soumettre au Grand Conseil les mandats de prestations pluriannuels. A l'article 54, alinéa 3, il est disposé que la législation des cantons concordataires sur les contrôles financier et de gestion s'appliquent au Réseau. La note marginale et le titre du chapitre sont adaptés en conséquence.

Chapitre VIII et IX

Compétences des autorités politiques

Conseils d'Etat

Les larges compétences accordées aux gouvernements des cantons concordataires doivent assurer la cohérence de la conduite stratégique du Réseau et sa conformité avec la politique de la Santé publique. La commission les a confirmées, en adjoignant l'approbation du statut du personnel mentionné plus haut.

Contrôle parlementaire

Tout comme ils avaient admis de donner aux Grands Conseils un véritable pouvoir d'examen du projet par la Convention relative à l'approbation du Concordat, les deux gouvernements ont proposé au chapitre IX des compétences et un instrument de contrôle parlementaire. La commission les a étudiés avec le souci de trouver la juste mesure qui assure la transparence sans nuire à l'efficacité de la conduite opérationnelle.

Aux articles 58 à 60, elle vous propose un texte amendé principalement pour tenir compte du rôle des mandats de prestations et du plan directeur dans le fonctionnement du Réseau. La référence et une présentation conforme au principe du modèle de comptes des cantons visent à assurer la lisibilité du budget pour les députés, au moins s'agissant des grandes rubriques. Une proposition de réduire la commission interparlementaire de 30 à 18 membres a été écartée par la majorité des deux délégations. On peut relever que l'exigence de décisions prises en deux collèges à l'article 60, alinéa 4, découle du droit constitutionnel tant genevois que vaudois.

Chapitres X, XI, XII

Responsabilité civile, voies de recours et dispositions diverses

L'institution d'une commission de recours concordataire favorisera l'unité de la jurisprudence. Afin de ne pas créer un nouveau droit de procédure, il a été prévu d'appliquer la procédure administrative fédérale. Deux modifications concernant le siège du Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie à l'article 71 ont été admises sur proposition des Conseils d'Etat.

Chapitre XIII

Dispositions transitoires et finales

En réponse à une question il est précisé que le reliquat du Fonds de coopération de nos deux cantons sera transféré au Réseau.

A l'article 75, l'Etablissement thermal de Lavey-les-Bains a été ajouté à la liste des institutions qui pourraient être exclues du Réseau.

Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitairede Suisse occidentale

C'est ainsi que la commission interparlementaire a commencé ses travaux le 15 avril 1997 à Nyon sur le Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale, dont le texte amendé tel qu'il a été adopté par la majorité des deux délégations à Nyon le 20 août 1997 figure ci-après.

PROJET DE LOI

relatif au concordat instituantle réseau hospitalo-universitaire de la Suisse occidentale

(K 2 15.0)

LE GRAND CONSEIL,

vu les articles 99 et 171 à 174 de la constitution de la République et canton de Genève, du 24 mai 1847,

Décrète ce qui suit:

Article unique

Le Conseil d'Etat est autorisé à adhérer, au nom de la République et canton de Genève, au concordat instituant le réseau hospitalo-universitaire de la Suisse occidentale, adopté par les Conseils d'Etat du canton de Vaud et de la République et canton de Genève, le 26 février 1997.

CONCORDAT

instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale

(K 2 15)

Le canton de Vaud et la République et Canton de Genève;

Vu les articles 7, alinéa 2, de la constitution fédérale, 52 de la constitution du canton de Vaud, 99 et 171 à 174 de la constitution de la République et canton de Genève;

Entendant améliorer leur coopération dans les domaines hospitaliers, de la recherche médicale et de la formation des médecins;

Conviennent par le présent Concordat d'instituer le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale commun aux deux cantons.

CHAPITRE I

Dispositions générales

Article 1

1 Le canton de Vaud et la République et canton de Genève instituent le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale (ci-après «le Réseau»), dont sont membres:

a)  les facultés de médecine, qui demeurent rattachées aux universités de Genève et de Lausanne (ci-après «les facultés»);

b) l'Ensemble hospitalier universitaire de Suisse occidentale (ci-après «l'Ensemble hospitalier»).

2 D'autres établissements peuvent être affiliés ou associés au Réseau.

3 Est affilié un établissement qui se voit confier pour une durée indéterminée une mission spécifique de soins, d'enseignement, de recherche ou de service, et dont le budget et les comptes sont consolidés dans le cadre du Réseau.

4 Est associé un établissement qui fournit au Réseau des prestations définies dans un contrat d'une durée déterminée, passé avec un des membres du Réseau.

Art. 2

1 Le Réseau a pour but:

a) d'assurer des soins de qualité à l'ensemble de la population;

b) de dispenser aux médecins une formation tenant compte des progrès les plus récents de la science médicale;

c) de développer une recherche de haut niveau;

d) de maîtriser les coûts de la santé en mettant en commun les ressources des cantons concordataires dans les domaines de la logistique, des soins, de la formation, de la recherche, de la promotion de la santé et de la prévention des maladies et des accidents;

e) de garantir des procédures de décision efficaces dans un cadre largement décentralisé;

f) de préciser dans des mandats de prestations annuels ou pluriannuels les relations des cantons concordataires avec l'Ensemble hospitalier d'une part, et les universités d'autre part;

g) de favoriser et de développer les contacts entre les hôpitaux publics et la médecine privée, en particulier dans les domaines de l'enseignement, de la formation et des soins.

2 Le Réseau accomplit ses tâches à un niveau reconnu à l'échelle nationale et internationale.

3 Le respect de la vie et de la dignité humaines, la responsabilité à l'égard de la qualité de l'existence et du devenir de l'être humain et de son environnement ainsi que l'évaluation des retombées des découvertes guident les soins, l'enseignement et la recherche.

Art. 3

1 Dans l'accomplissement de sa mission, le Réseau collabore avec d'autres établissements de soins, de formation et de recherche, dans les cantons concordataires, en Suisse et à l'étranger.

2 Il consacre un effort particulier à l'aide au développement.

3 Il coordonne ses activités avec les universités, les hôpitaux, les instituts de recherche, les organismes et autres établissements de soins et les services sociaux des cantons concordataires.

4 Il collabore avec la recherche, la production et les services de l'économie privée.

CHAPITRE II

Statut et tâches du Réseau

Art. 4

1 Le Réseau est un établissement intercantonal de droit public, doté de la personnalité juridique; il conduit ses affaires de manière autonome par rapport aux pouvoirs publics qui contribuent à son financement.

2 L'Ensemble hospitalier est un établissement intercantonal de droit public, doté de la personnalité juridique; les différentes entités qui le composent ne sont pas dotées de la personnalité, mais jouissent d'une large autonomie de gestion.

3 Au sein des facultés, la liberté d'enseignement et de recherche est garantie.

Art. 5

Le Réseau et l'Ensemble hospitalier ont un siège à Genève et un siège à Lausanne; sauf disposition contraire du présent Concordat, le for juridique est celui de l'ubiquité.

Art. 6

1 L'Ensemble hospitalier dispense des soins hospitaliers, semi-hospitaliers, médico-sociaux et ambulatoires; il agit en coordination avec la médecine privée.

2 Il est responsable de la conclusion des conventions tarifaires et des contrats avec les assureurs.

3 L'Ensemble hospitalier est inscrit d'office par les cantons concordataires sur la liste des établissements hospitaliers selon la LAMal, et s'efforce d'obtenir son inscription sur la liste des autres cantons.

Art. 7

1 Les facultés dispensent la formation prégraduée aux médecins, aux médecins-dentistes et aux médecins-vétérinaires (première année).

2 Elles assurent également une formation post-graduée et continue aux médecins et aux autres professionnels de la santé.

3 Elles favorisent l'interaction entre la médecine clinique, la médecine fondamentale et la médecine ambulatoire.

4 Elles encouragent l'approche interdisciplinaire, l'initiative individuelle et la volonté de se perfectionner.

5 Elles favorisent le développement de l'enseignement et la formation en médecine ambulatoire en collaboration avec la médecine privée.

Art. 8

Les établissements membres, affiliés ou associés au Réseau accomplissent leurs tâches:

a) en conduisant leurs propres recherches;

b) en participant à des projets de recherche nationaux et internationaux.

Art. 9

Le Réseau participe aux efforts de promotion de la santé et de prévention des maladies et accidents des pouvoirs publics et des organismes privés agissant sur délégation des autorités tant dans son activité hospitalière que dans l'exécution de sa mission d'enseignement et de recherche.

Art. 10

1 Les établissements membres ou affiliés au Réseau peuvent accepter des mandats de formation et de recherche et fournir d'autres services, pour autant que ceux-ci demeurent compatibles avec leurs propres tâches dans le domaine de l'enseignement, de la recherche et des soins.

2 Ils facturent en règle générale leurs prestations de service de manière à en couvrir au moins le coût effectif.

CHAPITRE III

Organisation

SECTION 1

conseil d'administration du Réseau

Art. 11

1 Le Conseil d'administration du Réseau (ci-après «le Conseil d'administration») se compose de dix membres.

2 En font partie:

a) les conseillers d'Etat en charge des départements de la santé des cantons concordataires;

b) les conseillers d'Etat en charge des départements de l'instruction publique des cantons concordataires;

c) un conseiller d'Etat d'un autre canton romand désigné en concertation par les Conférences romandes des chefs des départements de la santé et de l'instruction publique;

d) cinq membres nommés en concertation par les Conseils d'Etat des cantons concordataires et choisis en fonction de leur expérience dans les domaines de la gestion, de la santé, de l'enseignement ou de la recherche.

3 La présidence et la vice-présidence du Conseil d'administration sont assurées par les conseillers d'Etat des cantons concordataires désignés par leurs pairs.

4 Le Conseil d'administration prend ses décisions à la majorité de ses membres; aucune décision ne peut toutefois être adoptée contre l'opposition de la majorité des conseillers d'Etat des cantons concordataires.

5 En règle générale, le président du Conseil décanal et le président de l'Ensemble hospitalier assistent aux séances avec voix consultative.

Art. 12

1 Les fonctions des membres de droit du Conseil d'administration expirent avec la fin de leur mandat électif.

2 Lorsqu'un conseiller d'Etat change de département en cours de législature, il cède immédiatement sa place au sein du Conseil d'administration à son successeur.

3 Les autres membres du Conseil d'administration sont désignés pour une période administrative de 4 ans, la première débutant avec l'entrée en vigueur du Concordat. Leur mandat est renouvelable deux fois. La limite d'âge est fixée à 65 ans.

4 Les membres du Conseil d'administration désignés par les gouvernements des cantons concordataires peuvent être révoqués en tout temps, selon la même procédure que celle qui s'applique à leur désignation.

Art. 13

1 Le Conseil d'administration du Réseau exerce les compétences suivantes:

a) il assure la conduite stratégique du Réseau, signe les contrats d'affiliation et soumet son plan directeur à l'approbation des Conseils d'Etat des cantons concordataires;

b) il soumet à l'approbation des Conseils d'Etat le budget et les comptes annuels consolidés du Réseau;

c) il propose à la signature des Conseils d'Etat les mandats de prestations et contrôle leur exécution;

d) il approuve l'accord entre les facultés et l'Ensemble hospitalier;

e) il soumet à l'approbation des Conseils d'Etat le rapport de gestion annuel du Réseau;

f) il arrête le programme de constructions du Réseau et le soumet à l'approbation des Conseils d'Etat;

g) il coordonne la politique du personnel;

h) il nomme le Comité de direction et le secrétaire du Conseil d'administration et en détermine les attributions;

i) il ratifie l'élection du président et des membres du Conseil décanal;

j) il statue sur les propositions de création et de suppression des postes de professeurs ordinaires de médecine;

k) il soumet à la nomination des Conseils d'Etat les professeurs ordinaires de médecine fondamentale sur proposition du Conseil décanal et du Conseil rectoral, et les professeurs ordinaires de médecine clinique sur proposition du Conseil décanal, du Conseil rectoral et de l'Ensemble hospitalier; il désigne l'université à laquelle ils sont administrativement rattachés;

l) il nomme le président ainsi que les membres non élus du Conseil hospitalier et arrête le montant de leurs indemnités;

m) il nomme les autres membres de la direction de l'Ensemble hospitalier et définit ses entités;

n) il désigne l'organe de révision externe et définit son mandat;

o) il statue sur les demandes de levée du secret de fonction, auquel sont astreints ses membres ainsi que ceux du Conseil décanal et du Conseil hospitalier. Pour les magistrats siégeant au Conseil d'administration, le secret ne s'applique toutefois qu'aux affaires qui ont trait à la sphère privée des personnes, ainsi qu'à celles pour lesquelles le Conseil d'administration s'est expressément astreint au secret;

p) dans les limites de l'alinéa 2, il adopte tous les règlements nécessaires au bon fonctionnement du Réseau;

q) il exerce toute autre compétence qui lui est réservée par le présent Concordat ou par les contrats d'affiliation au Réseau.

2 Dans l'accomplissement de sa mission, le Conseil d'administration applique notamment les principes de transparence, d'égalité de traitement, de coopération avec les autorités et de subsidiarité propres à la gestion des collectivités publiques; il peut déléguer certaines de ses attributions au Comité de direction ou aux établissements membres du Réseau.

SECTION II

comité de direction

Art. 14

Le Comité de direction du Réseau se compose de trois membres, à savoir:

a) un membre du Conseil d'administration qui n'y siège pas de droit, délégué par celui-ci et qui en assume la présidence;

b) le président du Conseil décanal;

c) le président de l'Ensemble hospitalier.

Art. 15

Le Comité de direction du Réseau exerce les compétences suivantes:

a) il veille à l'harmonisation des procédures et à la coordination des établissements membres, affiliés ou associés au Réseau;

b) il exécute les décisions du Conseil d'administration du Réseau;

c) il établit à l'intention du Conseil d'administration le projet de budget et les comptes consolidés du Réseau;

d) il coordonne la négociation des mandats de prestations et assure leur suivi;

e) il prépare le plan directeur du Réseau;

f) il organise le contrôle et l'évaluation de l'activité du Réseau;

g) il exerce toute autre compétence qui lui est déléguée par le Conseil d'administration du Réseau.

Art. 16

La Commission consultative médicale est composée de 7 à 9 membres, à savoir:

a) les membres du Comité de direction du Réseau;

b) deux ou trois membres de la Société vaudoise de médecine;

c) deux ou trois membres de l'Association des médecins de Genève.

La Commission est chargée d'assurer la coordination entre la médecine privée vaudoise et genevoise et le Réseau.

Elle se réunit deux fois par année, ou, en fonction des besoins, à la demande de la partie la plus diligente.

facultés de médecine des universitésde genève et de lausanne

Art. 17

1 La coopération entre les deux universités est définie dans une convention, soumise à l'approbation des deux Conseils d'Etat.

2 La convention fixe la composition et les compétences du Conseil rectoral commun aux deux universités.

3 Le Conseil rectoral est notamment chargé:

a) de négocier avec les cantons concordataires et de soumettre à la signature des universités le mandat de prestations annuel ou pluriannuel définissant les objectifs fixés aux facultés de médecine, ainsi que les ressources qui leur sont allouées;

b) d'assurer le suivi et de contrôler l'exécution du mandat de prestations;

c) d'attribuer aux facultés de médecine les budgets qui leur reviennent dans le cadre des budgets globaux de chacune des universités;

d) d'approuver l'accord définissant globalement et par entité les relations entre les facultés et l'Ensemble hospitalier, notamment dans le domaine de la recherche clinique;

e) de fournir au Conseil d'administration les éléments lui permettant d'établir le budget et les comptes annuels consolidés ainsi que le rapport de gestion du Réseau;

f) de définir en concertation avec le Comité de direction la nomenclature et les procédures de nomination, de renouvellement et de cessation d'activité des membres du corps enseignant de médecine;

g) de préaviser la nomination des professeurs ordinaires de médecine;

h) de nommer les autres membres du corps enseignant de médecine;

i) d'approuver le règlement d'organisation du Conseil décanal.

Art. 18

1 La coordination et la direction générale des deux facultés sont assurées par un Conseil décanal.

2 Celui-ci est composé d'un président et de 4 doyens délégués.

3 Deux doyens délégués sont élus par le Conseil de chacune des deux facultés parmi les professeurs ordinaires de la faculté.

4 Les 4 doyens délégués désignent parmi eux le président du Conseil décanal; la faculté dont celui-ci est issu élit aussitôt un doyen délégué pour compléter le Conseil décanal.

5 Le président du Conseil décanal assure les relations avec le Conseil d'administration du Réseau et avec le Conseil rectoral.

Art. 19

Le président du Conseil décanal et les doyens délégués sont élus pour une période administrative de quatre ans, la première débutant avec l'entrée en vigueur du Concordat; leur mandat est renouvelable deux fois. La limite d'âge coïncide avec celle des professeurs ordinaires.

Art. 20

Le Conseil décanal exerce les compétences suivantes:

a) il répartit les activités et les ressources entre les deux facultés et en assure la coordination et le contrôle;

b) il harmonise les programmes d'études;

c) en accord avec le Conseil rectoral, il approuve les règlements internes des deux facultés;

d) il négocie et signe avec la direction de l'Ensemble hospitalier l'accord définissant les relations entre les facultés et l'Ensemble hospitalier;

e) sur rapport d'une commission de structure commune aux deux facultés et désignée par lui, il soumet au Conseil rectoral les propositions de création et de suppression des postes de professeurs;

f) il soumet au Conseil rectoral les propositions de nomination des membres du corps enseignant, sur rapport de la faculté d'affectation, en concertation avec l'autre faculté et pour le corps enseignant de médecine clinique, avec la direction de l'Ensemble hospitalier;

g) après accord du Conseil rectoral, il signe les contrats avec les établissements associés;

h) il conduit les procédures d'évaluation de l'enseignement et de la recherche et transmet ses propositions au Conseil rectoral et au Conseil d'administration du Réseau;

i) il peut créer toutes commissions permanentes ou temporaires et les charger de tâches de coordination.

Art. 21

1 Pour la création, la repourvue, la transformation ou la suppression de postes de professeurs de médecine impliquant l'exercice simultané d'une fonction hospitalière, la commission de structure visée à l'article précédent est composée à parts égales de membres désignés par le Conseil décanal et par la Direction de l'Ensemble hospitalier, et comprend deux tiers de professeurs ordinaires.

2 Les mêmes dispositions s'appliquent aux commissions de nomination.

Art. 22

1 Il est institué une Assemblée interfacultaire composée de:

a) douze membres du corps professoral;

b) six membres du corps intermédiaire;

c) six étudiants;

d) quatre membres du personnel administratif et technique.

2 Le corps professoral, le corps intermédiaire, les étudiants et le personnel administratif et technique élisent dans chaque faculté la moitié des membres de l'Assemblée interfacultaire; à cette fin, ils constituent quatre collèges électoraux, dont chacun élit ses représentants à bulletin secret, selon le système de la représentation proportionnelle appliqué aux élections fédérales pour le Conseil national, à l'exception des dispositions concernant le cumul et la nationalité.

3 Les membres de l'Assemblée interfacultaire qui, en cours d'exercice, cessent d'appartenir au collège qui les a élus perdent leur mandat; en cas d'épuisement de la liste, il est pourvu à une élection complémentaire.

4 Les membres du Conseil décanal ne peuvent appartenir à l'Assemblée interfacultaire; ils assistent à ses séances avec voix consultative.

Art. 23

1 Les membres de l'Assemblée interfacultaire sont élus pour une durée de quatre ans; ils sont rééligibles deux fois.

2 Le Conseil décanal édicte un règlement électoral qu'il soumet à l'approbation du Conseil rectoral.

Art. 24

L'Assemblée interfacultaire exerce les compétences suivantes:

a) elle élit son président et son bureau;

b) elle préavise le règlement d'études des facultés, sous réserve de sa ratification par le Conseil rectoral;

c) elle se prononce sur la gestion du Conseil décanal;

d) elle préavise les mandats de prestations et les plans directeurs;

e) elle se donne un règlement;

f) elle peut nommer en son sein des commissions permanentes et temporaires;

g) elle peut en outre présenter des recommandations au Conseil décanal sur toute question d'intérêt général.

SECTION IV

ensemble hospitalier universitairede suisse occidentale

Art. 25

1 Il est institué un Conseil hospitalier de seize membres, comprenant:

a) un président, nommé par le Conseil d'administration du Réseau;

b) six membres nommés par le Conseil d'administration du Réseau;

c) trois membres élus par le Grand Conseil du canton de Vaud;

d) trois membres élus par le Grand Conseil de la République et canton de Genève;

e) trois membres élus par le personnel.

2 Ont le droit de vote les membres du personnel qui sont au service de l'Ensemble hospitalier depuis plus de trois mois et qui doivent au moins la moitié de leur temps à leur fonction.

3 L'élection a lieu en un seul collège à bulletin secret selon le système de la représentation proportionnelle appliqué aux élections fédérales pour le Conseil national, à l'exception des dispositions concernant le cumul et la nationalité.

4 Les délégués du personnel perdent leur qualité de membre du Conseil hospitalier s'ils cessent leur activité dans l'Ensemble hospitalier.

Art. 26

1 Les membres du Conseil hospitalier sont désignés pour une période de quatre ans, la première période administrative débutant avec l'entrée en vigueur du Concordat; leur mandat est renouvelable deux fois. La limite d'âge est fixée à 65 ans.

2 Les membres du Conseil hospitalier désignés par le Conseil d'administration du Réseau peuvent être révoqués en tout temps, selon la même procédure que celle qui s'applique à leur désignation.

Art. 27

Le Conseil hospitalier exerce les compétences suivantes:

a) il veille à l'intégration des entités qui composent l'Ensemble hospitalier;

b) il préavise à l'intention du Conseil d'administration du Réseau le mandat de prestations et le plan directeur;

c) il approuve le règlement d'organisation interne de l'Ensemble hospitalier;

d) il approuve l'accord définissant les relations entre les facultés et l'Ensemble hospitalier;

e) il préavise à l'intention du Conseil d'administration du Réseau le budget et les comptes annuels de l'Ensemble hospitalier;

f) il se prononce sur le rapport de gestion annuel de la direction et le transmet au Conseil d'administration du Réseau;

g) il approuve la politique tarifaire qui ne relève pas de la LAMal;

h) il approuve le statut et les règlements du personnel et ratifie les accords conclus avec ses représentants;

i) il préavise le programme de constructions hospitalières à l'intention du Conseil d'administration du Réseau.

Art. 28

1 La direction de l'Ensemble hospitalier est assurée par le président du Conseil hospitalier, qui s'appuie sur un conseil de direction qui lui est subordonné, composé notamment des responsables des entités.

Art. 29

La direction de l'Ensemble hospitalier exerce les compétences suivantes:

a) elle assure la direction générale et la coordination opérationnelle de l'Ensemble hospitalier;

b) elle négocie le mandat de prestations et le signe après avoir obtenu l'autorisation du Conseil d'administration du Réseau;

c) elle négocie et signe avec le Conseil décanal l'accord définissant les relations entre les facultés et l'Ensemble hospitalier;

d) elle conduit les négociations et signe les accords avec les représentants du personnel, sous réserve de l'approbation du Conseil hospitalier; dans la mesure où les négociations concernent une seule entité, elles peuvent toutefois être déléguées à la direction de cette entité;

e) elle négocie et signe les conventions tarifaires et les contrats selon la LAMal;

f) elle définit l'organisation des entités et nomme leur direction;

g) elle organise l'évaluation et le contrôle interne de l'Ensemble hospitalier;

h) elle propose la nomination des professeurs ordinaires de médecine clinique en concertation avec le Conseil décanal au Conseil rectoral et au Conseil d'administration du Réseau;

i) elle propose au Conseil rectoral la nomination des autres membres du corps enseignant de médecine clinique en concertation avec le Conseil décanal;

j) elle soumet au Conseil hospitalier le budget et les comptes annuels de l'Ensemble hospitalier;

k) elle exerce toute compétence qui ne relève pas du Conseil d'administration du Réseau, du Comité de direction ou du Conseil hospitalier.

Art. 30

1 L'Ensemble hospitalier est organisé selon le principe de la gestion décentralisée de ses entités.

2 Chaque entité est pourvue d'une direction, jouissant d'une large autonomie sur le plan opérationnel.

3 Un mandat de prestations interne conclu entre la direction de chaque entité et celle de l'Ensemble hospitalier détermine les ressources allouées à l'entité.

4 Un excédent de revenus alimente le fonds de réserve de l'entité; un excédent de charges dépassant le montant des réserves doit être compensé selon des modalités fixées par la direction de l'Ensemble hospitalier.

5 La composition, les compétences et les responsabilités des directions des entités sont précisées par un règlement de l'Ensemble hospitalier.

SECTION V

établissement affilié

Art. 31

Un établissement peut être affilié au Réseau aux conditions suivantes:

a) obtenir l'accord des Conseils d'Etat des cantons concordataires;

b) figurer, s'il dispense des soins hospitaliers ou médico-sociaux, sur les listes des établissements hospitaliers ou des établissements médico-sociaux dressées par les cantons concordataires en vertu de l'article 39 LAMal;

c) être juridiquement indépendant de l'Ensemble hospitalier;

d) avoir été reconnu d'utilité publique par le canton de son siège;

e) participer aux activités de soins, d'enseignement, de recherche ou de service du Réseau;

f) s'être vu confier une mission spécifique par le Conseil d'administration du Réseau.

Art. 32

1 L'établissement affilié signe avec le Conseil d'administration du Réseau un contrat d'une durée indéterminée, dont l'opportunité et les modalités sont soumises à l'approbation du canton de son siège, sous réserve d'un droit de veto des cantons concordataires.

2 Le contrat d'affiliation contient:

a) la mission confiée à l'établissement par le Réseau;

b) des dispositions sur le cadre général et les modalités de versement des subventions allouées à l'établissement par le truchement du Réseau;

c) la participation de l'établissement aux objectifs dans le domaine des soins, de l'enseignement et de la recherche fixés dans les mandats de prestations conclus par les cantons concordataires avec les universités et avec l'Ensemble hospitalier;

d) des règles sur l'évaluation périodique des résultats obtenus;

e) la liste des règlements que l'établissement doit observer, ainsi que des décisions et des nominations qu'il doit soumettre au Conseil d'administration par analogie avec les règles applicables aux établissements membres du Réseau;

f) des règles sur la consolidation du budget et des comptes;

g) les perspectives de développement de l'établissement, qui doivent s'inscrire dans le cadre du plan directeur du Réseau;

h) des dispositions sur la résiliation de l'affiliation en cas d'inobservation du contrat ou d'évaluation négative des résultats obtenus;

i) la reconnaissance par l'établissement de la compétence du Tribunal arbitral institué par le chapitre XII.

SECTION VI

établissement associé

Art. 33

Un établissement peut être associé au Réseau aux conditions suivantes:

a) obtenir l'accord des Conseils d'Etat des cantons concordataires;

b) figurer, s'il dispense des soins hospitaliers ou médico-sociaux, sur les listes des établissements hospitaliers ou des établissements médico-sociaux dressées par les cantons concordataires en vertu de l'article 39 LAMal;

c) être juridiquement indépendant de l'Ensemble hospitalier;

d) exercer pour le compte d'un établissement membre du Réseau une activité approuvée par le Conseil d'administration.

Art. 34

1 L'établissement associé signe avec l'Ensemble hospitalier ou avec le Conseil décanal un contrat d'association d'une durée déterminée, dont l'opportunité et les modalités sont soumises à l'approbation du canton de son siège, sous réserve d'un droit de veto des cantons concordataires.

2 Le contrat d'association contient :

a) la description des prestations commandées ou fournies à l'établissement par l'Ensemble hospitalier ou par le Conseil décanal;

b) les modalités d'indemnisation de ces prestations;

c) l'obligation pour l'établissement associé d'harmoniser ses règles internes avec celles de son co-contractant, dans la mesure où cela est nécessaire au bon fonctionnement du Réseau;

d) l'indication de la durée pour laquelle il est conclu, et des modalités de sa reconduction;

e) la reconnaissance par l'établissement de la compétence du Tribunal arbitral institué par le chapitre XII.

3 L'existence du contrat d'association est mentionnée dans le plan directeur du Réseau et dans les contrats de prestations, sans toutefois en faire partie intégrante.

CHAPITRE IV

Personnel

Art. 35

1 Le statut du personnel de l'Ensemble hospitalier s'inspire des règles de droit public des cantons concordataires sur la protection contre le licenciement. Il vise à fournir au personnel les prestations et les garanties usuelles propres aux grands employeurs publics du secteur hospitalier.

2 Après approbation par les Conseils d'Etat, le statut du personnel est publié dans la Feuille d'avis officielle des cantons concordataires.

Art. 36

Des structures de concertation avec le personnel sont mises en place tant au niveau des établissements membres du Réseau que de leurs entités.

Art. 37

1 Tout membre du personnel du Réseau et de l'Ensemble hospitalier qui viole ses devoirs de service, soit intentionnellement, soit par négligence, est passible de sanctions disciplinaires.

2 L'action disciplinaire ne déploie pas d'effet sur la responsabilité civile et sur la responsabilité pénale du membre du personnel contre lequel elle est dirigée.

3 Les sanctions disciplinaires sont celles prévues par le statut des fonctionnaires de l'administration fédérale.

4 Elles sont prononcées en fonction de la gravité de la faute commise, des mobiles de son auteur et de ses antécédents selon la procédure et par les instances définies par le statut du personnel.

5 Les voies de recours sont celles instituées par le Chapitre XI du présent Concordat.

Art. 38

1 Les bénéficiaires de la pratique privée participent aux charges d'exploitation de l'Ensemble hospitalier à raison d'un montant s'élevant à 40% au plus des honoraires encaissés.

2 Du solde des honoraires encaissés, l'Ensemble hospitalier peut prélever un montant supplémentaire, affecté au soutien et au développement de ses activités médicales et de recherche, ainsi qu'à la rétribution d'activités cliniques particulières. Il peut constituer à cette fin des fonds gérés de façon décentralisée dans ses entités.

3 L'affectation d'une partie des recettes de la pratique privée et des activités visées à l'alinéa 2 s'effectue pour chaque période annuelle selon un taux progressif calculé par tranche d'honoraires encaissés. Ce taux, qui ne doit pas dépasser au départ 10%, peut atteindre par tranche de 100 000 F 80% au maximum pour la tranche d'honoraires supérieure à 700 000 F.

4 L'autorisation de pratique privée est personnelle et intransmissible; elle est révocable en tout temps.

5 Le Conseil d'administration du Réseau édicte un règlement fixant les conditions de la pratique privée.

Art. 39

1 Les membres du personnel du Réseau ne peuvent exercer aucune activité rémunérée sans l'autorisation de l'instance définie par le statut du personnel.

2 L'autorisation est refusée lorsque l'activité envisagée est incompatible avec la fonction de l'intéressé ou susceptible de porter préjudice à l'accomplissement des devoirs de service.

3 Une réduction de traitement peut être opérée lorsque l'activité accessoire empiète sur l'activité professionnelle.

Art. 40

1 Le personnel de l'Ensemble hospitalier est soumis au secret, conformément aux articles 320, 321 et 321 bis du code pénal suisse.

2 Les membres du personnel de l'Ensemble hospitalier cités à comparaître dans un procès civil, pénal ou administratif, pour être entendus comme témoins sur les constatations qu'ils ont pu faire en raison de leurs fonctions ou au cours de leur service, doivent donner sans retard connaissance de la citation à la direction, en demandant l'autorisation de témoigner.

3 Ils ne peuvent témoigner que dans le cadre de l'autorisation reçue.

4 L'obligation de dénoncer les crimes et les délits instituée par les lois de procédure pénale est réservée.

5 La détermination de l'autorité compétente et la procédure relatives à la levée du secret professionnel, au sens de l'article 321, chiffre 2, du code pénal suisse, sont régies:

a) par le droit du canton de domicile du patient concerné lorsque celui-ci est situé dans un des cantons concordataires;

b) par le droit du canton où est situé l'établissement dans les autres cas.

Art. 41

Sous réserve de l'approbation des Conseils d'Etat des cantons concordataires, le Conseil d'administration du Réseau peut autoriser les établissements membres ou affiliés au Réseau à établir leur propre caisse de pensions et d'allocations familiales.

CHAPITRE V

Droits des patients

Art. 42

Les établissements membres ou affiliés au Réseau appliquent aux rapports entre membres des professions de la santé et patients:

a) le droit du canton de domicile lorsque celui-ci est situé dans un des cantons concordataires;

b) le droit du canton où est situé l'établissement aux autres patients.

CHAPITRE VI

Patrimoine et ressources du Réseau

Art. 43

1 Les immeubles affectés à l'exploitation médicale ou hôtelière des Hôpitaux universitaires de Genève et des Hospices cantonaux vaudois sont mis à la disposition de l'Ensemble hospitalier dès l'entrée en vigueur du présent Concordat.

2 La gestion des immeubles d'exploitation est déléguée à l'Ensemble hospitalier par convention conclue avec le canton, l'établissement public ou la fondation qui en reste propriétaire; cette convention est soumise à l'approbation des Conseils d'Etat des cantons concordataires.

Art. 44

1 La propriété des biens mobiliers affectés à l'exploitation médicale ou hôtelière des Hôpitaux universitaires de Genève et des Hospices cantonaux vaudois est transférée de plein droit à l'Ensemble hospitalier le jour de l'entrée en vigueur du présent Concordat.

2 Ce transfert est dispensé de droits d'enregistrement par les cantons concordataires.

Art. 45

1 Les nouvelles constructions, dont la réalisation est confiée à l'Ensemble hospitalier, sont financées conformément au programme approuvé par les Conseils d'Etat des cantons concordataires.

2 Le régime de propriété des nouveaux immeubles est défini en concertation par les Conseils d'Etat.

Art. 46

1 L'Ensemble hospitalier pourvoit aux charges financières et à l'amortissement des biens dont il est propriétaire.

2 Les charges financières et l'amortissement des immeubles incombent à leur propriétaire.

Art. 47

1 L'entretien courant des immeubles mis à la disposition de l'Ensemble hospitalier incombe à celui-ci.

2 Des rénovations importantes ne peuvent toutefois être entreprises que dans le cadre du programme de constructions arrêté par le Conseil d'administration du Réseau.

Art. 48

1 Un mandat de prestations annuel ou pluriannuel précise les relations entre les cantons concordataires et les universités dans le domaine de l'enseignement et de la recherche en médecine fondamentale et clinique; il en va de même des relations entre les cantons concordataires et l'Ensemble hospitalier.

2 Ces mandats de prestations déterminent les ressources allouées aux facultés par les universités et à l'Ensemble hospitalier par les cantons concordataires, en fonction des objectifs fixés et des résultats atteints.

3 Les mandats de prestations pluriannuels sont soumis à l'approbation des Grands Conseils des cantons concordataires.

Art. 49

1 Un accord définit globalement et par entité les relations entre les facultés et l'Ensemble hospitalier.

2 Cet accord précise en particulier l'activité des facultés dans le domaine de la recherche clinique et l'appui apporté par l'Ensemble hospitalier à l'enseignement et à la recherche universitaire.

Art. 50

Les ressources du Réseau et de ses établissements membres se composent:

a) du produit de la facturation de leurs prestations;

b) des revenus de leur patrimoine;

c) des subventions des cantons concordataires, fixées le cas échéant dans le cadre des mandats de prestations;

d) des subventions d'autres collectivités publiques;

e) des financements fournis par des fonds privés ou par d'autres institutions locales, nationales ou internationales;

f) de dons et de legs.

Art. 51

1 Les subventions sont fixées par les cantons concordataires de manière à assurer notamment la couverture de la part des frais de l'Ensemble hospitalier qui ne sont pas imputables à la charge de l'assurance-maladie conformément à l'article 49 LAMal; il en est de même pour les conventions conclues en vertu de la LAA, de la LAI, de la LAMF, ainsi que d'accords internationaux signés par la Confédération.

2 Dans la mesure où les forfaits hospitaliers ne couvrent pas le 50% des coûts imputables dans un canton concordataire au moment de l'entrée en vigueur du présent Concordat, il en est tenu compte dans la fixation de la part des subventions incombant à ce canton.

Art. 52

Les établissements publics constituant le Réseau sont exonérés de tout impôt cantonal ou communal.

CHAPITRE VII

Contrôles financier et de gestion

Art. 53

Le Conseil d'administration du Réseau nomme, après un appel d'offres approprié, un organe de révision, choisi parmi les professionnels de la révision.

Art. 54

1 Le Conseil d'administration reçoit avant le 15 avril de chaque année le rapport de gestion pour l'exercice précédent des établissements membres, affiliés ou associés du Réseau.

