No 25/IV

Vendredi 21 juin 1996,

soir

Présidence :

M. Jean-Luc Ducret,président

La séance est ouverte à 17 h.

Assistent à la séance : MM. Guy-Olivier Segond, président du Conseil d'Etat, Jean-Philippe Maitre, Claude Haegi, Olivier Vodoz et Gérard Ramseyer, conseillers d'Etat.

1. Exhortation.

Le président donne lecture de l'exhortation.

2. Personnes excusées.

Le président. Ont fait excuser leur absence à cette séance : M. Philippe Joye et Mme  Martine Brunschwig Graf, conseillers d'Etat, ainsi que Mmes et MM. Luc Barthassat, Claude Blanc, Hervé Dessimoz, Erica Deuber-Pauli, Marlène Dupraz, Catherine Fatio et René Longet, députés.

3. Annonces et dépôts:

a) de projets de lois;

Néant.

b) de propositions de motions;

Néant.

c) de propositions de résolutions;

Néant.

d) de demandes d'interpellations;

Néant.

e) de questions écrites.

Néant.

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit:

Article 1

La loi sur les établissements publics médicaux, du 19 septembre 1980, est modifiée comme suit :

Art. 11 A, note marginale (nouvelle teneur)

Pratique privée

Bénéficiaires

Art. 11 B (nouveau)

Répartition des honoraires

1Les bénéficiaires de la pratique privée participent aux charges d'exploitation des établissements publics médicaux à raison d'un montant s'élevant à 40% au plus des honoraires encaissés.

2Du solde des honoraires encaissés, les établissements publics médicaux peuvent prélever un montant supplémentaire, affecté au soutien et au développement de leurs activités médicales et de recherche, ainsi qu'à la rétribution d'activités cliniques particulières. Ils peuvent constituer à cette fin des fonds gérés de façon décentralisée dans leurs départements.

3L'affectation d'une partie des recettes de la pratique privée aux activités visées à l'alinéa 2 s'effectue pour chaque période annuelle selon un taux progressif calculé par tranche d'honoraires encaissés. Ce taux, qui s'élève au départ à 10%, peut atteindre 80% au maximum pour la tranche d'honoraires supérieure à 700 000 F.

Art. 2

La présente loi entre en vigueur le 1er février 1996.

EXPOSÉ DES MOTIFS

1. Cadre légal et jurisprudentiel de la pratique privée

 A l'instar d'autres hôpitaux universitaires, les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) admettent de longue date la pratique privée des professeurs et de certains cadres médicaux sans rang professoral. L'article 11A de la loi sur les établissements publics médicaux (EPM) constitue la base légale de cette pratique, qui est conçue comme une dérogation à l'obligation qu'ont les membres du personnel des EPM de consacrer tout leur temps à l'exercice de leur fonction.

 Dès l'origine, la pratique privée a été justifiée par la compétitivité salariale dont doit pouvoir faire preuve un hôpital universitaire pour recruter et conserver un corps professoral et médical de haut niveau.

 Par la suite, le développement pris par la pratique privée a incité les hôpitaux à demander aux médecins qui en bénéficiaient de participer par un pourcentage prélevé sur leurs honoraires aux frais d'exploitation de l'établissement. La jurisprudence a donc vu dans ce prélèvement une application du principe de la couverture des frais, ne nécessitant pas de base légale autre que celle qui permet à l'hôpital de régler les rapports de travail de son personnel. Le Tribunal fédéral s'est ainsi contenté d'une base légale très large: si les hôpitaux publics pouvaient interdire toute pratique privée à leurs corps médical, ils pouvaient a fortiori définir les conditions des dérogations dont ils assortissaient cette interdiction.

 Au fil du temps, l'ampleur prise par la pratique privée de certains médecins a amené les cantons à concevoir le prélèvement opéré sur leurs honoraires non plus seulement comme une participation aux frais généraux, mais comme une charge de préférence perçue en contrepartie de l'avantage conféré à ces médecins de pouvoir développer une pratique privée au sein d'un hôpital public. Lorsque le canton de Zurich s'est déterminé àrendre progressif le prélèvement opéré sur les honoraires des professeurs, afin de limiter le revenu «accessoire» que ceux-ci pouvaient retirer de la pratique privée, le Tribunal fédéral a considéré que cette perception constituait un impôt, et qu'elle était par conséquent soumise à un strict principe de légalité.

 Or, lorsqu'il exige une base légale formelle, le Tribunal fédéral demande non seulement que l'objet (les honoraires de la pratique privée) et le sujet (le médecin bénéficiaire) du prélèvement soient expressément définis dans la loi, mais que celle-ci détermine de façon suffisamment précise les bases de calcul de la perception, soit en particulier son plafond.

2. Evolutions récentes

 Plus récemment, les conceptions en la matière ont encore évolué. L'accent est mis désormais non plus sur l'avantage que retirent individuellement les médecins de la pratique privée, mais sur le profit en résultant pour l'ensemble du service dans lequel pratiquent les bénéficiaires, et par ricochet pour l'établissement public dans son ensemble. Dès lors, le prélèvement opéré sur les honoraires de la pratique privée vise moins à limiter les revenus «accessoires» de certains professeurs qu'à promouvoir un mode de répartition de ces honoraires tenant mieux compte des différents intérêts en présence (intérêt des bénéficiaires à développer leur pratique privée, intérêt des équipes de médecins qu'ils animent - sur lesquelles la pratique privée s'appuie également - intérêt de chaque service hospitalier à développer ses moyens et ses activités).

 Selon cette conception, la pratique privée n'est plus tolérée comme un mal nécessaire: elle s'inscrit dans le cadre d'une gestion plus dynamique et plus décentralisée des établissements publics, en intéressant leurs différents services et le corps médical à leur développement et aux résultats économiques de leur activité. La pratique privée devient un instrument de cette gestion, permettant non seulement de conférer un «bonus» salarial à ceux qui en bénéficient, mais également d'effectuer certains investissements spécifiques que n'entreprennent plus les pouvoirs publics, suscepti-bles de profiter aussi bien au service public qu'à la pratique privée. Une certaine convergence s'établit dès lors avec le mode de rémunération d'une entreprise privée, intéressant ses cadres au bénéfice réalisé, et avec la politique financière d'une telle entreprise, qui réinvestit régulièrement une partie du bénéfice réalisé dans son développement, afin de rester compétitive. Il n'y a pas de raison que la pratique privée au sein d'un EPM échappe à cette logique d'entreprise, qui est aussi celle de tout cabinet médical privé.

3. La clientèle privée dans les Hôpitaux universitaires de Genève

Pratiqué pendant de longues années par le personnel dirigeant de l'Hôpital cantonal universitaire, l'exercice de l'activité privée du corps médical fait l'objet d'une réglementation officielle à partir de 1979.

a) Règlement du 18 décembre 1979

Le 18 décembre 1979, la commission administrative de l'Hôpital cantonal approuve un premier règlement concernant l'exercice de l'activité privée du corps médical.

Ce règlement détermine les ayants droit et les conditions d'exercice de l'activité privée du corps médical. Il prévoit que l'Hôpital prélève une participation de 30% sur la totalité des honoraires résultant de la clientèle privée stationnaire, ce à titre notamment de rétrocession salariale pour le temps consacré à l'exercice de l'activité privée ainsi qu'à titre d'indemnité pour la mise à disposition des locaux et du personnel nécessaire. Concernant la clientèle privée ambulatoire, le médecin verse à l'Hôpital le montant forfaitaire de 10 francs par consultation.

b) Règlement du 30 novembre 1982

Un nouveau règlement abrogeant celui du 18 décembre 1979 est adopté par la Commission administrative le 30 novembre 1982 et approuvé par le Conseil d'Etat le 22 décembre 1982. Ce règlement prévoit que le médecin verse à l'Hôpital une somme forfaitaire de 20 francs par consultation privée ambulatoire.

Entre 1982 et 1995, plusieurs modifications sont apportées à cerèglement.

Les modifications du 9 mars 1993 portent principalement sur les bénéficiaires de l'activité privée du corps médical et sur la clientèle privée ambulatoire. Le cercle des bénéficiaires de l'activité privée du corps médical s'élargit. Les médecins responsables d'unité et les médecins adjoints peuvent être mis au bénéfice d'une clientèle privée ambulatoire par une dérogation accordée par la Commission administrative. Concernant les patients traités ambulatoirement, l'Hôpital prélève une participation de 30% sur le montant des honoraires privés. La facturation des honoraires médicaux de la clientèle privée ambulatoire n'est plus assurée par le médecin mais par l'Hôpital sur la base des indications fournies par le médecin.

c) Règlement du 21 mars 1995

La nouvelle teneur de la loi sur les établissements publics médicaux(K 2 1) entre en vigueur le 5 janvier 1995. Elle met en place les Hôpitaux universitaires de Genève. Cette importante réforme introduit une nouvelle organisation hospitalière et entraîne une harmonisation des règlements en vigueur dans les sites hospitaliers.

Ainsi, le 21 mars 1995, le Conseil d'administration adopte un nouveau règlement provisoire concernant l'exercice de l'activité privée du corps médical qui est approuvé par le Conseil d'Etat le 5 avril 1995. Cerèglement annule et remplace le règlement de l'HCUG du 30 novembre 1982, le règlement des IUPG du 20 avril 1983 et le règlement des IUG du 24 février 1983. Les modifications sont principalement formelles car elles sont liées à la nouvelle structure organisationnelle des Hôpitaux universitaires de Genève.

d) Règlement du 30 janvier 1996

Suite à l'adoption du règlement du 21 mars 1995, le Conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève demande au Comité de direction des Hôpitaux universitaires de Genève de revoir ce règlement de manière approfondie. Un groupe de travail, composé du professeur A. Junod, directeur médical des HUG, du professeur B. Fulpius, ex-doyen de la faculté de médecine, du professeur P. Suter, doyen de la faculté de médecine et de M. G.-L. Gobet, directeur général de l'Hôpital cantonal, est chargé d'élaborer des propositions.

Le 30 janvier 1996, le Conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève adopte un nouveau règlement concernant l'exercice de l'activité privée du corps médical. Ce dernier est approuvé par le Conseil d'Etat le 7 février 1996, conformément à l'article 11 A de la loi sur les établissements publics médicaux.

Ce règlement consacre le prélèvement de 30% sur les honoraires payés à titre d'indemnité pour l'utilisation de l'infrastructure hospitalière et le temps consacré à l'activité privée.

D'autre part, ce règlement crée, dans chaque département, des fonds de service qui sont alimentés par un prélèvement sur le 70% restant du montant des honoraires payés selon un taux de rétrocession fixé comme suit :

10% pour la tranche 1 à 100 000 francs

20%  100 001 à 200 000 francs

30%  200 001 à 300 000 francs

40% 300 001 à 400 000 francs

50% 400 001 à 500 000 francs

60% 500 001 à 600 000 francs

70%  600 001 à 700 000 francs

80% 700 001 francs et plus.

Ce fonds de service a pour objectif de :

· soutenir et permettre des activités liées au développement des services qui le constituent;

· contribuer à la rétribution d'activités cliniques particulières à raison de 40% au maximum du montant du fonds de service.

L'activité clinique qui peut être financée par le biais de ce fonds de service est très large. Elle comprend, par exemple, l'achat de matériel, la création de postes, le financement d'activités de recherche, l'engagement d'enseignants supplémentaires, etc..

Le fonds de service est géré par un comité composé des médecins-chefs de service du département. Les propositions d'utilisation du fonds de service à des fins de rétribution d'activités cliniques particulières sont soumises pour approbation au bureau du conseil d'administration.

Chaque site constitue, à partir des fonds de service, un fonds de péréquation représentant le tiers du total des fonds de service.

Le fonds de péréquation a pour but, à raison des 4/5 des montants, de mettre à disposition de la Commission de recherche, développement et planification des moyens pour la réalisation d'objectifs qu'elle a fixés.

Pour le solde représentant 1/5 des montants, le fonds de péréquation poursuit une activité d'aide au développement avec d'autres institutions hospitalières. Il est géré par le Comité du fonds de péréquation qui est composé du directeur général du site concerné, du directeur médical et du doyen de la Faculté de médecine.

4. Les modifications légales

 D'une certaine manière, la nouvelle conception qui prévaut dans ce règlement du 30 janvier 1996 constitue un «retour aux sources», dans la mesure où la répartition des honoraires de la pratique privée qu'il instaure montre bien que ces honoraires ne constituent en dernière analyse qu'un complément salarial, une forme d'intéressement aux résultats de certains membres du corps médical. S'appuyant sur la jurisprudence du Tribunal fédéral, qui voit dans la pratique privée une simple manifestation de la liberté qu'ont les hôpitaux de définir les rapports de travail avec leurs collaborateurs, le Conseil d'Etat a estimé qu'il n'était pas nécessaire de prévoir une base légale autre que celle qui est conférée aux EPM par l'article 11A de la loi précitée.

Toutefois, par mesure de précaution juridique, le Conseil d'Etat vous propose de donner par le présent projet de loi une base légale formelle au nouveau règlement. L'entrée en vigueur au 1er février 1996 ne constitue pas une vraie rétroactivité: le nouveau système s'applique depuis cette date.

5. Commentaire du nouvel article

 La participation des bénéficiaires de la pratique privée aux charges d'exploitation de l'hôpital s'élevait déjà dans le règlement du 18 septembre 1979 à 30% des honoraires encaissés. Le règlement du 30 janvier 1996 a confirmé le taux de cette participation. Il n'est pas envisagé de le modifier dans un avenir rapproché. La base légale qu'il s'agit d'instaurer ayant un caractère durable, le Conseil d'Etat vous propose de fixer le plafond de la participation que les EPM sont habilités à percevoir à 40%. Ce taux maximum a d'ailleurs été confirmé par le Tribunal fédéral dans un arrêt récent concernant le canton de Zoug. Il permettra de sauvegarder l'avenir, notamment dans l'hypothèse où le contentieux surgi avec un bénéficiaire de la pratique privée au sujet de la perception des cotisations AVS aboutirait à la condamnation des HUG à payer la part employeur, alors que les titulaires de la pratique privée ont jusqu'à présent été taxés comme indépendants. En cas de jugement défavorable aux HUG, une augmentation de la participation à 35% ne saurait en effet être évitée.

*

* *

Tels sont en substance, Mesdames et Messieurs les députés, les motifs qui nous conduisent à soumettre à votre bienveillante attention le présent projet de loi.

Préconsultation

M. Gilles Godinat (AdG). Nous saluons le courage du chef du département de l'action sociale et de la santé, un Robin des Bois dans la forêt des EPM ! En effet, s'attaquer aux gains accessoires des responsables de services constitue un défi politique majeur.

En ce qui nous concerne, nous nous appuyons sur la prise de position du syndicat Groupe université des services publics, dont les principes généraux sont les suivants :

La commission de l'université étant saisie d'une modification de l'article 30 de la loi sur l'université, l'inégalité des droits, en fait d'opportunités de gains accessoires pour le personnel de l'université, doit être considérée. Le critère de l'égalité de traitement doit être respecté et l'écart entre les salaires corrigé au maximum.

Forts de ces principes, nous estimons que les gains accessoires cumulés, dont certains ont été publiés dans la presse, sont inacceptables, raison pour laquelle nous soutenons ce projet.

Certains s'étant effarouchés à l'idée d'une rétrocession plus importante pour favoriser la recherche et l'enseignement au sein des facultés de médecine, nous souhaitons aller plus loin. Comme l'ont demandé les étudiants, nous pourrions très bien, en effet, envisager un taux unique de 70, voire de 80 ou de 90%.

Par conséquent, nous soutenons ce projet et défendrons notre point de vue en commission.

M. Laurent Moutinot (S). Le parti socialiste est très attaché au statut de service public des hôpitaux universitaires de Genève. Par conséquent, il est aussi préoccupé par les inégalités de revenu, toujours plus graves, qui touchent actuellement la population.

Dès lors, des gains extraordinaires procurés par des activités privées dans un établissement public sont inacceptables.

Nous sommes cependant conscients que la possibilité donnée aux médecins-chefs ou aux professeurs d'exercer des activités privées à l'hôpital permet d'attirer des spécialistes dont les compétences profitent à l'ensemble des patients.

Nous sommes aussi conscients que l'interdiction pure et simple de ces activités n'aurait, pour effet, que de les transférer dans le secteur privé, au détriment des activités hospitalières et des possibles péréquations financières.

Par conséquent, nous saluons le projet de loi du Conseil d'Etat. Il convient que les activités privées dans un établissement public soient déter-minées par un cadre strict. L'article 11 de la loi actuelle stipule déjà que ces activités ne doivent pas entraver celles du service - on pourrait même exiger qu'elles y contribuent.

La répartition des honoraires privés relève, elle, d'une redistribution fiscale importante que la jurisprudence hésite à déterminer. Est-ce une charge de préférence ou une autre forme d'impôt ? Dans tous les cas, il convient que les revenus ainsi réalisés participent largement, jusqu'à la limite de la dissuasion, dirais-je, aux frais de l'hôpital et aux efforts de la collectivité publique.

C'est la raison pour laquelle ce projet de loi est bienvenu. Les taux seront à discuter en commission de l'université.

M. Nicolas Brunschwig (L). Nous avons un objectif prioritaire qui est celui d'avoir des professeurs compétents s'occupant bien de leur service et de leurs patients. Il faut donc inciter les meilleurs à poursuivre leur carrière au sein de l'hôpital.

Ils doivent, dès lors, y trouver des stimulations intellectuelles, professionnelles et financières, comparables à celles d'une pratique exclusivement privée.

C'est sans doute ces raisons qui ont permis les exceptions visées à l'article 11 A de la loi sur les établissements publics médicaux, qui autorise la pratique privée, sous certaines conditions, des professeurs et de quelques autres catégories de médecins.

Certes, il semblerait qu'il y ait des abus. Mais est-ce légitime de légiférer, alors que dans 99% des cas le corps professoral et médical travaille avec compétence, conscience professionnelle et dévouement ?

Ne serait-il pas plus logique de sanctionner les abus comme la loi le permet, plutôt que d'instaurer des mesures générales qui pénaliseront tout un chacun de manière absolument identique ?

C'est donc avec un certain scepticisme, mais avec une attention soutenue, que nous étudierons ce projet de loi en commission.

En tout état de cause, deux éléments nous semblent inadaptés aux objectifs visés. Ce sont :

1. La part des honoraires allant à l'hôpital, pour couvrir ses charges d'exploitation, qui passe ou pourrait passer, selon notre lecture du texte, de 30 à 40%. Est-ce légitime ? Une fois de plus, c'est une mesure générale.

2. Un second prélèvement est instauré, taxant de 10 à 80% le solde des honoraires. Cette échelle impose le médecin dès le premier franc d'honoraires. Est-ce légitime ? Nous ne le pensons pas ! Une fois de plus, c'est une mesure qui touche l'ensemble des médecins ayant une pratique privée, même ceux qui respectent absolument les règles établies et les usages. En outre, cette mesure nouvelle changera les rapports de travail convenus à l'origine. Dès lors, ne faudrait-il pas prévoir une échelle différente ou, mieux encore, une franchise ?

N'oublions pas que, comme tout citoyen, ces médecins seront taxés normalement sur leur revenu. Nous risquons donc d'inventer la triple imposition.

Il s'agit d'étudier un système qui soit compatible avec notre volonté de disposer des meilleures compétences à l'hôpital pour soigner l'ensemble de la collectivité. Dans le cas présent, le mieux est l'ennemi du bien ! Il pourrait, lentement mais sûrement, instaurer le système de santé à deux vitesses que connaissent, malheureusement, de nombreux pays.

M. Philippe Schaller (PDC). Nous ne nous opposerons pas à ce projet de loi que nous trouvons intéressant et qui permet d'avoir une base légale par rapport à ce qui existe dans les EPM. Nous souscrivons également à la réflexion de M. Moutinot.

Je souhaite, néanmoins, soulever un certain nombre de points et faire quelques remarques.

La première concerne la manière dont ce projet a été discuté au sein des EPM, notamment vis-à-vis du corps intermédiaire, c'est-à-dire les cadres. La concertation n'a pas été faite comme elle aurait dû l'être avec la plupart de ces cadres et des ayants droit.

Il faut savoir que ces cadres n'ont pas tous des salaires de type professoral, alors qu'ils déploient une activité extrêmement importante dans les EPM. Ils sont au chevet des malades et encadrent les médecins en formation.

Nous sommes entièrement d'accord de faire cesser les abus, mais il importe de garder, au sein des EPM, des confrères compétents, travaillant dans les structures hospitalières en faveur de la qualité des soins.

Nous assistons, aujourd'hui, à une compression du budget, à une modification des structures hospitalières et aux grandes manoeuvres tendant au rapprochement Vaud/Genève. Tout cela demande d'avoir, dans la place, des alliés et non des ennemis.

Faute de chiffres, de statistiques, ignorant les revenus bruts des ayants-droit de l'hôpital cantonal et le pourcentage des personnes touchées par tranches de 100 000 F, il est difficile d'évaluer la contribution réelle qu'apportera ce nouveau système aux caisses des hôpitaux. Pénaliser fortement la première tranche ne nous semble donc pas opportun.

Permettez-moi de vous livrer un sentiment personnel. J'ai été attristé de la manière dont les médias, et parfois la commission administrative et le Conseil d'Etat, traitent les cadres de nos EPM. Nous devons les motiver, les dynamiser et non les dégoûter avec des propos désobligeants.

Pour mener à bien les tâches de nos établissements médicaux, il est indispensable d'avoir des cadres compétents. La discussion portant sur leur rémunération doit se faire démocratiquement.

Ce projet est renvoyé à la commission de l'université.

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit:

Article 1

Champ d'application

1 Les modifications aux statuts de la caisse de prévoyance du personnel des établissements publics médicaux du canton de Genève (CEH) sont approuvées.

2 Les textes modifiés sont annexés à la présente loi.

Art. 2

Entrée en vigueur

La présente loi entre en vigueur le 1er mars 1998.

 ANNEXE

Modifications des statuts (CEH)

Art. 82 (nouvelle teneur)

B. Comité Composition

1 Le comité est désigné pour 4 ans. Son mandat commence le 1er mars de l'année qui suit celle du renouvellement du Conseil d'Etat et du Grand Conseil. Il comprend 16 membres, soit:

a) Hôpitaux universitaires de Genève:

  1° 4 membres nommés par l'employeur,

  2° 4 membres élus par les assurés;

b) Clinique de Joli-Mont et clinique genevoise de Montana:

  1° 1 membre nommé par l'employeur,

  2° 1 membre élu par les assurés;

c) Etablissements publics socio-éducatifs pour person-nes handicapées mentales:

  1° 1 membre nommé par l'employeur,

  2° 1 membre élu par les assurés;

d) Autres institutions affiliées à la CEH:

  1° 1 membre nommé par l'employeur,

  2° 1 membre élus par les assurés;

e) Le chef du département de l'action sociale et de la santé ou le coordinateur des caisses de prévoyance publiques cantonales;

f) Un pensionné de la CEH, élu par les membres retraités.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Le comité de gestion de la CEH comprend actuellement 24 membres.