2 Il peut faire contrôler en tout temps leur comptabilité et leur gestion.

3 La législation des cantons concordataires sur les contrôles financier et de gestion s'applique également au Réseau, ainsi qu'à ses établissements membres, affiliés ou associés.

CHAPITRE VIII

Décisions nécessitant l'approbation des Conseils d'Etat

Art. 55

Sont soumis à l'approbation des Conseils d'Etat des cantons concordataires:

a) le budget et les comptes annuels consolidés du Réseau;

b) le rapport de gestion annuel du Réseau comprenant les rapports de ses établissements affiliés et associés;

c) les adaptations de subventions prévues par les mandats de prestations;

d) le plan directeur du Réseau;

e) le programme de constructions du Réseau;

f) l'affiliation ou l'association d'un établissement au Réseau;

g) l'acquisition à titre onéreux d'immeubles ou d'autres droits réels immobiliers dont la valeur ne dépasse pas 2 000 000 F;

h) les emprunts contractés par le Réseau ou par ses établissements membres ou affiliés;

i) la convention de délégation de gestion à l'Ensemble hospitalier des immeubles d'exploitation mis à sa disposition;

j) la création d'une caisse de pensions ou d'allocations familiales propre aux établissements membres ou affiliés au Réseau;

k) le statut du personnel de l'Ensemble hospitalier.

Art. 56

Les Conseils d'Etat des cantons concordataires nomment après concertation préalable:

a) les membres du Conseil d'administration du Réseau qui n'en sont pas membres de droit;

b) les professeurs ordinaires de médecine sur proposition du Conseil d'administration du Réseau.

Art. 57

Les mandats de prestations sont signés par les Conseils d'Etat des cantons concordataires.

CHAPITRE IX

Contrôle parlementaire

Art. 58

1 Sont soumis à l'approbation des Grands Conseils des cantons concordataires, conformément aux procédures budgétaires:

a) les montants des subventions incombant au canton concerné pour chaque exercice du mandat de prestations. Celui-ci sera déposé devant les Grands Conseils à l'appui de la demande de subventions avec le budget présenté conformément aux principes du modèle de comptes des cantons et le plan directeur du Réseau;

b) les modifications de ces subventions.

2 Sont également soumis à l'approbation des Grands Conseils:

a) l'acquisition à titre onéreux d'immeubles ou d'autres droits réels immobiliers par le Réseau ou par l'Ensemble hospitalier dont la valeur dépasse 2 000 000 F;

b) toute aliénation par le Réseau ou par l'Ensemble hospitalier d'immeubles ou d'autres droits réels immobiliers;

c) les mandats de prestations pluriannuels.

Art. 59

2 Les Grands Conseils des cantons concordataires sont saisis chaque année par les gouvernements d'un rapport portant sur:

a) le budget annuel du Réseau;

b) le rapport de gestion et les comptes annuels consolidés du Réseau;

c) la mise en oeuvre des mandats de prestations et du plan directeur;

d) l'évaluation de l'activité du Réseau.

Art. 60

1 Les rapports visés à l'article précédent sont examinés par une commission interparlementaire composée de 30 députés, dont 15 sont désignés par chaque Assemblée conformément à la procédure qui lui est propre.

2 La commission interparlementaire préavise les objets soumis à l'approbation des Grands Conseils.

3 Elle préavise l'élection des membres du Conseil hospitalier, dans la mesure où elle incombe aux Grands Conseils.

4 Les décisions sont prises en deux collèges, dont chacun fait rapport à son Assemblée.

5 Les Conseils d'Etat sont représentés aux séances de la commission interparlementaire.

CHAPITRE X

Responsabilité civile

Art. 61

La responsabilité civile des magistrats siégeant au Conseil d'administration du Réseau pour les actes licites et illicites commis dans l'exercice de leurs fonctions est régie par les lois cantonales sur la responsabilité de l'Etat.

Art. 62

1 Les cantons concordataires répondent solidairement du dommage résultant pour des tiers d'actes illicites commis soit intentionnellement, soit par négligence ou imprudence par des membres du Conseil d'administration autres que les magistrats, des fonctionnaires ou des agents du Réseau dans l'accomplissement de leur travail.

2 Les lésés n'ont aucune action directe envers les membres du Conseil d'administration, fonctionnaires ou agents du Réseau.

Art. 63

Lorsque le dommage a été causé intentionnellement ou par négligence grave, les cantons concordataires disposent, même après la fin du mandat ou des rapports de service, d'une action récursoire contre les membres du Conseil d'administration, fonctionnaires ou agents du Réseau.

Art. 64

Les cantons concordataires ne sont tenus de réparer le dommage résultant pour des tiers d'actes licites commis par des membres du Conseil d'administration, des fonctionnaires ou des agents du Réseau dans l'exercice de leur fonction ou dans l'accomplissement de leur travail que si l'équité l'exige.

Art. 65

Les dispositions précédentes sont soumises aux règles générales du code civil suisse appliquées à titre de droit concordataire supplétif.

Art. 66

L'action en responsabilité peut être portée au choix du demandeur devant le Tribunal compétent de l'un ou l'autre des cantons concordataires.

Art. 67

Les dispositions du présent chapitre sont également applicables à l'Ensemble hospitalier.

CHAPITRE XI

Voies de recours

Art. 68

1 Les décisions prises dans des cas d'espèce par le Réseau ou par l'Ensemble hospitalier et touchant les personnes dans leurs droits et obligations, notamment en matière de statut du personnel, y compris les sanctions disciplinaires autres que le blâme ou l'avertissement, peuvent faire l'objet d'un recours devant une commission; les compétences du tribunal arbitral concordataire sont réservées.

2 La commission de recours concordataire se compose de trois juges et de trois suppléants, désignés pour quatre ans de la manière suivante:

a) un juge du Tribunal administratif du canton de Vaud, désigné par celui-ci parmi ses magistrats professionnels;

b) un juge du Tribunal administratif de la République et canton de Genève, désigné par celui-ci parmi ses magistrats professionnels;

c) un président, choisi parmi les juges administratifs professionnels d'un canton concordataire ou non concordataire par le Conseil d'administration du Réseau.

3 Les trois suppléants sont désignés selon la même procédure.

4 Le mandat des juges et de leurs suppléants est renouvelable.

5 La loi fédérale sur la procédure administrative s'applique à titre de droit concordataire supplétif aux délais et à la procédure de recours, ainsi qu'à la récusation des magistrats.

Art. 69

1 Le statut du personnel du Réseau ou de l'Ensemble hospitalier peut prévoir qu'un recours selon le présent chapitre doit être précédé d'une opposition auprès de l'autorité qui a pris la décision litigieuse dans les 30 jours de son prononcé.

2 Dans ce cas, c'est la décision sur opposition qui peut être portée devant la commission de recours concordataire.

Art. 70

1 Les contestations pécuniaires entre les membres du personnel et le Réseau ou l'Ensemble hospitalier peuvent faire l'objet d'une action judiciaire, pour autant qu'elles ne tendent pas à la modification d'une situation découlant d'une décision qui pouvait faire l'objet d'un recours en application des dispositions du présent chapitre.

2 La commission de recours concordataire est compétente pour connaître de ces actions pécuniaires.

Art. 71

1 Les litiges entre les assureurs et l'Ensemble hospitalier au sens de l'article 89 LAMal sont portés devant un tribunal arbitral désigné pour quatre ans par les Conseils d'Etat des cantons concordataires; le mandat du tribunal arbitral est renouvelable.

2 Le Tribunal arbitral établit son siège dans un des cantons concordataires.

3 La procédure applicable est celle du canton de ce siège.

CHAPITRE XII

Dispositions diverses

Art. 72

Les publications concernant les règlements et les décisions de portée générale prises par le Réseau et par ses membres sont faites dans la Feuille d'avis officielle des cantons concordataires.

Art. 73

1 Tout différend entre les cantons concordataires, les universités, le Réseau ou ses établissements membres, affiliés ou associés et portant sur l'interprétation ou l'application du présent Concordat qui ne pourrait être réglé par la voie de la concertation sera soumis à un tribunal arbitral composé de trois arbitres.

2 La procédure d'arbitrage est ouverte à la demande de la partie la plus diligente, chaque partie disposant dès réception de la requête par l'autre partie de 30 jours pour la nomination d'un arbitre.

3 Les deux arbitres désignés par les parties disposent à leur tour de 30 jours pour s'entendre sur le choix du président; à défaut d'accord sur le choix du président, sa désignation incombe au président du Tribunal fédéral.

4 En règle générale, le Tribunal arbitral siège alternativement dans chacun des cantons concordataires.

5 Les causes de récusation sont celles prévues par la loi fédérale d'organisation judiciaire.

6 La procédure est régie pour le surplus par la loi fédérale sur la procédure administrative applicable à titre de droit concordataire supplétif.

Art. 74

1 Les cantons concordataires conviennent de considérer comme définitive la sentence motivée du tribunal arbitral rendue dans un litige où ils étaient parties, dans la mesure où elle n'est pas déférée au Tribunal fédéral par la voie de la réclamation de droit public dans les 30 jours de sa notification aux parties.

2 La réclamation portant sur la validité ou sur l'interprétation de la clause compromissoire n'est pas soumise à ce délai.

CHAPITRE XIII

Dispositions transitoires et finales

Art. 75

1 L'Ensemble hospitalier est constitué par la réunion des Hôpitaux universitaires de Genève et des Hospices cantonaux vaudois tels qu'ils existent au jour de l'entrée en vigueur du présent Concordat.

2 Le Conseil d'Etat du canton de Vaud est cependant habilité, même après l'entrée en vigueur du Concordat, à exclure du Réseau les institutions de psychiatrie non universitaires, les écoles de formation en soins infirmiers et médico-techniques des Hospices cantonaux vaudois et l'Etablissement thermal cantonal de Lavey-les-Bains.

Art. 76

Le Conseil d'administration du Réseau fait dresser un bilan d'entrée au jour de l'entrée en vigueur du présent Concordat.

Art. 77

Sous réserve des droits patrimoniaux, qui sont régis par le chapitre VI, tous les droits et obligations des cantons concordataires relatifs à l'Ensemble hospitalier passent de plein droit à cet établissement au moment de l'entrée en vigueur du présent Concordat.

Art. 78

1 Le personnel travaillant au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève et des Hospices cantonaux vaudois au moment de l'entrée en vigueur du présent Concordat est transféré de plein droit à l'Ensemble hospitalier, avec les droits et les conditions de travail acquis au moment du transfert; il reste notamment soumis aux règles disciplinaires applicables avant le transfert.

2 Le Conseil d'administration du Réseau détermine le statut auquel est soumis le personnel engagé ou nommé ultérieurement, aussi longtemps que l'Ensemble hospitalier n'a pas approuvé son propre statut du personnel.

3 Le statut du personnel de l'Ensemble hospitalier est établi en concertation avec les organisations représentatives du personnel.

4 Le personnel transféré à l'Ensemble hospitalier en vertu de la présente disposition reste affilié à sa caisse de prévoyance aussi longtemps que cet établissement n'a pas créé sa propre caisse. Sous la même réserve, le Conseil d'administration du Réseau détermine la caisse de prévoyance à laquelle sera affilié le personnel engagé ultérieurement.

Art. 79

1 Les déclarations d'adhésion des cantons concordataires sont remises au Département fédéral de justice et police, à l'intention du Conseil fédéral.

2 Le canton qui veut dénoncer le Concordat doit en faire la déclaration au Département fédéral de justice et police, à l'intention du Conseil fédéral. La dénonciation ne produit son effet qu'à la fin de la deuxième année civile qui suit l'année au cours de laquelle elle a été notifiée.

Art. 80

1 La dénonciation du Concordat n'entraîne pas automatiquement la dissolution de l'Ensemble hospitalier à son échéance.

2 La dissolution de l'Ensemble hospitalier, son mode de liquidation et la désignation des liquidateurs doivent être soumis par les gouvernements à la ratification des Grands Conseils des cantons concordataires.

3 Le produit net de liquidation est réparti entre les cantons concordataires sur proposition des liquidateurs.

4 Tout différend relatif à la liquidation peut être soumis par les cantons concordataires au Tribunal arbitral institué par le Chapitre XII.

Art. 81

1 Le Concordat entre en vigueur le 1er janvier de l'année qui suit l'adhésion des deux cantons signataires; les gouvernements cantonaux peuvent toutefois différer ce délai d'une année au plus.

4 Après son approbation par le Conseil fédéral, le Concordat est publié au Recueil officiel des lois fédérales.

Art. 82

Le présent Concordat abroge dès son entrée en vigueur toute disposition législative contraire des cantons concordataires.

** *

Le Concordat, tel qu'adopté après amendements par les deux délégations, est dès lors soumis aux Grands Conseils des deux cantons selon les termes des articles 8, 9 et 10 de la Convention relative à l'approbation du Concordat instituant un réseau hospitalo-universitaire lémanique qui figure plus haut.

Un instrument nécessaire dans l'intérêt de nos deux communautés

Après le débat de fond qui a permis de placer le Concordat dans la perspective innovatrice qui doit conduire à une collaboration renforcée dans les domaines visés entre les deux cantons, les députés ont amendé le texte original du projet de loi 7585 et tiennent à souligner très formellement les raisons qui les ont amenés à voter le Concordat tel qu'il figure plus haut.

Le RHUSO est un des éléments qui doivent permettre à la région de se construire progressivement. La notion de réseau convient particulièrement bien à une région multipolaire comme la nôtre. Le Concordat illustre les principes de la nouvelle collaboration intercantonale qui prend forme en Suisse, en particulier entre les cantons romands. C'est une chance à saisir pour maintenir et développer les atouts de la région dans le domaine de la santé et des technologies médicales, pour favoriser les synergies entre les secteurs publics et privés, que ce soit dans les domaines des soins et de la recherche, entre la médecine hospitalière et privée, entre les universités et les entreprises dont les activités sont liées à la recherche et à la haute technologie. La mise en commun des ressources aboutira à la création de pôles d'excellence là où sont les compétences et les équipements, décloisonnera les forteresses et engagera les partenaires de la santé à entreprendre ensemble la démarche de collaboration, entre deux cantons d'abord, puis avec d'autres cantons romands par leur adhésion ou par le système des partenaires affiliés ou associés, selon leur préférence.

C'est ce gage d'ouverture que donne le Concordat.

Les progrès de la santé et l'augmentation continuelle des coûts - qui croissent plus vite que la capacité collective de les financer - provoquent partout des mouvements puissants en faveur d'une réforme des systèmes de santé. Un nouvel équilibre doit être trouvé entre la logique des moyens et celle des besoins.

C'est par l'amélioration des performances que les systèmes de protection sociale et de santé sont susceptibles de durer et de se développer. L'évolution des réalités de la santé publique exige des actes innovateurs en matière de collaborations intercantonales et de nouvelles formes de coopération entre les acteurs du système de soins.

La création du RHUSO est une réponse à ces préoccupations nouvelles et à la dynamisation et au redéploiement nécessaire des ressources actuelles.

Pour faire mieux dans les conditions qui sont les nôtres aujourd'hui et rester présents dans le concert international, en mettant les priorités sur les directives de l'OMS - recherche, enseignement, soins et prévention - nous devons donner aux institutions qui composent notre système de santé et de formation des signes politiques clairs: celles qui ne seront pas à même de gérer de nouveaux modèles de collaborations pour accomplir les tâches qui sont attendues d'elles perdront tout crédit et ne feront plus partie des cadres de référence.

Sur le plan universitaire, les deux facultés de médecine ont engagé, dès maintenant et de manière commune, la planification stratégique pour la période 2000-2006 réclamées par la Confédération.

Les regroupements voulus par les autorités politiques se feront dans le respect de l'identité et de la spécificité des deux sites, et du caractère complet et plurifacultaire d'une université généraliste.

En ce qui concerne les établissements hospitaliers, une gestion adaptée aux exigences de la santé s'introduit progressivement, conformément à la LAMal. Les prescripteurs de dépenses doivent pouvoir maîtriser les conséquences économiques de leurs choix, ce qui suppose une gestion plus entrepreneuriale de l'hôpital, un pouvoir de décision rapide s'appuyant sur des informations médico-économiques capables de restituer la complexité du fonctionnement hospitalier.

Son organisation doit lui permettre de s'adapter en permanence aux changements de son environnement et à la demande, à l'évolution des techniques médicales et des résultats de la recherche.

Le nouveau modèle d'organisation que prévoit le Concordat répond à cette attente pour les facultés de médecine de Genève et de Lausanne, comme pour l'Ensemble hospitalier qui sera doté de la personnalité juridique, garante d'une large autonomie administrative.

L'organigramme qui figure ci-après démontre de manière simple le mode de fonctionnement prévu pour le RHUSO, et qui assure la coopération étroite entre tous les partenaires.

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La mise en oeuvre du modèle retenu, fondé sur l'intégration institutionnelle décentralisée des HUG et du service des Hospices cantonaux vaudois et la réunion des deux facultés de médecine, dont l'appartenance universitaire doit être sauvegardée, entraîne le choix d'un organigramme caractérisé par une direction stratégique unique et par une large décentralisation opérationnelle, par la séparation institutionnelle des fonctions d'enseignement et de soins et par une représentation équitable des différents sites dans les instances dirigeantes.

L'organisation proposée doit être soumise au contrôle parlementaire et permettre une fructueuse concertation avec le personnel, dont le statut public et les droits acquis sont garantis, de même que l'affiliation aux trois caisses de retraite existant actuellement, leur fusion n'étant pas à l'ordre du jour.

Dans chacun des domaines mentionnés ci-dessus, le Concordat prévoit des dispositions convaincantes et adéquates pour la majorité de vos collègues vaudois et genevois qui ont eu le privilège et l'honneur, mais aussi la lourde tâche d'examiner le Concordat qu'ils vous recommandent, Mesdames et Messieurs les députés, d'accepter avec conviction !

Nous l'avons dit plus haut, le Concordat introduit le principe de l'enveloppe budgétaire et des mandats de prestations.

Il faut rappeler que le réseau aura un budget de fonctionnement consolidé d'environ 1,8 milliard de francs.

L'argent public doit être soumis au contrôle des autorités politiques qui votent les budgets et ont choisi de fixer des objectifs économiques à l'Ensemble hospitalier en vue de:

- répartir les ressources équitablement entre les unités du Réseau;

-- stabiliser les subventions du pouvoir public;

- absorber les baisses de recettes résultant de la mise en concurrence des fournisseurs de soins par les assureurs;

- disposer d'une partie des gains de productivité pour développer la qualité et l'innovation.

L'objectif d'économie est donc complété par une démarche de recherche de qualité, démarche qui permet de poser la question de l'opportunité des prestations, de mettre en cause les structures et d'organiser, donc de concilier dans une large mesure recherche d'économies et augmentation de la qualité.

Les conditions de réussite en la matière sont de trois ordres:

- mise en place d'un contrôle objectif des résultats;

- modification des règles d'allocation des ressources pour responsabiliser davantage les prescripteurs et les autres ordonneurs de dépenses;

- mise en oeuvre du plan directeur de répartition des activités et définition d'axes prioritaires de développement.

La future répartition de l'enseignement et de la recherche universitaires sur les deux sites prendra en compte les objectifs universitaires suivants:

- coordination des nominations professorales;

- simplification des procédures administratives;

- réforme des études de médecine;

- prise en compte des problèmes liés à la démographie médicale;

- complémentarité entre la médecine fondamentale et les activités cliniques et la recherche d'interactions avec les facultés des sciences et les écoles polytechniques.

La procédure mise en place pour la signature des mandats de prestations doit inciter les facultés et l'Ensemble hospitalier à remplir ensemble leur mission de manière efficace et à améliorer leurs performances. Elle permet au Conseil d'administration du RHUSO de fixer et de suivre la stratégie globale, aux deux Conseils d'Etat de contrôler la gestion du Réseau et sa coordination avec les politiques sanitaires cantonales et aux deux Grands Conseils de surveiller le bon fonctionnement de l'ensemble sur la base de données concrètes et mesurables.

C'est par le renforcement du contrôle financier et de gestion, par la mise en place d'une comptabilité analytique commune, par l'élaboration d'un appareil statistique de pointe, par la mesure des résultats dans le cadre des mandats de prestation, par la démarche de qualité que les objectifs d'économie, de dynamisation des ressources et de création de pôles d'excellence voulus par le législateur que l'entreprise RHUSO réussira.

Le Concordat précise sans équivoque les voies et moyens nécessaires pour relever le défi de la mise en réseau des hôpitaux et des facultés de médecine.

Les patients, quant à eux, bénéficieront des résultats de la médecine de pointe et de leur répercussion au niveau des soins de proximité, puisque la création de pôles d'excellence en matière de recherche et de soins et la collaboration renforcée parce que formalisée entre médecine publique et médecine privée profiteront d'abord aux citoyens-contribuables consommateurs de prestations et payeurs de primes d'assurance-maladie.

Les dispositions cantonales relatives aux droits des patients seront progressivement harmonisées.

Les prestataires de soins et les fournisseurs de prestations mis en concurrence comme le prévoit la LAMal devront négocier des accords qui pourront, à certains égards, être différents suivant les cantons.

La LAMal a en effet introduit la notion de concurrence entre caisses, et cette nouvelle organisation économique implique plusieurs sortes de conséquences:

- les structures et tarifications seront progressivement harmonisées entre les cantons concordataires;

- les pouvoirs de décisions sont maintenant en main des directions nationales de grandes caisses;

- les outils statistiques et de gestion des assureurs se développent et permettent un meilleur contrôle des coûts.

Lors de leur audition, les fédérations cantonales ont affirmé qu'elles s'engageraient dans un processus d'harmonisation des tarifications avec les partenaires concernés.

Enfin, et c'est la volonté politique affirmée des parlements et des Conseils d'Etat, le contrôle parlementaire sera renforcé.

L'expérience que vient de vivre la Commission interparlementaire chargée d'examiner le Concordat le prouve: il est possible, fructueux ... et même agréable ... de travailler à 30 députés issus de deux cantons, de réfléchir ensemble et de mener à bien une procédure.

Pour rappel, les dispositions prévues dans le Concordat sont les suivantes:

Les parlements cantonaux appliquent une procédure interparlementaire (voir plus haut), accordent des subventions sur la base de mandats de prestations, exercent un contrôle par l'intermédiaire d'une commission mixte et sont saisis d'un rapport annuel sur la réalisation des mandats de prestations, les comptes et le budget.

Appréciation politique

C'est une première: trente députés et quatre conseillers d'Etat, donc deux législatifs et deux exécutifs, vous proposent la transformation de deux forteresses en une organisation décentralisée prestataire de soins, de recherche et de formation.

- ils ne suggèrent pas une fusion, mais un instrument de gestion et de conduite stratégique commun;

- ils veulent mettre en place une plan directeur consolidé au niveau du Conseil d'administration (2 facultés et 2 hôpitaux);

- ils renforcent le contrôle financier et de gestion, ils prévoient l'introduction d'une enveloppe budgétaire et de mandats de prestations;

- ils assurent l'ouverture à d'autres cantons par l'accueil d'affiliés ou d'associés;

- ils créent un Ensemble hospitalier qui regroupera et redistribuera la médecine de pointe dans le souci d'en faire bénéficier les soins de proximité;

- ils intègrent leur démarche dans le cadre de la planification sanitaire coordonnée de deux cantons;

- ils veulent enfin un système de santé harmonisé pour en maîtriser les coûts.

Le RHUSO, le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale, qui dépasse le territoire lémanique et s'inscrit dans la même démarche politique que celle qui a voulu la HES-SO, la Haute école spécialisée de Suisse occidentale, s'intègre dans la politique sanitaire des cantons de Genève et Vaud qui doivent harmoniser leurs systèmes de santé et répondre aux nouvelles exigences posées par le développement rapide des nouvelles technologies, la situation économique actuelle et l'entrée en vigueur de la LAMal.

Dans cet esprit, nous vous invitons, Mesdames et Messieurs les députes, à suivre la majorité de la Commission interparlementaire et à accepter le Concordat qu'elle vous propose !

Vote

C'est le 20 août 1997 que la Commission interparlementaire a terminé ses travaux par un vote final. A la question «Acceptez-vous le Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale?», la délégation genevoise a répondu par 7 oui et 4 non.

Trois rapports de minorité ont été annoncés (Alliance de gauche, socialistes, Verts). La délégation vaudoise a répondu par 8 oui, 2 non et 4 abstentions.

Le projet de loi, respectivement le décret, relatif au Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale a donc été accepté par les deux délégations.

C'est à vous, Mesdames et Messieurs les députés, qu'il appartient maintenant d'accepter les conclusions du rapport de majorité commun aux deux cantons de Vaud et de Genève et de réserver bon accueil au présent rapport.

Comme les députés qui ont siégé dans la Commission interparlementaire, en votant «oui», vous ferez un acte de pionnier qui servira de cas d'école pour le développement de toutes collaborations attendues par les jeunes générations.

Conclusion

La Commission interparlementaire recommande aux deux Grands Conseils d'approuver le Concordat avec les amendements apportés lors de ses travaux.

Les délégations genevoise et vaudoise invitent respectivement les Grands Conseils de la République et canton de Genève et du canton de Vaud à adopter le projet de loi du 25 février 1997 et le projet de décret du 26 février 1997.

Les rapporteurs: Claude Howald Michel Haldy

Genève et Pully, le 29 août 1997

** *

Annexe I:  Convention intercantonale de collaboration dans le domaine sanitaire entre les cantons de Genève et Vaud du 20 novembre 1990.

Annexe II:  Statuts de l'Association pour la collaboration entre les cantons de Vaud et de Genève dans le domaine de la santé publique et des hôpitaux universitaires.

Annexe III:  Réseau hospitalo-universitaire lémanique, Rapport de synthèse des réponses à la consultation, paru à Genève et Lausanne, le 13 août 1996.

ANNEXE I

CONVENTION INTERCANTONALEDE COLLABORATIONDANS LE DOMAINE SANITAIRE ENTRELES CANTONS DE GENÈVE ET DE VAUD

But

La présente convention a pour but la coopération entre les cantons de Genève et de Vaud dans les domaines sanitaires.

Champ d'application

La présente convention s'applique exclusivement aux cantons de Genève et de Vaud.

Commissions de coordination

Il est créé deux commissions de coordination :

1. la commission de coordination des hôpitaux universitaires;

2. la commission de coordination des systèmes d'information des hôpitaux universitaires.

En cas de besoin, d'autres commissions peuvent être constituées.

But des commissions

1. La commission de coordination des hôpitaux universitaires a pour but principal de stimuler la coopération entre les hôpitaux universitaires dans tous les domaines où cela est utile.

 Elle gère le fonds financé par les budgets cantonaux et destiné à financer certains projets de coopération nouveaux.

2. La commission de coordination des systèmes d'information des hôpitaux universitaires a pour but l'amélioration de la communication entre les parties et le développement progressif d'outils informatiques communs.

Composition des commissions

Les commissions sont constituées comme suit:

1. Commission de coordination des hôpitaux universitaires

- le conseiller d'Etat chargé du département de la prévoyance sociale et de la santé publique du canton de Genève;

- le conseiller d'Etat chargé du département de l'intérieur et de la santé publique du canton de Vaud;

- le secrétaire général du département de la prévoyance sociale et de la santé publique du canton de Genève;

- le chef du service de la santé publique et de la planification sanitaire du canton de Vaud;

- un représentant de la faculté de médecine de l'université du canton de Genève;

- un représentant de la faculté de médecine de l'université du canton de Vaud;

- un représentant des cliniciens hospitaliers du canton de Genève, désigné par le Collège des médecins-chefs de service de l'Hôpital cantonal universitaire;

- un représentant des cliniciens hospitaliers du canton de Vaud, désigné par le Collège des médecins-chefs de service du Centre hospitalier universitaire;

- le directeur général de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève;

- le directeur général du Centre hospitalier universitaire vaudois.

2. Commission de coordination des systèmes d'information des hôpitaux universitaires

- le directeur général de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève;

- le directeur général du Centre hospitalier universitaire vaudois;

- 2 responsables du secteur informatique de l'Hôpital cantonal universitaire;

- 2 responsables du secteur informatique du Centre hospitalier universitaire vaudois.

Fonctionnement des commissions

La commission de coordination des hôpitaux universitaires est présidée alternativement par un des conseillers d'Etat.

La commission de coordination des systèmes d'information des hôpitaux universitaires est présidée alternativement par un des directeurs généraux des hôpitaux universitaires.

Les commissions peuvent se subdiviser en sous-commissions.

Elles peuvent également s'adjoindre des experts avec voix consultative.

Elles peuvent donner des mandats extérieurs.

Les fonctions de membre desdites commissions sont exercées à titre gratuit.

Secrétariat des commissions

La commission de coordination des hôpitaux universitaires dispose d'un secrétariat permanent auprès du secrétariat général d'un des deux départements de la santé publique.

La commission de coordination des systèmes d'information des hôpitaux universitaires dispose d'un secrétariat permanent auprès du secrétariat du service informatique d'un des établissements hospitaliers.

Procédure

Les commissions s'entourent de tous renseignements utiles et sont habilitées à exiger des hôpitaux et services administrations concernées tous dossiers, documents ou informations nécessaires à l'accomplissement de leurs missions.

Pour la République et canton de Genève:

Guy-Olivier Segond,

conseiller d'Etat

chargé du département

de la prévoyance sociale

et de la santé publique

Pour le canton de Vaud:

Philippe Pidoux,

conseiller d'Etat

chargé du département

de l'intérieur

et de la santé publique

Fait à Nyon, le 20 novembre 1990.

ANNEXE II

ASSOCIATION POUR LA COLLABORATION ENTRE LES CANTONS DE VAUD ET DE GENÈVEDANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ PUBLIQUEET DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES

S T A T U T S

Version révisée du 4 novembre 1994

STATUTS DE L'ASSOCIATION POUR LA COLLABORATION ENTRE LES CANTONS DE VAUD ET DE GENÈVEDANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DESHÔPITAUX UNIVERSITAIRES

Article 1

L'association pour la collaboration entre les cantons de Vaud et de Genève dans le domaine de la santé publique et des hôpitaux universitaires (ci-après: association) est une association au sens des articles 60 et suivants du code civil suisse.

Art. 2

Sur la base de la convention Vaud-Genève du 20 novembre 1990, approuvée le 27 septembre 1991 par le Conseil d'Etat du canton de Vaud et le 9 octobre 1991 par le Conseil d'Etat du canton de Genève, l'association a pour buts l'élaboration, le développement, la mise en oeuvre et le financement de la collaboration Vaud-Genève dans le domaine de la santé publique et des hôpitaux universitaires (activités médicales, enseignement, organisation et administration hospitalières, prévention, recherche et soins).

Art. 3

La durée de l'association est illimitée.

Art. 4

Les ressources de l'association sont:

a) les subventions versées par l'Etat de Vaud (département de l'intérieur et de la santé publique) et l'Etat de Genève (département de l'action sociale et de la santé);

b) les dons et les legs;

c) toute autre ressource, publique ou privée, cantonale, romande, fédérale ou internationale.

Art. 5

Le siège de l'association est fixé alternativement pour 5 ans dans l'un ou l'autre canton.

Le canton siège met à disposition gratuitement les locaux et l'équipement administratif nécessaires.

Pour la première période, le siège est à Lausanne.

Art. 6

L'exercice annuel débute le 1er janvier et se termine le 31 décembre de chaque année.

Art. 7

Les organes de l'association sont

a) l'Assemblée générale;

b) le Comité;

c) le Bureau exécutif;

d) le Conseil médical;

e) le Secrétariat général;

f) les vérificateurs des comptes.

Art. 8

1 L'Assemblée générale est l'organe suprême de l'association.

2 Elle se compose de 18 membres, soit:

- le conseiller d'Etat chargé du département de l'intérieur et de la santé publique du canton de Vaud;

- le conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève;

- le conseiller d'Etat chargé du département de l'instruction publique et des cultes du canton de Vaud;

- le conseiller d'Etat chargé du département de l'instruction publique du canton de Genève;

- le chef du service de la santé publique du canton de Vaud;

- le directeur de la Santé publique du canton de Genève;

- le chef du service des affaires universitaires et des cultes du canton de Vaud;

- le secrétaire adjoint chargé des affaires univeritaires au département de l'instruction publique du canton de Genève;

- le directeur général du service des hospices cantonaux du canton de Vaud;

- le secrétaire général du département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève;

- un représentant du rectorat de l'université de Lausanne;

- un représentant du rectorat de l'université de Genève;

- le doyen de la faculté de médecine de l'université de Lausanne;

- le doyen de la faculté de médecine de l'université de Genève;

- le délégué des Collèges des chefs de service du canton de Vaud;

- le délégué des Collèges des chefs de service du canton de Genève;

- le directeur du Centre hospitalier universitaire vaudois;

- le directeur général de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève.

3 Sous réserve des compétences des autorités politiques, législatives et exécutives, du canton de Vaud et du canton de Genève, l'Assemblée générale a les compétences suivantes :

a) se prononcer sur les propositions du Comité en matière de politique générale, des programmes d'activités et des projets communs;

b) désigner l'organe de contrôle;

c) adopter le budget et les comptes;

d) donner décharge au Comité pour sa gestion;

e) réviser totalement ou partiellement les statuts;

f) dissoudre l'association.

4 L'Assemblée générale se réunit au moins une fois par année. Elle siège alternativement dans le canton de Vaud et dans le canton de Genève. Elle est présidée par le chef du département de l'intérieur et de la santé publique du canton de Vaud ou par le chef du département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève, en fonction du lieu de la séance.

5 L'Assemblée générale est convoquée par le Comité ou sur demande de 5 de ses membres. La convocation est faite par écrit, un mois à l'avance, avec mention de l'ordre du jour.

6 L'Assemblée générale prend ses décisions à la majorité des voix exprimées des membres présents, à main levée ou, sur proposition d'un membre, à bulletin secret. L'Assemblée générale ne peut siéger que si plus d'un tiers de ses membres est présent.

7 Chaque membre a un droit de vote égal. En cas d'égalité des voix, la voix du président est prépondérante.

Art. 9

1 Le Comité est l'organe responsable de l'élaboration de la politique générale de l'association.

2 Il se compose de 10 membres, soit

a) le conseiller d'Etat chargé du département de l'intérieur et de la santé publique du canton de Vaud;

b) le conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève;

c) des 8 membres du Bureau exécutif ayant le droit de vote.

3 Le Comité a les compétences suivantes:

a) établir la politique générale de l'association;

b) définir les principales orientations dans les différents domaines d'activités de l'association;

c) établir le règlement relatif à l'utilisation des fonds alloués aux programmes d'activités et aux projets communs;

d) présenter le budget, les comptes et le rapport d'activités;

e) mettre à disposition du Bureau exécutif les crédits nécessaires et contrôler leur utilisation;

f) désigner les personnes habilitées à engager l'association;

g) informer les autorités politiques, les instances académiques, les institutions hospitalières et le public sur l'état d'avancement de la collaboration Vaud-Genève;

h) désigner le secrétaire général.

4 Le Comité se réunit au moins deux fois par année. Il siège alternativement dans le canton de Vaud et dans le canton de Genève. Il est présidé par le chef du département de l'intérieur et de la santé publique du canton de Vaud ou par le chef du département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève, en fonction du lieu de la séance.

5 Le Comité est convoqué par le président. La convocation est faite par écrit, un mois à l'avance, avec mention de l'ordre du jour.

6 Le Comité prend ses décisions à la majorité des voix exprimées des membres présents, à main levée ou, sur proposition d'un membre, à bulletin secret.

7 Chaque membre a un droit de vote égal. En cas d'égalité des voix, la voix du président est prépondérante.

Art. 10

1 Le Bureau exécutif est l'organe responsable de l'exécution de la politique générale de l'association.

2 Il se compose de 8 membres soit:

a) le doyen de la faculté de médecine de l'université de Lausanne;

b) le doyen de la faculté de médecine de l'université de Genève;

c) le directeur général du service des hospices cantonaux du canton de Vaud;

d) le secrétaire général du département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève;

e) le délégué des Collèges des chefs de service du canton de Vaud;

f) le délégué des Collèges des chefs de service du canton de Genève;

g) le directeur du Centre hospitalier universitaire vaudois;

h) le directeur général de l'Hôpital cantonal universitaire de Genève.

3 Le Bureau exécutif a les compétences suivantes:

a) exécuter la politique générale de l'association;

b) décider de l'utilisation des fonds, gérer le budget et établir les comptes;

c) proposer les programmes d'activités et les projets communs au Comité;

d) les mettre en oeuvre après approbation du Comité et de l'Assemblée générale;

e) engager les membres du secrétariat général, à l'exception du secrétaire général;

f) choisir les mandataires et experts chargés de rédiger les études;

g) prendre toutes mesures utiles à la vie de l'association et à la réalisation de ses buts.

4 Le Bureau exécutif se réunit aussi souvent que nécessaire, sur convocation du président.

5 Le président du Bureau exécutif est désigné par cooptation entre les membres pour une durée d'une année. A l'expiration de son mandat, la présidence revient à un membre de l'autre délégation pour une nouvelle période d'une année et ainsi de suite par rotation.

6 Les décisions du Bureau exécutif sont prises à l'unanimité de ses membres. Au cas où cette exigence n'est pas remplie, l'affaire est transmise au Comité.

Art. 11

1 Le Conseil médical assiste le Bureau exécutif dans l'exercice de ses compétences. Il n'a pas voix délibérative.

2 Il se compose de 10 membres, soit:

a) 5 professeurs de la faculté de médecine de Lausanne, désignés par le conseiller d'Etat chargé du département de l'intérieur et de la santé publique du canton de Vaud, sur proposition conjointe du doyen de la faculté de médecine et du délégué des Collèges des chefs de service;

b) 5 professeurs de la faculté de médecine de Genève, désignés par le conseiller d'Etat chargé du département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève, sur proposition conjointe du doyen de la faculté de médecine et du délégué des Collèges des chefs de service.

3 Le Conseil médical se réunit aussi souvent que nécessaire. Il désigne son président et s'organise lui-même. Il participe, en plénum ou en délégation, aux travaux du Bureau exécutif sur convocation de son président.

Art. 12

1 Le secrétariat général, dirigé par un secrétaire général, est l'organe responsable de la bonne marche administrative et financière de l'association.

2 Le secrétariat général a les compétences suivantes:

a) gérer administrativement et financièrement l'association;

b) transmettre au Bureau exécutif des propositions de programmes d'activités et de projets communs;

c) coordonner et assurer le suivi des programmes d'activités et des projets communs;

3 Le secrétaire général a les compétences suivantes:

a) assurer la coordination entre les organes de l'association;

b) assister aux séances de l'Assemblée générale, du Comité et du Bureau exécutif et tenir les procès-verbaux de ces organes;

c) répondre des activités du secrétariat général devant le président du Bureau exécutif.

Art. 13

1 L'Assemblée générale désigne deux vérificateurs de comptes, pour une période de deux ans et rééligibles.

2 Les vérificateurs des comptes ont pour tâche de vérifier les comptes annuels et les états financiers présentés par le Comité et d'en faire rapport à l'Assemblée générale.

3 Ce rapport est déposé auprès du Comité quinze jours avant la première assemblée générale ordinaire de l'année.

Art. 14

Les engagements de l'association sont garantis uniquement par la fortune et les revenus sociaux, à l'exclusion de toute responsabilité personnelle de ses membres.

Art. 15

L'association prend fin sur décision prise à la majorité des deux tiers des membres présents lors d'une assemblée générale extraordinaire convoquée à ce seul effet.

Si cette assemblée ne réunit pas au moins la moitié des membres convoqués, une seconde assemblée est alors organisée dans un délai de 90 jours.

L'association pourra alors être dissoute à la majorité simple des membres présents à cette assemblée.

Art. 16

En cas de dissolution, la liquidation est opérée par le Comité à moins que l'Assemblée générale ne désigne d'autres liquidateurs.

Le solde de l'actif social net après liquidation sera versé aux cantons de Vaud et Genève au prorata de leurs engagements financiers.

Les articles 4, 8, 9, 10 et 11 ont été modifiés par décision unanime de l'Assemblée générale du 4 novembre 1994, à Genève.

ANNEXE III

RÉSEAU HOSPITALO-UNIVERSITAIRE LÉMANIQUE

RAPPORT DE SYNTHÈSE DES RÉPONSES À LA CONSULTATION

1. Préambule

1. Méthodologie

Par courrier du 6 mars 1996, les Conseils d'Etat du canton de Vaud et de la République et canton de Genève ont ouvert une large procédure de consultation, auprès des milieux intéressés, sur le rapport d'un groupe d'experts, dirigé par le professeur Bernard Vittoz, ancien président de l'Ecole polytechnique fédérale de Lausanne, chargé d'étudier la création d'un Réseau hospitalo-universitaire lémanique (ci-après: « Réseau »).

Les réponses à cette procédure de consultation ont été enregistrées par ordre de réception examinées et saisies, en fonction de leur contenu.

Les divers organismes consultés ont été répartis en sept groupes en fonction de leur prise de position respective face au futur Réseau:

 Groupe l: acteurs potentiels du réseau

 Groupe 2: autres acteurs institutionnels

 Groupe 3: partis politiques

 Groupe 4: syndicats d'employeurs

 Groupe 5: syndicats d'employeurs

 Groupe 6: assureurs

 Groupe 7: milieux professionnels du secteur de la santé et usagers

2. Résultats généraux

L'enquête relative au Réseau a rencontré un intérêt manifeste dans la mesure où 109 réponses sont parvenues sur 350 organismes consultés.

Autre signe réjouissant, plusieurs organismes consultés, en particulier des partis politiques, des syndicats et des milieux académiques, ont répondu à la consultation de manière coordonnée entre Vaud et Genève.

La majorité des réponses adhère au principe de la création du Réseau et exprime la volonté claire d'y participer.

De nombreuses réserves sont cependant émises sur les deux modèles d'organisation proposés.

Une réelle volonté de changement au sein de l'organisation de la santé dans la région lémanique s'accompagne ainsi de fortes craintes quant aux conséquences que ce changement pourrait avoir. Ce paradoxe politique constitue probablement la toile de fond la plus significative de la consultation.

Les besoins exprimés d'un rapprochement Vaud-Genève dans le domaine de la santé traduisent l'évolution des mentalités intervenue au cours de ces dernières années. Dans cette perspective, les attitudes sont très différentes d'un acteur à l'autre. On peut néanmoins dégager les grandes tendances suivantes:

Groupes 1 et 2:  les acteurs potentiels du Réseau et les autres acteurs institutionnels

Au-delà de l'adhésion au principe de la création du Réseau, les milieux concernés ont émis de nombreuses remarques et critiques sur les deux modèles d'organisation proposés. Les suggestions vont dans le sens d'une définition plus précise de la mission du Réseau, des relations entre ses diverses institutions, des rôles et des compétences respectives de la direction du Réseau, des gouvernements et des parlements. L'ensemble de ces propositions, largement motivées par les auteurs, permettra de rédiger le Concordat sur la base d'un troisième modèle d'organisation.

Groupe 3: partis politiques

Les partis politiques s'intéressent en priorité à la qualité du contrôle démocratique de la nouvelle organisation qui sort du cadre traditionnel des institutions et des structures cantonales. Mais les partis politiques sont aussi ceux qui réclament avec plus de netteté une gestion régionale commune du système de santé.

Groupes 4 et 5: syndicats d'employés et syndicats d'employeurs

Les milieux concernés expriment surtout leurs craintes sur la manière dont les salaires et les statuts seront harmonisés au sein de l'organisation, en raison des différences importantes qui existent actuellement dans ce domaine. Ils souhaitent également que la nouvelle organisation conduise à une meilleure maîtrise des coûts.

Groupe 6: assureurs

Aux yeux de ce groupe, la maîtrise des coûts et les tarifs des prestations (communs ou non dans les deux établissements) revêtent une importance capitale. L'autre problème soulevé touche à l'intégration du Réseau dans les futures planifications hospitalières cantonales.

Groupe 7: milieux professionnels du secteur de la santé et usagers

Les usagers, comme les professionnels de la santé, soulignent l'importance du maintien d'un accès facile aux soins de base: les patients devront savoir, en tout temps, à qui s'adresser à l'intérieur du Réseau en fonction de leurs besoins (ce qui implique une grande transparence dans son organisation).

II. Analyse des réponses aux questions posées

Question a): Entre les deux modèles d'organisation proposés, lequel recueille votre préférence?

Une bonne partie des réponses est favorable au modèle n° 2.

Quelques réponses ont retenu le modèle n° 1, au motif d'une meilleure rationalisation des activités médicales et hospitalières.

De nombreuses réponses n'ont retenu aucun des deux modèles, soit parce que le système proposé paraît trop complexe, soit parce qu'il n'est pas suffisamment détaillé (plan financier, planification des postes de personnel, répartition des spécialités). Mais une partie significative d'entre elles propose une autre forme d'organisation.

Préférence pour le modèle n° 2

La préférence pour le modèle n° 2 s'exprime en fonction des arguments suivants:

- l'organisation est moins centralisée et confère une autonomie respective à la faculté de médecine et à l'Ensemble hospitalier;

- la notion de Réseau, qui implique une organisation souple et dynamique, est renforcée;

- les liens de la faculté de médecine avec les universités peuvent être préservés;

- l'intégration de la faculté à une éventuelle université lémanique est facilitée;

- les flux financiers sont plus clairs et la gestion plus transparente et efficace.

Proposition d'un autre modèle

La préférence pour un troisième modèle d'organisation est motivée par le fait que les deux modèles présentés suscitent les craintes suivantes:

- les liens entre la faculté et l'université sont distendus;

- l'organisation est lourde et centralisatrice et complique le processus de décision

- le contrôle démocratique de l'ensemble est problématique;

- la concurrence entre les soins et les activités académiques est accentuée;

- le Réseau favorise la médecine de pointe au détriment des soins de base.

Conclusion: La majorité des réponses est favorable au principe du Réseau, mais souhaite un «troisième modèle» d'organisation plus souple que les deux modèles proposés et qui tienne mieux compte des spécificités des institutions qui constituent le réseau

Question b): L' organisation proposée peut-elle améliorer la qualité dans les domaines des soins, de la formation et de la recherche?

 Favorise-t-elle l'accès à des soins de qualité?

 Permet-elle d'assurer la maîtrise des coûts?

De nombreuses réponses regrettent qu'un bilan de la collaboration existante n'ait pas été fait.

Amélioration de la qualité des soins

La majorité des réponses estime que la qualité des soins sera améliorée en raison de l'augmentation de la masse critique et de la mise en commun de ressources humaines et matérielles.

La minorité, qui pense le contraire, estime que les soins de base seront prétérités au profil de la médecine de pointe et craint qu'une organisation plus centralisée n'entraîne une démobilisation du personnel soignant.

Amélioration de la qualité de la formation

Une large majorité pense que la formation médicale sera améliorée par la mise à disposition de moyens plus importants et d'une plus grande masse critique, qui permet d'améliorer la formation de haut niveau. De plus, un Réseau favoriserait les synergies, le développement de complémentarités et pourrait permettre de nouvelles formules d'enseignement et d'organisation des cours.

Quelques réponses craignent le développement d'une bureaucratisation nuisant à la qualité de l'enseignement. D'autres redoutent un éloignement de la faculté de médecine des facultés des sciences et un effet dommageable sur la cohérence de la formation.

Amélioration de la qualité de la recherche

La majorité des réponses estime que la mise en commun de compétences humaines, techniques, et de moyens financiers améliorera la qualité de la recherche.

Une minorité craint une perte d'indépendance des chercheurs et redoute que la recherche ne vienne à dépendre que de critères exclusivement économiques.

Amélioration de l'accessibilité des soins

La plupart des avis recueillis insistent sur la nécessité de garantir l'accessibilité des soins de base sur les deux sites et l'existence d'une médecine de proximité de qualité.

Amélioration de la maîtrise des coûts

Les avis sont très partagés.

Ceux qui estiment que les coûts seront mieux maîtrisés évoquent:

- la coordination des activités médicales;

- la mise en commun d'équipements coûteux;

- les structures de décision plus rationnelles.

A l'inverse, d'autres redoutent:

- les surcoûts administratifs;

- l'alignement des salaires au niveau le plus élevé dans les deux cantons;

- les dépenses supplémentaires liées à la mise en place du Réseau;

- une restructuration avec des licenciements de personnel.

Plusieurs réponses relèvent que le rapport ne fait pas état:

- des perspectives économiques;

- des liens entre le Réseau et le système de soins global;

- de l'intégration dans la planification sanitaire des deux cantons.

Conclusion: Pour la majorité, la nouvelle organisation apportera des bénéfices en ce qui concerne les prestations spécialisées dans les secteurs des soins et de la recherche grâce à l'augmentation de la masse critique. Il est généralement admis que la formation pourra aussi être améliorée. Les soins de proximité devront faire l'objet d'une attention particulière. De nombreuses réponses demandent que des engagements soient pris pour maîtriser les coûts, voire les réduire.

Question c): L'organisation proposée peut-elle assurer un contrôle et une conduite politiques adéquats du Réseau par les gouvernements et les parlements cantonaux?

 Comment ceux-ci devraient-ils s'organiser pour le faire?

 Garantit-elle un contrôle parlementaire démocratique et satisfaisant?

 A défaut, quelles sont vos propositions?

La majorité des réponses estime que le contrôle démocratique n'est pas assez garanti ni le rôle des parlements et des gouvernements suffisamment précisé dans les deux modèles proposés.

De même, les motivations sont de plusieurs ordres:

- l'absence d'une procédure ou d'une structure intercantonale de contrôle;

- la taille du Réseau qui rend problématique sa maîtrise pour les gouvernements et les parlements;

- le champ d'examen des parlements, limité à la ratification des contrats de prestations et de l'enveloppe budgétaire;

- la nécessité d'un service public fort sur lequel les citoyens doivent pouvoir intervenir;

- la politique de santé qui doit rester une compétence exclusivement parlementaire.

Une minorité de réponses estime que le contrôle parlementaire est suffisant si le contenu des contrats de prestations est bien défini, que ceux-ci s'intègrent dans la planification sanitaire et qu'ils sont soumis à des évaluations régulières des parlements. D'autres relèvent que l'Etat doit se contenter de rester le garant du Réseau, mais ne pas s'immiscer dans sa gestion.

Propositions complémentaires

Les propositions complémentaires suivantes sont évoquées:

- séance commune des deux parlements pour assurer le contrôle du Réseau;

- définition de modalités de contrôle par les parlements, comprenant des règles d'élimination de divergences éventuelles;

- création d'une commission intercantonale permanente, extra- ou interparlementaire;

- forte représentation des gouvernements dans les instances du Réseau;

- rapprochement des deux départements cantonaux de la santé.

Conclusion: La majorité des réponses demande que le mécanisme du contrôle parlementaire soit mieux décrit, en particulier sur le contenu des contrats de prestations. Pour assurer ce contrôle, une procédure interparlementaire devrait être mise en place.

Question d): L'organisation proposée assure-t-elle la permanence des liens entre la faculté de médecine et les universités de Genève et Lausanne?

Les réponses à cette question émanent surtout des milieux universitaires, ce qui est logique.

Si un consensus se dégage sur la nécessité de développer la collaboration Vaud-Genève, la majorité des réponses préconise un autre modèle d'organisation pour assurer la permanence des liens entre la faculté de médecine et les universités de Genève et Lausanne.

Les principales craintes exprimées peuvent se résumer de la manière suivante:

- souci de conserver l'appartenance de la faculté de médecine aux deux universités, de garantir le maintien de l'universalité académique et de développer les activités interfacultaires;

- maintien de liens étroits de la faculté de médecine avec les autres universités dans le cadre de la coordination suisse;

- garantie que les budgets académiques ne seront pas prétérités par les besoins hospitaliers.

- maintien de l'identité des unités locales et de leurs spécificités.

Conclusion: La majorité adhère à la création d'un «troisième modèle» apte à garantir l'appartenance de la faculté de médecine aux deux universités.

 L'organisation nouvelle de la nouvelle faculté de médecine ne devrait pas être dotée de la personnalité juridique, mais devrait donner plus de poids aux spécificités des deux sites.

Question e): L'organisation proposée garantit-elle une autonomie suffisante du Réseau?

La plupart des réponses estiment que l'autonomie du Réseau est suffisante.

Plusieurs réponses soulignent que cette autonomie dépendra de la définition claire des rôles et des délégations de compétences attribuées à chaque partenaire.

Quelques réponses trouvent l'autonomie proposée excessive et craignent qu'elle ne favorise une gestion dictée par de seuls arguments économiques.

Conclusion: L'autonomie du Réseau est estimée suffisante, voire trop large. Le Concordat doit prévoir des dispositions sur les compétences respectives du Conseil du Réseau, des gouvernements et des parlements.

Question f): L'organisation proposée permet-elle de renforcer la coopération avec les autres universités, les hôpitaux, les écoles polytechniques fédérales, les institutions de recherche publiques ou privées et la médecine privée?

La plupart des réponses estiment que le Réseau peut et doit renforcer les collaborations existantes et en développer de nouvelles. Plusieurs réponses pensent que cela doit d'ailleurs être un objectif prioritaire.

Quelques réponses insistent sur le fait que les Ecoles des professions de la santé, qui relèvent du secteur de la formation, ne doivent pas, dans le cadre du Réseau, être rattachées au secteur hospitalier.

Conclusion: La définition des instituts parties au Concordat est généralement acceptée. Des accords bi- ou multilatéraux doivent pouvoir être conclus avec d'autres acteurs des secteurs sanitaire ou académique.

Question g): L'organisation proposée doit-elle regrouper d'autres partenaires?

La grande majorité des réponses est favorable à une extension du Réseau à d'autres partenaires.

Sont notamment évoqués à plusieurs reprises

- les autres hôpitaux publics;

- les cliniques privées et le secteur privé en général;

- les lieux de formation aux professions de la santé, dans le cadre d'une future HES;

- les universités de Fribourg et Neuchâtel, notamment pour les enseignements de base;

- le reste de la Suisse romande en général, voire les zones frontalières ou la Région Rhône-Alpes.

Quelques réponses isolées émettent des réserves quant à une ouverture trop large du Réseau, risquant de le rendre trop hétérogène.

Conclusion: Un des objectifs du Réseau doit être une coopération large et ouverte avec d'autres institutions, et en particulier avec les établissements du GHRV, les cliniques privées et les médecins de ville.

Question h): La nature juridique de l'organisation proposée (2 établissements de droit public ) est-elle pertinente?

Les réponses sur ce point sont peu nombreuses.

Une faible majorité est favorable à la création de deux établissements de droit public.

Les arguments en faveur des deux établissements publics sont les suivants:

- les liens entre les instances politiques et le Réseau seront plus clairs;

- le Réseau disposera d'une autonomie plus large;

- l'harmonisation des statuts du personnel sera plus aisée.

A l'inverse, les inconvénients cités sont les suivants:

- la personnalité juridique conférée à la faculté de médecine risque de déboucher sur le démantèlement des universités ou au contraire entraver leur rapprochement, voire la coordination universitaire au niveau national;

- la faculté de médecine doit garder le même statut que les autres facultés;

- une société d'économie mixte serait plus adéquate pour l'Ensemble hospitalier.

Conclusion: La forme juridique proposée est généralement acceptée par l'ensemble hospitalier. Elle ne l'est pas par les facultés de médecine qui souhaitent maintenir leur appartenance aux universités.

Question i): L'organisation proposée doit-elle conduire à l'harmonisation des statuts du personnel et des caisses de pensions et, le cas échéant, pour quelles catégories de collaborateurs?

Les statuts du personnel

La majorité des réponses est favorable à un statut unique, à condition que le rythme de son harmonisation ou que ses bénéficiaires soient précisés.

Les avantages cités à une harmonisation progressive sont les suivants:

- une gestion du personnel plus souple et plus adaptée aux hôpitaux et au milieu universitaire;

- une meilleure mobilité du personnel.

Plusieurs propositions sont exprimées:

- la limitation, dans un premier temps, d'un statut unique à une catégorie déterminée de personnel;

- l'instauration d'un statut unique de droit privé, avec système de rémunération au mérite, pour tout ou partie du Réseau;

- le maintien des droits acquis.

Une minorité est opposée à l'harmonisation des statuts du personnel, notamment en raison:

- de leur grande disparité actuelle et du coût disproportionné de leur harmonisation;

- de la différence des coûts de la vie;

- de l'éloignement géographique des différents sites;

- du risque éventuel de dérégulation; des répercussions à la hausse sur l'ensemble du secteur de la santé.

Conclusion: Généralement, il est admis que progressivement les statuts devraient être harmonisés dans le respect des droits acquis.

 La convergence devra commencer par les collaborateurs travaillant sur les deux sites.

Les caisses de pensions

Les réponses qui abordent l'aspect des caisses de pensions sont peu nombreuses et pour la plupart réticentes à l'idée d'une harmonisation.

Les raisons essentielles sont:

- la disparition ou le maintien de l'équilibre des caisses existantes;

- les coûts engendrés par la création d'une nouvelle caisse.

Les institutions d'assurance ont proposé des alternatives dans un système où plusieurs statuts coexistent en recommandant un modèle souple et dynamique.

Conclusion: Un nouveau groupe d'assurés «lémaniques», qui aurait un même statut et un même niveau de prestations serait créé au sein des caisses existantes, chaque caisse assurant la partie de ses membres concernés par ce nouveau groupe

Question j): Avez-vous d'autres observations, propositions et remarques à formuler?

1. Autres observations

Une partie des personnes consultées n'a pas répondu de manière détaillée à toutes les questions posées. La grande majorité de ces réponses générales est favorable au projet dont elle salue l'ambition et l'esprit d'entreprise.

Certaines d'entre elles ont trouvé le rapport flou, laconique, trop académique ou trop éloigné des réalités quotidiennes, notamment par l'absence d'une analyse économique et d'une étude coûts/bénéfices des modèles présentés.

D'autres réponses rejettent le projet qu'elles jugent utopique ou contraire à l'intérêt public.

Enfin, certaines personnes ou organismes consultés ne se sont pas sentis compétents ou concernés.

2. Propositions

Plusieurs propositions d'harmonisation ont été énoncées touchant les domaines suivants:

- plans et programmes de formation et de recherche;

- instruments de mesures;

- planification des équipements; activités de laboratoires, informatique;

- administrations hospitalières; règles relatives à la clientèle privée;

- tarifs médicaux et structures de ceux-ci;

- règles concernant le droit des patients.

3. Remarques diverses

Des remarques ont été faites dans les domaines suivants:

a) Financement

- les enveloppes budgétaires entre faculté et hôpitaux doivent être clairement attribuées;

- les budgets de la recherche et de l'enseignement doivent être garantis;

- la répartition du financement entre les deux cantons doit être précisée, notamment en fonction des exigences de la LAMal;

- des dispositions d'arbitrage doivent être élaborées.

b) Planification sanitaire et système de soins

- le Réseau doit être intégré dans la planification sanitaire prévue dans la LAMal;

- une évaluation du nombre de lits nécessaires pour la région doit être réalisée;

- les soins communautaires et la prévention doivent être pris en compte;

- les besoins réels des consommateurs doivent être identifiés.

c) Participation au Réseau

- des structures de participation doivent être élaborées;

- les organes du Réseau devraient comprendre des représentants des milieux intéressés;

- la présence des associations professionnelles, des syndicats, de la médecine privée, des cercles universitaires, des organisations des patients, des soins infirmiers, des partis politiques et du secteur privé a été sollicitée.

d) Centralisation

- la qualité des relations humaines risque d'être affectée par la grandeur du Réseau;

- l'organisation devrait être conçue à partir de la base et non pas à partir du sommet;

- l'approche est trop verticale et ne tient pas assez compte des unités sur le terrain.

Genève et Lausanne, le 13 août 1996

Table des matières

Page

Préambule 6391

Convention relative à l'approbation du Concordat instituantun Réseau hospitalo-universitaire lémanique 6392

Fonctionnement de la commission 6401

Historique 6403

1. Création de l'Association Vaud-Genève 6403

2. Stratégie des «petits pas» 6404

3. Evaluation des projets communs 6404

4. Les avantages et les limites de la stratégie «des petits pas» 6406

5. Le mandat d'étude pour la création d'un Réseau hospitalo-universitaire lémanique 6406

6. Le rapport du Groupe de travail 6407

7. La procédure de consultation 6408

8. Les grandes orientations du Concordat 6409

Auditions 6411

 Audition des représentants de fédérations vaudoise et genevoisedes caisses-maladie 6411

 Audition des représentants des associations des médecins-assistants et chefs de clinique vaudois et genevois 6415

 Audition des représentants des universités/facultés de médecinede Genève et Lausanne, soit MM. les recteurs des universités de Genève et Lausanne accompagnés de MM. les doyens et vice-doyens des facultés de médecine 6416

 Audition des représentants des organisations syndicales depersonnel vaudoise et genevoise 6418

 Présentation de la situation hospitalière dans les cantons de Vaudet Genève 6420

 Audition des représentants de l'Association des médecins-cadresdu CHUV et de l'Association des médecins adjoints des HUG 6425

 Audition des représentants de la Société vaudoise de médecine etde l'Association des médecins du canton de Genève 6425

 Audition du Groupement des hôpitaux régionaux vaudois 6427

Travaux de la commission 6428

 Liste des amendements proposés et adoptés 6429

 Commentaires concernant les amendements 6436

 Concordat instituant le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale 6441

Un instrument nécessaire dans l'intérêt de nos deux communautés 6480

 Appréciation politique 6487

 Vote 6488

 Conclusion 6488

Annexe I: Convention intercantonale de collaboration dans le domaine sanitaire entre les cantons de Genève et Vaud du 20 novembre 1990 6490

Annexe II: Statuts de l'Association pour la collaboration entre les cantons de Vaud et de Genève dans le domaine de la santé publique et des Hôpitaux universitaires 6494

  

Annexe III. Réseau hospitalo-universitaire lémanique, Rapport de synthèse des réponses à la consultation, paru à Genève et Lausanne le 13 août 1996 6505

Disquette

RAPPORT de la PREMIÈRe minorité

Tout le monde est d'accord qu'il faut renforcer la collaboration intercantonale dans maints domaines et dans celui de la santé en particulier. Mais le renforcement de la collaboration n'implique pas nécessairement - comme proposé dans le projet de concordat faisant l'objet du présent rapport - la création de nouveaux établissements supracantonaux, avec tous les problèmes institutionnels et de gestion que cela implique, surtout dans le domaine des services publics.

1. Les besoins en cause et la dimension adéquate d'un hôpital

Chaque cas doit être examiné pour lui-même. La taille critique d'une entreprise ou d'un service public dépend des tâches qu'elle ou il assume. A cet égard, s'il se justifie qu'une entreprise publique ait une stature nationale lorsqu'elle doit exercer son activité sur l'ensemble du territoire national, une école primaire doit rester de la taille d'un quartier. De même, un hôpital doit conserver non seulement une taille humaine, mais encore une dimension gérable. A ce propos, force est de constater que l'Hôpital cantonal, dont la qualité des prestations n'est pas en cause, a atteint une dimension qui pose des problèmes de gestion évoqués de longue date, puisque pendant longtemps un projet de dédoublement de l'Hôpital cantonal avait été envisagé.

C'est dire que la création d'un «méga» établissement hospitalier lémanique, dont la dénomination laisse entrevoir une vocation encore plus ambitieuse que celle envisagée dans le projet de concordat qui porte sur les établissements hospitaliers publics vaudois et genevois, est déjà totalement démesurée à l'échelle de notre pays.

2. La fusion des hôpitaux genevois et vaudois: un non-sens coûteux

Cet établissement posera bien plus de problèmes qu'il n'est censé en résoudre. Les spécialistes entendus par la commission chargée de l'examen du projet ont été unanimes à dire qu'il ne fallait pas s'attendre à des économies dans le cadre de cette fusion, mais au contraire à d'importantes complications et à la multiplication de commissions et de groupes de travail qui vont accaparer les médecins au détriment de leur tâche primordiale: les soins aux malades. Les médecins du secteur privé sont même allés plus loin en affirmant qu'en raison des structures de coordination à mettre en place et de la lourdeur administrative qui en résulterait, le nouvel établissement serait la cause d'une hausse des coûts hospitaliers !

Les représentants du corps médical du CHUV et de l'Hôpital cantonal de Genève ont par ailleurs insisté sur le fait que ces deux établissements avaient pour chacun la taille critique nécessaire et souhaitable pour l'ensemble des domaines des soins hospitaliers en fonction de la population concernée, sous réserve de quelques domaines très particuliers de la médecine de pointe, comme les greffes de certains organes.

3. La qualité des prestations hospitalières en danger

Le Conseil d'Etat, à l'origine de ce projet de fusion qui est un non-sens, ne saurait donc invoquer ni la taille inadéquate des établissements actuels pour assurer leur mission, ni surtout l'objectif de réaliser des économies dans le cadre du maintien des prestations actuelles. Si son objectif, qui n'est pas clairement avoué, est de réaliser des économies, ce sera forcément au détriment de la qualité des prestations pour la population, et non pour créer un centre d'excellence, comme il tente de le prétendre avec le vocabulaire devenu à la mode pour justifier certaines orientations politiques de la droite.

4. La solution proposée est totalement inadaptéeau but prétendument recherché

La seule justification réelle que le Conseil d'Etat peut invoquer, c'est la nécessité, admise par toutes les personnes entendues, de renforcer la collaboration entre les hôpitaux universitaires vaudois et genevois dans certaines demandes très particulières, telles la médecine de pointe, les greffes, notamment la recherche et la formation.

Pour cela, nul n'est besoin de fusionner des établissements hospitaliers dans un énorme carcan administratif supracantonal échappant à tout contrôle démocratique. On n'écrase pas une mouche avec un rouleau compresseur ! Il suffit de rechercher les moyens permettant de faire mieux fonctionner la collaboration Vaud-Genève dans les domaines concernés, étant précisé que ni les solutions forcées, ni les structures administratives ne permettront d'atteindre le but recherché, sans qu'il y ait un état d'esprit favorable et convaincu parmi le acteurs concernés pour travailler ensemble. Le corps médical a insisté sur le facteur humain fondamental et le temps nécessaire pour la réussite de l'objectif recherché qui implique tout d'abord un changement de mentalité et la mise à l'écart de vieilles rivalités.

A cet égard, il est vrai que la structure de collaboration technocratique, et venant d'en haut au lieu de la base, telle que mise en place depuis 1993 par les Conseils d'Etat vaudois et genevois, n'a pas donné satisfaction, ce qui n'a rien d'étonnant, vu la nature de celle-ci, conçue sous forme d'une pseudo-association Vaud-Genève formée de 18 personnes de haute hiérarchie désignées par les deux gouvernements cantonaux.

5. Notre proposition

C'est la raison pour laquelle l'Alliance de gauche, qui ne se contente pas de s'opposer au projet du Conseil d'Etat, a déposé un projet de loi constituant une alternative au projet de concordat soumis à l'approbation des parlements vaudois et genevois.

Ce projet de loi a été soumis en commission sous forme d'amendement au projet de loi du Conseil d'Etat, proposition qui sera reprise en séance plénière, vu le refus d'entrée en matière de la majorité des députés. Il propose l'adoption d'un concordat entre les cantons de Vaud et Genève portant uniquement sur la collaboration hospitalière sous forme d'une fondation publique, représentative de l'ensemble des milieux intéressés, et non une fusion des hôpitaux vaudois et genevois.

Une telle fondation, qui rapporterait aux Grands Conseils des deux cantons, devrait permettre de développer la collaboration de part et d'autre de la Versoix de manière démocratique et ouverte. L'exposé des motifs annexé à notre projet de loi (document imprimé figurant à la fin de ce rapport de minorité) dispensera le rapporteur de le commenter davantage, afin d'éviter des redites.

6. Quel est le véritable objectif du Conseil d'Etat?La privatisation de l'Hôpital cantonal

Comment expliquer la demande du Conseil d'Etat au vu de l'inanité de la solution proposée? C'est qu'en fait il poursuit un tout autre objectif que celui annoncé officiellement.

La création d'un établissement hospitalier supracantonal dans le cadre d'une restitution, le concordat, qui n'est pas adapté à ce type de démarche et impliquerait pour le moins une modification constitutionnelle (comme l'Institut de droit de Fribourg, spécialisé dans la collaboration confédérale, l'a relevé avec beaucoup de pertinence au sujet du projet de HES de Suisse occidentale), vise tout simplement à dépouiller le Grand Conseil et subsidiairement le peuple de tout contrôle sur la politique hospitalière du canton, qui est pourtant une des tâches fondamentales et parmi les plus anciennes de notre Etat, puisque l'existence de notre hôpital public remonte au XVIIIe siècle.

La mise en place d'un Conseil d'administration hospitalo-universitaire Vaud-Genève, désigné souverainement par les deux gouvernements cantonaux qui aura tous pouvoirs, est l'illustration de la gestion autoritaire et financièrement antidémocratique que le Conseil d'Etat veut mettre en place pour imposer sa politique de santé, dont le côté régressif devient de plus en plus évident.

7. Vers un régime de la santé à deux vitesses

Par la compression du personnel et les nouvelles réductions de personnel hospitalier décidées par le Conseil d'Etat, alors que celui-ci n'arrive plus à assumer les tâches qui lui sont confiées, le but réel poursuivi par la majorité de droite qui gouverne ce canton est évident: la réduction des prestations hospitalières publiques et le retour à un régime de la santé à deux vitesses, puisque les personnes aisées peuvent toujours s'offrir des soins dans les cliniques privées ou le secteur privé ou semi-privé de l'Hôpital cantonal. La nouvelle structure envisagée, qui n'est que la première étape d'une privatisation complète de l'Hôpital cantonal, favorisera les mesures de diminution de personnel et de fermeture de certains services obligeant les Genevois à se déplacer à Lausanne pour certains soins, et vice versa, sous prétexte de rentabilisation.

L'Alliance de gauche ne peut accepter cette remise en cause d'un besoin fondamental de la population et la dégradation de l'Hôpital cantonal auquel nos concitoyens sont particulièrement attachés, un hôpital public ne pouvant être géré comme une entreprise privée en fonction de la notion de profit.

8. Le Grand Conseil et le peuple dépouillés de leurs droits

Nous n'acceptons pas que le rôle du Grand Conseil soit réduit à voter la subvention annuelle au futur établissement hospitalier lémanique sans autre possibilité d'intervention et avec l'obligation d'accorder le financement décidé par le Conseil d'administration du fait des règles coercitives du concordat, qu'il sera au demeurant impossible, sur le plan pratique, de dénoncer une fois le nouveau système mis en place.

9. Ce n'est pas au personnel de faire une fois de plus les fraisdes restructurations

Nous n'acceptons pas davantage que le statut du personnel des établissements publics genevois soit mis en place dans le cadre d'un nouveau statut dont on ignore tout de sa configuration, si ce n'est que la majorité de droite en commission, contrairement aux promesses faites par le Conseil d'Etat au sujet du statut de la fonction publique, a refusé notre proposition consistant à instituer une voie de recours contre les licenciements injustifiés auprès d'une juridiction indépendante, droit élémentaire que la droite n'a pas voulu admettre, démontrant, si besoin est, les intentions réelles qui animent son projet.

Il est évident, compte tenu des conditions du statut du personnel des établissements hospitaliers vaudois, que le Conseil d'Etat poursuit également comme objectif, à travers son projet de baisser les salaires et diminuer les périodes de congé du personnel hospitaliers genevois, de créer ce nouvel établissement supracantonal avec son propre statut du personnel. Quand on connaît le dévouement du personnel hospitalier, ses horaires de travail, les heures supplémentaires incroyables qu'il doit effectuer, cette régression de son statut et les pleins pouvoirs donnés à la direction générale sont tout simplement intolérables.

10. Conclusions

Tous ces motifs, y compris le fait que le canton se dessaisira de bâtiments et d'équipements hospitaliers très coûteux réalisés aux frais des contribuables, amènent l'Alliance de gauche à recommander au Grand Conseil de refuser le projet de concordat proposé par le Conseil d'Etat et d'adopter en lieu et place le contreprojet de loi ci-après.

ANNEXE

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Messagerie

RAPPORT de la deuxième minorité

Contrairement à ce qui est allégué dans l'exposé des motifs, ce n'est pas ce projet de concordat instituant le réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale qui est une «innovation majeure, un tournant historique»; c'est l'accord entre les parlements vaudois et genevois permettant la mise en place d'une commission interparlementaire qui est novateur et un premier pas pour une politique cohérente de la région. Cette expérience fut positive et a montré que deux parlements cantonaux dont les fonctionnements sont relativement différents peuvent travailler ensemble.

Le parti socialiste genevois est favorable à un développement de la collaboration entre les cantons et avec les départements français frontaliers. Il est toutefois opposé aux solutions technocratiques proposées par le gouvernement tant dans le domaine de la formation que dans celui de la santé visant à créer des supermégastructures supracantonales.