Douze membres sont élus par les assurés et 12 membres sont nommés par les employeurs, le chef du département de l'action sociale et de la santé ou son remplaçant étant membre de droit.

Le terme d'employeur est repris de la législation fédérale (LPP); il est représenté en fait par le conseil d'administration de chaque établissement public médical au sens de la loi sur les établissements publics médicaux (référence K 2 1).

La loi K 2 1 a été modifiée, selon la loi du 5 janvier 1995, dans le sens d'une fusion de certains établissements:

Ancienne teneur de la loi K 2 1

Nouvelle teneur de la loi K 2 1

Hôpital cantonal universitaire

Institutions universitaires de psy-chiatrie

Institutions universitaires de gériatrie

Hôpital de Loëx

Hôpitaux universitaires de Genève

Cliniques genevoises de Joli-Montet de Montana

Cliniques genevoises de Joli-Mont et de Montana

Le nombre d'«employeurs» a ainsi été réduit de 5 à 2.

Dès lors, les hôpitaux universitaires de Genève sont gérés par un conseil d'administration de 20 membres, alors que précédemment l'organisation comprenait 4 conseils d'administration, totalisant 64 membres.

D'une manière parallèle, cette nouvelle structure doit être introduite dans les statuts de la CEH et modifier la composition du comité de gestion paritaire:

Situation actuelle

Situation proposée

Hôpital cantonal universitaire

- 4 membres nommés par l'em-ployeur

- 4 membres élus par les assurés

Institutions universitaires de psy-chiatrie

- 2 membres nommés par l'em-ployeur

- 2 membres élus par les assurés

Hôpitaux universitaires de Genève

- 4 membres nommés par l'em-ployeur

- 4 membres élus par les assurés

Institutions universitaires de gériatrie

- 1 membre nommé par l'em-ployeur

- 1 membre élu par les assurés

Hôpital de Loëx

- 1 membre nommé par l'em-ployeur

- 1 membre élu par les assurés

Autres représentants

(selon article 82, lettres e à i)- 8

Total: 24 membres

Autres représentants

(selon article 82, lettres b à f)- 8 (inchangé)

Total: 16 membres

La nouvelle structure du comité, qui passe de 24 membres à 16 membres, correspond ainsi aux modifications légales qui sont intervenues au sein de l'organisation des établissements publics médicaux.

Nous vous demandons, Mesdames et Messieurs les députés, d'approuver le projet de loi qui vous est soumis.

Personne ne demande la parole en préconsultation.

Ce projet est renvoyé à la commission des finances.

 EXPOSÉ DES MOTIFS

Le statut du personnel de l'Hospice général a été modifié par décision de la commission administrative du 9 octobre 1995, approuvé par arrêté du Conseil d'Etat du 15 novembre 1995 (voir documents en annexe).

Sous réserve de quelques spécificités de l'Hospice général figurant au chapitre II, ce statut renvoie à la loi générale relative au personnel de l'admi-nistration cantonale et des établissements publics médicaux du 15 octobre 1987 (ci-après LPAC) et au statut du personnel des établissements publics médicaux.

L'Hospice général doit donc appliquer notamment les articles 28 à 31 LPAC qui prévoient la compétence du Tribunal administratif en matière de recours contre les décisions de licenciement et les sanctions disciplinaires.

Dans la mesure où les attributions du Tribunal administratif son exhaustivement énumérées à l'article 8 de la loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits (E 3,5 1), il convient de compléter cet article 8 aux chiffres 8 et 9 afin que la compétence du Tribunal administratif, s'agissant des litiges concernant l'Hospice général, soit clairement indiquée. C'est la raison du présent projet de loi.

Vu les explications qui précèdent, nous vous recommandons, Mesdames et Messieurs les députés, d'accepter le présent projet de loi.

page 8

Préconsultation

M. Bernard Lescaze (R). Ce projet est extrêmement clair et simple : c'est une pure mesure d'adaptation technique. Au nom de la commission judiciaire, je vous propose la discussion immédiate.

Mise aux voix, cette proposition est adoptée.

Premier débat

Ce projet est adopté en trois débats, par article et dans son ensemble.

La loi est ainsi conçue :

(PL 7466)

LOI

modifiant la loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits

(E 3,5 1)

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit:

Article unique

La loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits, du 29 mai 1970, est modifiée comme suit:

Art. 8, al. 1, ch. 8° et 9° (nouvelle teneur)

8° décisions de licenciement de membres du personnel de l'administration cantonale des établissements publics médicaux et de l'Hospice général (B 5 0,5, art. 28, al. 1 et art. 30, al. 1; statut du personnel de l'Hospice général, art. 2).

9° sanctions disciplinaires, autres que l'avertissement et le blâme, infligées aux membres du personnel de l'administration cantonale et des établissements publics médicaux et de l'Hospice général (B 5 0,5, art. 29, al. 2; statut du personnel de l'Hospice général, art. 2).

ANNEXE

Page 4

page 5

page 6

page 7 

LE GRAND CONSEIL

Décrète ce qui suit:

CHAPITRE I

But et champ d'application

Article 1

But et champ d'application

1 La présente loi régit l'application dans le canton de Genève de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (ci-après «LAMal»).

2 Sont soumis à la présente loi :

a) toute personne domiciliée dans le canton, tenue de s'assurer selon la loi fédérale;

b) les assureurs pratiquant l'assurance-maladie sociale dans le canton et leurs associations;

c) les fournisseurs de prestations pratiquant leur art dans le canton et leurs associations.

CHAPITRE II

Autorités compétentes

Art. 2

Autorités compétentes et délégation

L'application de la LAMal est confiée, dans le canton de Genève, au Conseil d'Etat, qui peut déléguer ses compétences au département responsable (ci-après le département).

Art. 3

Conseil d'Etat

Dans le cadre de la législation fédérale, relèvent de la compétence exclusive du Conseil d'Etat:

a) l'approbation de la planification sanitaire et de la liste fixant les catégories d'hôpitaux et d'établissements médico-sociaux;

b) l'admission des fournisseurs de prestations et la définition de leurs mandats de prestations;

c) l'approbation ou le refus d'approbation d'une convention tarifaire;

d) la fixation du tarif après consultation des intéressés, en cas d'absence de convention tarifaire;

e) la fixation d'un tarif-cadre;

f) la réduction des tarifs des hôpitaux et des établissements médico-sociaux;

g) la fixation d'un budget global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux;

h) le blocage des tarifs et des prix pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers;

i) la définition des assurés de condition économique modeste et la détermination du montant des subsides accordés à ces assurés.

CHAPITRE III

Obligation d'assurance

SECTION I

Affiliation et contrôle

Art. 4

Contrôle de l'affiliation

1 Le service de l'assurance-maladie contrôle l'affiliation des assujettis.

2 A cet effet, il reçoit régulièrement et gratuitement des assureurs et des autres services de l'administration cantonale toutes les informations nécessaires, telles que la liste des assurés et des assujettis.

3 Il informe régulièrement la population de l'obligation d'assurance et prend toutes mesures utiles à cet effet.

4 L'employeur d'un ressortissant étranger exerçant une activité dépendante et dont l'autorisation de séjour est valable pour moins de trois mois est tenu de l'affilier lorsque l'étranger ne bénéficie pas d'une couverture d'assurance équivalente à celle prévue par la LAMal.

Art. 5

Exceptions

Le service de l'assurance-maladie statue sur les exceptions à l'obligation d'assurance.

Art. 6

Affiliation d'office

1 Les personnes dont la demande d'affiliation n'a pas été déposée dans les conditions prévues à l'article 3 LAMal sont affiliées d'office. La sommation demeurée sans effet peut entraîner les sanctions prévues à l'article 92 LAMal.

2 En cas d'affiliation d'office, la répartition des assujettis entre les divers assureurs est effectuée selon une clé de répartition équitable par le service de l'assurance-maladie. Il est tenu compte, le cas échéant, de l'affiliation des membres de la famille.

3 L'affiliation d'office est annulée si elle se révèle injustifiée. L'assuré en supporte les frais s'il est en faute.

SECTION II

Assureurs

Art. 7

Obligation d'information

1 Les assureurs adressent au service de l'assurance-maladie copie de leur reconnaissance par l'office fédéral des assurances sociales et de leur autorisation de pratiquer, ainsi qu'un exemplaire de leurs statuts et règlements rédigés en français.

2 Par convention, les assureurs peuvent être chargés par l'Etat de missions particulières.

SECTION III

Surveillance et statistique

Art. 8

Communi-cation des comptes

1 En vue de la réduction des primes selon l'article 65 LAMal, les assureurs communiquent au service de l'assurance-maladie, les données statistiques concernant leurs effectifs dans le canton.

2 Chaque assureur doit en outre communiquer au service de l'assurance-maladie son compte d'exploitation et son bilan, sur les formules prescrites par le règlement, et lui remettre le rapport de l'organe de révision.

3 A la demande du service de l'assurance-maladie, les assureurs sont tenus de fournir tous autres renseignements utiles, y compris d'ordre statistique, sur leurs activités dans le canton.

SECTION IV

Primes

Art. 9

Recouvrement

1 Les assurés sont tenus de payer régulièrement leurs primes.

2 Les assureurs informent le département de toute procédure entreprise auprès de leurs assurés pour le recouvrement de leurs primes ou participations.

3 Les primes, franchises et participations non recouvrées sont payées par l'Etat dès la production d'un acte de défaut de biens par l'assureur.

4 Pour autant qu'il ait fait preuve de la diligence commandée par les circonstances et qu'il n'ait pas suspendu le versement de ses prestations, l'assureur peut demander à l'Etat le remboursement des primes, des franchises et des participations échues, sous imputation des subsides déjà versés, dès la constatation par le service de l'assurance-maladie de l'insolvabilité notoire de l'assuré.

5 Dès qu'il perçoit les primes de l'Etat, l'assureur est tenu de rémunérer directement les fournisseurs de prestations.

6Les créances irrécouvrables remboursées aux assureurs sont imputées sur le budget global des subsides fédéraux et cantonaux, au sens de l'article 66 LAMal.

Art. 10

Action récursoire

1 L'Etat a une action récursoire contre l'assuré à raison des primes, franchises et participations versées en application de l'article 9.

2 Les décisions exécutoires de l'Etat, concernant cette action récursoire, sont assimilées aux jugements exécutoires prévus à l'article 80 de la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite.

CHAPITRE IV

Fournisseurs de prestations

Art. 11

Obligation d'information

Les fournisseurs de prestations et leurs associations ont l'obligation de communiquer gratuitement au département toutes les données statistiques nécessaires à l'établissement de la planification sanitaire (art. 39 LAMal).

Art. 12

Avis à l'autorité en cas de récusation

1 Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la loi fédérale (récusation) doit l'annoncer par courrier recommandé au département.

2 Le département publie périodiquement dans la Feuille d'avis officielle la liste des fournisseurs de prestations qui se sont récusés. La publication est renouvelée aussi longtemps que dure la récusation.

3 La récusation déploie ses effets dès le lendemain de sa première publication, pour autant que l'assuré en ait été informé dans les formes prévues par la présente loi.

Art. 13

Avis à l'assuré

1 Le fournisseur de prestations qui s'est récusé doit, aussitôt que sa récusation déploie ses effets, en aviser par écrit les assurés qui recourent à ses services.

2 L'avis écrit doit être remis à l'assuré au plus tard au début de la première consultation qui suit la publication de la récusation.

3 Dans l'application de la présente disposition, toute personne domiciliée en Suisse ou y bénéficiant d'une autorisation de séjour est présumée assurée.

Art. 14

Récusation collective

1 Lorsqu'une association de fournisseurs de prestations recommande à ses membres de se récuser, ou lorsque plusieurs fournisseurs de prestations se concertent en vue d'une récusation collective, ils sont tenus d'adresser au département un préavis de 45 jours avant de procéder conformément aux articles 12 et 13.

2 Le département peut réunir les partenaires tarifaires ou convoquer les fournisseurs de prestations ou leurs associations en vue de tenter une conciliation.

Art. 15

Garantie de traitement

1 Lorsque aucun arrangement n'est trouvé avec les fournisseurs de prestations qui se sont récusés, le Conseil d'Etat prend les mesures nécessaires pour garantir le traitement de tous les assurés conformément à la LAMal.

2 Il peut arrêter à cette fin que tout ou partie des fournisseurs de prestations qui se sont récusés sont tenus de traiter les assurés conformément au tarif conventionnel ou officiel en vigueur.

3 Lorsqu'une convention tarifaire avec une ou plusieurs associations de médecins a expiré, la protection tarifaire est garantie au tarif de base du tarif-cadre.

4 Seuls les assurés soumis à la LAMal bénéficient de la protection tarifaire. Dans les autres cas, le fournisseur de prestations peut appliquer un tarif privé.

CHAPITRE V

Conventions tarifaires

Art. 16

Bons offices

Le département peut offrir ses bons offices aux associations de fournisseurs de prestations et d'assureurs, en vue de faciliter la conclusion de conventions tarifaires.

Art. 17

Avis au Département

1 Lorsqu'une partie à une convention tarifaire décide de la dénoncer ou de s'en retirer, elle est tenue d'envoyer au département copie de sa lettre de retrait ou de dénonciation, dans la mesure où l'autorité d'approbation est le Conseil d'Etat.

2 De même, lorsque les pourparlers en vue de la conclusion ou du renouvellement d'une convention tarifaire sont rompus, il appartient à la partie la plus diligente d'en aviser le département.

3 Dès réception de l'avis de dénonciation, de retrait ou de rupture par le département, le Conseil d'Etat entreprend les consultations en vue de la fixation d'un tarif conformément à l'article 47 LAMal. Il peut aussi charger le département de procéder conformément à l'article 14.

CHAPITRE VI

Subsides en faveur de certains assurés

Art. 18

Principe

1 En vertu des articles 65, 66 et 97 LAMal, l'Etat de Genève accorde des subsides destinés à la couverture totale ou partielle des primes de l'assurance-maladie des assurés de condition économique modeste (ci-après: «ayants droit»).

2 La participation du canton à la réduction des primes est inscrite au budget de l'Etat. Dans la mesure du possible, elle est fixée de manière à obtenir la totalité des subsides alloués par la Confédération.

Art. 19

Ayants droit

Les subsides sont destinés:

a) aux assurés de condition économique modeste;

b) aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'Office cantonal des personnes âgées (ci-après «OCPA»);

c) aux assurés bénéficiaires de l'assistance ou d'une aide sociale de l'Hospice général.

Art. 20

Limites de revenu

1 Le droit aux subsides est ouvert lorsque le revenu déterminant ne dépasse pas les limites fixées par le Conseil d'Etat.

2 Le revenu déterminant est égal au revenu annuel net, augmenté d'un quinzième de la fortune nette, en Suisse et à l'étranger. Est considéré comme revenu annuel net, le revenu total qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal avant les déductions personnelles et de charges de famille. Est considérée comme fortune nette, la fortune totale qui sert à déterminer le taux d'imposition cantonal.

3 Le droit aux subsides s'étend au conjoint et aux enfants à charge de l'ayant droit. Une personne seule assumant une charge légale est assimilée à un couple.

4 La loi générale sur les contributions publiques du 9 novembre 1887 s'applique pour le surplus à l'interprétation de la présente disposition.

Art. 21

Montant des subsides

1 Le montant des subsides est fixé par le Conseil d'Etat.

2 Le montant des subsides varie en fonction du revenu, des charges de famille de l'assuré et de l'âge des enfants. Il peut être différent pour les enfants et les adultes.

3 Le montant des subsides ne peut être supérieur à la cotisation de l'assurance obligatoire des soins.

4 Pour le calcul et la distribution des subsides, le service de l'assurance-maladie reçoit sans frais, dans les délais fixés par le département, les informations nécessaires des départements et des services concernés, des assureurs et des ayants droit. Il peut demander leur concours, qui ne peut être refusé.

Art. 22

Attestation

1 L'administration fiscale cantonale est chargée d'établir chaque année, après consultation du service de l'assurance-maladie, une attestation qui est adressée à tout contribuable dont les ressources sont comprises dans les limites de revenu fixées conformément à l'article 20.

2 Elle adresse au service de l'assurance-maladie la liste des attestations délivrées à la fin de chaque année.

3 La validité de l'attestation s'étend à la fin de l'année civile qui suit l'année de taxation. Sa délivrance n'implique toutefois pas un droit aux subsides, notamment en cas de remise tardive de l'attestation à l'assureur.

4 Des subsides ne pourront être octroyés que pour les demandes parvenues au service de l'assurance-maladie avant la fin de l'année civile en cours.

5 En cas de changement de situation économique, le service de l'assurance-maladie peut octroyer des subsides. Dans ce cas, la procédure concernant les assurés imposés à la source est applicable.

6 Les assurés taxés d'office en vertu de l'article 331 de la loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887, ne reçoivent pas d'attestation. Le service de l'assurance-maladie peut toutefois consentir des exceptions. Il en va de même en cas de remise d'impôts.

Art. 23

Assurés imposés à la source

1 L'assuré imposé à la source ne reçoit pas d'attestation.

2 Toutefois, celui dont la situation lui permettrait de bénéficier de subsides compte tenu des limites de revenus fixées à l'article 20, peut présenter une demande dûment motivée au service de l'assurance-maladie.

3 Le revenu déterminant de l'assuré imposé à la source comprend l'ensemble des revenus imposables du groupe familial, soit ceux du requérant, de son conjoint et de ses enfants, réalisés en Suisse et à l'étranger pendant l'année fiscale de référence, après une déduction forfaitaire de 15%. Le montant ainsi obtenu est augmenté d'un quinzième de la fortune nette imposable du groupe familial, en Suisse et à l'étranger.

4 Les mineurs, domiciliés chez leurs parents, n'ont droit à l'attestation que si leur famille elle-même a droit aux subsides conformément à la présente loi.

5 Le droit aux subsides naît le premier jour du mois du dépôt de la requête, sous réserve de situations particulières justifiant un effet rétroactif au 1er janvier de l'année en cours.

Art. 24

Nouveaux contribuables

1 Les nouveaux contribuables ayant atteint leur majorité avant le 1er janvier de l'année civile peuvent demander des subsides. La procédure applicable aux assurés imposés à la source est applicable.

Etudiants

2 Les étudiants dont les parents sont domiciliés à l'étranger, immatriculés à l'université de Genève ou inscrits dans une école publique post-obligatoire du canton, titulaires d'une bourse d'études ou pouvant justifier d'un emploi leur procurant au moins le quart de leurs ressources, peuvent demander des subsides. Ils doivent démontrer au service de l'assurance-maladie que leur situation financière est modeste et qu'elle justifie l'octroi de ces subsides.

Art. 25

Remise de l'attestation

1 Les ayants droit transmettent à leur assureur, dès réception, l'attestation reçue de l'administration fiscale cantonale ou du service de l'assurance-maladie.

2 Si l'attestation est remise tardivement, mais avant la fin de l'année de sa validité, un effet rétroactif peut être octroyé dans la mesure où un motif admissible est invoqué pour justifier le retard. L'effet rétroactif ne peut toutefois s'étendre à l'année civile précédente.

3 Si le motif invoqué à l'appui du retard ne peut être retenu par le service de l'assurance-maladie, le droit aux subsides prend naissance le mois qui suit celui de la remise de l'attestation.

Art. 26

Exceptions

N'ont pas droit aux subsides:

a) les assurés dont le revenu déterminant dépasse les limites fixées par le Conseil d'Etat;

b) les assurés et leur conjoint, ainsi que ceux qui sont à leur charge, lorsqu'ils sont totalement ou partiellement exemptés d'impôt, en vertu des immunités fiscales en matière internationale visées à l'article 7 de la loi générale sur les contributions publiques;

c) les assurés volontaires.

Art. 27

Changement de situation économique

1 Les assurés dont la situation économique s'est durablement aggravée entre l'exercice qui a servi à la taxation et celui où sont accordés les subsides peuvent solliciter l'octroi de ces derniers par requête adressée au service de l'assurance-maladie.

2 Dans ce cas, le droit aux subsides naît le premier jour du mois au cours duquel la situation économique s'est aggravée, mais au plus tôt le 1er janvier de l'année en cours.

3 Les règles instituées par la présente loi pour les assurés imposés à la source s'appliquent par analogie.

Art. 28

Paiement des subsides en général

1 Sous réserve des assurés visés à l'article 19, lettre b, les subsides sont versés directement aux assureurs, pour être intégralement déduits des primes des ayants droit.

2 Pour les assurés bénéficiaires des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'OCPA, les subsides sont ajoutés à ces prestations. Ils doivent être affectés au paiement des primes de l'ayant droit et des personnes dont il a la charge.

3 Lorsqu'un assuré bénéficiaire des prestations complémentaires de l'AVS/AI ou des prestations d'assistance accordées par l'OCPA est en demeure de payer ses primes, le département peut statuer que les subsides seront à l'avenir directement versés à l'assureur de l'ayant droit.

Art. 29

Paiement des subsides aux assureurs

1 Sur la base de leurs prévisions annuelles, les assureurs reçoivent des avances à la fin des 3 premiers trimestres; chaque avance représente au maximum le quart du montant présumé des subsides annuels.

2 Le montant du versement concernant le 4e trimestre est fixé sur la base des décomptes annuels définitifs établis par les assureurs.

3 Toutefois, les assureurs qui sont en mesure de fournir au service de l'assurance-maladie les informations relatives aux subsides imputés des primes de leurs assurés pendant une période déterminée, sur un support informatique compatible avec celui du service, peuvent prétendre au remboursement périodique des subsides imputés.

Art. 30

Conditions de paiement

1  Pour recevoir les subsides, les assureurs doivent:

a) attester que les subsides sont entièrement déduits des cotisations des intéressés;

b) renoncer à suspendre ou à compenser leurs prestations avec les primes de l'assurance obligatoire des soins, lorsque les subsides les couvrent intégralement;

c) établir sur demande du service de l'assurance-maladie la liste des ayants droit.

2 Le montant des subsides accordés par l'Etat à l'assuré figure sur son certificat d'assurance ou sur les décomptes de primes.

Art. 31

Changement d'assureur

En cas de changement d'assureur en cours d'année, l'assuré a l'obligation de justifier sa qualité d'ayant droit auprès du nouvel assureur.

Art. 32

Subsides indûment touchés

1 Les subsides indûment touchés doivent être restitués.

2 Le droit de demander la restitution se prescrit par une année à compter du jour où le service de l'assurance-maladie a eu connaissance de l'irrégularité, mais au plus tard 5 ans après le versement.