Les solutions proposées doivent être de nature politique, ce qui implique non seulement un respect des structures et des institutions démocratiques respectives, mais encore, en termes de planification sanitaire, en déterminant les besoins, les demandes d'une collectivité et en établissant des priorités. C'est sur la base de ces priorités que les prestations et les moyens devront être développés.

C'est le sens de la motion (voir page 153) qui vous est soumise et qui invite le Conseil d'Etat à préparer un concordat offrant véritablement une perspective d'avenir novatrice en matière de collaboration intercantonale.

** *

1. Structure sanitaire des cantons de Genève et de Vaud

Les prestations de soins dans le canton de Genève sont assurées principalement par les médecins praticiens pour ce qui touche à l'ambulatoire et par les HUG pour ce qui concerne les hospitalisations, mais également une partie des activités ambulatoires. Depuis l'adoption de la loi sur les soins à domicile un effort important a été fourni pour renforcer la prise en charge des patients à domicile.

Les prestations de soins du canton de Vaud sont assurées, pour ce qui concerne l'ambulatoire, par les médecins praticiens presque exclusivement, à l'exception de la policlinique médicale universitaire à Lausanne. Les établissements hospitaliers assurent essentiellement les hospitalisations (les consultations par les services externes des hôpitaux représentent environ 5% des consultations ambulatoires du canton).

Le développement des soins à domicile dans le canton de Vaud a démarré il y a une quinzaine d'années et s'est développé principalement pour les personnes âgées. Il a été conçu dans une optique de régionalisation des services. A l'heure actuelle, le parlement vaudois examine une proposition du gouvernement de mise en réseau coordonné de l'ensemble des soins médicaux et sociaux.

Le gouvernement genevois, quant à lui, prépare actuellement un plan directeur sanitaire basé sur les problèmes de santé de la population et intégrant tant les prestations de soins que celles de santé.

2. Structure hospitalière des cantons de Genève et de Vaud

Les HUG, dont la structure a été adoptée par le parlement, il y a à peine 2 ans, assure la presque totalité des prestations hospitalières du canton. Ils jouent dans ce sens aussi bien le rôle d'un établissement universitaire que celui d'un hôpital de proximité offrant les soins hospitaliers de base. Depuis quelques années, les activités ambulatoires se sont développées, en particulier comme solution de secours en cas de non-accessibilité du médecin habituel, pour améliorer la formation médicale, mais également pour assurer des prestations spécifiques difficilement réalisables en pratique privée (en particulier des prestations nécessitant des équipements lourds ou des processus diagnostiques et thérapeutiques complexes).

Sur la base des comptes 1996 (voir exposé des motifs, pages 86-87), la dépense par habitant des HUG s'élève à quelque 1 480 F.

Le canton de Vaud, entre autres de par l'étendue de son territoire, possède un hôpital universitaire à Lausanne (le CHUV), un hôpital psychiatrique universitaire, des hôpitaux de zones et régionaux, des établissements privés tels que l'hôpital de l'enfance, l'hôpital orthopédique et quelques cliniques qui assument des missions particulières. Les activités ambulatoires sont assurées, à Lausanne, par la policlinique médicale universitaire qui est un établissement indépendant.

Sur la base des comptes 1996 (voir exposé des motifs, pages 86-87), la dépense par habitant du SHC s'élève à quelque 380 F par habitant, ce qui représente un peu moins d'un tiers des dépenses hospitalières totale du canton.

3. Ce que les cantons de Vaud et de Genève mettentdans la corbeille du concordat

Le concordat propose de fusionner les HUG et le service des hospices cantonaux, qui regroupe le CHUV, la psychiatrie universitaire, diverses institutions universitaires, ainsi que la psychiatrie non universitaire, l'établissement thermal de Lavey-les-Bains et diverses écoles de formation de profession de la santé; ces trois dernières structures sont, de fait, exclues de la fusion, probablement pour en transférer les dépenses soit aux communes, soit aux individus, soit aux deux.

Aux établissements hospitaliers, sont également incluses dans le concordat les facultés de médecine des universités de Genève et de Lausanne.

On voit donc que, si le canton de Genève inclut dans le concordat tout son système hospitalier, le canton de Vaud n'y met que la partie dite universitaire de sa structure hospitalière.

Si les deux rectorats réfléchissent à un renforcement des synergies entre leurs institutions, ils ont catégoriquement refusé de se séparer des facultés de médecine, ce qui a nécessité des contorsions invraisemblables pour dessiner un organigramme du potentiel RHUSO.

Par ailleurs, lors du dernier Dies Academicus de l'université de Genève, M. Yves Fricker, membre du Conseil académique, a déclaré:

«Tout regard prospectif qui s'attache actuellement au devenir de l'université de Genève ne saurait échapper à une double préoccupation: la première, liée à son financement; la seconde, associée au rapprochement des deux universités lémaniques.

Un cocktail de bonne volonté et de naïveté - cocktail dont nous nous garderons de préciser les proportions - pourrait certes nous amener à penser que le second des problèmes évoqués constitue la panacée qui nous débarrassera du premier.

Avant de communier dans cette belle espérance, il n'est pas inutile de nous interroger sur les vertus de la formule qui nous est proposée ici.

Force est de reconnaître que certains problèmes sont d'abord les nôtres et le resteront...

Il est ensuite des effets pervers associés aux restrictions budgétaires qui se retrouvent dans les deux universités et qui ne sauraient disparaître et qui ne sauraient disparaître en s'additionnant...

La rhétorique de l'excellence qui aujourd'hui vient étayer le rapprochement des deux universités ne doit pas nous faire oublier que la vertu première du système universitaire suisse, ...

Le processus de rapprochement lui-même, faute de prendre appui sur une définition précise de ses ambitions en matière d'enseignement et de recherche, en s'attachant simplement à mettre en place une superstructure, n'est pas sans susciter des inquiétudes, sinon légitimes, tout au moins compréhensibles. Il semble, tout à la fois, alourdir considérablement la bureaucratie académique et abandonner aux aléas des départs à la retraite le soin de dessiner le profil futur de chacune des institutions.»

Cette longue citation met clairement en évidence que la stratégie adoptée par les exécutifs vaudois et genevois ne recueille même pas l'approbation de ceux, nommés par eux et qui ont charge de diriger l'université.

M. .

«S'agissant du rapprochement Vaud/Genève, le Conseil et son groupe de travail ‘arc lémanique' se sont forgés une première idée. On a considéré que l'utilisation du terme ‘ensemble' était intéressante, car elle ne présumait ni de la notion de ‘réseau', jusqu'ici fort mal définie, ni d'une quelconque forme de fédération, d'association ou de fusion. Mais que de complexité et de contraintes dans la structure proposée !»

Favorable à une collaboration renforcée, le Conseil de l'université doute que la structure proposée réponde à cet objectif.

4. Politique sanitaire versus politique hospitalière

Alors que les deux cantons ont fait des efforts pour développer les soins ambulatoires, qu'ils tentent de réduire la place de l'hôpital dans le processus de soins, qu'ils tiennent des discours visant à développer la promotion de la santé et la prévention des maladies et des accidents, on ne peut que s'étonner du contenu de ce projet de concordat.

En effet, c'est un complet retournement de situation. On fabrique un mastodonte, en essayant de faire croire que des économies pourront être réalisées sans toucher à la qualité des soins. On veut ensuite nous faire croire que cette superstructure peut ne pas accaparer les esprits et laisser la place aux autres activités.

La politique hospitalière n'est qu'une partie de la politique de soins qui n'est elle-même qu'un aspect d'une politique sanitaire. L'hôpital est utile à tous. Si, en moyenne, chacun rend visite environ cinq fois par an à son médecin, moins de 5% de la population est hospitalisée chaque année. Que des efforts soient engagés pour diminuer les hospitalisations aux fins de rationalité économique, de qualité de vie et de confort est parfaitement normal, mais alors il faut que le discours politique soit adapté en conséquence; que l'on mette en place une véritable politique sanitaire et non une politique hospitalière seulement.

L'hospitalisation représente environ 50% des dépenses de soins, la pratique ambulatoire environ 30%, le reste étant représenté par les dépenses pharmaceutiques, la formation, la recherche, la prévention des maladies et accidents et l'administration.

Chacun des deux cantons espère réduire ses charges hospitalières coûteuses, mais chacun continue à développer sa planification sanitaire individuelle, avec sa propre logique, en y intégrant l'hospitalier, y compris probablement le RHUSO, à sa manière, ce qui promet quelques tensions ou plus vraisemblablement un «électron» libre qui sortira de tout contrôle politique.

5. Politique versus gestion

Améliorer la gestion pour redynamiser des structures qui se sclérosent, rationaliser pour économiser, mais la situation du personnel de soins est déjà limite, il y a de moins en moins de temps pour assurer une relation de qualité avec le patient. Comme les économies semblent plutôt difficiles à obtenir sans toucher au personnel qui représente une très large part des dépenses des hôpitaux, il ne pourrait y avoir d'économies qu'en rationnant les soins.

Qu'il s'agisse de la médecine de pointe, de prestations rares ou occasionnelles, il apparaît logique de les concentrer dans une seule équipe, non pas tellement pour des questions économiques, mais surtout pour garantir des prestations de qualité.

L'exemple de la neurochirurgie largement cité est la démonstration d'une réflexion inappropriée. Il est vrai qu'un certain nombre d'interventions relèvent de la médecine de pointe, nécessitent une haute technologie, mais une partie importante de l'activité du neurochirurgien fait partie de la médecine de base et de la médecine d'urgence. Il n'est, dès lors, pas possible de ne pas avoir de professionnels chevronnés disponibles et surtout accessibles tant à Genève qu'à Lausanne. Après cette expérience malheureuse qui n'aura pas duré trop longtemps, la réalité reprend le dessus et un responsable est nommé pour chacun des sites de manière à mieux assurer les soins de base neurochirurgicaux.

La logique de ce concordat vise l'amélioration de la gestion et réduit le contrôle politique à une peau de chagrin; et ce ne sont probablement pas les quelques amendements proposés par des députés de la majorité qui amélioreront concrètement cette situation.

Les propositions avancées par le député Saurer dans son rapport sont plus efficaces pour améliorer la gestion et dynamiser les hôpitaux universitaires de Genève et de Lausanne.

6. Droit des patients

Il est regrettable de constater que mieux vaut être domicilié dans le canton de Genève que dans le canton de Vaud. Ou pour ceux qui ne seraient domiciliés ni dans un canton, ni dans l'autre, mieux vaudrait être hospitalisé dans les bâtiments situés sur le territoire genevois. En effet, le droit des patients est globalement plus favorable dans le canton de Genève que dans le canton de Vaud (voir à ce sujet la note préparée pour la commission par M. Bernard Ziegler).

Il aurait été judicieux de forcer le RHUSO à appliquer le droit le plus favorable, forçant ainsi les législations cantonales à s'adapter.

7. Le personnel aussi fera les frais de cette fusion

La majorité de la commission a refusé de faire bénéficier, dès la fusion, l'ensemble du personnel des conditions les plus favorables. L'argument principal avancé était que cela coûterait trop cher au canton de Vaud, qui serait obligé, selon le gouvernement vaudois, non seulement d'améliorer les conditions de travail du personnel du SHC, mais de l'ensemble des travailleurs du secteur sanitaire.

Cela signifie également que le nouveau statut du personnel sera plus défavorable, en tout cas pour le personnel des HUG, mais probablement aussi pour celui du CHUV, puisqu'il sera, dès l'adoption de nouveaux statuts, soumis à un statut de droit privé et sera exclu de la fonction publique. Bien que le concordat invite le Conseil d'administration du RHUSO à viser à fournir les prestations et garanties usuelles propres aux grands employeurs publics et hospitaliers, cela est certes une déclaration d'intention politique, mais sa formulation conditionnelle n'a aucune force obligatoire.

L'ensemble des personnes auditionnées ont émis également de fortes réserves sur leurs conditions de travail; ils ne sont pas convaincus que cette structure permettra d'améliorer la qualité des soins et de la recherche.

8. Les propositions des socialistes, des Verts et de l'Alliance de gauche

Le constat des 3 partis de l'Alternative est identique: une collaboration renforcée est nécessaire, mais la proposition des exécutifs genevois et vaudois est inappropriée pour améliorer la synergie entre les deux cantons, voire de la Suisse occidentale et de la France voisine.

Les propositions formulées par les partis de l'Alternative touchent à des niveaux différents et peuvent être intégrées. Il est certain que des discussions seront nécessaires pour affiner ces diverses propositions et pour en faire un tout cohérent.

La proposition socialiste (voir motion ci-après) est d'ordre politique et invite au développement d'une politique sanitaire cohérente et concertée en définissant les priorités sur la base des besoins et des demandes en matière de santé. Cette politique doit être soumise au contrôle parlementaire et faire l'objet d'un projet de loi.

L'Alliance de gauche suggère la mise en place d'une structure ad hoc technique pour assurer l'organisation de la collaboration entre les cantons concordataires.

Enfin, les Verts invitent à développer des instruments visant à améliorer la gestion et les structures hospitalières en fonction des besoins et priorités définis au niveau de la planification sanitaire.

** *

Les socialistes sont favorables à une meilleure collaboration entre les cantons de Genève et Vaud, mais estiment que la structure proposée est inadéquate. De plus, nous pensons qu'une politique sanitaire cohérente passe par une planification sanitaire commune et non par la fusion des HUG et du CHUV augmenté des facultés de médecine des universités de Genève et de Lausanne. Pour toutes ces raisons, Mesdames et Messieurs les députés, les socialistes vous invitent à rejeter le projet de loi 7585 et à adopter la motion invitant le Conseil d'Etat à élaborer un concordat pour une planification sanitaire intercantonale.

(M 1154)

LE GRAND CONSEIL,

considérant:

- la nécessité d'une approche intégrée des prestations de soins (ambulatoires et hospitaliers) et de santé (promotion de la santé et prévention des maladies et des accidents);

- la nécessité du développement de la collaboration intercantonale et régionale particulièrement dans le domaine de la santé,

invite le Conseil d'Etat

à préparer un projet de loi relatif au concordat instituant une politique sanitaire commune de Suisse occidentale dont le but est, pour les cantons concordataires, de définir une politique sanitaire commune. Pour ce faire, ils établissent une planification sanitaire définissant les besoins, les priorités, les tâches, les acteurs et les coûts. Ces derniers sont répercutés au niveau des budgets annuels cantonaux votés par les Grand Conseils des cantons concordataires. La planification sanitaire et les budgets sont examinés par une commission interparlementaire qui rapporte devant les Grands Conseils des cantons concordataires.

Disquette

RAPPORT de la TROISIÈME minorité

Rapporteurs: Mme Claire Garin (VD) et M. Andreas Saurer (GE).

«Small is powerful»

G. O. Segond

Mot de la fin du discours prononcé le 25 août 1997 lors

de la réunion des cadres hospitaliers des HUG

En guise d'introduction, nous tenons à relever l'ambiance remarquablement sereine des débats. Cette sérénité est probablement à attribuer à la qualité du règlement de fonctionnement élaboré par une commission préparatoire avec les bureaux des deux Grands Conseils et à une certaine souplesse des deux coprésidents. Enfin, peut-être aussi, à la volonté de l'ensemble des député(e)s pour que cette première expérience interparlementaire Vaud-Genève soit une réussite en ce qui concerne son fonctionnement.

I. Brève présentation du RHUSO

Le premier but du RHUSO consiste à donner un nouveau souffle au secteur hospitalo-universitaire lui permettant d'atteindre un niveau d'excellence en matière de soins, d'enseignement et de recherche. Selon des informations que des «personnes très bien renseignées et dignes de foi» ont fait en aparté, ce secteur souffrirait d'archaïsmes et de méthodes de gestion totalement surannées... bref d'un fonctionnement qui risque de transformer les HUG, voire même le CHUV, d'ici quelques années dans des centres hospitaliers se trouvant en queue du peloton des hôpitaux universitaires européens. Il s'agirait donc de mettre en place des structures permettant de créer un souffle porteur de dynamisme et d'esprit d'innovation dans les établissements hospitalo-universitaires.

Le deuxième but consiste à regrouper certaines prestations sur un seul site, également dans le but d'atteindre un niveau d'excellence. En effet, il est aberrant que Genève ne pratique que quelques transplantations cardiaques par an, tandis que Lausanne en pratique chaque année une quinzaine. Ce nombre insuffisant d'interventions risque de se répercuter sur la qualité des prestations. En ce qui concerne la radiologie hautement spécialisée, il faut également prévoir l'installation de certains appareils sur un seul site. Des remarques similaires peuvent être faites en ce qui concerne des techniques de pointe en médecine interne, comme, par exemple, la prédiction génétique en oncologie. Ce regroupement, qui concerne souvent des prestations de haute technologie, est cependant motivé davantage par la nécessité d'atteindre la masse critique, d'avoir un nombre suffisant de patients, que par le coût élevé de ces installations. Ainsi, les deux hôpitaux vont garder des installations lourdes et coûteuses, par exemple en matière de réanimation et de chirurgie, tout simplement pour pouvoir continuer à offrir une médecine de qualité et de proximité. Par rapport à la totalité des prestations hospitalières fournies sur chaque site, les prestations nécessitant un regroupement ne dépassent guère les 3-4%.

Enfin, le troisième objectif de la mise en place du RHUSO consiste à faire des économies. Selon l'exposé des motifs, il y aurait «un potentiel d'économies situé entre 5 et 10%, soit 85 à 170 millions de francs par rapport aux budgets d'exploitation actuels». Malheureusement, malgré nos demandes réitérées d'avoir des informations concernant les secteurs qui seraient touchés par ces économies, la commission n'a jamais reçu une quelconque information sérieuse à ce sujet.

Si compréhensibles que soient ces objectifs, se pose évidemment la question de savoir jusqu'à quel point ces buts - niveau d'excellence et nécessité d'économies - sont réellement compatibles et ne constituent pas des objectifs fondamentalement contradictoires.

Les principaux moyens proposés pour atteindre ces objectifs sont :

- une fusion, non pas des sites, mais des directions hospitalières avec la suppression de la personnalité juridique du CHUV et des HUG (art. 4, al. 2) et la mise en place d'un comité de direction unique qui sera responsable de la gestion des Hospices vaudois et des HUG, voire de l'ensemble de la politique sanitaire de la région;

- la mise en place d'un conseil d'administration composé de 5 conseillers d'Etat et de 5 personnes de la société civile (banquier, gestionnaire de fortune, industriel, etc.) qui définira les lignes stratégiques de l'ensemble hospitalier (HUG et CHUV) et des deux facultés de médecine;

- la mise en place d'un nouveau statut de personnel de droit privé; si les employés en place lors de la fusion garderont, dans les grandes lignes, leurs droits, le personnel nouvellement engagé sera soumis à un contrat de droit privé défini par le seul conseil d'administration.

II. Principaux problèmes découlant d'une telle fusion

Le projet de concordat définit des structures qui peuvent évidemment être appliquées et utilisées de manière très différente, une utilisation qui dépend de la ligne idéologique du pouvoir politique, de la méthode de gestion de la direction hospitalière et de l'attitude du personnel. Notre analyse du RHUSO portera donc, non pas sur la politique que le gouvernement envisage ou n'envisage pas de mettre en oeuvre, mais sur ce qui peut être fait avec un tel cadre structurel.

1. Retour à une politique hospitalocentriste avec la planification sanitaire par le RHUSO

Pour comprendre cette affirmation, il est important de saisir les différentes ramifications du RHUSO. Il y aura donc les établissements membres du RHUSO qui sont les HUG, les Hospices vaudois dont fait partie le CHUV, et les facultés de médecine des universités de Lausanne et de Genève. A côté des établissements membres du RHUSO, il y aura des établissements affiliés et des établissements associés.

Les établissements affiliés «participeront pleinement aux activités du RHUSO et verront leurs budgets et leurs comptes consolidés dans le cadre du Réseau»; ce mode de collaboration est prévu, d'une part, pour certains établissements vaudois comme l'Hôpital orthopédique ou la Policlinique médicale universitaire et, d'autre part, pour les établissements médico-sociaux, à savoir les homes pour personnes âgées.

Enfin, les établissements associés ne participeront que pour certaines prestations. Ainsi, les cliniques privées et les centres médicaux ambulatoires peuvent offrir certaines prestations comme, par exemple, des soins de réhabilitation après certaines opérations, et s'affilier au RHUSO à condition qu'ils transmettent leur rapport de gestion au Conseil d'administration du RHUSO et acceptent que ce dernier puisse contrôler en tout temps leur comptabilité et leur gestion (art. 54).

Compte tenu de l'ampleur du mouvement de résiliation des contrats d'assurance complémentaire depuis l'introduction de la LAMal, certaines cliniques privées se trouvent actuellement dans une situation financière difficile. Ainsi, tout simplement pour survivre, quelques-unes se verront probablement obligées de s'associer au RHUSO en proposant des prestations. Cette collaboration impliquera cependant un contrôle de leur comptabilité et de leur gestion et permettra ainsi au RHUSO d'intervenir d'une manière non négligeable dans le secteur des cliniques privées.

A ce sujet, il est instructif de relater quelques extraits de la réponse de M. Ruey à la question de savoir si les hôpitaux privés, par exemple l'Hôpital de la Tour, auraient intérêt à s'associer au RHUSO. Le conseiller d'Etat vaudois estime «que l'hôpital en question aurait intérêt à se voir confier des prestations et à avoir une clientèle fournie par le Réseau... Actuellement, les hôpitaux privés ont des difficultés face à la hausse continue des primes d'assurances-maladie... le Réseau va certainement choisir, entre les établissements privés, par une mise au concours, en fonction de critères de qualité et de prix» (procès-verbal du 20 juin 1997), M. Ruey envisage également une telle collaboration avec la médecine ambulatoire, y compris avec des médecins praticiens (procès-verbal du 10 juin 1997). Il n'est donc guère surprenant que trois amendements concernant une meilleure collaboration avec la médecine de ville aient été acceptés sans aucune opposition.

Par conséquent, le RHUSO, moyennant le choix des structures affiliées et associées et en contrôlant leur gestion, exercera un contrôle significatif sur les cliniques privées et sur une partie de la médecine ambulatoire. Le RHUSO ne s'occupera donc pas uniquement du secteur hospitalier public et universitaire mais de l'ensemble du système de santé (soins hospitaliers, soins ambulatoires, prévention, recherche, secteur public et privé). Cette appréciation est par ailleurs partagée par le Groupement des hôpitaux régionaux vaudois (GRHV) qui estime, dans sa prise de position du 28 mai 1997, que «les formes de collaboration proposées pourraient lui (RHUSO) permettre une mainmise sur l'ensemble du domaine sanitaire de nos cantons».

L'ensemble de la politique de la santé sera ainsi définie par le RHUSO, une structure fondamentalement hospitalière et donc inévitablement plus proche de la médecine de pointe que de la médecine relationnelle et de premier recours ou de la prévention. A la place de comprendre l'homme malade à partir de son cadre de vie habituel et la dynamique des coûts du système de santé à partir de la médecine ambulatoire, toute la réflexion continuera à se faire à partir de la médecine hospitalière et de la médecine de pointe.

La mise en place du RHUSO constituera donc fondamentalement un renforcement de la politique hospitalocentriste.

Nous ne sommes évidemment pas opposés à une planification sanitaire contraignante, y compris du secteur privé, bien au contraire ! Mais la question est de savoir qui la fait, avec quel objectif et dans quel cadre. Nous sommes d'avis qu'une telle planification sanitaire incombe exclusivement au pouvoir politique et nous regrettons qu'à aucun moment la question d'une loi sanitaire Vaud-Genève n'ait été abordée. Une telle loi ne devrait cependant pas se concentrer exclusivement sur le bassin lémanique suisse mais inclure dans son analyse le système de santé de la France voisine et les autres centres hospitalo-universitaires suisses, à savoir Berne, Bâle et Zurich. Certes, le gouvernement genevois présentera à mi-septembre une loi sanitaire, mais cette dernière ne concernera essentiellement, voire exclusivement, la politique sanitaire du canton de Genève.

2. La démission du pouvoir politique au bénéfice de l'économie privée qui pourra occuper une place significative dans la direction stratégique du RHUSO

Le RHUSO sera donc dirigé par un Conseil d'administration hospitalo-universitaire Vaud-Genève, voire romand, avec une place très importante pour les représentants nommés «en fonction de leurs compétences et de leur expérience», une formule pudique pour parler des représentants de l'économie privée. L'économie privée sera ainsi représentée par 5 personnes, à savoir par le même nombre de représentants que les différents Conseils d'Etat. Il est significatif qu'un des rares amendements acceptés concerne justement la collaboration du RHUSO avec l'économie privée (art. 3, al. 4).

Rappelons que le RHUSO, qui fonctionnera un peu comme une holding, définira la ligne générale, non seulement de la politique hospitalo-universitaire, mais de l'ensemble de la politique de la santé. Cette tâche incombera évidemment au Conseil d'administration où les représentants de l'économie privée occuperont une place de première importance et pourront ainsi exercer une influence décisive sur la politique de la santé de la région.

En matière de politique de la santé, le pouvoir politique se mettra donc en retrait au bénéfice des instances dirigeantes du RHUSO. Il n'est certainement pas anodin si «M. Segond répond que la tâche du Conseil d'administration n'est pas différente de celle d'un gouvernement» (procès-verbal du 10 juin 1997). L'exposé des motifs (page 70) est presque encore plus explicite concernant la hiérarchisation réelle du pouvoir politique quand on lit que «Le premier niveau de présence de l'autorité politique se situe en conséquence au sein même du Conseil d'administration du Réseau. Le deuxième niveau est constitué par les gouvernements des cantons concordataires... Le troisième niveau est assuré par les parlements. Il est également significatif que le projet du RHUSO ne fait allusion nulle part à une éventuelle loi sanitaire Vaud-Genève qui pourrait constituer le cadre politique d'un tel regroupement hospitalier. Cette absence constitue donc une preuve supplémentaire du fait que le pouvoir politique démissionne par rapport au Conseil d'administration du RHUSO.

Bien sûr, les Conseils d'Etat et les Grand Conseils garderont le pouvoir de décider en dernière instance la ligne générale du RHUSO; mais on connaît la valeur de ce pouvoir formel par rapport au pouvoir réel qui appartient généralement aux instances qui élaborent les propositions politiques, particulièrement dans les domaines très techniques comme celui de la politique de la santé. De même, la loi sanitaire, qui définira l'ensemble de la politique sanitaire dans le canton, ne sera pas soumise aux instances du RHUSO. Il est cependant évident que ce dernier, compte tenu de sa place prépondérante sur l'échiquier sanitaire, aura un poids central dans l'élaboration de la politique sanitaire. Par cette démission, le pouvoir politique sera de moins en moins en mesure d'effectuer la pesée des intérêts entre les différents acteurs du système de santé.

Ainsi, compte tenu de la composition du Conseil d'administration du RHUSO, nous assistons à une démission du pouvoir politique en matière de planification sanitaire au bénéfice de l'économie privée.

3. La privatisation du statut du personnel

Le personnel travaillant dans les HUG et les Hospices vaudois au moment de l'entrée en vigueur du concordat conservera, dans les grandes lignes, ses droits acquis; il y a cependant un certain flou en ce qui concerne la caisse de prévoyance (art 78, al. 4). En revanche, pour le personnel engagé ou nommé ultérieurement, c'est le Conseil d'administration du RHUSO qui déterminera le statut (art. 78, al. 2). Un amendement des socialistes vaudois - «l'ensemble hospitalier s'inspire des règles de droit public des cantons concordataires sur la protection contre le licenciement» (art. 35) - restreint un peu la liberté d'action du Conseil d'administration; la formulation est cependant relativement vague et le champ d'application tellement limité qu'il s'agit d'une mesure dont la portée réelle est très modeste.

L'ensemble des organisations du personnel hospitalier s'est évidemment prononcé contre une telle privatisation. Rappelons que même le Conseil d'administration des HUG - les représentants proches de l'Entente y disposent d'une confortable majorité - a voté à l'unanimité, dans le cadre de la procédure de préconsultation, une prise de position demandant «un statut et des règles de gestion du personnel distincts entre les établissements genevois et vaudois», ce qui signifie, en langage clair, qu'il s'est prononcé contre un statut unique, de surcroît de droit privé.

Tendanciellement, les employés du RHUSO - environ 20 000 salariés pour 15 000 postes de travail - finiront donc par être soumis à un statut de droit privé et à être séparés de la fonction publique, une perpective qui explique le fait que le projet du RHUSO a suscité immédiatement une opposition farouche, non seulement des syndicats, mais de l'ensemble du personnel hospitalier. En effet, dans quelque 10 ans, la moitié du personnel hospitalier serait ainsi soumis à un contrat de droit privé. Une telle opposition était à prévoir et constitue, selon de nombreux spécialistes en matière de gestion publique, une contre-indication formelle pour mettre en oeuvre un plan de restructuration dont l'objectif principal est la mise en place d'un centre d'excellence.

On peut, par ailleurs, se poser la question de savoir si le seul et unique objectif du RHUSO ne consiste pas à faire des économies en rendant le personnel hospitalier plus malléable et en affaiblissant le mouvement syndical pour pouvoir économiser encore plus sur la masse salariale. Cette crainte est d'autant plus justifié que M. Segond, dans le cadre de la discussion concernant le statut du personnel, a estimé que «si les décisions doivent être tout le temps ratifiées par l'autorité exécutive, la mobilisation, la prise de responsabilité et l'autonomie de gestion dans un cadre défini sont doucement vidées de leur substance... à un moment donné, il faut savoir si on veut donner une certaine autonomie de fonctionnement aux entités publiques, dans le cadre de règles établies, ou si on veut en faire une sorte de pseudo-entreprise publique» (procès-verbal du 20 août 1997).

Cette volonté de créer un statut du personnel unique et de droit privé contraste singulièrement avec l'opposition des deux gouvernements concernant la mise en place d'un droit des patients unique basé pour chaque cas sur la formulation la plus avantageuse, à savoir généralement celle de la loi genevoise. Cette proposition, qui, selon Me Ziegler, ne posait pas de problèmes majeurs, aurait eu d'autant plus sa place dans un tel projet qu'un des objectifs du RHUSO consiste à créer un centre d'excellence, une excellence qui devrait, selon nous, aussi concerner les droits des patients.

4. Une direction hospitalière Vaud-Genève unique

Rappelons en guise d'introduction que le regroupement des hôpitaux genevois pour former les HUG - une fusion que nous avons soutenue et défendue ! - n'a jamais subi d'évaluation et cela malgré les nombreux dysfonctionnements qui sont apparus et le climat de déstabilisation qui règne actuellement parmi le personnel à tous les niveaux hiérarchiques. Même le Conseil d'administration des HUG, dans sa prise de position lors de la procédure de préconsultation du RHUSO, a demandé que «l'application et les conséquences de la réforme hospitalière soient évaluées». Ce refus d'évaluer les conséquences d'un choix politique majeur et le fait qu'on se lance dans une nouvelle aventure de fusion sans la moindre évaluation de l'étape précédente ne peuvent évidemment que susciter les pires craintes auprès des personnes travaillant dans les structures en question, mais aussi auprès de tout spectateur un peu critique et s'intéressant à l'évolution du système hospitalier genevois.

Selon l'article 28, il y aura donc une superdirection HUG-CHUV, à savoir de l'ensemble hospitalier, composée d'un superdirecteur (président du Conseil hospitalier) et des directeurs des HUG et des Hospices vaudois (responsables des entités). Pour que cette superdirection soit fonctionnelle, il sera indispensable de la compléter par un staff de quelques dizaines de collaborateurs et de secrétaires dont le coût s'élèvera à plusieurs millions de francs et sans bénéfice évident en ce qui concerne le fonctionnement hospitalier.

Par rapport à l'organigramme actuel, cette superdirection constituera donc une structure de direction supplémentaire, ce qui alourdira inévitablement la gestion. Une telle mesure est d'autant plus incompréhensible qu'il est déjà difficile pour la Direction générale des HUG de saisir tous les aspects du fonctionnement des différents départements et de faire appliquer certaines décisions. Avec l'augmentation du nombre des niveaux hiérarchiques, la gestion ne pourra que se ralentir encore davantage.

Malgré l'alourdissement du fonctionnement, nous pourrions envisager une telle mesure si l'interpénétration entre les Hospices vaudois et les HUG était importante, au moins aussi importante que celle qui existe entre les institutions de gériatrie, les institutions de psychiatrie, Loëx et l'Hôpital cantonal de Genève. Mais, en ce qui concerne le CHUV et les HUG, cette interpénétration est actuellement pratiquement inexistante et le regroupement sur un seul site ne concerne que, au maximum, 5% de l'ensemble des prestations hospitalières fournies par les deux hôpitaux.

L'obstination à vouloir mettre en place une telle mégastructure, un tel «machin», est d'autant plus surprenante que l'exemple paradigmatique du RHUSO, à savoir la création d'un service unique de neurochirurgie, n'a pas été concluante. En effet, après avoir nommé un seul chef pour les deux services de neurochirurgie à Lausanne et à Genève et après une première phase enthousiaste - certains cadres médicaux, les deux directions hospitalières et surtout les conseillers d'Etat concernés étaient convaincus du caractère innovateur et quasi historique de cette démarche - les instances hospitalières du CHUV, avec l'appui de M. Kleiber, ont décidé de revenir en arrière. Elles ont nommé un chef de service à Lausanne avec, cependant, l'obligation de consacrer 20% de son temps à la gestion du service de neurochirurgie à Genève. Il n'est donc pas surprenant que le doyen de la faculté de médecine de Genève estime que «les structures et le fonctionnement proposés dans le projet de loi du concordat ressemblent trop à un système pyramidal rigide et non pas à un réseau mettant à profit les compétences d'un nombre appréciable de secteurs de pointe déjà en place» («Tribune de Genève» du 4 juin 1997).

D'une part, la mise en place d'une mégastructure directoriale entraînera inévitablement un alourdissement des processus de décision pour l'ensemble du secteur hospitalo-universitaire et, d'autre part, de par son caractère essentiellement administratif, elle ne favorisera en rien le regroupement de certaines prestations pour atteindre la masse critique.

5. Le droit de regard sur la gestion hospitalière ne sera plus que symbolique

Pour éviter tout faux débat, il faut distinguer entre le contrôle parlementaire et le droit de regard sur la politique de gestion de l'ensemble hospitalier.

Le contrôle parlementaire sera indiscutablement renforcé par rapport à la situation actuelle; en effet, la demande de subvention sera accompagnée du mandat de prestation, d'un plan stratégique quadriennal et d'une évaluation de l'activité du Réseau, des documents qui seront examinés par une commission interparlementaire Vaud-Genève et soumis aux Grands Conseils (art. 58, 59 et 60). On assistera certainement à des débats passionnants et passionnés; il est cependant utile de se rappeler que «le diable se trouve dans le détail» et que ce fameux détail ne se trouvera certainement pas dans les documents distribués aux députés qui ne définiront que la ligne générale. M. Segond l'a par ailleurs rappelé avec franchise en précisant que, «si le mandat de prestation est relativement général, on peut parfaitement admettre cet amendement (à savoir l'approbation des mandats de prestation par les Grands Conseils)» (procès-verbal du 20 août 1997), Ce fameux détail joue un rôle particulièrement important dans le secteur de la santé où le mandat de prestation aura un caractère bien plus qualitatif que, par exemple, dans le domaine des transports publics où le mandat de prestation définit l'ouverture ou la fermeture d'une ligne, la fréquence des bus, la densité et l'accessibilité du réseau, etc. Ainsi, par exemple, il est instructif de prendre connaissance du contrat de prestation entre les Hospices vaudois et le Conseil d'Etat qui se caractérise, à part l'affectation des subventions et la mise en place d'indicateurs de résultats, par un flou artistique. Signalons également le fait que, lors des travaux de la commission, personne n'était en mesure de nous donner un exemple concret de contrat de prestation permettant au législateur de faire un réel choix en matière de politique hospitalière.