CHAPITRE VII

Voies de droit

SECTION I

Opposition

Art. 33

Opposition

Toute décision prise par une autorité chargée de l'application de la présente loi ou par un assureur peut faire l'objet d'une opposition auprès de l'autorité ou de l'assureur qui l'a prise dans le délai de 30 jours dès sa notification.

Art. 34

Recours

La décision prise sur opposition peut faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal des assurances, dans le délai de 30 jours dès sa notification.

SECTION II

Tribunal cantonal des assurances

Art. 35

Tribunal cantonal des assurances

1 Le Tribunal cantonal des assurances, au sens de l'article 86 LAMal, est constitué par le Tribunal administratif.

2 Sa compétence s'étend également aux contestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12, al. 2, LAMal).

Art. 36

Procédure

La procédure devant le Tribunal cantonal des assurances est réglée par les articles 89 A à 89 H de la loi de procédure administrative, du 12 septembre 1989.

SECTION III

Tribunal arbitral

Art. 37

Compétences, nominations

1 Un Tribunal arbitral (ci-après: «Le tribunal») est chargé aux termes de l'article 89 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et de l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents de trancher les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Il est nommé pour 4 ans par le Conseil d'Etat, sur proposition des organismes et groupements intéressés.

2 La compétence de ce tribunal s'étend aux contestations entre assureurs et fournisseurs de prestations ayant trait aux assurances complémentaires (art. 12, al. 2, LAMal).

Art. 38

Membres

1 Le tribunal comprend :

a) 1 président et son suppléant qui sont choisis parmi les juges du Tribunal administratif;

b) 3 représentants de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents;

c) 3 représentants des caisses-maladie;

d) 3 représentants des médecins;

e) 3 représentants des pharmaciens;

f) 3 représentants des dentistes;

g) 3 représentants des chiropraticiens;

h) 3 représentants des sages-femmes;

i) 3 représentants des infirmières et infirmiers;

j) 3 représentants des physiothérapeutes;

k) 3 représentants des laboratoires;

l) 3 représentants des établissements hospitaliers;

m) 3 représentants des établissements médico-sociaux;

n) 3 représentants des autres assureurs au sens de l'article 13 LAMal et de l'article 68 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents;

o) 3 représentants des organisations d'aide et de soins à domicile;

p) 3 représentants des organisations d'ergothérapie.

q) 3 représentants des logopédistes - orthophonistes

2 Ses membres doivent être de nationalité suisse et domiciliés dans le canton de Genève. La loi du 24 septembre 1965 concernant les membres des commissions officielles leur est applicable.

Art. 39

Conciliation

Le tribunal ne peut entrer en matière avant que le cas ait été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention ou à une tentative de conciliation conformément aux dispositions de l'article 43.

Art. 40

Composition

Le tribunal siège au nombre de 3 juges, y compris le président.

Art. 41

Désignation des juges appelés à siéger

1 Sitôt la cause introduite, le président invite chacune des parties à choisir, dans un délai déterminé, parmi les juges de son groupe, celui qui est appelé à siéger.

2 Lorsque l'assuré lui-même est partie, il choisit un juge parmi les représentants des caisses-maladie.

3 Si une des parties n'a pas fait son choix dans le délai imparti, la désignation est faite par le président du tribunal.

Art. 42

Audiences

Le président fixe la date et le lieu des audiences du tribunal et désigne un greffier ad hoc parmi le personnel des tribunaux.

Art. 43

Procédure

1 Le tribunal est saisi par une requête adressée au greffe du Tribunal administratif.

2 Si le cas n'a pas été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention, le président du tribunal tente de concilier les parties.

3 En cas d'échec, le tribunal statue après avoir permis aux parties de s'expliquer, soit oralement, soit par un échange de mémoires si la nécessité s'en fait sentir, et après avoir procédé à toute mesure probatoire utile. Il établit les faits d'office et apprécie librement les preuves.

4 Les règles générales de procédure de la loi de procédure administrative, du 12 septembre 1989, s'appliquent pour le surplus, notamment en ce qui concerne la récusation des membres du tribunal et l'établissement des faits.

5 Les jugements motivés sont communiqués aux parties par écrit dans les 30 jours, ainsi qu'à l'office fédéral des assurances sociales, avec indication des voies de recours prévues à l'article 91 LAMal et aux articles 57, alinéa 4 et 110, alinéa 1, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, ainsi que les noms des juges qui ont siégé.

Art. 44

Frais

1 Les frais du tribunal et de son greffe sont à la charge des parties. Ils comprennent les débours divers (notamment indemnités de témoins, frais d'expertise, port, émoluments d'écriture), ainsi qu'une indemnité globale s'élevant de 30 à 300 F.

2 Dans le jugement ou dans le procès-verbal de conciliation, le tribunal fixe le montant des frais et décide quelle partie doit les supporter.

3 Lorsque le tribunal est saisi d'un litige, il peut ordonner aux parties de faire les avances de frais nécessaires.

CHAPITRE VIII

Sanctions

Art. 45

Amende administrative

1 Le département peut infliger une amende de 100 F à 50 000 F à toute personne qui a contrevenu intentionnellement ou par négligence à la présente loi et à ses dispositions d'exécution.

2 Si l'infraction a été commise dans la gestion d'une personne morale, d'une société en commandite, d'une société en nom collectif ou d'une entreprise à raison individuelle, les sanctions sont applicables aux personnes qui ont agi ou auraient dû agir en son nom. La personne morale, la société ou le propriétaire de l'entreprise individuelle répondent solidairement des amendes. Les sanctions sont applicables directement aux sociétés ou entreprises précitées lorsqu'il n'apparaît pas de prime abord quelles sont les personnes responsables.

3 Le département peut ordonner la publication de sa décision dans la Feuille d'avis officielle ou selon d'autres modalités.

4 L'amende peut être cumulée avec les autres sanctions administratives prévues par la loi sur les professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983 (K 3 1).

5 Les dispositions pénales de la LAMal sont réservées.

CHAPITRE IX

Dispositions transitoires et finales

Art. 46

Règlement d'application

Le Conseil d'Etat édicte le règlement nécessaire à l'application de la présente loi.

Art. 47

Clause abrogatoire

Les lois suivantes sont abrogées:

a) la loi sur l'assurance-maladie obligatoire, le subventionnement des caisses-maladie et octroi de subsides en faveur de certains assurés des caisses-maladie, du 18 septembre 1992 (J 5 1);

b) la loi concernant le Tribunal arbitral prévu par l'article 25 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie et par l'article 57 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 16 décembre 1966 (J 5 8).

Art. 48

Entrée en vigueur

Le Conseil d'Etat fixe l'entrée en vigueur de la présente loi.

Art. 49

Disposition transitoire

Ont droit aux subsides, les assurés qui étaient au bénéfice des prestations complémentaires au 31 décembre 1995 et qui ont perdu ce bénéfice au 1er janvier 1996.

Art. 50

Modifications à d'autres lois

1 La loi sur l'orientation, la formation professionnelle et le travail des jeunes gens du 21 juin 1985 (C 2 1), est modifiée comme suit:

Art. 126, al. 2 (abrogé)

*

* *

2 La loi générale sur les contributions publiques, du 9 novembre 1887 (D 3 1), est modifiée comme suit:

Art. 399, al. 4 (nouvelle teneur)

4 Les personnes lésées qui sont assurées par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, ou par la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, ou par une autre assurance, ne peuvent faire valoir des prétentions contre l'Etat que dans la mesure où les dommages subis ne sont pas ou sont insuffisamment couverts par ces assurances (garantie subsidiaire).

*

* *

3 La loi sur les droits d'enregistrement, du 9 octobre 1969 (D 3 6), est modifiée comme suit:

Art. 125, lettre h (nouvelle teneur)

h) Les jugements rendus en application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, et de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, du 19 juin 1959;

Art. 128, lettre c (nouvelle teneur)

c) Les jugements et arrêts en matière d'assurance militaire et ceux rendus en application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du20 mars 1981, et de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, du 19 juin 1959;

*

* *

Tribunal arbitral

4 La loi sur le Tribunal administratif et le Tribunal des conflits, du 29 mai 1970 (E 3,5 1), est modifiée comme suit :

Art. 8 A, lettre a (nouvelle teneur)

a) Des contestations prévues à l'article 87 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 et aux articles 106 et 107 de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, ainsi que celles relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994.

*

* *

5 La loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 (E 3,5 3), est modifiée comme suit :

Art. 89 F, al. 2 (nouvelle teneur)

Sont applicables les articles 87, lettre i, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, 108, alinéa 1, lettre i, de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981, 56, lettre h, de la loi fédérale sur l'assurance militaire.

*

* *

Tribunal arbitral

6 La loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 15 décembre 1983 (J 5 10,5), est modifiée comme suit:

Art. 7 (nouvelle teneur)

La composition du Tribunal arbitral et la procédure sont réglées par la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du ...

*

* *

7 La loi concernant les rapports entre membres des professions de la santé et patients, du 6 décembre 1987 (K 1 30), est modifiée comme suit :

Art. 4 A, al. 2 (nouvelle teneur)

2 La transmission aux assurances et caisses-maladie de renseignements médicaux et du diagnostic est régie par l'article 42, alinéas 4 et 5 LAMal.

*

* *

8 La loi sur les établissements publics médicaux, du 19 septembre 1980 (K 2 1), est modifiée comme suit :

Art. 3, al. 4 (abrogé)

*

* *

9 La loi sur l'exercice des professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical, du 16 septembre 1983 (K 3 1), est modifiée comme suit :

Art. 126, al. 2, lettre c (nouvelle)

c) les infractions aux dispositions de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance maladie du ....

Art. 138 A (nouvelle teneur)

Les litiges entre les professions de la santé au sens de la présente loi et leurs patients à propos de notes d'honoraires dont le montant n'excède pas 8 000 F, qui ne peuvent être traités par les voies de droit instituées par la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994, sont tranchés par la Justice de paix, conformément à l'article 11A de la loi sur l'organisation judiciaire, du 22 novembre 1941.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Nous avons l'honneur de soumettre à votre attention le projet de loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (ci-après LAMal).

1. Introduction

Le 4 décembre 1994, en votation populaire, le peuple suisse a approuvé une nouvelle loi sur l'assurance-maladie, dont l'entrée en vigueur a été fixée par le Conseil fédéral au 1er janvier 1996.

La prise d'effet de la LAMal rend automatiquement caduque la loi cantonale sur l'obligation d'assurance du 18 septembre 1992 (J.5.1).

Les autorités cantonales ont par conséquent l'obligation de légiférer dans les domaines expressément délégués aux cantons par la LAMal. Par rapport à l'ancien droit, la compétence cantonale a été fortement restreinte.

2. Rappel des éléments essentiels de la nouvelle LAMal

La nouvelle loi fédérale poursuit deux objectifs essentiels:

a) restaurer la solidarité entre les assurés;

b) favoriser la concurrence entre les assureurs et les divers prestataires de soins.

En particulier, la LAMal introduit une assurance obligatoire pour la maladie, les accidents et la maternité à caractère social. Grâce à cette assurance, il est possible d'obtenir pour tous des prestations de qualité définies dans un catalogue exhaustif, imposé à tous les assureurs, ce qui empêche l'apparition d'une médecine «à deux vitesses» et garantit le principe de l'égalité d'accès aux soins.

2.1. Caractéristiques essentielles de la LAMal

2.1.1 Champ d'application

La LAMal instaure une assurance-maladie sociale et obligatoire. Elle se distingue de l'assurance privée qui relève de la loi sur le contrat d'assurance.

La LAMal précise que cette assurance sociale se compose de deux secteurs spécifiques: l'assurance obligatoire des soins et l'assurance facultative d'indemnités journalières.

L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d'accidents (dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge) et de maternité.

2.1.2. Personnes tenues de s'assurer (article 3 LAMal)

Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie. Cette disposition introduit le principe de solidarité entre tous les assurés. Il convient de relever qu'il s'agit d'une obligation de s'assurer et non d'une assurance automatique.

Ce principe était déjà présent dans la loi genevoise du 18 septembre 1992, lorsque la faculté de décréter l'assurance obligatoire appartenait aux cantons.

Les personnes tenues de s'assurer ont un délai de trois mois pour remplir cette obligation. Si ce délai est respecté, l'assurance déploie rétroactivement ses effets à partir de la prise de domicile (ou de la naissance) en Suisse. Un supplément de primes est prévu par la loi fédérale en cas d'affiliation tardive.

2.1.3. Choix de l'assureur (article 4 LAMal)

Les personnes tenues de s'assurer ont le choix parmi les assureurs reconnus, à savoir les caisses-maladie, mais aussi les assureurs privés autorisés à pratiquer l'assurance-maladie sociale.

Les assureurs sont tenus d'accepter tous les candidats qui s'annoncent dans leur rayon d'activité territorial. L'assuré ne pourra pas se voir opposer un âge maximal d'entrée ou se voir imposer une réserve. Il ne pourra également pas être exclu.

2.1.4. Changement d'assureur (article 7 LAMal)

Le principe du libre choix de l'assureur implique la possibilité de changer d'assureur. Le changement d'assureur peut se faire, moyennant un préavis de trois mois, pour la fin d'un semestre d'une année civile (fin juin et fin décembre).

En cas d'augmentation de primes, ce délai est ramené à un mois et l'assureur est tenu d'annoncer l'augmentation au moins deux mois à l'avance.

2.1.5. Suspension de la couverture d'accidents (articles 8 à 10 LAMal)

La couverture des accidents peut être suspendue à la demande de l'assuré tant que celui-ci est entièrement couvert pour le risque «accident» à titre obligatoire, en vertu de la fédérale sur l'assurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA). L'assureur réduira la prime en conséquence.

Dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou partiellement, l'assurance-maladie sociale prend en charge les accidents. La LAMal impose aux employeurs et aux caisses de chômage d'informer par écrit les personnes qui cessent d'être soumises à la LAA.

2.1.6. Catalogue des prestations

Les prestations énumérées dans la loi et dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins du 29 septembre 1995 (OPAS) représentent désormais l'intégralité des prestations dues au titre de l'assurance obligatoire des soins. Ce catalogue a un caractère exhaustif et garantit l'accès à des prestations uniformes pour tous les assurés. Toutes autres prestations ne pourront désormais être offertes que dans le cadre des assurances complémentaires, qui, au plus tard le ler janvier 1997, seront régies par le droit des assurances privées (LCA).

2.1.7. Fournisseurs de prestations

Aux fournisseurs de soins déjà reconnus dans l'ancien droit LAMal, s'ajoutent les logopédistes-orthophonistes, les organismes de soins et d'aide à domicile et les établissements médico-sociaux. La LAMal oblige également les cantons à établir pour le 1er janvier 1998 une planification hospitalière et à dresser la liste des hôpitaux et des établissements médico-sociaux désormais seuls admis à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire.

2.1.8. Choix du fournisseur de prestations et prise en charge des coûts

L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur prend en charge les prestations ambulatoires jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré.

En cas d'hospitalisation hors canton, pour des raisons médicales, le canton de résidence doit prendre en charge la différence entre les coûts facturés par l'établissement hors canton et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents de son propre canton.

2.1.9. Débiteur de la rémunération

Le système du tiers garant où l'assuré est le débiteur de la prestation reçue est le principe admis par la LAMal, sauf convention contraire.

2.1.10. Tarifs et prix

Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente. Ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins. Ainsi la protection tarifaire est étendue à tous les assurés. Il n'est plus possible de ranger les assurés en différentes classes de revenus, dont la plus aisée échapperait à la protection tarifaire. La récusation des médecins (déclaration d'indépendance sous l'ancien droit) a désormais perdu de son attrait.

2.1.11 Budget global des hôpitaux et des établissements médico-sociaux - mesures extraordinaires de maîtrise des coûts

La LAMal met en place des instruments qui doivent permettre de maîtriser les coûts qu'elle confie aux cantons. Il s'agit en particulier de la fixation d'un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux et des mesures extraordinaires de limitation de l'augmentation des coûts.

2.1.12 Primes des assurés

L'assureur fixe le montant des primes à payer. Elles doivent être égales pour tous les assurés. Elles peuvent être échelonnées selon les cantons et les régions et doivent être approuvées par le Conseil fédéral, qui délègue sa compétence (articles 24 et 92 OAMal) à l'office fédéral des assurances sociales (OFAS).

Une prime plus basse que celle des adultes est prévue pour les enfants et les jeunes en formation jusqu'à 25 ans révolus.

Les rabais familiaux sont supprimés.

2.1.13 Formes particulières d'assurance

Diverses formes d'assurance sont prévues par la loi : les assurances avec choix limité de fournisseurs de prestations (HMO), l'assurance bonus ou les assurances avec franchises à option.

2.1.14 Participations aux coûts

La participation des assurés s'étend au domaine ambulatoire et au domaine hospitalier.

Le montant de la franchise ordinaire a été fixé à 150 F par année civile pour les adultes; pour les enfants, aucune franchise n'est exigée.

La quote-part, qui représente le 10% des coûts qui dépassent la franchise, a été fixée à un maximum de 600 F pour les adultes et 300 F pour les enfants.

En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour de 10 F par jour. Sont exemptés de cette contribution, les assurés qui vivent en ménage commun avec une ou plusieurs personnes.

2.1.15 Procédure, voies de droit, dispositions pénales

Lorsque l'assuré n'accepte pas une décision de l'assureur, celui-ci doit la confirmer par écrit, dans les trente jours. La décision de l'assureur doit être motivée et indiquer les voies de recours.

Les intéressés ont le droit de consulter le dossier.

Les autorités administratives et judiciaires doivent fournir gratuitement aux organes compétents de l'assurance-maladie sociale, à leur demande, les renseignements et documents nécessaires, pour fixer modifier ou restituer des prestations ainsi que pour prévenir des versements indus, fixer et percevoir les primes ou exercer une action récursoire contre le tiers responsable.

Toute décision peut être attaquée par voie d'opposition. Les décisions rendues sur opposition doivent être motivées et indiquer les voies de recours. Cette procédure est gratuite.

Les décisions rendues sur opposition peuvent être attaquées par la voie du recours de droit administratif. Le délai est de trente jours à partir de la notification de la décision rendue sur opposition devant le tribunal des assurances désigné par chaque canton. Le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l'assuré.

Une procédure simple, rapide et gratuite doit être mise en place par les cantons.

Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral désigné par les cantons.

2.2. Domaines dévolus aux cantons

La LAMal a instauré l'obligation d'assurance sur tout le territoire national. Dans le cadre de cette obligation, les cantons sont chargés de trois tâches :

- le contrôle de l'affiliation;

- la réduction des primes des assurés de condition économique modeste;

- l'organisation des voies de droit.

2.2.1 Le contrôle de l'affiliation

Les cantons organisent le contrôle de l'affiliation. Genève ayant, dès 1993, instauré l'obligation d'assurance connaît déjà ce principe.

L'obligation est basée sur la notion de domicile au sens du code civil.

2.2.2 La réduction des primes

Le mode de financement de la Confédération pour l'assurance-maladie a complètement changé dans le cadre de la LAMal. En effet, dans l'ancien droit, la Confédération versait ses subventions directement aux caisses-maladie selon le principe de l'arrosoir : chaque caisse touchait un montant fixe par assuré selon la répartition de son effectif en tranches d'âge.

Dorénavant, la Confédération supprime ses subventions directes: elle attribue un montant global aux cantons. Le montant dévolu à chaque canton est fonction de sa population résidente et de sa capacité financière. La LAMal prévoit aussi la possibilité de prendre en considération la prime moyenne pour l'assurance obligatoire de soins.

Les cantons doivent apporter un complément à la contribution fédérale, qui doit correspondre au minimum à la moitié des subsides fédéraux.

A titre indicatif, le canton de Genève dispose pour l'année 1996 d'une participation de la Confédération d'environ 82 millions, étant donné qu'il a prévu d'affecter lui-même 55 millions.

La répartition de ces montants aux assurés de condition modeste est entièrement du ressort du canton.

2.2.3 Voies de droit

Les cantons sont chargés par la LAMal (article 86, alinéa 1) de désigner l'instance compétente pour fonctionner comme Tribunal des assurances. La Confédération leur délègue la compétence d'élaborer les règles de procédures devant cette instance.

L'article 87 LAMal pose les exigences auxquelles cette procédure doit satisfaire.

Le canton doit également mettre sur pied un tribunal arbitral qui réglera des litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations, soumis à une procédure qui doit être simple et rapide.

2.2.4 Autres tâches confiées aux cantons

L'article 19 prévoit que les assureurs et les cantons sont invités à créer et à gérer en commun une institution dont le but est de stimuler, coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies.

L'article 23, alinéa 2, prévoit que les autorités cantonales participent à l'établissement des statistiques, dont l'établissement, l'analyse et la publication sont réglés par le Conseil fédéral.

L'article 44, alinéa 2, prévoit la désignation, par le canton, de l'organisme chargé de recueillir l'annonce du fournisseur de prestations qui refuse de pratiquer dans le cadre de la LAMal.

L'article 47 règle la compétence de fixer les tarifs en cas d'absence de convention tarifaire.

L'article 51 donne la possibilité aux cantons de fixer un budget global des hôpitaux et des établissements médico-sociaux en tant qu'instrument de gestion des finances.

La section 5 de la LAMal, articles 54 et 55, instaure des dispositions sur la maîtrise des coûts.

Seuls le contrôle de l'affiliation, les questions relatives à l'élaboration des conventions tarifaire et leurs conséquences, la réduction des primes et l'organisation judiciaire nécessitent l'adoption d'une loi cantonale d'application. C'est pourquoi le projet de loi qui vous est soumis se concentre sur ces points.

3. Commentaires des dispositions du projet

Article 1

La législation fédérale, et plus précisément l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), définit le cercle des personnes soumises à l'obligation d'assurance.

La loi cantonale d'application de la LAMal définit quelles sont les personnes concernées par ses propres dispositions. En l'occurrence, c'est le domicile dans le canton qui ancre la soumission au système cantonal de contrôle de l'affiliation et de la réduction des primes. En effet, tant le contrôle de l'affiliation que la réduction des primes ne sont possibles qu'en relation avec un domicile sur le territoire cantonal.

Quant aux assureurs et aux fournisseurs de prestations, il sont soumis à la loi en raison de leur activité dans le canton qu'ils y aient ou non leur siège ou leur domicile.

Article 2

Comme sous l'ancien droit, l'application de la LAMal incombe au Conseil d'Etat et, par délégation, au département de l'action sociale et de la santé, qui dispose du service de l'assurance-maladie.

Article 3

Il est nécessaire de réserver au Conseil d'Etat les décisions tombant dans sa compétence en vertu de la LAMal elle-même, ou qui lui appartenaient déjà sous l'ancien droit, de même que celles liées au budget de l'Etat. Il en est ainsi notamment de :

a) la planification hospitalière;

b) l'admission des fournisseurs de prestations et la définition de leurs mandats de prestations;

c) l'approbation des conventions;

d) la fixation des tarifs ambulatoires;

e) la fixation des tarifs hospitaliers et des EMS en cas d'absence de conventions;

f) la fixation d'un budget global pour les hôpitaux et les EMS;

g) le blocage des tarifs et des prix pour les traitements hospitaliers et ambulatoires;

h) la fixation du montant du revenu déterminant donnant droit aux subsides et la détermination du montant des subsides.

Article 4

Au sein de l'administration cantonale, c'est le service de l'assurance-maladie qui assure, en règle générale, l'application de la LAMal dans notre canton. Il est notamment compétent en matière du contrôle de l'obligation d'affiliation.

Le service de l'assurance-maladie reçoit de l'office cantonal de la population l'information de toutes les arrivées dans le canton, des naissances et des changements de situations personnelles. Il procède à la vérification de l'affiliation des personnes soumises à la LAMal.

Les autres services de l'administration, plus particulièrement l'administration fiscale, les offices des poursuites et faillites, l'OCPA, l'Hospice général, etc., doivent transmettre au service de l'assurance-maladie toutes les informations qui lui sont nécessaires.

Les assureurs communiquent au service de l'assurance-maladie la liste de leurs effectifs, les démissions et les nouveaux assurés, deux fois par année, conformément aux délais de résiliation d'assurance prévus par la LAMal.

Ces informations permettent au service de l'assurance-maladie de gérer le fichier complet des assujettis.

L'alinéa 3 fait obligation au service de l'assurance-maladie de publier régulièrement une information sur la loi, ses contraintes et ses avantages pour la population genevoise.

L'alinéa 4 prévoit de donner aux employeurs la responsabilité de l'affiliation lorsque l'autorisation de séjour est limitée à 3 mois.

Article 5

En conséquence de ses contrôles d'affiliation, le service de l'assurance-maladie statue sur les exceptions présentées sur requête et prévues par le droit fédéral telles que

- les personnes obligatoirement assurées à l'étranger contre la maladie, à condition qu'elles bénéficient d'une couverture équivalente pour les traitements en Suisse;

- les personnes bénéficiant, dans le cadre de l'entraide internationale en matière de prestations d'assurance-maladie, de prestations équivalentes pour les traitements en Suisse;

- les domestiques privés des membres des missions diplomatiques, permanentes et consulaires, ainsi que ceux des fonctionnaires internationaux, lorsqu'ils sont assurés dans l'Etat de leur employeur ou un Etat tiers;

- les anciens fonctionnaires internationaux et leur famille, s'ils bénéficient d'une couverture analogue auprès de leur ancienne organisation.

Article 6

L'affiliation d'office des personnes qui ne se sont pas assurées dans les délais impartis, c'est-à-dire trois mois dès la prise de domicile ou la naissance, est expressément prévue par l'article 6, alinéa 2 de la LAMal.

Le service de l'assurance-maladie répartit les affiliations d'office. L'assureur sera choisi parmi les assureurs-maladie reconnus. La clé de répartition élaborée par le service de l'assurance-maladie sera proportionnelle à l'effectif des caisses et tiendra compte des regroupements familiaux.

Les personnes soumises à l'obligation d'assurance ne transmettent pas toujours les preuves d'une affiliation dans les délais. Bien que le service se soit déjà adressé à la personne concernée par écrit, celle-ci ne réagit fréquemment qu'au moment où elle reçoit un avis d'affiliation d'office, ou même attend qu'un bordereau de primes lui soit remis pour se manifester. Sur présentation de la preuve d'une affiliation antérieure, l'affiliation d'office est alors annulée, mais des frais inutiles ont été engendrés, tant auprès du service que de l'assureur. Ces frais provoqués par la propre négligence de l'assuré lui seront facturés. Le montant de ces frais est, en l'état, estimé à 50 F.

Article 7

Il convient de rappeler ici que le libre choix de l'assureur est garanti dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, et que celui-ci est obligé d'accepter toutes les demandes d'affiliation quels que soient l'âge et l'état de santé des requérants. Le droit fédéral a prévu que l'assurance-maladie sera gérée par une pluralité d'assureurs.

La reconnaissance des assureurs relève de l'autorité fédérale. Le canton n'a plus à donner à l'assureur son agrément pour la pratique de son activité sur son territoire.

Néanmoins, l'obligation d'information qui est faite dans cet article aux assureurs doit donner, aux assurés genevois, la possibilité de s'informer auprès d'un organe officiel qui centralisera les renseignements concernant les assureurs.

L'alinéa 2 est une possibilité que la loi cantonale se réserve d'utiliser les assureurs-maladie comme partenaires privilégiés dans le cadre de programmes particuliers, tels que programmes de prévention, ou de prise en charge de médecine sociale.

Article 8

Afin de prévoir la réduction des primes il est indispensable de pouvoir se baser sur des données statistiques, notamment sur la répartition des assurés par sexe et par âge. A cet effet la participation des assureurs, détenteurs de ces données, est absolument nécessaire pour évaluer l'effectif genevois.

Depuis 25 ans, le service de l'assurance-maladie reçoit des assureurs des informations comptables (comptes d'exploitation et bilan) ainsi que des informations d'ordre statistique (coûts des prestations ambulatoires et hospitalières) qui permettent de suivre l'évolution de l'assurance-maladie dans notre canton et l'adéquation des primes cantonales.

La transmission des données prévues aux alinéas 2 et 3 permet de conserver cette connaissance et poursuivre des études statistiques cantonales.

Article 9

Les primes sont fixées par l'assureur afin de couvrir ses dépenses; c'est la principale source de financement de l'assurance des soins. Auprès d'un même assureur dans une région donnée, les assurés payent la même prime. Le système de la prime unique par assureur est en vigueur dans le canton de Genève, depuis l'introduction de l'obligation d'assurance en 1993. Il a remplacé le système de la cotisation fixée selon l'âge d'entrée dans la caisse.

Les primes diffèrent d'un assureur à l'autre en fonction de son portefeuille d'assurés, de ses réserves, de sa politique de caisse.

Dans la situation économique que nous connaissons, le contentieux des caisses s'est alourdi. L'obligation d'assurance décrétée par la LAMal impose aux assureurs la couverture de risques qui doivent être financés par les primes. Pour les assurés défaillants, l'Etat a donc un devoir d'intervention vis-à-vis des assureurs lorsque l'insolvabilité de l'assuré est démontrée par un acte de défaut de biens.

La notion d'insolvabilité notoire a été ajoutée à celle de l'acte de défaut de biens dans la législation genevoise. La procédure qui est proposée à l'article 9 fonctionne à la satisfaction des utilisateurs depuis l'introduction de la loi genevoise du 18 septembre 1992.

On y précise l'obligation pour l'assureur de ne pas suspendre ses prestations lorsque le paiement des primes est garanti par l'Etat.

Dans le cas où l'Etat se substitue à l'assuré insolvable pour le paiement de ses primes, on a prévu le remboursement des prestations aux fournisseurs de soins pour diminuer le risque d'endettement supplémentaire de l'assuré.

Les montants utilisés pour payer ces créances irrécouvrables sont prélevés, comme indiqué dans l'alinéa 5, sur le budget global imparti pour la réduction des cotisations des assurés à ressources modestes, partant de l'idée que la situation d'une personne dont l'insolvabilité a été démontrée équivaut à celle d'une personne à revenu modeste.

Article 10

La procédure est reprise de la loi genevoise du 18 septembre 1992.

Articles 11 à 15

Notre canton vit depuis de nombreuses années l'expérience du régime sans convention entre médecins et assureurs.

Cette situation était déjà prévue par des règlements genevois (J 5.5 et J 5.5,1) qui élaboraient la procédure applicable en cas de régime sans convention.

Les dispositions du chapitre IV sont donc reprises des règlements précités et adaptées aux exigences de la LAMal.

La LAMal ayant supprimé les catégories des assurés modestes et des assurés très aisés, au profit de la notion unique d'assuré obligatoire, il n'est plus possible de définir un cercle d'assurés «modestes» à qui s'applique la protection tarifaire. Dorénavant tous les assurés, selon le principe de l'égalité de traitement, bénéficient de la protection tarifaire. La situation est la même en cas de récusation collective de certains fournisseurs de prestations.

Article 16

La LAMal privilégie le régime conventionnel et il importe que tous les acteurs en présence contribuent à la conclusion des négociations entreprises en vue de la signature des conventions.

Article 17

L'obligation d'information est énoncée dans cet article, afin que le Conseil d'Etat puisse prendre, en temps utiles, toutes mesures adéquates pour préparer un régime sans convention.

Article 18

La LAMal institue le principe de la réduction des primes pour les assurés de condition économique modeste (art. 65-66).

Pour ce faire, un montant global est attribué à chaque canton par la Confédération, à charge pour lui de le répartir en ciblant les catégories d'assurés ayant besoin d'une aide pour abaisser la charge des cotisations.

Le Conseil fédéral fixe la part qui revient à chaque canton en fonction de sa population et de sa capacité financière, et éventuellement l'importance de la prime moyenne des soins de chaque canton. Le complément minimum que les cantons doivent apporter est également du ressort du Conseil fédéral.

Les cantons peuvent diminuer de 50% au maximum leur participation à la réduction des primes. La part fédérale est diminuée, en conséquence, de la même proportion.

Etant donné le niveau élevé des primes d'assurance à Genève, il convient de prévoir un budget maximum pour financer la réduction des primes. C'est pourquoi l'alinéa 2 prévoit que l'effort du canton doit, dans la mesure du possible, atteindre le montant permettant d'obtenir la totalité des subsides de la Confédération.

Article 19

Cette disposition définit le cercle des ayants droit. La notion de «condition économique modeste» ne doit pas être confondue avec celle de «pauvreté» ou «précarité»: elle doit tenir compte du coût de la vie à Genève, du niveau moyen des loyers et des charges pesant sur les familles.

Le régime des prestations complémentaires AVS/AI a été modifié par l'entrée en vigueur de la LAMal. Jusqu'ici, la prime d'assurance-maladie entrait totalement dans le calcul de la rente complémentaire. C'est pourquoi, cette catégorie d'assurés est spécifiquement énoncée dans les ayants droit.

De même, les bénéficiaires de l'assistance publique ont toujours reçu une aide égale à la prise en charge totale de leur cotisation d'assurance-maladie.

La prise en charge des primes par un subside pour cette catégorie d'assurés permet de diminuer leur dette d'assistance.

Des précisions sur le revenu des assurés que l'on peut classer dans les économiquement modestes sont données à l'article suivant.

Article 20

alinéa 1

Il appartient au Conseil d'Etat de fixer les limites de revenu déterminant en dessous desquelles une réduction de prime sera accordée.

alinéa 2

Le revenu déterminant donnant droit à un subside est précisément expliqué à l'alinéa 2 de cette disposition. Dans son libellé, il a été tenu compte de l'introduction le 1er janvier 1995 de l'article 30 de la loi générale sur les contributions publiques qui introduit la notion de déductions personnelles. Cette disposition a fait l'objet d'un accord avec l'administration fiscale cantonale afin de correspondre à la pratique fiscale appliquée à ce jour dans notre canton.

alinéa 3

Cette disposition est reprise de l'ancienne législation cantonale. Pas de commentaire.

alinéa 4

Disposition d'exécution. Pas de commentaire.

Article 21

alinéa 1

Le Conseil d'Etat déterminera chaque année le montant des subsides en fonction de la somme allouée par le Conseil fédéral au canton de Genève et la participation cantonale. Ce montant sera variable d'une année à l'autre en fonction des subventions fédérales et du montant alloué par le canton, dans le cadre de son budget annuel.

Il convient donc de ne pas fixer le montant des subsides dans la loi, mais de laisser cette compétence au Conseil d'Etat.

alinéa 2

Bien que la cotisation enfant soit inférieure à la cotisation adulte, le Conseil d'Etat a délibérément choisi d'allouer en 1996 un subside enfant supérieur à celui des parents dans le but de pallier pour les familles modestes la suppression du rabais familial supprimé par la LAMal.

Cette possibilité est ainsi inscrite dans la loi.

alinéa 3

Il n'est pas possible d'utiliser le subside pour le paiement d'une autre assurance que l'assurance de base. Si la cotisation est inférieure au montant du subside octroyé, le subside ne paiera que la totalité de l'assurance obligatoire des soins. Aucun bénéfice ne peut être fait grâce à l'aide des subsides.

alinéa 4

La détermination des montants des subsides implique des simulations mettant en cause des facteurs économiques, fiscaux, sociaux, tels que les effectifs des contribuables, la détermination de catégorie de revenus, des effectifs d'assistés, etc. C'est pourquoi, le service de l'assurance-maladie, à qui incombe cette tâche de préparation, doit pouvoir obtenir toutes les informations nécessaires, dans les délais fixés, et gratuitement.

Article 22

alinéas 1, 2 et 3

Depuis plusieurs années déjà, cette procédure est en place, à Genève, pour établir le droit aux subsides et en informer les bénéficiaires.

alinéa 4

Cet alinéa nouveau doit permettre au service de l'assurance-maladie de boucler l'exercice de l'année en cours. En effet, avant l'entrée en vigueur de la LAMal, le règlement cantonal des subsides donnait la possibilité de faire valoir le droit au subside de l'année antérieure jusqu'à la fin du mois de janvier. Cette disposition permettra au service de clore son exercice dans des délais opportuns et simplifiera la tâche des assureurs.

alinéa 5

Cette disposition est reprise de l'ancienne législation cantonale.

Article 23

Cette disposition est utilisée par le service de l'assurance-maladie depuis plusieurs années à satisfaction de tous.

Article 24

alinéa 1

Les jeunes ayant atteint leur majorité dans le cours de l'année ne sont pas encore considérés comme contribuables; en conséquence, ils ne reçoivent pas automatiquement «l'attestation rose». Il convient donc d'ancrer dans la loi que ces nouveaux citoyens et contribuables peuvent obtenir un subside malgré cette absence de documents. La procédure utilisée pour les personnes imposée à la source est tout à fait compatible avec la situation présentée par ces jeunes contribuables.

alinéa 2

En ce qui concerne les étudiants, la procédure qui est proposée a été élaborée avec l'aide du bureau universitaire d'information sociale. Il a été considéré que l'étudiant étranger qui sollicitait une aide pour payer sa cotisation d'assurance-maladie devait faire la preuve d'une situation économique modeste d'où l'exigence d'être boursier ou de justifier d'un travail qui représente au moins le quart des ressources.

Article 25

Cette disposition est reprise de la loi d'obligation genevoise.

Article 26

Pas de commentaire.

Article 27

Pas de commentaire.

Article 28

Le subside ayant pour but la réduction de la prime d'assurance-maladie, il est normal que son paiement soit adressé aux assureurs.

Néanmoins, ce principe est assoupli pour les bénéficiaires des prestations complémentaires de l'AVS/AI, tout en prévoyant des mesures spécifiques en cas de mise en demeure de ces assurés.

Article 29

La procédure décrite de paiement aux assureurs est depuis plusieurs années pratiquées à satisfaction.

Néanmoins, un échange de données informatiques est prévu entre le service de l'assurance-maladie et les assureurs afin de réaliser un paiement mensuel.

Article 30

Ces dispositions sont reprises de la loi genevoise.

Article 31

Le service de l'assurance-maladie établit, à la demande des assurés, des duplicatas des attestations d'octroi du subside à faire valoir auprès du nouvel assureur.

Article 32

Cette disposition, commune aux autres législations sociales, n'appelle pas de commentaire particulier.

Articles 33 et 34

La LAMal traite des voies de droit en détail. Le projet de loi d'application précise simplement les étapes successives: opposition et recours.

Articles 35 et 36

Le canton est compétent pour désigner l'instance qui fera office de Tribunal cantonal des assurances, en l'occurrence le Tribunal administratif. Ce tribunal est chargé de traiter les litiges qui concernent aussi bien l'assurance obligatoire des soins que ceux relevant des assurances complémentaires régies par la LCA, pour lesquelles le canton doit définir la juridiction compétente.

Articles 37 et 38

Selon l'article 89 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un Tribunal arbitral composé d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs, d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part.

La composition de ce Tribunal a été élargie à toutes les catégories de fournisseurs de prestations prévues par la LAMal.

Articles 41 à 44

La procédure qui règle le fonctionnement du Tribunal est totalement reprise et intégrée dans la présente loi, ce qui permet d'abroger la loi J.5.8 du 16 décembre 1996.

Article 45

Une amende de 100 F à 50 000 F est prévue pour pénaliser les infractions à la présente loi.

Dispositions transitoires et finales

Articles 47, 49 et 50

Le droit aux subsides est conservé aux assurés (OCPA) qui ont perdu le bénéfice des prestations complémentaires au 1er janvier 1996.

L'introduction de la LAMal, en particulier l'obligation d'assurance sur le plan suisse, entraîne l'abrogation de la loi d'assurance-maladie obligatoire, du subventionnement des caisses-maladie et de l'octroi de subsides en faveur de certains assurés des caisses-maladie du 18 septembre 1992 (J 5.1) et de son règlement (J 5.2), ainsi que la modification d'autres lois genevoises citées à l'article 47.

*

Tels sont en substance, Mesdames et Messieurs les députés, les motifs qui nous conduisent à soumettre à votre attention le présent projet de loi.

Préconsultation

M. Philippe Schaller (PDC). Nous sommes conscients que ce projet est simplement l'application d'une loi fédérale, et qu'il ne peut corriger les insuffisances ou les effets pervers de la LAMal.

En revanche, nous estimons qu'il préserve la marge de manoeuvre laissée aux cantons. L'article 8, par exemple, oblige les caisses maladie à communiquer au service de l'assurance-maladie leurs comptes d'exploitation et leurs bilans. Ceci permettra une surveillance cantonale. En effet, les cantons sont plus aptes que l'OFAS à contrôler - n'ayons pas peur des mots - l'activité de l'assurance dans le cadre de l'assurance sociale. Quand on connaît le tissu socio-sanitaire local, il est plus facile d'évaluer les chiffres.

Par ailleurs, l'alinéa 2 de l'article 21 permet de faire varier le montant des subsides en fonction du revenu et des charges de famille de l'assuré et de l'âge de ses enfants. Cela permettra à la commission d'avoir une réflexion plus large quant à une politique familiale adéquate, ce que n'autorise pas la LAMal.

La LAMal n'est pas responsable de l'augmentation des coûts de la santé, mais elle est révélatrice des dysfonctionnements de notre système qu'il faudra, j'en suis sûr, revoir à brève échéance.

M. Pierre-Alain Champod (S). L'assurance-maladie est une pré-occupation majeure de la population de ce pays et, plus particulièrement, des habitants de ce canton.

En effet, les hausses des cotisations enregistrées depuis quelques années rendent la santé hors de prix. A partir de 1991 surtout, les coûts de la santé ont certes augmenté, mais ce sont les cotisations d'assurance-maladie qui ont littéralement explosé après le retrait du financement par les pouvoirs publics.

Nous pensons que le financement par l'Etat des prestations de la santé est plus social que celui des assurances-maladie. En effet, quand l'Etat verse des subventions ou finance un hôpital, il le fait au moyen de l'impôt. Et l'impôt tient compte des possibilités financières de chacun, alors que la cotisation de l'assurance-maladie est uniforme, que l'on gagne 2 500 F par mois ou que l'on soit millionnaire.

Les socialistes ont proposé, à plusieurs reprises, un système de cotisations proportionnelles aux revenus. A long terme, c'est la seule solution pour avoir une assurance-maladie réellement sociale.

Ces quelques remarques étant faites, j'en viens au projet de loi qui nous est soumis ce soir.

Ma première constatation est que la marge de manoeuvre des cantons, dans le domaine de l'assurance-maladie, est extrêmement réduite. Comme l'a relevé le député Schaller, ce projet utilise les quelques possibilités qui restent aux cantons.

Le seul chapitre à comporter un enjeu politique important est celui qui traite de la question des subsides. Cette question a déjà été abordée dans cette enceinte, il y a quelques mois, à l'occasion d'un projet de loi de l'Alliance de gauche traitant du même sujet.

Nous avons également critiqué le règlement du Conseil d'Etat en matière d'attribution des subsides pour cette année. En plaçant le montant de 40 millions inscrit jusqu'à ce jour au budget de l'OCPA dans la ligne budgétaire des subsides, le canton a gonflé artificiellement cette dernière, ce qui lui a permis d'obtenir un maximum de subventions fédérales, lesquelles sont remises en cause aujourd'hui. Le seul inconvénient de cette opération est que le montant des subsides, attribués aux familles, n'a pas augmenté dans des proportions suffisantes et que ce sont les familles qui, cette année, sont les grandes perdantes.

L'effet de seuil est l'autre inconvénient du règlement appliqué cette année. Fixer un subside de 60 F pour tous les bénéficiaires pénalisera lourdement les familles dépassant de peu le revenu limite donnant droit aux subsides.

Comme le député Schaller, nous relevons que l'article 21 du projet prévoit de moduler les subsides en fonction des revenus. Cela permettra d'éviter cet effet de seuil.

En commission, le parti socialiste travaillera en faveur d'un système plus favorable aux familles. Je n'entrerai pas dans les détails de nos propositions, en raison d'une technicité difficile à expliciter dans un débat en préconsultation.

Les subsides sont utiles et nécessaires, compte tenu du montant actuel des cotisations, mais ils ne constituent qu'un pis-aller par rapport à la solution des cotisations calculées en fonction des revenus des assurés.

Nonobstant ces quelques remarques, le groupe socialiste appuie évidemment le renvoi de ce projet à la commission des affaires sociales.

Mme Marie-Françoise de Tassigny (R). L'introduction de la LAMal a bouleversé le paysage des assurances sociales. En effet, le 4 décembre 1994, le peuple suisse, en votant cette loi, n'a pas réalisé toutes les conséquences financières de la mise en application de ce nouveau cadre légal concernant la protection de la santé. Malgré l'objectif très clair d'introduire une assurance qui permettait une véritable solidarité entre les assurés, une certaine «cacaphonie» s'est installée dans la jungle des caisses maladie. Le flou passé, le commun des mortels que nous sommes a surtout subi une hausse notable de son investissement pour la santé, ce qui a modifié nombre de budgets familiaux.

Ce projet de loi cantonal permettra d'harmoniser les coûts de la santé sur le territoire genevois et, surtout, palliera les charges financières qui déséquilibrent le niveau de vie de certaines catégories de la population, telles les familles à revenus modestes ou celles en charge d'une nombreuse progéniture.

C'est pour ces raisons majeures que le groupe radical vous propose d'adresser ce projet de loi à la commission sociale.

Mme Gabrielle Maulini-Dreyfus (Ve). Beaucoup de choses ont déjà été dites, notamment par M. Champod avec qui nous sommes d'accord.