En revanche, en ce qui concerne le droit de regard sur la gestion hospitalière, la situation sera très différente. Les six représentants des Grands Conseils et les trois représentants du personnel siégeront dans le Conseil hospitalier, une structure qui ne fait que «préaviser et approuver» (art. 27). La comparaison avec les compétences du Conseil d'administration est significative car ce dernier «assure, arrête, coordonne, nomme, désigne, ratifie, statue, etc.» (art. 13). Enfin, fait significatif, dans l'organigramme ci-joint qui se trouve à la page 67 de l'exposé des motifs du projet de loi relatif au concordat instituant le RHUSO, le Conseil hospitalier n'occupe qu'une place très margi-

nale car il ne constitue le relais obligé pour aucune autre structure. En effet, la voie de décision va du Conseil d'administration au Comité de direction qui transmet ses directives au Conseil de direction. Par conséquent, le Conseil hospitalier n'a qu'un simple droit de regard sur les affaires hospitalières et sa suppression ne poserait aucun problème organisationnel. (Il semble que, selon le nouvel organigramme, le Conseil hospitalier sera «coincé» entre le Comité de direction et le Conseil de direction et il ne pourra qu'exécuter les directives venant du Conseil d'administration; son pouvoir réel ne changera donc en rien.) Le Conseil hospitalier ne joue donc qu'un rôle symbolique, voire cosmétique, et a pour seul but de faire croire aux parlementaires et aux représentants du personnel qu'ils auraient un mot à dire concernant la politique hospitalière. Une telle structure ne vaut guère mieux que de la poudre de perlimpinpin !

Permettez à l'un des auteurs de ce rapport une appréciation personnelle. Siégeant comme représentant du Grand Conseil au Conseil d'administration des HUG, une structure qui a un pouvoir de décision nettement plus important que le Conseil hospitalier du RHUSO, j'ai, comme bien d'autres commissaires, parfois certains doutes concernant l'utilité et l'efficacité de notre présence. Evidemment, dans une structure vide de pouvoir, comme cela serait le cas avec le Conseil hospitalier, ce sentiment d'inutilité s'accentuerait et il serait encore plus difficile de trouver des personnes sérieuses et motivées pour y siéger.

Une remarque similaire s'impose en ce qui concerne la structure totalement fantomatique appelée «commission consultative médicale» (art. 16) qui est composée de membres des associations médicales genevoise et vaudoise et de la direction du RHUSO et qui se réunit deux fois par année pour assurer la coordination ente la médecine privée et le Réseau.

6. La taille optimale d'un centre hospitalo-universitaire est celle du CHUV et des HUG et non pas du RHUSO

Depuis quelque temps, nous assistons à une réelle campagne d'intoxication concernant les bienfaits des fusions. Pour survivre, il faudrait apparemment fusionner comme Novartis, le «Nouveau Journal», le Crédit Suisse avec la Winterthur, etc. Cependant, ce qui est valable pour les uns (et encore?, dans l'intérêt de qui?) n'est pas forcément valable pour les autres. Rappelons que le principal objectif mis en avant pour justifier la création du RHUSO est la nécessité d'atteindre un niveau d'excellence.

A ce sujet, on ne peut assez rappeler qu'il n'y a pas de relation linéaire entre la taille et la qualité d'une université, un point de vue défendu par de nombreuses personnalités universitaires. Ainsi, Justin Thorens, ancien recteur de l'université de Genève, affirme dans un article du «Journal de Genève» du 17 mai 1996 intitulé «L'université de Genève programme-t-elle sa mort?» «qu'aux Etats-Unis il y a parfois, dans la même ville ou la même région, plusieurs universités, dont certaines comptent parmi les meilleures du monde, qui n'ont pas plus d'étudiants que la nôtre...». F. X. Merrien, professeur à Lausanne, estime dans un article du «Nouveau Quotidien» de ce printemps, qu'il «n'existe pas de taille optimale pour une université. Même aux Etats-Unis la majeure partie d'entre elles regroupent moins de 10 000 étudiants. Il existe de petites universités de grande valeur et de grandes universités de faible niveau».

En ce qui concerne les facultés de médecine, nous nous permettons de citer le doyen de la faculté de médecine de Genève (procès-verbal du 29 avril 1997), selon lequel «il y a une taille optimale pour une faculté de médecine qui se situe aux USA entre 80 et 100 étudiants» (il s'agit évidemment du nombre d'étudiants par année d'étude). Actuellement, chacune des facultés de médecine de Lausanne et de Genève a plus d'étudiants que ce nombre. Par conséquent, si on ne voulait raisonner qu'avec le critère de la taille optimale, il ne faudrait pas fusionner mais diviser !

Enfin, il est utile de rappeler que certains processus de fusion hospitalière aux USA ont été interrompus. Ainsi, le Mt Sinai Medical Center et le New York University Medical Center, deux centres médico-universitaires de renommée internationale, ont décidé d'arrêter leur tentative de fusion le 14 février 1997. Selon le doyen de la faculté de médecine de Lausanne, cette tentative a échoué parce qu'on voulait imposer cette fusion par la méthode du «haut vers le bas», à savoir la même méthode que celle utilisée pour la mise en place du RHUSO (procès-verbal du 29 avril 1997). Bien sûr, il existe aussi des exemples de fusion réussie comme, par exemple, à Boston. Il faut cependant préciser qu'il s'agit de 4 hôpitaux distants de quelques kilomètres seulement et dont chacun avait un centre d'intérêt différent. Ce regroupement est donc comparable à la fusion entre l'Hôpital cantonal, Bel-Air et l'Hôpital de gériatrie pour former les HUG, mais ne correspond en rien, ni en ce qui concerne les distances, ni en ce qui concerne les spécificités respectives, au processus de fusion du RHUSO.

7. Le RHUSO va à l'encontre de la dynamique internationale en matière de restructuration hospitalière

Selon un article du «Monde Diplomatique» de juillet 1997, nous assistons actuellement à un «double mouvement de renforcement des pouvoirs de l'autorité centrale et d'élargissement concomitant des capacités d'initiatives des instances périphériques. L'Etat, dans sa figure hégélienne de messager de la Raison, se renforce de l'impuissance de la société civile à assurer d'aussi lourdes responsabilités». Cette dynamique de renforcement de l'Etat central se manifeste aussi bien en Allemagne qui, jusqu'il y a peu de temps, était fondée uniquement sur le principe d'auto-administration accordant un très large pouvoir de gestion aux différents acteurs du système de santé, qu'en Grande-Bretagne où on assiste, à côté d'une mise en concurrence des différents prestataires de soins, à un renforcement du pouvoir de la direction du National Health Service. Même Mme Thatcher était consciente du fait que le secteur de santé nécessite une direction étatique très forte en matière de décision stratégique !

Le projet du RHUSO, tout en ressemblant à ce qu'on observe dans les autres pays industrialisés, se différencie sur un point central de cette dynamique générale qu'on constate au niveau européen. En effet, cette dernière est basée sur une séparation très claire entre, d'une part, ce qui est d'ordre politique et stratégique et assumée exclusivement par le pouvoir politique, et, d'autre part, ce qui est d'ordre gestionnaire. Le RHUSO n'est pas conçu sur la base d'une telle séparation. En effet, avec le RHUSO, le politique démissionne et donne une partie de son pouvoir à l'économie privée, une dynamique qui est diamétralement opposée aux tendances qu'on peut constater un peu partout dans les pays industrialisés.

8. Les représentants de toutes les organisations auditionnées, sans exception aucune, se sont prononcées de manière très critique à l'égard du RHUSO

Les Décanats des facultés de médecine de Genève et Lausanne se sont prononcés, certes dans un langage diplomatique mais avec une telle clarté, que le président vaudois de la séance a conclu l'audition en remarquant qu'on «ne conduit pas d'opération convaincante si les premiers intéressés ne sont pas convaincus. On a voulu faire le bien des gens malgré eux, comme il est dit dans le canton de Vaud». Voici donc quelques extraits de cette audition fort instructive. Ainsi, en ce qui concerne la gestion de la faculté de médecine, le doyen signale «que le nouveau schéma ajoute une étape supplémentaire à la nomination... Dans ce sens-là, les décisions pourraient être rallongées par des étapes supplémentaires». En ce qui concerne le niveau d'excellence, il souligne que «ce n'est pas un schéma qui va décider de l'amélioration de la recherche, ce sont des personnes». Enfin, le doyen de Lausanne estime que le RHUSO ne permet pas une diminution des coûts.

Selon les médecins cadres du CHUV et des HUG «les décisions risquent d'être retardées par le nombre de strates supplémentaires... l'organigramme semble être difficilement compatible avec une prise de décision efficace et rapide... des économies supplémentaires peuvent faire courir le risque d'une diminution de la qualité».

Les médecins assistants et chefs de clinique estiment qu'il «est possible d'augmenter ces interactions sans pour autant avoir un appareil administratif gigantesque tel que celui représenté par le Réseau... que la création d'une organisation complexe, le RHUSO, ne garantit pas que les collaborations et les projets communs se réaliseront là où des résistances les ont empêchés jusqu'ici... en matière de recherche, il n'est pas vrai de façon absolue que de grands groupes soient plus productifs que de petites équipes... la lourdeur de l'organisation administrative du RHUSO nous fait douter de la réalité de la décentralisation...».

Un représentant des associations des médecins des cantons de Vaud et de Genève estime qu'il «n'est pas convaincu que, pour 80% des activités du CHUV et des HUG, la réunion des deux institutions amène des bénéfices considérables. Il est même possible que la réunion augmente le coût de fonctionnement». La Société médicale vaudoise, dans un document distribué lors de l'audition parle de «DANGER... et d'induction d'un effet de MONOPOLE».

Le groupement des hôpitaux régionaux vaudois estime que «les formes de collaboration proposées pourraient lui [RHUSO] permettre une mainmise sur l'ensemble du domaine sanitaire de nos cantons».

Enfin, tous les syndicats hospitaliers et toutes les organisations du personnel, sans exception aucune, se sont prononcés clairement - non pas contre une collaboration renforcée entre le CHUV et les HUG - mais contre la fusion préconisée par le concordat. Il n'est donc pas étonnant que les 5 assemblées du personnel réunies sur les différents sites des HUG aient voté une résolution datée du 13 juin 1997 déclarant que «le personnel des HUG déclare s'opposer par tous les moyens à la fusion des hôpitaux et au projet de loi concernant le RHUSO». Les motifs de ce refus sont le fait «qu'aucune évaluation sérieuse sur les réformes entreprises ces dernières années n'a été entreprise... la mise en place d'une entité monumentale... cette méga-entreprise engendrait une hiérarchie d'une lourdeur et d'une complexité telle... le personnel hospitalier serait séparé de la fonction publique, que ses conditions de travail seraient remises en cause et revues à la baisse... les risques réels de sous-traitance et de privatisation de certains services...».

Ces auditions ont été extrêmement édifiantes, évidemment à condition qu'on veuille écouter ! En effet, tous, sans exception aucune, se sont prononcés d'une manière très critique à l'égard du RHUSO, tout en précisant qu'ils partagent les objectifs du RHUSO, à savoir le renforcement de la collaboration Vaud-Genève pour atteindre un niveau d'excellence. Leur position n'a pas consisté en une opposition frontale, mais en une critique fondée et nuancée. Par conséquent, il faut bien se rendre compte que le RHUSO, dont l'objectif essentiel consiste à définir les moyens pour atteindre un niveau d'excellence, n'a pas le soutien des personnes concernées - quel que soit par ailleurs leur niveau hiérarchique - et sera donc très certainement combattu par la grande majorité des personnes travaillant dans les hôpitaux et universités concernés.

9. Le RHUSO est un enfant du néolibéralisme

Le fondement néolibéral du projet du RHUSO apparaît très clairement dans l'exposé des motifs quand il est fait allusion à «la gestion concurrentielle de l'hôpital... l'hôpital devra renoncer à la sécurité que représente l'enveloppe budgétaire annuelle... cela suppose une gestion plus entrepreneurial, etc.».

A ceux qui analysent les problèmes politiques uniquement sous l'angle économique, il est utile de rappeler, que des journaux comme «Time», «Wall Street Journal» ou «The Economist» commencent à dénoncer les excès de l'économisme qui s'exprime au détriment du patient et à critiquer les profits tirés par des chaînes, pudiquement masquées sous le terme de réseaux de soins coordonnés. Le «New England Journal of Medicine» également met en garde contre «le managed care (l'exposé des motifs du RHUSO utilise à ce sujet le terme «politique entrepreneuriale») qui sera incapable de répondre aux besoins du peuple américain en matière de couverture universelle, de financement acceptable et de meilleurs soins. Malheureusement, la solution à ces problèmes se trouve au-delà des capacités intrinsèques du système de managed care» (NEJM 1997, n° 336, pages 1018-1020). Enfin, toujours dans le même journal, un article, qui analyse le fonctionnement du système hospitalier américain, se termine par la remarque qu'il «est temps de se demander si la réorganisation du système de santé basée sur les mécanismes de marché n'est pas un échec» (NEJM 1997, n° 336 pages 769-774).

Le système de santé genevois et vaudois doit-il plonger aussi bas que le système de santé américain pour que les politiciens obnubilés par les sirènes de la technocratie néolibérale comprennent enfin que les recettes inspirées du libéralisme économique américain sont financièrement peu efficaces, et socialement et humainement désastreuses?

III. Quelques propositions générales en matière d'organisationdu système de santé

La proposition du RHUSO est une mesure qui touche le mode d'organisation du système de santé (organisation de la médecine ambulatoire, du secteur hospitalier, des pharmacies et des autres fournisseurs de soins), qui est à différencier très clairement de son mode de financement (caisses-maladie, assureurs privés, etc.) tout en admettant qu'il existe un certain chevauchement et une certaine interpénétration entre ces deux systèmes.

Il est d'autant plus important de faire cette différence que les discussions les plus médiatisées à propos de la politique de la santé concernent généralement les mesures qui touchent le mode de financement (LAMal, subventions, problème tarifaires, etc.). On finit ainsi par croire que l'augmentation des coûts du système de santé pourrait être limitée par des mesures de financement, ce qui est une grave erreur ! Rappelons que les mesures concernant le mode de financement permettent de définir le caractère plus ou moins social de ce dernier (cotisation, taxes, impôts, etc.). Ainsi, on a assisté pendant les 10 dernières années à un déplacement de la charge financière de la Confédération vers les cantons, et des pouvoirs publics vers les assurés, une dynamique qui, il faut bien l'avouer, fut quelque peu freinée par l'introduction de la LAMal. En revanche, leur influence sur l'évolution générale des coûts et de la qualité du système de soins est relativement modeste. Le débat concernant le mode de financement est assez clair. Etant attaché à une réelle péréquation sociale, nous défendons un mode de financement en fonction de la capacité financière des personnes et nous proposons de supprimer le financement par les cotisations, un système profondément asocial et, soit dit en passant, totalement euro-incompatible.

Le débat concernant le mode d'organisation est infiniment plus complexe. Il est cependant capital si on veut prendre des mesures permettant de freiner l'évolution des coûts du système de santé dans leur ensemble tout en garantissant la qualité des prestations.

1. Il faut garantir le maintien des principaux acteurs du système de santé

En effet, la réorganisation du système de santé ne peut se faire qu'avec la collaboration active des principaux acteurs du système, ce qui présuppose le maintien des éléments essentiels de la structure du système de santé. Ainsi, le secteur hospitalier doit rester essentiellement public avec son potentiel d'excellence en matière de médecine de haute technologie et le secteur ambulatoire essentiellement privé avec son potentiel d'excellence en matière de médecine relationnelle et générale (c'est essentiellement, voire exclusivement, dans ce secteur que les malades sont suivis dans la durée, ce qui est la précondition pour pouvoir pratiquer une médecine relationnelle). Cette précision étant faite, il y a aussi un secteur hospitalier privé et un secteur hospitalier ambulatoire public qui méritent d'être maintenus. Ce dernier est actuellement en pleine expansion et il pratique environ 500 000 consultations par an à Genève, ce qui correspond au travail d'environ 200 médecins. Une extension accrue de ce secteur peut cependant poser un problème car elle finira inévitablement par participer à l'augmentation de l'offre de la médecine ambulatoire, une offre qui est déjà actuellement trop importante et constitue un facteur important de l'augmentation des coûts du système de santé.

Une telle collaboration présuppose également qu'aucun des principaux acteurs du système de santé - pouvoirs publics, caisses-maladie, hôpitaux et médecins - n'essaie d'accaparer le pouvoir pour imposer sa politique partisane. Par conséquent, la politique à la hussarde menée par certaines caisses-maladie est très efficace sur le plan médiatique, pour semer un vent de panique et pour gripper encore davantage le système, mais elle est totalement inutile, voire contre-productive, pour permettre un changement réel du système de santé dont nous avons tant besoin.

La défense d'un certain statu quo n'est conservateur qu'en apparence car c'est la condition «sine qua non» pour permettre un changement du système de santé. En effet, si l'on veut mettre en mouvement des transformations profondes, il existe deux possibilités (en dehors de situations révolutionnaires comme, par exemple, la Révolution française ou la révolution radicale en Suisse qui ont permis des changements profonds en très peu de temps). Soit le pouvoir central peut prendre tout seul des décisions concernant la structure et le fonctionnement de l'entreprise en ajoutant ou supprimant des «produits»; le seul critère étant la rentabilité financière, généralement immédiate. Soit il doit tenir compte des conséquences des décisions non seulement sur le plan économique mais aussi sur le plan social et, de surcroît, il doit tenir compte des autres acteurs du système pour ne pas gripper encore davantage son fonctionnement global. Le secteur de la santé doit, indiscutablement, fonctionner selon le deuxième modèle. En effet, il ne peut fonctionner qu'à condition qu'il y ait concertation, ce qui implique un certain climat de confiance et un respect mutuel entre les principaux acteurs.

Cette remarque concerne évidemment aussi les conditions de travail du personnel. Il n'est tout simplement pas possible de demander du dynamisme, de l'ouverture et un certain goût du risque dans un climat d'instabilité, d'insécurité, de dégradation des conditions de travail, tant sous l'angle salarial que qualitatif, et de non-transparence des décisions, comme c'est actuellement le cas dans le secteur hospitalier.

2. Seule la limitation de l'offre et non pas le renforcement de la concurrence permet de freiner l'évolution des coûts du système de santé

La LAMal a ouvert la voie à la concurrence; elle parle cependant aussi de planification et de contrôle. Malheureusement, certains acteurs, principalement les caisses-maladie, mais aussi certains économistes en matière de santé, ne parlent que de concurrence. Malgré le fait que toutes ces «innovations» viennent des Etats-Unis qui possèdent le système de santé le plus cher des pays industrialisés mais aussi un des systèmes le moins efficace, l'enthousiasme envers la concurrence dépasse actuellement largement les milieux de la droite classique. Il est cependant utile de se rappeler que des critiques de plus en plus nombreuses à l'égard de cette glorification de la libre concurrence viennent de journaux aussi prestigieux que le «New York Times», le «New England Journal of Medicine», «Time», etc. dont nous avons déjà cité quelques extraits.

Rappelons aussi que toutes les études en matière d'économie de santé, y compris celles concernant la Suisse, montrent une relation extrêmement forte entre l'offre médicale, particulièrement en ce qui concerne le nombre de médecins installés, et les coûts du système de soins. Selon la publication «Chiffres et faits» du Concordat des assureurs-maladie suisse, l'augmentation des coûts de la santé pendant les 10 dernières années est d'environ 140%. Elle est attribuable, parmi d'autres facteurs, pour 39% à l'augmentation des prix des prestations mais pour 72% à l'accroissement du nombre des prestations, à savoir à l'augmentation du nombre de médecins installés. Ainsi s'explique le fait que les cantons urbains ont des coûts plus élevés que les cantons ruraux. Petite remarque: la fameuse courbe est-ouest est bien plus le reflet de l'importance du tissu urbain en Suisse occidentale que d'une tendance quasi pathologique des Romands à courir vers le médecin !

En ce qui concerne maintenant le renforcement des mécanismes de la libre concurrence pour limiter le nombre de prestataires de soins et surtout pour freiner l'évolution des coûts du système de santé, nous tenons à préciser quelques points. Tout d'abord, la libre concurrence n'est jamais réelle; même aux Etats-Unis, tout en excluant 15% de la population de l'accès aux soins, plus de 80% peuvent y accéder. Si l'on y pratiquait réellement la libre concurrence, seul un tiers de la population pourrait probablement y accéder, ce qui serait un désastre, non seulement sur le plan social et humain, mais aussi en matière économique. Par conséquent, même les tenants les plus farouches du néolibéralisme ne veulent pas instaurer un système de libre concurrence - le marché de la santé s'écroulerait - mais simplement un renforcement des mécanismes de marché dans le but:

- de déplacer la charge financière vers l'assuré, voire le malade, tout en garantissant un potentiel de consommation élevé, au moins pour les deux tiers de la population;

- d'augmenter l'offre, particulièrement dans le domaine de la médecine technique, et

- de permettre aux trusts médico-techniques et hospitaliers de pénétrer les secteur de la santé pour le faire fonctionner, comme le disait très justement le sous-directeur de l'Hôpital de la Tour, comme un supermarché.

Cependant, qu'une telle politique entraîne une importante augmentation des coûts du système de santé, l'exclusion pour 10 à 30% de la population de l'accès au système de soins, et, enfin, une dévalorisation, voire même une exclusion du système d'assurance des prestations médicales non techniques comme la médecine relationnelle et psychosomatique, ne touche évidemment guère ces marchands de la maladie. Il s'agit tout simplement d'«internaliser» tout ce qui est économiquement rentable pour les grandes chaînes médico-hospitalières et d'«externaliser» ce qui n'est pas rentable pour elles.

Si l'on veut donc réellement freiner l'augmentation des coûts du système de santé, il est indispensable de limiter l'offre, une limitation qui concerne non seulement le nombre de lits d'hôpitaux et des installations radiologiques lourdes, mais également, voire surtout, le nombre de médecins de premier recours (généralistes, internistes-généralistes et pédiatres). En effet, les médecins de ville, avec leurs décisions, induisent des dépenses qui représentent environ les deux tiers des dépenses totales du système de santé. Ainsi, chaque fois qu'un médecin hospitalise un patient à Genève, il signe, en quelque sorte, un chèque de presque 20 000 F (une journée d'hospitalisation coûte environ 1 500 F et la durée moyenne d'un séjour hospitalier est d'une douzaine de jours). Une telle politique de limitation de l'offre doit évidemment être définie aux niveaux national, régional et cantonal.

3. La politique stratégique doit être définie exclusivement par le pouvoir politique

Cette proposition s'inspire de la tendance qu'on constate actuellement au niveau européen en matière de politique de la santé. Comme nous l'avons déjà montré, elle est en opposition avec un point central du concordat à propos de l'instauration du RHUSO. En effet, le projet de loi prévoit d'accorder une place prépondérante à l'économie privée et cela au détriment du pouvoir politique, ce qui constitue, sur le plan politique, une des principales faiblesses de ce projet.

4. Oui, l'Etat peut être «juge et partie» à la fois

On entend parfois dire que l'Etat ne peut définir la politique de la santé et gérer en même temps une partie du secteur de la santé, à savoir le secteur hospitalier public. En effet, ce dernier est en concurrence avec les cliniques privées et la médecine ambulatoire privée. De plus, les hôpitaux et les caisses-maladie peuvent entrer en conflit, un conflit qui est jugé en première instance par l'Etat.

Sous l'aspect strictement formel de la séparation des pouvoirs, cette affirmation contient du vrai. Cependant, si l'on tient compte de la complexité du fonctionnement de la société et du rôle pratique de l'Etat, il s'avère que tout se complique. Ainsi, nous avons une situation tout à fait similaire dans le domaine de l'enseignement et en ce qui concerne la police. L'Etat définit le cadre légal dont il est le garant, tout en étant le principal, sans être le seul, exécuteur de la loi en matière d'enseignement et de politique sécuritaire.

Cette séparation entre «juge et partie» ne constitue donc ni un critère absolu, ni une nécessité pratique. Se pose néanmoins la question de savoir si, dans le cas particulier de la santé, cette séparation ne serait pas préférable. Cela n'est pas le cas, car une telle séparation constituerait un changement profond de la structure du système de santé actuel dont le maintien est, comme nous l'avons montré, une condition absolue pour créer ce minimum de confiance dont nous avons besoin pour pouvoir mettre en oeuvre une réelle politique de changement.

IV. Quelques propositions alternatives permettant une meilleure collaboration Vaud-Genève

Rappelons que les principaux objectifs motivant la proposition du RHUSO sont la nécessité de développer un esprit d'ouverture et un nouveau dynamisme dans l'ensemble du secteur hospitalo-universitaire et de regrouper certaines prestations sur un seul site pour atteindre un niveau d'excellence. Nous partageons évidemment ces objectifs. Par conséquent, nos propositions vont dans la même direction; elles évitent cependant de mettre en place une structure totalement disproportionnée qui est dotée de pouvoirs exorbitants et qui implique la démission du pouvoir politique dans le domaine de l'organisation du système de santé.

Nos propositions, comme celles du RHUSO, sont d'ordre structurel. Cependant, nous ne pouvons insister assez sur le fait que les mesures structurelles ne sont qu'un moyen parmi d'autres, dont la mise en oeuvre concomitante est indispensable si on veut enclencher un réel processus de changement en matière de politique hospitalière pour atteindre un niveau d'excellence. Par conséquent, les mesures structurelles doivent être accompagnées de toute une série d'autres mesures.

A ce sujet, et dans un premier temps, il faut mentionner une réelle volonté politique de changement. Ainsi par exemple, malgré le fait que la loi sur les HUG ne prévoit qu'une seule direction générale avec un seul directeur et que la présence de deux directeurs et de deux sites complique singulièrement la gestion et constitue un frein indiscutable à une gestion dynamique, le Conseil d'Etat, par manque de courage politique, n'a pas osé appliquer la loi. Une remarque similaire peut être faite en ce qui concerne certaines transplantations qui auraient pu être regroupées depuis longtemps sur un site si le chef du département de l'action sociale et de la santé (DASS) et le directeur des Hospices vaudois avaient eu le courage politique de le faire.

Un autre facteur absolument indispensable pour améliorer la qualité des soins est la politique de gestion et le climat d'entreprise. Le but d'une telle politique de gestion consiste à créer un climat pour que chaque employé estime que «ce changement est son affaire». Le groupe pivot d'une telle politique de gestion est probablement celui des cadres médicaux, à savoir une centaine de personnes sur chaque site. Comme les auditions l'ont montré, ce groupe, très largement délaissé par les instances dirigeantes, n'est pas du tout partie prenante du RHUSO.

Enfin, un tel changement doit pouvoir s'appuyer sur des femmes et des hommes avec leurs qualités et leurs défauts. Il y a des personnes capables de collaborer, d'entrer dans un processus de concertation mais il y a aussi celles qui ne sont pas, voire plus, capables d'envisager une telle collaboration. Compte tenu du fait qu'un nombre très important de cadres médicaux vont prendre leur retraite dans les 5 ans à venir, nous assisterons donc, de par ce rajeunissement générationel, à un changement de mentalité qui rendra la collaboration Vaud-Genève plus naturelle et, par conséquent, plus facile que ce qui est le cas actuellement.

1. Des commissions de structure hospitalo-universitaires Vaud-Genève uniques

Il s'agit d'une proposition qui, tout en étant d'ordre technique, est politiquement très significative. En effet, c'est la seule structure habilitée à faire des propositions de création, de transformation et de fermeture de services. A Genève, cette structure dépend uniquement de la faculté. C'est donc une structure universitaire qui fait des propositions dont une partie non négligeable des dépenses est assumée par le secteur hospitalier. Bien sûr, ce dernier ratifie les choix de la faculté et vote le budget de ces services; sur le plan formel, les instances hospitalières ont donc la possibilité de refuser les choix faits par les instances universitaires. Dans la pratique, on peut s'en douter, il n'est pratiquement jamais arrivé que les instances hospitalières aient décidé d'annuler une proposition d'une commission de structures acceptée par la faculté.

Nous proposons donc la création d'une commission de structure composée du même nombre de représentants universitaires, hospitaliers et gouvernementaux ainsi que vaudois et genevois et dont les propositions, qui doivent concerner systématiquement les deux sites, devront être ratifiées par les deux décanats et les deux instances dirigeantes des hôpitaux.

La présence de représentants gouvernementaux est justifiée par l'importance du regard extérieur dans une telle démarche et du caractère stratégique, donc fondamentalement politique, de cette commission.

Le fait que le rapport de la commission de structure doive être ratifié par 4 instances différentes peut surprendre. Mais, soyons réalistes et conscients que l'organigramme théorique a peu de poids face aux rapports de force réels sur le terrain. La méthode «top-bottom», chère à certains politiciens, ne peut fonctionner qu'à condition qu'une partie significative du «bottom» soit partie prenante, ce qui implique une réelle politique de concertation permettant de trouver un consensus.

Ce point de vue a été, par ailleurs, défendu lors des auditions des décanats dont un des représentants insistait sur le fait «que le rythme imposé n'était pas possible et il faudrait que soit garantie la possibilité de passer par la base de l'Université pour arriver aux mêmes objectifs» (procès-verbal du 29 avril 1997). On ne peut guère accuser les décanats de conservatisme car les facultés de médecine les plus avancées en matière de réforme des études sont justement celles de Lausanne et surtout de Genève. Cela a permis au représentant d'un des décanats de préciser que «lorsque les deux facultés se sont mises en oeuvre pour une réforme des études de médecine, l'idée est partie de la base et la réflexion n'aurait pas été poussée si loin si elle n'était venue que d'en haut. Les réticences contre le RHUSO se manifestent donc contre ce qui est perçu comme une structure pyramidale détachée de la base» (procès-verbal du 29 avril 1997).

Par conséquent il est totalement illusoire de vouloir imposer une décision si une des 4 structures (facultés de médecine de Lausanne et de Genève, les directions des HUG ou du CHUV) y est opposée. La preuve en est qu'il serait parfaitement possible, déjà maintenant, par une simple décision du chef du DASS, voire du Conseil d'administration des HUG, et du directeur des Hospices vaudois de regrouper certaines transplantations à Lausanne, respectivement à Genève. Cela ne s'est pas fait, d'une part, à cause d'un manque de volonté politique et, d'autre part, à cause des résistances du corps professoral. Par conséquent, le problème n'est pas une structure de décision plus efficace, mais la mise en place d'une réelle structure de concertation entre les principaux acteurs du secteur hospitalo-universitaire.

Cette commission de structure unique se différencie de l'association Vaud-Genève par le fait qu'elle est composée, entre autres, par les personnes qui doivent appliquer les décisions prises par cette commission, ce qui n'était pas le cas avec l'association Vaud-Genève. Cette dernière, justement parce qu'elle n'était pas composée par les personnes directement concernées, fonctionnait davantage, pour ne pas dire exclusivement, comme lieu d'enregistrement qu'en tant que structure de proposition.

Le projet du RHUSO est une proposition de collaboration-fusion basée sur un modèle fondamentalement pyramidal, pour ne pas dire militaire. En effet, toutes les initiatives significatives partent du sommet. Ce choix est motivé par le fait que les auteurs du projet estiment que la dynamique de gestion hospitalière est bloquée par des querelles entre personnes et structures, des conflits qui ne peuvent être surmontés que par la mise en place d'un pouvoir fort au sommet. Notre démarche, tout en partant d'un constat similaire, propose comme remède une structure qui incite et qui permet au premiers concernés de prendre des initiatives. Notre proposition s'insère donc dans une réelle stratégie de réseau de type Internet.

2. La mise en place d'un organigramme compatible entre le CHUV et les HUG

Pour qu'une meilleure collaboration entre le CHUV et les HUG soit facilitée, il faut que les principaux éléments structuraux du CHUV et des HUG se ressemblent dans les grandes lignes et soient compatibles. En effet, selon le rapport de l'Association Vaud-Genève, «les projets les plus intégrateurs se sont heurtés à de nombreux obstacles dus à la différence des nomenclatures (dénomination des services, des fonctions, des titres universitaires, par exemple)». Il est donc indispensable d'arriver à une réelle structure en miroir pour faciliter au maximum cette collaboration et les échanges entre les deux sites.

3. Des réunions communes des structures de direction hospitalières (CHUV et HUG) et universitaires (Lausanne et Genève)

Il est indispensable de créer une culture de discussion et d'information commune tout en maintenant des votes séparés, à l'instar de ce qui s'est fait lors des réunions de la Commission interparlementaire Vaud-Genève. Ce procédé a été parfaitement efficace pour discuter le projet de loi concernant le RHUSO. Il est par ailleurs significatif que personne, même lors des réunions préparatoires consacrées aux modalités de discussion, n'a envisagé la possibilité d'un vote majoritaire pour imposer à un canton, contre sa majorité, une décision. Il se peut que cela change dans le futur. Il est cependant utile de se rappeler que même l'Union européenne a fonctionné pendant de nombreuses années de cette manière.

Le maintien de la structure de décision actuelle - chaque hôpital et chaque faculté - est la précondition indispensable pour créer un réel esprit de confiance et de concertation et permettre ainsi d'insuffler ce nouvel esprit dynamique et novateur tant demandé.

4. La nomination de chefs de service avec un temps partiel sur l'autre site

Les mesures prises concernant les chefs de service de dermatologie et de neurochirurgie semblent aller dans la bonne direction et méritent d'être généralisées. En effet, après l'échec probable de la fusion pure et simple des services de neurochirurgie du CHUV et des HUG avec un seul chef de service pour les deux sites, un deuxième chef de service devra être nommé pour rétablir un fonctionnement satisfaisant de ces services (cette décision doit encore être ratifiée par le Conseil d'Etat du canton de Vaud). On est donc revenu en arrière; cependant, il a été décidé que les deux chefs de service, l'un pour le CHUV et l'autre pour les HUG, devaient consacrer 20% de leur temps à la gestion et au travail sur l'autre site. Une décision identique a été prise en dermatologie. Selon le décanat, il faut «qu'il y ait une instance de coordination pour s'assurer qu'il n'y ait pas deux équipes de pointe à deux endroits... mais il s'agit également de préserver l'autorité clinique sur les deux sites» (procès-verbal du 29 avril 1997).

Ce mode de fonctionnement garantit le maintien d'un pouvoir de décision indépendant sur chaque site, tout en obligeant les chefs de service à s'intéresser à ce qui se passe sur l'autre site et à collaborer. Une telle mesure permet de développer un esprit de concertation, de créer une dynamique d'ouverture et d'innovation et de regrouper certaines prestations sur un seul site permettant ainsi d'atteindre un niveau d'excellence.

V. Conclusion

Pour clore ce rapport, je me permets de citer quelques réflexions trouvées dans un texte fort instructif de Charles Kleiber, la cheville ouvrière du RHUSO. Cet article, rédigé en janvier 1997, est consacré à «L'organisation du changement à l'hôpital». A la question fort pertinente «Comment créer une culture de changement fondée sur l'expérience accumulée?», il est répondu que «les états de cohérence recherchés doivent faire consensus; ils constitueront un compromis social fondé sur une représentation partagée du bien commun... Idéaux, mythes, paradigmes, s'inscrivent dans un système de représentations qui assure la cohésion et fait tenir ensemble les organisations d'une part, la société, d'autre part, et donnent sens à leurs échanges.» Enfin, M. Kleiber estime que «l'hôpital ne peut changer sans adhésion à de nouvelles finalités, sans que les agents aient internalisé les valeurs naissantes de l'organisation, sans qu'une certaine confiance se soit constituée: ainsi en est-il plus particulièrement des organisations complexes non soumises à la régulation marchande».

Nous partageons évidemment le sens de ces phrases, et c'est, entre autres, compte tenu du fait que:

- nous ne sommes pas en présence d'un compromis social;

- les représentations du bien commun ne sont pas partagées;

- les valeurs naissantes n'ont pas été internalisées par les agents et

- la confiance ne règne pas

que nous vous demandons, Mesdames et Messieurs les députés, de bien vouloir refuser ce projet de concordat.

Premier débat

Mme Claude Howald (L), rapporteuse de majorité. Mesdames et Messieurs les députés, vous qui êtes des lecteurs attentifs de la presse, vous avez certainement noté que depuis le 4 septembre, soit le lendemain du dépôt des rapports de majorité ou de minorité, les titres étaient intéressants et contrastés. La presse relatait ainsi les débats du parlement vaudois : «Vaud et Genève testent la fusion parlementaire pour marier leurs hôpitaux», «La gauche programme un référendum contre la fusion des hôpitaux vaudois et genevois», «Les Verts torpillent la fusion des hôpitaux vaudois et genevois», «Vaud-Genève : avec le réseau hospitalier, les deux parlements expérimentent la fusion», «Le parlement vaudois bénit les fiançailles entre les hôpitaux lémaniques», «Réseau hospitalo-universitaire, les Vaudois font le premier pas», «Réseau hospitalier : faut-il créer une identité ?».

Ces contrastes reflétés par les titres des journaux de ces derniers jours n'ont pas marqué les débats de la commission interparlementaire Vaud-Genève qui a travaillé d'arrache-pied depuis le printemps dernier jusqu'au 20 août. Le climat de travail a été intéressant, car c'était la première fois que l'on avait l'occasion de se rencontrer, de faire connaissance et d'apprendre à travailler selon des méthodes différentes, mais finalement consensuelles et, surtout, d'apprendre à respecter et à mettre en oeuvre de nouvelles procédures. Les uns comme les autres, nous avons fait un travail de pionniers dont nous sommes fiers. Nous le sommes également de pouvoir vous présenter aujourd'hui ce Concordat qui institue le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale.