En effet, les Verts ont soutenu la LAMal pour son principe de solidarité. Le même principe avait déjà dirigé les travaux genevois sur la loi cantonale d'assurance-maladie : assurance obligatoire, fonds de compensation, cotisation de base unique, quels que soient l'âge, le sexe ou l'état de santé.

La loi adoptée en votation populaire fédérale est exigeante, et la mise en oeuvre de ses différents éléments ne se développe pas selon un rythme unique. Dès l'entrée en vigueur du nouveau droit au 1er janvier de cette année, ce sont essentiellement les augmentations de primes qui sont entrées en vigueur. D'où un sentiment de déception dans la population. A ce sentiment s'ajoute un état qui est presque un état de guerre : absence de conventions tarifaires et nombreuses contestations des tarifs-cadre devant le Tribunal fédéral; question de la confidentialité des diagnostics; appréciations divergentes entre cantons et Confédération sur les recours aux subsides fédéraux; absence de consensus politique sur la manière de répartir les subsides; problèmes des reports de charge vers l'assistance et problèmes liés à l'augmentation du contentieux; problèmes aussi de compréhension, pour la population, des barèmes proposés; problèmes encore en ce qui concerne les tarifs-cadre qui déterminent un tiers garant au lieu d'un tiers payant, les patients hospitalisés devant signer une créance permettant à l'hôpital de rétablir des rapports directs avec les assurances.

Tout cela est extrêmement difficile à comprendre pour la population et les déceptions sont grandes.

Nous sommes convaincus que cette loi, que nous avons soutenue, est une bonne loi. Mais son application est difficile, et nous devons travailler à restaurer la solidarité que nous avions déjà introduite dans la loi genevoise. Nous souhaitons aussi pour bientôt la planification sanitaire prévue également par la loi sur l'assurance-maladie.

J'en viens au barème des subsides et à l'augmentation moyenne de 20% de la cotisation en ce début d'année. Il y a plusieurs raisons à cette augmentation.

La première, évoquée plusieurs fois, est la suppression des subventions fédérales aux caisses maladie, soit l,4 milliard pour toute la Suisse. Ces subventions ont été remplacées par des subsides aux assurés et nous sommes d'accord sur le principe.

La deuxième est la prise en charge de nouvelles prestations, à savoir les soins à domicile, les soins dans les EMS, les sauvetages et les transports par ambulance couverts à 50%, les soins dentaires dans certains cas, les contrôles de grossesse et les actes de prévention.

La troisième raison est l'augmentation de la consommation. A cet égard, il reste un projet à rendre populaire : modifier notre attitude par rapport à cette consommation.

M. Champod a parlé de l'évolution des subventions cantonales et fédérales, et la commission des affaires sociales a étudié un tableau la représentant entre 1985 et 1993. Ce tableau fait la démonstration du transfert de charges, des subventionnements des collectivités publiques cantonales et fédérales, vers les cotisations. C'est pourquoi nous reprendrons ce travail avec sérieux.

M. Bernard Clerc (AdG). L'augmentation des primes des caisses maladie est due, pour l'essentiel, à un transfert de charges sur les assurés, suite au changement de subventionnement des caisses, lequel s'est traduit par une subvention individuelle versée aux assurés à revenu modeste.

Sous prétexte de supprimer l'aide «arrosoir», on a augmenté les primes pour la majorité de la population. Aussi continuons-nous à penser que le seul système juste et solidaire est celui des cotisations calculées en fonction du revenu.

Nous sommes heureux que le projet de loi soumis ce soir nous parvienne six mois après le dépôt de celui de l'Alliance de gauche, en novembre 1995, et qu'il en reprend la teneur pour ce qui est des subsides à déterminer en relation avec les revenus des assurés.

Toutefois, il diverge du nôtre sur un certain nombre de points. En effet, nous estimons que le revenu déterminant, voire le montant des subsides, doivent être inscrits dans la loi. C'est le cas pour l'aide aux personnes âgées, pour les allocations d'études et les allocations familiales. Le parlement doit se déterminer sur ces montants qui ne peuvent être laissés à la discrétion du Conseil d'Etat.

Nous regrettons que ce projet de loi ne contienne aucun élément relatif à la médecine préventive, ni trace d'une information systématique aux assurés en matière de fonctionnement de la LAMal et des droits aux subsides.

Nous étudierons tout cela en commission. Nous reprendrons certaines des propositions que nous avions avancées, même si elles doivent être différemment modulées.

Enfin, je signale à M. Segond que mon collègue Christian Grobet, lors d'un postulat déposé aux Chambres fédérales, a obtenu du Conseil fédéral l'accord de principe que les cantons soient associés au contrôle des caisses maladie. Cela permettra d'accélérer un certain nombre de procédures.

Ce projet est renvoyé à la commission des affaires sociales.

 

LE GRAND CONSEIL,

considérant :

- l'explosion des coûts de la santé dans notre canton;

- la nécessité de freiner le suréquipement, notamment dans le domaine hospitalier, compte tenu du fait que notre canton a un taux de médicalisation parmi les plus élevés du monde;

- l'obligation faite par la nouvelle loi sur l'assurance-maladie (LAMal) d'établir une planification hospitalière jusqu'à fin 1997;

- le projet d'extension de la clinique des Grangettes, qui a fait l'objet d'une autorisation de construire publiée récemment dans la Feuille d'avis officielle,

invite le Conseil d'Etat

à lui faire rapport dans les meilleurs délais sur les options retenues en vue de la planification hospitalière qu'il doit établir en vertu de la LAMal et sur les mesures qu'il entend prendre pour lutter contre l'explosion des coûts de la santé à Genève, notamment quant à une éventuelle surcapacité hospitalière et un suréquipement médical dans notre canton;

à examiner, dans l'intervalle, si un moratoire ne devrait pas être décrété en matière de nouvelles infrastructures hospitalières, notamment en cas d'augmentation du nombre de lits, et surseoir à l'agrément de l'extension de la Clinique des Grangettes, en raison des conséquences que celle-ci aura sur les coûts de la santé, ou du moins vérifier si cette extension répond aujourd'hui à la clause du besoin.

EXPOSÉ DES MOTIFS

La nouvelle LAMal fait obligation d'établir d'ici fin 1997 une planification hospitalière et de fournir davantage de transparence dans les comptes hospitaliers. Cette disposition s'explique, d'une part, par les importantes surcapacités en matière de lits disponibles, qui sont responsables pour une bonne part des augmentations de coûts hospitaliers déjà très élevés, et, d'autre part, du fait que de nombreux hôpitaux ne procèdent pas au calcul, pourtant nécessaire, des centres de charges, afin d'évaluer le prix de revient des différents types d'intervention et l'opportunité de les effectuer dans les établissements hospitaliers concernés. En résumé, il s'agit, par une meilleure connaissance de l'état de la situation et des coûts réels, non seulement de déterminer où des économies peuvent être réalisées, mais encore de planifier les investissements futurs de manière à les limiter à ceux véritablement nécessaires et éviter ainsi de nouvelles hausses des coûts de la santé.

Certes, la situation diffère beaucoup d'un canton à un autre, mais Genève étant le canton où les coûts de la santé sont les plus élevés, on doit bien admettre que la planification exigée par la loi fédérale devrait permettre de mettre un peu d'ordre dans le développement désordonné et particulièrement onéreux ces dernières années des prestations dans le domaine de la santé. Vu l'importance de la question, il paraît légitime que le Grand Conseil soit informé des intentions du Conseil d'Etat et puisse en débattre avant que la planification définitive ne soit arrêtée et communiquée à l'autorité fédérale de surveillance. Tel est le but principal de la présente motion.

Dans l'attente de ce rapport, il se justifie que le Conseil d'Etat prononce un moratoire en matière de nouvelles infrastructures hospitalières, ou pour le moins examine les projets dans ce domaine au regard de la clause du besoin qui doit être réactualisée en fonction de la situation d'aujourd'hui. En effet, avec la crise actuelle, la situation s'est profondément modifiée à plusieurs égards.

Tout d'abord, on ne saurait poursuivre la politique d'euphorie des années 1980 qui a provoqué un suréquipement médical très onéreux à Genève, chacun voulant être doté de la dernière nouveauté technologique souvent très onéreuse, plutôt que de rechercher des solutions d'utilisation en commun des équipements. Nous n'avons plus les moyens d'une telle politique.

D'autre part, vu la baisse des revenus de nombreux citoyens et plus particulièrement de ceux qui recouraient à une hospitalisation privée, les hôpitaux privés ont vu une nette diminution de leur clientèle alors que les hôpitaux publics sont toujours plus sollicités.

Enfin, la forte hausse des primes d'assurance-maladie a amené de nombreux assurés à renoncer à leur assurance complémentaire utilisée pour des hospitalisations dans les cliniques privées, dont certaines risquent de ne plus être reconnues par les caisses-maladie.

Il en résulte que les besoins hospitaliers doivent être analysés en fonction de ces paramètres nouveaux, qui auront une forte influence sur les taux de fréquentation des divers établissements hospitaliers. Dans ce contexte, tout nouveau projet hospitalier doit être analysé de manière approfondie et tel devrait être le cas, à notre avis, du projet d'extension de la Clinique des Grangettes qui avait déjà suscité des doutes il y a 4 ans, à l'occasion de la modification du régime des zones applicable aux terrains où se trouve situé cet établissement hospitalier, afin de permettre son extension. Bien que M. Guy Olivier Segond, président du département de l'action sociale et de la santé, ne parût pas convaincu à l'époque par ce projet, la commission de l'aménagement n'a finalement pas voulu se prononcer sur une question qui n'était pas vraiment de sa compétence et décida de recommander, sans enthousiasme, l'adoption du nouveau plan de zone, qui fut approuvé par le Grand Conseil.

Depuis lors, la situation a profondément évolué comme rappelé ci-dessus et le problème de l'explosion des coûts de la santé dans notre canton, comme la reconstruction en cours de la Maternité, exigent que Conseil d'Etat, avant de donner son agrément à cette nouvelle construction hospitalière, réexamine son opportunité, au vu de ces éléments nouveaux ainsi que sous l'angle - d'aujourd'hui - de la clause du besoin, et fasse rapport à ce sujet au Grand Conseil.

Nous espérons, Mesdames et Messieurs les députés, que cette motion recevra bon accueil de votre part.

Débat

M. Christian Grobet (AdG). La population a réagi très fortement aux hausses des cotisations d'assurance-maladie, au point que le président du Conseil d'Etat ou l'un de ses collègues a pensé que c'était l'un des motifs qui l'avaient amenée à rejeter la traversée de la rade.

Certes, cette augmentation a suscité de très nombreuses réactions dans la population, et il n'y a pas de jour où l'un d'entre nous n'est pas interpellé par des citoyens.

Cependant, on met un peu trop souvent en cause ces cotisations qui doivent bien couvrir les charges. Force est de constater que les coûts de la santé ont, eux aussi, fortement augmenté et qu'ils sont reportés sur les primes acquittées par les assurés.

C'est pourquoi il faut tout entreprendre pour mieux maîtriser ces coûts. En vertu de la LAMal, les cantons ont l'obligation de procéder à une planification hospitalière et de la transmettre à l'autorité fédérale.

Le but de cette motion est donc que le Conseil d'Etat transmette cette planification au Grand Conseil, une fois qu'elle aura été établie, et indique, analyse faite, les mesures qu'il entend prendre pour lutter contre l'augmentation de ces coûts.

Nous souhaitons également que cette analyse tienne compte d'une éventuelle surcapacité hospitalière, notamment d'un éventuel suréquipement médical dans notre canton. Hier soir, un médecin député a stigmatisé le sous-équipement en matière de mammographie. Par contre, il est notoire que d'autres équipements, relativement onéreux, abondent, ce qui n'est pas sans répercussion sur les coûts de la santé. Aussi estimons-nous que cette question doit faire l'objet d'un débat dans ce Grand Conseil, et nous faisons confiance à M. Segond pour nous faire des propositions à cet égard.

Nous profitons de cette motion pour demander quelques explications sur le projet de construction du Conseil d'Etat, prévu à la clinique des Grangettes. Monsieur le président du Conseil d'Etat, vous devez vous en souvenir, puisque la commission d'aménagement avait demandé à vous entendre personnellement quand il s'est agi de créer la zone à bâtir. En effet, elle désirait savoir si vous considériez justifié ou non cet agrandissement de la clinique des Grangettes. Ayant assisté, à l'époque, à votre audition, j'ai eu l'impression que vous n'aviez pas d'opinion définitivement arrêtée. Vous aviez reconnu l'estimation difficile à faire et admis d'éventuels problèmes.

Toutefois, la situation est en train d'évoluer rapidement, l'augmentation des primes des caisses maladie semblant inciter un nombre non négligeable de citoyennes et de citoyens à renoncer à l'assurance complémentaire qui concerne, précisément, l'hospitalisation des patients dans les établissements privés, lesquels connaissent, maintenant, des surcapacités dans plusieurs cantons.

Nous n'entendons pas lancer une croisade contre la clinique des Grangettes qui est un excellent établissement hospitalier. Néanmoins, la question posée en commission de l'aménagement, voici trois ans, par des députés de différentes tendances politiques, est à nouveau d'actualité, et nous aimerions connaître la réponse du Conseil d'Etat.

Nous nous demandons surtout s'il ne se justifierait pas que le Conseil d'Etat décrète un moratoire en matière de constructions hospitalières nouvelles, comme celui, Monsieur le président, que vous aviez mis en place pour les pensions pour les personnes âgées quand il s'est avéré qu'il y avait surabondance d'offres.

Par le biais de cette motion, nous posons plusieurs questions. Un rapport du Conseil d'Etat y répondra et remédiera, peut-être, à l'explosion des coûts de la santé.

Mme Micheline Spoerri (L). A en croire les motionnaires, on pourrait s'imaginer que Genève est déjà sous le régime de la clause du besoin en matière d'infrastructures hospitalières.

Il semble, Messieurs, que vous preniez vos désirs pour des réalités. Votre façon d'anticiper est, à mon sens, quelque peu imprudente, car rien ne nous permet de penser que les Genevois souhaitent vivre sous des régimes planificateurs, directifs, interventionnistes, comme le révèle, en particulier, la deuxième invite de votre motion.

Malgré les charges inacceptables que nos concitoyens supportent dans l'assurance-maladie, ils restent profondément attachés à leur liberté de choix, et votre approche simplificatrice est inquiétante.

D'ailleurs, l'intérêt politique de cette motion est qu'elle dévoile bel et bien la vision que vous avez de la Genève de demain et nous permet d'imaginer, si l'occasion vous en était donnée, de quelle façon vous entendriez résoudre les problèmes de santé publique à Genève. A bon entendeur, salut !

Ceci étant dit, il est de la responsabilité de notre députation toute entière de s'atteler à la maîtrise des coûts de la santé, mais ni vous, ni nous, ni le président du département de la santé, ni même, à l'évidence, Mme Dreifuss, votre proche collègue politique, n'avons de recette miracle.

Quant à nous, libéraux, nous condamnons toute approche qui porte atteinte au respect de la sphère individuelle et privée. Voilà pour ce qui concerne l'analyse politique de cette motion.

En ce qui concerne les faits, M. Guy-Olivier Segond nous informera probablement tout à l'heure.

Il me semble qu'aujourd'hui aucun canton n'est en mesure de proposer d'option en ce qui concerne la planification hospitalière, effectivement inscrite dans la LAMal. Cela tout simplement parce que l'OFAS, accaparé par toutes sortes de problèmes liés à l'application de la LAMal, n'a pas à ce jour édicté de dispositions permettant aux cantons de s'orienter en la matière.

Par ailleurs, la planification prévue concerne l'assurance de base, c'est-à-dire les établissements hospitaliers qui détiennent des divisions communes. Or l'établissement privé, visé dans la deuxième invite, ne détient précisément pas de divisions communes. Il n'y a donc pas, à mon avis, de relation de cause à effet entre la planification et la clinique des Grangettes.

Quant aux arguments qui consisteraient à revenir sur l'autorisation d'extension de cet établissement, je ne les commenterai pas, du moins pas pour l'instant. Mais le Grand Conseil, s'il suivait la recommandation de M. le député Grobet, créerait un grave précédent auquel il est hors de question que nous, libéraux, souscrivions.

Voilà les quelques raisons pour lesquelles je vous recommande, au nom du groupe libéral, de rejeter la motion 1055.

M. Dominique Hausser (S). Le groupe socialiste accueille cette motion avec intérêt. Il espère, néanmoins, en discuter en commission, afin de préciser les quelques points que je vais brièvement commenter.

La planification hospitalière n'est qu'une des composantes de la planification sanitaire. Cette dernière comprend l'ensemble des services essentiellement thérapeutiques, hospitaliers et ambulatoires, et l'ensemble des services de santé, dont, notamment, ceux de la promotion de la santé.

S'il est vrai que l'article 57 de la LAMal ne vise que les établissements hospitaliers qui offrent des prestations soumises à l'assurance de base, je vous rappelle que ce parlement a voté, il y a plus d'un an, une loi, la K 1 3, intitulée «loi instituant un plan directeur des prestations sanitaires». Dans son article 1, premier alinéa, elle stipule que : «...le plan directeur de l'ensemble des prestations, tenant compte des activités privées...». Par conséquent, il est évident que l'ensemble des activités privées doit être planifié et inclus dans le plan directeur.

Les données financières sont bien entendu essentielles. La maîtrise des coûts est indispensable, même pour des activités d'utilité publique. Je tiens néanmoins à rappeler que par rapport au produit intérieur brut les coûts de la santé n'ont augmenté que depuis 1994, alors qu'ils sont restés stables durant les dix ou douze dernières années. Il importe donc que nous réfléchissions sérieusement à ce qui pourrait se passer dans le futur.

La maîtrise des coûts ne se limite pas, pour moi, aux institutions publiques, mais concerne l'ensemble des citoyens et habitants de ce canton. Si l'Etat fait des efforts pour diminuer le nombre des lits dans les établissements publics, il est aberrant que ce nombre augmente dans les établissements privés. Ce n'est pas ainsi que nous pourrons réduire les coûts d'hospitalisation.

Il est important que nous précisions, en commission, ces différents points qui lient le canton à la LAMal, d'une part, et à la loi votée par ce parlement, d'autre part. Par conséquent, je vous prie de renvoyer cette motion à la commission de la santé.

M. Pierre Froidevaux (R). Messieurs les motionnaires, vos trois premiers considérants et votre première invite sont déjà caducs. Ils ont fait l'objet d'une loi sous l'intitulé 7173, votée à l'unanimité par ce parlement il y a plus d'une année.

Cette loi se concrétise dans les faits par la procédure de consultation en cours d'une union des forces institutionnelles entre le canton de Vaud et le canton de Genève.

Devons-nous comprendre que vous vous y opposez déjà et qu'ainsi vous vous opposez définitivement à la maîtrise des coûts de la santé ? Dès lors, même le titre de votre motion, symbole de vos intentions, ne serait que mensonge !

La deuxième invite et le quatrième considérant, eux, sont passionnants. Vous demandez à l'Etat d'intervenir dans le secteur privé. Or vous-mêmes savez que le secteur privé ne coûte rien à l'Etat et qu'au contraire il rapporte, puisque c'est toujours à ce niveau que vous vous plaisez à «inventer» de nouveaux sous ! Dès lors pourquoi une clinique privée, avec des assurés privés, ne serait-elle pas une source d'économies très sérieuses pour l'Etat, comme le sont nos écoles privées, Monsieur le député Vanek ?

Combien coûterait à l'Etat la disparition de toutes les écoles privées du canton ? Heureusement, Monsieur le député Grobet, vos honoraires privés d'avocat ne coûtent rien à l'Etat et la fiscalité ainsi induite paie vos clients commis d'office. Mais quel serait le coût si l'Etat devait prendre aussi en charge vos clients privés ?

Alors pourquoi voulez-vous que la médecine privée coûte au lieu de rapporter ? Or, je dois en partie vous donner en raison : la médecine privée coûte à la collectivité précisément parce qu'elle est collectivisée, parfait synonyme de «étatisée» ! Elle est collectivisée non seulement par les gouvernements de gauche mais aussi par ceux de droite. Lorsqu'un mot reçoit l'adjectif «collectivisé», il se transforme souvent en «faillite» ! Les milliards de la «sécu» française hypothèquent les générations futures de Françaises et de Français à la manière d'un emprunt russe. Le système anglais thatchérien n'est pas meilleur. Rappelez-vous l'histoire récente de cette fillette leucémique que les hôpitaux publics refusaient de soigner, le traitement étant jugé trop cher et sans chance de succès. La prise en charge de cette fillette par le milieu privé lui a permis d'entrer en rémission de sa maladie.

Messieurs les motionnaires, vous souhaitez poursuivre plus avant dans votre logique étatique, en préconisant une clause du besoin toujours en faveur du secteur public et au détriment du secteur privé. C'est encore augmenter les coûts de la médecine; c'est aller à l'encontre des besoins de notre population.

Pour avoir une médecine sociale digne de ce nom, tout l'effort politique doit tendre à favoriser la médecine privée, afin de pouvoir concentrer l'effort de la collectivité sur le plus petit nombre possible. C'est dans cet esprit-là que nous arriverons à résoudre le problème lancinant des coûts des assurances-maladie pour les classes moins favorisées, sans que s'installe une médecine à deux vitesses.

Le secteur privé d'activités scolaires, comme celui des avocats, permet aux maîtres Vanek et Grobet de pouvoir continuer à s'appuyer sur une école publique de renom et une magistrature de qualité. Aidez-nous à faire de même en soutenant politiquement l'activité médicale privée pour favoriser la médecine et rejetons votre motion ! (Applaudissements des libéraux.)

M. Christian Grobet (AdG). Les interventions de Mme Spoerri et de M. Froidevaux, défenseurs de la médecine privée, ne m'étonnent guère.

Vous êtes totalement obnubilés par la défense de la médecine privée. Vous pensez que ceux qui posent des questions et soulèvent des problèmes s'y opposent totalement. Nous n'avons aucune raison de nous dresser contre la médecine privée, et vous nous faites un mauvais procès d'intention.

Il est clair que nous sommes pour la liberté de choix en la matière, la médecine publique jouant un rôle essentiel, reconnu par M. Froidevaux à l'instant même, pour la grande majorité de la population. Mais nous ne voulons pas étatiser la médecine privée pour autant, et vous le savez fort bien !

Le malheur est que dès qu'on égratigne un tout petit peu la médecine privée - ou que vous nous en prêtiez le dessein - vous avez des réactions quasi épidermiques !

M. Froidevaux a bien raison de reconnaître que la médecine privée a un coût social qui se répercute, que vous le vouliez ou non, sur les charges des assurances-maladie. C'est une réalité, et l'on ne peut faire une analyse démontrant qu'un secteur n'aurait aucune influence sur l'autre.

Nous avons soulevé le problème général des surcoûts de la médecine, et, comme l'essentiel de la médecine extra-hospitalière est en mains privées, c'est bien de la médecine privée, ne vous en déplaise, Monsieur Froidevaux, que proviennent la cherté des prestations et l'explosion des coûts.

Nous savons que cette question vous gêne... (Intervention de M. Pierre Froidevaux.) Je ne vous ai pas interrompu, Monsieur Froidevaux, en dépit de vos propos discourtois, à l'image de votre personnage !

Le président. Je vous en prie, Monsieur le député !

M. Christian Grobet. Tout comme moi, vous avez entendu les propos de M. Froidevaux. Je lui réponds sur le même ton.

Il suffit de se rendre dans d'autres cantons suisses pour comparer les honoraires des médecins et constater de notables différences selon les endroits où l'on se trouve.

Par voie de conséquence nous posons des questions. Nous nous rendons compte que vous ne désirez pas connaître les réponses, et cela ne nous étonne pas. Effectivement, vous avez tout intérêt à maintenir l'opacité la plus totale sur ce qui se passe dans la médecine privée, pour justifier vos pratiques.

M. Andreas Saurer (Ve). Nous estimons que le projet de motion de l'Alliance de gauche soulève un vrai problème, à savoir la surcapacité hospitalière dans le canton de Genève.

Toutes les études faites jusqu'à maintenant, particulièrement celle de M. Gilliand, ont montré que nous avons trop de lits dans ce canton. Ils sont peut-être mal répartis entre certains secteurs, mais nous avons trop de lits hospitaliers.

J'estime donc tout à fait légitime de discuter de ce problème dans le cadre des instances politiques, pour voir comment essayer de le régler. Ce problème est parfaitement réel. L'application, elle, peut être un peu plus difficile.

Maintenant, je donne juste une petite réponse à Mme Spoerri et à M. Froidevaux :

Madame Spoerri, je suis d'accord avec vous. Personne ne détient la solution pour freiner l'évolution des coûts de la santé. C'est extrêmement complexe. Mais en disant : «Faites tout, sauf de la planification !» ou «Faites tout, sauf de l'intervention dans l'économie de marché ou dans la sphère individuelle !», vous choisissez le camp des «Neinsager» qui disent systématiquement non, dès que l'on propose quelque chose.

Monsieur Froidevaux, vous dites : «Séparez le secteur public du secteur privé, ce dernier n'ayant rien à voir avec les pouvoirs publics !». Permettez-moi de vous rappeler, ainsi qu'à mes autres collègues médecins, qu'environ 10% de votre revenu proviennent des subventions des pouvoirs publics... (Intervention de M. Pierre Froidevaux.) Oui, 10% de votre revenu proviennent des pouvoirs publics, Monsieur Froidevaux ! Vous êtes subventionné comme moi et comme toute la paysannerie suisse ! (Exclamations.) Puis-je continuer, Monsieur le président ?

Le président. Bien sûr !

M. Andreas Saurer. Il est vrai que l'on s'excite sur les bancs radicaux !

Maintenant, venons-en au problème de la clinique des Grangettes. Lors de la législature précédente, ce sujet a été abordé non seulement en commission de l'aménagement mais aussi en commission de la santé. Sur tous les bancs, on était d'avis qu'il n'était pas opportun d'accroître la capacité des lits des cliniques privées. Le problème était que l'on ne pouvait pas intervenir sur le plan juridique, la LAMA étant encore en vigueur à ce moment-là.

Certes, tous les patients qui se rendent aux Grangettes ont des assurances complémentaires, mais leur assurance de base intervient aussi ! L'assurance complémentaire ne s'applique qu'aux montants dépassant les prestations de base. Par conséquent, les cliniques privées, y compris la clinique des Grangettes, font appel à la LAMal.

Il est vrai que le problème juridique existe. Il s'agit de savoir si les pouvoirs publics peuvent intervenir au niveau de la planification des lits, qu'ils soient privés ou pas. Le problème n'est pas résolu, il n'y a pas de réponse officielle à cette question, parce que les cliniques privées en Suisse, comme vous avez pu le lire récemment dans la presse, sont d'accord de recevoir certains droits et certaines subventions de la Confédération, mais entendent garder une liberté totale quant à leur planification hospitalière. Là, il y a quelque chose qui ne joue pas !

Pour tirer cette question au clair, y compris au niveau cantonal, et pour étudier à fond ce problème sur le plan juridique, je vous supplie de bien vouloir renvoyer cette motion à la commission de la santé.

M. Guy-Olivier Segond, président du Conseil d'Etat. A propos des questions de planification sanitaire et hospitalière, je répondrai d'abord sur la procédure et le calendrier.

Comme je l'ai déjà dit devant ce Conseil, nous devons, au niveau du Conseil d'Etat, terminer la planification financière quadriennale qui couvre les années 1997 à 2000. Sur cette base, nous vous présenterons cet automne la planification sanitaire quantitative qui sera suivie, en automne 1997, de la planification sanitaire qualitative, préparée, sur la base d'un mandat, par l'Institut de médecine sociale et préventive de l'université de Genève.

Ceux qui ont lu le rapport du professeur Gilliand ou qui ont répondu à la procédure de consultation connaissent déjà les grandes options, c'est-à-dire le fond de la planification sanitaire.

Pour l'essentiel, elles sont au nombre de quatre :

1. développer la promotion de la santé et la prévention des maladies et des accidents;

2. développer l'aide à domicile pour éviter les hospitalisations coûteuses;

3. rationaliser le fonctionnement des hôpitaux sur le plan régional comme sur le plan local.

4. prolonger le moratoire sur les établissements médicaux-sociaux.

Il demeure encore un certain flou juridique sur le champ d'application de la planification sanitaire : la loi prévoit qu'elle doit être établie en tenant compte du secteur privé. Que signifient les termes «en tenant compte du secteur privé» ? Doit-on laisser le secteur privé évoluer librement et tenir compte de son évolution ? Doit-on tenir compte du secteur privé et l'intégrer dans la planification sanitaire ? Une chose est sûre : quelle que soit l'option retenue, un recours sera déposé, et l'autorité judiciaire sera appelée à se prononcer...

La planification sera contraignante pour toutes les prestations des établissements financées par l'assurance obligatoire qui couvre les soins de base. D'où le problème posé par les assurances complémentaires et les prestations qu'elles financent. On peut décider qu'elles ne sont pas comprises dans la planification sanitaire, en prenant une position juridique plus restrictive qu'extensive. Mais, en tout état, l'effet des assurances complémentaires sur la planification sanitaire est réel : soit les assurances complémentaires augmentent et le secteur privé déleste un peu le secteur public; soit elles diminuent, et le secteur public reprend ce qui n'est plus pris en charge par le secteur privé.

Quelle que soit la formule retenue, contraignante ou pas, il y aura donc toujours un effet de l'assurance complémentaire, qu'elle évolue à la hausse ou à la baisse, sur la planification sanitaire.

J'en viens à la clause du besoin. Dans les documents que vous recevrez cet automne figure un avis de droit du professeur Saladin de l'université de Berne, qui répond d'ailleurs à une demande de ce Grand Conseil, suite à une motion de la commission de la santé. Celle-ci demandait la maîtrise des coûts par l'introduction d'une étude d'impact, inspirée de la législation sur l'environnement, pour les équipements de diagnostic d'un coût supérieur à 2 millions, voire l'étude d'une véritable clause du besoin.

Vous lirez avec intérêt la prise de position du professeur Saladin en ce qui concerne le noyau dur de la liberté du commerce et de l'industrie et de sa «périphérie» considérée, sur le plan juridique, comme étant un peu plus «molle».

Que vous renvoyiez ou pas cette motion à la commission de la santé, vous aurez, cet automne, réponse à ces questions avec les documents que vous recevrez.

Le président. Je mets aux voix la proposition de renvoi de la motion à la commission de la santé.

Le résultat est douteux.

Il est procédé au vote par assis et levé.

Le sautier compte les suffrages.

La proposition de renvoyer cette proposition de motion à la commission de la santé est rejetée par 42 non contre 37 oui.

Mise aux voix, cette proposition de motion est rejetée.

LE GRAND CONSEIL,

considérant :

- les résultats de contôles radiologiques effectués les 20 janvier et15 février 1996 à l'intérieur du CERN et à ses abords par des représentants de la CRII-RAD (Commission de Recherche et d'Information Indépendante sur la radioactivité), organisme de réputation scientifique internationale ayant effectué de nombreuses missions pour des collectivités publics diverses au cours de ses 9 ans d'existence;

- les interrogations légitimes soulevées par les résultats de ces contrôles exploratoires dans le rapport de synthèse qui en découle, notamment à propos:

- des débits de dose anormalement élevés en plusieurs points du site et en dehors de zones contrôlées,

- de déchets radioactifs, dont certains objets très irradiants et présentant des niveaux d'activité élevés dans des poubelles banalisées destinées à être collectées par une société extérieure chargée de l'évacuation des ordures du CERN,

- de l'affectation par le biais de la sous-traitance de personnel non qualifié, travaillant avec un équipement insuffisant et sans évaluation correcte des doses reçues, à des travaux très pénalisants (démontage, découpage et compactage de matériel radioactif);

- qu'il est d'intérêt public évident qu'une réponse soit apportée aux interrogations soulevées quant à ces problèmes et quant à l'ensemble de la situation radiologique au CERN;

- que l'intérêt même du CERN demande une pleine transparence sur toutes ces questions et exige que la qualité des mesures de radioprotection et de gestion des déchets sur son site soit à la hauteur de sa réputation scientifique de pointe et qu'en outre les représentants du CERN ont d'ores et déjà publiquement déclaré qu'ils étaient disposés à «entreprendre des vérifications de fond» et «à mandater des experts indépendants en accord avec les autorités de surveillance» et le cas échéant à confier ces études à la CRII-RAD,

invite le Conseil d'Etat

- à intervenir pour que soit réalisée dans les plus brefs délais une étude, confiée à un organisme reconnu et indépendant, étude établissant un état des lieux complet sur les différents problèmes liés à la radioactivité au CERN et leurs incidences éventuelles;

- à soutenir politiquement la concrétisation de cette étude en collaboration étroite avec les parties concernées: scientifiques, élus des français et suisses, représentants des syndicats, des travailleurs concernés et associations de défense de l'environnement;

- à rendre publics les résultats de cette analyse.

En annexe: Résumé du Rapport de la CRII-RAD du 24 avril + Présentation de la CRII-RAD

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Débat

M. Pierre Vanek (AdG). Vous êtes certainement au courant de la situation radiologique du CERN, évoquée à maintes reprises par les médias. Elle fait l'objet de notre motion, signée par de nombreux députés, et des documents annexes. Ces derniers sont une synthèse du rapport sur les contrôles que la CRII-RAD a effectués au CERN, à fin janvier ou début février. Il s'agit de contrôles ponctuels et non d'une étude exhaustive de la situation. Néanmoins, la CRII-RAD, spécialisée dans le domaine nucléaire, a constaté les dysfonctionnements énumérés dans les considérants de la motion, notamment des débits de dose, anormalement élevée en plusieurs points du site et en dehors de zones contrôlées, de déchets radioactifs, dont certains présentant une forte radioactivité, placés dans des poubelles banales évacuées aux Cheneviers par l'intermédiaire d'une société extérieure au CERN. La CRII-RAD a constaté également l'affectation au secteur de traitement des matériaux radioactifs d'un personnel non qualifié, équipé de protections insuffisantes, et recruté par le biais de la sous-traitance. Ces manques nous ont poussés à déposer cette motion.

Nos interrogations sont d'autant plus fondées que la CRII-RAD n'est pas une association quelconque. C'est un organisme français internationalement reconnu et respecté, qui a été créé par des scientifiques, suite au comportement lamentable des services officiels de la surveillance de la radioactivité lors des retombées de Tchernobyl sur l'hexagone.

La CRII-RAD, qui fonctionne depuis près de neuf ans, a mis en lumière des problèmes analogues à ceux dont nous débattons ce soir. Elle a été mandatée par plusieurs collectivités publiques françaises, qu'il s'agisse de l'Etat ou de l'administration, ou encore de conseil régionaux et d'associations diverses, voire de la Communauté européenne. Les collaborateurs de la CRII-RAD ne sont donc pas des amateurs !

En ce qui concerne le CERN, ils ont estimé les résultats de leur enquête suffisamment inquiétants pour qu'il soit procédé à une étude complète et indépendante pour la confronter aux rapports officiels, ne serait-ce que pour avoir la garantie que l'activité du CERN n'est pas dangereuse pour ses travailleurs et la population environnante.

L'affaire a été déclenchée par un travailleur occupé, durant de nombreuses années, à la gestion des matériaux radioactifs, cela sans avoir reçu une formation adéquate. Je précise qu'il n'était pas l'employé du CERN, mais celui d'une entreprise sous-traitante. Il s'agit là d'un artifice utilisé à grande échelle dans l'industrie nucléaire : elle fait venir des personnes de l'extérieur pour ne pas les employer directement.

Notre motion n'est pas une attaque contre le CERN, mais l'expression d'une volonté de transparence complète concernant cette organisation extrêmement importante pour notre canton.

La première réaction des responsables du CERN a été positive, d'après ce que la «Tribune de Genève» en a rapporté. M. Deninger, directeur de recherches, a déclaré : «Lorsqu'on nous informe de dysfonctionnements possibles, notre formation de scientifique nous pousse naturellement à entreprendre des vérifications à fond. Nous sommes disposés à mandater des experts indépendants, en accord avec nos autorités de surveillance.» Pourquoi pas la CRII-RAD, si ces autorités n'y voient pas d'inconvénient ?

C'est là l'esprit de notre motion. Depuis, l'attitude du CERN a changé. Un rapport d'une vingtaine de pages n'a été produit par ses autorités que pour réfuter les allégations de la CRII-RAD. Cette dernière a estimé insatisfaisantes les conclusions du CERN, cela après avoir analysé minutieusement le rapport précité et s'être référée au manuel de radioprotection et au règlement interne du CERN, loin d'être à la hauteur de ce qu'on est en droit d'attendre d'une institution aussi prestigieuse.

En effet, le CERN présente des lacunes et des problèmes. Je pense notamment à l'employé dont je viens de parler. Il a enclenché le processus, parce qu'inquiet de ses conditions de travail et de son état de santé. Nous ignorons tout de la formation des personnes appelées à entrer en contact avec du matériel radioactif. Nous n'avons pas de réponse concernant les déchets radioactifs trouvés par les employés de la CRII-RAD dans de simples poubelles.

Je n'entrerai pas plus loin dans les détails ici, une plénière ne s'y prêtant pas. De plus, nous ne disposons pas du savoir nécessaire. En revanche, il est très important que nous nous intéressions à ces problèmes. Par conséquent, nous jugeons indispensables les propositions d'une étude indépendante et d'un débat public, réunissant des gens de l'extérieur et des autorités de surveillance en la matière.

Aussi je vous demande, Mesdames et Messieurs les députés, d'apporter votre soutien à cette proposition de motion.

Mme Marie-Françoise de Tassigny (R). Cette motion a pour objectif de faire la lumière sur les éventuelles défaillances concernant la sécurité au CERN, et dont la presse s'est faite largement l'écho.

Dans ce domaine, nous ne pouvons pas admettre que subsiste le moindre doute en regard de l'importance d'un problème qui engage la santé et le bien-être de nos concitoyens.

Par ailleurs, le dicton dit : «Il n'y a pas de fumée sans feu !». A nous d'examiner avec attention ce dossier, afin d'éteindre le feu, même s'il n'existe que dans les esprits.

Le groupe radical vous propose de renvoyer cette motion au Conseil d'Etat - en tout cas ceux qui l'ont signée - (Rires.) ...afin qu'un rapport scientifique et étayé soit réalisé et diffusé dans les meilleurs délais.

Mme Barbara Polla (L). J'aimerais, tout d'abord, faire un commentaire général sur le sens de cette motion, puis développer certains arguments spécifiques et techniques.

Tout d'abord, que souhaite cette motion ? Un contrôle de la situation radiologique au CERN. Un contrôle strict de la situation radiologique du CERN nous paraît, à nous aussi, un objectif essentiel, et le parti libéral en est particulièrement soucieux. Ce contrôle doit être optimal et doit donc être confié aux instances les plus compétentes. De plus, si ce contrôle doit être continu, il doit aussi être intensifié en cas de problèmes; il doit alors être rapide et, finalement, les résultats doivent être rendus publics.

Le CERN partage, bien évidemment, ce point de vue. En effet, en sa qualité de laboratoire national, il applique sur son domaine les normes de radioprotection conformes aux standards contemporains en la matière. Cette politique se fonde sur l'obligation du CERN, en tant qu'organisation intergouvernementale, de garantir sur son domaine, envers ses Etats hôtes, en l'occurrence la Suisse et la France, un niveau de protection au moins équivalent à celui en vigueur sur leurs territoires nationaux respectifs. Par ailleurs, dans son manuel de radioprotection, le CERN a adopté les normes et les limites des ordonnances suisses du 22 juin 1994 sur la radioprotection, normes qui sont, à l'heure actuelle, les plus strictes du monde.

Quand une institution se dote des moyens les plus efficaces de se contrôler elle-même, pourquoi toujours vouloir que l'Etat effectue des contrôles supplémentaires et, qui plus est, en doublon, comme nous le verrons tout à l'heure ? Voilà pour le commentaire général.

Venons-en maintenant aux demandes de la motion. Suite aux événements qui nous préoccupent, le CERN a non seulement effectué tous les contrôles nécessaires mais a également demandé à l'Office fédéral de la santé publique, à la Sektion für Ueberwachung der Radioactivität, la SUR, sise à Fribourg, de vérifier ses propres contrôles. La SUR a prélevé les échantillons nécessaires le 29 avril 1996 déjà. Le CERN a donc réagi et s'est adressé, comme cela est proposé par les motionnaires, à un organisme reconnu. En effet, qui mieux que la section pour la surveillance de la radioactivité de l'OFSP pouvait effectuer ces contrôles, dans les meilleures conditions de fiabilité ?

Finalement, le CERN a rendu publics les résultats de cette double étude, le 15 mai 1996. Dans son rapport, contrairement à ce que dit M. Vanek, le CERN ne tente pas de répondre; il répond ! Le docteur Manfred Höfert - et moi-même aussi d'ailleurs ! - le docteur Manfred Höfert, disais-je, chef de la division de la radioprotection du CERN, s'étonne que les députés qui ont reçu la proposition de motion 1065 et ses annexes n'aient pas reçu aussi ce rapport du CERN, rapport qui contient aussi les résultats de la SUR. J'invite tous les députés intéressés par ce sujet à consulter ce rapport extrêmement détaillé et qui répond à tous les points soulevés par M. Vanek. Un deuxième rapport, datant du 29 mai, établit, quant à lui, l'origine des pièces restituées par la CRII-RAD.

Dans la mesure où le CERN lui-même a répondu par anticipation tant à la première qu'à la troisième invite de la motion 1065, nous estimons que celle-ci est, de ce fait, caduque et nous vous proposons, Mesdames et Messieurs les députés, de la rejeter. En effet, le CERN a bel et bien effectué et fait faire tous les contrôles nécessaires, en ces circonstances très particulières comme en toutes autres occasions, et a assumé les responsabilités indispensables, et cela au-delà des exigences légales.

J'aimerais encore critiquer deux points très spécifiques qui ne se trouvent pas dans la motion mais dans le rapport annexe de la CRII-RAD. Ces points, particulièrement délicats, concernent respectivement les allégations du manque de formation, d'une part, et celles du manque de protection des employés du CERN, d'autre part, ceci - et cela justifie que nous nous y arrêtions - sur la base du cas de l'employé cité par M. Vanek.

En effet, durant ses seize ans de travail au CERN, cet employé a toujours été contrôlé, et ceci non seulement par dosimétrie mais aussi par anthropogammamétrie, et les résultats de ces contrôles ont toujours été au- dessous des normes exigées. Je n'entrerai pas dans des considérations médicales, qui pourtant s'imposent concernant la santé de cet employé. Retenez simplement que les risques d'exposition personnels, comme cela est détaillé dans le rapport du CERN, s'avèrent, en l'occurrence, bien plus conséquents que les risques professionnels en regard de la pathologie qu'il présente.

En ce qui concerne la formation, sachez qu'elle répond également à toutes les exigences légales. Le CERN s'est toujours strictement conformé à la législation suisse en vigueur, en particulier à l'article 10 de l'ordonnance ORaP94 qui stipule, entre autres, je cite : «...que la formation doit garantir que les personnes utilisant des rayonnements ionisants sont informées des dangers pour la santé qu'implique leur travail avec ces rayonnements.» Ainsi, toutes les personnes qui viennent au CERN doivent obligatoirement suivre un cours d'information sur tous les aspects de la sécurité dans cette institution. On ne peut que reconnaître que, contrairement à ce qui a été dit, le CERN a toujours attaché beaucoup d'importance à l'information et à assurer sa qualité. Tant en ce qui concerne la sécurité que la formation, donc deux points essentiels, réponse est parfaitement apportée !

En conclusion, je vous invite à reconnaître la qualité des contrôles effectués par le CERN et par d'autres organismes reconnus, l'adéquation de ces contrôles aux normes légales et la transparence, en dehors de toute «fumée», des rapports que le CERN établit avec la Cité. Par conséquent, je vous invite aussi à rejeter cette motion.

M. Bénédict Fontanet (PDC). M. Vanek et moi sommes d'accord sur un point, au moins : les compétences en matière de radioactivité et de contrôle de radioactivité au sein de ce Grand Conseil sont relativement limitées.

Il me semble, Monsieur Vanek, que votre motion a perdu de son actualité, puisque le CERN a très largement répondu, comme vient de le dire ma préopinante, aux préoccupations légitimes de la population concernant l'affaire évoquée par les médias. Par voie de conséquence, cette motion devrait être retirée par ses auteurs, mais je ne me fais guère d'illusions...

A des spécialistes d'autres spécialistes ont répondu a contrario. Dans cette affaire, le CERN, comparativement à d'autres institutions interna-tionales, a été un exemple de transparence. Il a mandaté un organisme indépendant aux fins d'examen, puis il a produit le contenu du rapport rendu public. Cela étant, le CERN est également très strict en matière de contrôle de radioactivité.

Le problème évoqué semble plutôt prendre sa source dans un conflit entre un ancien employé et cette organisation internationale. Je tiens à dire que cette motion, si elle devait être votée telle quelle, donnerait l'impression d'un sentiment de méfiance à l'égard d'un organisme internationalement reconnu, lequel a démontré son souci de transparence et sa rigueur scientifique.

Il me semble qu'au jour où d'autres cantons essaient désespérément de maintenir, voire de développer, des activités internationales sur le territoire, il n'est pas bon d'avoir une attitude méfiante à l'égard du CERN qui, je le répète, a fait preuve d'une attitude claire et transparente.