J'aimerais insister une fois de plus sur les remerciements exprimés dans le rapport aux pages 10 et 11 - dont je vous épargnerai la lecture. C'est grâce à l'aide précieuse non seulement des hauts fonctionnaires mais de toutes les personnalités qui nous ont aidés dans nos travaux que nous avons pu terminer de manière aussi rapide.

Pour la plaisanterie - ça n'en est pas vraiment une, et je vous prie, Madame Blanc-Kühn, de m'en excuser - j'aimerais apporter une correction de forme à la page 9 de ce rapport : Mme Fabienne Blanc-Kühn n'est pas libérale, mais socialiste. (Commentaires.) Et fière de l'être, comme dit mon collègue Hausser !

Les Vaudois se sont prononcés cette semaine, nous le ferons aujourd'hui. La semaine prochaine, les Vaudois conduiront le troisième débat, et nous, le 3 octobre.

Je m'arrêterai là, Madame la présidente. J'interviendrai plus tard, au gré des débats.

M. Christian Grobet (AdG), rapporteur de première minorité ad interim. Pour reprendre les termes de M. Ducommun, je ne sais pas si je serai «moins drôle», mais les propos lénifiants de la rapporteuse de majorité n'étant effectivement pas ma tasse de thé, vous ne serez donc pas étonnés si, au nom de la première minorité, je tiens des propos un peu différents.

Au-delà du projet que nous allons débattre ce soir et au moment où cette législature se termine - nous sommes à quatre semaines des élections qui renouvelleront ce Grand Conseil - vous me permettrez de tirer un parallèle avec la façon dont cette législature s'est engagée et a été menée durant quatre ans.

Madame et Messieurs les membres du Conseil d'Etat, Mesdames et Messieurs les députés de la majorité - en tout cas pour le moment - du Grand Conseil, vous avez commencé la législature... (L'orateur est interpellé.) Je vous fais rire, Monsieur Ducommun, cela me fait plaisir, car tout à l'heure je croyais le contraire ! J'espère que j'y arriverai une seconde fois, je vois que c'est bien parti !

La présidente. J'aimerais que l'on en revienne au sujet, Monsieur le rapporteur. On peut rire, mais en restant dans le sujet...

M. Christian Grobet, rapporteur de première minorité. Madame la présidente, j'ai relu attentivement le règlement avant la séance de ce soir. N'étant pas fréquemment au banc des rapporteurs, je me suis dit que cela serait utile face à votre visage très... très... très attentif ! (Exclamations.) J'y viens, j'y viens, j'ai tout mon temps ! Je peux m'exprimer plusieurs fois en tant que rapporteur.

Vous avez, Mesdames et Messieurs de la majorité, commencé cette législature dans la confrontation. Vous l'avez menée dans la confrontation... (Exclamations.) ...et vous la finissez - exactement, Monsieur Brunschwig ! - dans la confrontation.

Ayant quand même siégé vingt-quatre ans à un titre ou un autre sur les bancs de cette salle... (Exclamations.) C'est pas mal, faites-en autant, Monsieur Vaucher ! Ce sont les électeurs qui choisissent voyez-vous ! Lorsqu'on finit une législature et qu'effectivement on a de grands projets faisant une large unanimité, on s'efforce de les faire aboutir, c'est logique.

Par contre, faire aboutir à la veille du renouvellement du Grand Conseil un projet aussi controversé que celui-ci s'inscrit dans la mauvaise politique menée depuis quatre ans par votre majorité. Vous voulez forcer des décisions avec une majorité que vous tenez dans cette salle, mais... Vous pouvez rigoler, Monsieur Lombard ! On verra si devant le peuple cette loi... (L'orateur est interpellé.) On sait que vous allez la voter, puisque vous soutenez d'un seul homme... d'une seule femme et d'un seul homme le Conseil d'Etat ! Nous l'avons déjà dit au printemps dernier, nous serons de ceux qui lanceront un référendum contre cette loi !

Une voix. On a l'habitude !

M. Christian Grobet, rapporteur de première minorité. Vous avez l'habitude, parfaitement ! Avec la fermeture de la clinique de Montana que le Conseil d'Etat et M. Segond avaient proposée et la privatisation du service des automobiles...

La présidente. Permettez-moi de vous demander de rester dans le sujet, Monsieur le rapporteur ! On n'est pas en campagne électorale !

M. Christian Grobet, rapporteur de première minorité. Madame la présidente, je suis parfaitement dans le sujet, parce que nous sommes ici face à un projet qui vise en fait à porter gravement atteinte à l'une des institutions à laquelle la majorité de la population est particulièrement attachée et à laquelle elle s'adresse fréquemment : notre hôpital cantonal.

Comme je le rappelle dans mon rapport, en dehors de la tâche de police qui est évidemment la plus ancienne des tâches de notre Etat de droit, à laquelle - avec l'armée - la majorité est la plus attachée, l'autre tâche fondamentale... J'ai le mérite de faire sourire M. le ministre des finances... peut-être au regard des dépenses sur l'armement ou en raison de la tradition de l'armée... (Rires.) L'autre mission fondamentale de l'Etat est d'apporter assistance et, plus particulièrement, assistance médicale à la population; elle remonte aux anciens hospices.

Quant à nous, nous sommes fiers de cet hôpital cantonal créé non sans peine. Mais je ne voudrais pas, Madame la présidente, que vous m'accusiez de nouveau de m'écarter du sujet si je vous rappelais les luttes menées par des hommes comme Jean Treina ou Willy Donzé, qui vous sont certainement chers, pour mettre sur pied l'hôpital cantonal. Le projet proposé par le Conseil d'Etat est en fait une volonté de démanteler cet établissement public.

Le Conseil d'Etat a procédé de manière fort habile - mais il est vrai que le conseiller d'Etat qui gère ce dossier est particulièrement habile en politique. Au début de la législature, il a commencé par fusionner un certain nombre d'établissements hospitaliers cantonaux pour ne former qu'un seul établissement avec une commission administrative qui, bien entendu, éprouve beaucoup de difficultés maintenant à contrôler ce grand établissement, déjà trop grand pour lui-même en tant qu'hôpital cantonal.

Que l'on réunisse les établissements cantonaux pour procéder ensuite à une décentralisation à terme de l'hôpital cantonal pourrait se discuter, mais l'on a procédé à une fusion dans le but manifeste d'enlever une possibilité d'intervention au travers des délégués nommés par le Grand Conseil dans les conseils d'administration de ces établissements qui ne forment plus qu'un conseil, aujourd'hui, et ne débattent plus que des tâches d'intérêt général - quand on veut bien le convoquer.

Cette expérience nous démontre vers quoi nous irions si les hôpitaux vaudois et genevois fusionnaient en un seul établissement. Rien ne saurait justifier cette fusion, et surtout pas les prétendues économies qui résulteraient de cette fusion, à moins que les économies recherchées soient celles que l'on n'ose pas dire aujourd'hui : réduction du personnel et réduction des prestations.

Il est évident qu'avec la création d'un conseil d'administration désigné par le pouvoir exécutif des deux cantons qui n'aura plus de comptes à rendre à quiconque, si ce n'est à celles et ceux qui l'auront désigné, c'est-à-dire les deux Conseils d'Etat vaudois et genevois, il sera évidemment possible d'accentuer la politique menée en tout cas à Genève - je ne sais pas ce qu'il en est dans le canton de Vaud - ces trois dernières années : compression du personnel et réduction des prestations aux patients, malgré le dévouement exceptionnel du personnel de l'hôpital cantonal. Je peux en témoigner en connaissance de cause... (L'orateur est interpellé.) Je ne suis pas du tout démagogique, Monsieur Vaucher ! J'ai beaucoup de respect à l'égard du personnel qui se dévoue énormément, mais qui n'en peut plus à la suite des réductions de personnel effectuées ces trois dernières années et que vous voulez continuer à imposer, Madame et Messieurs les membres du Conseil d'Etat ! Et pour mener cette politique plus facilement, vous voulez mettre en place cette structure de Concordat.

Non seulement les milieux concernés de l'hôpital ont clairement indiqué que la fusion ne provoquerait pas d'économies, mais plutôt des complications au niveau de la gestion - on imagine bien que la gestion d'un énorme établissement avec ses deux pôles distants de 60 km poserait de grands problèmes - mais, c'était le paradoxe des auditions, les médecins du secteur privé, qui d'habitude ne soutiennent pas les établissements publics, ont également fait part de leur conviction : selon eux, la fusion allait entraîner des surcoûts et non des économies. Cette déclaration est particulièrement significative.

L'Alliance de gauche, et c'est certainement la position des deux autres minorités, est favorable à intensifier une collaboration entre les deux hôpitaux vaudois et genevois dans un certain nombre de domaines très particuliers, plus spécialement dans la médecine de pointe où, effectivement, une meilleure collaboration est souhaitable. Une collaboration ne s'impose pas par le haut et d'une manière autoritaire, mais par la mise en place de structures qui favorisent le dialogue et une véritable participation du personnel. La structure déjà mise en place en 1993 sous le couvert d'une pseudo-association Vaud-Genève, formée de quatre conseillers d'Etat et de quatorze membres... Monsieur le conseiller d'Etat, vous souriez à cette évocation ! On sait ce que signifie une association en Suisse, n'importe qui peut y adhérer. Là, il s'agissait des happy few, des dix-huit membres désignés par les Conseils d'Etat. Il s'agissait d'une «association bidon» pour promouvoir la collaboration entre les deux hôpitaux, aussi ne faut-il pas s'étonner que cette collaboration n'ait pas fonctionné.

Nous sommes donc favorables à cette collaboration, et, pour en fournir la meilleure preuve, nous avons déposé un projet de loi sous forme d'un Concordat. A ce sujet, nous avons déjà répondu par écrit au Conseil d'Etat que l'irrecevabilité de ce projet de loi était formellement contestée, car - Dieu merci - d'après notre règlement, le Conseil d'Etat n'a pas le monopole en matière de projets de lois. N'importe qui, que ce soit au Grand Conseil ou au Conseil d'Etat, peut déposer un projet de loi qui doit être débattu. Le nôtre est par conséquent parfaitement recevable : nous voulons créer une structure véritablement démocratique et de participation du personnel permettant de développer la collaboration dans certains domaines, en particulier la médecine de pointe à laquelle nous sommes attachés. Mais la collaboration n'implique nullement la création d'un «méga-établissement» dont la gestion sera confiée à un petit conseil d'administration qui, finalement, aura les pleins pouvoirs, notre Grand Conseil n'ayant plus que la possibilité de voter la subvention annuelle...

La présidente. Monsieur le rapporteur de première minorité, vous avez lu le règlement : vous avez dix minutes pour vous exprimer, et il y a déjà onze minutes que vous parlez... Veuillez conclure !

M. Christian Grobet, rapporteur de première minorité. J'étais en train de conclure en vous disant que le simple vote d'une subvention que nous sommes tenus d'allouer n'est évidemment pas un moyen de faire participer la population à la gestion de cette entreprise. Nous ne pouvons en aucune façon accepter ce projet, que nous vous recommandons de refuser. (Exclamations.)

M. Dominique Hausser (S), rapporteur de deuxième minorité. Je vous rappelle en préambule que la lecture des courriers de «Forum santé» et des différents syndicats est prévue lors de ce débat. Je vous serais reconnaissant de les lire après le round des rapporteurs...

La présidente. Vous en demanderez donc la lecture au moment que vous jugerez opportun, Monsieur le député.

M. Dominique Hausser, rapporteur de deuxième minorité. Je remercie les Bureaux et plus particulièrement les présidentes des Grands Conseils vaudois et genevois, car j'ai trouvé la formule interparlementaire tout à fait passionnante. Les débats furent en général de bonne facture, malgré un évident sentiment de frustration en voyant une majorité bloquée sur des positions qui apparemment ne recueillaient pas toutes leur adhésion. Les présidents ont fort bien présidé, décidés, il est vrai, à boucler les travaux dans de très courts délais. En soi ce n'est pas un problème, mais cela a demandé un fort investissement à toutes et tous pour essayer d'appréhender non seulement un domaine complexe mais encore des modes de fonctionnement de nos parlements respectifs, tant d'un point de vue formel qu'informel.

Les problèmes de santé dans les deux cantons ne sont pas différents, mais les réponses structurelles et institutionnelles le sont, car les réalités territoriales et sociopolitiques ne sont pas identiques dans ces deux cantons.

Les socialistes ont proposé à ce parlement d'instaurer une politique sanitaire basée sur les problèmes et les priorités de santé de la population. La loi, que le Grand Conseil a votée en 1995 à une très grande majorité, implique une mise à disposition de ressources et de moyens basés sur ces priorités. Mais l'importance de cette loi porte surtout sur le fait que le débat sur la politique sanitaire est porté devant le Grand Conseil. Il est donc public, et tout un chacun aura la possibilité de s'exprimer à partir des problèmes rencontrés, d'une part, et, d'autre part, connaîtra les conséquences de ces choix.

Or que propose le projet de Concordat élaboré par les Conseils d'Etat vaudois et genevois ? Rien de moins que la création d'une super «mégastructure» supracantonale qui ne respecte pas nos institutions démocratiques et ne s'inscrit ni dans la philosophie de la planification sanitaire genevoise en préparation - ce n'est pas le document que nous avons reçu dont je parle - ni véritablement dans la logique de la planification sanitaire vaudoise visant à décentraliser les prestations sous la forme d'une filière de soins cohérente. C'est à dessein que je n'utilise pas le terme réseau qui est depuis quelque temps totalement galvaudé par le gouvernement monochrome.

Il est vrai que la place du CHUV est petite dans le système hospitalier vaudois : ce n'est que l'établissement universitaire et il représente moins d'un tiers des activités hospitalières du canton. Le laisser échapper ne pose pas le même problème aux députés vaudois qu'aux députés genevois qui voient la totalité de leur système hospitalier inclus dans ce «mégamachin»; c'est-à-dire non seulement les activités hospitalières hyperspécialisées mais, également, les hospitalisations pour des problèmes fréquents et «simples».

Que des efforts soient fournis pour améliorer la gestion des hôpitaux universitaires et non universitaires est louable. Mais que cette amélioration de la gestion soit la finalité de la politique sanitaire proposée est un peu court.

Que des efforts de collaboration soient mis en place entre les cantons de Suisse occidentale est louable également. Mais que cette collaboration se limite à une et une seule structure, même si elle représente une part importante des budgets cantonaux, est très réducteur et ne permet pas de maintenir, voire d'améliorer, la santé de la population.

Mais à entendre, jeudi matin encore, Claude Ruey, ce Concordat briserait les citadelles que sont les hôpitaux et, enfin, les mandarins seraient sous contrôle... Si c'était cela la vraie raison de fusionner ce serait vraiment un peu court et, probablement, totalement inefficace.

Contrairement à ce qu'affirment les rapporteurs de majorité vaudois et genevois, cette démarche ne s'inscrit pas dans le cadre d'une planification sanitaire coordonnée. En effet, chacun des cantons, séparément, met en place une planification sanitaire; nous aurons prochainement la possibilité de débattre du document préparé par le Conseil d'Etat qui n'a, pour l'instant, de planification sanitaire que le titre, même si certaines propositions, replacées dans un contexte plus global, sont certainement intéressantes.

Le parlement vaudois examine actuellement une proposition du gouvernement dans laquelle la référence à l'hôpital universitaire ne tient compte que de la réalité vaudoise. Chacun préconise un développement de la prise en charge ambulatoire; chacun préconise un développement de la promotion de la santé et de la prévention des maladies et des accidents, mais personne n'arrive à le concrétiser de manière commune. Pour la promotion de la santé, cela reste pour l'instant un voeu inscrit sur le papier, avec, globalement, peu d'efforts réels dans ce sens. Que feraient les dirigeants du RHUSO si celui-ci voyait le jour ? Ils seraient poussés à poursuivre une politique défensive, une politique de survie, indépendamment des besoins de la population.

C'est la raison pour laquelle, les socialistes vous proposent de poursuivre la démarche qu'ils ont entamée depuis le début de cette législature concernant la mise en place d'une politique de santé cohérente et d'établir une planification sanitaire intercantonale commune. De cette façon, c'est l'ensemble des problèmes et des priorités qui sera abordé, et des solutions cohérentes et intégrées pourront être élaborées.

Une petite remarque, en conclusion, concernant les amendements proposés par la gauche : leur nombre accepté est plus faible, mentionné dans le rapport de majorité, par le simple fait qu'ils sont liés entre eux. De plus, disons clairement que la majorité n'a accepté que les amendements qui ne mangent pas de pain - en particulier en ce qui concerne le personnel et le droit des patients, ces aspects étant largement développés par d'autres, je ne m'y attarderai pas - et surtout ceux qui ne changent pas l'esprit du Concordat qui est de renforcer «l'hospitalo-centrisme» et de poursuivre la stratégie bourgeoise de démantèlement de l'Etat et des services publics assurés par celui-ci pour le bien de la collectivité.

En fait, l'argument principal de l'Entente est le suivant : des cantons fusionnent leurs hôpitaux : c'est une première; c'est bien et c'est à prendre sans autre réflexion !

Une collaboration intercantonale est nécessaire, mais elle se doit de prendre une forme constructive.

Mesdames et Messieurs les députés, je ne peux, dès lors, que vous inviter à rejeter ce projet de loi et ce Concordat, et à voter notre proposition de motion ouverte sur un avenir constructif.

M. Andreas Saurer (Ve), rapporteur de troisième minorité. Pour éviter tout faux débat, j'aimerais préciser à quel niveau se situe notre désaccord. Comme mes préopinants l'ont dit, nous tous faisons le constat que la collaboration est insuffisante entre Vaud et Genève. Cette collaboration laisse profondément à désirer, et nous sommes tous d'accord de nous donner les moyens d'une meilleure collaboration. La question concerne donc les moyens. Pour résumer notre position, on pourrait dire que nous sommes contre un mariage, en revanche, nous sommes en faveur d'un concubinage ! (Exclamations.) Cela étant, j'aimerais revenir sur des points essentiels, pour expliquer les raisons de nos doutes profonds concernant le RHUSO.

Nous sommes en présence d'un retour à une politique hospitalo-centriste. Le RHUSO ne concerne pas uniquement les structures-membres, à savoir le CHUV, l'hôpital cantonal et les universités, mais des structures affiliées et associées : des cliniques privées, des organisations de médecine ambulatoire, etc. La médecine publique n'est donc pas la seule concernée, il s'agit de l'ensemble des fournisseurs dans les cantons de Vaud et de Genève.

Pour illustrer cela, je rappelle une phrase du conseiller d'Etat Ruey déclarant que les hôpitaux - il faisait allusion à l'hôpital de la Tour - auraient intérêt à se voir confier des prestations et à avoir une clientèle fournie par le réseau. Actuellement, avec la diminution des assurances complémentaires, de nombreuses cliniques privées se trouvent dans une situation difficile; ayant le couteau sous la gorge, elles sont évidemment prêtes à s'associer au RHUSO pour pouvoir survivre.

Je ne suis pas du tout opposé à cette association, mais je souhaiterais qu'elle se fasse sur une base libre et égalitaire. Si d'un côté vous avez un «gros machin» et de l'autre une structure ayant le couteau sous la gorge, ça ne va pas très bien ! Vous pourriez avancer l'argument - et M. Segond le fera certainement - que cela est faux et que l'on a une loi sanitaire qui vient d'être présentée il y a quelques jours à Genève, et quelques mois dans le canton de Vaud. Mais c'est assez surprenant d'avoir un projet de Concordat unique Vaud-Genève pour la gestion hospitalière et deux projets de lois de politiques sanitaires différentes. On appelle cela : mettre la charrue devant les boeufs !

Si l'on veut vraiment une politique hospitalière commune, il faut, tout d'abord, définir la politique commune. Mais les Conseils d'Etat respectifs n'étaient pas en mesure de créer une politique commune, raison pour laquelle ils ont fait deux lois sanitaires différentes. Vous avez probablement lu le projet genevois : il ne concerne que Genève, sans un mot sur la planification vaudoise. C'est invraisemblable ! C'est la quintessence de l'incohérence que l'on nous présente ici : on établit tout d'abord un projet de gestion et, ensuite, on discute de politique...

Pour en venir à la démission du pouvoir politique, il ne s'agit pas de savoir quelle est la politique actuelle du Conseil d'Etat, ni quelle est l'idée de M. Segond. La véritable question est de savoir quelle politique on peut mener avec une telle structure. Voilà ce que j'aimerais développer.

Le conseil d'administration sera donc composé de cinq conseillers d'Etat et de cinq personnes choisies dans la société civile. En me référant à mon expérience des HUG, je puis vous dire, en ce qui concerne ces derniers, qu'on est allé chercher, dans un premier temps, de hauts cadres du monde économique - le président de la Migros, des directeurs de fiduciaires - qui n'étaient cependant pas très chauds. Alors, on s'est finalement rabattu sur une «deuxième garniture». Mais l'idée de fond était d'offrir la place à ces dirigeants-là.

Cela est d'autant plus grave que, dans le même temps - M. Segond l'a dit très clairement dans l'exposé des motifs - la tâche du conseil d'administration n'est pas différente de celle d'un gouvernement. Donc on ouvre la porte à l'économie privée et, en même temps, on déclare que la tâche est essentiellement politique. Il est dit également dans l'exposé des motifs que le premier niveau de présence de l'autorité politique se situe en conséquence au sein même du conseil d'administration du RHUSO. Le deuxième niveau étant constitué par les gouvernements des cantons concordataires. On a donc une vraie pyramide avec, au niveau de la politique hospitalière, au sommet, le conseil d'administration, ensuite, le Conseil d'Etat et, finalement, le Grand Conseil.

En ce qui concerne le personnel, il est clair que l'on veut introduire un statut de droit privé. Cela concerne toutes les personnes engagées à partir de l'entrée en vigueur du RHUSO. D'après mes calculs et compte tenu de la rotation du personnel, cela signifie que d'ici dix ans la moitié du personnel des établissements hospitaliers de Vaud et de Genève sera sous contrat privé.

Vous pourriez me faire remarquer qu'un contrat privé peut être meilleur qu'un contrat public, c'est vrai ! Mais il est utile de rappeler que lorsque l'on posait des questions à M. Segond, concernant le statut de droit privé, ce dernier répondait qu'il fallait savoir si l'on voulait pour demain une certaine autonomie de fonctionnement des entités publiques dans le cadre des règles établies ou si l'on souhaitait une pseudo-entreprise publique. Voilà, c'est clair ! Et ça l'est d'autant plus que vous avez pu lire, y compris dans le rapport de majorité de Mme Howald, qu'il s'agit également de faire des économies : 100 millions environ.

A trois reprises, nous avons demandé au Conseil d'Etat de nous indiquer par écrit où il envisage de faire des économies. Même lors de la dernière séance, j'ai reposé la question à M. Segond - il s'en souvient certainement - qui m'a répondu : «Je vous le garantis, Monsieur Saurer, vous aurez cette liste avant le débat au Grand Conseil.» Or nous ne l'avons toujours pas, et pour cause ! Il faut être tout à fait clair et net : le seul endroit où l'on peut faire facilement des économies avec cette structure, c'est au niveau de la charge salariale, des mécanismes d'indexation, des mécanismes salariaux, etc., et nulle part ailleurs. Tout le reste n'est que contrevérité.

Autre point, on parle de fusionner pour atteindre la masse critique. Régulièrement, pendant les auditions, il nous a été expliqué que la taille optimale d'un hôpital ainsi que d'une faculté de médecine correspond à ce que nous avons à Genève et à Lausanne, c'est-à-dire une centaine d'étudiants par année d'études. Il est donc archifaux de prétendre qu'il faut fusionner pour atteindre la taille critique.

Par ailleurs, si l'on considère ce qui se passe dans le monde et surtout aux Etats-Unis du point de vue qualité, on constate qu'il n'y a pas de relation entre la taille et l'excellence. M. Segond le sait par ailleurs fort bien; il utilise l'argument, à géométrie variable, de la taille. Dans le même discours, il est capable de parler de taille critique et de fusion, pour terminer par la phrase : «Small is powerfull» ou «Le petit est puissant». Il faut tout de même savoir ce qu'on veut ! La réalité est assez complexe, je suis d'accord, mais il serait quand même utile d'avoir une certaine ligne de conduite, et, là, permettez-moi de citer un éminent journal, le «Nouveau libéral», dans lequel j'ai lu un article avec très grand intérêt... (Exclamations.) J'ai d'excellentes lectures, Madame Mascherpa ! Dans cet article, Mme Buffat interroge M. Balestra. Au sujet d'une fameuse fusion des deux cantons, ce dernier déclare que si la masse était un facteur décisif, la Suisse n'existerait pas. Pour une fois, M. Balestra a dit une chose très intelligente !

Une voix. Il l'a pas fait exprès !

M. Andreas Saurer, rapporteur de troisième minorité. Enfin, dernier point que j'aimerais aborder, cette fusion hospitalière va créer un paquebot absolument ingérable. Madame Howald, vous parlez de certains succès et de certaines expériences; vous faites allusion à l'Institut romand de santé au travail. Mais il faut quand même rappeler que la spécificité genevoise, à savoir l'ergonomie et la psychologie au travail, a totalement disparu. Actuellement, cet institut est une structure uniquement vaudoise avec quelques antennes. Je parle en connaissance de cause. Il ne s'agit plus d'une structure romande. Vous citez un deuxième exemple, celui de la neurochirurgie. Or vous le savez, après avoir nommé un chef de service sur les deux sites, on a dû revenir en arrière, car il était impossible de fonctionner ainsi. (L'orateur est interrompu par le député Lombard.) Monsieur Lombard, si vous voulez que j'entre dans les détails, je peux...

La présidente. J'aimerais qu'il n'y ait pas de dialogue dans la salle et vous avertir, Monsieur le rapporteur, que votre temps de parole est écoulé. Veuillez conclure !

M. Andreas Saurer, rapporteur de troisième minorité. Je vais conclure, Madame la présidente, dans la mesure où M. Lombard ne m'interrompt pas ! Il s'agit du problème de gestion d'une telle structure. Je vous rappelle que nous avons créé en 1993 des hôpitaux universitaires à Genève, et la majorité - dont je fais partie - a décidé d'avoir un directeur, une direction et un site. Même maintenant, nous avons toujours deux directeurs et deux sites. Donc, la fusion que vous imaginez est infiniment plus complexe dans la pratique. Il est frappant de constater que...

La présidente. N'oubliez pas que vous devez conclure...

M. Andreas Saurer, rapporteur de troisième minorité. Oui, Madame la présidente... Il faut quand même savoir que toutes les organisations auditionnées...

La présidente. ...ne serait-ce que par respect pour les autres ! Il y a un règlement !

M. Andreas Saurer, rapporteur de troisième minorité. ...y compris les médecins ont donné la preuve qu'il s'agissait d'une structure absolument ingérable. Raison pour laquelle...

La présidente. Je prie Mme la secrétaire de procéder à la lecture des courriers. (Brouhaha.) Silence et concentration !

M. Andreas Saurer (Ve), rapporteur de troisième minorité. (Brouhaha.) Etant donné que cette lettre a été distribuée, je propose qu'elle soit publiée dans le Mémorial sans être lue, car personne ne va l'écouter. (Applaudissements.)

La présidente. M. le député Hausser est-il d'accord ?

M. Dominique Hausser (S), rapporteur de deuxième minorité. Madame la présidente, vous m'avez demandé d'intervenir à ce sujet : je voulais effectivement que ces deux lettres soient formellement mises au Mémorial.

La présidente. C'est parfait ! Les deux lettres seront mises au Mémorial.

lettre Forum Santé

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lettre SIT + SSP/vpod + ASI-Genève + GPS

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Mme Nelly Guichard (PDC). En préambule, je souhaite féliciter Mme  Claude Howald pour son excellent rapport et sa célérité dans l'accomplissement de ce gros travail. (Exclamations.) Certains rapports de minorité étaient nettement moins volumineux ! Donc, félicitations avant tout à Mme Howald. (Brouhaha.) Un bémol quand même : celui de M. Saurer était meilleur que celui des deux autres rapporteurs de minorité ! (Exclamations.)

M. Hausser a remercié les présidentes des Grands Conseils vaudois et genevois de nous avoir permis de nous pencher sur le projet de Concordat grâce à la convention qu'elles ont signée. Pour ma part, j'aimerais retracer l'historique qui nous a conduits à ce travail conjoint de deux délégations de députés des cantons de Vaud et de Genève.

A partir de mars 1996, des députés des deux cantons se sont réunis en groupes de travail informels, c'est-à-dire sans mandat particulier de leur Grand Conseil respectif. Très rapidement, des députés d'autres cantons romands se sont joints à ce forum interparlementaire romand. Il ne s'agit pas - comme quelques collègues le sous-entendent ou le disent très ouvertement - d'une amicale de députés en goguette, mais d'un groupe de réflexion et de proposition. Grâce à l'existence et au travail de ce forum, une commission intercantonale a examiné le projet de loi concernant le Concordat instituant un Réseau hospitalo-universitaire qui vous est soumis ce soir.

De notre point de vue, il ne s'agit ni d'un «mégamachin» ni d'une mégastructure de fusion, lourde et coûteuse en personnes parachutées au sommet d'une pyramide. En effet, les membres du conseil d'administration du comité de direction et du conseil hospitalier seront soit des membres du gouvernement soit des représentants d'instances déjà existantes et concernées par les problèmes hospitaliers ou universitaires. Nous le considérons plutôt comme un lien de coordination avec une vision à long terme de ce qui peut être mis en commun, que ce soit au niveau de l'enseignement, de la recherche, des soins ou de diverses infrastructures telles que la comptabilité, les achats, etc.

Comme le dit le rapport de majorité, la stratégie des collaborations, des petits pas, a certes fonctionné. Elle a permis, durant ces dernières années, de mettre en oeuvre des projets communs et a contribué à développer le dialogue intercantonal entre les responsables des facultés et les cadres hospitaliers. Vingt-trois projets communs ont été lancés et trois restructurations de service ont été mises en oeuvre, mais le système a atteint ses limites, et le présent projet de loi vise à donner une base légale à des collaborations qui iront en s'intensifiant. J'estime que les personnes concernées, entre autres le personnel, pourront plus facilement se faire entendre par l'intermédiaire d'un conseil hospitalier dûment établi, plutôt que d'être victimes de décisions venant dont on ne sait trop quelle instance.

La crainte de ne pouvoir voter à terme plus que des subventions à diverses institutions intercantonales est une des principales préoccupations des députés participant au forum interparlementaire romand. Par conséquent, à travers les amendements que nous avons proposés lors des travaux de la commission intercantonale, M. Armand Lombard et moi-même avons voulu renforcer le contrôle parlementaire de manière à pouvoir se prononcer à l'avenir sur les contrats de prestations qui serviront certainement à donner un cadre à certaines prestations du RHUSO.

Comme c'est le cas pour la loi qui nous est soumise ce soir, nous tenons à ce que les Grands Conseils puissent, comme nous l'avons fait par l'intermédiaire de la commission intercantonale, donner leur avis sur ces mandats de prestations, le cas échéant, les amender et, ultérieurement, assurer leur suivi. Nous pensons donc que la formule proposée est bonne et que des bases légales sont aujourd'hui nécessaires pour codifier la collaboration entre nos deux cantons. Le contrôle parlementaire et le suivi sont assurés, parce que nous lui avons donné le cadre nécessaire.

Je vous encourage donc à soutenir ce projet de loi; notre groupe en fera de même.

M. Armand Lombard (L). Je suis très emprunté, parce qu'il semble qu'une nouvelle pratique s'instaure, celle de remercier quelqu'un en début de discours. Si vous me permettez, je vais donc remercier Mme Polla, peut-être, de sa présence charmante et efficace lors des réunions. J'ai relevé aussi le nom de M. Godinat, mais je ne peux pas en dire autant de M. Grobet qui nous a gratifiés de sa présence pendant quelques heures, seulement. Peu importe, je salue particulièrement les deux autres sans insister sur M. Grobet ! (Rires.)

En ce qui concerne la remarque sur la neurochirurgie, j'aimerais souligner - en deux mots, car cela ne passionne pas tout le monde - qu'un chef ne peut pas être chef à deux endroits à la fois. Il s'agit d'avoir un responsable dans chaque secteur d'activité, ce qui n'empêche pas le chef d'être chef. (Rires.)

J'aimerais faire quelques remarques très générales pour expliquer pourquoi ce projet de réseau hospitalier - j'essaierai d'éviter le sigle RHUSO, car je ne peux pas supporter ces espèces d'abréviations que personne ne comprend à part nous - représente quelque chose de nouveau et de quasiment révolutionnaire pour notre cité, la région romande et, peut-être, la Suisse. Il s'agit d'un projet régional - vous l'aurez senti, certains le regrettent même - mais j'aimerais célébrer ce projet-là, d'une culture commune, propre à deux cantons très proches qui cherchent depuis longtemps à mettre en commun un certain nombre de leurs instruments de gestion. Là, sur un projet d'une grande importance, une voie de développement a été trouvée.

Deuxièmement, il s'agit d'un projet de gestion certes audacieux - réunir deux institutions de poids qui ne sont pas réputées pour la légèreté de leur bureaucratie et l'efficacité de leur administration - mais on peut penser qu'un essai de bond en avant par une gestion commune permettra de l'améliorer, de trouver de nouvelles voies, de nouvelles solutions, pour l'administration d'un ensemble sous forme d'un réseau.

Troisièmement, ce projet cherche une qualité améliorée des soins hospitaliers et, au travers d'un travail de recherche sur un bassin de population d'un million deux cent mille habitants, des marques plus réelles et positives pour assurer une meilleure qualité aux soins de santé que peut offrir ce pays. Ils devraient être de pointe, mais ne le sont plus partout et tout le temps.

Quatrièmement, c'est un projet de réseau. Monsieur Grobet, je pense quand même que vous l'avez lu jusqu'au bout ! Vous parlez du contrôle du Conseil d'Etat, du gouvernement dont vous avez certainement dit, entre autres, qu'il était monocolore pour pimenter la chose délicieusement ! Simplement, c'est un réseau avec, j'en suis certain, des éléments positifs : un contrôle parlementaire meilleur que celui qui existe actuellement dans ce parlement, suivant une stratégie à long terme et au travers de contrats de prestations dont nous n'avons que quelques exemples actuellement. Il y a là de réels efforts d'organisation du secteur public sur une base positive et intelligente.

Par conséquent, c'est une première pour une politique régionale commune que je crois étonnante. Avant l'économie, où c'est encore la concurrence entre cantons qui prédomine, et avant l'acceptation, par exemple, d'un livre d'histoire contemporaine des deux cantons que l'on n'arrive pas à mettre au point. C'est donc une politique régionale que l'on peut tenter, même si cela ne va pas sans certaines difficultés. C'est un essai valable dans une atmosphère propre à la région, à un ensemble plus important que notre cité ou le canton de Vaud.

On peut se gausser d'une planification sanitaire coordonnée et croire qu'elle n'existera pas. Je suis persuadé qu'avec les instruments mis en place elle pourra exister; c'est ce que nous verrons dans les trois à cinq prochaines années.

M. Gilles Godinat (AdG). J'ai apprécié cette innovation politique de collaboration entre deux délégations parlementaires. Toutefois, pour aller à l'essentiel, je trouve que la proposition qui nous est faite ressemble fort à un Novartis hospitalier. C'est-à-dire que sous le terme RHUSO et avec la notion de réseau, vous nous proposez en fait une fusion pure et simple, comme le modèle HES. Nous aurons l'occasion peut-être d'en débattre, Monsieur Lescaze, mais il s'agit bien d'une fusion administrative. Au-delà du discours, l'objectif visé est clairement économique. Il s'agit d'une économie d'échelle, de 5 à 10% sur une masse de 1,8 milliard, soit entre 100 et 150 millions. Voilà l'objectif de ce projet. A la page 94 du rapport de majorité, il est souligné qu'il s'agit de répartir les ressources entre les unités de façon adéquate, équitable, et de stabiliser les subventions des pouvoirs publics.

Les moyens ne sont pas exposés de manière claire, raison pour laquelle nous avons toutes les craintes. Comme l'a dit mon ami et collègue Saurer, les seules économies que ce projet permettrait actuellement se feraient inévitablement sur le dos du personnel. Cette volonté déguisée est confirmée par le fait que vous attaquez le statut du personnel en proposant sa privatisation. Vous ne pouvez le nier ! Cela revient à mettre en cause des améliorations acquises de haute lutte dans le secteur hospitalier depuis près de trente ans, à Genève.

L'argument de la fusion nécessaire pour répondre aux problèmes liés à la collaboration ne tient pas la route. L'expérience de l'association Vaud-Genève n'a fait l'objet d'aucun bilan sérieux. Il n'y a pas eu d'évaluations sérieuses des trois propositions de restructuration citées dans le rapport : le service de neurochirurgie, l'histoire de la médecine et le projet d'Institut romand de médecine du travail. Avons-nous besoin d'une fusion pour résoudre ces problèmes concrets ? Non, nous n'avons pas besoin de mettre en place un dispositif aussi complexe pour résoudre des problèmes aussi ciblés !

Les problèmes que ce projet doit résoudre n'ont pas été clairement identifiés en commission. En tout cas, la commission interparlementaire n'a pas eu connaissance - malgré notre demande insistante - de la liste des problèmes. Vous ne nous avez pas convaincus. La collaboration doit être renforcée; elle peut l'être par d'autres voies que par une sorte de mise sous tutelle d'un comité stratégique de deux ensembles hospitaliers.

La pesée des intérêts nous indique qu'il y a beaucoup trop à perdre dans cette opération. Nous courons le risque d'une médecine à deux vitesses. Le service public sortira appauvri de cette opération, car les économies que vous visez risquent de déséquilibrer le rapport médecine publique / médecine privée, à l'avantage de cette dernière. Cette tendance s'observe déjà dans notre pays, et nous y sommes fondamentalement opposés.

Si le risque d'une réduction des prestations de base et de proximité au profit d'une médecine de prestige n'est pas écarté, celui d'une dégradation des conditions de travail pour une majorité du personnel, non plus.

Enfin, il existe le risque d'une perte de pouvoir démocratique parlementaire sur la politique hospitalière qui deviendra l'affaire de quelques technocrates risquant de planer très haut, loin des réalités du terrain et du quotidien hospitalier. Nous refusons de prendre ces risques sous le seul prétexte d'une impossible coordination d'un très faible pourcentage d'activités hospitalières, actuellement.

Toutes ces raisons nous amènent à refuser cette nouvelle aventure d'un «Titanic hospitalier». (Applaudissements.)

Mme Barbara Polla (L). Pour le groupe libéral, ce projet est probablement l'un des plus importants de cette législature avec celui des HES, dont il est très proche sous divers aspects. Il est enthousiasmant et c'est en fait un projet «bottom up» que j'aimerais défendre en développant plusieurs points. (Brouhaha.)

Rappelons tout d'abord que le peuple a récemment montré ce qu'il pensait des HES en donnant une réponse tout à fait claire : il souhaite une Genève forte dans un réseau fort. Actuellement, tant en ce qui concerne la formation qu'en ce qui concerne les soins, l'objectif de la force de Genève ne peut se réaliser que dans un réseau fort. Nous ne voulons en aucun cas démanteler l'hôpital. Nous voulons répondre à l'appel bottom up : un hôpital de Genève fort et une Genève forte dans un RHUSO fort. (Brouhaha.)

Le RHUSO est en fait l'émanation de quatre réalités essentielles. La première, celle des régions, a été développée tout à l'heure par mon préopinant Armand Lombard que je remercie. Il n'est donc pas nécessaire que je m'y étende. (Brouhaha.)

La deuxième réalité sur laquelle repose le RHUSO est la situation actuelle, c'est-à-dire l'existence de ces nombreux petits pas qui se font depuis plus de sept ans dans le sens du rapprochement : les collaborations, l'Association Vaud-Genève. Ces petits pas ont été favorisés, incités quelquefois par cette association, mais ils ont toujours été faits «bottom up». Je ne vais pas en citer la liste, mais si l'on n'a pas remporté un succès complet en neurochirurgie, Monsieur Saurer, il ne s'agit pas pour autant de «revenir en arrière», selon vos propres termes, car tellement de pas ont été faits dans la direction du Réseau hospitalo-universitaire genevois, qu'il s'agit de les comptabiliser et d'aller de l'avant. Il ne faut en aucun cas revenir en arrière.

La troisième réalité, celle qui nous tient le plus à coeur, est l'excellence des soins, de l'enseignement et de la recherche. Or, actuellement, il ne fait aucun doute que pour maintenir et développer cette excellence, nous devons effectivement collaborer. Le réseau offre la structure idéale pour que cette collaboration puisse se faire au mieux.

Il s'agit effectivement de générer une masse critique suffisante, de créer des pôles d'excellence, de permettre, à l'intérieur de ce réseau, à l'ensemble des gens en formation - les soignants comme les étudiants en médecine - de bénéficier de la meilleure formation possible, de façon à assurer les meilleurs soins possibles à l'avenir. C'est une des responsabilités majeures au niveau politique.

La quatrième réalité, celle des coûts, est subordonnée - l'exposé des motifs du projet de loi le montre bien - à celle de la qualité des soins, de l'enseignement et de la recherche. C'est l'objectif primordial et primaire du Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale.

On me dit évidemment qu'il existe de réelles appréhensions, mais c'est toujours le cas lors d'un changement. Elles ont été exprimées en commission et ont déjà été prises, en grande partie, en considération; elles le seront encore. Ces mêmes groupes qui ont manifesté certaines de leurs appréhensions en commission sont déjà en train de réfléchir, avant même que le RHUSO ne soit voté, pour savoir de quelle façon l'appliquer et développer un règlement interne qui permette le meilleur fonctionnement possible, assure et améliore la qualité de l'enseignement pré- et postgradué. Pour introduire une évaluation de l'enseignement et de la recherche. Pour favoriser la mise en réseau d'un programme de recherche. Pour renforcer les structures de collaboration entre la médecine fondamentale et la médecine clinique, un des objectifs du RHUSO dont on a peu parlé. Pour nommer les professeurs dans une communauté de vue et d'objectifs. Pour mettre à disposition des enseignements spécialisés d'une faculté à l'autre. Pour acheter en commun les appareils les plus coûteux. Les gens concernés au premier chef par le RHUSO y réfléchissent et préparent leurs propres solutions.

Alors, appréhensions, bien sûr, mais ces appréhensions ne justifient en aucun cas l'immobilisme et, pire, le fait de revenir en arrière. Elles ne doivent pas conduire à la panique de parlementaires craignant que le contrôle ne leur échappe. Certes, leur rôle est de définir des stratégies, mais laissons la gestion aux gestionnaires, les soins aux soignants, l'enseignement aux enseignants et la recherche aux chercheurs ! Nous n'avons pas, en tant que députés, à nous occuper de tout cela et à entrer dans ces détails. Pas de panique ! Le contrôle ne risque pas de nous échapper, car de toute façon notre rôle n'est pas de tout contrôler. Laissons le RHUSO fonctionner, il trouvera lui-même ses marques, «bottom up», comme cela est déjà en train de se faire depuis huit ans !

Pour terminer, comme c'est la soirée des remerciements, je remercie le Grand Conseil vaudois de nous avoir adressé sa demande en mariage, et j'espère que nous y répondrons avec la même élégance. Je ne suis pas compétente, Monsieur Grobet, pour déterminer si le projet de loi qu'il a déposé est recevable ou non, mais - c'est certain - pour se marier il faut être deux, et le Concordat que nous sommes amenés à examiner aujourd'hui a effectivement été fait par deux parties.

M. Jacques Boesch (AdG). En complément des propos et du rapport de Christian Grobet et de l'excellente intervention de Gilles Godinat, je reprendrai l'examen de la proposition du Conseil d'Etat sous un autre angle, celui de la sémantique et de l'idéologie politique qui la sous-tend.

Je soulignerai d'emblée le caractère mystificateur et trompeur de cette proposition, puisque c'est ainsi que l'on doit appeler ce vaste détournement de sens et de réalités les plus élémentaires que la majorité de ce Grand Conseil s'apprête à commettre en approuvant la proposition du Conseil d'Etat.

Je m'intéresse depuis fort longtemps à la vie et à l'évolution des hôpitaux universitaires de Genève : j'ai été membre de la commission administrative de Bel-Air pendant quatorze ans, et je suis, depuis trois ans, membre du conseil d'administration des HUG. C'est dire que je connais de l'intérieur cette institution. J'ai assisté à de multiples sauts et soubresauts, à des «mandarinades» et autres restructurations sous diverses formes, «déformes», réformes, méformes, etc. Mais j'avoue que ce à quoi nous allons assister aujourd'hui apparaît comme une étape déterminante, unique, définitive. Nous allons atteindre des profondeurs tout à fait exceptionnelles, en tout cas au niveau sémantique.

Tous, dans ce parlement, nous connaissons la haute intelligence tactique de M. Segond, le grand instigateur de cette fusion. Mais son sens de la formule et sa subtilité lui jouent parfois des tours. C'est vrai que nous sommes en fin de législature. Il l'avait commencée sur un échec, celui de Montana, j'ai bien peur qu'il ne la termine sur un autre, celui du RHUSO. Dans ses grandes causes, M. Segond se pique d'utiliser des termes et des concepts tels que : réseau, synergie, transparence, perspective, petit - en anglais dans le texte, s'il vous plaît ! - dont la simple évocation, l'élémentaire «profération» devrait magiquement conférer aux réalités concernées leur plein sens de modernité, de changement et de progrès.

Les asséner au bon moment, c'est, assurément, être dans le coup, dans l'actualité à sa pointe la plus fine, sous l'oeil toujours attentif des médias. C'est être naturel, politique, scientifique. Si l'on en est, si l'on veut être dans le coup, comment ne pas vous suivre, Monsieur Segond ? Et d'entonner alors cette belle rengaine de vérités incontestées, incontestables, même si cela devait être démenti dans la réalité. Glissements de sens, mystification, dirais-je, puisque le plus simple examen critique de l'usage de ces termes à l'aune de la réalité en montre l'acception particulière et spécieuse. Leur usage correspond à l'exact contraire de leur compréhension habituelle, commune.

On pourrait reprendre les mots clés de ce vocabulaire trompeur. Lorsque l'on parle de «réseau», il faut comprendre, en fait, renforcement des hiérarchies; il n'est que de constater l'augmentation des strates de l'organigramme du RHUSO pour s'en rendre compte.

Lorsque l'on parle d'«innovations», il s'agit d'économies sur le dos des patients et du personnel, de l'enseignement et de la recherche, puisque les économies attendues vont de 80 à 120 à millions, alors que si elles avaient été vraiment possibles, sans remettre en cause le bon fonctionnement des hôpitaux et des facultés de médecine, la qualité des soins et de la recherche, elles auraient déjà été réalisées par ceux qui élaborent et votent les budgets.

«Consultations et concertations avec le personnel», il faut comprendre : attaque de son statut, remise en cause de ses acquis, trois statuts du personnel différents.

«Transparence», il faut comprendre : multiplicité des écrans, qu'ils soient cathodiques ou institutionnels.

«Progrès», il faut comprendre : loi de la jungle, celle des technocrates et des tenants les plus durs de l'économie de marché qui seront placés au centre névralgique de ces dispositifs nouveaux, au conseil d'administration.

«Efficacité», il faut comprendre : absence de contrôle démocratique et parlementaire.

«Le petit est beau, plein de pouvoir», il faut comprendre : «mégamachin» centralisateur et vertical.

«Concertation avec les partenaires», il faut comprendre, et c'est bien dommage : art de susciter une opposition généralisée.

«Economie d'échelle», il faut comprendre : diminution des prestations.

«Fission, fusion», il faut comprendre : premier pas vers le démantèlement d'un service public.

Je regrette l'absence d'évaluations fines et intelligentes du dispositif hospitalo-universitaire actuel avant la proposition de restructuration. Je regrette aussi l'absence de politique sanitaire commune entre les deux cantons. Changer d'échelle et de rythme sans, simultanément, préciser le sens des objectifs poursuivis peut conduire à de multiples dérapages. Envisager d'entreprendre de tels changements sans la participation volontaire et enthousiaste de ses principaux acteurs, c'est, vous le savez parfaitement, Monsieur Segond, courir à l'échec. Il faut avoir le courage de constater ces dérapages sémantiques, dans toute leur crudité actuelle, et les retenir avant qu'ils ne déploient leurs effets néfastes dans la réalité des patients, des soignants, des enseignants et des chercheurs.

Il faut avoir le courage de repartir sur des bases de collaboration concrètes, volontaires, plus solides, dans la perspective d'une amélioration de la qualité des soins en général, de l'excellence universitaire et dans de bonnes conditions de travail. Il faut d'abord se soucier de mettre en phase des entités dont les activités se correspondent, en particulier dans le domaine de la recherche et de la médecine de pointe; d'assurer une meilleure collaboration au niveau de la formation; de valoriser et rationaliser les recherches. C'est cela dont nous avons besoin, et non d'un «mégamachin». Monsieur Segond ! Oui à des collaborations, non à la manière dont vous les avez envisagées ! Je vous remercie de votre attention. (Applaudissements.)

Mme Nicole Castioni-Jaquet (S). Soixante heures, Mesdames et Messieurs les députés ! Pendant soixante heures, les députés vaudois et genevois ont fusionné. Il a déjà fallu cinq heures pour que nous planifions les réunions, expliquions nos fonctionnements, nos législations, nos règlements et nos lois. Nous nous sommes retrouvés dans des salles chaleureuses ou au contraire austères, où nous débattions sur le cliquetis de l'ordinateur de la procès-verbaliste. Nous avons découvert des jardins bucoliques et avons même cohabité dans un hôtel qui, comble de l'ironie, avait des airs d'hôpital !

Durant les pauses, nous avons créé des petits groupes formés non pas par nos couleurs politiques mais bien souvent par quelques sympathies plus pragmatiques. Mais, même durant les pauses, notre sujet de prédilection était le RHUSO : Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale. Dans le cas présent, la Suisse occidentale se limitait à Vaud et à Genève. Notre collaboration intercantonale a été réellement enrichissante.

Revenons aux choses plus sérieuses ! Pour nous, socialistes genevois, notre position face au RHUSO est claire. Le rapporteur de deuxième minorité, Dominique Hausser, l'a clairement démontré. Oui, les socialistes sont pour une collaboration hospitalière intercantonale ainsi qu'avec la France voisine. Oui, les socialistes sont pour une rationalisation de la médecine de pointe, ce qui est d'ailleurs déjà le cas, les greffes d'organes en sont un exemple. Oui, les socialistes sont pour une gestion hospitalière modèle, moderne et contrôlable.

Malheureusement, le Concordat nous propose la mise en place d'un praesidium où les parlements seraient juste bons à voter les subventions annuelles. Certes, actuellement nous les votons déjà, mais des représentants des partis siégeant au Grand Conseil sont présents au conseil d'administration des HUG, de même que les représentants du personnel.

En audition, les médecins adjoints ont souligné l'importance d'une structure décisionnelle légère, adaptée et rapide, tant pour les questions hospitalières que facultaires.

Concernant la formation universitaire, des expériences antérieures tant sur le plan suisse qu'international ont démontré que le nombre idéal d'étudiants par année d'études se situe aux alentours de quatre-vingt-dix. Actuellement, il y a pléthore d'étudiants à la faculté de médecine de Genève.

Parlons des patients, la priorité étant leur bien-être et les soins ! Parlons des frais engendrés par cette «mégastructure» qui risque de pénaliser les soins courants ! Parlons des droits des patients des cantons de Genève et Vaud qui ne sont pas toujours les mêmes ! Parlons du personnel hospitalier qui risque d'être sacrifié sur l'autel de la rentabilité !

La citation latine chère au corps médical est plus que jamais d'actualité : «Praemium non nocere», premièrement ne pas nuire. C'est pourquoi les socialistes vous invitent à rejeter fermement le projet de loi 7585 et à adopter la motion socialiste 1154.

M. Philippe Schaller (PDC). Comme vous l'aurez compris, la décision qui sera prise, ce soir, d'accepter ou de ne pas accepter le Concordat a une importance vitale, non seulement pour le système hospitalier mais pour le système sanitaire qu'il soit vaudois, genevois ou de la région.

Nous rencontrons une grande difficulté - il suffit de lire les quatre rapports que nous avons sous les yeux - à anticiper les résultats de nos décisions. Il est impossible de transposer des modèles venus de l'extérieur, malgré l'abondante littérature sur les systèmes de santé, pour comprendre quelle sera l'évolution du système sanitaire suisse avec l'adoption de ce projet. Chaque système de santé est, en effet, particulier et dépend en grande partie des institutions et des structures locales.

Pour résumer cette littérature - les spécialistes en conviendront - les systèmes de santé sont soit régis par un système d'économie planifiée, avec, au niveau macro-économique, un budget de la santé décidé par un processus politique, soit régis par un système d'économie de marché où les budgets sont confiés à des assureurs et dépendent des conditions du marché.

Il est vrai, toutefois, que la Suisse s'est engagée dans une voie médiane qui est peut-être possible, comme nous le démontre une lecture attentive du rapport de minorité de M. Saurer.

Quoi qu'il en soit, la maîtrise des dépenses et la recherche d'efficacité par rapport aux coûts sont des objectifs prioritaires de chaque modèle, qu'il soit européen, américain ou helvétique. Faute de quoi nous irons vers un rationnement implicite. Les perspectives pour le système de santé suisse, c'est 15% de dépenses pour la santé.

Il ne s'agit donc pas de choisir entre une économie planifiée et une économie de marché : l'une et l'autre sont imparfaites. Par conséquent, ce n'est que l'arbitrage optimal entre le marché et la hiérarchie qui permettra d'obtenir le meilleur rapport qualité-prix dans le domaine de la santé. Et c'est uniquement notre mission de politiques, ce soir, d'arbitrer de manière optimale marché et hiérarchie, tout en préservant l'accessibilité à des soins de qualité et des coûts supportables pour l'ensemble de la collectivité.

En matière de réforme sanitaire et de réforme du système hospitalier, il faut accepter de multiples résistances de la part des professionnels, des politiques et du milieu socioculturel. C'est pourquoi nous sommes ici pour arbitrer.

Mais revenons-en au Concordat. Monsieur Grobet, j'en conviens, la population est attachée à l'hôpital public dont la mission d'intérêt général demeure incontestable. Jamais je ne me permettrai de critiquer le bien-fondé de l'existence de cette institution où j'ai accompli ma formation, où mes proches ont été hospitalisés et où je travaille encore occasionnellement. Comme il a souvent été dit dans ce parlement, l'hôpital public est et restera le dernier rempart contre une médecine à deux vitesses. C'est l'institution où l'on n'associe pas argent et santé et à laquelle on continuera à confier les malades et les pathologies les plus lourdes de notre système de santé.

Mais pour assumer cette mission, Mesdames et Messieurs les députés, l'hôpital doit inéluctablement s'adapter à l'évolution sociale en se modernisant. C'est une tâche ardue, comme le démontre le débat de ce soir et le démontreront encore les débats qui découleront du référendum au sein de la population.

Nous sommes convaincus que ce projet de Concordat doit permettre aux acteurs du service public hospitalier de relever un défi, celui de rester à la pointe des progrès médicaux tout en maintenant l'évolution des dépenses dans les limites des ressources collectives et sans remettre en cause l'accessibilité à des soins de qualité. C'est vrai qu'il représente une somme d'environ 1 milliard pour Genève. Ce défi met nos hôpitaux dans une situation difficile et contradictoire : obligés de produire de la recherche et de l'enseignement; ils doivent être au carrefour de l'évolution des technologies et de la gestion des ressources humaines.

Il faut se poser la question de savoir si la mise en place du Concordat permet d'avoir des objectifs de performance sanitaire et d'économie, également. Que reproche-t-on au système de santé aujourd'hui ? Dans ce parlement, nous avons dénoncé à plusieurs reprises l'augmentation incessante des coûts de la santé dans notre canton, due bien plus à des facteurs structurels qu'à la maladie, à la technologie ou au vieillissement de la population. Ce dernier facteur ne représente que 0,3% de la croissance annuelle des dépenses de santé, comme le démontrent des chiffres en France et aux Pays-Bas.

Il s'agit donc de problèmes structurels. Quels sont-ils ? On constate tout d'abord une extension permanente de l'offre, qu'elle soit hospitalière ou ambulatoire, en l'absence de planification et de coordination. Or le Concordat permet cette planification et cette coordination. Ensuite, comme on l'a dit à maintes reprises dans cette enceinte, il y a surcapacité dans le domaine hospitalier. Or le Concordat diminue drastiquement le nombre de lits et leur attribution inadéquate pour les soins aigus. Il y a également une tendance à l'autarcie cantonale en matière de planification hospitalière. Or le Concordat développe une réflexion intercantonale. Enfin, en ce qui concerne le suréquipement en instruments de diagnostic chers, le Concordat se propose d'investir sur un site en fonction des développements de la technologie.

On peut regretter que les facultés ne se soient pas un peu plus rapprochées dans ce projet. Nous sommes allés aussi loin que possible. A juste titre, le député Saurer parlait d'une taille optimale de cent à cent cinquante étudiants, ce qui nous paraît raisonnable. Mais le problème est d'en avoir deux distantes de 60 km...

Une voix. Et alors ?

M. Philippe Schaller. Mais bien sûr, puisqu'on n'a pas cessé de dire que l'offre posait un problème ! Si vous avez deux facultés de cent cinquante étudiants par année, vous mettez chaque année un certain nombre de médecins sur le marché, auxquels vous défendrez ensuite, par la clause du besoin, de s'installer. Il faut donc diminuer le nombre d'étudiants en réunissant les deux facultés et en créant un goulet d'étranglement.

Contrairement à l'argumentaire de M. Saurer, le RHUSO permettra de travailler en filière de soins qui iront de l'ambulatoire à la médecine hospitalière. On ne saurait faire abstraction du rapport qui nous a été distribué sur la politique de santé et de planification sanitaire; il forme un tout avec le projet de Concordat. Dans le rapport de planification sanitaire, il y a une volonté politique de rendre la santé communautaire et de la transférer vers l'ambulatoire.

Le RHUSO va également donner un élan à la politique hospitalière publique. Il ne va pas privatiser le système public, mais donner un véritable pouvoir au système public et éviter la concurrence que vous craignez. Dans ce sens, le Concordat va développer un rôle monopolistique de la structure publique.

C'est d'ailleurs là que se situent la confusion et la difficulté à anticiper, puisque les libéraux sont favorables à cette concentration publique et que vous, la gauche, y êtes défavorables. Comment peut-on dire que ce Concordat est en train de détruire le secteur public, de vendre l'hôpital aux privés et de démanteler ce dernier rempart contre la misère ? Ce Concordat dont la direction générale reste en main des deux Conseils d'Etat, dont les associations et les affiliations sont contrôlées par la puissance publique, dont le réseau s'étendra aux soins à domicile et aux établissements pour personnes âgées - nous devons voter prochainement un projet de loi allant dans ce sens - et dont, probablement, le financement viendra de Berne, puisqu'il existera un jour ou l'autre une cotisation en pour-cent des revenus.

On peut accepter un certain nombre de réflexions et se demander quelle est la bonne dimension pour qu'une entreprise soit efficace ? Je l'ignore !

La présidente. Votre temps de parole est écoulé.

M. Philippe Schaller. Juste un dernier mot concernant le statut du personnel ou le problème des emplois ! Je ne crois pas que le RHUSO diminuera le nombre de malades ou des personnes vieillissantes, et les besoins en santé seront toujours plus importants, mais les gens seront transférés d'une structure hospitalière vers une structure plus relationnelle, à domicile.

Le renouveau du service public hospitalier se joue dans la réussite de ce Concordat. Mais il exige que tous les acteurs - politiques, économiques, professionnels - aient du courage, du discernement, de l'enthousiasme, et que ces qualités soient canalisées en faveur du patient.

A ce prix, l'hôpital restera au coeur de la société postindustrielle et restera l'institution primordiale de notre société, la plus représentative de la notion de mission du service public et d'investissement affectif. (Applaudissements.)

M. Bernard Lescaze (R). Ce soir, l'Entente parle d'une seule voix. Je ne vous répéterai donc pas les longs discours que nous venons d'entendre en faveur du Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale. Le groupe radical s'associe à tout ce qui a été dit par les intervenants de l'Entente à ce sujet.

Nous assistons, ce soir, à un événement historique, celui de la discussion d'un Concordat négocié entre deux Conseils d'Etat et, dans un stade ultérieur, amendé par une commission interparlementaire formée de quinze députés vaudois et de quinze députés genevois. Tous les intervenants, de gauche comme de droite, se sont plu à souligner l'intérêt et le plaisir que nous avons eu à nous découvrir et à travailler ensemble. Rien que pour cela nous devons savoir gré à nos deux gouvernements d'avoir accepté cette procédure inédite.

Le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale, le RHUSO, réseau rusé, est un instrument nécessaire et un gage d'ouverture. Il permettra ce redéploiement indispensable des ressources actuelles. Selon une définition un peu complexe, il s'agit d'une intégration institutionnelle décentralisée. Tout le débat tourne autour de cela, et nous avons véritablement le sentiment que les rapporteurs de minorité n'ont pas tout à fait compris ce que cela signifiait véritablement.

Les objectifs d'excellence, économique et universitaire, sont nécessaires pour l'avenir de notre société et de la Suisse romande. Les établissements associés et affiliés qui pourront s'y joindre, comme l'explique très clairement le rapport de majorité, permettront d'y parvenir.

J'en viens à quelques réflexions sur les discours tenus par les deux médecins et le Diafoirus - celui qui n'est pas médecin, mais aimerait l'être - c'est ainsi que m'apparaissent les rapporteurs de minorité. Je suis heureux d'apprendre que le rapporteur de première minorité, M. le conseiller national Grobet, est contre le Réseau hospitalo-universitaire, de même qu'il était contre l'autoroute de contournement, contre Palexpo, contre l'extension de l'aéroport, contre l'Arena. Or toutes ces infrastructures sont aujourd'hui réalisées, et nous sommes convaincus que, grâce à son opposition, le Réseau hospitalo-universitaire verra le jour ! (Applaudissements.)

L'un de ses collègues, dans un très savant jeu de mots, a essayé de nous faire croire que chaque fois que l'on employait une notion positive il fallait comprendre une réalité négative. Je ne crois pas, Monsieur Jacques Boesch, que vous ayez raison ! Je crois encore que les mots ont un sens. Devrais-je dire, parce que vous êtes membre du parti du Travail, que vous êtes réactionnaire ? Que la gauche, c'est le conservatisme ? Nous ne pouvons pas accepter votre discours à ce sujet !

Je relèverai peut-être - mais ce n'est probablement pas utile aujourd'hui - plusieurs erreurs de faits et, plus grave, de raisonnement dans le rapport du rapporteur de première minorité. Nous verrons au cours du débat si nous y revenons.

Le rapporteur de seconde minorité, M. le député socialiste Hausser, prend bien garde de souligner que son parti et lui-même sont pour le développement de la collaboration entre Vaud et Genève. Au-delà de ce principe, dois-je signaler à ce Grand Conseil que pour M. le rapporteur de seconde minorité le développement de la collaboration entre Vaud et Genève ne va pas jusqu'à transmettre son propre rapport de minorité à ses collègues socialistes vaudois ? Il y a un sérieux effort à faire, avant que nous puissions croire les pétitions de principe de M. Hausser ! D'ailleurs, ce qu'il appelle «mégastructure» est, en réalité, une légère structure de direction comprenant au maximum quelques dizaines de personnes !

Quant au rapporteur de troisième minorité, il nous a dit que le projet de Concordat mettait la charrue avant les boeufs. Disons que l'on s'est occupé d'abord de gestion avant de réfléchir à une politique. Pour ma part, je crains que M. Saurer veuille, en réalité, mener les boeufs vers un temple d'amour. Il comprendra que nous ne puissions pas imaginer de résultat : il n'y en aura pas, car, au temple d'amour, on ne peut pas mener les boeufs ! (Rires.)

M. Saurer a également mentionné - c'était pour lui un but irréaliste - le fameux souci d'économie, et souligné que les conseillers d'Etat n'avaient pas révélé quelles économies ils entendaient faire. Je trouve ce souci d'autant plus louable de la part du rapporteur de troisième minorité qu'au cours des débats il a voté en faveur d'un amendement, heureusement rejeté, concernant le statut du personnel qui aurait contraint le canton de Vaud à dépenser 100 millions supplémentaires ! Au moment où l'on critique tant, à Genève, et notamment sur les bancs de la gauche, le statut de la fonction publique genevoise, ce statut recelait tout d'un coup des grâces miraculeuses et tout le monde le voulait !

Concernant le statut du personnel, contrairement à ce qui a été dit par les minoritaires, l'article 35 montre très clairement que les règles de la fonction publique continueront à s'appliquer au personnel du RHUSO. (Exclamations.) Il vous suffit de lire le texte de l'article 35 qui s'inspire des principes du droit public. Les mots ont un sens !

Quant au contrôle parlementaire, il a été nettement renforcé par des amendements, notamment ceux de l'Entente. Nous nous en félicitons, car en matière de concordat, il faut bien dire que jusqu'à présent ce contrôle parlementaire était particulièrement inexistant. Il est introduit, aujourd'hui. C'est un très grand progrès.

Au vu de tous les éléments positifs qu'apporte le Réseau hospitalo-universitaire, je vous invite, Mesdames et Messieurs les députés, à entrer en matière et à accepter le projet de loi visant à permettre la ratification de ce Concordat. (Applaudissements.)

M. Christian Grobet (AdG), rapporteur de première minorité ad interim. M. Lombard a prétendu, et M. Lescaze a laissé entendre, que je n'aurais pas lu avec toute l'attention voulue le projet de Concordat.

Monsieur Lombard, si je vous accorde n'avoir pas été aussi assidu que vous aux travaux de la commission, par contre, je me suis effectivement donné la peine de lire le texte et, surtout, de le comprendre. En disant que ce projet de Concordat donnerait plus de pouvoirs au Grand Conseil, de deux choses l'une : ou vous n'y comprenez effectivement rien du tout, comme cela a été dit par l'un de mes corapporteurs, ou plutôt, car je vous connais comme un homme intelligent, vous cherchez à cacher la réalité de ce Concordat.

Les pouvoirs du Grand Conseil actuel, Mesdames et Messieurs les députés, sont extrêmement importants, et il vaut la peine de les rappeler. La législation genevoise comporte une loi sur les établissements publics médicaux du 19 septembre 1980 qui fixe le statut des établissements hospitaliers genevois. Certes, cette loi ne va pas dans le détail, et beaucoup de questions sont réglées par voie réglementaire. Si le Grand Conseil n'a pas eu à légiférer - sauf quelques exceptions sur lesquelles je reviendrai - c'est que jusqu'à présent la politique du Conseil d'Etat a été favorable en ce qui concerne les règles de gestion de l'hôpital cantonal.

Cette loi a été notamment complétée par un article 3 assez important concernant les soins ambulatoires, parce qu'il fut un temps où ils n'étaient réservés qu'à la classe défavorisée, M. Segond le sait aussi bien que moi. Et c'est en modifiant la loi que de nouvelles prestations de l'hôpital cantonal, extrêmement importantes, ont été offertes à la population. Autre exemple plus récent : le statut de rémunération des professeurs d'université. Ce sujet tenait au coeur de M. Segond qui a demandé que cette question soit réglée par la loi.

Notre parlement peut donc, en tout temps, si les questions hospitalières ne donnent pas satisfaction, compléter, modifier, amender la loi sur les établissements publics médicaux, et lui donner une orientation précise, par le biais d'un projet de loi et la procédure législative qui est la sienne.

Mesdames et Messieurs les députés, cette possibilité va disparaître avec ce Concordat. Malgré le ton emphatique pris tout à l'heure et votre casquette d'historien, vous connaissez mal, Monsieur Lescaze, mes positions politiques, notamment en ce qui concerne Palexpo, Arena ou la Pastorale ! Je commence à croire que c'est délibéré, car vous avez le sens de la précision. Vous vous efforcez de dire que les objectifs de ce Concordat, c'est l'amélioration de la médecine, une meilleure gestion, etc., mais, étant aussi un fin juriste, vous connaissez en fait le véritable objectif. Avec d'autres, vous avez parlé du mariage ou du non-mariage de deux partenaires impliquant un accord sur lequel Mme Polla a fortement insisté tout à l'heure. Alors, Mesdames et Messieurs les députés, n'oubliez pas que l'accord des deux parlements sera également nécessaire le jour où l'on voudra modifier, ne serait-ce que d'une seule virgule, ce Concordat !

C'est bien là toute l'astuce du RHUSO, réseau rusé comme vous dites, Monsieur Lescaze, de votre maître à penser qui sait très bien qu'en prévoyant un corset extrêmement rigide pour le fonctionnement de cet établissement sous forme d'un concordat entre les deux cantons, on enlève toute possibilité aussi bien au parlement genevois qu'au parlement vaudois d'exercer une quelconque influence sur la gestion de cette institution.

Bien entendu, on pourra continuer à faire des interpellations, des motions, des pétitions. Ce ne seront que des potions magiques sans effet, parce que notre seule parcelle d'autorité, c'est de pouvoir légiférer, de pouvoir adopter une loi qui impose notre volonté au Conseil d'Etat. A partir du moment où cette faculté nous est enlevée, que le statut de l'hôpital cantonal, régi par une loi que nous maîtrisons, disparaît pour être transposé dans un concordat, c'est-à-dire dans une convention intercantonale où rien ne peut être changé sans l'accord des deux parties, nous n'aurons plus rien à dire.

Monsieur Lombard, parlons également de la question financière ! J'ai ici le budget 1997 de l'Etat, avec trois pages sur les établissements publics hospitaliers genevois, alors qu'avec le Concordat nous aurons à voter un seul et unique montant, comme c'est le cas pour la subvention des TPG. Et encore, on nous dira qu'on ne peut pas le modifier...

Comme cerise sur le gâteau, on nous offre le «modèle» que constituerait le contrat de prestations. Même le personnel des TPG s'est rendu compte que cette idée qu'il avait eue n'était finalement pas la bonne. Son adoption ne dépend que d'un seul parlement, le nôtre. Quand nous avons été saisis de ce projet négocié entre le Conseil d'Etat et le conseil d'administration des TPG, nous n'avons strictement rien eu à dire, si ce n'est de donner notre bénédiction ! Avec le Concordat, nous serions ainsi totalement dépossédés de nos pouvoirs. Il vous suffit de lire les attributions du Grand Conseil figurant sous le titre ridicule de «Contrôle parlementaire» qui n'existe pas. Il ne subsiste que l'obligation de voter la subvention annuelle pour cet établissement, c'est-à-dire la part cantonale de financement.

Nous n'aurons même plus rien à dire au sujet de nouvelles constructions pour lesquelles nous votons ici des crédits grands travaux. La population ne pourra pas lancer de référendum contre un crédit de construction de la compétence du Conseil d'Etat et de son conseil d'administration qui sera à sa botte.

J'aimerais ajouter deux mots sur le personnel. M. Lescaze est parti, mais je disais tout à l'heure qu'au-delà de ses qualités d'historien - malheureusement, pas toujours aussi rigoureuses qu'on pourrait le souhaiter - c'est aussi un excellent juriste. On vient nous dire que le statut du personnel est «garanti» par l'article 35. Or, selon cet article, on «s'inspirera» - «s'inspirer», voyez déjà ce que cela implique sur le plan juridique ! - des règles de droit public actuelles, notamment sur la protection contre le licenciement.

Et on a eu l'audace, tout à l'heure, d'invoquer cette référence à la protection contre le licenciement ! J'étais présent à la commission - par hasard, selon M. Lombard - lorsqu'on a discuté de cet article 35. J'ai souligné que cet article n'était qu'un «bouillon pour les morts». M. Segond a bien essayé de feindre l'étonnement, mais il a dû reconnaître qu'actuellement il n'y a pas de protection contre les licenciements. Nous avons de fortes craintes quant à la fonction publique genevoise, dont nous défendons évidemment le statut : nombre d'heures de travail, salaires, bien qu'ils n'aient pas été augmentés comme ils auraient dû l'être, durée des vacances. Ce statut est meilleur, il est vrai, que le statut vaudois. Mais il n'existe pas du tout de protection contre les licenciements, puisque le recours qu'un fonctionnaire ou qu'un membre de la fonction publique peut adresser au Tribunal administratif en cas de licenciement ne débouche que sur une recommandation. Or vous savez, Monsieur Lescaze, que sur une recommandation de l'autorité judiciaire auprès du Conseil d'Etat, ce dernier en fait ce qu'il veut, c'est-à-dire des choux et des pâtés !