Le CERN est une concentration exceptionnelle de cerveaux. En fonction de la décision des Etats membres, il représente près de 4 milliards d'investissements dans les années à venir et 300 millions dans les trois ans prochains. Le CERN, c'est aussi près de deux mille employés ou quatre mille avec les chercheurs. Le CERN est une organisation internationale exemplaire que Genève peut se flatter d'accueillir.

C'est pour cela que notre groupe vous invite à rejeter cette motion.

M. Pierre Vanek (AdG). Je ne débattrai pas avec Mme Polla des problèmes de dosimétrie et autres. Je pourrais fournir des réponses relativement techniques, mais je me bornerai à dire ceci :

L'intervention de Mme Polla est surprenante. D'une part, elle dit que le CERN est surpris que son rapport ne soit pas parvenu aux auteurs de la motion et aux députés. D'autre part, elle dit qu'il faut faire confiance au CERN.

Je lui répondrai que j'ai cette réponse, de même qu'une critique détaillée et raisonnée en référence au manuel de radioprotection du CERN. Il n'en demeure pas moins qu'il subsiste un doute que l'on ne peut pas évacuer en faisant simplement appel à la confiance et aux cerveaux brillants du CERN. Certes, les chercheurs du CERN ont de grandes qualités et la première d'entre elles est de reconnaître que l'on peut se tromper, notamment en matière de sécurité et de protection des travailleurs. La recherche de pointe, précisément dans ce domaine, n'offre pas la garantie d'une sécurité totale.

Je n'accepte pas de la part de Mme Polla sa demande de faire tout bonnement confiance au CERN. Voter cette motion, c'est permettre au débat d'avoir lieu. Il faut une confrontation publique, notamment entre les gens de la CRII-RAD et les responsables du CERN, portant sur les points repris dans le rapport du CERN, notamment les portiques de détection, dont la CRII-RAD affirme qu'il n'y a pas de garantie qu'ils fonctionnent à satisfaction et qu'ils empêchent la sortie du matériel radioactif en dessus des taux d'exemption. Il ne suffit pas de dire : «Le CERN, c'est très beau, c'est très bien, il faut lui faire confiance.» Non !

Il ne faut pas se méfier, mais il est bon de s'interroger quant à la sécurité. Ce n'est pas faire injure aux gens du CERN de leur proposer de se soumettre à ces contrôles. Au contraire, si tout était si propre et si beau, ce type d'expertise indépendante et notre débat ne pourraient être que positifs pour l'image du CERN.

Le retrait du CERN est inquiétant, alors qu'au début son attitude semblait coopérative. C'est pour cela que nous devons voter cette motion... (Intervention de M. Bénédict Fontanet.) Monsieur Fontanet, vous dites que - Genève devant attirer des organismes internationaux de ce type - il ne faut pas faire preuve de méfiance et leur garantir de bonnes conditions d'implantation. L'une de ces bonnes conditions est, précisément, une opinion publique vigilante à ces problèmes et un Etat de Genève prêt à jouer un rôle positif pour trouver des solutions. Cette démarche est bien plus positive par rapport au CERN que celle consistant à dire qu'il y a un certain nombre de milliards en jeu et que mieux vaut laisser faire les cerveaux brillants.

Les cerveaux brillants, je le répète, n'empêchent nullement que l'on prenne les dispositions nécessaires pour protéger la santé des travailleurs et la santé publique.

Je vous invite donc à soutenir cette motion. Si vous ne désirez pas la renvoyer telle quelle au Conseil d'Etat, vous pouvez la renvoyer à la commission de la santé où nous entendrons les responsables de la radioprotection du CERN, les responsables de la CRII-RAD, et où nous prendrons connaissance des rapports contradictoires déjà fournis. En faisant cela, nous jouerons correctement le rôle qui nous est dévolu par le public, lequel compte sur notre vigilance, notre esprit d'ouverture et notre volonté de transparence. Un autre mode de faire serait mal compris de l'opinion et relancerait la polémique.

Il faut donc accepter cette motion qui n'a rien d'une attaque dirigée contre le CERN, je le répète. Il s'agit simplement d'étudier ce problème à fond, de tirer nos conclusions sans faire une confiance aveugle à qui que ce soit.

M. Chaïm Nissim (Ve). J'aimerais apporter dans ce débat mon point de vue personnel. Il y a quinze ans que je travaille avec des produits radioactifs, soit au CERN, soit dans le service de médecine nucléaire. J'ai reçu une formation spécifique dans ces deux postes...

Une voix. Vous travaillez avec des ordinateurs !

M. Chaïm Nissim. Certes, je travaille avec des ordinateurs. Néanmoins, j'ai été prévenu des effets néfastes d'une radioactivité à faible dose et l'on m'a indiqué comment m'en protéger.

En tant qu'antinucléaire, j'appartiens, vous le savez, aux milieux qui agissent, depuis vingt-cinq ans, pour que les doses d'exemption diminuent progressivement, car ils sont conscients des effets de ces faibles doses. Nous avons obtenu quelques satisfactions, les normes suisses étant assez sévères bien qu'elles pourraient l'être plus.

Je peux seulement vous communiquer que les 6,4 mSv/h par an auxquels M. Allemann a été soumis au cours de son travail, nonobstant le problème de surcontamination et d'irradiation, provoquent, selon les statistiques mondiales, vingt-six cancers mortels pour dix mille travailleurs. Cela ne veut pas dire que c'est la cause du cancer de M. Allemann qui, peut-être, fumait ou côtoyait des fumeurs, ou a été en contact avec de l'amiante. Il a peut-être même séjourné au Kerala où la radioactivité naturelle est plus élevée que chez nous. Il s'est peut-être rendu à Crans-Montana dont l'altitude induit une élévation de la radioactivité naturelle.

Tout informé et antinucléaire que je suis, j'avoue parfois avoir négligé ou oublié de me ganter, et cela arrive aussi à mes collègues. Personne n'est infaillible et chacun commet des actes contraires aux normes ou à la loi. C'est une partie de ma réponse, Madame Polla ! Vous nous dites que le CERN a procédé à tous les contrôles et respecte strictement les normes légales. D'accord, Madame Polla, mais la question n'est pas là. Elle a trait aux hommes et aux femmes qui travaillent au CERN et qui, parfois, se trompent. Personnellement, il m'est arrivé plusieurs fois de me tromper de poubelle lors de l'élimination de seringues. Ce sont des choses qui arrivent !

C'est pourquoi il est indispensable de confier une étude à un organisme extérieur au CERN, antinucléaire et par conséquent décidé à secouer le cocotier et à aider le CERN à être à la hauteur de sa réputation scientifique internationale.

La science, Monsieur Fontanet, c'est le doute. Et je puis vous affirmer que les quatre mille cerveaux dont vous avez parlé le connaissent ! D'où l'intérêt de mandater un organisme extérieur qui va les aider à mieux faire leur travail et, de ce fait, à diminuer le nombre de cancers mortels.

Mme Barbara Polla (L). Je voudrais revenir sur l'expression «pas de fumée sans feu» utilisée par Mme de Tassigny. Avec une telle assertion, beaucoup d'innocents sont accusés, surtout si des gens s'activent à attiser le foyer !

Je reviens sur ce qu'a dit M. Vanek, qui parle d'une confiance aveugle accordée au CERN, en dehors de «toute accusation faite au CERN», bien sûr ! Cette confiance n'est pas seulement accordée au CERN, elle l'est aussi à l'Office fédéral de la santé publique, par l'intermédiaire de la SUR. Aussi suis-je étonnée des réserves émises, notamment par M. Vanek, sur la qualité et le sérieux des contrôles de l'Office fédéral de la santé publique qui n'a pas été mandaté par le CERN mais interrogé par lui, précisément à cause des doutes de l'ensemble des scientifiques y travaillant.

Si la formation accordée au CERN est adéquate, comme le dit M. Nissim, il est vrai qu'il y a toujours des personnes qui y sont récalcitrantes. Néanmoins, je ne suis pas sûre que des contrôles extérieurs vont permettre de venir à bout de la résistance de certaines personnes à tous les efforts de formation faits en leur faveur.

Quoi qu'il en soit, dans la mesure où notre confiance n'a rien d'aveugle, le renvoi de cette motion en commission nous permettra d'entendre les gens du CERN et d'en apprendre davantage sur un point sur lequel je n'ai pas voulu m'étendre, à savoir l'origine des pièces radioactives retrouvées et remises au CERN par la CRII-RAD.

Nous acceptons donc le renvoi de cette motion à la commission de la santé.

Mme Elisabeth Reusse-Decrey (S). Cette affaire est grave, car on ne badine pas avec la radioactivité !

Les inquiétudes soulevées, si elles s'avèrent fondées, impliquent d'urgence la prise des mesures indispensables.

A entendre Mme Polla, il n'y aurait pas lieu de s'inquiéter, puisque des normes existent et que le CERN a répondu en se blanchissant lui-même. Tant mieux, Madame, si votre confiance est ainsi satisfaite. En ce qui nous concerne, cela ne nous suffit pas ! Notre motion demande qu'une étude soit faite par un organisme indépendant et non par un organisme mandaté par le CERN.

Le laboratoire de la CRII-RAD est reconnu. Les pages 10 et 11 du texte de la motion donnent la liste non exhaustive des études que ce laboratoire a menées pour de nombreuses administrations, des collectivités territoriales, des universités, et j'en passe.

Etant donné la gravité du sujet, vous ne pouvez balayer d'un revers de main les inquiétudes soulevées, et cela d'autant moins dans un canton qui a une constitution antinucléaire et où les citoyens sont particulièrement sensibles à cette problématique.

La transparence est profitable à tous. Rassurer les citoyens, confirmer la rigueur du CERN, démontrer que les autorités font leur travail et s'assurent de la protection de la santé des citoyens, sont bien les buts de cette motion.

Je suis heureuse que Mme Polla accepte son renvoi en commission et je vous demande de faire de même.

M. Pierre Vanek (AdG). Madame Polla, je vous remercie de vous être rendue à nos arguments. Je ne pensais pas à vous quand je parlais de confiance aveugle. A ce moment-là, j'entrevoyais l'hypothèse du rejet de cette motion par notre Grand Conseil, ce qui aurait dénoté une confiance aveugle de sa part.

Aller en commission et y entendre non seulement les responsables du CERN mais aussi les gens qui ont «allumé le feu», selon vous, ou révélé le problème, selon d'autres, nous permettra d'y voir plus clair.

Madame Polla, vous dites que je ne fais pas confiance à un organisme d'Etat aussi éclairé que celui que vous citez. Venant d'une députée libérale, cette confiance dans un service public est à relever, mais je maintiens qu'il faut, même par rapport à des organismes fédéraux, ne pas prendre pour argent comptant tout ce que l'on raconte et garder un esprit critique en toute circonstance.

Mise aux voix, cette proposition de motion est renvoyée à la commission de la santé.

LE GRAND CONSEIL,

considérant que :

- le rapport Gruson formule des propositions pour une nouvelle organisation de l'aide à domicile en accordant une place accrue aux centres sociaux et de santé;

- la qualité de la coordination entre les services sociaux et les services d'aide à domicile au niveau des centres sociaux et de santé est inégale;

- la reconnaissance de l'autonomie des centres sociaux et de santé est insuffisante;

- les différents services continuent à articuler leur politique prioritairement selon leurs intérêts de service et non pas dans un but d'une meilleure qualité des prestations moyennant une réelle autonomisation des centres sociaux et de santé,

invite le Conseil d'Etat

à prendre les mesures nécessaires, y compris en matière législative, permettant:

- la mise en place d'un organisme unique de droit publique regroupant tous les services sociaux et les différents services d'aide à domicile intervenant dans les centres sociaux et de santé;

- la mise en place, pour chaque centre social et de santé, d'une structure de coordination regroupant les usagers, les partenaires et les collaborateurs;

- un renforcement de l'autonomie des centres sociaux et de santé sur le plan organisationnel;

- le maintien des acquis en matière de conditions de travail et de nomination;

- la mise en place dans l'année à venir d'un cahier de charges définissant clairement la mission des centres sociaux et de santé (prestations, horaire, tarifs, etc.) et des différents professionnels,

- la mise à disposition dans l'année à venir de locaux adéquats et conformes à l'esprit de la loi sur l'aide à domicile.

EXPOSÉ DES MOTIFS

Après bientôt 4 ans de fonctionnement de l'aide à domicile dans le nouveau cadre législatif, force est de constater que l'objectif fixé par la loi et l'initiative est loin d'être atteint sur le plan organisationnel. Ce retard, attribuable à la politique menée par les directions des différents services, ne doit pas occulter le fait que les intervenants sur le terrain ont fourni un travail remarquable et ont coordonné, autant que faire se peut, le travail entre leurs différents services.

1. Les prestations

Une partie de cette augmentation de la subvention a été utilisée pour améliorer les conditions de travail, réévaluer les fonctions, former le personnel, améliorer l'organisation des services (informatisation, fusions, déménagement sous un toit commun des directions et des administrations, horaire d'intervention plus étendu) et pour augmenter les prestations et le nombre des bénéficiaires. Nous nous réjouissons évidemment d'une telle utilisation des subventions. Malheureusement, une partie non négligeable a été utilisée simplement pour renforcer l'appareil hiérarchique.

Pour les années à venir, il est indispensable de maintenir une politique active en matière d'aide à domicile et de continuer à subventionner ces activités si on veut maintenir le moratoire des EMS et continuer de pouvoir diminuer la durée des séjours hospitaliers.

2. L'organisation au niveau des centres sociaux et de santé

Le rapport Gruson donne une image peu réjouissante à ce sujet. En effet, même en ce qui concerne la sectorisation, il s'avère qu'elle est «insuffisamment respectée».

«Les locaux sont encore insuffisants et/ou manquants et leur signalisation est disparate, non centrée sur l'usager et peu plaisante.» Concernant l'accès aux services, «la desserte n'est pas standardisée en matière d'heures d'ouverture, de permanence et de service minimum».

Enfin, le rapport Gruson signale «une absence de concept de prise en charge coordonnée entre les services... pas de statistiques harmonisées et agréées... un manque de connaissance des besoins, etc.» et une absence d'un fichier commun du client.

La sectorisation, et surtout la valorisation des centres sociaux et de santé, est restée très lacunaire. Rappelons cependant que la valorisation des centres a été une préoccupation commune de tous les membres de la commission sociale lors de l'élaboration de la loi sur l'aide à domicile. Si la commission n'avait pas retenu des formulations juridiques plus contraignantes, c'est uniquement parce qu'elle ne voulait pas brusquer les services déjà en place et parce qu'elle était convaincue de la bonne volonté des directions de ces services d'aller dans ce sens.

Malheureusement, les directions des services d'aide à domicile et des services sociaux continuent à faire de la publicité pour leur propre service sans manifester un souci suffisant pour mettre en avant les centres sociaux et de santé qui continuent à n'occuper qu'une place marginale dans la conception de l'organisation de l'aide à domicile.

3. L'articulation entre l'action sociale et l'aide à domicile

La commission des affaires sociales était parfaitement consciente de ce problème lors de l'élaboration de la loi. Une fois de plus, nous avons préféré avancer par petits pas et ne pas traiter tous les problèmes à la fois. Cela a été peut-être efficace dans l'immédiat. Force est cependant de constater qu'on ne peut continuer comme cela. Le rapport Gruson fait par ailleurs le même constat en estimant que «la coordination sur le terrain entre les services d'aide à domicile et les services sociaux est lacunaire».

L'expérience montre qu'il est difficile de travailler dans les mêmes locaux, s'occuper des mêmes clients mais avoir des employeurs différents qui établissent évidemment aussi des directives différentes.

4. La cantonalisation et un employeur unique

On peut évidemment proposer de laisser les structures actuelles en place moyennant quelques modifications intéressantes comme le propose le rapport Gruson, tel qu'un renforcement de la commission cantonale d'aide à domicile avec la mise en place d'un comité directeur et une meilleure prise en considération des centres sociaux et de santé.

Nous pensons que la situation est trop grave pour continuer à tabler seulement sur la bonne volonté des différents acteurs. En effet, la bonne volonté ne peut se déployer qu'à l'intérieur du cadre défini par les structures existantes dont la dynamique spontanée tend inévitablement vers la conservation et le renforcement de ces structures en question. Tant qu'il y aura plusieurs employeurs au niveau des centres sociaux et de santé (les différents services d'aide à domicile, à savoir le SASCOM, l'AGAD et l'APADO, et les différents employeurs en matière d'action sociale, à savoir l'Hospice général et les services sociaux communaux), la collaboration des différents acteurs ne peut être que lacunaire et conflictuelle. Il est illusoire de penser qu'il est possible, moyennant des règlements et un peu de bonne volonté, de corriger le manque de collaboration et l'autonomie insuffisante des centres sociaux et de santé.

Le seul moyen efficace pour surmonter ces problèmes, qui sont d'ordre structurel, consiste à mettre en place un organisme unique de droit publique qui est le reflet logique et organique de la pratique sur le terrain. Une telle cantonalisation signifie évidemment, à terme, la disparition des services d'aides à domicile et des services sociaux dans leur forme et structure actuelles.

5. Le maintien des acquis en matière de conditions de travail

Il est absolument indispensable qu'une telle restructuration se fasse dans de bonnes conditions ce qui signifie le maintien des acquis en matière de condition de travail. Cela est d'autant plus important que les améliorations des conditions de travail du personnel d'aide à domicile sont relativement récentes, car elles sont en relation avec l'introduction de la loi sur l'aide à domicile. Rappelons que ces améliorations n'ont constitué qu'un comblement de très graves lacunes de ce secteur.

De même, en ce qui concerne le personnel des services sociaux, leurs conditions de travail et le statut du personnel doivent être garantis.

6. Les centres sociaux et de santé

Comme nous l'avons déjà indiqué, les centres sociaux et de santé, qui devraient constituer le pivot de l'aide à domicile et de l'action sociale, n'occupent pas cette place centrale.

Pour que les centres puissent jouer ce rôle, il faut définir un cahier de charges qui définit clairement la fonction des différents professionnels qui gardent évidemment leur spécificité ainsi que la mission des centres (prestations, horaire, tarifs).

Il est également indispensable de mettre à leur disposition des locaux adéquats ce qui, 4 années après l'acceptation de la loi sur l'aide à domicile, n'est toujours pas le cas.

Enfin, pour que ces centres soient incités à tenir compte de la spécificité du quartier et de la région en question, nous proposons pour chaque centre la mise en place d'une structure de coordination regroupant les usagers, les partenaires et les collaborateurs, éventuellement, en s'inspirant de la pratique des centres de loisirs.

7. Conclusion

Nous sommes parfaitement conscients qu'une telle restructuration ne peut se faire en quelques mois. Il s'agit d'un travail qui s'étendra sur plusieurs années et pour aboutir, il doit s'appuyer sur une dynamique participative du personnel concerné.

Dans l'espoir d'un accueil favorable de cette motion, nous vous demandons de bien vouloir transmettre cette motion à la commission sociale pour une étude plus approfondie de ces propositions.

Débat

M. Andreas Saurer (Ve). La loi sur l'aide à domicile a été acceptée en votation populaire en février 1992. Cette loi demandait l'amélioration de l'aide à domicile tant sur le plan quantitatif que sur le plan qualitatif.

Lorsque nous avons élaboré ce projet de loi, nous étions parfaitement conscients que deux problèmes n'étaient pas résolus. Il s'agissait de la collaboration des services d'aide sociale, qui n'étaient pas formellement concernés par cette loi, et des services d'aide à domicile.

L'autre problème était l'articulation entre les centres de quartier et les services d'aide à domicile. Dans l'exposé des motifs, nous avions exprimé très clairement le souhait que les services cantonaux d'aide à domicile se mettent en retrait des différents centres sociaux de quartier. Malheureusement, nous avons constaté que les services d'aide à domicile avaient beaucoup de peine à favoriser l'autonomie et la centralisation des services sociaux de quartier, car ils ont continué à s'affirmer sur un plan vertical, au détriment des structures de quartier.

En tant qu'auteur de l'initiative, qui est à la base de cette loi, nous avons jugé utile de fixer un objectif clair pour le deuxième plan quadriennal qui nous sera soumis prochainement... du moins je l'espère ! En effet, tous partis confondus, nous demandons en vain des rapports intermédiaires depuis plusieurs années ! Néanmoins, j'ai bon espoir qu'ils nous parviendront cet automne.

N'ayant rien reçu jusqu'à maintenant, nous avons décidé d'aller de l'avant et de faire des propositions. Celles-ci découlent du constat, d'une part, de certains dysfonctionnements et, d'autre part, de la nécessité de partir de la base pour prendre des mesures de restructuration. Pour nous, la base est constituée par nos vingt-deux centres sociaux et de santé, où les services sociaux et les services d'aide à domicile collaborent.

Nous proposons donc que ces centres sociaux et de santé soient regroupés au niveau cantonal. Cela implique, évidemment, un changement important par rapport à la situation actuelle. Il n'est, en effet, plus possible de continuer à fonctionner avec plusieurs employeurs, chacun d'eux définissant lui-même sa politique en matière d'aide sociale et de soins à domicile. Nous proposons donc, au niveau du sommet, une centralisation qui soit compensée par une décentralisation au niveau de la base et des quartiers.

Nous nous sommes, en quelque sorte, inspirés de votre loi, Monsieur Segond, sur la restructuration des HUG, qui stipule une centralisation au sommet et une décentralisation au niveau de la base.

C'est l'essence même de notre proposition de motion. Nous sommes, par ailleurs, tout à fait convaincus que d'autres propositions peuvent et doivent être faites. C'est pourquoi nous vous demandons de renvoyer cette motion à la commission des affaires sociales pour qu'elle puisse en discuter parallèlement au nouveau plan quadriennal qui nous sera certainement présenté prochainement.

Notre souhait est que ce rapport quadriennal ressorte de la commission des affaires sociales, assorti d'une motion fixant les objectifs à atteindre dans les quatre ans à venir.

Mme Claude Howald (L). Je crains vivement que dans cette enceinte certains députés soient plus égaux que d'autres. En effet, les auteurs de la motion 1068 se réfèrent abondamment au rapport Gruson, ce rapport dont tout le monde parle mais que personne n'a reçu, que personne n'a eu en main et qui, semble-t-il, fait des recommandations fondamentales sur l'organisation des soins à domicile. Dont acte.

Néanmoins, il nous reste un espoir d'être mis au courant de l'état exact de la situation, puisque M. le chef du département portera certainement à notre connaissance, en temps utile, les rapports qui doivent être présentés aux députés, à la suite des différentes motions déposées, à propos des soins à domicile, aussi bien par la gauche que par la droite. Certaines de ces motions ont été déposées depuis plus de six mois déjà.

Quand nous aurons été saisis du rapport Gruson et connaîtrons les réponses du département aux motions que les députés ont déposées, nous pourrons alors réfléchir à la manière de rendre les services de soins à domicile plus performants, plus efficaces, comme proposé par la motion 1069.