Cela a amené un courageux magistrat, membre du PDC, de vos partis de l'Entente - vous qui vous vantiez tout à l'heure d'être à l'unisson ! - à refuser de siéger dans l'ancienne commission chargée de statuer sur les recours du personnel. En effet, la recommandation de cette commission était chaque fois écartée par la majorité du Conseil d'Etat.

Alors, de grâce, ne parlons pas de protection de personnel en matière de licenciement ! Il s'agit là, Monsieur Lescaze, et c'est la première fois que j'utilise ce mot, d'une contrevérité.

J'aimerais terminer en vous rendant hommage, Monsieur Schaller. Dans ce débat, vous avez eu le mérite de l'honnêteté. En d'excellents termes, vous avez déterminé quel est le but réel de cette démarche qui met en place un processus excluant tout contrôle parlementaire. Aujourd'hui, l'Alliance de gauche a la satisfaction d'avoir un représentant au conseil d'administration de l'hôpital cantonal. Or, à l'avenir, non seulement l'Alliance de gauche sera écartée, mais également les socialistes et les Verts, à moins que les choses ne changent lors de la prochaine législature... Il y a la mise en place d'un dispositif où ce service public auquel vous avez sincèrement rendu hommage, Monsieur Schaller...

La présidente. Votre temps de parole est écoulé...

M. Christian Grobet, rapporteur de première minorité. ...n'existera plus, car un service public est contrôlé par le parlement et, subsidiairement, par le peuple. Non seulement cela disparaîtra mais il s'agira - vous l'avez fort bien dit - de réduire l'offre, le nombre de lits, les charges de personnel, les possibilités offertes à la population de se faire soigner ou de bénéficier d'un équipement centralisé soit à Genève soit à Lausanne. Voilà le véritable objectif, et c'est grave ! J'ose espérer, Monsieur Schaller, qu'il ne s'agissait pas par ces propos de défendre la médecine privée qui rencontre aujourd'hui de sérieuses difficultés, dans une situation où la population...

La présidente. Vous avez dépassé de plus d'une minute votre temps de parole !

M. Christian Grobet, rapporteur de première minorité. ...avec les moyens qui diminuent, n'a plus la possibilité d'aller dans les hôpitaux privés. Mais ce n'est pas d'une diminution de lits et de personnel...

La présidente. Je coupe le micro !

M. Christian Grobet, rapporteur de première minorité. ...mais d'une augmentation dont on a besoin. J'en ai fini provisoirement !

La présidente. Vous pourrez reprendre, mais c'est chaque fois dix minutes. Il faudrait vous y habituer, depuis le temps qu'on siège !

M. Andreas Saurer (Ve), rapporteur de troisième minorité. Permettez-moi de revenir sur un certain nombre de points mentionnés lors des débats.

Monsieur Schaller, je partage évidemment votre point de vue au sujet de ces filières de l'ambulatoire vers l'hospitalier et vice versa. Tout le monde ici est d'accord. Toute la question est de savoir quelle structure va en être le pivot. Il est évident que ce projet de loi, consacré essentiellement au secteur hospitalier, déterminera la façon dont cela va s'articuler autour de ce secteur.

Il est dit très clairement que le pivot du système de santé sera le secteur hospitalier. C'est à ce sujet que je m'insurge : je souhaite une autre politique, que le pivot du système de santé soit la médecine de ville, la médecine ambulatoire. Et cela ne figure ni dans le projet du RHUSO ni dans la planification sanitaire, Monsieur Schaller.

Le deuxième point concerne le mandat de prestations et le contrôle parlementaire. Sur le papier, c'est magnifique ! Mais avez-vous lu le projet du contrat de prestations du CHUV à Lausanne ? Les indicateurs utilisés, soumis au parlement ? On y parle du degré de satisfaction des patients, de réadmission, de morbidité évitée, etc. Il y a là toute une série de paramètres, de critères, d'indicateurs, avec lesquels on est d'accord. On souhaiterait que la morbidité soit la plus faible possible; que la satisfaction des patients et des autres structures soit la meilleure, et ainsi de suite. Mais il ne s'agit que de termes extrêmement flous. Ce n'est pas avec ce genre d'indicateurs qui se trouvent dans le contrat de prestations que vous allez mener une réelle politique de santé.

Evidemment, vous pouvez discuter des heures et des heures ! Mais le secteur de la santé et de l'enseignement ne se gèrent ni comme une entreprise privée ni comme les TPG, où, par exemple, nous avons la possibilité de fixer des critères quantitatifs précis concernant des lignes en plus ou en moins, la fréquence de la desserte, la distance entre les arrêts et les habitations. Dans le domaine de la santé, nous sommes dans une structure totalement différente.

C'est donc un leurre de penser que cette procédure parlementaire représente un progrès.

Le troisième point - et c'est peut-être là qu'il y a la divergence fondamentale entre vous, les auteurs et défenseurs du RHUSO, et les Verts - concerne la conception d'une gestion efficace et moderne. Celle que vous mettez en place n'est pas de type «réseau», elle est fondamentalement militaire. C'est dit très clairement : il y a le niveau stratégique-politique, le niveau opérationnel et les exécutants. Cela rappelle étrangement le fonctionnement de l'armée où vous avez un état-major général qui prend les décisions stratégiques et, ensuite, les structures... (On tend un verre à l'orateur.)

La présidente. J'ai déjà de la peine à limiter le temps de parole à dix minutes ! Si en plus vous êtes hydratés... (Rires.)

M. Andreas Saurer, rapporteur de troisième minorité. On a donc là une structure très militaire, avec un comité stratégique et des exécutants. Mais le secteur hospitalier ne fonctionne pas ainsi. Nous avons la preuve du fonctionnement actuel du conseil d'administration des HUG. Depuis longtemps, on aurait pu prendre la décision de regrouper une partie des transplantations à Genève ou dans le canton de Vaud. Ce n'est pas uniquement un problème de volonté politique; ça n'a pas été fait à cause de la résistance du corps professoral. Cet exemple montre fort bien que, lorsqu'il y a, dans le domaine hospitalier, une structure de décision séparée, la structure d'exécution ne suit pas.

La raison du fiasco de l'Association Vaud-Genève ? Une structure qui fonctionne à l'extérieur ! On a essayé de prendre des décisions, mais elles ne sont pas appliquées... Avec le RHUSO, on continue à raisonner ainsi. Avoir, d'une part, une structure de décision très forte - peu importe qu'elle soit publique ou privée - et, d'autre part, une structure d'exécution, cela ne fonctionne pas. On le constate au conseil d'administration des HUG : ça ne marche pas et ça ne marchera pas non plus avec le réseau.

Pour cette raison, nous proposons de créer une commission de structures Vaud-Genève unique. Peu de personnes comprennent de quoi il s'agit, et je ne veux pas le développer, mais c'est là que se prennent les décisions stratégiques en politique hospitalière. Il est important d'avoir une réelle interpénétration entre les acteurs et les observateurs.

Pour moi, le réseau hospitalier est une structure vivante. Pendant de nombreuses années, on a établi une séparation caricaturale entre l'esprit et le corps. On commence enfin à voir que cela ne joue pas à cause de l'interpénétration entre le corps et l'esprit, et beaucoup de choses se passent au niveau de l'inconscient. L'adage «Le corps a ses raisons que la raison ignore» est très pertinent. Il concerne non seulement l'être humain mais toutes les structures vivantes, y compris les structures hospitalières. C'est pourquoi nous proposons une structure à l'intérieur qui n'établit pas de séparation artificielle. Nous sommes opposés au RHUSO qui prévoit une structure qui viole le fonctionnement du vivant. Nous avons donc également deux conceptions de gestion différentes.

Par conséquent, nous ne pouvons pas soutenir ce projet.

M. Jean Spielmann (AdG). Il est frappant que dans ce débat, qui dure depuis plus de deux heures, personne n'ait parlé des malades et des soins à donner aux personnes... (L'orateur est interrompu par M. Lescaze.) Oui, Monsieur Lescaze, vous avez énuméré toute une série de termes, mais vous n'avez parlé ni des soins ni des malades.

On a entendu parler de gestion aux gestionnaires, puis de stratégie et de finances, mais le problème principal me semble être celui des malades et la façon de les traiter. Dans l'évolution de la société, ces malades deviennent une simple part de marché que l'on essaie de se partager. On rationalise. On rentabilise au maximum toutes les perspectives financières qu'ils offrent.

Si on place le débat sur le plan de la gestion, il est nécessaire d'examiner l'objet à traiter, de trouver les synergies possibles entre les différents protagonistes et de mettre en commun un certain nombre d'activités, tant au niveau informatique que sur le plan des acquisitions, des achats. Toutefois, la réalité de celui dont l'état nécessite des soins existe, et cette personne a besoin d'un environnement direct lui permettant d'être placée dans les conditions les plus favorables possibles et d'obtenir des soins, afin de lui permettre de retrouver une vie normale.

Cela vous échappe totalement, bien sûr, mais la question de fond posée est celle de la responsabilité. Vous voulez vous en dessaisir en créant une «mégastructure» anonyme, éloignée des gens et des véritables responsables de la gestion d'une collectivité. Les protagonistes prendront les décisions à votre place, décisions dont vous direz qu'elles ne vous concernent pas, puisque vous n'avez pas le pouvoir de décider. Cela vous permettra de faire passer la politique impopulaire dont vous rêvez la mise en place depuis quelque temps.

M. Grobet a parlé, tout à l'heure, du contrat de prestations des TPG. Cet exemple actuel concerne le Conseil d'Etat qui cherche à faire des économies. Il a trouvé que les dépenses consacrées aux personnes âgées dans ce cadre étaient trop importantes. Bien sûr, il n'a rien changé à son budget ni modifié sa politique en assumant la responsabilité de ces changements, mais il a imposé aux TPG de prendre en charge les abonnements des personnes âgées en transférant la charge, via le contrat de prestations. Cela s'est fait sans décision politique. Il n'aide donc plus les personnes âgées, qui n'ont plus qu'à s'adresser aux TPG.

Si l'on continue à rationaliser et à réduire la qualité des soins donnés aux malades, dont l'environnement nécessite la présence humaine - on ne pourra pas tout régler avec l'informatique et les procédés modernes dans le but de rationaliser et d'économiser les forces de travail - au moment où ils rencontreront des problèmes, on les renverra au «mégaprojet» que vous mettez en route.

Il s'agit d'une tentative de déresponsabilisation. En effet, la mise en place d'une nouvelle forme de gestion de la société fera que le parlementaire, au lieu d'être aux prises directes avec la population et les problèmes qu'elle rencontre - et Dieu sait si le secteur de la santé et des soins est sensible et pose des problèmes - sera dessaisi de sa responsabilité.

Vous serez renvoyés, une ligne budgétaire plus loin, via le contrat de prestations. Vous devrez vous adresser à la «mégastructure», et, s'il le faut, on renverra la responsabilité du canton de Vaud au canton de Genève, d'un spécialiste à un autre, tout cela en gonflant la gestion administrative, en faisant tourner la machine sur elle-même, loin des préoccupations concrètes de la population.

Voilà où on nous conduit avec cette gestion moderne. Lorsqu'on a parlé de laisser la gestion aux gestionnaires, de la moderniser, de modifier les structures, d'adapter la société à la réalité d'aujourd'hui, on a décrit cette dernière comme un immense marché où l'être humain n'est plus qu'une simple marchandise.

Or vous ne pourrez pas ignorer certaines réalités, ni les problèmes qui impliquent notre responsabilité de députés et sur lesquels nous devrons intervenir, comme le domaine de la santé et celui de l'avenir d'un hôpital public. Je n'entends pas les éluder. Je ne trouve pas normal que vous mettiez en place des «mégastructures» dans le but de rejeter sur d'autres vos responsabilités. Vous aurez de la peine, à l'avenir, à assumer ce genre de décision.

Il s'agit d'une erreur politique de gestion. Nous informons la population, afin qu'elle reste maîtresse de ses destinées, car il y a tout de même des problèmes sur lesquels il faut savoir assumer ses responsabilités et garder prise sur la réalité.

Je ne suis pas d'accord avec cette optique qui évacue l'être humain. Elle ne tient pas compte du malade. Pendant plus de deux heures et demie vous n'avez pas dit un seul mot sur la prise en charge du malade. Cette attitude est bien caractéristique de ce qui vous préoccupe en mettant en place ce genre de structure. Mais vous n'échapperez pas à la responsabilité politique de débattre de ces questions. Nous nous efforcerons de vous y contraindre.

M. Dominique Hausser (S), rapporteur de deuxième minorité. Si le constat de M. Schaller correspond à une réalité «objective», je ne sais pas si je dois être désespéré ou si je dois vous plaindre, Monsieur Schaller. Car vos conclusions ne sont absolument pas en rapport avec vos observations. On a l'impression que vous êtes tiraillé entre le discours que l'on vous impose dans votre parti dogmatique... (Brouhaha. La présidente sonne la cloche.) ...et ce que vous voulez réellement dire.

Vous prétendez, d'une part, qu'il est nécessaire de développer une politique sanitaire, tandis que, d'autre part, vous arguez que c'est grâce à un réseau hospitalo-universitaire fusionné supracantonal que l'on arrivera à une collaboration en matière de planification sanitaire, alors que, dans le même temps, vous dites que chacun des cantons est en train de réfléchir de son côté.

M. Philippe Schaller. Ce n'est pas vrai !

M. Dominique Hausser, rapporteur de deuxième minorité. Si, vous l'avez dit ! Et je pense que c'est dommage !

Aujourd'hui, une ligne de subventions est votée au budget de ce parlement. Le canton de Vaud fait de même pour sa structure du service des hospices cantonaux, mais nous n'avons jamais obtenu d'informations concernant la manière dont la clé de répartition serait faite entre les deux cantons. Les hôpitaux universitaires de Genève représentent la quasi-totalité du service hospitalier, alors que le CHUV représente moins d'un tiers de la structure hospitalière du canton de Vaud.

De quelle manière les subventions seront-elles réparties ? La subvention genevoise augmentera-t-elle ou celle du canton de Vaud diminuera-t-elle ? Ou l'inverse ? Les critères de répartition se feront-ils en fonction de l'établissement ou des planifications respectives mises en place dans chacun des cantons ? Que se passera-t-il si, par hasard - comme cela est suggéré dans le rapport de majorité - un autre canton adhérait au Concordat de manière à associer ou à affilier ses établissements cantonaux ? Toutes ces questions restent ouvertes. Même en admettant le bien-fondé d'une telle structure fusionnelle, on se demande tout de même comment la clé de répartition sera établie ? Nous n'avons encore aucune information à ce sujet.

M. Saurer a abordé la question des différents indicateurs des mesures proposées. Ce sont, pour la plupart, de bons indicateurs. Malheureusement, ils indiquent l'état de santé d'une population qui dépend de bien d'autres facteurs que la structure hospitalière. Je ne vois pas comment on pourrait mesurer l'efficacité d'une structure hospitalière en utilisant ce type d'indicateurs, sans avoir le contrôle des autres prestations de soins et de santé.

M. Armand Lombard (L). Sur la gestion régionale du réseau hospitalier, la position de l'Alliance de gauche est restée terriblement crochée. Vaud et Genève, pour la santé, cela s'appelle un «mégamachin», une «suprastructure», un «supermachinfusionnel», enfin, toutes sortes de mots qui montrent sa crainte devant une structure un peu moderne qui cherche une nouvelle dynamique.

Vous êtes totalement coincés dans des habitudes anciennes, dans des formules telles que : «comme c'était avant», «vos chers malades», «nos chères structures», «notre chère Genève»... Vous ne réalisez pas que le Concordat évolue dans le sens d'une ouverture de l'esprit, bien plus que cette collaboration, élaborée je le crains, dans un esprit obsolète.

Il y a une nouvelle donne, un nouveau projet, un nouvel essai de gestion, avec ses risques, c'est évident, mais aussi, avec les espoirs de sortir d'ornières difficiles et de cheminements sans issue, dans lesquels nous sommes coincés, comme dans l'exemple des deux hôpitaux universitaires, à 60 km de distance.

Savez-vous que la création de nouvelles structures, cela marche ! A l'évidence, cela doit se faire par en haut, car il faut bien définir la structure dans laquelle on va avancer. Mais cela doit aussi s'élaborer à partir d'une acceptation par le bas - vous avez insisté sur ce point et je partage votre avis - une ouverture large de la base, c'est vrai.

Le contrôle parlementaire, sur lequel M. Grobet est revenu, est établi dans la loi et dans le Concordat qui est une autre forme de loi que la loi actuelle. Il est vrai que cette manière peut paraître plus compliquée, mais je ne le crois pas. Il existe simplement de nouvelles mesures, de nouveaux moyens d'accès qu'il s'agira de tester au travers des procédures interparlementaires proposées.

Le montant de la subvention cantonale a été le seul à être voté par le Grand Conseil. Les mesures ordinaires de participation du Grand Conseil mentionnées, en particulier, à l'article 58 comportent les subventions, le budget annuel, le rapport de gestion annuel, les comptes annuels et les problèmes immobiliers.

On retrouve ces mesures ordinaires dans le cadre du Concordat. L'accès au Concordat est parfaitement possible au travers de la commission interparlementaire. Il s'agira de tester cette nouvelle procédure, mais il n'y a aucune raison pour qu'elle ne fonctionne pas aussi bien, et même certainement mieux - ce n'est pas compliqué - que les structures actuelles.

Cette loi prévoit, Monsieur Grobet, de nouvelles mesures, plus étendues et qui me paraissent d'une largesse de vue intéressante pour le Grand Conseil. En effet, l'article 59 comprend le plan directeur, soumis au Grand Conseil, ainsi qu'une évaluation de l'activité du réseau proprement dit. L'article 58 comporte les mandats de prestations pluriannuels - nouveauté entre les mains du parlement - tandis que la procédure interparlementaire est mentionnée à l'article 60. Cette procédure a été efficace dans le cadre de la commission parlementaires qui a fonctionné de façon très satisfaisante, même s'il y a eu quelques «plâtres à essuyer» !

Une structure créée entre le canton de Vaud et celui de Genève n'a rien d'un «mégamachin» qui fait peur. Il s'agit d'une nouvelle armature offrant une diversité plus grande et une qualité plus intéressante dans un bassin de population plus large. Je rappelle à mes collègues de l'Alliance de gauche que toutes ces mesures existent dans cette loi et qu'il n'y a pas que les subventions à être votées par le Grand Conseil.

Mme Barbara Polla (L). Monsieur Spielmann, ce ne sont pas les politiciens qui s'occupent des malades, mais les soignants, donc les infirmières et les médecins. Laissons à chacun sa responsabilité et, en particulier, laissons les soignants soigner. Notre responsabilité est de répondre aux besoins des gens, qui sont : «les meilleurs soins possibles, un enseignement aujourd'hui qui permette des soins demain, dans le respect des nécessités financières.»

Vous avez parlé de «marchandise» et Andreas Saurer a parlé de «viol du vivant». Ces propos sont absolument scandaleux, alors que l'on parle d'un projet, dont l'objectif est avant tout celui d'excellence. C'est le premier objectif qui apparaît en page 62 du projet de loi 7585 : celui de l'excellence, à la fois, des soins et des formations confondues. Monsieur Saurer, lorsque vous nous parlez du rapprochement du corps et de l'esprit, je ne crois pas que vous ayez inventé là l'eau sucrée...

Le projet de RHUSO est enthousiasmant, dans la veine des HES et dans celle de tous les concordats interfacultaires qui sont en train de se préparer, Mesdames et Messieurs, eux aussi «bottom up», au sein de l'université, dans les facultés.

D'une façon générale, je ne suis, en aucun cas, suspecte d'être une GOS-fan. Mais là, je signe et je persiste : «Oui, oui et oui à un excellent projet et à un projet d'excellence.» Je vous laisse, Messieurs les rapporteurs de minorités éclatées, vos «non» respectifs, car ces non-là, qui agitent la peur de l'avenir, n'arrêteront pas le progrès que représente le RHUSO.

M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat. Au terme de ce débat d'entrée en matière qui montre bien l'importance que vous attachez, les uns et les autres, à ce projet de Concordat, j'aimerais tout d'abord vous rappeler, au nom du Conseil d'Etat, l'origine de ce projet.

Ce projet est né en 1990, il y a déjà sept ans.

A l'époque, nous avons formé, avec mon collègue Philippe Pidoux, un projet politique audacieux : revoir l'organisation hospitalière de la Suisse romande, mise sous pression, dans tous les cantons, en raison de l'explosion des coûts de la santé.

L'objectif était clair : afin d'assurer une meilleure allocation des ressources garantissant une nouvelle amélioration de la qualité des soins, de l'enseignement et de la recherche, il fallait mettre en place une organisation plus rationnelle. Les hôpitaux - pour reprendre une formule qui a fait son chemin - ne devaient plus être les forteresses d'aujourd'hui : ils devaient fonctionner en réseau, desservant un territoire défini par ses frontières naturelles plus que par ses frontières politiques.

Dans l'idéal, au début du XXIe siècle, ce réseau devait être constitué d'hôpitaux universitaires et non universitaires, publics et privés, suisses et français. Et, au coeur de ce réseau, il devait y avoir les deux grands hôpitaux universitaires de Genève et de Lausanne.

Après avoir affirmé une volonté politique forte et désigné un objectif stratégique clair, les deux Conseils d'Etat, vaudois et genevois, ont donc fondé - non pas une association «bidon», Monsieur Grobet - une association selon les articles 60 et suivants, chargée de la collaboration sanitaire qui, à la suite d'une loi votée par ce Grand Conseil, a été financée par un prélèvement progressif sur les subventions versées aux hôpitaux publics.

Cette association a bien fonctionné : elle a permis, sur le plan hospitalier comme sur le plan académique, de mettre en place les premiers groupes de travail et d'obtenir les premiers résultats concrets.

Constatant assez rapidement que le rôle de cette association était, pour l'essentiel, de répartir les activités entre Genève et Lausanne, les responsables académiques et les responsables hospitaliers ont souhaité, pour reprendre leur expression, «passer du troc d'activités au projet commun.»

C'est l'origine du projet de Concordat mettant en place le Réseau hospitalo-universitaire de Suisse occidentale.

Ce projet n'a pas été élaboré par un groupe de technocrates anonymes tapis dans leurs bureaux. Il a été préparé sous la direction du professeur Bernard Vittoz, ancien président de l'Ecole polytechnique fédérale, par des personnalités connues et respectées:

- les deux doyens des deux facultés de médecine;

- les deux directeurs généraux et les deux directeurs médicaux des deux hôpitaux universitaires;

- les quatre hauts fonctionnaires responsables, à Genève et à Lausanne, de la mise en oeuvre de la politique sanitaire et de la politique universitaire.

Le projet élaboré par ces neuf personnalités a été soumis à une très large consultation. Vous l'avez peut-être oublié, mais plus de trois cent cinquante organisations ont été invitées à se prononcer.

Sur la base des résultats de cette procédure de consultation, les deux Conseils d'Etat ont pris les décisions politiques de principe : refusant et le statu quo et la fusion, les deux gouvernements, vaudois et genevois, ont donc choisi la formule du réseau, ont défini son fonctionnement et ont demandé la mise en forme du projet. La rédaction du Concordat a alors été confiée à Bernard Ziegler, ancien président du gouvernement genevois.

Sur le plan parlementaire, chacun l'a relevé, les deux gouvernements et les deux parlements ont bénéficié - Mme Guichard l'a souligné - des travaux du Forum interparlementaire romand. Pour la première fois, une commission bicantonale a été mise en place et, pour la première fois, une nouvelle procédure a été appliquée : les députés ont pu amender, avec l'accord des gouvernements, le projet de Concordat.

Les travaux parlementaires ont été remarquablement conduits par les deux présidents, MM. Bernard Lescaze et Michel Haldy. Le rapport de la majorité - comme les trois rapports de minorité - permettent de se prononcer en toute connaissance de cause.

En entendant certains d'entre vous, on a l'impression que ce Concordat est révolutionnaire. C'est oublier tout ce qui s'est fait ces sept dernières années : le Concordat ne constitue pas une rupture. Il consacre une évolution amorcée, il y a sept ans.

L'organisation proposée est, dit-on sur ma gauche, d'une folle complexité. Au contraire, elle est d'une simplicité évangélique :

- d'abord les deux facultés seront dirigées par un seul conseil décanal, parce que, en période de difficultés budgétaires, il ne peut pas y avoir, à 60 km de distance, deux politiques différentes de l'enseignement et de la recherche.

- ensuite, les deux hôpitaux universitaires seront dirigés par un seul conseil hospitalier, parce que, en période de difficultés budgétaires, à 60 km de distance, on ne peut pas imaginer qu'il existe deux politiques de soins différentes.

- enfin, le réseau sera dirigé par un seul conseil d'administration, parce que là encore, en période de difficultés budgétaires, on ne peut pas imaginer qu'à 60 km de distance il y ait deux politiques générales différentes.

Les relations entre, d'une part, les autorités politiques et, d'autre part, les autorités hospitalières et académiques sont réglées par des contrats de prestations. Et le projet de Concordat garantit, par divers mécanismes, que le contrôle parlementaire sera plus étendu demain qu'il ne l'est aujourd'hui.

Le reste demeure : il y aura toujours une faculté de médecine dépendant de l'université de Genève. Il y aura toujours les hôpitaux universitaires de Genève, qui continueront, Monsieur Saurer, à être organisés en départements médicaux, dirigés par des comités de gestion dans lesquels siègent des représentants élus du personnel qui participent à la gestion directe et des dépenses et des recettes.

Ce soir, on a entendu certains d'entre vous qui craignaient que ce projet de Concordat privatise les hôpitaux universitaires de Genève et de Lausanne. Rien n'est plus faux : l'enseignement, la recherche et les soins sont et demeurent dans le service public, comme l'attestent et la composition des organes directeurs et le statut du personnel.

Tout d'abord, les organismes directeurs :

- d'une part, le conseil d'administration qui se compose de dix membres, tous nommés par les deux Conseils d'Etat. Sur ces dix membres, cinq sont des conseillers d'Etat en charge et cinq sont des personnalités nommées, Monsieur Saurer, comme nous l'avons toujours fait, sur la base de leurs compétences en matière de santé, d'enseignement, de recherche et de gestion. En outre, compte tenu des centaines de millions d'argent public qui sont versés sous forme de subventions et aux hôpitaux universitaires et aux facultés de médecine, les conseillers d'Etat ont un droit de veto sur toutes les décisions. C'est un peu fort d'appeler cela la démission du pouvoir politique.

- d'autre part, le conseil hospitalier se compose de dix-sept membres, dont sept sont nommés par le conseil d'administration, six sont nommés par les deux parlements et quatre seront élus par leur personnel.

Enfin, le statut du personnel : on a entendu plusieurs d'entre vous dire que le projet de... (Brouhaha.)

La présidente. Mais, taisez-vous ! Un peu de silence, s'il vous plaît !

M. Guy-Olivier Segond, conseiller d'Etat. ...Concordat était, selon les mots de M. Godinat : «une attaque sans précédent contre le statut du personnel». C'est se moquer du monde.

Les textes sont clairs et précis. Selon l'article 78, le personnel travaillant au sein des hôpitaux universitaires de Genève et des hospices cantonaux vaudois conserve ses droits acquis et ses conditions salariales. Pour les nouveaux membres du personnel, le statut du personnel - qui doit être établi en concertation avec les organisations représentatives du personnel (art. 78, al. 3) - s'inspire des règles du droit public des cantons concordataires; vise à fournir au personnel les prestations et les garanties usuelles propres aux grands employeurs publics du secteur hospitalier (art. 35, al. 1). Ce statut doit enfin être approuvé par les deux Conseils d'Etat et publié dans les deux «Feuille d'avis officielle». Dire que ce sont des contrats de droit privé, c'est se moquer du monde ou alors nous sommes dans l'analyse sémantique de M. Boesch.

Encore une fois, le projet de Concordat qui vous est soumis n'est pas révolutionnaire. Il consacre une évolution. L'organisation prévue est claire. Elle est bien connue : c'est l'organisation qui fonctionne à satisfaction depuis bientôt vingt ans, pour les deux Ecoles polytechniques fédérales, de Lausanne et de Zurich. Je ne vois pas pourquoi ce qui fonctionne à 300 km de distance et en deux langues ne fonctionnerait pas à 60 km de distance en une seule et même langue.

Le travail de préparation du Concordat a été fait soigneusement par des personnalités qui n'étaient pas politiques, mais dont la compétence était reconnue. Le Grand Conseil a été informé régulièrement, tout au long de ce processus. Le travail parlementaire a été fait sérieusement et efficacement. L'heure de la décision, parlementaire d'abord, populaire ensuite, vient.

Je conclus : on ne peut pas vouloir l'Europe et refuser de collaborer avec les Vaudois.

On ne peut pas affirmer vouloir collaborer avec les Vaudois, mais refuser chaque projet concret, parce qu'il faudrait toujours faire autrement, selon une autre méthode avec d'autres personnalités et sur un autre rythme.

Et on ne peut pas continuellement se plaindre de la hausse des coûts de la santé, mais refuser chaque mesure proposée, parce qu'elle dérange un intérêt ou parce qu'elle bouscule un égoïsme.

Ce projet est un bon projet. Il garantit, dans le cadre du service public, l'égalité d'accès aux soins pour tous. Par l'unité politique, par l'unité d'action qu'il propose et par les économies d'échelle qu'il engendre, il participe à la maîtrise des coûts de la santé. Enfin, et surtout, Monsieur Spielmann, il garantit aux patients, pas seulement de Genève mais de toute la Suisse romande, la qualité des soins, de l'enseignement et de la recherche médicale.

Au début de cette semaine, le Grand Conseil vaudois, après un débat serein, a voté ce projet, à une majorité claire, comprenant de nombreuses voix de députés socialistes, qui ont reconnu que la grande majorité de leurs amendements avait été acceptée et qui ont eu l'intelligence et l'élégance d'en tirer les conséquences concrètes. (Applaudissements de l'Entente.)

Ce soir, je vous invite donc, au nom du Conseil d'Etat, à voter, d'abord, l'entrée en matière et, ensuite, le projet de Concordat, affirmant ainsi une volonté politique, claire et forte, des deux parlements, vaudois et genevois : celle d'innover et de choisir une nouvelle forme de collaboration intercantonale garantissant une médecine, des hôpitaux et des soins de qualité à tous les patients genevois, vaudois et de Suisse romande. (Applaudissements.)

Mme Erica Deuber-Pauli (AdG). M. Guy-Olivier Segond nous a dit combien l'objectif stratégique était clair : la collectivité sanitaire de Suisse romande, des hôpitaux fonctionnant en réseau. Il a insisté sur la simplicité de la structure et sur le fait qu'on ne pouvait imaginer deux politiques universitaires et hospitalières à 60 km de distance. On est évidemment très heureux d'entendre ses propositions pleines de bon sens, et on voudrait y croire.

Barbara Polla va même jusqu'à dire : «Laissons les soignants soigner et dispenser les meilleurs soins possibles et bouclons-la, nous politiciens qui n'avons rien à dire sur la question des soins !».

J'espère que la fusion procurera, en tout cas, une plus-value des actions symboliques de tous les protagonistes qui y auront participé.

Je désire revenir un instant sur la question des malades, de ceux qu'il convient de soigner. Tout à l'heure, mon collègue Spielmann en a parlé, et je désire compléter ses propos par un exemple.

Les hôpitaux genevois ayant fusionné sous le sigle des HUG, je vous cite l'exemple d'un monsieur âgé qui entre à l'hôpital en urgence. On l'envoie à l'hôpital de gériatrie. Il semble aller mieux, mais, comme il est un peu confus, on l'envoie en psycho-gériatrie où l'on décrète qu'il doit être soigné. Ensuite, on s'aperçoit qu'il a un cancer, et il est renvoyé en gériatrie où on le soigne pour son cancer, mais où on lui refuse les soins psychiatriques dont il a besoin, sous prétexte qu'il n'est pas soigné à l'hôpital de psychiatrie.

Cet exemple est réel. Je viens de le vivre. Malgré la fusion des HUG et malgré tous les profits qui en ont résulté pour l'administration, la hiérarchie, la gestion, le budget - et dont M. Segond, j'en suis sûre, peut nous faire la liste - le malade, dans le cas que j'ai décrit, n'en a rien tiré, puisqu'à cinq minutes de distance à pied, les HUG ne peuvent pas lui procurer, durant son séjour de deux mois qu'il passe à l'hôpital de gériatrie, les soins d'un psychiatre, parce qu'il ne peut être soigné que pour un cancer d'un côté et que pour ses malaises psychiatriques de l'autre. (Applaudissements.)

Ce genre d'exemple survient quotidiennement, pourtant il n'a pas été pris en compte une seule seconde dans tout le débat qui dure depuis plusieurs années et a présidé à la question de la fusion. On a tenu compte des ressources humaines, des moyens techniques, notamment de la technologie de pointe, de l'enseignement, de la recherche, des «performances» sanitaires, des économies budgétaires, des soins de qualité, de la politique de la santé, de la planification sanitaire, des traitements ambulatoires, etc. Mais des propositions claires sur la manière dont on prend en charge un malade et, comme le disait tout à l'heure, notre collègue médecin Saurer, dont on considère le malade, comme une entité à part entière qui a besoin de soins à tous les égards, sociaux, médicaux, psychiatriques, psychologiques et qui a besoin d'être considéré comme une personne à part entière ne sont pas apparues dans le débat.

Je désirerais que l'on puisse dire qu'il y aura un profit dans la fusion pour la médecine de proximité. Je désirerais que l'on cesse de nous parler seulement d'aspects qui, comme le disait, tout à l'heure, avec beaucoup de justesse, notre collègue Boesch, relèvent de l'organisation hiérarchique administrative et technocratique ou, tout simplement, d'une idéologie de la modernité dans laquelle nous conduit progressivement aujourd'hui le néolibéralisme. (Brouhaha.)

Mis aux voix, ce projet est adopté en premier débat.

Deuxième débat

La présidente. Je prends donc les articles du concordat un à un, car s'il y a des amendements nous devons les voter.

Mis aux voix, le titre et le préambule sont adoptés, de même que les articles 1 à 24.

Art. 25

M. Bernard Lescaze (R). Vous avez tous trouvé sur vos bancs un amendement qui précise que, contrairement au texte initial, adopté par la commission interparlementaire, à l'alinéa premier, le conseil hospitalier aurait dix-sept membres, et non seize, et à l'alinéa premier lettre e) quatre membres élus par le personnel, et non trois.

Cet amendement vous est proposé, parce qu'il a été adopté à une courte majorité, mais adopté quand même par le Grand Conseil du canton de Vaud et il a paru aux députés genevois qu'il fallait aussi, par souci de simplification et par volonté d'union dans ce projet, voter cet amendement que je recommande à vos suffrages. Le personnel sera donc davantage représenté.

La présidente. Je mets donc aux voix l'amendement proposé par M. Lescaze, à l'article 25, dont la teneur est la suivante :

«1Il est institué un Conseil hospitalier de dix-sept membres, comprenant :

a) ...

b) ...

c) ...

d) ...

e) quatre membres élus par le personnel.»

Mis aux voix, cet amendement est adopté.

Mis aux voix, l'article 25 ainsi amendé est adopté.

Mis aux voix, l'article 26 est adopté, de même que les articles 27 à 82.

Mis aux voix, l'article unique de loi d'adhésion est adopté.

La présidente. Comme prévu, le troisième débat aura donc lieu le 3 octobre, à 20 h 30. La proposition de motion 1154 sera traitée également à ce moment.

M. Andreas Saurer (Ve), rapporteur de troisième minorité. Vous aviez prévu une procédure tout à fait judicieuse au cas où un désaccord serait survenu entre le Grand Conseil vaudois et le Grand Conseil genevois. Or, nous constatons ce soir qu'il n'y a aucune divergence. Je vous propose donc de passer tout de suite au troisième débat, car il n'y a aucune raison d'ajourner ce vote. Je serais étonné de constater que, tout à coup, vous ayez envie de traîner.

Une voix. Il ne faudrait tout de même pas nous prendre pour des paysans !

M. Andreas Saurer, rapporteur de troisième minorité. M. Segond parlait tout à l'heure d'élégance. Mais tout à coup, vous devenez électoralistes et bassement moutonniers, comme ce n'est pas permis... Vous avez peur, mes chers députés d'en face, car vous savez très bien que cela nous arrange de lancer le référendum le plus rapidement possible. Pourquoi nous le refuser ? Tout simplement parce que vous avez peur, mes chers députés ! Si vous étiez courageux, vous accepteriez le troisième débat. Vous n'avez aucun courage !

La présidente. La séance est levée, c'est terminé !