Dans tous les cas, soyez sûrs que les libéraux n'accepteront pas d'entrer en matière sur la cantonalisation que vous préconisez. Ils n'accepteront pas non plus de vous suivre dans vos démarches, qui prévoient un employeur unique et tendent à l'étatisme.

On peut se demander comment votre motion et vos propositions s'inscrivent dans les travaux que conduira, dès la semaine prochaine, la commission des affaires sociales à propos de la loi cantonale d'application de la LAMal qui traitera indirectement desdits soins à domicile.

Je crois qu'il faut laisser au placard certains fantasmes du style cantonalisation, gestion participative, employeur unique. De l'uniformisation ne naît pas seulement l'ennui mais aussi l'inefficacité !

Etant soucieux du confort de celles et ceux auxquels l'aide à domicile est destinée et parce que la politique des soins à domicile doit être très largement améliorée pour répondre aux attentes de ceux qui en bénéficient, le groupe libéral soutiendra néanmoins le renvoi de la motion 1069 à la commission des affaires sociales.

Mme Marie-Françoise de Tassigny (R). Cette motion traite de la situation des centres sociaux et de santé. Les constats du rapport Gruson, dont j'ai quelque connaissance, sont révélateurs des freins inhérents à toute restructuration. La loi de l'aide à domicile a sensiblement modifié la dynamique des centres de quartier et a suscité une réflexion sur leur gestion.

Cette mutation est en marche et contribuera, certainement, à offrir une meilleure réponse aux clients, grâce à l'effort coordonné de toutes les instances concernées.

La coordination est déjà effective dans des publications communes, les locaux et d'autres éléments divers.

La mise en place d'un organisme unique de droit public est une démarche séduisante, mais elle déposséderait les communes de leur intervention directe, financière surtout. Ce serait certainement une grave erreur de ne pas laisser les communes à proximité des problèmes sociaux de leur population.

Nonobstant cette remarque fondamentale, cette motion est intéressante, et le groupe radical propose de la soumettre à la commission des affaires sociales.

Une voix. On va s'amuser !

M. Pierre-Alain Champod (S). Il y a plus de quatre ans, le peuple acceptait en votation populaire la nouvelle loi sur l'aide et les soins à domicile et - événement fort rare - l'augmentation d'impôt pour la financer, prouvant par là son attachement à une telle structure.

Il est judicieux de spécifier «l'aide» et «les soins à domicile», la structure comprenant aussi les aides ménagères qui secondent les personnes âgées. En effet, la vieillesse n'est pas une maladie et l'aide sociale est importante en elle-même.

Depuis la votation, certaines améliorations sont intervenues, notamment au niveau des prestations et des horaires. Le personnel intervient plus tard le soir et aussi le week-end, ce qui est fort apprécié des bénéficiaires.

En revanche, des problèmes sont apparus, notamment avec le regroupement de services ayant des pratiques différentes et avec la cohabitation de personnes qui, appartenant à des services différents, reçoivent des ordres contradictoires, les uns émanant de leur direction, les autres du centre, ce qui provoque des situations guère commodes à gérer au quotidien.

D'autres améliorations sont à noter : au niveau de la sectorisation, de la fusion du service des aides ménagères et du service des aides familiales.

Le projet de loi, accepté par le peuple, entendait renforcer l'efficacité des centres de quartier, afin qu'ils répondent à l'attente des habitants ayant besoin d'aide et de soins à domicile. Cet objectif n'est pas totalement atteint, comme le relève le rapport Gruson, dont j'ai eu connaissance, à l'instar de quelques autres députés de ce parlement.

Les invites de cette motion doivent être comprises à court, à moyen et à long terme.

Le cahier des charges du personnel et la définition de la mission des centres s'inscrivent dans le court terme. Il est important que tous les centres assument les mêmes prestations de base. Au-delà desdites prestations, il est souhaitable que chaque centre ait son propre comité, composé de collaborateurs, d'usagers et de partenaires, notamment les médecins privés, pour discuter d'actions ponctuelles.

A moyen terme, chaque commune devra disposer des locaux nécessaires. A long terme, il faudra résoudre le problème de l'employeur unique, et cela demandera plusieurs années. Si la structure actuelle n'existait pas, il est évident que nous en créerions une toute différente aujourd'hui. Mais il faut tenir compte du passé, et c'est pourquoi l'objectif de l'employeur unique est à long terme.

Pour toutes ces raisons et celles exprimées par mes préopinants, je vous invite à renvoyer cette motion à la commission des affaires sociales.

M. Gilles Godinat (AdG). Permettez-moi de préciser deux points seulement.

Cette motion est dans la ligne de l'initiative de 1985, qui demandait que l'ensemble du travail de l'aide sociale et de l'aide sanitaire à domicile s'articule autour des centres médico-sociaux de quartier.

Nous pouvons nous réjouir du travail effectué jusqu'à présent. Une décentralisation réussie a eu lieu et certaines équipes, travaillant sur le terrain, ont mis en place une coordination efficace. Des acquis considérables, qui valent la peine d'être soulignés, ont été obtenus en une décennie.

Mme Howald a mis le doigt sur un problème qui est celui de la cantonalisation. Nous estimons qu'une loi cantonale doit garantir, dans toutes les communes, une égalité de traitement pour les populations. Il ne serait, en effet, par acceptable, comme l'a dit le député Champod, que, selon les communes, les prestations diffèrent et que la dynamique et les conditions de travail du personnel varient d'un centre à l'autre.

En revanche, nous tenons à ce que la gestion et l'organisation soient autonomes. Nous défendrons cette idée en commission.

M. Philippe Schaller (PDC). Le groupe démocrate-chrétien comprend votre proposition de motion, car il est également critique quant à l'organisation des soins à domicile.

Mais comme l'ont rappelé les députés Godinat et Champod, le travail sur le terrain a été accompli, des améliorations ont été apportées, une sectorisation a été entreprise et la machine est en marche. La mise en place d'une telle organisation prend du temps.

Nous sommes favorables au renvoi de cette motion à la commission des affaires sociales pour une mise à plat, afin que l'on puisse évoquer les problèmes, comprendre les difficultés et trouver un mode d'organisation efficace.

L'enjeu est majeur pour le développement des soins à domicile qui ne peut avoir lieu sans une réflexion beaucoup plus vaste sur notre politique cantonale de santé.

L'organisation actuelle est venue simplement s'ajouter à ce qui existait, non seulement en termes de structures mais également en termes de consommation, de mentalité des professionnels, des clients et des politiques. Notre mentalité n'a pas changé par rapport à la prise en charge des soins; nous devons nous tourner vers une médecine plus communautaire.

Le paradoxe de tout cela est que l'argent est à disposition, Mesdames et Messieurs. Notre pays est le deuxième au monde qui dépense le plus pour la santé et Genève est l'un des cantons qui dépense le plus. Mais on dépense mal, faute de réflexion globale. On dépense mal parce qu'il n'y a pas d'incitatif à l'efficience ni d'incitatif à la performance.

Alors, gardons-nous de jeter le bébé avec l'eau du bain ! Les besoins en soins à domicile et en soins palliatifs sont immenses.

Compte tenu de l'augmentation des coûts de la santé, nous sommes contraints à la maîtrise des dépenses et à mieux dépenser si l'on veut poursuivre une politique de solidarité.

Pour moi, Madame Howald, peu importe que l'organisation soit étatique ou libérale. Ce qui est nécessaire est le développement d'une politique sanitaire volontariste, courageuse et pragmatique. Il faut introduire des incitatifs naturels plutôt que contraignants.

Malheureusement, en matière de santé publique, nous sommes démunis, faute de statistiques, de transparence. Nous le sommes aussi par dogmatisme et immobilisme.

M. Guy-Olivier Segond, président du Conseil d'Etat. Le problème de l'intégration des services d'aide à domicile au sein des centres médico-sociaux de quartier ou de commune est mal réglé depuis plusieurs années. C'est la raison pour laquelle, il y a douze mois, j'ai nommé un groupe de travail, présidé par M. Gruson, chargé de me présenter des propositions d'amélioration de ce fonctionnement.

En tant que mandant, j'ai reçu ce rapport Gruson au mois de janvier. Conformément aux procédures de concertation en vigueur, je l'ai communiqué aux instances patronales, d'une part, et aux instances syndicales, d'autre part.

Au terme de cette procédure de consultation, qui a duré quatre ou cinq mois, une solution a pu être définie en commun par les différents intéressés. Elle vous sera présentée cet automne, dans le cadre du projet de crédit quadriennal pour l'aide à domicile.

Vous pouvez sans autre renvoyer cette motion en commission : vous aurez les renseignements que vous souhaitez dès le mois de septembre.

Mise aux voix, cette proposition de motion est renvoyée à la commission des affaires sociales.

11. Rapport de la commission des affaires sociales chargée d'étudier les objets suivants :

Il est des motions qui pourraient être envoyées directement au Conseil d'Etat ou refusées lors de l'entrée en matière ne demandant qu'une étude de l'administration concernant la faisabilité et une réponse circonstanciée du Conseil d'Etat. Le travail parlementaire en serait grandement allégé.

La proposition de motion 963, concernant les emplois à domicile est un cas typique demandant au Conseil d'Etat d'étudier l'opportunité d'une déduction fiscale pour les contribuables employeurs à titre privé, de déterminer le cas échéant le type d'emploi et d'en évaluer l'impact sur les finances publiques, la création d'emplois et la protection sociale.

Le renvoi de cette proposition à la commission sociale a eu au moins l'avantage d'exhumer la pétition 934 du 6 avril 1982, intitulée «Les employés de maison» et signée par un seul pétitionnaire, Monsieur l'avocat G. Ruff, et d'auditionner des membres du Conseil économique et social concernant l'étude et le rapport menés et publiés par ce conseil sur «LES EMPLOIS DE PROXIMITÉ», dont les commissions et certainement tous les députés en ont appris l'existence par la presse.

A ce propos, il est à souligner l'indispensable nécessité que le Conseil d'Etat informe assez tôt le Grand Conseil des mandats qu'il confie au Conseil économique et social.

Auditions

Ainsi, sous la dynamique présidence de Madame Claude Howald, les procès-verbaux étant tenus avec compétence et précision par Monsieur Guillaume Fatio, la commission s'est réunie les 27 février et 5 mars 1996.

La première séance étant totalement réservée à l'audition de Messieurs Jean-Pierre Thorel et Nicolas Lampert, respectivement président et secrétaire du Conseil économique et social, présentant le rapport de ce conseil intitulé «LES EMPLOIS DE PROXIMITÉ», qui semble avoir été incité par la présente proposition de motion 963. du 16 décembre 1994, et celle sur «Le chèque-emploi», déposée par le groupe socialiste.

Cela nous permet de donner un bref résumé de ce rapport qui, il nous semble opportun, devrait parvenir à tous les députés, avec les commentaires et propositions du Conseil d'Etat.

Ce rapport contient deux éléments essentiels :

1. La question des emplois de proximité, souvent auprès de personnes (femmes de ménage) payées en général de main à main. L'objectif du CES à ce propos est, par le biais d'une défalcation fiscale, de faire apparaître l'existence des travaux afin de faire bénéficier ces employés des prestations sociales. Certains estiment que cela serait créateur d'emplois.

 Dans ce contexte, le «chèque emploi» aurait d'une part l'avantage de simplifier les démarches administratives et, d'autre part, représenterait un document qui pourrait faire office de preuve de paiement dans une déclaration fiscale (dans le cas où il y aurait possibilité de défalcation).

 Des rapports publiés en France montrent que le chèque-emploi ne crée pas beaucoup d'emplois, mais suscite la déclaration d'emplois déjà existants. En France, la défalcation fiscale peut atteindre jusqu'à 40 000 FF par an. On estime que pour 1 FF de cadeau fiscal, l'Etat encaisse 1,25 FF, ce qui représente une opération bénéfique pour lui. En Suisse, un tel calcul est plus difficile à faire vu la structure du prélèvement des assurances sociales et le système pourrait s'avérer plus difficile à mettre en place qu'en France.

 En France, le chèque-emploi tend même à être utilisé par de petites entreprises comme moyen de payer leurs salariés, car les formalités administratives sont grandement facilitées par ce biais. Cela se présente déjà en Alsace dans le domaine de la viticulture.

2. L'autre voie étudiée par le CES est le «chèque-prestation» qui servirait à financer une demande latente de services de proximité pour de petites aides de toute nature, demande qui ne s'exprime pas car elle n'est pas solvable. Ce chèque serait un moyen de paiement financé par la collectivité et qui ne pourrait être encaissé que par des organismes autorisés. Le but n'est pas de créer des emplois précaires, mais de vrais emplois. Il est difficile d'évaluer le nombre d'emplois qui pourraient être créés par ce biais, mais on se dirige en France dans cette direction.

 L'avantage du chèque-prestation, c'est qu'il s'agit d'une allocation financière donnée à quelqu'un, mais pas sous la forme d'argent, ce qui permet d'être sûr que cette allocation ne sera utilisée que dans le but pour lequel elle a été donnée. Cela permettrait peut-être de faire surgir une forme d'économie sociale.

 Le CES a pris une position de principe en disant que le chèque-subvention devrait servir à revitaliser le milieu social et à développer des emplois stables, mais qu'il ne devait pas servir à utiliser des personnes en occupation temporaire ou des bénéficiaires du RMCAS.

 M. Thorel précise que les chèques-emploi ne concernent évidemment que des travaux à temps « très » partiels du point de vue de l'employeur. Il ne s'agit pas, par ce biais, de créer de nombreux emplois. Il faudrait peut-être centraliser l'encaissement de ces chèques qui serviraient tant de moyen de paiement que de contrat de travail et dans lesquels il faudrait peut-être faire référence au contrat type pour les employés de maison.

 Quant à la concurrence avec le secteur privé que pourrait provoquer le chèque-prestation, il rappelle que, quelle que soit sa nature, une entreprise ne peut pas fonctionner si elle dépense plus qu'elle n'encaisse. L'idée, c'est de créer du travail à plein temps, voire à mi-temps, mais de créer de vrais emplois.

 La question de la concurrence a été discutée dans le CES, ce qui a empêché de mettre des listes d'exemples d'emplois dans le rapport.

 M. Thorel explique qu'en réalité il existe une demande chez les personnes pour de petits travaux qui ne sont jamais faits pour deux raisons, soit parce que ces personnes n'ont pas les moyens de se les payer, soit parce qu'il s'agit de travaux si petits que même les entreprises ne veulent pas les effectuer, par exemple changer une catelle, démonter des rideaux, changer une ampoule, amener le tapis chez le nettoyeur, etc.

 Il est certain qu'une certaine concurrence existerait dans de petites zones, mais il n'est pas interdit aux privés de monter une entreprise de ce type qui serait agréée, ce qui leur permettrait d'être sur un pied d'égalité avec les entreprises créées pour offrir leurs services en échange de chèque-prestation.

 En conclusion de son audition, M. Thorel rappelle que le mandat du CE ne réclamait pas des projets, mais il a bien quelques idées. Il faudrait choisir un secteur pour expérimenter les chèques-service. On pourrait aussi envisager de faire financer ces essais par l'OFIAMT en application de la LACI, ce qui ne s'est jamais fait à Genève. On peut même imaginer que les assurances-maladie ou accident financeraient des chèques pour des travaux qui permettraient aux gens de rester à la maison. De même avec les entreprises.

 Il ajoute que le CES souhaite obtenir un complément de mandat pour pouvoir aller plus loin dans son travail.

 Lors de la séance suivante, il a été rappelé que Monsieur Vodoz, par sa lettre de novembre 1995, avait estimé que les mesures incitatives en matière fiscale étaient quasi inexistantes (voir annexe), cependant il apparaît à la commission que certaines possibilités de déduction dans le domaine social existent. Beaucoup sont dubitatifs quant à trouver des pistes pour créer des emplois par ce moyen. Il est également soulevé le problème de la demande de très nombreuses aides ménagères qui refusent d'être déclarées.

Vote

Au vote, l'unanimité des commissaires demande le dépôt sur le bureau du Grand Conseil de la pétition 934, concernant les employés de maison.

Quant à la proposition de motion 963, qui invite le Conseil d'Etat

- à étudier l'opportunité d'une déduction fiscale pour les contribuables employeurs à titre privé,

- à déterminer le type d'emploi susceptible d'être pris en considération,

- à fixer, le cas échéant, le montant maximum pouvant être déduit,

- à évaluer l'impact d'une telle mesure sur les finances publiques, la création d'emplois et la protection sociale,

son renvoi au Conseil d'Etat est accepté par 9 oui (5L, 2R, 2DC) aucune opposition et 6 abstentions (3AdG, 2S, 1PEG).

ANNEXE

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ANNEXE

ANNEXE

ANNEXE

Débat

M. Pierre Marti (PDC), rapporteur. Recherchant une certaine efficacité dans notre travail au Grand Conseil - nous en avons donné la preuve en votant le projet de loi 7466 en discussion immédiate - il nous faut améliorer nos débats.

Par exemple, nous sommes tous conscients que les interpellations urgentes n'ont d'urgent que le nom ou le désir des interpellateurs de parler au plus vite. Les questions sont posées, mais elles ne reçoivent une réponse que deux ou trois mois plus tard.

Il faut donc revoir notre règlement en la matière et reprendre l'usage de la question écrite.

D'autre part, bien des motions pourraient être renvoyées directement au Conseil d'Etat si, dès l'entrée en matière, elles relèvent de l'administration. Nous recevrions une réponse circonstanciée du Conseil d'Etat, et le travail parlementaire s'en trouverait grandement allégé.

C'est précisément la proposition qui nous a été faite pour le cas typique que constitue la motion 963 sur les emplois à domicile. Demandons au Conseil d'Etat d'étudier l'opportunité d'une déduction fiscale pour les contribuables employeurs à titre privé.

Alors que cette motion aurait pu être renvoyée directement, pour réponse, au Conseil d'Etat, son renvoi à la commission des affaires sociales a pris un certain temps.

Ce renvoi aura néanmoins eu l'avantage d'exhumer une pétition du 6 avril 1982 et, surtout, d'auditionner des membres du Conseil économique et social à propos de son étude et de son rapport sur les emplois de proximité. Cette étude et ce rapport ont été publiés, mais les commissaires et certainement tous les députés ont dû lire la presse pour en apprendre l'existence.

Il est donc indispensable que le Conseil d'Etat informe assez tôt le Grand Conseil des mandats qu'il confie au Conseil économique et social, afin d'éviter les études et les travaux parallèles.

M. Bernard Clerc (AdG). Notre groupe s'est abstenu sur la motion 963, et je vais vous en donner les raisons.

Les mesures proposées ne créeront aucun emploi. Au mieux, quelques travailleurs au noir verront leur situation légalisée, et encore nous n'en sommes pas certains.

La première invite de la motion est inutile. Par une lettre, reproduite en page 8 du rapport, M. Vodoz indique clairement que le droit fédéral s'oppose à des déductions fiscales en la matière.

Indépendamment de cette impossibilité juridique, des déductions fiscales qui profiteraient principalement aux contribuables fortunés ou à haut revenu, pouvant se permettre d'engager du personnel de maison, parfois à plein temps, seraient absolument anormales. De toute façon, nous nous y serions opposés.

De manière générale, ce type d'emplois engendre un travail précaire et sous-payé, comme on le constate partout où se développe le chômage. Des études faites en France font ressortir que 80% des emplois de service ne concernent que du travail ménager pour une durée moyenne de huit heures par semaine. C'est donc le type même d'emploi précaire procurant un salaire insuffisant pour vivre.

Voilà pourquoi nous nous abstiendrons sur cette motion.

P 934-A

Mises aux voix, les conclusions de la commission des affaires sociales (dépôt de la pétition sur le bureau du Grand Conseil à titre de renseignement) sont adoptées.

M 963-A

Mise aux voix, cette motion est adoptée.

Elle est ainsi conçue :

(M 963)

motion

concernant les emplois à domicile

LE GRAND CONSEIL,

considérant :

- le taux de chômage élevé qui subsiste dans notre canton;

- le fait que le chômage touche plus particulièrement les personnes peu ou pas qualifiées;

- qu'il faut tout mettre en oeuvre pour créer des emplois;

- que certains pays voisins se sont essayés avec succès à la création d'emplois de proximité par le biais notamment d'incitations fiscales;

- qu'il existe de nombreux salariés à domicile en situation non déclarée;

- que ces situations créent un certain nombre d'inégalités tant au niveau de la protection sociale que des relations de travail;

- qu'il est souhaitable de créer des emplois familiaux, notamment dans le cadre de gardes d'enfants ou de personnes âgées,

invite le Conseil d'Etat

- à étudier l'opportunité d'une déduction fiscale pour les contribuables employeurs à titre privé;

- à déterminer le type d'emploi susceptible d'être pris en considération;

- à fixer, le cas échéant, le montant maximum pouvant être déduit;

- à évaluer l'impact d'une telle mesure sur les finances publiques, la création d'emplois et la protection sociale.

M. Gérard Ramseyer, conseiller d'Etat. Le bureau de l'égalité vient de fournir une volumineuse documentation au Conseil d'Etat, dans le contexte de la loi fédérale sur l'égalité.

Le travail auquel vous faites allusion est donc en cours. Dès lors, je vous suggère, Madame la députée, de consacrer votre été à un repos qui me paraît légitime et à un délassement intellectuel bien mérité, en dehors de tout tourment politique !

Notre département accorde une attention soutenue au travail du bureau de l'égalité. Il n'entend pas s'en départir au moment où une loi fédérale requiert sa vigilance la plus productive. C'est ce que je voulais confirmer ce soir.

Cette interpellation urgente est close.

13. Ordre du jour.

M. Florian Barro (L). Monsieur le président, j'ai une proposition de modification de l'ordre du jour à vous soumettre. Je n'ai pas pu le faire en début de séance, le point 4 y relatif n'ayant pas été abordé; je veux parler de La Pallanterie.

Après avoir consulté différents députés, notamment des rapporteurs, je propose le renvoi de ce projet de loi en commission d'aménagement pour une semaine, afin d'entendre les autorités communales et les différents intervenants sur l'évolution des besoins exacts dans ce périmètre et pour éviter un long débat comme celui sur le déclassement de Reuters. En effet, divers amendements circulent dans l'enceinte de ce Grand Conseil. Le vote pourrait être fixé à la séance du jeudi 27 juin à 17 h. Ce renvoi, s'il est voté, équivaudra à une convocation pour les membres de la commission de l'aménagement.

Je vous remercie, Monsieur le président, de bien vouloir accepter ma proposition.

Mise aux voix, la proposition de renvoyer le point 64 de l'ordre du jour (PL 7271-A et M 793-B) au 27 juin 1996, 17 h, est adoptée.

 

La séance est levée à 19 h 5.